With the aging of the world’s population, there has been a parallel growth of valvular heart disease. The development and establishment of less-invasive transcatheter aortic valve replacement (TAVR) has provided a different framework to approach these patients through a multi-disciplinary heart team for planning and treatment. This multi-disciplinary heart team allows the sharing of different expertise and knowledge in order to improve patient care. Although TAVR is one example, many other transcatheter structural heart interventions for the mitral valve, left atrial appendage, paravalvular leak closure, and tricuspid valve, will continue to expand the armamentarium of less-invasive therapies for these typically high-risk patients.
Within this context of continued expansion of devices and procedures, there has been increased demand for physicians with specific procedural-based skills and advanced cardiac imaging training in both echocardiography and cardiac computed tomography (CCT). However, the relative novelty of this subspecialty, brings many challenges. In the presence of poorly defined training requisites and skill-sets and lack of appropriate procedural reimbursement and recognition of the advanced level of peri-procedural imaging and medical care provided, there are many barriers to sustainability and expansion of this unique subspecialty.
Although training in multi-modality imaging has been well outlined,
The majority of high-volume programs can provide comprehensive exposure for adequate training, particularly in TAVR, Atrial Septal Defect (ASD) and Left Atrial Appendage (LAA) closure procedures. Transcatheter mitral valve repair with MitraClip system (Abbott Vascular, Menlo Park, CA) is also becoming increasingly more commonly performed and should become a standard part of the SHD imager training. On the other hand, transcatheter procedures such as paravalvular leak closure, transcatheter mitral valve replacement and percutaneous tricuspid interventions are more complex and less frequently performed, and therefore should involve different expectations for what is considered the minimal requirement to achieve proficiency.
We have recently provided a brief outline including some of the main characteristics and attributes necessary for the success of Structural Heart Disease (SHD) imagers.
In pre-procedural planning, review and synthesis of serial imaging studies is required to evaluate for progressive changes in cardiac function, chamber size, and severity of valvular pathology. This is particularly important when multi-valvular disease is present, which can pose a challenge in both diagnostic and therapeutic decisions. More often than not, using multi-modality imaging and hemodynamic evaluation can be necessary to clarify the clinical question(s).
During intraprocedural guidance, SHD imagers learn to be agile, focused, mindful and able to protect themselves from radiation exposure. The ability to apply multi-modality critical thinking to integrate and combine clinical information and imaging findings (fluoroscopy and TEE) implies a physician trained skill-set that imagers can develop overtime. Interventional imaging physician driving critical-thinking imaging becomes invaluable to procedural success, much more than any form of imaging overlay or fusion. In-depth knowledge of particular devices and procedural steps, as well as clear, succinct and timely communication with the interventional cardiologist and other team members are critical attributes of a successful SHD Imager, thus implying solid knowledge of the timing and importance of his/her role.
Post-procedurally, SHD imagers must be able to correlate imaging findings with intraprocedural results and potential device complications. Exposure to a variety of SHD interventions is required in order to generate sufficient imaging experience, to allow the mitigation of complications and to promote safety during high-risk transcatheter procedures. A SHD imager who has developed these unique skill sets will be an indispensable asset to a SHD heart team and a key component to achieve excellent procedure safety and outcomes.
Given the dynamic nature of this field, continued changes are expected on the standard training curriculum, reflecting important updates in the medical literature, device iterations and procedural changes. This can be done by attending annual meetings and industry-sponsored seminars, participating in online CME opportunities and structural imaging workshops, all of which can help refresh and enhance imaging skills.
Although the issue of radiation exposure was not adequately studied until relatively recently,
Therefore, given the increased complexity of these procedures, which demand more fluoroscopic and imaging guidance, one can only hope that it remains an important area for future research and technological development. At present time, a number of simple measures, such as the use of protective lead apron, portable ceiling-suspended lead shield and distancing from the X-ray source, can provide important strategies to minimize exposure and the potential risk associated with it.
