The year is 2018 and the level of scientific knowledge is unquestionable.
In medicine in general, and in cardiology, in particular, advances in diagnoses are impressive, just as the therapeutic arsenal is extraordinary, either in clinical or surgical, conventional or alternative treatment.
Consequently, longevity increases and the average age, even in our weakened Brazil, exceeds 75 years.
Nevertheless, regarding the circulatory system diseases, the national picture is discouraging. With an older population, there are more degenerative diseases, and a higher proportional mortality from this cause.
Among cardiovascular diseases, arterial hypertension and its consequences (stroke, coronary disease, heart failure, renal disease and peripheral vascular disease) undoubtedly achieve a record in terms of morbidity and mortality.
Over the years, we have attended and participated in numerous initiatives of international and national scientific societies, with the purpose of establishing norms and behaviors for health professionals regarding care of hypertensive patients. The starting point was the Joint National Committee, organized in the United States from 1977 onwards, which for years determined the action standards that are considered more appropriate for treating hypertensive patients. Throughout the world, there has been the mobilization of scientific societies for the same purpose, always seeking to establish more correct and effective strategies.
In Brazil, the initial Consensus and current Guidelines were first implemented in 1990 with a document of only 16 pages. It was held in the city of Campos do Jordão, and was an excellent work of the Brazilian societies of cardiology and nephrology that even led to the creation of the Brazilian Society of Arterial Hypertension.
From then on, every 4 years there is an articulated mobilization of the scientific societies that work in this field (cardiology, nephrology, internal medicine, geriatrics, and other scientific societies in the health area - nutrition, physical education, nursing) and, in a collective effort, the documents are updated, new directions and strategies established and, occasionally, the guidelines for the treatment are changed.
The philosophy of this mobilization was its broad dissemination at all levels of the health system, so that the instructions emanated from it could become current practice for the benefit of the patients. There were some advances, but even if, on the plane of intentions, at any moment, there was a regulation of the Ministry of Health itself to adopt the official documents of the scientific societies as rules for general action, the practical implementation of this expressed will has always followed the current political system, the temporary managers, and the country's own economic situation.
A great frustration!
Where were we and where are we?
Focusing our attention on Brazil, we find that, in general, from 1990 to the present, that is, in an interval of more than 25 years, little progress has been made.
It is a fact that the knowledge of the presence of hypertension by the population increased. We went from values lower than 50% of knowledge to numbers above 75%, and the merit was everyone's. The dissemination of the importance of the disease, and its identification, took place at all levels and, currently, few are unaware of the risks caused by hypertension. In this case, there was collective responsibility, and our scientific societies had an active participation in the dissemination process, either through its proselytism with health professionals, or through its action with the media and, in a significant way, its actions with the public power.
If we make a simple and objective analysis of these numbers, we will see that, even with this advance, in every 100 hypertensive patients, 25 do not know their situation, and therefore do not even think about seeking treatment.
The percentage of individuals who are aware of their high blood pressure status, and who are undergoing treatment, has also increased, but in a less marked way when compared to those who are aware of the disease.
This number is around 65%, that is, in absolute numbers, among the 75 who know they have hypertension, approximately 50 individuals are being treated. So far, we have seen that in the group of hypertensives, out of 100, only half started treatment.
Then we come to those in treatment, who have controlled pressure. This number is disappointing all over the world, but in Brazil it is even worse. If we analyze the available epidemiological data of treated individuals who present with controlled pressure, we have a percentage of control that reaches a maximum of 40%. The practical meaning of this number is that, in absolute values, only 25 individuals out of 100 hypertensive patients in general have their pressure controlled, that is, the old rule of halves, that we thought was outdated, is still valid.
A resounding failure!
It is interesting to think back that we have advanced a lot!
If this state of affairs is perpetuated, morbidity and mortality from cardiovascular diseases will continue to be the highest, and may even increase, as the epidemic of overweight has also arrived in our country, with evident signs that it came to stay.
Still focusing on Brazil, where did we go wrong? How can we improve?
In daily practice, we still have difficulties in knowing about the presence of hypertension, but in this case, universal dissemination strategies have worked and only need to be reinforced and continued.
Regarding treatment, if on the one hand we have a very satisfactory therapeutic arsenal, on the other we still have many difficulties with its correct use.
