Arq Bras CardiolabcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCpkt3dyGgsLgT3DdsShhJfBbS0066-782X2018001600587S0066-782X201800501410210.5935/abc.20180178Original ArticleIndependent Predictors of Late Presentation in Patients with ST-Segment Elevation Myocardial InfarctionRodriguesJuliane AraujoMelleuKarinaSchmidtMárcia MouraGottschallCarlos Antonio MasciaMoraesMaria Antonieta Pereira deQuadrosAlexandre Schaan deFundação Universitária de CardiologiaInstituto de CardiologiaPorto AlegreRSBrazilInstituto de Cardiologia / Fundação Universitária de Cardiologia - IC/FUC, Porto Alegre, RS - BrazilMailing Adress: Alexandre Schaan de Quadros, Avenida Princesa Isabel, 370. Postal Code 90620-000, Santana, Porto Alegre, RS - Brazil E-mail: quadros.pesquisa@gmail.com, editoracap-pc@cardiologia.org.br
Author contributions
Conception and design of the research: Rodrigues JA, Quadros AS; Acquisition of data: Melleu K; Analysis and interpretation of the data: Rodrigues JA, Schmidt MM, Quadros AS; Statistical analysis: Rodrigues JA, Schmidt MM; Writing of the manuscript: Rodrigues JA; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Gottschall CAM, Moraes MAP, Quadros AS.
Potential Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
210920181020181114587593220820170703201809052018This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly citedAbstractBackground:
In patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI), the time elapsed from symptom onset to receiving medical care is one of the main mortality predictors.
Objective:
To identify independent predictors of late presentation in patients STEMI representative of daily clinical practice.
Methods:
All patients admitted with a diagnosis of STEMI in a reference center between December 2009 and November 2014 were evaluated and prospectively followed during hospitalization and for 30 days after discharge. Late presentation was defined as a time interval > 6 hours from chest pain onset until hospital arrival. Multiple logistic regression analysis was used to identify independent predictors of late presentation. Values of p < 0.05 were considered statistically significant.
Results:
A total of 1,297 patients were included, with a mean age of 60.7 ± 11.6 years, of which 71% were males, 85% Caucasians, 72% had a mean income lower than five minimum wages and 66% had systemic arterial hypertension. The median time of clinical presentation was 3.00 [1.40-5.48] hours, and approximately one-quarter of the patients had a late presentation, with their mortality being significantly higher. The independent predictors of late presentation were Black ethnicity, low income and diabetes mellitus, and a history of previous heart disease was a protective factor.
Conclusion:
Black ethnicity, low income and diabetes mellitus are independent predictors of late presentation in STEMI. The identification of subgroups of patients prone to late presentation may help to stimulate prevention policies for these high-risk individuals.
Keywords:ST Elevation Myocardial InfarctionEmergency Medical ServicesFirst AidTime FactorsIntroduction
In patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI), the time interval between symptom onset and hospital arrival (delta T) is one of the most consistent predictors of mortality.1 Most deaths occur at the start of disease manifestation, and in the 40% to 65% of the cases, death occurs within the first hour, and in 80%, within the first 24 hours.2 The benefit of myocardial reperfusion is time-dependent, and the earlier the coronary flow is restored, the better the clinical evolution of the patient.3
Although many advances have occurred in the last two decades, resulting in an important impact on morbidity and mortality, the postponing of treatment due to the delay in seeking medical attention is still a major problem in daily clinical practice.4 Evidence in the literature indicates that female gender, marital status, Diabetes Mellitus (DM), Systemic Arterial Hypertension (SAH), atrial fibrillation, and age are predictors of hospital arrival delay.5-10
However, there are few contemporary studies evaluating the predictors of late presentation in patients with AMI in the Brazilian setting. The identification of high-risk subgroups of late presentation in the general population could contribute to optimize strategies to reduce the time to access the health care system, with the potential to decrease adverse cardiac outcomes. The aim of this study was to identify predictors of late presentation in patients with STEMI that are representative of daily clinical practice.
MethodsDesign and population
All patients with STEMI treated at our institution from December 2009 to November 2014 were consecutively and prospectively included. Patients who arrived at the hospital more than 12 hours after symptom onset, those transferred from another health care service and those who refused to participate in the study were excluded.
The study was carried out in accordance with the Guidelines and Norms Regulating Research Involving Human Subjects and was approved by the Institution's Research Ethics Committee.
Logistics
All patients were interviewed at the time of admission and followed during hospital stay, with clinical, angiographic and laboratory data being collected through a standard questionnaire. The occurrence of cardiovascular events was evaluated by the investigators in up to 30 days after the index event.
Definitions
STEMI was defined as typical chest pain at rest associated with ST-segment elevation of at least 1 mm of two contiguous leads of the frontal plane or 2 mm in the horizontal plane, or typical pain at rest in patients with a new, or presumably new, left bundle-branch block.11
Late presentation was defined as a time interval until hospital arrival of more than 6 hours after the onset of the first STEMI related symptom. Previous heart disease was defined as prior STEMI or previous Percutaneous Coronary Intervention (PCI) or myocardial revascularization surgery (CABG).
