Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC YZNfrxDF5xZJBMdsJ3dWJyq S0066-782X2018001500410 S0066-782X2018005013104 10.5935/abc.20180165 Original Article Anger and Coronary Artery Disease in Women Submitted to Coronary Angiography: A 48-Month Follow-Up Schmidt Karine Elisa Schwarzer 1 Quadros Alexandre Schaan de 1 Moura Mauro Regis 1 Gottschall Carlos Antonio Mascia 1 Schmidt Márcia Moura 1 Fundação Universitária de Cardiologia Instituto de Cardiologia Porto Alegre RS Brazil Instituto de Cardiologia / Fundação Universitária de Cardiologia (IC/FUC), Porto Alegre, RS - Brazil Mailing Address: Márcia Moura Schmidt, Avenida Princesa Isabel, 370. Postal Code 90620-000, Santana, Porto Alegre, RS - Brazil E-mail: mmoura.pesquisa@gmail.com, mouramarcia050@gmail.com

Author contributions

Conception and design of the research: Moura MR, Gottschall CAM, Schmidt MM; Acquisition of data: Schmidt KES, Schmidt MM; Analysis and interpretation of the data: Schmidt KES, Quadros AS, Moura MR, Gottschall CAM, Schmidt MM; Statistical analysis: Schmidt MM; Writing of the manuscript: Schmidt KES, Quadros AS, Schmidt MM; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Quadros AS, Moura MR, Gottschall CAM.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 21 09 2018 09 2018 111 03 410 416 11 08 2017 20 12 2017 11 04 2018 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited Abstract Background:

Anger control was significantly lower in patients with coronary artery disease (CAD), regardless of traditionally known risk factors, occurrence of prior events or other anger aspects in a previous study of our research group.

 Objective:

To assess the association between anger and CAD, its clinical course and predictors of low anger control in women submitted to coronary angiography.

 Methods:

This is a cohort prospective study. Anger was assessed by use of Spielberger’s State-Trait Anger Expression Inventory (STAXI). Women were consecutively scheduled to undergo coronary angiography, considering CAD definition as ≥ 50% stenosis of one epicardial coronary artery.

 Results:

During the study, 255 women were included, being divided into two groups according to their anger control average (26.99). Those with anger control below average were younger and had a family history of CAD. Patients were followed up for 48 months to verify the occurrence of major cardiovascular events.

 Conclusion:

Women with CAD undergoing coronary angiography had lower anger control, which was associated with age and CAD family history. On clinical follow-up, event-free survival did not significantly differ between patients with anger control above or below average.

 Keywords: Anger STAXI Personality Inventory Coronary Artery Disease/mortality Introduction

Cardiovascular diseases (CVD) remain the leading cause of morbidity and mortality of women in several countries, such as USA and Brazil.1 There are more deaths from CVD (41.3%) than from the next seven causes of death combined, and the risk of dying from CVD is six-fold greater than that from breast cancer, the major concern among women.1 There are sex-specific differences regarding CVD presentation, pathophysiology and clinical outcomes; however, as observed by Shivpuri S. et al.2, in a meta-analysis only 5 of 21 studies provided information specific to the female sex, and only a few reported sex-specific differences.2-4

Recent data have shown a significant increase in the incidence of cardiovascular disease and deaths among women aged 45 to 54 years, in contrast to the declining trend observed in Brazil and worldwide.2,5 According to the American Heart Association, women show a worse risk factor profile and higher mortality among the youngsters as compared to the elderly, in addition to high in-hospital, early and late mortality rates as compared to men.2,6-11 There is growing evidence that psychological factors and emotional stress, such as anger and hostility, can interfere with health behaviors and influence the onset and clinical course of ischemic heart disease.2 At the biological level, the expression of anger can lead to a chronic increase in the levels of catecholamines, evoking an inflammatory response, increasing interleukin-6 levels,12 leading to the progression of atherosclerosis, and, eventually, to the clinical manifestation of cardiovascular diseases.13-15

In a previous study, we have reported a significantly lower control of anger in patients with coronary artery disease (CAD), independently of the traditional risk factors, the occurrence of previous events or other aspects of anger.16

This study aimed at assessing the association between anger and CAD, its clinical course and predictors of low anger control in women undergoing cine coronary angiography.

 Methods Patients

This is a prospective cohort study. All women scheduled for elective coronary angiography because of suspected CAD during the study period were consecutively assessed. This study included women aged 18 years and older, who provided written informed consent to participate in the study. The exclusion criteria were: indication for catheterization for valvular heart disease; congenital heart disease; severe diseases with life expectancy <6 months; severe aortic stenosis; and ejection fraction <30%. The project was submitted to the Ethics Committee in Research of the institution and was in accordance with the Declaration of Helsinki and the Resolution 466/12 of the National Council of Health.

 Coronary angiography

Coronary angiography was performed according to the Judkins technique, all analyses were performed in at least two views, and the severity of the coronary obstructions was assessed by use of a digital calibration system previously validated (Siemens AxiomArtis - Munich, German). Prior to the measurements, intracoronary nitroglycerin was administered routinely at the dose of 100-200 µg. Coronary artery disease was defined as ≥ 50% stenosis of at least one major epicardial artery.

 Assessment of anger

Anger is an emotional state that consists of feelings that vary in intensity from mild irritation or annoyance to intense fury and rage, and changes over time spams depending on what is perceived as injustice or frustration.17 Anger assessment was performed by use of Spielberger’s State-Trait Anger Expression Inventory (STAXI),17 a tool translated to several languages, validated in Brazil and recommended by the Federal Council of Psychology. It comprises 40 statements about the intensity of anger, how patients usually feel and how often they experience anger. Each item is rated on a four-point Likert-type scale, scored as follows: 1 for “rarely”; 2 for “sometimes”; 3 for “often”; and 4 for “almost always”. The test is subdivided into subscales: state anger, trait anger (temperament and reaction) and anger expression (anger expression-in, anger expression-out, and anger control). Trait anger is defined as a predisposition to experiencing anger, indicating lasting personality trends. It is assessed by use of questions such as: “I get angry easily”, “I get angry when my good work is not recognized”. Anger expression provides an assessment of how anger is experienced: suppression, expression or control. (Examples: “I keep things to myself”, “I do things such as slam the door”, “I boil inside, but I do not show”). As state anger assesses the amount of anger that is experienced at a particular time, that subscale was not used in the sample of in-hospital patients.

