Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC JS4FWBwvvgJdS86RHHsjNgd S0066-782X2018001600596 S0066-782X2018005013101 10.5935/abc.20180162 Original Article Factors Associated with Inadequate Management of Antiplatelet Agents in Perioperative Period of Non-Cardiac Surgeries Borges Juliana Maria Dantas Mendonça 1 2 Almeida Pamella de Assis 1 Nascimento Mariana Martins Gonzaga do 3 Barreto José Augusto Soares Filho 1 4 5 Rosa Mario Borges 3 Sousa Antonio Carlos Sobral 1 4 5 Universidade Federal de Sergipe Aracaju SE Brasil Universidade Federal de Sergipe, Aracaju, SE - Brasil Universidade Tiradentes Aracaju SE Brasil Universidade Tiradentes, Aracaju, SE - Brasil Instituto Para Práticas Seguras no Uso de Medicamentos Belo Horizonte MG Brasil Instituto Para Práticas Seguras no Uso de Medicamentos, Belo Horizonte, MG - Brasil Centro de Ensino e Pesquisa da Fundação São Lucas Aracaju SE Brasil Centro de Ensino e Pesquisa da Fundação São Lucas, Aracaju, SE - Brasil Universidade Federal de Sergipe Departamento de Medicina Aracaju SE Brasil Departamento de Medicina da Universidade Federal de Sergipe (UFS), Aracaju, SE - Brasil Mailing Address: Juliana Maria Dantas Mendonça, Rua Poeta Vinicius de Moraes, 60, apt 704. Postal Code 49037-490, Aracaju, SE - Brazil. E-mail: jumariapharma@gmail.com, judantas20@hotmail.com

Author contributions

Conception and design of the research: Borges JMDM, AlmeidaPA, Nascimento MMG, Barreto Filho JAS, Rosa MB, Sousa ACS; Acquisition of data: Borges JMDM, Almeida PA; Analysis and interpretation of the data: Borges JMDM, Nascimento MMG, Barreto Filho JAS, Rosa MB, Sousa ACS; Statistical analysis: Borges JMDM, Nascimento MMG, Barreto Filho JAS, Sousa ACS; Obtaining financing: Borges JMDM, Sousa ACS; Writing of the manuscript: Borges JMDM, Nascimento MMG, Rosa MB, Sousa ACS; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Borges JMDM, Nascimento MMG, Barreto Filho JAS, Rosa MB, Sousa ACS.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 21 09 2018 10 2018 111 4 596 604 01 02 2018 11 05 2018 23 05 2018 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited Abstract Background:

The current guidelines dispose recommendations to manage antiplatelet agents in the perioperative period; however, the daily medical practices lack standardization.

 Objectives:

To asses factors associated with inadequate management of antiplatelet agents in the perioperative period of non-cardiac surgeries.

 Methods:

Cross-sectional Study conducted in hospital from October 2014 to October 2016. The study dependent variable was a therapy that did not comply with the recommendations in the Brazilian Association of Cardiology (SBC) guidelines. The independent variables included some characteristics, the people in charge of the management and causes of lack of adherence to those guidelines. Variables were included in the multivariate model. Analysis was based on the odds ratio (OR) value and its respective 95% confidence interval (CI) estimated by means of logistic regression with 5% significance level.

 Results:

The sample was composed of adult patients submitted to non-cardiac surgeries and who would use acetylsalicylic acid (aspirin) or clopidogrel (n = 161). The management failed to comply with the recommendations in the guidelines in 80.75% of the sample. Surgeons had the highest number of noncomplying orientations (n = 63). After multivariate analysis it was observed that patients with a higher level of schooling (OR = 0.24; CI95% 0.07-0.78) and those with a previous episode of acute myocardial infarction (AMI) (OR = 0.18; CI95% 0.04-0.95) had a higher probability of using a therapy complying with the guidelines.

 Conclusion:

Positive association between patients’ schooling level, or those with a history of previous AMI, with management of the use of aspirin and clopidogrel in the perioperative period of non-cardiac surgeries. However, diverging conducts stress the need of having internal protocol defined.

 Keywords: Surgery/perioperative care Intraoperative Care Platelet Aggregation Adults Myocardial Infarction Educational Status Introduction

A study published in 20018 by the World Health Organization (WHO) informed that in 2012 313 million surgeries had been performed worldwide, thus evidencing a 38% increase in eight years. During that period in Brazil approximately 6 thousand surgeries per 100.000 inhabitants were performed, summing up about 10 to 13 million surgical procedures in 2012,1 and the rate of non-cardiac surgeries was estimated at 3 million per year.2 These figures still are bound to increase due to several factors, such as the growing and ageing population.3

In 2014, Botto et al.,4 stated that cardiac complications are the main cause of post-operation deaths of patients submitted to non-cardiac surgeries. These are alarming data once in the world over 10 million adults every year have at least one cardiac complication in the first 30 days following a non-cardiac surgical procedure.4,5 Among the cardiac complications arising from these types of procedure the most common is acute myocardial infarction (AMI),4,6,7 which is also associated with long-term mortality, although often enough it is detected earlier during clinical screening.8

Due to the key role performed by platelets in pathogenesis of atherothrombotic events, using antiplatelet agents is of the essence for primary and secondary prevention of cardiovascular events.9 However, although the use of antiplatelet agents has increased cardiovascular safety of many patients,10 when they need a non-cardiac surgery, surgeons and anesthesiologists frequently have to face the decision of whether to interrupt or not antiplatelet therapy in those patients during the perioperative period considering the risks of the occurrence of thrombi or bleedings, respectively.11-13

Thus, in order to help physicians make decisions in the perioperative period referring to antiplatelet therapy, the recommendations of the American association of thorax physicians (2012) and of the Brazilian (2013), European and American cardiology societies of cardiology (2014) are supposed to serve as basis of clinical evidence to help perioperative conducts and, consequently, to guarantee more safety to patients.5,14-16

In this sense, this study is an attempt to assess the factors associated with inadequate management of antiplatelet agents in the perioperative period of non-cardiac surgeries based on the existing Brazilian guidelines.

 Methods Study outline, sample and data collection

This is a cross-sectional study conducted in a high-complexity hospital, which is reference in cardiology and has internal hospital accreditation. That hospital unit contains 150 beds and, during the study period, 650 non-cardiac surgeries per month were performed on average.

In the study patients submitted to non-cardiac surgeries and who previously and regularly used at least one platelet agent for primary or secondary prevention were included, which composed a sample obtained by convenience instead of probabilistic, composed of adult patients (18 years old or older).

Data were collected from October 2014 to October 2016 by means of interviews with patients, or with their companions, before they were submitted to surgical procedures, using a questionnaire specific to obtain data. The interviews were held by a team of professionals and academics previously trained who attended the Departments of Pharmacy and Medicine of a public university and the Department of Pharmacy of a private university.

 Variables and data analysis

Descriptive analysis of the variables was done by determining absolute and relative frequencies for qualitative variables, and the means for quantitative variables. In the univariate and multivariate analyses the preoperative therapy with aspirin or clopidogrel was defined the dependent variable, which is inadequate according to the SBC recommendations (yes or no), once the study was conducted in Brazil. For this variable firstly was determined whether the patients had used antiplatelet agent for primary and secondary prevention, and then whether the recommendations disposed in the SBC guidelines referring to antiplatelet agents and anticoagulants in cardiology had been met, those adopted by the institution as reference at the time of the study, as presented in Box 1.

