Arq Bras CardiolabcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCMBD3VnK4wWtYcYn6dYVyhTrS0066-782X201800150041710.5935/abc.20180176Short EditorialAnger and Cardiovascular Disease: An Old and Complicated RelationshipMontenegroCarlos Eduardo Lucena123MontenegroSergio Tavares123Pronto Socorro Cardiológico de PernambucoRecifePEBrazilPronto Socorro Cardiológico de Pernambuco (PROCAPE-UPE), Recife, PE - BrazilCentro Cardiológico Ovídio MontenegroRecifePEBrazilCentro Cardiológico Ovídio Montenegro (CECOM), Recife, PE - BrazilReal Hospital de Beneficência Portuguesa de PernambucoRecifePEBrazilReal Hospital de Beneficência Portuguesa de Pernambuco, Recife, PE - BrazilMailing Address: Carlos Eduardo Montenegro, Av. Agamenom Magalhães, 4318. Postal Code 52010-902, Empresarial Renato Dias, 9º andar, recife, PE - Brazil. E-mail: ce_montenegro@cardiol.br, ce_montenegro@yahoo.com.br0920181113417418This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.Keywords:Anger/physiologyStress,PsychologicalDepressionCoronary Artery DiseaseAnxiety Disorders
Negative feelings have long been related to health problems. Buddhism, for example, refers to anger as one of the three "poisons of the mind" (greed, anger and madness).1 In the first edition of Circulation, there was already an article suggesting the association between stress and cardiovascular disease.2
In the last decades, several studies have tried to correlate psychosocial factors, such as anger, anxiety, depression and stress, with coronary artery disease (CAD), demonstrating the increase in the incidence of CAD in patients with a higher incidence of these psychic conditions, for example, with a marked increase in events of acute myocardial infarction (AMI) between 2008 and 2009, in the United States, when there was a stock market crash.3-5 This relationship tends to be significantly more important in women, since factors such as low socioeconomic status and double working hours (conciliation of employment with maternity), among other factors, are more common in the female population.5 More recently, a longitudinal study of cohort was able to demonstrate the association between the activity of the cerebral amygdala (area involved with the emotions) and the increased risk of cardiovascular events.6
An important problem in studies that attempt to objectively demonstrate the relationship between anger and CAD is the difficulty of objectively measuring emotions, including anger. The study published in this edition of the Brazilian Articles of Cardiology by Schmidt et al.7 measures the female patients' anger analyzed through the State-Trait Anger Expression Inventory of Spielberger (STAXI).7 This score is validated in Brazil for the analysis of anger, being even recommended by the Federal Council of Psychology, and certainly underused in our settings.8
Dimsdale, in 2008, in his brilliant work on the state of the art of the relationship between psychological stress and cardiovascular disease explains that "anyone who starts reading the papers that analyze this association immediately notes that part of the problem is that the term stress is used in a variety of ways," so that any student who wants to deepen into this area has to be careful about the nuances that involve this subject.9
The study by Schmidt et al.10 also shows that, as important as demonstrating the value of anger as a risk factor for the presence of CAD, it is evident that anger management may also play a role, as the study shows that women who have shown less control of anger had a tendency to the presence of CAD on the coronary angiography. However, this issue remains controversial. A systematic review of 36 studies, including 12,841 patients, of which 18 trials evaluated anger control, showed that there is no decrease in cardiovascular death, or need for new revascularizations, when psychotherapeutic strategies are implemented for patients with anger, anxiety or depression. There was a trend towards a decrease in nonfatal AMI in the intervention group, but the 2 largest trials involved in this review were null for this outcome.11
In summary, we still need more and better evidence to assess whether this millenarian relationship between anger and CAD is a modifiable risk factor or not, and whether we can intervene in these patients. Schmidt's study has great value because it is one of the few that have made gender differentiation, which is very important in the analysis of the risk factors for CAD. In addition, the fact that it involves only women makes it more valuable, since it is a population that is often "forgotten" in prospective studies. In addition, prospective analyzes in this regard are always welcome to improve the quality of the data we have so far on this very relevant topic.