Work environments and hospital management teams need to be supportive of and accomodating to providing the necessary resources that can minimize the potential consequences of excessive radiation exposure outlined by the authors.
At the majority of programs in the United States, the SHD Interventional Imager is considered part of the non-invasive general cardiologist group. This occurs at private-practice groups, hospital-employed group-practices or at major academic centers. This creates a significant mismatch between the amount of time that is required to plan and guide complex SHD procedures, and the reimbursement currently allocated to the SHD imager. In the current model, the amount of work relative value units (wRVU) dictates the metrics for purposes of reimbursement and final wages. Simply put, the more procedures a physician does, the more studies he/she reads, the more he/she can charge.
The current model does not reflect the time spent on procedural planning, the required skill-set to successfully guide complex SHD interventions, nor does it account for the potential adverse health-effects on the SHD imager, such as radiation exposure. Let’s take, for example, an uncomplicated MitraClip procedure. This Mitraclip procedure is dependent on intraprocedural transesophageal (TEE) guidance, and requires 90+ mins of uninterrupted real-time TEE 3D imaging procedural guidance. This is billed as one umbrella SHD intraprocedural TEE code (93355), with an associated wRVU measure of 4.66, therefore amounting to a $230 charge. Within the same time frame, another “non-invasive” cardiologist could have read 10-15 transthoracic echocardiograms (valued at 1.3 wRVU per study) or 3-4 TEEs (valued at 2.3 wRVU per study), which demonstrates, by traditional productivity metrics, more value to an institution than the Interventional Imaging physician functioning as a second operator in the Mitraclip procedure who is additionally getting radiation exposure. [source:
SHD imagers must continue to advocate recognition for the unique requirements to thrive in this emerging subspecialty. Sustainability within a SHD imaging career track is directly dependent upon fair productivity metrics. Many graduating fellows show a clear interest in pursuing further SHD Interventional Imaging training. However, current reimbursement practice models will deter potential trainees from embracing this new subspecialty field of medicine. A salary-based model is more likely to facilitate a successful SHD imaging career, as opposed to the traditional wRVU productivity model. Until societal guidelines are established for this emerging field, differential procedural codes will continue to fall short on allocating and compensating SHD imaging time properly.
The presence of a skilled SHD imager is critical to the growth and success of any high-volume SHD program. The recent, strongly positive results of the COAPT trial
Together, these findings emphasize the critical need for and the opportunity to recognize SHD interventional imaging as a subspecialty within Cardiology and Cardiac Imaging and importantly, to legitimize the SHD imager as the second procedure operator, equally dedicated to exceptional patient care.
Com o envelhecimento da população mundial, tem havido, paralelamente, o crescimento de doenças cardíacas valvares. O desenvolvimento e estabelecimento da substituição valvular aórtica percutânea (TAVR, em inglês) proporcionou uma nova estrutura para o tratamento desses pacientes por meio de uma equipe multidisciplinar de planejamento e tratamento. Esta equipe cardiovascular multidisciplinar permite o compartilhamento de diferentes conhecimentos e especialidades, com o intuito de melhorar o atendimento aos pacientes. Embora a TAVR seja um exemplo, muitas outras intervenções cardíacas estruturais percutâneas para válvula mitral, apêndice atrial esquerdo, fechamento de escape paravalvar e válvula tricúspide continuarão expandindo o arsenal de terapias menos invasivas para esses pacientes, tipicamente considerados como de alto risco.
Dentro desse contexto de contínua expansão de dispositivos e procedimentos, tem havido um aumento na demanda por médicos com habilidades procedimentais específicas e treinamento avançado em imagem cardíaca, tanto em ecocardiografia quanto em tomografia computadorizada cardíaca (TCC). Entretanto, a relativa novidade desta subespecialidade traz muitos desafios. Diante da escassa definição dos requisitos de treinamento e conjuntos de habilidades, além da falta de reembolso procedimental e reconhecimento adequados ao avançado nível de imagens peri-procedimentais e cuidados médicos, há muitas barreiras à sustentabilidade e expansão desta subespecialidade única.