SBC recommendation (2013) as to using aspirin and clopidogrel in the preoperative period of non-cardiac surgery
Indications References
Patients using aspirin for secondary prevention in schedule of non-cardiac operations should keep using aspiring in a smaller dose(75 to 100 mg/day), except in neurosurgeries and transurethral resection of the prostate. 25,28
Patients using aspirin for primary prevention should suspend it 7 days before the procedure.
For patients using clopidogrel as primary prevention, its use should be suspended 5 days before the surgical procedure. 26
For patients using clopidogrel for secondary prevention, the bleeding risk should be considered. When the bleeding risk is moderate orhigh, clopidogrel should be suspended 5 days before the procedure, but when the bleeding risk is low, the antiplatelet agent should bemaintained. 29

ASPIRIN: acetylsalicylic acid.

Independent variables are described in Table 1. Patients were deemed to have a history of revascularization procedure if they had already been submitted to percutaneous coronary intervention or surgical revascularization. Patients were deemed dyslipidemic when they used medicines such as statins, resins, ezetimibe or fibrates, which the V Brazilian Guideline of Dyslipidemia and Atherosclerosis Prevention (2013) deems treatments of choice for dyslipidemia,17 additionally, patients were deemed hypertensive when at their medical records there was this information and because they used anti-hypertensive medicines, as described in the 7th Brazilian Guideline of Arterial Hypertension (2016).18 For the Body Mass Index (BMI), patients who had 18.5- 24.9 Kg/m2 BMI19 were considered having normal weight. As to a surgery’ intrinsic risk of cardiac complications, the 3rd SBC Guideline of Perioperative Cardiovascular Assessment20 was adopted as reference20.

Sample characteristics (n = 161). High-complexity hospital, Aracaju, Sergipe, Brazil, 2014-2016
Characteristics Total n(%) Noncomplying with recommendations* Value p§
No(%) Yes (%)
Gender
Male 73(45.3) 23.3 76.7
Female 88(54.7) 15.9 84.1 0.237
Age
40-69 years 85(52.8) 15.3 84.7 0.178
70-99 years 76(47.2) 23.7 76.3
Schooling
Up to high-school 65(40.4) 12.3 87.7 0.180
Primary School – complete – incomplete 40(24.8) 25.0 75.0
University –complete or incomplete 56(34.8) 23.2 76.8
Married
No 63(39.1) 20.6 79.4 0.722
Yes 98(60.9) 18.4 81.6
Works
No 126(78.3) 23.0 77.0 0.022
Yes 35(21.7) 5.7 94.3
Has children
No 10(6.2) 10.0 90.0 0.443
Yes 151(93.8) 19.9 80.1
Body Mass Index†
Up to 29 115(71.3) 20.2 79.8 0.687
30 or more 46(28.7) 17.4 82.6
Number of diseases‡
0-2 120(74.5) 20.8 79.2 0.385
3-4 41(25.5) 14.6 85.4
Previous revascularization procedure#
No 124(77.0) 19.4 80.6 0.953
Yes 37(23.0) 18.9 81.1
Acute Myocardial Infarct
No 132(82.0) 15.9 84.1 0.022
Yes 29(18.0) 34.5 65.5
Stroke
No 152(94.4) 18.4 81.6 0.270
Yes 9(5.6) 33.3 66.7
Dyslipidemia
No 94(58.4) 25.5 74.5 0.017
Yes 67(41.6) 10.5 89.5
Systemic Arterial Hypertension
No 43(26.7) 16.3 83.7 0.563
Yes 118(73.3) 20.3 79.7
Continuation
Time using aspirin or clopidogrel
1-4 years 72(44.7) 19.4 80.6 0.956
5 years or more 89(55.3) 19.1 80.9
Surgeon expertise
General or digestive system 67(41.6) 80.6 19.4 0.770
Urologist 11(6.8) 16.1 83.2
Orthopedist 24(14.9) 83.3 16.7
Other 59(36.7) 78.0 22.0

ASPIRIN: acetylsalicylic acid; SBC: Brazilian Society of Cardiology;

Therapy according or noncomplying with the use of aspirin or clopidogrel therapy in the preoperative period, according to the SBC;

Body Mass Index = (weight in Kg) : (height in meters2);

Number of diseases documented in the medical records and confirmed by patients on the date they were admitted for surgery;

history of percutaneous coronary intervention or surgical revascularization;

Obtained with Pearson chi-square test, significant when < 0.05.

We conducted univariate analyses using the Pearson chi-square test or Fisher exact test with expected frequency equal or lower than five. All variables were included in the multivariate model which, on its turn, was done with logistic regression. Multivariate analysis was based on the odds ratio (OR) value and its respective 95% confidence interval (CI95%), estimated by logistic regression. A 5% level of statistical significance was the criterion adopted to identify characteristics independently associated with the dependent variable. The likelihood-ratio test was used to compare the models, and the final models’ properness was assessed with the Hosmer-Lemeshow test. All statistical analyses were done with the Stata® statistic software package, version 12.

 Ethical aspects

This investigation was registered in the National Council of Ethics in Research - CONEP with the Certificate of Submission for Ethical Appreciation - CAAE no. 33899914.2.0000.5546, in compliance with the norms for scientific research involving human beings in Brazil. All individuals included in the study agreed to participate in the research by signing a free and informed consent (FIC).

 Results

Out of the total number of patients interviewed (n = 1,200), 161 were included in this study because they reported using at least one antiplatelet agent: Aspirin (156) and clopidogrel (5). Among those, 48 used antiplatelet agent for primary prevention (29.8%) and 113 for secondary prevention (70.2%). The patients were 69.5 years old on average (minimum = 42; maximum = 99; SD = ±10.5) and the majority was female (54.7%), in addition to having an average AMI of 27.8 kg/m2 (minimum = 17.3; maximum = 46.3; SD = ±5.5) and number of diseases 1.8 on average (minimum = 0; maximum = 4; SD = ±0.9). The majority had schooling up to high-school (40.4%) and the mean time of daily use of aspirin and/or Clopidogrel was 6.3 years (minimum = 1; maximum = 40; SD = ±6.8). Table 1 shows the characteristics of the sample in detail:

Out of the whole sample, 80.7% of the sample failed to comply with the SBC cardiology guidelines. As to types of noncomplying therapies, most of them occurred in cases where platelet agents was suspended as recommended, but within a longer period of time to that recommended in the guidelines, as detailed in Table 2.

Results of noncompliance with the SBC recommendations for using aspirin and clopidogrel in preoperative periods of non-cardiac surgeries (n = 161) in high-complexity Hospital, Aracaju, Sergipe, Brazil, 2014-2016
Therapy* Frequency n(%)
Compliance 31(19.3)
Non compliance It was not suspend; it was supposed to be suspended 30(18.6)
It was suspended; it was not supposed to be suspended 37(23.0)
It was suspended; it was supposed to be suspended, but for a period longer than recommended 42(26.1)
It was suspended; it was supposed to be suspended, but for a period lower than recommended 21(13.0)
Total 161(100)

ASPIRIN: acetylsalicylic acid; SBC: Brazilian Society of Cardiology;

Therapy according or noncomplying with the use recommended by the SBC for using aspirin or clopidogrel in preoperative periods according to the SBC.

As to the people in charge of rendering orientation for the management of antiplatelet agents, 85.1 % of the surgeons who rendered instructions to patients, in addition to 63.2% of the cardiologists, did it in disagreement with the recommendations in the SBC guidelines as to the use of aspirin or clopidogrel in the preoperative period of non-cardiac surgeries. As to the cardiac risks in surgical procedures to which the patients were submitted, according to the SBC20 guidelines for perioperative cardiovascular assessment, the majority (58%) of the procedures was classified as low cardiac risk (<1%), and none was classified high risk in this study.