Major cardiovascular events (MCVE) were defined as a combination of all-cause mortality, new STEMI or stroke.11 New STEMI was defined as recurrent chest pain, elevation of biological markers after the initial natural curve decline, with ST-segment elevation or new Q waves, according to the universal definition of myocardial infarction. Stroke was defined as a new focal neurological deficit with sudden onset, of presumably cerebrovascular cause, irreversible (or resulting in death) within 24 hours and not caused by another readily identifiable cause. The stroke was classified as ischemic or hemorrhagic.11
Patient treatment
The patients were treated according to the institution’s routines, and the researchers did not interfere with any of the applied treatments. All patients with STEMI were referred to coronary angiography and primary PCI (PCIp) as reperfusion therapy, when appropriate, as recommended by the guidelines.12 Our institution is a tertiary referral center in cardiology, and the Hemodynamics department operates 24 hours/day, 7 days a week, performing approximately 3,000 coronary angioplasties/year. The emergency department is open to patients who spontaneously seek the hospital, whereas patients who are transferred from other health institutions in the city, the metropolitan region and the countryside of the state are also accepted. In our study, the decisions regarding patient referral from the emergency service to the Hemodynamic laboratory and the percutaneous therapy were left to the attending physicians. Decisions related to the procedure, such as access route, administration of glycoprotein IIb/IIIa inhibitors, aspiration thrombectomy, direct stenting, post-dilatation, models and number of stents used, were made at the discretion of the operators.
The medications used in the initial care followed an institutional routine: aspirin (300 mg), clopidogrel (300 to 600 mg) and anticoagulant (heparin 70 to 100 U/kg) administered at the emergency department immediately after admission.
Statistical analysis
Data were analyzed using the Statistical Package for Social Sciences (SPSS), version 22.0, and the level of significance of p < 0.05 was considered for all the tests. The Kolmogorov-Smirnov test was used to evaluate data normality. Continuous variables were expressed as mean and standard deviation for those with normal distribution, or as median and 25-75 percentiles. Categorical variables were described as absolute (n) and relative (%) numbers.
The baseline characteristics of patients with late presentation were compared to those who arrived within the first 6 hours using the t-test for independent samples and chi-square test, as appropriate. Univariate and multivariate analyses were performed using the multiple logistic regression method, with late presentation as the dependent variable, and the variables with a p value ≤ 0.20 in the univariate analysis being included in the multivariate analysis.
The WINPEPI program, version 11.43, was used to calculate the sample size, which was calculated as 1,076 patients considering a statistical power of 90%, significance level of 5%, proportion of late presentation of 40% and odds ratio of 1.5 for the female gender as a risk factor.13 An addition of 10% was made to control possible losses and refusals, and the final sample size consisted of 1,200 patients.
Results
Between December 2009 and November 2014, 1,297 individuals met the eligibility criteria and were included in the study. For 302 patients (23%), the time of arrival at the hospital since the chest pain onset was > 6 hours, being considered as late presentation according to the criteria defined in the study protocol.
Table 1 shows the baseline characteristics of the population, according to the presence or not of late presentation. The median time of presentation was 3.0 [1.4-5.5] hours, being significantly higher in those considered as late presentation (8.5 [7.0-11.9] hours vs. 2.2 [1.0-3.7] hours). There was no statistically significant difference in relation to the mean age in the two groups. On the other hand, patients with late presentation were more often women of Black ethnicity with low income and lower educational level, when compared to those who arrived within the time window of the first 6 hours from pain onset.
Basal characteristics of patients
Characteristic
Total n = 1.297
< 6 horas n = 995
≥ 6 horas n = 302
Valor de p
Sociodemographic data
Female gender
29
26
37
0.001
Age
60 .7 ± 11.6
60 ± 11.7
62 ± 11.5
0.82
Black ethnicity
15
13
19
0.009
Income < 5 minimum wages
72
69
82
< 0.001
Schooling ≤ 8 (years)
52
50
60
0.008
Delta T (hours)
3. 00 [1.40-5.48]
2.16 [1.00-3.70]
8.50 [7.00-11.87]
Risk factors for CAD
Arterial hypertension
66
65
68
0.37
Active smoking
54
54
56
0.95
Dyslipidemia
37
37
35
0.66
Family history
33
34
33
1.00
Diabetes mellitus
25
23
32
0.001
Previous medical history
Previous CAD*
29
31
23
0.004
Depression
19
18
22
0.19
Stroke
6.1
5.9
6.6
0.75
Heart failure
5.5
3.2
3.6
0.86
Chronic kidney disease
3.3
6.3
2.7
0.02
Killip III/IV
7
6.9
7.6
0.75
Statistical tests: t-test, Mann-Whitney and chi-square test. Results expressed in %, mean ± standard deviation, and median and 25-75 percentiles.
