Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC w9rHqj98tFBLdqKnrFKv9qm S0066-782X2018001500373 10.5935/abc.20180177 Short Editorial Obstructive Sleep Apnea: A Marker of Cardiac Remodeling in Patients with Chronic Chagas Disease Bestetti Reinaldo B. 1 Universidade de Ribeirão Preto Curso de Medicina Ribeirão Preto SP Brazil Curso de Medicina - Universidade de Ribeirão Preto, Ribeirão Preto, SP - Brazil Mauiling Address: Reinaldo B. Bestetti, Av. Costábile Romano, 2201. Postal Code 14096-900, Ribeirânia, Ribeirão Preto, SP - Brasil. E-mail: rbestetti44@gmail.com 09 2018 111 3 373 374 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Keywords: Chagas Disease Trypanosoma Cruzi Chagas Cardiomyopathy Sleep Apnea, Obstructive Polisomnography/methods Atrial Remodeling

Chronic Chagas disease (CCD) continues to be a major scourge for people living in South America and an emergent medical problem outside the American Continent because of world globalization. Chronic Chagas heart disease (CCHD) affects about 30% of patients with CCD, appearing 20-30 years after infection with Trypanosoma cruzi.1 Prognosis of CCD patients is relentless, with a 5-year mortality approaching 35%.2 CCHD patients have an outcome even worse,2 particularly those with ventricular and atrial remodeling, which manifests by chronic systolic heart failure and atrial fibrillation.3,4

It is, therefore, important to recognize predictors of ventricular and atrial remodeling in patients with CCHD to offer the proper available treatment for patients with this condition. Systolic blood pressure, male sex, and New York Heart Association Functional Class appear to predict ventricular remodeling in patients with CCD.5 Conversely, as far as I know, predictors of atrial remodeling have not yet been established for patients with this condition.

In this issue of the Journal, Medeiros et al.6 report on an original study of 135 Chagas disease patients (30% of them in the indeterminate form and the remaining with CCHD) who have undergone overnight polysomnography to assess the relationship of sleep-disordered breathing and cardiac remodeling. Importantly, 62% of patients also had concomitant systemic arterial hypertension (SAH). Moderate to severe obstructive sleep apnea (OSA) was found in 21% of patients. Medeiros et al.6 confirm that male sex and SAH are predictors of ventricular remodeling, and also discovered that the apnea-hypopnea index, a diagnostic marker of the severity of OAS, was a predictor of both atrial and ventricular remodeling.

The prevalence of OSA is 21% in a general population. It is moderate to severe in 9% of affected individuals,7 and increases morbidity and mortality.8 OSA has independently been associated with SAH9 and with several different types of cardiovascular disorders, including chronic heart failure,10 a condition usually associated with cardiac remodeling. It is noteworthy that OSA by itself has also been independently associated with left ventricular remodeling and left atrial diameter.11

How can the exciting findings reported by Medeiros et al.6 be incorporated in clinical practice? I think that it would be necessary to test the usefulness of polysomnography in patients with CCD without concomitant SAH. By doing that, we could rule out the additive effect of OSA and SAH11 on the genesis of cardiac remodeling, as well as to establish the real effect of OSA on the induction of cardiac abnormalities in patients with this condition.

On the other hand, it is important to recognize that a substantial proportion of patients with CCD do not have concomitant SAH in the study by Medeiros et al.6 Therefore, it is reasonable to admit that OSA by itself could have induced, at least in part, the atrial and ventricular remodeling observed in that study. The appearance of OSA by itself might represent an additional burden to myocardial function to patients with CCD/CCHD because OSA activates sympathetic activity12 and is proinflammatory.8

The histological findings observed in catecholamine cardiomyopathy are similar to those found in CCHD,13 thus suggesting a role for autonomic dysfunction in the pathogenesis of this disease. Furthermore, proinflammatory cytokines are more increased in patients with CCHD and SAH in comparison with patients with CCHD alone,14 suggesting a role for cytokines in the pathogenesis of patients with this condition as well. Clearly, the presence of OSA might represent a potential curable threat for patients with CCHD.