Table 3 presents the results of multivariate analyses of the characteristics associated to the therapy lacking compliance with the recommendations for using aspirin or clopidogrel in preoperative period according to the SBC. After multiple adjustments, schooling up to university, complete or incomplete (OR 0.24; CI95% 0.7-0.78), and previous history of AMI (OR 0.18: CI95% 0.04-0.95) remained independently associated with the therapy lacking compliance with the SBC. .

Results of the multivariate analysis of the characteristics associated with the therapy lacking compliance with the recommendations of use of aspirin or clopidogrel in preoperative periods according to SBC (n = 161) in high-complexity Hospital, Aracaju, Sergipe, Brazil, 2014-2016
Characteristic OR (CI95%)* Value p†
Gender
Male 1.00 -
Female 2.22(0.74-6.68) 0.155
Age
40-69 years 1.00 -
70-99 years 0.63(0.24-1.65) 0.354
Schooling
Up to high school 1.00 -
Primary school complete or incomplete 0.46(0.13-1.66) 0.237
University complete incomplete 0.24(0.07-0.78) 0.018
Married
No 1.00 -
Yes 1.28(0.47-3.48) 0.631
Work outside the home
No 1.00 -
Yes 4.80(0.92-25.11) 0.063
Has children
No 1.00 -
Yes 0.60(0.06-5.73) 0.655
Body Mass Index‡
Up to 29 1.00 -
30 or more 1.24(0.43-3.54) 0.689
Number of diseases§ 1.72(0.65-4.56) 0.279
Previous revascularization procedure#
No 1.00 -
Yes 2.08(0.58-7.49) 0.261
Acute Myocardial Infarction
No 1.00 -
Yes 0.18(0.04-0.95) 0.043
Stroke
No 1.00 -
Yes 0.21(0.03-1.66) 0.138
Dyslipidemia
No 1.00 -
Yes 1.00(0.24-4.17) 0.999
Systemic Arterial Hypertension
No 1.00 -
Yes 0.22(0.04-1.27) 0.090
Time using aspirin or clopidogrel
1-4 years 1.00 -
5 years or more 0.90(0.35-2.36) 0.837
Surgeon expertise
General or digestive system 1.00 -
Urologist 3.30(0.33-33.09) 0.310
Orthopedist 1.38(0.32-5.88) 0.665
Other 0.75(0.28-2.03) 0.578

ASPIRIN: acetylsalicylic acid; SBC: Brazilian Society of Cardiology;

Odds Ratio (CI95%) estimated with the logistic regression method;

Logistic regression significant when < 0.05;

Body Mass Index = (weight in Kg) : (height in meters)2;

History of Percutaneous Coronary Intervention or surgical revascularization;

Number of diseases documented in medical records and confirmed by patient on the date they were admitted for surgery – continuous variable.

 Discussion

The rather expressive frequency of therapies with aspirin and clopidogrel lacking compliance with the SBC guidelines’ recommendations (2013) in the perioperative period of non-cardiac surgeries was not observed in other studies once, as far as we are aware, this is the first one conducted in Brazil on this subject. However, the lack of organization of standardization of medical conducts in the management of antiplatelet agents is well known, i.e., there are groups of physicians who advocate the suspension of those medicines before surgeries in order to avoid bleedings, while others advocate their maintenance in order to avoid thrombotic events.11-13,21-24

The Brazilian guidelines say that in cases where aspirin or clopidogrel is used for primary prevention of cardiovascular diseases, they should be suspended, respectively seven and five days before a non-cardiac surgical procedure. However, in this study, the majority of the noncompliance with the Brazilian guidelines happened due to their suspension for periods longer than those disposed for aspirin and clopidogrel. This conduct can potentially expose patients to cardiac complications in the perioperative period once the literature evidences that those medicines, after being suspended for 8-10 days, lose their antiplatelet agent’s effect.25,26 Cases where the conduct of suspending the drug was correct were also observed, but for a period shorter than that recommended in the guidelines and, so, the goal of losing the pharmacological effect of the antiplatelet agent is never reached once that effect at platelet level is irreversible, and the time they remain active is approximately 10 days.26

Therefore, although the conduct of suspending the antiplatelet agent was correct, it is possible to infer that the suspension of the antiplatelet agent for longer or shorter periods than those recommended by the guidelines occurred because the hospital does not have its own assistance protocols focused on this matter, and, as such, diverging conducts strengthen the need of defining internal conducts, more divulgation of the guidelines used as reference at that institution, and continued education. Double checking conducts according to internal protocols of an institution can also be an important choice to ensure patients’ safety.

Other important datum in this study, and one that draws attention, is that a significant number of noncomplying therapies occurred resulting from having patients oriented to suspend antiplatelet agents when the Brazilian guidelines state the opposite for cases where patients use aspirin and clopidogrel for secondary prevention of cardiovascular diseases,24,27 except for clopidogrel, which depends of the procedure’s bleeding risk;28 but in this case, all 5 patients who had been using this drug were submitted to low bleeding-risk surgeries. According to some authors, an increased bleeding risk related to the effect of the antiplatelet action of those drugs is well known,29,30 mainly in the ageing population,31 which stands for the majority in this study.

However, other studies, as much as the SBC orientations (2013), except for neurosurgeries and transurethral resection of the prostate, advocate that the benefits of secondary prevention substantially exceeds the bleeding risks those drugs may cause13,24,27 once the AMI is the main cause of death in old patients after non-cardiac surgeries.32

A successful surgery depends on the aptitude and technical skills of the surgeon, on the indication and previous preparation, on the perioperative period management and care dimensioning the risks, on preventing and treating complications.33 In other words, a surgeon operates trying to avoid surgical complications during the procedure as much as possible, and among them one can be highlighted among general complications, whose universal example is hemorrhage.34 Those statements can justify the results of this study because the medical expertise representing the majority of the results noncomplying with the guidelines was surgery.

As to the association with patients’ characteristics, it was observed that patients with more schooling and those who at some moment had an AMI episode have more chance of using antiplatelet therapy in the preoperative period of non-cardiac surgeries according to the SBC (2013). No studies with this type of association were found in the literature.

However, on this matter, in a research done in the United States, its findings strongly suggest that the level of schooling is able to affect the risk of an individual developing cardiovascular diseases, regardless of any cardiovascular risk factor defined, i.e., patients with less than 12-year schooling ran significantly higher risk of AMI than those with 12-year or more schooling.35 As much as other authors, we understand that a higher schooling level enables patients to understand better the doctor’s orientations as to managing medicines and their health condition, as much as to have more access to information,36 once nowadays patients would rather participate more and more in the decision-making process with their doctors.37

As to patients who already had an AMI episode and are in the group where the antiplatelet therapy complies more with the guidelines in the perioperative period, one can understand that surgeons and doctors in charge of this medicine management look for avoiding reinfarction, and so they instruct their patients not to suspend aspirin or clopidogrel in the preoperative period of non-cardiac surgeries, thus abiding by the recommendations in the guidelines and advocated by other authors.15,24,25,27,38

This study has some limitations once the information obtained about management of antiplatelet therapy was rendered by the very patients, or by their companions, who in some situations said that opinions diverged between surgeon and cardiologist, or between surgeon and anesthetist, for instance, which would lead the very patients, or their companions, to decide which orientations should be followed. Additionally, the answers were written down on the patients’ reports, and physicians did not have the opportunity of confirming them. In addition, the study is limited to assessing simultaneously the two types of revascularization procedures (angioplasty and coronary revascularization) referring to the management of the antiplatelet agents, and it just does not assess the clinical impact of the antiplatelet therapy after the preoperative period. Therefore, we suggest that future studies address this prospective approach in order to size up the occurrence of thrombotic or hemorrhagic events during and after surgery.