 Clinical characteristics at the beginning of the study

The clinical and socioeconomic characteristics, risk factors for CAD, previous medical history, clinical presentation of CAD and history of psychological diagnosis were assessed and included in a dedicated database. Hypertension was defined as previous diagnosis of the condition or use of anti-hypertensives. Dyslipidemia was considered present in those previously diagnosed with the condition or on lipid-lowering drugs. Diabetes mellitus was defined as the previous use of insulin or oral hypoglycemic drugs, or the presence of documented fasting blood sugar > 126 mg/dL on two occasions. Previous history of depression was defined as the occurrence of at least one major depressive episode that required treatment with antidepressants.

 Outcomes

The outcome primary cardiovascular event was a combination of cardiovascular death, acute myocardial infarction (AMI), myocardial revascularization or hospitalization due to angina. Cardiovascular death was defined as any death due to immediate cardiac causes (AMI, cardiogenic shock, arrhythmia), or death of unknown cause. Acute myocardial infarction was considered in the presence of: 1) increase and/or gradual decrease in cardiac biomarkers (preferably troponin) with at least one measure over the 99th percentile and at least one of the following criteria: 1) chest pain > 10 minutes or new ST-T changes or new left bundle-branch block; or 2) development of pathological Q waves (duration ≥ 0.03 seconds; depth ≥1 mm) in at least two contiguous precordial leads or at least two leads of adjacent limbs; or 3) evidence of viable myocardial loss or new regional wall motion abnormality on any imaging test. Myocardial revascularization comprised primary percutaneous coronary intervention (PCIp) or coronary artery bypass grafting (CABG) occurring after entrance into the study. Hospitalization due to angina was defined as hospital length of stay longer than 24 hours to assess or treat cardiac chest pain, with neither AMI nor need for myocardial revascularization.

 Follow-up

The participants were followed up for 48 months by use of visits and telephone contacts, to assess the occurrence of major cardiovascular events (MCVE), defined as cardiovascular death, AMI, myocardial revascularization (CABG or PCI) and hospitalization due to angina > 24 hours.

 Statistical analysis and justification of the sample size

The sample size was calculated with power of 80, alpha of 0.05 and 95% confidence interval. At least 250 individuals were necessary to detect a relative risk of 1.60,18 considering the 30% incidence of MCVE in the total group of women. Continuous variables were expressed as mean ± standard deviation, while categorical variables, as absolute number and percentage. The characteristics of the patients with CAD were compared to those of patients without CAD, using Student t test for independent samples for continuous variables and chi-square test for categorical variables. The women were divided into two groups according to their scores being above or below average range (26.99). Their demographic characteristics, risk factors, previous history and STAXI scores were compared by use of Student t test or chi-square test. Cronbach’s alpha was used to assess the internal consistency of the STAXI subscales. Kolmogorov-Smirnov test was used to assess the normality of the distribution of the scores. Multiple logistic regression analysis was used to assess the variables associated with CAD on baseline angiography and control of anger. The Kaplan-Meier curves and the log-rank test were used to compare event-free survival between patients with anger control scores above and below the sample’s average range. For all tests, a p value < 0.05 was considered statistically significant. All data were recorded in an Excel database for analysis with the SPSS program, version 24.0 for Windows.

 Results

From November 29, 2009, to february 3, 2010, 255 participants were included. Table 1 shows the results according to the presence of CAD, clinical history and different STAXI subscales. The patients with CAD most frequently had previous cardiac procedures (CABG and PCIp) and a lower mean level of anger control than patients without CAD, who most often were married as compared to the former. Other risk factors, previous medical history and anger subscales showed no significant differences. The multiple logistic regression analysis (Table 2) identified a relationship between CAD and low anger control, previous CABG or PCI, and marital status.

Clinical characteristics, medical history and STAXI scales according to the presence of coronary artery disease (CAD)
Characteristics CAD n = 115 (45.1%) No CAD n = 140 (54.9%) Total: 255 p*
Age (years), mean ± SD 61.0 ± 10.5 60.5 ± 9.7 0.65
White, n (%) 97 (85.1) 111 (79.9) 0.27
Married, n (%) 50 (43.5) 81 (57.9) 0.02
Schooling, years 6.2 ± 5.4 5.9 ±4.4 0.65
Current job, n (%) 26 (22.6) 28 (20.0) 0.61
Living alone, n (%) 28 (24.3) 32 (22.9) 0.78
Risk factors
Hypertension, n (%) 102 (88.7) 120 (85.7) 0.48
DM, n (%) 41 (35.7) 20 (27.9) 0.18
Dyslipidemia, n (%) 71 (61.7) 73 (52.1) 0.12
Smoking, n (%) 28 (24.3) 23 (16.4) 0.11
Family history of CAD, n (%) 44 (38.3) 52 (37.1) 0.85
Depression, n (%) 38 (33.0) 55 (39.3) 0.30
BMI (kg/m2), mean ± SD 27.6 ± 5.3 28.4 ± 6.0 0.25
Previous medical history
Previous AMI, n (%) 30 (26.1) 27 (19.3) 0.19
Previous PCI, n (%) 19 (16.5) 11 (7.9) 0.03
Previous CABG, n (%) 9 (7.8) 0 (0.0) < 0.001
STAXI subscales
Trait of anger (points), mean ± SD 20.0 ± 7.9 20.7 ± 8.5 0.54
Angry temperament (points), mean ± SD 8.6 ± 4.1 8.4 ± 4.0 0.69
Angry reaction (points), mean ± SD 8.0 ± 3.5 8.6 ± 4.2 0.20
Anger expression-In (points), mean ± SD 16.03 ± 4.26 16.6 ± 5.2 0.34
Anger expression-Out (points), mean ± SD 13.2 ± 4.6 12.9 ± 4.0 0.58
Control of anger (points), mean ± SD 26.2 ± 5.00 27.7 ± 3.7 < 0.001
Anger expression (points), mean ± SD 19.0 ± 10.3 17.8 ± 9.0 0.29

SD: standard deviation; p* - p≤ 0.05, Student t test or chi-square test; DM: diabetes mellitus; BMI: body mass index; AMI: acute myocardial infarction; PCI: percutaneous coronary intervention; CABG: coronary artery bypass grafting.