The two groups were overall similar regarding the presence of risk factors for coronary artery disease (CAD), but the percentage of patients with DM was significantly higher among those with late presentation. Regarding the comparisons between pre-hospitalization diagnoses, we observed that patients with late presentation less often had a prior diagnosis of CAD (STEMI or myocardial revascularization) and chronic renal failure, and the frequency of other comorbidities was not statistically different. Regarding the atherosclerotic disease burden, we did not observe statistically significant differences between the groups related to the time of clinical presentation. Most patients with late presentation had lesions in one vessel (48%), 31% had lesions in two vessels and 19% in three vessels - similar rates to those without late presentation (49%, 31% and 18%, respectively; p = 0.72).
Table 2 shows the odds ratios of the clinical characteristics and late presentation, before and after adjustment by multiple logistic regression analysis. The independent predictors of late presentation were Black ethnicity, income less than five minimum wages and DM, whereas prior CAD was a protective factor.
Uni- and multivariate analysis of characteristics associated with late presentation
Figure 1 shows the median time of presentation in the patients’ subgroups, according to different combinations of predictors of late presentation, showing a large difference in time regarding a certain combination of predictors. For instance, patients with all predictors of late presentation (Black ethnicity, low-income, DM patients, and no previous cardiovascular disease) had the highest median time of presentation, while those with none of the predictors (Caucasian ethnicity, high income, no DM and previous cardiovascular disease) had the lowest median time of presentation (p < 0.001), as shown in figure 1.
Median time of presentation, according to different combinations of late presentation predictors. C: caucasian; B: black; LI: low income (< 5 minimum wages); HI:high income (= 5 minimum wages); DM: diabetes mellitus; NDM: does not have diabetes mellitus; PHD: previous heart disease; NPC: does not have previous heart disease.
Figure 2 shows the rates of cardiovascular events in 30 days in patients with late presentation or without. Patients with late presentation had significantly higher mortality rates (p < 0.05), and comparisons between groups, considering the occurrence of other clinical outcomes, did not show statistically significant differences.
outcomes in 30 days. STEMI: acute ST-segment elevation myocardial infarction; MCVE: major cardiovascular events.
Discussion
This study showed that the main predictors of hospital arrival delay in patients with STEMI, treated at a referral hospital in Cardiology in the Southern Region of Brazil, were Black ethnicity, low income and DM, whereas the presence of prior heart disease was associated with earlier arrival. Individuals with all predictors of late presentation had mean time of hospital arrival more than two-fold higher than those who had none of these characteristics. These findings are important, since the time from symptom onset to hospital arrival is one of the main determinants of mortality in STEMI,3 as also demonstrated in our study.
Black ethnicity was one of the independent predictors of late presentation in patients with STEMI in the present study. This finding is compatible with data from the CRUSADE (Can Rapid Risk Stratification of Unstable Angina Patients Suppress Adverse Outcomes with Early Implementation) registry, which showed that Caucasians arrive earlier than Blacks while studying a population of more than 100,000 patients (Odds Ratio - OR -2.2; 95% Confidence Interval: 95%CI -4.2 - -0.3; p = 0.03).14 On the other hand, a large study involving more than 43,000 consecutive patients with STEMI from the ACTION-GWTG database showed that there is no significant difference regarding time of arrival between Black and Caucasian patients.15 Racial differences could be explained by genetic or socioenvironmental characteristics, and we are unaware of studies that have showed differences in pain threshold according to ethnicity. On the other hand, individuals of Black ethnicity in Brazil show unfavorable socioeconomic and cultural status when compared to those of White ethnicity, which could explain our findings.
From this perspective, low-wage income was also identified as an independent predictor of late presentation in our study. Nguyen et al.8 performed a systematic review that also showed that patients with low socioeconomic status seek medical attention later.8 Low income may be associated with the patient's recognition of their symptoms and pathology, inferring that people with better level of schooling seek emergency services earlier.8 On the other hand, Qian et al.1 analyzed 100 patients with STEMI in China, with no association of low wage income with late presentation.1
In our study, the diagnosis of DM was also an independent predictor of late presentation, which is compatible with the evidence available in the literature.16-21 Patients with DM more frequently have silent ischemia, which may be explained by the presence of diabetic neuropathy and a higher pain threshold.
Previous heart disease was considered a protective factor for late presentation, and the association between this characteristic and the time of presentation varied according to the studies. Kuno et al.22 demonstrated that patients who had been previously submitted to a percutaneous coronary intervention procedure had a shorter time of presentation.22 In a cross-sectional study that included 335 patients and considered late presentation arriving at the hospital within 12 hours of pain onset, previous STEMI and revascularization did not show a statistically significant association with time of presentation.23 Our study did not include analyses of the associated mechanisms between the presence of predictors and the occurrence of late presentation, but it could be speculated that patients who had previous cardiac events or were submitted to myocardial revascularization procedures would be more familiarized and conscious about the disease and the need to seek medical attention quickly.