 Conclusion

General surgeons stand for a group of physicians which follows the least the guidelines for managing antiplatelet agents in perioperative periods of non-cardiac surgeries. Divergences in conducts seem to stress the need of defining internal protocols, to divulge guidelines and continued education to ensure patients’ safety. Additionally, it was concluded that patients with more schooling, or a previous history of AMI, agree more with the cardiology guidelines, i.e., patients who have less schooling should be better accompanied in the management of the medicine therapy, and also to have more access to information about their health condition. However, fear of the possibility of a new infarction in a patient leads physicians no to hesitate to suspend the antiplatelet agent in non-cardiac surgical procedures when they are not neurosurgeries or transurethral resection of the prostate.

Sources of Funding

This study was funded by FAPITEC.

This article is part of the thesis of Doctoral submitted by Juliana Maria Dantas Mendonça, from Núcleo de Pós-graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Sergipe.

Ethics approval and consent to participate

This study was approved by the Ethics Committee of the Universidade Federal de Sergipe under the protocol number 33899914.2.0000.5546. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.

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Arq Bras Cardiol. 2017;109(3 Suppl 1):1-104. Gualandro DM Yu PC Caramelli B Marques AC Calderaro D Fornari LS 3rd Guideline for Perioperative Cardiovascular Evaluation of the Brazilian Society of Cardiology Arq Bras Cardiol 2017 109 3 Suppl 1 1 104 21 Joseph B, Rawashdeh B, Aziz H, Kulvatunyou N, Pandit V, Jehangir Q, et al. An acute care surgery dilemma: emergent laparoscopic cholecystectomy in patients on aspirin therapy. Am J Surg. 2015;209(4):689-94. Joseph B Rawashdeh B Aziz H Kulvatunyou N Pandit V Jehangir Q An acute care surgery dilemma: emergent laparoscopic cholecystectomy in patients on aspirin therapy Am J Surg 2015 209 4 689 694 22 Devereaux PJ, Mrkobrada M, Sessler DI, Leslie K, Alonso-Coello P, Kurz A, et al; POISE-2 Investigators. Aspirin in patients undergoing noncardiac surgery. N Engl J Med. 2014;370(16):1494-503. Devereaux PJ Mrkobrada M Sessler DI Leslie K Alonso-Coello P Kurz A POISE-2 Investigators Aspirin in patients undergoing noncardiac surgery N Engl J Med 2014 370 16 1494 1503 23 Wolf AM, Pucci MJ, Gabale SD, McIntyre CA, Irizarry AM, Kennedy EP, et al. Safety of perioperative aspirin therapy in pancreatic operations. Surgery. 2014:155(1):39-46. Wolf AM Pucci MJ Gabale SD McIntyre CA Irizarry AM Kennedy EP Safety of perioperative aspirin therapy in pancreatic operations Surgery 2014 155 1 39 46 24 Oscarsson A, Gupta A, Fredrikson M, Jrhult J, Nystrm M, Pettersson E, et al. To continue or discontinue aspirin in the perioperative period: a randomized, controlled clinical trial. Br J Anaesth. 2010;104(3):305-12. Oscarsson A Gupta A Fredrikson M Jrhult J Nystrm M Pettersson E To continue or discontinue aspirin in the perioperative period: a randomized, controlled clinical trial Br J Anaesth 2010 104 3 305 312 25 Ozao-Choy J, Tammaro Y, Fradis M, Weber K, Divino CM. Clopidogrel and bleeding after general surgery procedures. Am Surg. 2008;74(8):721-5. Ozao-Choy J Tammaro Y Fradis M Weber K Divino CM Clopidogrel and bleeding after general surgery procedures Am Surg 2008 74 8 721 725 26 Patrono C, Coller B, FitzGerald GA, Hirsh J, Roth G. Platelet-active drugs: the relationships among dose, effectiveness, and side effects: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest. 2004;126(3 Suppl):234S-64S. Patrono C Coller B FitzGerald GA Hirsh J Roth G Platelet-active drugs: the relationships among dose, effectiveness, and side effects: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy Chest 2004 126 3 Suppl 234S 264S 27 Burger W, Chemnitius JM, Kneissl GD, Rocker G. Low-dose aspirin for secondary cardiovascular prevention - cardiovascular risks after its perioperative withdrawal versus bleeding risks with its continuation - review and meta-analysis. J Intern Med. 2005;257(5):399-414. Burger W Chemnitius JM Kneissl GD Rocker G Low-dose aspirin for secondary cardiovascular prevention - cardiovascular risks after its perioperative withdrawal versus bleeding risks with its continuation - review and meta-analysis J Intern Med 2005 257 5 399 414 28 Collyer TC, Reynolds HC, Truyens E, Kilshaw L, Corcoran T. Perioperative management of clopidogrel therapy: the effects on in-hospital cardiac morbidity in older patients with hip fractures. Br J Anaesth. 2011;107(6):911-5. Collyer TC Reynolds HC Truyens E Kilshaw L Corcoran T Perioperative management of clopidogrel therapy: the effects on in-hospital cardiac morbidity in older patients with hip fractures Br J Anaesth 2011 107 6 911 915 29 Bollati M, Gaita F, Anselmino M. Antiplatelet combinations for prevention of atherothrombotic events. Vasc Health Risk Manag. 2011;7 Jan 12:23-30. Bollati M Gaita F Anselmino M Antiplatelet combinations for prevention of atherothrombotic events Vasc Health Risk Manag 07 01 2011;7 Jan 12 23 30 30 Mehta SR, Tanguay JF, Eikelboom JW, Jolly SS, Joyner CD, Granger CB, et al; CURRENT-OASIS 7 trial investigators. Double-dose versus standard-dose clopidogrel and high-dose versus low-dose aspirin in individuals undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndromes (CURRENT-OASIS 7): a randomised factorial trial. Lancet. 2010;376(9748):1233-43. Mehta SR Tanguay JF Eikelboom JW Jolly SS Joyner CD Granger CB CURRENT-OASIS 7 trial investigators Double-dose versus standard-dose clopidogrel and high-dose versus low-dose aspirin in individuals undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndromes (CURRENT-OASIS 7): a randomised factorial trial Lancet 2010 376 9748 1233 1243 31 Li L, Geraghty OC, Mehta Z, Rothwell PM, Study OV. Age-specific risks, severity, time course, and outcome of bleeding on long-term antiplatelet treatment after vascular events: a population-based cohort study. Lancet. 2017;390(10093):490-9. Li L Geraghty OC Mehta Z Rothwell PM Study OV Age-specific risks, severity, time course, and outcome of bleeding on long-term antiplatelet treatment after vascular events: a population-based cohort study Lancet 2017 390 10093 490 499 32 Olivetti G, Melissari M, Capasso JM, Anversa P. Cardiomyopaty of the aging human heart: myocyte loss and reactive cellular hypertrophy. Cir Res.1991;68(6):1560-8. Olivetti G Melissari M Capasso JM Anversa P Cardiomyopaty of the aging human heart: myocyte loss and reactive cellular hypertrophy Cir Res 1991 68 6 1560 1568 33 Fernandes EO, Guerra EE, Pitrez FA, Fernandes FM, Rosito GB, Gonzáles HE, et al. Avaliação pré-operatória e cuidados em cirurgia eletiva: recomendações baseadas em evidências. Revista da AMRIGS, Porto Alegre. 2010;54(2):240-58. Fernandes EO Guerra EE Pitrez FA Fernandes FM Rosito GB Gonzáles HE Avaliação pré-operatória e cuidados em cirurgia eletiva: recomendações baseadas em evidências Revista da AMRIGS, Porto Alegre 2010 54 2 240 258 34 Stracieri LD. Cuidados e complicações pós-operatórias. Medicina (Ribeirão Preto). 2008;41(4):465-8. Stracieri LD Cuidados e complicações pós-operatórias Medicina (Ribeirão Preto) 2008 41 4 465 468 35 Qureshi AI, Suri MF, Saad M, Hopkins LN. Educational attainment and risk of stroke and myocardial infarction. Med Sci Monit. 2003;9(11):CR466-73. Qureshi AI Suri MF Saad M Hopkins LN Educational attainment and risk of stroke and myocardial infarction Med Sci Monit 2003 9 11 CR466 CR473 36 Samal D, Greisenegger S, Auff E, Lang W, Lalouschek W. The relation between knowledge about hypertension and education in hospitalized patients with stroke in Vienna. Stroke. 2007;38(4):1304-8. Samal D Greisenegger S Auff E Lang W Lalouschek W The relation between knowledge about hypertension and education in hospitalized patients with stroke in Vienna Stroke 2007 38 4 1304 1308 37 Skowron KB, Angelos P. Surgical informed consent revisited: time to revise the routine? World J Surg. 2017;41(1):1-4. Skowron KB Angelos P Surgical informed consent revisited: time to revise the routine? World J Surg 2017 41 1 1 4 38 Gerstein NS, Schulman PM, Gerstein WH, Petersen TR, Tawil I. Should more patients continue aspirin therapy perioperatively?: clinical impact of aspirin withdrawal syndrome. Ann Surg. 2012;255(5):811-9. Gerstein NS Schulman PM Gerstein WH Petersen TR Tawil I Should more patients continue aspirin therapy perioperatively?: clinical impact of aspirin withdrawal syndrome Ann Surg 2012 255 5 811 819 Artigo Original Fatores Associados com o Manejo Inadequado de Antiagregantes Plaquetários em Perioperatório de Cirurgias não Cardíacas Borges Juliana Maria Dantas Mendonça 1 2 Almeida Pamella de Assis 1 Nascimento Mariana Martins Gonzaga do 3 Barreto José Augusto Soares Filho 1 4 5 Rosa Mario Borges 3 Sousa Antonio Carlos Sobral 1 4 5 Universidade Federal de Sergipe, Aracaju, SE - Brasil Universidade Tiradentes, Aracaju, SE - Brasil Instituto Para Práticas Seguras no Uso de Medicamentos, Belo Horizonte, MG - Brasil Centro de Ensino e Pesquisa da Fundação São Lucas, Aracaju, SE - Brasil Departamento de Medicina da Universidade Federal de Sergipe (UFS), Aracaju, SE - Brasil Correspondência: Juliana Maria Dantas Mendonça, Rua Poeta Vinicius de Moraes, 60, apt 704. CEP 49037-490, Aracaju, SE - Brasil E-mail: jumariapharma@gmail.com, judantas20@hotmail.com