 Relationship between coronary artery disease and baseline characteristics
Characteristics Beta Coefficient 95% CI for Beta Coefficient Total: 255 p *
Low control of anger 0.15 0.03 – 0.27 0.01
Married - 0.12 - 0.24 – - 0.01 0.03
Previous PCI 0.14 0.04 – 0.40 0.02
Previous CABG 0.16 0.26 – 0.90 < 0.001

p * - p ≤ 0.05, Wald test; CI: confidence interval; PCI: percutaneous coronary intervention; CABG: coronary artery bypass grafting.

The patients were followed up for 48 [39-49] months to assess the occurrence of MCVE. From the initial sample of 255 patients, 10 women (3.9%) could not be reached, leaving 245 to participate in this study, 89 with anger control below the average range, and 156, over the average range. Table 3 shows the baseline characteristics of the patients regarding anger control, with 36.3% of the women with anger control below the average range and 63.7%, over the average range. Those with anger control below the average range were younger (58.1 ± 8.9 vs 62.2 ± 10.9, p < 0.001) and had a higher prevalence of family history of CAD (53.9% vs 29.5%, p < 0.001) than those whose control of anger was above the average range. Other characteristics, such as weight, diabetes, previous coronary events (AMI, PCI, CABG) and other risk factors did not differ between the two groups. However, the patients with anger control below the average range had a tendency towards lower prevalence of hypertension (p = 0.09) and previous CABG (p = 0.11). On logistic regression (Table 4), only age and the family history of CAD were predictors of poor anger control. Figure 1 shows no significant difference in event-free survival in patients with anger control below and above 27 points (p = 0.62).

Patients’ clinical characteristics, medical history and STAXI scales according to anger control in a 48-month follow-up
Characteristics Control of anger below averagen = 89 Control of anger above averagen = 156 Total: 245 p *
Age (years), mean ± SD 58.1 ± 8.9 62.2 ± 10.9 0.001
White, n (%) 71 (79.8) 128 (83.1) 0.52
Married, n (%) 48 (53.9) 79 (50.6) 0.62
Schooling, years 6.1 ± 4.9 6.1 ± 4.9 0.97
Current job, n (%) 20 (22.5) 31 (19.9) 0.63
Living alone, n (%) 20.2 (18) 38 (24.4) 0.46
Risk factors
Hypertension, n (%) 73 (82.0) 140 (89.7) 0.09
DM, n (%) 33 (37.1) 45 (28.8) 0.18
Dyslipidemia, n (%) 49 (55.1) 92 (59.0) 0.55
Smoking, n (%) 15 (16.9) 34 (21.8) 0.35
Family history of CAD, n (%) 48 (53.9) 46 (29.5) < 0.001
Depression, n (%) 35 (39.3) 55 (35.3) 0.53
BMI (kg/m2), mean ± SD 28.4 ± 5.4 27.9 ± 5.9 0.55
Previous medical history
Previous AMI, n (%) 22 (24.7) 34 (21.8) 0.60
Previous PCI, n (%) 8 (9.0) 22 (14.1) 0.24
Previous CABG, n (%) 1 (1.1) 8 (5.1) 0.11
STAXI subscales
Trait of anger (points), mean ± SD 23.67 ± 8.25 18.52 ± 7.53 < 0.001
Angry temperament (points), mean ± SD 10.20 ± 4.05 7.51 ± 3.74 < 0.001
Angry reaction (points), mean ± SD 9.19 ± 4.04 7.81 ± 3.70 0.007
Anger expression-In (points), mean ± SD 16.85 ± 5.08 16.06 ± 4.65 0.22
Anger expression-Out (points), mean ± SD 15.07 ± 4.97 11.81 ± 3.31 < 0.001
Control of anger (points), mean ± SD 22.19 ± 3.66 29.67 ± 1.72 < 0.001
Anger expression (points), mean ± SD 25.73 ± 9.79 14.21 ± 6.74 <0.001

p* - p ≤ 0.05, Student t test or chi-square test; DM: diabetes mellitus; CAD: coronary artery disease; BMI: body mass index; AMI: acute myocardial infarction; PCI: percutaneous coronary intervention; CABG: coronary artery bypass grafting.

 Association between control of anger and baseline characteristics
Characteristics Beta Coefficient 95% CI for Beta Coefficient p*
Age 0.15 0.002 - 0.013 0.01
Family history of CAD 0.22 0.100 - 0.340 < 0.001
Diabetes mellitus 0.007 - 0.039 - 0.170 0.21
Previous CABG - 0.06 - 0.480 - 0.140 0.27

p * - p ≤ 0.05, Wald test; CI: confidence interval; CAD: coronary artery disease; CABG: coronary artery bypass grafting.

Survival curve for major cardiovascular events in up to 48 months of follow-up of women with anger control below and above average.

Discussion

The present study identified that poor control of anger associated with CAD angiographically detected. This study found a higher percentage of married patients in the group without CAD, indicating the importance of social support in treatment adhesion and healthcare.19 Women with poor control of anger had a positive family history for CAD and were younger. This study corroborates that by Haukalla et al.,20 who reported that individuals with lower anger control were at higher risk for the first incidence of fatal and nonfatal cardiovascular disease than those who scored higher.

In this sample, the women with low anger control were younger. That characteristic can be interpreted in the sense that, as age advances, social relations are modulated through emotional regulation, which means that, as time advances and with aging, more appropriate forms of social behavior are learned, with more control over emotions and reactions.21 According to Cartensen’s socioemotional selectivity theory, as age advances, people become increasingly selective, tending to place a high value on positive contents and to avoid negative emotional states, because of adaptation and life changes experienced in social contexts.22,23

According to Shirato et al.,24 gender differences are evident in the success rates of the interventions to improve coronary circulation (myocardial revascularization). After a well-succeeded procedure, women submitted to coronary angioplasty had an excellent prognosis in the long run, similar to that observed in men. However, complications related to PCI and the mortality rates of women are three times higher as compared to those of men.24 Haukalla et al.20 have reported that low anger control in a 10- to 15-year clinical follow-up predicted ischemic myocardial disease in women, even after adjusting for sociodemographic variables, other cardiovascular risk factors and symptoms of depression. In the late clinical follow-up of this study, low control of anger was not associated with the occurrence of combined MCVE, myocardial revascularization included.