I congratulate Medeiros et al.6 for this important study, and I do hope that they continue to pursue this research line not only because its potential contribution to the understanding of the pathogenesis of CCHD, but also for its potential impact on the clinical course of this scourge to our people.

Short Editorial regarding the article: Obstructive Sleep Apnea is Common and Associated with Heart Remodeling in Patients with Chagas Disease

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Population-based study of sleep-disordered breathing a a risk factor for hypertension. Arch Int Med. 1997;157(15):1746-52. Young T Peppard P Palta M Hla KM Finn L Morgan B Skatrud J Population-based study of sleep-disordered breathing a a risk factor for hypertension Arch Int Med 1997 157 15 1746 1752 10 Shahar E, Whitney CW, Redline S, Lee ET, Newman AB, Javier-Neto F, et al. Sleep-disordered breathing and cardiovascular disease. Am J Resp Crit Care Med. 2001; 163(1):19-25. Shahar E Whitney CW Redline S Lee ET Newman AB Javier-Neto F Sleep-disordered breathing and cardiovascular disease Am J Resp Crit Care Med 2001 163 1 19 25 11 Drager LF, Bortolotto LA, Figueiredo AC, Silva BC, Krieger EM, Lorenzi-Filho G. Obstructive sleep apnea, hypertension and their interaction on arterial stiffness and heart remodeling. Chest. 2007;131(5):179-86. Drager LF Bortolotto LA Figueiredo AC Silva BC Krieger EM Lorenzi-Filho G Obstructive sleep apnea, hypertension and their interaction on arterial stiffness and heart remodeling Chest 2007 131 5 179 186 12 Rosen D, Roux FJ, Shah N. Sleep and breathing in congestive heart failure. Clin Chest Med. 2014;35(3):521-34. Rosen D Roux FJ Shah N Sleep and breathing in congestive heart failure Clin Chest Med 2014 35 3 521 534 13 Bestetti RB, Ramos CP, Figuerêdo-Silva J, Sales-Neto VN, Oliveira JSM. Ability of the electrocardiogram to detect myocardial lesions in isoproterenol induced rat cardiomyopathy. Cardiovasc Res. 1987;21(12):916-21. Bestetti RB Ramos CP Figuerêdo-Silva J Sales-Neto VN Oliveira JSM Ability of the electrocardiogram to detect myocardial lesions in isoproterenol induced rat cardiomyopathy Cardiovasc Res 1987 21 12 916 921 14 Bestetti RB, Dellalibera-Joviliano R, Lopes GS, Faria Jr M, Furlan-Daniel R, Lopes KC, et al. Determination of the Th1, Th2, Th17, and Treg cytokine profile in patients with chronic Chagas heart disease and systemic arterial hypertension. Heart Vessels. 2018 Jul 25. [Epub ahead of print]. doi:10.1007/s))380-018-1228-z. Bestetti RB Dellalibera-Joviliano R Lopes GS Faria M Jr Furlan-Daniel R Lopes KC Determination of the Th1, Th2, Th17, and Treg cytokine profile in patients with chronic Chagas heart disease and systemic arterial hypertension Heart Vessels 25 07 2018 [Epub ahead of print] 10.1007/s))380-018-1228-z Minieditorial Apneia Obstrutiva do Sono: Um Marcador de Remodelamento Cardíaco em Pacientes com Doença de Chagas Crônica Bestetti Reinaldo B. 1 Curso de Medicina - Universidade de Ribeirão Preto, Ribeirão Preto, SP - Brasil Correspondência: Reinaldo B. Bestetti, Av. Costábile Romano, 2201. CEP 14096-900, Ribeirânia, Ribeirão Preto, SP - Brasil. Email: rbestetti44@gmail.com Palavras-chave: Doença de Chagas Trypanosoma Cruzi Cardiomiopatia Chagásica Apneia Obstrutiva do Sono Polissonografia/métodos Remodelamento Atrial