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Borges JMDM, Almeida PA, Nascimento MMG, Barreto Filho JAS, Rosa MB, Sousa ACS; Obtenção de dados: Borges JMDM, Almeida PA, Nascimento MMG; Análise e interpretação dos dados: Borges JMDM, Barreto Filho JAS, Rosa MB, Sousa ACS; Análise estatística: Borges JMDM, Nascimento MMG, Barreto Filho JAS, Sousa ACS; Obtenção de financiamento: Borges JMDM, Sousa ACS; Redação do manuscrito: Borges JMDM, Nascimento MMG, Rosa MB, Sousa ACS; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Borges JMDM, Nascimento MMG, Barreto Filho JAS, Rosa MB, Sousa ACS.

Potencial conflito de interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Resumo Fundamento:

As diretrizes atuais apresentam recomendações para o manejo de antiagregantes plaquetários em perioperatório, entretanto, na prática clínica diária há falta de padronização das condutas médicas.

 Objetivos:

Avaliar os fatores associados ao manejo inadequado de antiagregantes plaquetários em perioperatório de cirurgias não cardíacas.

 Métodos:

Estudo transversal, realizado de outubro de 2014 a outubro de 2016, em hospital. A variável dependente do estudo foi a terapia divergente das recomendações das diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). As variáveis independentes incluíram algumas características, os responsáveis pelo manejo e as causas de não adesão às diretrizes. As variáveis foram incluídas no modelo multivariado. A análise se baseou no valor de oddsratio (OR) e seu respectivo intervalo de confiança (IC) de 95%, estimados por regressão logística com um nível de significância de 5%.

 Resultados:

A amostra foi composta de pacientes adultos submetidos a cirurgias não cardíacas e que faziam uso de ácido acetilsalicílico (AAS) ou clopidogrel (n = 161). O manejo esteve em desacordo com aquele preconizado pelas diretrizes em 80,75% da amostra. Os cirurgiões realizaram o maior número (n = 63) de orientações em desacordo. Após a análise multivariada, observou-se que os pacientes com nível de escolaridade superior (OR = 0,24; IC95% 0,07-0,78) e aqueles com episódio prévio de infarto agudo do miocárdio (IAM) (OR = 0,18; IC95% 0,04-0,95) possuem maior chance de utilizar a terapia em concordância com as recomendações.

 Conclusão:

Associação positiva entre o nível de escolaridade dos pacientes ou histórico prévio de IAM com o manejo do uso de AAS e clopidogrel em perioperatório de cirurgias não cardíacas. Porém as divergências nas condutas reforçam a necessidade de definição de protocolos internos.

 Palavras-chave: Cirurgia/assistência perioperatória Cuidados Intraoperatórios Agregação Plaquetária Adultos Infarto do Miocárdio Escolaridade Introdução

Estudo publicado em 2016 pela Organização Mundial de Saúde (OMS) divulgou que, no ano de 2012, ocorreram aproximadamente 313 milhões de cirurgias em nível global, demonstrando um aumento de 38% em oito anos. Nesse mesmo estudo verificou-se, no Brasil, a ocorrência de aproximadamente 6 mil cirurgias a cada 100.000 habitantes, contabilizando uma estimativa de 10 a 13 milhões de procedimentos cirúrgicos no ano de 2012,1 sendo que a taxa de cirurgias não cardíacas foi estimada em 3 milhões por ano.2 Estes números tendem ainda a aumentar em decorrência de diversos fatores, como o crescimento e envelhecimento populacional.3

Em 2014 Botto et al.,4 afirmaram que as complicações cardíacas são a principal causa de morte pós-operatória de pacientes submetidos a cirurgias não cardíacas. Dado alarmante, uma vez que no mundo, mais de 10 milhões de adultos, a cada ano, apresentam pelo menos uma complicação cardíaca nos primeiros 30 dias após a realização de procedimento cirúrgico não cardíaco.4,5 Dentre as complicações cardíacas decorrentes destes tipos de procedimento, a mais comum é o infarto agudo do miocárdio (IAM),4,6,7 que também está associado a mortalidade em longo prazo, apesar de muitas vezes ser detectado precocemente durante o rastreio clínico.8

Devido ao papel chave desempenhado pelas plaquetas na patogênese de eventos aterotrombóticos, a utilização de antiagregantes plaquetários é essencial na prevenção primária e secundária dos eventos cardiovasculares.9 Porém, embora a utilização de agentes antiplaquetários tenha aumentado a segurança cardiovascular de muitos pacientes10 frente à necessidade de cirurgias não cardíacas, os cirurgiões e os anestesiologistas são confrontados frequentemente com a decisão de interromper ou não a terapia antiplaquetária desses pacientes durante o período perioperatório, visto os riscos da ocorrência de trombos ou de sangramento, respectivamente.11-13

Desta forma, para auxiliar profissionais médicos na tomada de decisão no período perioperatório no tocante à terapia antiplaquetária, foram publicadas as recomendações do colégio americano de médicos do tórax (2012) e das sociedades brasileira (2013), europeia e americana de cardiologia (2014), as quais devem servir como bases de evidências clínicas para ajudar na conduta perioperatória e, consequentemente, garantir maior segurança aos pacientes.5,14-16

Neste sentido, este estudo buscou avaliar os fatores associados ao manejo inadequado de antiagregantes plaquetários em perioperatório de cirurgias não cardíacas, fundamentado nas diretrizes brasileiras existentes.