The literature available shows that anger is associated with several behavioral risk factors, such as tobacco use and inadequate dietary intake (hypercaloric and high sodium diets), and, in the long run, out of other cardiovascular risk factors, anger can cause LDL elevation, hypertension, diabetes mellitus, and obesity.13,25 In a study, Pérez-García et al.26 have reported that emotional discomfort and symptoms were positively associated with higher inward expression of anger and lower control of anger. In addition, they have found that preventive practices were associated with lower supression and higher control of anger, with better channeling and regulation of anger feelings. The likelihood that patients with low anger control also have low control over other risk behaviors or use them as a comfort mechanism can be considered, because the effects of well-being through neuroendocrine mechanisms of hormone release, such as serotonin, producing well-being after energetic ingestion, have been described, which would be applicable to stress/anger situations.27

The compensation, cognitive and affective value attributed to food overlaps the homeostatic control and the physiological signs of hunger and satiety that control food ingestion and body weight.27,28 However, if continuously evoked, that process would cause CAD as a factor associated not only with the feeling of anger, but with all the inappropriate coping mechanism that could accompany anger.

Study’s forces and limitations

This study’s force resides on its female sample, because women are usually under-represented in clinical trials. This is a segment of the real world, with few losses during a long follow-up. The risk factors were assessed based on interviews with the participants, and there might have been bias of information. Assessing anger and its control, even with a tool developed for that purpose, is a hard task, considering that personality traits can be combined. Research in this area is a challenge.

 Conclusions

Women with CAD submitted to coronary angiography showed a trend towards lower control of anger, which was associated with age and the family history of CAD. The 48-month clinical follow-up showed no significant difference in the event-free time between patients with anger control scores above average range and those with anger control scores below it.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This article is part of the thesis of Doctoral submitted by Márcia Moura Schmidt, from Instituto de Cardiologia / Fundação Universitária de Cardiologia.

Ethics approval and consent to participate

This study was approved by the Ethics Committee of the Instituto de Cardiologia / Fundação Universitária de Cardiologia under the protocol number 466/12. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.

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Spielberger CD Lushene RE Gorsuch R Jacobs GA Manual for the state-trait anger inventory. STAXI.( translation Biaggio A, and brazilian validation of Spielberger CD) São Paulo Vetor 2003 18 Wong JM, Na B, Regan MC, Whooley MA. Hostility, health behaviors, and risk of recurrent events in patients with stable coronary heart disease: Findings From the Heart and Soul Study. J Am Heart Assoc. 2013;2(5):e000052. Wong JM Na B Regan MC Whooley MA Hostility, health behaviors, and risk of recurrent events in patients with stable coronary heart disease: Findings From the Heart and Soul Study J Am Heart Assoc 2013 2 5 e000052 19 Quadros AS, Welter DI, Camozzatto FO, Chaves Á, Mehta RH, Gottschall CA, et al. Identifying patients at risk for premature discontinuation of thienopyridine after coronary stent implantation. Am J Cardiol. 2011;107(5):685-9. Quadros AS Welter DI Camozzatto FO Chaves Á Mehta RH Gottschall CA Identifying patients at risk for premature discontinuation of thienopyridine after coronary stent implantation Am J Cardiol 2011 107 5 685 689 20 Haukkala A, Konttinen H, Latikainen T, Kawachi I, Utela A. Hostility, anger control, and anger expression as predictors of cardiovascular disease. Psychosom Med. 2010;72(6):556-62. Haukkala A Konttinen H Latikainen T Kawachi I Utela A Hostility, anger control, and anger expression as predictors of cardiovascular disease Psychosom Med 2010 72 6 556 562 21 Carstensen LL, Pasupathi M, Mayr U, Nesselroade JR. Emotional experience in everyday life across the adult life span. J Pers Soc Psychol. 2000;79(4):644-55. Carstensen LL Pasupathi M Mayr U Nesselroade JR Emotional experience in everyday life across the adult life span J Pers Soc Psychol 2000 79 4 644 655 22 Amado NM. Sucesso no envelhecimento e histórias de vida em idosos sócio-culturalmente muito e pouco diferenciados.Success in aging and life stories in elderly socio-culturally diferente; 2008. [Thesis] Lisboa: Universidade Nova de Lisboa,Instituto Superior de Psicologia Aplicada. Amado NM Sucesso no envelhecimento e histórias de vida em idosos sócio-culturalmente muito e pouco diferenciados.Success in aging and life stories in elderly socio-culturally diferente 2008 [Thesis] Lisboa Universidade Nova de Lisboa, Instituto Superior de Psicologia Aplicada 23 Otta E, Fiquer JT. Bem-estar subjetivo e regulação de emoções. (Subjective well-being and emotional regulation). Psicologia em Revista, 2004;10(15):144-9. Otta E Fiquer JT Bem-estar subjetivo e regulação de emoções. (Subjective well-being and emotional regulation) Psicologia em Revista 2004 10 15 144 149 24 Shirato S, Swan BA. Women and cardiovascular disease: an evidentiary review. MEDSURG Nursing. 2010;19(5):282-6. Shirato S Swan BA Women and cardiovascular disease: an evidentiary review MEDSURG Nursing 2010 19 5 282 286 25 Glaser R, Herrmann HC, Murphy SA, Demopoulos LA, Di Battiste PM, Cannon CP, et al. Benefit of an early invasive management strategy in women with acute coronary syndromes. JAMA. 2002;288(24):3124-9. Glaser R Herrmann HC Murphy SA Demopoulos LA Di Battiste PM Cannon CP Benefit of an early invasive management strategy in women with acute coronary syndromes JAMA 2002 288 24 3124 3129 26 Pérez-García AM, Sanjuán P, Rueda B, Ruiz MA. Salud cardiovascular en la mujer: el papel de la ira y su expresión. Psicothema. 2011;23(4):593-8. Pérez-García AM Sanjuán P Rueda B Ruiz MA Salud cardiovascular en la mujer: el papel de la ira y su expresión Psicothema 2011 23 4 593 598 27 Landeiro FM, Quarantini LC. Obesity: neuro-hormonal controlof food intake. R Ci Med Biol. Salvador. 2011;10(3)236-45. Landeiro FM Quarantini LC Obesity: neuro-hormonal controlof food intake R Ci Med Biol Salvador 2011 10 3 236 245 28 Tataranni PA, Del Parigi A. Functional neuroimaging: a new generation of human brain studies in obesity research. Obes Rev. 2003;4(4):229-38. Tataranni PA Del Parigi A Functional neuroimaging: a new generation of human brain studies in obesity research Obes Rev 2003 4 4 229 238 Artigo Original Raiva e Doença Arterial Coronariana em Mulheres Submetidas a Angiografia Coronariana: Acompanhamento de 48 Meses Schmidt Karine Elisa Schwarzer 1 Quadros Alexandre Schaan de 1 Moura Mauro Regis 1 Gottschall Carlos Antonio Mascia 1 Schmidt Márcia Moura 1 Instituto de Cardiologia / Fundação Universitária de Cardiologia (IC/FUC), Porto Alegre, RS - Brasil Correspondência: Márcia Moura Schmidt, Avenida Princesa Isabel, 370. CEP 90620-000, Santana, Porto Alegre, RS - Brasil E-mail: mmoura.pesquisa@gmail.com, mouramarcia050@gmail.com