There are several equally important aspects that should be actively addressed by our scientific societies. These include: a) medical training; b) continuing medical education; c) access to health services; (d) access to essential drugs; e) compliance to treatment.
The Brazilian Society of Cardiology has a serious responsibility, and should be more incisive, seeking to actively participate in the policy to control the creation and operation of medical schools and, at the same time, further increasing its participation in continuing medical education.
There should be concern about the critical review of our Guidelines. To whom they are intended, the extent of their content, how to implement them, and how to disseminate them throughout the country.
It is upsetting, and it is part of the real world, to see patients receiving inadequate treatment, either due to the type of drug used or to inadequate doses, while our guidelines and various international guidelines are dealing with ultra-advanced concepts that are not even possible to be performed in our practice.
We have to rethink some issues.
The issue of access to services and key drugs should also be a matter of honor.
It is the duty of the organized society and of each individual citizen to participate in the pressure mechanisms so that public policies in the health area are effectively and continuously implemented. Thus, we can continue with so many projects that have already provided some progress and were completely lost due only to the political will of leaders who are not committed to society.
Perhaps, following this path, we will, in fact, contribute to a change in the history of cardiovascular diseases in our country.
O ano é 2018 e o nível de conhecimento científico é inquestionável.
Na medicina em geral, e na cardiologia, em particular, os avanços relativos aos diagnósticos são impressionantes, da mesma maneira que o arsenal terapêutico é extraordinário, seja no tratamento clínico ou cirúrgico, convencional ou alternativo.
Como consequência, a longevidade aumenta e a média de idade, mesmo no nosso combalido Brasil, ultrapassa os 75 anos.
Apesar disso, em relação às doenças do aparelho circulatório, o quadro nacional é desanimador. Com uma população idosa, surgem mais doenças degenerativas e maior mortalidade proporcional por esta causa.
Dentre as doenças cardiovasculares, a hipertensão arterial e suas consequências (acidente vascular cerebral, doença coronária, insuficiência cardíaca, doença renal e doença vascular periférica) representa, sem sombra de dúvida, o recorde em termos de morbidade e mortalidade.
Ao longo de anos, temos assistido e participado de inúmeras iniciativas das sociedades científicas internacionais e nacionais, com a finalidade de estabelecer normas e condutas para os profissionais de saúde em relação aos cuidados com os hipertensos. O ponto de partida foi o Joint National Committee, organizado nos Estados Unido a partir de 1977 que, por anos, determinou as normas de atuação consideradas mais adequadas para os cuidados com os hipertensos. No mundo todo houve a mobilização das sociedades científicas com a mesma finalidade, sempre buscando o estabelecimento de estratégias mais corretas e efetivas.
No caso brasileiro, os iniciais Consensos e atuais Diretrizes foram implementados, pela primeira vez, em 1990, com um documento de apenas 16 páginas. Realizado em Campos do Jordão, foi um excelente trabalho das sociedades brasileiras de cardiologia e nefrologia que, inclusive, proporcionou a criação da Sociedade Brasileira de Hipertensão Arterial.
A partir daí, a cada 4 anos, aproximadamente, há uma mobilização articulada das sociedades científicas que lidam neste campo (cardiologia, nefrologia, clínica médica, geriatria e o conjunto de outras sociedades científicas da área de saúde - nutrição, educação física, enfermagem) e, em um esforço coletivo, são atualizados os documentos, estabelecidos novos rumos e estratégias e, eventualmente, modificadas as orientações para o tratamento.
Como filosofia, havia a intenção de grande divulgação em todos os níveis do sistema de saúde, para que as instruções dali emanadas pudessem tornar-se prática corrente em benefício dos pacientes. Houve alguns avanços, mas mesmo que no plano das intenções, em algum momento, houvesse uma normativa do próprio Ministério da Saúde em adotar os documentos oficiais das sociedades científicas como regras para a atuação geral, a execução prática desta vontade manifesta sempre andou ao sabor do sistema político vigente, dos gestores temporários e da própria situação econômica do país.
Uma grande frustração!
Onde estávamos e onde estamos?
Focando nossa atenção no Brasil, verificamos que, no geral, desde 1990 até os dias atuais, ou seja, num intervalo maior que 25 anos, pouco avançamos.
