Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC rL5WCdnyxCXxgC7MBbtxFkD S0066-782X2018001400223 10.5935/abc.20180122 Case Report Transcatheter Closure of a Traumatic VSD with an ASD Occluder Santos Rui Alexandre Pontes dos 1 Guedes Henrique 1 Marques Leonor 1 Lourenço Carolina 1 Silva João Carlos 2 Pinto Paula 1 Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa Penafiel Portugal Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa, Penafiel – Portugal Centro Hospitalar de São João Porto Portugal Centro Hospitalar de São João, Porto – Portugal Mailing Addres: Rui Alexandre Pontes dos Santos Avenida do Hospital Padre Américo, 210, Guilhufe. 4564-007, Penafiel – Portugal E-mail: rui.pontes.santos@gmail.com 08 2018 111 2 223 225 19 12 2016 08 09 2017 09 11 2017 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Keywords Heart Septal Defects, Ventricular / complications Myocardial Contusions Hemolysis Heart Septal Defects, Ventricular / surgery Introduction

Traumatic ventricular septal defects (VSD) are exceptionally rare. They can be a consequence of either blunt or penetrating trauma. It is believed that most patients die before reaching the hospital, which makes this condition even more challenging.

Percutaneous closure of traumatic VSD has been presented as an alternative to open conventional surgery.1 Transcatheter intervention may have some benefits. The objective of this case report is to present a situation where the defect was closed using an Amplatzer septal occluder.

Case Report

A 23-year-old man was admitted in the emergency department after a frontal car collision. He had suffered severe blunt trauma, which included cervical subcutaneous emphysema, bilateral pulmonary contusion, left hemothorax, pneumomediastinum and complex fractures of both femurs. He was in hemorrhagic shock and was immediately taken to the operatory room. After external fixation of both femurs and reaching hemodynamic stability, he was transferred to the Intensive Care Unit. The following morning the presence of a loud holosystolic murmur was noted. The 12-lead electrocardiogram showed only sinus tachycardia. A transthoracic and later a transesophageal echocardiogram (TEE) were performed and both demonstrated a large muscular ventricular septal defect, located in the mid anteroseptal segment with signs of dissection through the basal septum (Figure 1). It measured 19 mm on the left ventricular (LV) side and 7 mm on the right ventricular (RV) side. The peak left to right shunt gradient was estimated in 84 mmHg and the Qp/Qs ratio was estimated in 1.8/1.0. Cardiac catheterization showed limited hemodynamic repercussion (systolic pulmonary artery pressure of 35 mmHg and a Qp/Qs ratio of 1.9/1.0) and the patient remained clinically stable, so a conservative strategy was decided at that time to allow the edges to heal and create a more delimited defect.

Echocardiographic images of the VSD. Panel A: VSD located in the mid anteroseptal segment. Panel B: VSD measuring 19 mm on the LV side and 7 mm on the RV side. Panel C: continuous wave Doppler estimating peak gradient at 84 mmHg.

He was released after recovering from orthopedic surgery.

Three months later the patient was reevaluated and remained asymptomatic. He repeated cardiac catheterization, which showed a Qp/Qs ratio of 2.95/1.0. Because the shunt increased significantly, it was decided to close the defect percutaneously.

The procedure was done under general anesthesia and guided by transesophageal echocardiography. Cardiac catheterization was performed using the right femoral artery (6-Fr sheath) and vein (7-Fr sheath) and unfractionated heparin was administered. Angiogram of the LV confirmed a VSD with an oblique entry from the LV into the right ventricular outflow tract. The VSD was crossed using a retrograde arterial approach with a floppy guidewire, which was advanced into the pulmonary artery. The guidewire then snared and brought out the femoral venous sheath. This created an arteriovenous loop to allow the delivery of the closure device. A NuMed sizing balloon catheter was subsequently utilized to measure the defect, but it was not possible to maintain it steady. Therefore, the echocardiographic calculations were used to choose the device size. An 8-mm Amplatzer septal occluder was first selected and loaded into the sheath. The device was advanced across the VSD, but prolapsed back to the RV when it was being released. After this failed attempt, a slightly different approach was used. The VSD was crossed once more using the guidewire, this time in the opposite direction into the right subclavian artery. Once again, it was snared to make an arteriovenous loop, but on this occasion pulled out through the femoral arterial sheath. For this second attempt, it was decided to employ a 10-mm Amplatzer septal occluder. The device was advanced through the venous sheath and this time was successfully placed (Figure 2). LV angiogram after the procedure revealed a mild residual shunt and the Qp/Qs ratio reduced to 1.53/1.0.