Embora a formação em imageamento multimodal já tenha sido bem delineada,
A maioria dos programas de alto volume é capaz de oferecer uma exposição abrangente, para uma formação adequada, particularmente nos procedimentos de TAVR, fechamento de apêndice atrial esquerdo (AAE) e defeito do septo atrial (DSA). O reparo mitral percutâneo com o sistema MitraClip (Abbott Vascular, Menlo Park, CA) também está se tornando cada vez mais comumente realizado, e deve passar a integrar o treinamento padrão de especialistas em imagens de DCE. Por outro lado, procedimentos percutâneos, tais como o fechamento de escape paravalvar, a troca valvar mitral transcateter e as intervenções percutâneas na válvula tricúspide, são mais complexos e menos realizados e, portanto, devem envolver diferentes expectativas quanto ao que se considera como requisito mínimo para obtenção de proficiência.
Recentemente, elaboramos um breve panorama de algumas das principais características e atributos necessários ao sucesso dos especialistas em imagem de doenças estruturais cardíacas (DCE).
No planejamento pré-procedimento, a revisão e síntese de estudos de imagens seriadas são necessárias para se avaliar mudanças progressivas na função cardíaca, no tamanho das câmaras e na gravidade da patologia valvar. Isso é particularmente importante quando há doença multivalvar, podendo representar um desafio tanto para decisões diagnósticas quanto terapêuticas. Frequentemente, o imageamento multimodal e a avaliação hemodinâmica podem ser necessários ao esclarecimento de questão(ões) clínica(s).
Durante a orientação intraprocedimental, os especialistas em imagens DCE aprendem a ser ágeis, focados, conscientes e capazes de se proteger da exposição à radiação. A capacidade de aplicar um pensamento crítico multimodal para integrar e combinar informações clínicas e achados de imagem (fluoroscopia e ETE) implica em um conjunto de habilidades adquiridas em processos de formação, que os especialistas em imagens podem desenvolver ao longo do tempo. O especialista em imagens intervencionistas que conduz a geração de imagens com pensamento crítico torna-se inestimável ao sucesso do procedimento, muito mais do que qualquer forma de sobreposição ou fusão de imagens. O conhecimento aprofundado de dispositivos específicos e etapas procedimentais, bem como a comunicação clara, sucinta e oportuna com o cardiologista intervencionista e outros membros da equipe, são atributos críticos de um especialista em imagem DCE bem sucedido, implicando, assim, em um conhecimento sólido da importância de seu papel e dos momentos de exercê-lo.
Em termos de pós-procedimento, os especialistas em imagem de DCE devem ser capazes de correlacionar achados de imagem com resultados intraprocedimentais e potenciais complicações do equipamento. A exposição a uma variedade de intervenções em DCE é necessária para gerar uma carga suficiente de experiência em imagens, de modo a permitir a mitigação de complicações e promover a segurança durante procedimentos transcateter de alto risco. Um especialista em imagens DCE que tenha desenvolvido tais conjuntos de habilidades exclusivas será um recurso indispensável para uma equipe cardiológica de DCE, e um componente essencial para a excelência em resultados e segurança de procedimentos.
Dada a natureza dinâmica deste campo, podemos esperar mudanças contínuas no currículo de treinamento padrão, refletindo atualizações importantes na literatura médica, iterações de equipamentos e mudanças em procedimentos. Tais mudanças podem ser acompanhadas através da participação em encontros anuais e seminários patrocinados pela indústria, além da participação em cursos on-line de EMC e workshops de imagens estruturais, os quais podem ajudar a atualizar e melhorar as habilidades em imagem.