A Doença de Chagas Crônica (DCC) continua sendo um grande flagelo para as pessoas que vivem na América do Sul e uma questão médica emergente fora do Continente Americano, devido à globalização. A Cardiopatia Chagásica Crônica (CCC) afeta cerca de 30% dos pacientes com DCC, surgindo de 20 a 30 anos após a infecção com Trypanosoma cruzi.1 O prognóstico de pacientes de DCC é implacável, com uma mortalidade de 5 anos chegando a 35%.2 Pacientes com CCC tem um resultado ainda pior ,2 particularmente aqueles com remodelamento ventricular e atrial, que se manifesta através de insuficiência cardíaca sistólica crônica e fibrilação atrial.3,4

Assim, é importante reconhecer preditores de remodelamento ventricular e atrial em pacientes com CCC para oferecer o tratamento disponível adequado aos pacientes com esse quadro. Pressão arterial sistólica, sexo masculino e a Classificação Funcional da New York Heart Association predizem remodelamento ventricular em pacientes com DCC.5 Por outro lado, até onde sei, ainda não foram determinados os preditores de remodelamento de atrial para pacientes com essa doença.

Nesta edição da Revista, Medeiros et al.,6 relatam um estudo original de 135 pacientes com doença de Chagas (30% dos quais na forma indeterminada e os demais com CCC) que foram submetidos a polissonografia noturna para avaliar a relação da respiração do distúrbio do sono e remodelamento cardíaco. Significativamente, 62% dos pacientes também sofriam de hipertensão arterial sistêmica (HAS) concomitante. Foi encontrada apneia obstrutiva do sono (AOS) de moderada a grave em 21% dos pacientes. Medeiros et al.,6 confirmam que ser do sexo masculino e ter HAS são preditores de remodelamento ventricular, e também descobriram que o índice de apneia-hipopneia, um marcador diagnóstico de severidade da AOS, foi um preditor de remodelamento tanto atrial, quanto ventricular.

A prevalência de AOS na população em geral é de 21%. Ela é de moderada a grave em 9% dos indivíduos afetados,7 e aumenta a morbidade e mortalidade.8 A AOS tem sido associada independentemente com HAS9 e com diversos tipos de distúrbios cardiovasculares diferentes, incluindo insuficiência cardíaca crônica,10 condição geralmente associada ao remodelamento cardíaco. Vale observar que a AOS por si só tem também sido independentemente associada ao remodelamento ventricular esquerdo e ao diâmetro atrial esquerdo.11

Como as excelentes descobertas relatadas por Medeiros et al.,6 podem ser incorporadas à prática clínica? Acredito que seria necessário testar a utilidade da polissonografia em pacientes com DCC sem HAS concomitante. Através desse teste, poderíamos eliminar o efeito aditivo da AOS e da HAS11 sobre a gênese do remodelamento cardíaco, bem como determinar o efeito real da AOS sobre a indução de anomalias cardíacas em pacientes com esse quadro.

Por outro lado, é importante reconhecer que uma proporção substancial dos pacientes com DCC não possui HAS concomitante no estudo de Medeiros et al.,6 Assim, é razoável admitir que a AOS, por si só, poderia ter induzido, pelo menos em parte, o remodelamento atrial e ventricular observado naquele estudo. O aparecimento da AOS pode, por si só, representar um fardo extra à função miocárdica de pacientes com DCC/CCC porque a AOS ativa a atividade simpática12 e é pró-inflamatória.8

Os achados histológicos observados na cardiomiopatia por catecolaminas são similares àquelas encontradas em CCC,13 sugerindo assim um papel para a disfunção autonômica na patogênese dessa doença. Ademais, as citocinas pró-inflamatórias se encontram mais aumentadas em pacientes com CCC e HAS, se comparado a pacientes com apenas CCC,14 sugerindo também um papel para as citocinas na patogênese de pacientes com esta condição. Claramente, a presença da AOS pode representar uma ameaça potencial curável para pacientes com CCC.

Parabenizo a Medeiros et al.,6 por esse estudo importante, e espero muito que continuem no curso essa linha de pesquisa não apenas por sua contribuição potencial para o entendimento da patogênese do CCC, mas também por seu impacto potencial sobre o curso clínico deste flagelo para o nosso povo.

Minieditorial referente ao artigo: Apneia Obstrutiva do Sono é Comum e está Associada à Remodelação Cardíaca em Pacientes com Doença de Chagas