10 mm ASD Occluder deployed in the VSD. Panel A: position of the device in the VSD. Panel B: LV angiogram showing mild residual shunt. Panel C and D: TEE displaying the residual shunt through the superior edge of the device.

A transesophageal echocardiography was repeated a month after the procedure, which showed the device well adapted to the defect. Nevertheless, a residual shunt remained in the superior border of the device with a peak gradient estimated in 90 mmHg (Figure 2).

Another complication of this procedure was the appearance of transient self-limited hemolysis. Initial blood analysis showed a LDH value > 2000 UI/L and haptoglobin < 6 mg/dL. The condition remained stable and resolved without the need of blood transfusions.

The patient continued to be asymptomatic and has returned to his previous professional life.

 Discussion

There are a few possible mechanisms that explain the development of traumatic VSDs. In this case, cardiac contusion after compression between the sternum and the spine or due to high intrathoracic pressures at impact seems to be the most probable explanation.1

During his stay our patient was clinically improving, which led to our decision to delay the intervention. Furthermore, it is known that in VSDs fibrotic tissue facilitates the device placement in elective closures.2 However, the progressively increasing shunt, led to the decision of closing it. He was initially considered for surgery, but given the risks associated this procedure, the alternative approach was pondered. Transcatheter closure can be a successful substitute with some advantages. It removes cardiopulmonary bypass, avoids arrhythmogenic scar formation related with ventriculotomy and reduces hospital stay and recovery time.

Because these are rare cases with diverse features, it can be challenging to size accurately the defect. In this case, imprecise echocardiographic measurements and the difficulty in operating the sizing balloon catheter, led to the inappropriate choice of the first device.

A possible complication of selecting this type of devices is the appearance of hemolysis. The probable mechanism is the passage of high-velocity turbulent blood flow through the device, which causes mechanical fragmentation of erythrocytes. Although there are reports of chronic hemolysis, it is usually self-resolving.3 Like previous cases,4,5 we encountered the same complication. Our patient remained asymptomatic and the hemolysis resolved without the need of blood transfusions.

 Conclusion

Transcatheter devices can be selected as the first choice for closing traumatic VSD. We demonstrate that ASD Occluder can be successfully implanted and that acceptable clinical effectiveness can be achieved.

 References 1 Rollins MD, Koehler RP, Stevens MH, Walsh KJ, Doty DB, Price RS, et al. Traumatic ventricular septal defect: case report and review of the English literature since 1970. J Trauma. 2005;58(1):175-80. Rollins MD Koehler RP Stevens MH Walsh KJ Doty DB Price RS Traumatic ventricular septal defect: case report and review of the English literature since 1970 J Trauma 2005 58 1 175 180 2 Dehghani P, Ibrahim R, Collins N, Latter D, Cheema AN, Chisholm RJ. Post-traumatic ventricular septal defects--review of the literature and a novel technique for percutaneous closure. J Invasive Cardiol. 2009;21(9):483-7. Dehghani P Ibrahim R Collins N Latter D Cheema AN Chisholm RJ Post-traumatic ventricular septal defects--review of the literature and a novel technique for percutaneous closure J Invasive Cardiol 2009 21 9 483 487 3 Martinez MW, Mookadam M, Mookadam F. A case of hemolysis after percutaneous ventricular septal defect closure with a device. J Invasive Cardiol. 2007;19(7):E192-4. Martinez MW Mookadam M Mookadam F A case of hemolysis after percutaneous ventricular septal defect closure with a device J Invasive Cardiol 2007 19 7 E192 E194 4 Pesenti-Rossi D, Godart F, Dubar A, Rey C. Transcatheter closure of traumatic ventricular septal defect: an alternative to surgery. Chest. 2003;123(6):2144-5. Pesenti-Rossi D Godart F Dubar A Rey C Transcatheter closure of traumatic ventricular septal defect: an alternative to surgery Chest 2003 123 6 2144 2145 5 Suh WM, Kern MJ. Transcatheter closure of a traumatic VSD in an adult requiring an ASD occluder device. Catheter Cardiovasc Interv. 2009;74(7):1120-5. Suh WM Kern MJ Transcatheter closure of a traumatic VSD in an adult requiring an ASD occluder device Catheter Cardiovasc Interv 2009 74 7 1120 1125 Relato de Caso Fechamento Percutâneo de CIV Traumática com ASD Occluder Santos Rui Alexandre Pontes dos 1 Guedes Henrique 1 Marques Leonor 1 Lourenço Carolina 1 Silva João Carlos 2 Pinto Paula 1 Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa, Penafiel – Portugal Centro Hospitalar de São João, Porto – Portugal Correspondência: Rui Alexandre Pontes dos Santos Avenida do Hospital Padre Américo, 210, Guilhufe. 4564-007, Penafiel – Portugal E-mail: rui.pontes.santos@gmail.com Palavras-chave Comunicação Interventricular / complicações Contusões Miocárdicas Hemólise Comunicação Interventricular / cirurgia Introdução