Embora a questão da exposição à radiação apenas tenha começado a ser adequadamente estudada há relativamente pouco tempo,
Portanto, dado o aumento da complexidade desses procedimentos, que exigem mais orientações fluoroscópicas e de imagem, contamos apenas com a esperança de que esta continue sendo uma área importante para futuras pesquisas e desenvolvimento tecnológico. Atualmente, uma série de medidas simples, como o uso de avental protetor de chumbo, escudos portáteis de chumbo suspensos no teto e o afastamento da fonte de raios-X, podem representar estratégias importantes para minimizar a exposição e o risco potencial a ela associado.
Os ambientes de trabalho e a administração dos hospitais precisam apoiar e proporcionar o fornecimento dos recursos necessários a minimizar as consequências potenciais da exposição excessiva à radiação, como delineado pelos autores.
Na maioria dos programas nos EUA, o especialista em imagens intervencionais de DCE é considerado como parte do grupo de cardiologia geral não invasiva. Isso ocorre em grupos de clínicas particulares, clínicas de grupo vinculadas a hospitais ou em grandes centros de pesquisa acadêmica. Com isso, cria-se um significativo descompasso entre a quantidade de tempo necessária para planejar e orientar procedimentos complexos em DCE e a remuneração atualmente alocada ao especialista em imagens de DCE. Atualmente, no sistema norte-americano, a quantidade de unidades de valor relativo de trabalho médico (wRVUs) dita as métricas para fins remuneração e salários finais. Simplificando, quanto mais procedimentos um médico fizer, mais estudos ele lerá, e mais ele/ela pode cobrar.
O modelo atual não reflete o tempo dispendido em planejamento procedimental e o conjunto de habilidades necessários para orientar, de forma bem sucedida, intervenções complexas em DCE, e tampouco considera os potenciais efeitos adversos à saúde do especialista em imagens DCE, como a exposição à radiação. Tomemos, por exemplo, um procedimento MitraClip relativamente simples. Este procedimento de Mitraclip é dependente da orientação intraprocedimental na ecocardiografia transesofágica (ETE), e requer 90 minutos ou mais de orientação procedimental ininterrupta em tempo real para a ETE-3D. Tudo isso é faturado sob um mesmo código intraprocedimental de ETE para DCE (93355), ao qual se atribui um valor de wRVUs de 4,66, totalizando, assim, uma remuneração de US$230,00. No mesmo intervalo de tempo, outro cardiologista “não invasivo” pode ter lido de 10 a 15 ecocardiogramas transtorácicos (avaliados em 1,3 wRVU por estudo), ou 3 a 4 ETEs (avaliados em 2,3 wRVU por estudo), o que demonstra, pelas métricas tradicionais de produtividade, mais valor para a instituição do que o especialista em imagens intervencionistas funcionando como segundo operador no procedimento Mitraclip, o qual, inclusive, fica exposto à radiação [fonte:
Os especialistas em imagens de DCE devem continuar a defender o reconhecimento dos requisitos exclusivos necessários ao êxito nesta subespecialidade emergente. A sustentabilidade da carreira profissional em imagens de DCE é diretamente dependente da utilização de métricas justas de produtividade. Muitos bolsistas graduados demonstram claro interesse em buscar formação adicional em imagem intervencionista de DCE. O mais provável é que um modelo baseado em salário facilite uma carreira bem-sucedida em diagnóstico por imagem de DCE, ao contrário do modelo tradicional de produtividade por wRVUs. Até que sejam estabelecidas diretrizes setoriais para esse campo emergente, os códigos de procedimentos diferenciais continuarão a ser uma falha na alocação de remuneração do tempo do diagnóstico por imagem de DCE.
A presença de um especialista em imagens de DCE é fundamental para o crescimento e sucesso de qualquer programa com alto volume de DCE. Os resultados recentes e fortemente positivos do estudo COAPT
Juntos, estes achados enfatizam a necessidade crítica e a oportunidade de reconhecer a imagem intervencionista de DCE como uma subespecialidade da Cardiologia e do Diagnóstico por Imagens Cardíacas - e, fundamentalmente, de legitimar o especialista em imagens de DCE como segundo operador de procedimentos, igualmente dedicado a um excepcional atendimento ao paciente.