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Moura MR, Gottschall CAM, Schmidt MM; Obtenção de dados: Schmidt KES, Schmidt MM; Análise e interpretação dos dados: Schmidt KES, Quadros AS, Moura MR, Gottschall CAM, Schmidt MM; Análise estatística: Schmidt MM; Redação do manuscrito: Schmidt KES, Quadros AS, Schmidt MM; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Quadros AS, Moura MR, Gottschall CAM.

Potencial conflito de interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Resumo Fundamento:

O controle da raiva mostrou-se significativamente mais baixo em pacientes com doença arterial coronariana (DAC), independentemente dos fatores de risco tradicionais conhecidos, da ocorrência de eventos prévios, ou de outros aspectos da raiva em estudo prévio do nosso grupo.

 Objetivo:

Avaliar a associação entre raiva e DAC, sua evolução clínica e preditores de baixo controle de raiva em mulheres submetidas a coronariografia.

 Métodos:

Trata-se de estudo de coorte prospectivo. Avaliou-se raiva com o Inventário de Expressão de Raiva como Estado e Traço de Spielberger (STAXI). Todas as mulheres agendadas para realização de angiografia coronariana durante o período de estudo foram abordadas consecutivamente. Definiu-se DAC como estenose de uma artéria coronária epicárdica ≥ 50%.

 Resultados:

Este estudo incluiu 255 mulheres, que foram divididas em dois grupos, acima e abaixo da média do controle de raiva (26,99). Aquelas com controle abaixo da média eram mais jovens e tinham história familiar de DAC. As pacientes foram seguidas por 48 meses para verificar a ocorrência de eventos cardiovasculares maiores.

 Conclusão:

As mulheres com DAC submetidas a coronariografia apresentaram menor controle de raiva, que se associou com idade e história familiar de DAC. No seguimento clínico, a sobrevida livre de evento não diferiu significativamente entre pacientes com controle de raiva acima da média e aquelas com controle abaixo.

 Palavras-chave: Ira STAXI Inventário de Personalidade Doença da Artéria Coronariana/mortalidade Introdução

As doenças cardiovasculares (DCV) permanecem a principal causa de morbimortalidade entre as mulheres em vários países, como EUA e Brasil, e ocorrem mais mortes por DCV (41,3%) do que as próximas sete causas de morte combinadas, havendo um risco seis vezes maior de se morrer por DCV do que por câncer de mama, principal preocupação entre as mulheres.1 Existem diferenças específicas de gênero quanto à apresentação, fisiopatologia e resultados clínicos; contudo, conforme observado por Shivpuri S. et al.2, em uma metanálise apenas 5 dos 21 estudos continham informações específicas do sexo feminino e poucos relatavam as diferenças de gênero.2-4

Dados recentes mostram um aumento significativo na incidência de doença cardiovascular e mortes entre mulheres de 45 a 54 anos de idade, ao contrário do declínio observado como propensão global e nacional.2,5 De acordo com a American Heart Association, as mulheres apresentam piores perfis de fatores de risco e maior mortalidade entre as mais jovens comparadas com as mais velhas, além de altas taxas de mortalidade intra-hospitalar, precoce e tardia em comparação com os homens.2,6-11 Há evidências crescentes de que fatores psicológicos e estresse emocional, tais como raiva e hostilidade, podem interferir nos comportamentos de saúde e influenciar o início e o curso clínico da doença isquêmica do coração.2 Em nível biológico, a emoção da raiva pode levar ao aumento crônico dos níveis de catecolaminas, o que provoca uma resposta inflamatória, gerando aumento dos níveis de interleucina-6,12 conduzindo à progressão da aterosclerose e, eventualmente, à manifestação clínica de doenças cardiovasculares.13-15

Em estudo prévio, encontramos que o controle da raiva foi significativamente mais baixo em pacientes com doença arterial coronariana (DAC), independentemente de fatores de risco tradicionalmente conhecidos, ocorrência de eventos prévios, ou outros aspectos da raiva.16

Este estudo objetivou avaliar a associação entre raiva e DAC, a evolução clínica e os preditores de baixo controle da raiva em mulheres submetidas à cineangiocoronariografia.

 Métodos Pacientes

Este foi um estudo de coorte prospectivo. Todas as mulheres agendadas para realização da angiografia coronariana eletiva por suspeita de DAC durante o período de estudo foram abordadas consecutivamente. Foram incluídas mulheres acima de 18 anos, as quais assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Os critérios de exclusão foram a indicação de cateterismo para valvopatia, cardiopatia congênita, doenças graves com expectativa de vida < 6 meses, estenose aórtica severa e fração de ejeção < 30%. O projeto foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição, estando de acordo com a Declaração de Helsinque e com a Resolução 466/12 do Conselho Nacional em Saúde.

 Angiografia coronariana

Os procedimentos de angiografia coronária foram realizados pela técnica de Judkins. Todas as análises angiográficas foram realizadas em pelo menos duas visualizações, sendo a gravidade das lesões obstrutivas coronarianas avaliada com um sistema de calibração digital previamente validado (Siemens AxiomArtis - Munique, Alemanha). Nitroglicerina intracoronariana foi administrada rotineiramente a uma dose de 100-200 µg antes das medições. Definiu-se DAC como estenose ≥ 50% em pelo menos uma artéria epicárdica principal.