As comunicações interventriculares traumáticas (CIV) são excepcionalmente raras. Podem ser consequência de um trauma contuso ou penetrante. Acredita-se que a maioria dos pacientes morre antes de chegar ao hospital, o que torna esta condição ainda mais desafiadora.

A oclusão percutânea da CIV traumática tem sido apresentada como uma alternativa à cirurgia convencional aberta.1 A intervenção percutânea pode ter alguns benefícios. O objetivo deste relato de caso é apresentar uma situação em que a comunicação foi fechada usando um oclusor septal Amplatzer.

Relato de Caso

Um homem de 23 anos foi admitido no departamento de emergência após uma colisão frontal no carro. Sofreu traumatismo contuso grave, que incluía enfisema subcutâneo cervical, contusão pulmonar bilateral, hemotórax esquerdo, pneumomediastino e fraturas complexas de ambos os fêmures. Estava em choque hemorrágico e foi levado imediatamente para o centro cirúrgico. Após a fixação externa de ambos os fêmures e conseguida a estabilidade hemodinâmica, foi transferido para a Unidade de Terapia Intensiva. Na manhã seguinte, observou-se a presença de um sopro holossistólico alto. O eletrocardiograma de 12 derivações mostrou apenas taquicardia sinusal. Foi realizado ecocardiograma transtorácico e posteriormente um transesofágico (ETE) e ambos demonstraram uma grande comunicação interventricular muscular, localizada no segmento anteroseptal médio com sinais de dissecção através do septo basal (Figura 1). Media 19 mm no lado do ventrículo esquerdo (VE) e 7 mm no lado do ventrículo direito (VD). O pico de gradiente shunt de esquerda para direita foi estimado em 84 mmHg e a relação Qp/Qs foi estimada em 1,8/1,0. O cateterismo cardíaco mostrou repercussão hemodinâmica limitada (pressão sistólica da artéria pulmonar de 35 mmHg e relação Qp/Qs de 1,9/1,0) e o paciente permaneceu clinicamente estável, portanto uma estratégia conservadora foi decidida naquele momento para permitir que as bordas se curassem e criar uma comunicação mais delimitada.

Imagens ecocardiográficas da CIV. Painel A: CIV localizada no segmento anteroseptal médio. Painel B: CIV medindo 19 mm no lado do VE e 7 mm no lado do VD. Painel C: onda contínua Doppler estimando gradiente de pico a 84 mmHg.

Foi liberado depois de se recuperar da cirurgia ortopédica. Três meses depois, o paciente foi reavaliado e permaneceu assintomático.

Repetiu o cateterismo cardíaco, que mostrou uma relação Qp/Qs de 2,95/1,0. Como o shunt aumentou significativamente, se decidiu fechar a comunicação percutaneamente.