 Métodos Delineamento do estudo, amostra e coleta de dados

Trata-se de um estudo do tipo transversal realizado em um hospital de alta complexidade, o qual é referência em cardiologia e possui acreditação hospitalar internacional. Esta unidade hospitalar contém 150 leitos e, durante o período do estudo, 650 cirurgias não cardíacas foram realizadas em média por mês.

Foram incluídos no estudo pacientes submetidos a cirurgias não cardíacas e que faziam uso prévio e regular de pelo menos um antiagregante plaquetário, para prevenção primária ou secundária, que constituíram uma amostra obtida por conveniência e não probabilística, composta por pacientes adultos (com 18 anos ou mais).

A coleta de dados foi realizada de outubro de 2014 a outubro de 2016 mediante entrevista com os pacientes ou seus acompanhantes, antes de os pacientes serem submetidos aos procedimentos cirúrgicos, com aplicação de questionário específico para obtenção de dados. As entrevistas foram realizadas por uma equipe de profissionais e acadêmicos previamente treinados, participantes dos Departamentos de Farmácia e Medicina de Universidade Pública e do Departamento de Farmácia de Universidade privada.

 Variáveis e análise dos dados

A análise descritiva das variáveis foi realizada com a determinação das frequências absolutas e relativas para variáveis qualitativas, e da média para variáveis quantitativas. Nas análises univariada e multivariada, definiu-se como variável dependente a terapia pré-operatória com AAS ou clopidogrel, inadequada de acordo com as recomendações da SBC (sim vs não), já que o estudo foi realizado no Brasil. Para atender a esta variável, primeiramente foi identificado se o paciente utilizava o antiagragante plaquetário para prevenção primária ou secundária, e depois foi avaliada a adequação conforme as recomendações propostas pelas diretrizes de antiagregantes plaquetários e anticoagulantes em cardiologia da SBC, adotadas na instituição como referência à época do estudo, conforme Quadro 1.

Recomendações da SBC (2013) para utilização de AAS e Clopidogrel em pré-operatório de cirurgia não cardíaca
Indicações Referências
Pacientes em uso de AAS para prevenção secundária em programação de operações não cardíacas devem manter o uso do AASem dose reduzida (75 a 100 mg/dia), exceto nas neurocirurgias e ressecção transuretral de próstata. 25,28
Pacientes em uso de AAS para prevenção primária, devem suspender 7 dias antes.
Para pacientes que usam clopidogrel como prevenção primária, seu uso deve ser suspenso 5 dias antes do procedimento cirúrgico. 26
Para pacientes que usam o clopidogrel para prevenção secundária, considerar o risco de sangramento. Quando o risco desangramento for moderado ou alto, deve-se suspender o Clopidogrel 5 dias antes do procedimento, mas quando o risco desangramento for baixo, deve-se manter o antiagregante no perioperatório. 29

AAS: ácido acetilsalicílico.

As variáveis independentes estão descritas da tabela 1. Foi considerado que o paciente apresentava histórico de procedimento de revascularização se já houvesse sido submetido à intervenção coronária percutânea ou revascularização cirúrgica. Os pacientes foram considerados dislipidêmicos quando usavam medicamentos como estatinas, resinas, ezetimibe ou fibratos, que são considerados pela V Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose (2013) como tratamentos de escolha para dislipidemias,17 além disso foram considerados hipertensos quando em prontuário constava essa informação e por usarem medicamentos da classe dos anti-hipertensivos, conforme descritos na 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial (2016).18 Para o Índice de Massa Corporal (IMC), considerou-se com peso normal o paciente que apresentava IMC de 18,5- 24,9 Kg/m2.19 Quanto ao risco intrínseco da cirurgia de complicações cardíacas, foi adotado como referência a 3ª Diretriz de Avaliação Cardiovascular Perioperatória da SBC20.

Características da amostra (n = 161). Hospital de alta complexidade, Aracaju, Sergipe, Brasil, 2014-2016
Características Total n (%) Fora das recomendações* Valor de p§
Não (%) Sim (%)
Sexo
Masculino 73(45,3) 23,3 76,7
Feminino 88(54,7) 15,9 84,1 0,237
Idade
40-69 anos 85(52,8) 15,3 84,7 0,178
70-99 anos 76(47,2) 23,7 76,3
Escolaridade
Até ensino médio 65(40,4) 12,3 87,7 0,180
Fundamental completo ou incompleto 40(24,8) 25,0 75,0
Superior completo ou incompleto 56(34,8) 23,2 76,8
Casado(a)
Não 63(39,1) 20,6 79,4 0,722
Sim 98(60,9) 18,4 81,6
Trabalha
Não 126(78,3) 23,0 77,0 0,022
Sim 35(21,7) 5,7 94,3
Tem filho(s)
Não 10(6,2) 10,0 90,0 0,443
Sim 151(93,8) 19,9 80,1
Índice de Massa Corporal†
Até 29 115(71,3) 20,2 79,8 0,687
30 ou mais 46(28,7) 17,4 82,6
Número de doenças‡
0-2 120(74,5) 20,8 79,2 0,385
3-4 41(25,5) 14,6 85,4
Procedimento de revascularização prévio#
Não 124(77,0) 19,4 80,6 0,953
Sim 37(23,0) 18,9 81,1
Infarto Agudo do Miocárdio
Não 132(82,0) 15,9 84,1 0,022
Sim 29(18,0) 34,5 65,5
Acidente Vascular Encefálico
Não 152(94,4) 18,4 81,6 0,270
Sim 9(5,6) 33,3 66,7
Dislipidemia
Não 94(58,4) 25,5 74,5 0,017
Sim 67(41,6) 10,5 89,5
Hipertensão Arterial Sistêmica
Não 43(26,7) 16,3 83,7 0,563
Sim 118(73,3) 20,3 79,7
Continuação
Tempo de uso do AAS ou clopidogrel
1-4 anos 72(44,7) 19,4 80,6 0,956
5 anos ou mais 89(55,3) 19,1 80,9
Especialidade do cirurgião
Geral ou do sistema digestório 67(41,6) 80,6 19,4 0,770
Urologista 11(6,8) 16,1 83,2
Ortopedista 24(14,9) 83,3 16,7
Outros 59(36,7) 78,0 22,0

AAS: ácido acetilsalicílico; SBC: Sociedade Brasileira de Cardiologia;

Terapia de acordo ou em desacordo com as recomendações para utilização de AAS ou clopidogrel em pré-operatório, segundo a SBC;

Índice de Massa Corporal = (peso em Kg) : (altura em metros)

Número de doenças documentadas no prontuário e confirmadas pelo paciente no dia da admissão para cirurgia;

histórico de intervenção coronária percutânea ou revascularização cirúrgica;

Obtido pelo qui‑quadrado de Pearson, significativo quando < 0,05.