 Avaliação da raiva

A raiva é um estado emocional que varia de intensidade, desde um leve aborrecimento ou irritação até a fúria, e flutua com o passar do tempo em função do que é percebido como injustiça ou frustração.17 A avaliação da raiva foi realizada através do Inventário de Expressão de Raiva como Estado e Traço de Spielberger (STAXI),17 instrumento traduzido para várias línguas, validado no Brasil e recomendado pelo Conselho Federal de Psicologia. Compreende 40 afirmativas a respeito da intensidade da raiva, como os pacientes costumam se sentir e com que frequência experienciam sentimentos de raiva. É uma escala Likert de 4 pontos, sendo pontuado da seguinte forma: 1 para “quase nunca”; 2 para “algumas vezes”; 3 para “frequentemente”; e 4 para “quase sempre”. O teste é subdividido em subescalas: estado, traço (temperamento e reação) e expressão (raiva dentro, raiva fora e controle da raiva). O traço da raiva demonstra tendências duradouras da personalidade. É avaliado por meio de questões como: “Eu me irrito com facilidade”, “Fico irritado(a) quando não recebo reconhecimento por ter feito um bom trabalho”. A expressão da raiva fornece uma avaliação de como a raiva é experimentada: se é suprimida, expressada ou controlada. (Exemplos: “Eu guardo as coisas dentro de mim”, “Faço coisas como bater com a porta”, “Fervo por dentro, mas não demonstro”). Como o estado de raiva avalia a intensidade da emoção naquele momento, essa subescala não foi utilizada com a amostra de pacientes hospitalizados.

 Características clínicas no início do estudo

As características clínicas e socioeconômicas, fatores de risco para DAC, história médica pregressa, apresentação clínica de DAC e histórico de diagnóstico psicológico foram avaliados e incluídos em um banco de dados dedicado. A hipertensão foi definida por diagnóstico prévio ou uso de anti-hipertensivos. A dislipidemia foi considerada presente naqueles com diagnóstico prévio ou uso de drogas hipolipemiantes. O diabetes mellitus foi definido pelo uso prévio de insulina ou hipoglicemiantes, ou documentada glicemia de jejum > 126 mg/dl em duas ocasiões. A história prévia de depressão foi definida como a ocorrência de pelo menos um episódio depressivo maior que tenha necessitado tratamento com antidepressivos.

 Desfechos

O desfecho do evento cardiovascular primário foi um composto da ocorrência de morte cardiovascular, infarto agudo do miocárdio (IAM), revascularização do miocárdio ou hospitalização por angina. A morte cardiovascular foi definida como qualquer morte por causas cardíacas imediatas (IAM, choque cardiogênico, arritmia), ou morte de causa desconhecida. O IAM foi considerado presente quando houve: 1) aumento e/ou queda gradual de biomarcadores cardíacos (preferencialmente troponina) com pelo menos um valor acima do percentil 99 e pelo menos um dos seguintes critérios: 1) dor torácica > 10 minutos ou novas alterações ST-T ou novo bloqueio do ramo esquerdo; ou 2) desenvolvimento de ondas Q patológicas (≥ 0,03 segundos de duração e ≥ 1 mm de profundidade) em ≥ 2 derivações precordiais contíguas ou ≥ 2 derivações de membros adjacentes; ou 3) evidência de perda de miocárdio viável ou nova anormalidade de movimento da parede regional em qualquer exame de imagem. A revascularização miocárdica incluiu intervenção coronária percutânea primária (ICPp) ou cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) que ocorreu após a entrada no estudo. A hospitalização por angina foi definida pela admissão hospitalar por mais de 24 horas para avaliar ou tratar a dor torácica cardíaca, sem ocorrência de IAM ou necessidade de revascularização miocárdica.

 Seguimentos

As participantes foram acompanhadas durante 48 meses, através de consultas e contatos telefônicos, para verificar a ocorrência de eventos cardiovasculares maiores (ECVM), definidos como morte cardiovascular, IAM, revascularização do miocárdio (por CRM ou ICP) e hospitalização por angina > 24 horas.

 Análise estatística e justificação do tamanho da amostra

O tamanho da amostra foi calculado com um poder de 80, a de 0,05 e um intervalo de confiança de 95%. Pelo menos 250 indivíduos seriam necessários para detectar um risco relativo de 1,60,18 considerando a incidência de ECVM de 30% no grupo total de mulheres. As variáveis contínuas foram expressas como média ± desvio-padrão, e as variáveis categóricas foram expressas em número absoluto e porcentagem. As características das pacientes com DAC foram comparadas àquelas de pacientes sem DAC, utilizando o teste t de Student para amostras independentes para variáveis contínuas e o teste Qui-quadrado para valores categóricos. Da mesma forma, as mulheres foram divididas em dois grupos, acima e abaixo da média (26,99), e suas características demográficas, fatores de risco, história pregressa e escores do STAXI foram comparados com o teste t de Student ou com o Qui-quadrado. O alfa de Cronbach foi utilizado para avaliar a consistência interna das subescalas STAXI. O teste Kolmogorov-Smirnov foi utilizado para verificação da normalidade da distribuição dos escores. Análise de regressão logística múltipla foi utilizada para avaliar as variáveis associadas à DAC e ao controle da raiva na angiografia basal. As curvas de Kaplan-Meier e o teste log-rank foram utilizados para comparar a sobrevida livre de eventos entre pacientes com escore de controle da raiva acima e abaixo da média da amostra. Para todos os testes, um valor de p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. Todos os dados foram registrados em banco de dados do Excel e analisados com o pacote estatístico SPSS, versão 24.0 para Windows.

 Resultados

Entre 29/11/2009 e 03/02/2010, foram incluídas 255 participantes. A Tabela 1 apresenta os resultados de acordo com a presença de DAC, história clínica e diferentes subescalas do STAXI. As pacientes com DAC apresentaram mais antecedentes de procedimentos cardíacos (CRM e ICPp) e menor média no controle da raiva do que pacientes sem DAC. Essas últimas eram mais frequentemente casadas do que aquelas com DAC. Outros fatores de risco, história médica prévia e subescalas de raiva não apresentaram diferenças significativas. Na regressão logística múltipla (Tabela 2), encontramos baixo controle de raiva, histórico prévio de CRM ou ICP e estado civil relacionado à DAC.