References1 Okawa R. The challenge of enlightenment. London: Sphere;2006.p.35-50.OkawaRThe challenge of enlightenment2006LondonSphere2 Wolff H. Life stress and cardiovascular disease. Circulation.1950;1(2):187-203.WolffHLife stress and cardiovascular diseaseCirculation1950121872033 Rosengren A, Hawken S, Ounpiu S, Sliva K, Zubaid M, Al Mahmeed WA, et al. Association of psychosocial risk factors with risk of acute myocardial infarction in 11119 cases and 13648 controls from 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet.2004;364(9438):953-62.RosengrenAHawkenSOunpiuSSlivaKZubaidMAl MahmeedWAAssociation of psychosocial risk factors with risk of acute myocardial infarction in 11119 cases and 13648 controls from 52 countries (the INTERHEART study): case-control studyLancet200436494389539624 Fiuzat M, ShawShaw DK, Thomas L, Felker GM, O'Connor M. United States stock market performance and acute myocardial infarction rates in 2008-2009 (from the Duke Databank for Cardiovascular Disease). Am J Cardiol.2010;106(11):1545-9.FiuzatMShawShawDKThomasLFelkerGMO'ConnorMUnited States stock market performance and acute myocardial infarction rates in 2008-2009 (from the Duke Databank for Cardiovascular Disease)Am J Cardiol201010611154515495 Chida Y, Steptoe A. The association of anger and hostility with future coronary heart disease. J Am Coll Cardiol. 2009;53(11):936-46.ChidaYSteptoeAThe association of anger and hostility with future coronary heart diseaseJ Am Coll Cardiol200953119369466 Tawakol A, Ishai A, Takx R, Figueroa AL, Ali A, Kaiser Y, et al.et al. Relation between resting amygdalar activity and cardiovascular events: a longitudinal and cohort study. Lancet. 2017;389(10071):834-45.TawakolAIshaiATakxRFigueroaALAliAKaiserYRelation between resting amygdalar activity and cardiovascular events: a longitudinal and cohort studyLancet2017389100718348457 Spielberger CD, Gorsuch RL, Lushene RE. Stai Manual for the Stai-Trait Anxiety Inventory . Palo Alto(California):Consulting Psychologists Press; 1998.SpielbergerCDGorsuchRLLusheneREStai Manual for the Stai-Trait Anxiety Inventory1998Palo Alto(California)Consulting Psychologists Press8 Azevedo A, Wang YP, Goulart AC, Lotufo PA, Bensenor IM. Application of Spielberger's state-trait anger expression inventory in clinical patients. Arq Neuropsiquiatr.2010;68(2):231-4.AzevedoAWangYPGoulartACLotufoPABensenorIMApplication of Spielberger's state-trait anger expression inventory in clinical patientsArq Neuropsiquiatr20106822312349 Dimsdale JE. Psychological stress and cardiovascular disease. J Am Coll Cardiol. 2008; 51(13):1237-46.DimsdaleJEPsychological stress and cardiovascular diseaseJ Am Coll Cardiol200851131237124610 Schmidt KES, Quadros AS, Moura MR, Gottschall CAM, Schmidt MM. Anger and coronary artery disease in women submitted to coronary angiography: A 48-Month follow-up. Arq Bras Cardiol. 2018; 111(3):410-416SchmidtKESQuadrosASMouraMRGottschallCAMSchmidtMMAnger and coronary artery disease in women submitted to coronary angiography: A 48-Month follow-upArq Bras Cardiol2018111341041611 Rees K, Bennett P, West R, Davey Smith G, Ebrahim S. Psychological interventions for coronary heart disease (Review). Cochrane Database Syst Rev. 2011;10(8):CD002902.ReesKBennettPWestRDavey SmithGEbrahimSPsychological interventions for coronary heart disease (Review)Cochrane Database Syst Rev2011108CD002902CD002902MinieditorialRaiva e Doença Cardiovascular: Uma Relação tão Antiga quanto ComplicadaMontenegroCarlos Eduardo Lucena123MontenegroSergio Tavares123Pronto Socorro Cardiológico de Pernambuco (PROCAPE-UPE), Recife, PE - BrasilCentro Cardiológico Ovídio Montenegro (CECOM), Recife, PE - BrasilReal Hospital de Beneficência Portuguesa de Pernambuco, Recife, PE - BrasilCorrespondência: Carlos Eduardo Montenegro, Av. Agamenom Magalhães, 4318. CEP 52010-902, Empresarial Renato Dias, 9º andar, recife, PE - Brasil. E-mail: ce_montenegro@cardiol.br, ce_montenegro@yahoo.com.brPalavras-chave:Ira/fisiologiaEstresse PsicológicoDepressãoDoença da Artéria CoronarianaTranstornos de Ansiedade