É fato que o conhecimento da presença da hipertensão pela população aumentou. Saímos de valores menores que 50% de conhecimento para números acima de 75%, e o mérito foi de todos. A divulgação da importância da doença e de sua identificação aconteceu em todos os níveis e, atualmente, poucos desconhecem os riscos causados pela HA. Neste caso, a responsabilidade foi geral e nossas sociedades científicas tiveram participação ativa no processo de divulgação, seja através de seu proselitismo junto aos profissionais de saúde, seja pela sua atuação junto à mídia e, de maneira significativa, em suas ações junto ao poder público.
Se fizermos, porém, um raciocínio simples e objetivo com estes números veremos que, mesmo com este avanço, em cada 100 hipertensos, 25 não sabem de sua situação e, portanto, sequer pensam em procurar tratamento.
O percentual de indivíduos que conhecem seu estado de pressão elevada, e estão em tratamento, cresceu também, porém de maneira menos marcante, quando comparados aos que têm conhecimento da doença.
Este número está em torno de 65%, ou seja, em números absolutos, entre os 75 que sabem ter hipertensão, aproximadamente 50 indivíduos estão sendo tratados. Vemos, até aqui, que no conjunto dos hipertensos existentes, de cada 100, apenas a metade iniciou seu tratamento.
Na sequência, chegamos àqueles em tratamento, que estão com sua pressão controlada. Este número é decepcionante em todo o mundo, mas no Brasil é ainda pior. Se analisarmos os dados epidemiológicos disponíveis, de indivíduos tratados que se apresentam com a pressão controlada, temos um percentual de controle que chega, no máximo, a 40%. O significado prático deste número é que, em valores absolutos, apenas 25 indivíduos de cada 100 hipertensos em geral apresentam sua pressão controlada, ou seja, ainda é válida a antiga, e que pensávamos ultrapassada, regra das metades.
Um fracasso estrondoso!
E pensar que avançamos bastante!
A ser perpetuado este estado de coisas, a morbimortalidade pelas doenças cardiovasculares continuará sendo a maior, e poderá ainda aumentar, na medida em que a epidemia do excesso de peso também chegou ao nosso país, com sinais evidentes de ter vindo para ficar.
Ainda centrando a atenção no Brasil, onde erramos? Como podemos melhorar?
Na prática diária, lidamos ainda com dificuldades no conhecimento sobre a presença da HA, mas neste caso, as estratégias de divulgação universal têm funcionado e apenas necessitam ser reforçadas e continuadas.
Com relação ao tratamento, se por um lado temos um arsenal terapêutico bastante satisfatório, por outro ainda temos muitas dificuldades para sua utilização correta.
Existem várias vertentes, igualmente importantes, que devem ser enfrentadas ativamente pelas nossas sociedades científicas. Entre elas podemos citar: a) a formação médica; b) a educação médica continuada; c) o acesso aos serviços de saúde; d) o acesso aos medicamentos fundamentais; e) a adesão ao tratamento.
A SBC tem séria responsabilidade e deve ser mais incisiva, buscando participar ativamente da política para o controle da criação e funcionamento das escolas médicas e, ao mesmo tempo, aumentando ainda mais sua participação na educação médica continuada.
Deve haver uma preocupação com a revisão crítica de nossas Diretrizes. A quem se destinam, qual a extensão de seu conteúdo, como implementá-las e como disseminá-las pelo país.
É triste e faz parte do mundo real vermos pacientes recebendo tratamentos inadequados, seja pelo tipo de fármaco utilizado, seja pelas doses inadequadas, enquanto nossas diretrizes e várias diretrizes internacionais estão tratando de conceitos ultra-avançados que, sequer, são passíveis de serem executados na prática clínica diária.
Há que se repensar.
A questão do acesso aos serviços e aos medicamentos fundamentais deve também ser uma questão de honra.
É dever da sociedade organizada e de cada cidadão, individualmente, participar dos mecanismos de pressão para que as políticas públicas na área da saúde sejam, efetiva e continuamente, implementadas. Assim, poderemos ter continuidade em tantos projetos que já promoveram avanços, que foram completamente perdidos pela simples vontade política de dirigentes descompromissados com a sociedade.
Quem sabe seguindo este caminho estaremos, com efeito, contribuindo para uma mudança na história das doenças cardiovasculares em nosso país.