Características clínicas, história médica e escalas STAXI de acordo com a presença de doença arterial coronariana
Características DAC n= 115 (45,1%) Sem DAC n = 140 (54,9%) Total: 255 p*
Idade (anos), média ± DP 61,0 ± 10,5 60,5 ± 9,7 0,65
Brancas, n (%) 97 (85,1) 111 (79,9) 0,27
Casadas, n (%) 50 (43,5) 81 (57,9) 0,02
Anos de estudo, anos 6,2 ± 5,4 5,9 ±4,4 0,65
Trabalho atual, n (%) 26 (22,6) 28 (20,0) 0,61
Morando sozinha, n (%) 28 (24,3) 32 (22,9) 0,78
Fatores de Risco
Hipertensão, n (%) 102 (88,7) 120 (85,7) 0,48
DM, n (%) 41 (35,7) 20 (27,9) 0,18
Dislipidemia, n (%) 71 (61,7) 73 (52,1) 0,12
Tabagismo, n (%) 28 (24,3) 23 (16,4) 0,11
História familiar de DAC, n (%) 44 (38,3) 52 (37,1) 0,85
Depressão, n (%) 38 (33,0) 55 (39,3) 0,30
IMC (kg/m2), média ± DP 27,6 ± 5,3 28,4 ± 6,0 0,25
História Médica Pregressa
IAM prévio, n (%) 30 (26,1) 27 (19,3) 0,19
ICP prévia, n (%) 19 (16,5) 11 (7,9) 0,03
CRM prévia, n (%) 9 (7,8) 0 (0,0) < 0,001
Subescalas do STAXI
Traço de raiva (pontos), média ± DP 20,0 ± 7,9 20,7 ± 8,5 0,54
Temperamento de raiva (pontos), média ± DP 8,6 ± 4,1 8,4 ± 4,0 0,69
Reação de raiva (pontos), média ± DP 8,0 ± 3,5 8,6 ± 4,2 0,20
Raiva dentro (pontos), média ± DP 16,03 ± 4,26 16,6 ± 5,2 0,34
Raiva fora (pontos), média ± DP 13,2 ± 4,6 12,9 ± 4,0 0,58
Controle da raiva (pontos), média ± DP 26,2 ± 5,00 27,7 ± 3,7 < 0,001
Expressão de raiva (pontos), média ± DP 19,0 ± 10,3 17,8 ± 9,0 0,29

p* - p ≤ 0,05, Teste t de Student ou Qui-quadrado; DP: desvio-padrão; DM: diabetes mellitus; DAC: doença arterial coronariana; IMC: índice de massa corporal; IAM: infarto agudo do miocárdio; ICP: intervenção coronariana percutânea; CRM: cirurgia de revascularização do miocárdio.

 Relação entre doença arterial coronariana e características basais
Características Coeficiente Beta 95% IC para Coeficiente Beta Total: 255 p *
Baixo controle da raiva 0,15 0,03 – 0,27 0,01
Casada - 0,12 - 0,24 – - 0,01 0,03
ICP prévia 0,14 0,04 – 0,40 0,02
CRM prévia 0,16 0,26 – 0,90 < 0,001

p * - p ≤ 0,05, Teste de Wald; IC: intervalo de confiança; ICP: intervenção coronária percutânea; CRM: cirurgia de revascularização do miocárdio.

As pacientes foram acompanhadas por 48 [39-49] meses para verificar a ocorrência de ECVM. Da amostra inicial de 255 pacientes, não foi possível entrar em contato com 10 mulheres (3,9%), totalizando 245 participantes, 89 com controle de raiva abaixo da média e 156, acima da média. A Tabela 3 apresenta as características basais das pacientes quanto ao controle da raiva, mostrando 36,3% das mulheres com controle da raiva abaixo da média e 63,7%, acima da média. Foi possível observar que aquelas com controle da raiva abaixo da média eram mais jovens (58,1 ± 8,9 vs 62,2 ± 10,9, p < 0,001) e apresentavam maior prevalência de história familiar de DAC (53,9% vs 29,5%, p < 0,001) do que aquelas com controle da raiva acima da média. Outras características como peso, diabetes, eventos coronarianos anteriores (IAM, ICP, CRM) e outros fatores de risco não foram diferentes entre os dois grupos. Entretanto, as pacientes com controle de raiva abaixo da média apresentaram uma tendência à menor prevalência de hipertensão (p = 0,09) e de CRM prévia (p = 0,11). Na regressão logística (Tabela 4), apenas a idade e os antecedentes familiares de DAC foram preditores de baixo controle da raiva. Conforme a Figura 1, não houve diferenças significativas na sobrevida livre de eventos entre pacientes com controle de raiva abaixo e acima de 27 pontos (p = 0,62).

Características clínicas, história médica pregressa e escalas STAXI conforme o controle da raiva em pacientes com 48 meses de seguimento
Características Controle da raiva abaixo da médian = 89 Controle da raiva acima da médian = 156 Total: 245 p *
Idade (anos), média ± DP 58,1 ± 8,9 62,2 ± 10,9 0,001
Brancas, n (%) 71 (79,8) 128 (83,1) 0,52
Casadas, n (%) 48 (53,9) 79 (50,6) 0,62
Anos de estudo, anos 6,1 ± 4,9 6,1 ± 4,9 0,97
Trabalho atual, n (%) 20 (22,5) 31 (19,9) 0,63
Morando sozinha, n (%) 20,2 (18) 38 (24,4) 0,46
Fatores de Risco
Hipertensão, n (%) 73 (82,0) 140 (89,7) 0,09
DM, n (%) 33 (37,1) 45 (28,8) 0,18
Dislipidemia, n (%) 49 (55,1) 92 (59,0) 0,55
Tabagismo, n (%) 15 (16,9) 34 (21,8) 0,35
História familiar de DAC, n (%) 48 (53,9) 46 (29,5) < 0,001
Depressão, n (%) 35 (39,3) 55 (35,3) 0,53
IMC (kg/m2), média ± DP 28,4 ± 5,4 27,9 ± 5,9 0,55
História Médica Pregressa
IAM prévio, n (%) 22 (24,7) 34 (21,8) 0,60
ICP prévia, n (%) 8 (9,0) 22 (14,1) 0,24
CRM prévia, n (%) 1 (1,1) 8 (5,1) 0,11
Subescalas do STAXI
Traço de raiva (pontos), média ± DP 23,67 ± 8,25 18,52 ± 7,53 < 0,001
Temperamento de raiva (pontos), média ± DP 10,20 ± 4,05 7,51 ± 3,74 < 0,001
Reação de raiva (pontos), média ± DP 9,19 ± 4,04 7,81 ± 3,70 0,007
Raiva dentro (pontos), média ± DP 16,85 ± 5,08 16,06 ± 4,65 0,22
Raiva fora (pontos), média ± DP 15,07 ± 4,97 11,81 ± 3,31 < 0,001
Controle da raiva (pontos), média ± DP 22,19 ± 3,66 29,67 ± 1,72 < 0,001
Expressão de raiva (pontos), média ± DP 25,73 ± 9,79 14,21 ± 6,74 <0,001

p* - p ≤ 0,05, Teste t de Student ou Qui-quadrado; DM: diabetes mellitus; DAC: doença arterial coronariana; IMC: índice de massa corporal; IAM: infarto agudo do miocárdio; ICP: intervenção coronária percutânea; CRM: cirurgia de revascularização do miocárdio.