Há muitos anos relacionam-se os sentimentos negativos com malefícios à saúde. O budismo, por exemplo, refere-se à raiva como um dos três "venenos da mente" (ganância, raiva e loucura).1 Na primeira edição do Circulation, já havia um artigo sugerindo a associação entre estresse e doença cardiovascular.2
Nas últimas décadas, vários estudos tentaram correlacionar fatores psicossociais como raiva, ansiedade, depressão e estresse com doença arterial coronariana (DAC), demonstrando o aumento da incidência de DAC em pacientes com maior incidência desses quadros psíquicos, por exemplo, com um marcado aumento de eventos de infarto agudo do miocárdio (IAM) entre 2008 e 2009, nos Estados Unidos, quando houve a queda da bolsa de valores.3-5 Esta relação tende a ser significativamente mais importante em mulheres, visto que fatores como baixo status socioeconômico e dupla jornada de trabalho (conciliação de emprego com maternidade), entre outros fatores, são mais comuns na população feminina.5 Mais recentemente, um estudo longitudinal de coorte conseguiu demonstrar a associação entre atividade da amídala cerebral (área envolvida com as emoções) e o aumento de risco de eventos cardiovasculares.6
Um problema importante dos estudos que tentam demonstrar objetivamente a relação entre raiva e DAC é a dificuldade de se mensurar objetivamente as emoções, incluindo a raiva. O estudo publicado nessa edição dos Artigos Brasileiros de Cardiologia de Schmidt et al.7 mensura a raiva das pacientes analisada por meio do Inventário de Expressão de Raiva como estado e traço de Spielberger (STAXI).7 Este escore é validado no Brasil para análise da raiva, sendo inclusive recomendado pelo Conselho Federal de Psicologia, e certamente subutilizado em nosso meio.8
Dimsdale, em 2008, em seu brilhante trabalho sobre o estado da arte da relação entre estresse psicológico e doença cardiovascular, explica que "qualquer pessoa que comece a ler os trabalhos que analisam esta associação imediatamente nota que parte do problema é que o termo estresse é usado das mais variadas formas", fazendo com que qualquer estudioso que queira se aprofundar nessa área tenha que ter cuidado com as nuances que envolvem esse assunto.9
O estudo de Schmidt et al.10 também nos mostra que, tão importante quanto demonstrar o valor da raiva como fator de risco para a presença de DAC, é evidenciar que o controle da raiva pode também ter o seu papel, visto que o estudo aponta que mulheres que demonstraram menor controle da raiva tiveram uma tendência à presença de DAC na angiografia coronariana. Porém, esse assunto permanece controverso. Uma revisão sistemática de 36 estudos, incluindo 12.841 pacientes, sendo destes 18 trials que avaliaram o controle da raiva, mostrou que não há diminuição de morte cardiovascular, nem de necessidade de novas revascularizações, quando se implementam estratégias psicoterápicas para pacientes com raiva, ansiedade ou depressão. Houve uma tendência à diminuição de IAM não fatal no grupo da intervenção, mas os 2 maiores trials envolvidos nessa revisão foram nulos para esse desfecho.11
Em resumo, ainda precisamos de mais e melhores evidências para avaliar se essa milenar relação entre raiva e DAC é um fator de risco modificável ou não, e se podemos intervir nesses pacientes. O estudo de Schmidt tem grande valor por ser um dos poucos que fizeram a diferenciação por gênero, que é muito importante na análise dos fatores de risco para DAC. A de gênero . E o fato de envolver apenas mulheres o torna mais valoroso, visto que é uma população frequentemente "esquecida" em estudos prospectivos. Além disso, análises prospectivas a esse respeito são sempre bem-vindas para melhorar a qualidade dos dados que temos até o momento sobre esse tema tão relevante.