Women showed significantly longer time until hospital arrival than men, but female gender did not remain an independent predictor of late presentation in the multivariate analysis. The association between female gender and hospital arrival delay after chest pain onset has also been reported in other studies, and it has been found that women more often have atypical symptoms than men.24-26
Limitations
In this study, we did not have available information regarding the distance between the patients and the hospital when they had the chest pain onset, a fact that may have an influence on hospital arrival delay. However, most of the patients who come spontaneously to our institution are city residents. Because it is located downtown, travel time does not exceed 30 minutes in most cases. It is important to emphasize that patients transferred from other hospitals and health institutions were excluded from our study, since the objective was to analyze the factors that influence spontaneous delay in search for medical care of patients with infarction, and not to analyze factors that have an impact on medical transfer time.
We considered analyzing the association between the distance from the patients' home to our institution, but many patients were not at home at the time of pain onset, but at work or another location, and therefore this analysis was not included in the present report.
We did not have available ventricular function information from all patients, because left ventriculography is not routinely performed during catheterization and primary percutaneous coronary intervention (pPCI) to minimize contrast volume. However, the percentage of patients with previous CHF who presented with Killip III/IV class at the time of STEMI was similar, suggesting that left ventricular function in both groups was not significantly different. This was a single-center study in a large tertiary cardiology hospital, and the results shown herein may not be valid for populations that are significantly different from ours.
Conclusions
The independent predictors for late presentation to the hospital in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction were Black ethnicity, low-income and DM, whereas a history of previous heart disease was a protective factor. Approximately one-fourth of the patients in this sample were late arriving at the hospital, and their mortality rate was significantly higher than those who arrived early. Patients who had all of the characteristics associated with late presentation showed a two-fold delay related to hospital arrival when compared to those without these characteristics, which illustrates the potential opportunity to decrease the mean time of arrival if public health interventions focused on these high-risk subgroups are carried out.
Sources of Funding
This study was partially funded by FAPERGS.
Study Association
This study is not associated with any thesis or dissertation work.
Ethics approval and consent to participate
This study was approved by the Ethics Committee of the Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul under the protocol number 466/12. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.
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Circulation. 2015;131(15):1324-32.D’OnofrioGSafdarBLichtmanJHStraitKMDreyerRPGedaMSex differences in reperfusion in young patients with ST-segment-elevation myocardial infarction: results from the VIRGO studyCirculation20151311513241332Artigo OriginalPreditores de Apresentação Tardia em Pacientes com Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnivelamento do Segmento STRodriguesJuliane AraujoMelleuKarinaSchmidtMárcia MouraGottschallCarlos Antonio MasciaMoraesMaria Antonieta Pereira deQuadrosAlexandre Schaan deInstituto de Cardiologia / Fundação Universitária de Cardiologia - IC/FUC, Porto Alegre, RS - BrasilCorrespondência: Alexandre Schaan de Quadros, Avenida Princesa Isabel, 370. CEP 90620-000, Santana, Porto Alegre, RS - Brasil E-mail: quadros.pesquisa@gmail.com, editoracap-pc@cardiologia.org.br
Contribuição dos autores
Concepção e desenho da pesquisa: Rodrigues JA, Quadros AS; Obtenção de dados: Melleu K; Análise e interpretação dos dados: Rodrigues JA, Schmidt MM, Quadros AS; Análise estatística: Rodrigues JA, Schmidt MM; Redação do manuscrito: Rodrigues JA; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Gottschall CAM, Moraes MAP, Quadros AS.
Potencial conflito de interesses
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
ResumoFundamento:
Em pacientes com infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST), o tempo decorrido desde o início dos sintomas até a busca por atendimento médico é um dos principais preditores de mortalidade.
Objetivo:
Identificar preditores independentes de apresentação tardia em pacientes com IAMCSST representativos da prática clínica diária.
Métodos:
Todos os pacientes admitidos com diagnóstico de IAMCSST em um centro de referência, no período de dezembro de 2009 a novembro de 2014, foram avaliados e prospectivamente acompanhados, durante a hospitalização e por 30 dias após a alta. A apresentação tardia foi definida como tempo maior que 6 horas desde o início da dor torácica até a chegada ao hospital. Análise de regressão logística múltipla foi usada para identificar os preditores independentes de apresentação tardia. Foi considerado estatisticamente significativo p < 0,05.
Resultados:
Foram incluídos 1.297 pacientes, com idade média de 60,7 ± 11,6 anos, 71% do sexo masculino, 85% da raça branca, 72% com renda média menor que cinco salários mínimos e 66% com hipertensão arterial sistêmica. A mediana do tempo de apresentação clínica foi de 3,00 [1,40-5,48] horas, sendo que aproximadamente um quarto dos pacientes apresentou-se tardiamente, e a mortalidade deles foi significativamente maior. Os preditores independentes de apresentação tardia foram raça negra, baixa renda e diabetes melito, e história de doença cardíaca prévia foi fator protetor.
Conclusão:
Raça negra, baixa renda e diabetes melito são preditores independentes de apresentação tardia no IAMCSST. A identificação de subgrupos de pacientes propensos à apresentação tardia pode auxiliar a estimular políticas de prevenção nestes indivíduos de alto risco.