As análises univariadas foram realizadas utilizando-se o teste qui-quadrado de Pearson ou teste exato de Fisher, na presença de pelo menos uma frequência esperada igual ou inferior a cinco. Todas as variáveis foram incluídas no modelo multivariado que, por sua vez, foi realizado mediante regressão logística. A análise multivariada se baseou no valor de odds ratio (OR) e seu respectivo intervalo de confiança de 95% (IC95%), estimados por regressão logística. Um nível de significância estatística de 5% foi o critério adotado para identificar características independentemente associadas à variável dependente. Utilizou-se o teste de razão de verossimilhança para comparar os modelos, e a adequação dos modelos finais foi avaliada pelo teste de Hosmer-Lemeshow. Todas as análises estatísticas foram realizadas no pacote estatístico do software Stata® versão 12.

 Aspectos éticos

A presente investigação está registrada no Conselho Nacional de Ética em Pesquisa-CONEP com o Certificado de Apresentação para Apreciação Ética- CAAE de número 33899914.2.0000.5546, em concordância com as normas sobre pesquisa científica envolvendo seres humanos no Brasil. Todos os indivíduos incluídos no estudo concordaram em participar da pesquisa assinando o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE).

 Resultados

Do total de pacientes entrevistados (n = 1.200), 161 foram incluídos neste estudo por relatarem o uso de pelo menos um antiagregante plaquetário: AAS (156) e clopidogrel (5). Dentre esses, 48 utilizavam o antiagregante para prevenção primária (29,8%) e 113 para prevenção secundária (70,2%). Os pacientes tinham em média 69,5 anos (mínimo = 42; máximo = 99; DP = ±10,5) e eram, na sua maioria, do sexo feminino (54,7%), além de apresentarem uma média de IMC de 27,8 kg/m2 (mínimo = 17,3; máximo = 46,3; DP = ±5,5) e número de doenças em média de 1,8 (mínimo = 0; máximo = 4; DP = ±0,9). A maioria apresentava escolaridade até o ensino médio (40,4%) e quanto à média do tempo de uso diário do AAS e/ou Clopidogrel, era de 6,3 anos (mínimo = 1; máximo= 40; DP = ±6,8). A tabela 1 mostra de forma detalhada a característica da amostra:

Estava em desacordo com as diretrizes de cardiologia da SBC para cirurgias não cardíacas 80,7% da amostra. Quanto aos tipos de terapias discordantes, a maior parte se deu nos casos onde o antiagregante plaquetário foi suspenso como recomendado, porém em um tempo superior ao recomendado pelas diretrizes, conforme detalhado na Tabela 2.

Resultados das discordâncias com as recomendações da SBC para utilização de AAS ou clopidogrel em pré-operatório de cirurgias não cardíacas (n=161) em Hospital de alta complexidade, Aracaju, Sergipe, Brasil, 2014-2016
Terapia* Frequência n(%)
De acordo 31(19,3)
Em Desacordo Não suspendeu; era para suspender 30(18,6)
Suspendeu; não era para suspender 37(23,0)
Suspendeu; era para suspender, mas o tempo de suspensão foi superior ao recomendado 42(26,1)
Suspendeu; era para suspender, mas o tempo de suspensão foi inferior ao recomendado 21(13,0)
Total 161(100)

AAS: ácido acetilsalicílico; SBC: Sociedade Brasileira de Cardiologia,

Terapia de acordo ou em desacordo com as recomendações para utilização de AAS ou clopidogrel em pré-operatório segundo a SBC.

No que se refere aos responsáveis pela orientação do manejo dos antiagregantes, 85,1 % dos cirurgiões que orientaram os pacientes, assim como 63,2% dos cardiologistas, fizeram-no em desacordo com as recomendações das diretrizes da SBC para utilização de AAS ou clopidogrel em pré-operatório de cirurgias não cardíacas. Quanto aos riscos cardíacos dos procedimentos cirúrgicos aos quais os pacientes foram submetidos, de acordo com as diretrizes de avaliação cardiovascular perioperatória da SBC,20 a maioria (58%) dos procedimentos foi classificada como de baixo risco cardíaco (< 1%), e nenhum foi classificado como de alto risco neste estudo.

Na Tabela 3 são apresentados os resultados das análises multivariadas das características associadas à terapia em desacordo com as recomendações de utilização de AAS ou clopidogrel em pré-operatório segundo a SBC. Após o ajustamento múltiplo, permaneceram independentemente associadas à terapia em desacordo com a SBC a escolaridade com nível superior completo ou incompleto (OR 0,24; IC95% 0,7-0,78) e história previa de IAM (OR 0,18: IC95% 0,04-0,95).

Resultado da análise multivariada das características associadas à terapia em desacordo com as recomendações para utilização de AAS ou clopidogrel em pré-operatório, segundo a SBC (n = 161) em Hospital de alta complexidade, Aracaju, Sergipe, Brasil, 2014-2016
Característica OR (IC95%)* Valor p†
Sexo
Masculino 1,00 -
Feminino 2,22(0,74-6,68) 0,155
Idade
40-69 anos 1,00 -
70-99 anos 0,63(0,24-1,65) 0,354
Escolaridade
Até ensino médio 1,00 -
Fundamental completo ou incompleto 0,46(0,13-1,66) 0,237
Superior completo ou incompleto 0,24(0,07-0,78) 0,018
Casado(a)
Não 1,00 -
Sim 1,28(0,47-3,48) 0,631
Trabalha
Não 1,00 -
Sim 4,80(0,92-25,11) 0,063
Possui filho(s)
Não 1,00 -
Sim 0,60(0,06-5,73) 0,655
Índice de Massa Corporal‡
Até 29 1,00 -
30 ou mais 1,24(0,43-3,54) 0,689
Número de doenças § 1,72(0,65-4,56) 0,279
Procedimento de revascularização prévio#
Não 1,00 -
Sim 2,08(0,58-7,49) 0,261
Infarto Agudo do Miocárdio
Não 1,00 -
Sim 0,18(0,04-0,95) 0,043
Acidente Vascular Encefálico
Não 1,00 -
Sim 0,21(0,03-1,66) 0,138
Dislipidemia
Não 1,00 -
Sim 1,00(0,24-4,17) 0,999
Hipertensão Arterial Sistêmica
Não 1,00 -
Sim 0,22(0,04-1,27) 0,090
Tempo de uso do AAS ou clopidogrel
1-4 anos 1,00 -
5 anos ou mais 0,90(0,35-2,36) 0,837
Especialidade do cirurgião
Geral ou do sistema digestório 1,00 -
Urologista 3,30(0,33-33,09) 0,310
Ortopedista 1,38(0,32-5,88) 0,665
Outros 0,75(0,28-2,03) 0,578

AAS: ácido acetilsalicílico; SBC: Sociedade Brasileira de Cardiologia;

Odds Ratio (IC95%) estimado pelo método de regressão logística;

Regressão logística, significativo quando < 0,05;

Índice de Massa Corporal = (peso em Kg) : (altura em metros)2;

histórico de Intervenção Coronária Percutânea ou revascularização cirúrgica;

Número de doenças documentadas no prontuário e confirmado pelo paciente no dia da admissão para cirurgia – variável contínua

 Discussão

A frequência muita expressiva das terapias com AAS e Clopidogrel discordantes com as recomendações nas diretrizes da SBC (2013) no perioperatório de cirurgias não cardíacas encontrada no presente estudo não foi observada em outros estudos, uma vez que, até onde temos conhecimento, este é o primeiro realizado no Brasil neste sentido. Entretanto, é conhecida a falta de padronização das condutas médicas no manejo de antiagregantes plaquetários, ou seja, há grupos de médicos que defendem a suspensão destes medicamentos antes das cirurgias para evitar eventos hemorrágicos, já outros defendem a manutenção, para evitar eventos trombóticos.11-13,21-24