O procedimento foi feito sob anestesia geral e guiado por ecocardiografia transesofágica. O cateterismo cardíaco foi realizado utilizando a artéria femoral direita (bainha de 6 fr) e a veia (bainha de 7 fr) e foi administrada heparina não fraccionada. O angiograma do VE confirmou uma CIV com uma entrada oblíqua desde o VE para a via de saída do ventrículo direito. A CIV foi cruzada usando uma abordagem arterial retrógrada com um fio-guia flexível, que foi avançado na artéria pulmonar. O fio-guia, então, enrolou e trouxe a bainha venosa femoral. Isso criou um ciclo arteriovenoso para permitir a colocação do dispositivo de oclusão. Um cateter de balão de dimensionamento NuMed foi posteriormente utilizado para medir a comunicação, mas não foi possível mantê-lo estável. Portanto, cálculos ecocardiográficos foram utilizados para escolher o tamanho do dispositivo. Um oclusor septal Amplatzer de 8 mm foi primeiro selecionado e carregado na bainha. O dispositivo foi avançado através da CIV, mas prolapsou de volta ao VD quando estava sendo soltado. Após essa tentativa fracassada, utilizou-se uma abordagem ligeiramente diferente. A CIV foi cruzada mais uma vez usando o fio-guia, desta vez na direção oposta na artéria subclávia direita. Mais uma vez, foi enrolado para fazer um ciclo arteriovenoso, mas, nesta ocasião, puxou-se através da bainha arterial femoral. Para esta segunda tentativa, foi decidido empregar um oclusor septal Amplatzer de 10 mm. O dispositivo foi avançado através da bainha venosa e nesta vez foi colocado com sucesso (Figura 2). O angiograma do VE após o procedimento revelou um shunt residual leve e a relação Qp/Qs reduzida para 1,53/1,0.

Oclusor ASD de 10 mm implantado na CIV. Painel A: posição do dispositivo na CIV. Painel B: angiograma do VE com shunt residual leve. Painel C e D: ETE exibindo o shunt residual através da borda superior do dispositivo.

O ecocardiograma transesofágico foi repetido um mês após o procedimento, o que mostrou o dispositivo bem adaptado à comunicação. No entanto, um shunt residual permaneceu na borda superior do dispositivo com um gradiente de pico estimado em 90 mmHg (Figura 2).

Outra complicação deste procedimento foi o aparecimento de hemólise autolimitada transitória. A análise sanguínea inicial mostrou um valor de LDH > 2000 UI/L e haptoglobina < 6 mg/dL. A condição permaneceu estável e resolvida sem a necessidade de transfusões de sangue.

O paciente continuou sendo assintomático e retornou à sua vida profissional anterior.

 Discussão

Existem alguns poucos mecanismos possíveis que explicam o desenvolvimento de CIVs traumáticas. Neste caso, a contusão cardíaca após compressão entre o esterno e a coluna vertebral ou devido a altas pressões intratorácicas no impacto parecem ser as explicações mais prováveis.1

Durante a permanência nosso paciente estava melhorando clinicamente, o que levou a nossa decisão de atrasar a intervenção. Além disso, é sabido que nos DSVTs o tecido fibrótico facilita a colocação do dispositivo em oclusões eletivas.2 No entanto, o shunt progressivamente crescente, levou à decisão de fechá-la. Foi inicialmente considerado para cirurgia, mas, considerando os riscos associados a este procedimento, a abordagem alternativa foi ponderada. A oclusão percutânea pode ser um substituto bem-sucedido com algumas vantagens. Ela remove o bypass cardiopulmonar, evita a formação de cicatrizes arritmogênicas relacionadas à ventriculotomia e reduz a internação hospitalar e o tempo de recuperação.

Devido a que estes são casos raros com características diversas, pode ser um desafio dimensionar com precisão a comunicação. Neste caso, medições ecocardiográficas imprecisas e a dificuldade em operar o cateter balão de dimensionamento, levaram à escolha inapropriada do primeiro dispositivo.

Uma possível complicação de selecionar este tipo de dispositivos é o aparecimento da hemólise. O mecanismo provável é a passagem do fluxo sanguíneo turbulento de alta velocidade através do dispositivo, o que causa a fragmentação mecânica dos eritrócitos. Embora existam relatos de hemólise crônica, geralmente é de auto-resolução.3 Como nos casos anteriores,4,5 encontramos a mesma complicação. Nosso paciente permaneceu assintomático e a hemólise resolvida sem a necessidade de transfusões de sangue.

 Conclusão

Os dispositivos percutâneos podem ser selecionados como a primeira escolha para fechar uma CIV traumática. Demonstramos que o ASD Occluder pode ser implantado com sucesso e que a eficácia clínica aceitável pode ser alcançada.