Palavras-chave:Infarto do Miocárdio com Supradesnivel do Segmento STServiços Médicos de EmergênciaPrimeiros SocorrosFatores de TempoIntrodução
Em pacientes com infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST), o tempo entre o início dos sintomas e a chegada ao hospital (delta T) é um dos preditores mais consistentes de mortalidade.1 A maioria dos óbitos ocorre no início da manifestação da doença, sendo que 40% a 65% dos casos ocorrem na primeira hora, e 80% ocorrem dentro nas 24 horas iniciais.2 O benefício da reperfusão miocárdica é tempo-dependente, e quanto mais precoce o fluxo coronário for restabelecido, melhor a evolução clínica do paciente.3
Embora inúmeros avanços tenham ocorrido nas últimas duas décadas, resultando em um importante impacto na morbimortalidade, o atraso no início do tratamento devido à demora em procurar atendimento médico ainda é um grande problema na prática clínica diária.4 Evidências na literatura apontam que sexo feminino, estado civil, diabetes melito (DM), hipertensão arterial sistêmica (HAS), fibrilação atrial e idade são preditores de retardo na chegada ao hospital.5-10
No entanto, existem poucos estudos contemporâneos avaliando os preditores de apresentação tardia em pacientes com IAMCSST na realidade brasileira. A identificação de subgrupos de alto risco para apresentação tardia na população geral poderia contribuir para otimizar estratégias para reduzir o tempo de acesso ao sistema de saúde, com potencial de diminuição de desfechos cardíacos adversos. O objetivo deste estudo foi identificar preditores de apresentação tardia em pacientes com IAMCSST representativos da prática clínica diária.
MétodosDelineamento e população
Foram incluídos consecutivamente e prospectivamente todos os pacientes com IAMCSST atendidos em nossa instituição no período de dezembro de 2009 a novembro de 2014. Foram excluídos pacientes que chegaram ao hospital mais de 12 horas após o início dos sintomas, aqueles transferidos de outro serviço de saúde e que se recusaram a participar do estudo.
O estudo foi conduzido de acordo com as Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisas Envolvendo Seres Humanos, tendo sido aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da instituição.
Logística
Todos os pacientes foram entrevistados no momento da admissão e acompanhados durante a internação hospitalar, sendo os dados clínicos, angiográficos e laboratoriais coletados com um questionário padrão. A ocorrência de eventos cardiovasculares foi avaliada em até 30 dias após o evento índice, pelos investigadores.
Definições
IAMCSST foi definido como dor torácica típica em repouso associada com elevação do segmento ST de pelo menos 1 mm de duas derivações contíguas do plano frontal ou 2 mm no plano horizontal, ou dor típica em repouso em pacientes com um novo, ou presumivelmente novo, bloqueio de ramo esquerdo.11
A apresentação tardia foi definida como tempo de chegada ao hospital mais de 6 horas após o início do primeiro sintoma relacionado ao IAMCSST. Doença cardíaca prévia foi definida como IAMCSST prévio ou intervenção coronariana percutânea (ICP) ou cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) prévias.
Eventos cardiovasculares maiores (ECVM) foram definidos como uma combinação de mortalidade por qualquer causa, novo IAMCSST ou acidente vascular cerebral (AVC).11 Novo IAMCSST foi definido por dor torácica recorrente, elevação de marcadores biológicos, após o declínio inicial da curva natural, com elevação do segmento ST ou novas ondas Q, de acordo com a definição universal de infarto do miocárdio. AVC foi definido como novo défice neurológico focal de início súbito de causa presumivelmente cerebrovascular, irreversível (ou resultando em morte) dentro de 24 horas e não causado por uma outra causa prontamente identificável. AVC foi classificado como isquêmico ou hemorrágico.11
Tratamento dos pacientes
Os pacientes foram atendidos de acordo com as rotinas da instituição, sendo que não houve interferência dos pesquisadores em nenhum dos tratamentos administrados. Todos os pacientes com IAMCSST foram encaminhados para angiografia coronariana e ICP primária (ICPp) como terapia de reperfusão, quando apropriado, conforme recomendado pelas diretrizes.12 Nossa instituição é um centro de referência terciário em cardiologia, e o setor de Hemodinâmica funciona 24 horas/dia, nos 7 dias da semana, realizando aproximadamente 3.000 angioplastias coronarianas por ano. O setor de emergência é aberto para pacientes que procuram espontaneamente o hospital, sendo que são também aceitos pacientes transferidos de outras instituições de saúde da cidade, da região metropolitana e do interior do Estado. Em nosso estudo, as decisões de encaminhamento do paciente do serviço de emergência ao laboratório de Hemodinâmica e da conduta terapêutica percutânea ficaram a cargo dos médicos assistentes. Aspectos relacionados ao procedimento, como via de acesso, administração de inibidores da glicoproteína IIb/IIIa, trombectomia de aspiração, uso de stent direto, pós-dilatação, modelos e quantidades de stents utilizados, ficaram a critério dos operadores.