As diretrizes brasileiras orientam que, nos casos de uso de AAS ou Clopidogrel para prevenção primária de DCV, estes devem ser suspensos, respectivamente, sete e cinco dias antes do procedimento cirúrgico não cardíaco. Entretanto, neste estudo, a maioria das discordâncias com as diretrizes brasileiras se deu pela suspensão a um período superior aos dias preconizados para o AAS e Clopidogrel. Esta conduta possui potencial de expor os pacientes a complicações cardíacas no perioperatório, uma vez que a literatura demonstra que estes medicamentos, após 8-10 dias de suspensão, têm seus efeitos de antiagregação plaquetária anulados.25,26 Também foram observados casos onde a conduta de suspender o medicamento foi correta, mas em tempo inferior ao recomendado pelas diretrizes, sendo que dessa maneira não atinge o objetivo de anular o efeito farmacológico do antiagregante plaquetário, já que o efeito deste fármaco em nível plaquetário é irreversível e o seu tempo de ação persiste por aproximadamente 10 dias.26

Assim, apesar da conduta de suspender o antiplaquetário ter sido correta, supõe-se que a suspensão do antiplaquetário por tempo superior ou inferior ao recomendado pelas diretrizes ocorreu porque não há protocolos assistenciais próprios da instituição hospitalar com este foco, de maneira que as divergências nas condutas reforçam a necessidade da definição de condutas internas, divulgação mais ampliada das diretrizes utilizadas como referência na instituição, e educação continuada. Checagem dupla de condutas conforme protocolos internos da instituição também podem ser uma opção importante para garantir a segurança do paciente.

Outro dado importante deste estudo, e que chama a atenção, é que boa parte das terapias discordantes foram em decorrência dos pacientes terem sido orientados a suspender os antiagregantes, quando as diretrizes brasileiras orientam o contrário para os casos em que os pacientes fazem uso do AAS e Clopidogrel para prevenção secundária de DCV,24,27 com ressalva para o Clopidogrel, que depende do risco hemorrágico do procedimento;28 mas neste caso, todos os 5 pacientes que faziam uso deste medicamento, foram submetidos a cirurgias de baixo risco hemorrágico. Segundo alguns autores, o risco aumentado de sangramento relacionado ao efeito da ação antiplaquetária destes medicamentos é bem conhecido,29,30 principalmente na população idosa,31 que representa a maioria do nosso estudo.

No entanto, outros estudos, assim como as orientações da SBC (2013), com exceção para as neurocirurgias e ressecção transuretral de próstata, defendem que os benefícios da prevenção secundária excedem substancialmente os riscos hemorrágicos que estes medicamentos podem causar,13,24,27 uma vez que o IAM é a principal causa de óbitos em idoso após cirurgias não cardíacas.32

O sucesso da cirurgia depende da aptidão e da habilidade técnica do cirurgião, da indicação e do preparo prévio, do manejo e do cuidado perioperatório dimensionando os riscos, prevenindo e tratando complicações.33 Ou seja, o cirurgião opera buscando evitar ao máximo a ocorrência de complicações cirurgias durante o procedimento, dentre elas destaca-se a complicação geral, que tem como exemplo universal, a hemorragia.34 Tais afirmativas podem justificar o resultado do presente estudo, pois a especialidade médica que representou a maioria dos resultados discordantes com as diretrizes foi a de cirurgia.

Quanto à associação às características dos pacientes, observou-se que os pacientes com nível superior de escolaridade, e aqueles que já tiveram em algum momento episódio de IAM, possuem uma chance maior de utilizar a terapia antiplaquetária em pré-operatório de cirurgias não cardíacas em concordância com a SBC (2013). Não foram encontrados na literatura estudos com estes tipos de associações.

Entretanto, neste sentido, em pesquisa realizada nos Estados Unidos, seus resultados sugerem fortemente que o nível de escolaridade pode afetar o risco de um indivíduo desenvolver DCV independentemente de fatores de risco cardiovascular definidos, ou seja, pessoas com menos de 12 anos de escolaridade apresentaram significativamente maior risco de IAM fatal do que aqueles com 12 ou mais anos de educação.35 Assim como outros autores, entendemos que o maior nível de escolaridade propicia ao paciente melhor entendimento das orientações médicas quanto ao manejo dos medicamentos e seu estado de saúde, bem como maior acesso às informações,36 considerando-se que hoje os pacientes preferem cada vez mais participar da tomada de decisão com seus médicos.37

Quanto aos pacientes que já tiveram episódio de IAM e estão no grupo com maior concordância da terapia do antiagregante plaquetário no perioperatório, entende-se que os cirurgiões e médicos responsáveis pelo manejo destes medicamentos buscam evitar o reinfarto, e então orientam os pacientes a não suspenderem o AAS ou Clopidogrel no pré-operatório de cirurgias não cardíacas, assim seguindo o que é determinado pelas diretrizes e defendido por outros autores.15,24,25,27,38

O presente estudo apresenta algumas limitações, pois as informações obtidas quanto ao manejo da terapia antiplaquetária foram fornecidas pelos próprios pacientes, ou por seus acompanhantes, que em algumas situações revelaram que havia discordância de opinião entre o cirurgião e o cardiologista, ou entre o cirurgião e o anestesista, por exemplo, o que levava os próprios pacientes, ou seus acompanhantes, a decidir quais orientações deveriam ser seguidas. Além disto, as respostas foram anotadas nos relatos deles, não havendo confirmação pelos médicos a respeito das informações obtidas. Adicionalmente, o estudo se limita a avaliar simultaneamente os dois tipos procedimentos de revascularização (angioplastia e revascularização coronariana) quanto ao manejo de antiagregantes plaquetários, e também se limita a não avaliar o impacto clínico da terapia de antiagregação plaquetária posterior ao período pré-operatório. Sugerimos, portanto, que estudos futuros contemplem essa abordagem prospectiva para dimensionar a ocorrências de eventos adversos trombóticos ou hemorrágicos durante ou após a cirurgia.

 Conclusão

Os cirurgiões gerais representam o grupo de médicos que menos segue as diretrizes para manejo de antiagregantes plaquetários em perioperatório de cirurgias não cardíacas. Entende-se que as divergências nas condutas reforçam a necessidade de definir protocolos internos, de divulgar as diretrizes e de educação continuada para garantir a segurança do paciente. Além disto, concluiu-se que os pacientes com nível superior de escolaridade, ou história prévia de IAM, apresentam maior concordância com as diretrizes de cardiologia, ou seja, os pacientes que não possuem nível superior de escolaridade precisam de maior acompanhamento quanto a manejo da terapia medicamentosa, bem como mais acesso às informações sobre seu estado de saúde. Entretanto, o receio da possibilidade de um novo infarto no paciente leva os médicos a não hesitarem em não suspender o antiagregante plaquetário nos procedimentos cirúrgicos não cardíacos quando estes não são neurocirurgias, nem ressecção transuretral de próstata.

Fontes de financiamento

O presente estudo foi financiado pela FAPITEC.

Vinculação acadêmica

Este artigo é parte de tese de Doutorado de Juliana Maria Dantas Mendonça Borges pelo Núcleo de Pós-graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Sergipe.

Aprovação ética e consentimento informado

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de Sergipe sob o número de protocolo 33899914.2.0000.5546. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.