 Associação entre controle da raiva e características basais
Características Beta Coeficiente 95% IC para Beta Coeficiente p*
Idade 0,15 0,002 - 0,013 0,01
História familiar de DAC 0,22 0,100 - 0,340 < 0,001
Diabetes mellitus 0,007 - 0,039 - 0,170 0,21
CRM prévia - 0,06 - 0,480 - 0,140 0,27

p * - p ≤ 0,05, Teste de Wald; IC: intervalo de confiança; DAC: doença arterial coronariana; CRM: cirurgia de revascularização do miocárdio.

Curva de sobrevida para eventos cardiovasculares maiores em até 48 meses de seguimento entre mulheres com controle da raiva abaixo e acima da média.

Discussão

Com o presente estudo, foi possível identificar que o baixo controle da raiva mostrou associação com a DAC angiograficamente detectada. Em nosso estudo, encontramos uma maior porcentagem de pacientes casadas no grupo sem DAC, indicando a importância do suporte social na adesão e na assistência à saúde.19 As mulheres que apresentaram baixo controle da raiva tinham história familiar positiva para a DAC e eram mais jovens. Este estudo corrobora o estudo de Haukalla et al.,20 que verificou que indivíduos com menor índice de controle de raiva apresentaram maior risco para a primeira incidência de doença cardiovascular fatal e não fatal do que aqueles com maior pontuação.

Nessa amostra, as mulheres com baixo controle de raiva eram mais jovens. Essa característica pode ser interpretada no sentido de que as relações sociais, com o avanço da idade, são moduladas através da regulação emocional, o que significa que, com o passar do tempo e, posteriormente, com o processo de envelhecimento, aprendem-se formas mais apropriadas de se comportar socialmente, exercendo mais controle sobre as emoções e reações.21 Conforme a teoria da seletividade socioemocional de Cartensen, com a progressão da idade, surge uma tendência para uma maior valorização dos conteúdos emocionais positivos e de evitação de estados emocionais negativos, em função da adaptação e das alterações de eventos de vida vivenciadas em contextos sociais.22,23

De acordo com Shirato et al.,24 as diferenças de gênero também são evidentes nas taxas de sucesso das intervenções aplicadas para melhorar a circulação coronariana (revascularização miocárdica). As mulheres submetidas à angioplastia coronariana apresentam um excelente prognóstico, a longo prazo, após um procedimento bem-sucedido, semelhante ao observado em homens. No entanto, as complicações relacionadas ao procedimento de ICP e as taxas de mortalidade são três vezes maiores nas mulheres quando comparadas aos homens.24 Haukalla et al.,20 encontraram que o baixo controle de raiva em 10 a 15 anos de seguimento clínico previu doença isquêmica do miocárdio em mulheres, mesmo após ajuste para variáveis sociodemográficas, outros fatores de risco cardiovascular e sintomas de depressão.20 No seguimento clínico tardio desse estudo, o baixo controle da raiva não foi associado à ocorrência de ECVM combinados, incluindo a revascularização miocárdica.

Sabe-se, através da literatura disponível, que a raiva também está associada a vários fatores de risco comportamentais, como o uso de tabaco, ingestão alimentar inadequada (dieta hipercalórica e hipersódica), podendo acarretar, a longo prazo, elevação do LDL, hipertensão, diabetes mellitus, obesidade, dentre outros fatores de risco cardiovasculares.13,25 Em um estudo de Pérez-García et al.,26 o mal-estar emocional e o relato de sintomas foram positivamente associados à maior raiva para dentro e menor controle da raiva, e a prática de condutas preventivas estava associada a menor repressão e maior controle da raiva, com melhor canalização e regulação de sentimentos de raiva. A possibilidade de que esses pacientes com baixo controle de raiva também tenham um baixo controle sobre outros comportamentos de risco ou usam-nos como mecanismo de conforto pode ser considerada, uma vez que são descritos os efeitos do bem-estar através de mecanismos neuroendócrinos de liberação hormonal, como a serotonina, produzindo bem-estar após a ingestão energética, o que seria aplicável em situações de estresse/raiva.27

O valor compensatório, cognitivo e afetivo atribuído aos alimentos sobrepõe-se ao controle homeostático e aos sinais fisiológicos de fome e saciedade que controlam a ingestão de alimento e o peso corporal.27,28 Tal processo, por sua vez, provocaria, se continuamente evocado, a DAC como um fator associado não apenas à emoção da raiva, mas a todo o mecanismo inadequado de enfrentamento que poderia acompanhá-la.

Forças e limitações

Este estudo tem a sua força na apresentação de uma amostra de mulheres, que são geralmente sub-representadas em ensaios clínicos. Esse é um recorte do mundo real, com poucas perdas por um longo período de acompanhamento. As avaliações dos fatores de risco foram feitas com base nas entrevistas com as participantes, e pode haver viés de informação. Avaliar a raiva e seu controle, mesmo que com uma ferramenta desenvolvida para tal, é uma tarefa árdua, considerando que os traços de personalidade podem ser combinados. Toda pesquisa nessa área é um desafio.

 Conclusões

As mulheres com DAC submetidas à angiografia coronariana apresentaram uma baixa prevalência de menor controle da raiva. O baixo controle da raiva foi associado à idade e à história familiar de DAC. No seguimento clínico de até 48 meses, não houve diferença significativa no tempo livre de eventos entre pacientes com escore de controle da raiva acima e abaixo da média.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmica

Este artigo é parte de tese de Doutorado de Márcia Moura Schmidt pelo Instituto de Cardiologia / Fundação Universitária de Cardiologia.

Aprovação ética e consentimento informado

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Instituto de Cardiologia / Fundação Universitária de Cardiologia sob o número de protocolo 466/12. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.