Os medicamentos utilizados no atendimento inicial seguiram rotina institucional: bólus de ácido acetilsalicílico (300 mg), clopidogrel (300 a 600 mg) e anticoagulante (heparina 70 a 100 U/Kg) administrados no serviço de emergência imediatamente após a admissão do paciente.
Análise estatística
Os dados foram analisados pelo Statistical Package for Social Sciences (SPSS), versão 22.0, sendo considerado nível de significância de p < 0,05 para todos os testes. O teste de Kolmogorov-Smirnov foi utilizado para avaliar a normalidade dos dados. As variáveis contínuas foram expressas como média e desvio padrão, para aquelas com distribuição normal, ou como mediana e percentis 25-75. As variáveis categóricas foram descritas com números absolutos (n) e relativos (%).
As características de base dos pacientes que se apresentaram tardiamente foram comparadas com aqueles que chegaram nas primeiras 6 horas pelo teste t para amostras independentes e teste do qui-quadrado, conforme apropriado. Foram realizadas análises univariada e multivariada pelo método de regressão logística múltipla com apresentação tardia como variável dependente, sendo incluídas, na análise multivariada, as variáveis com valor de p ≤ 0,20 na análise univariada.
Para o cálculo do tamanho de amostra, foi utilizado o programa WINPEPI, versão 11.43. O tamanho da amostra foi calculado em 1.076 pacientes considerando poder estatístico de 90%, nível de significância de 5%, proporção de apresentação tardia de 40% e razão de chance de 1,5 para o sexo feminino como fator de risco.13 Foram acrescidos 10% para controlar possíveis perdas e recusas, sendo que o tamanho final de amostra foi de 1.200 pacientes.
Resultados
Entre dezembro 2009 a novembro de 2014, 1.297 indivíduos preencheram os critérios de elegibilidade e foram incluídos no estudo. Em 302 pacientes (23%), o tempo de chegada até o hospital desde o início da dor torácica foi maior do que 6 horas, sendo considerados como apresentação tardia conforme os critérios definidos no protocolo do estudo.
A tabela 1 mostra as características basais da população, conforme a presença ou não de apresentação tardia. A mediana do tempo de apresentação dos pacientes foi de 3,0 [1,4-5,5] horas, sendo significativamente maior naqueles considerados como apresentação tardia (8,5 [7,0-11,9] horas vs. 2,2 [1,0-3,7] horas). Não houve diferença estatisticamente significativa em relação à média de idade dos dois grupos. Por outro lado, os pacientes com apresentação tardia eram mais frequentemente mulheres, da raça negra, com baixa renda e menor escolaridade quando comparados com aqueles que chegaram na janela das primeiras 6 horas desde o início da dor.
Características basais dos pacientes
Característica
Total n = 1.297
< 6 horas n = 995
≥ 6 horas n = 302
Valor de p
Dados sociodemográficos
Sexo feminino
29
26
37
0,001
Idade
60,7 ± 11,6
60 ± 11,7
62 ± 11,5
0,82
Raça negra
15
13
19
0,009
Renda < 5 salários mínimos
72
69
82
< 0,001
Escolaridade ≤ 8 (anos)
52
50
60
0,008
Delta T (horas)
3, 00 [1,40-5,48]
2,16 [1,00-3,70]
8,50 [7,00-11,87]
Fatores de risco para DAC
Hipertensão arterial
66
65
68
0,37
Tabagismo ativo
54
54
56
0,95
Dislipidemia
37
37
35
0,66
História familiar
33
34
33
1,00
Diabetes melito
25
23
32
0,001
História médica prévia
DAC prévia*
29
31
23
0,004
Depressão
19
18
22
0,19
Acidente vascular cerebral
6,1
5,9
6,6
0,75
Insuficiência cardíaca
5,5
3,2
3,6
0,86
Insuficiência renal crônica
3,3
6,3
2,7
0,02
Killip III/IV
7
6,9
7,6
0,75
Testes estatísticos: teste t, Mann-Whitney e qui-quadrado. Resultados expressos em %, média ± desvio padrão, e mediana e percentis 25-75.
DAC prévia, infarto agudo do miocárdio ou revascularização miocárdica prévios. DAC: doença arterial coronariana.
Os dois grupos foram geralmente semelhantes em relação às comparações quanto à presença de fatores de risco para Doença Arterial Coronariana (DAC), mas o porcentual de pacientes portadores de DM foi significativamente maior dentre aqueles com apresentação tardia. Quanto às comparações entre diagnósticos prévios à internação, observamos que os pacientes com apresentação tardia tiveram menos frequentemente diagnóstico prévio de DAC (IAMCSST ou revascularização miocárdica prévios) e insuficiência renal crônica, sendo que a frequência das outras comorbidades não foi estatisticamente diferente. Em relação à carga de doença aterosclerótica, não observamos diferenças estatisticamente significativas entre os grupos, conforme o tempo de apresentação clínica. A maioria dos pacientes com apresentação tardia apresentava lesão em um vaso (48%), sendo que 31% apresentava lesões em dois vasos e 19% em três vasos - taxas semelhantes aqueles sem apresentação tardia (respectivamente, 49%, 31% e 18%; p = 0,72).
Na tabela 2 podem ser observadas as razões de chance das características clínicas e apresentação tardia, antes e após ajuste por análise de regressão logística múltipla. Os preditores independentes de apresentação tardia foram raça negra, renda menor que cinco salários mínimos e DM, sendo que DAC prévia foi um fator protetor.
Análise uni e multivariada de características associadas com apresentação tardia
Variáveis
RC (IC95%)
Valor de p
RC (IC95%) ajustada
Valor de p
Sexo feminino
1,42 (1,16-1,74)
< 0,001
1,13 (0,90-1,42)
0,28
Idade
1,00 (0,99-1,01)
0,99
1,00 (0,99-1,01)
0,99
Raça negra
1,41 (1,10-1,79)
0,005
1,43 (1,11-1,84)
0,005
Renda < 5 salários mínimos
1,81 (1,37-2,40)
< 0,001
1,60 (1,19-2,15)
0,001
Escolaridade ≤ 8 anos
1,33 (1,08-1,65)
0,007
1,05 (0,84-1,31)
0,66
Depressão
1,17 (0,92-1,48)
0,19
1,15 (0,90-1,47)
0,25
Diabetes melito
1,42 (1,15-1,74)
0,001
1,37 (1,10-1,71)
0,005
DAC prévia*
0,70 (0,55-0,89)
0,004
0,72 (0,55-0,94)
0,02
Insuficiência cardíaca
0,47 (0,24-0,91)
0,02
0,54 (0,26-1,13)
0,10
DAC prévia, infarto agudo do miocárdio ou revascularização miocárdica prévios. RC: razão de chance; IC95%: intervalo de confiança de 95%; DAC: doença arterial coronariana.
Na figura 1, estão representadas as medianas dos tempos de apresentação de subgrupos de pacientes, conforme diferentes combinações de preditores de apresentação tardia, podendo observar-se grande diferença neste tempo, com determinados agrupamentos de preditores. Por exemplo, pacientes com todos os preditores de apresentação tardia (negros, de baixa renda, portadores de DM e sem doença cardiovascular prévia) tiveram a maior mediana do tempo de apresentação, enquanto que aqueles sem nenhum dos preditores (brancos, alta renda, sem DM e com doença cardiovascular prévia) tiveram a menor mediana do tempo de apresentação (p < 0,001), conforme demonstrado na figura 1.
Medianas do tempo de apresentação, conforme diferentes combinações de preditores de apresentação tardia. B: raça branca; N: raça negra; RB: renda baixa (< 5 salários mínimos); RA: renda alta (= 5 salários mínimos); DM: diabetes mellitus; NDM: não apresenta diabetes mellitus; DCV > doença cardíaca prévia; NDCV: não apresenta doença cardíaca prévia.
A figura 2 apresenta as taxas de eventos cardiovasculares em 30 dias em pacientes com apresentação tardia ou não. Os pacientes com apresentação tardia tiveram mortalidade significativamente maior (p < 0,05), sendo que as comparações entre os grupos, considerando a ocorrência de outros desfechos clínicos, não apresentaram diferenças estatisticamente significativas.
Desfechos clínicos em 30 dias. AVC: acidente vascular cerebral; IAMCSST: infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST; ECVM: eventos cardiovasculares maiores.
Discussão
Neste estudo demonstramos que os principais preditores de atraso na chegada ao hospital em pacientes com IAMCSST atendidos em um hospital de referência em Cardiologia na Região Sul do Brasil foram a raça negra, a baixa renda salarial e o DM, sendo que a presença de doença cardíaca prévia esteve associada com chegada mais precoce. Indivíduos com todos os preditores de apresentação tardia tiveram tempo médio de chegada ao hospital mais de duas vezes maior do que aqueles que não tinham nenhuma destas características. Estes achados são importantes, pois o tempo do início dos sintomas até a chegada ao hospital é um dos principais determinantes de mortalidade no IAMCSST,3 como também foi demonstrado em nosso estudo.
Raça negra foi um dos preditores independentes de apresentação tardia em pacientes com IAMCSST no presente estudo. Este achado é compatível com dados do registro CRUSADE (Can Rapid Risk Stratification of Unstable Angina Patients Suppress Adverse Outcomes with Early Implementation), que, em uma população de mais de cem mil pacientes, evidenciou que os brancos chegam mais cedo em relação aos negros (Odds Ratio − OR -2,2; Intervalo de Confiança de 95%: IC95% -4,2 - -0,3; p = 0,03).14 Por outro lado, um grande estudo que inclui mais de 43 mil pacientes consecutivos com IAMCSST do banco de dados ACTION-GWTG demostrou que não existe diferença significativa no tempo de chegada entre pacientes da raça negra e branca.15 Diferenças raciais poderiam ser explicadas por características genéticas ou socioambientais, sendo que não conhecemos estudos que tenham demonstrado diferenças no limiar de dor conforme a raça. Por outro lado, indivíduos da raça negra no Brasil têm condições socioeconômicas e culturais desfavoráveis, quando comparados aqueles da raça branca, o que poderia explicar nossos achados.
Dentro desta perspectiva, a baixa renda salarial foi também identificada como preditor independente de apresentação tardia em nosso estudo. Nguyen et al.,8 realizaram revisão sistemática que também evidenciou que pacientes com condição socioeconômica baixa buscam mais tardiamente atendimento médico.8 A baixa renda pode estar associada ao reconhecimento do paciente de seus sintomas e da patologia, inferindo que pessoas com mais tempo de educação apresentam-se mais precocemente no serviço de emergência.8 Por outro lado, Qian et al.,1 analisaram cem pacientes com IAMCSST na China, não sendo observada associação de baixa renda salarial com apresentação tardia.1
Em nosso estudo, o diagnóstico de DM foi também um preditor independente de apresentação tardia, o que é compatível com a evidência disponível na literatura.16-21 Pacientes com DM apresentam mais frequentemente isquemia silenciosa, o que pode ser explicado pela presença de neuropatia diabética e um maior limiar de dor.
A doença cardíaca prévia foi considerada fator protetor para apresentação tardia, sendo que a associação entre esta característica e o tempo de apresentação tem variado conforme os estudos. Kuno et al.,22 demonstraram que pacientes que já tinham sido submetidos previamente a um procedimento de intervenção coronariana percutânea tiveram tempo de apresentação menor.22 Em estudo transversal que incluiu 335 pacientes e considerou apresentação tardia como a chegada ao hospital após 12 horas do início da dor, IAMCSST e revascularização prévia não tiveram associação estatisticamente significativa com o tempo de apresentação.23 Nosso estudo não incluiu análises dos mecanismos associados entre a presença dos preditores e a ocorrência de apresentação tardia, mas poderia ser especulado que pacientes que tiveram evento cardíaco prévio ou foram submetidos à revascularização miocárdica estariam mais familiarizados e esclarecidos em relação à doença e à necessidade de procurar atendimento médico com rapidez.
As mulheres registraram tempo de chegada ao hospital significativamente maior do que os homens, mas o sexo feminino não permaneceu como um preditor independente de apresentação tardia na análise multivariada. A associação entre sexo feminino e demora na chegada ao hospital após o início da dor torácica também tem sido relatada por outros estudos, tendo sido constatado que mulheres têm mais frequentemente sintomas atípicos do que os homens.24-26
Limitações
Neste estudo, não dispusemos de informação em relação à distância dos pacientes até o hospital no momento em que eles apresentaram o início da dor torácica, fato que pode ter influência no retardo a chegar no hospital. No entanto, a maioria dos pacientes que procura nossa instituição espontaneamente são moradores da cidade. Por estar localizada em uma zona central da cidade, o tempo de deslocamento não ultrapassa 30 minutos na maioria dos casos. É importante ressaltar que pacientes transferidos de outros hospitais e instituições de saúde foram excluídos do nosso estudo, já que o objetivo era analisar os fatores que influenciam na demora espontânea na busca por atendimento médico de pacientes com infarto, e não analisar fatores que impactam no tempo de transferência médica. Nós consideramos analisar a relação entre a distância do domicílio dos pacientes até nossa instituição, mas foi muitos pacientes não se encontravam em seu domicílio no momento do início da dor, mas em seu trabalho ou outra localização, e, portanto, esta análise não foi incluída no presente relato. Não dispusemos de informações sobre a função ventricular de todos os pacientes, porque ventriculografia esquerda não é realizada de rotina durante o cateterismo e ICPp para minimizar o volume contraste. No entanto, o porcentual de pacientes que apresentava insuficiência cardíaca congestiva (ICC) prévia e que apresentou-se com classe de Killip III/IV no momento do IAMCSST foi semelhante, o que sugere que a função ventricular esquerda dos dois grupos não seja significativamente diferente. Este foi um estudo unicêntrico em um grande terciário de cardiologia, sendo que os resultados apresentados podem não ser válidos para populações significativamente distintas da nossa.
Conclusões
Os preditores independentes para apresentação tardia ao hospital em pacientes com infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST foram raça negra, baixa renda e DM, e história de doença cardíaca prévia foi fator protetor. Aproximadamente um quarto dos pacientes nesta amostra apresentou-se tardiamente ao hospital, e a mortalidade destes foi significativamente maior do que aqueles que chegaram precocemente. Pacientes que apresentaram as características associadas com apresentação tardia, como pacientes diabéticos, de raça negra e de baixa renda, tiveram o dobro do tempo de chegada ao hospital em relação àqueles sem estas características, o que ilustra a potencial oportunidade para diminuição da média do tempo de chegada se intervenções de saúde pública focadas nestes subgrupos de alto risco forem realizadas.
Fontes de financiamento
O presente estudo foi parcialmente financiado pela FAPERGS.
Vinculação acadêmica
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Aprovação ética e consentimento informado
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul sob o número de protocolo 466/12. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.