Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC 37fs6rfb4MBvrXDjHPW7bzk S0066-782X2018001400151 10.5935/abc.20180143 Original Article Satisfaction of Emergency Physicians with the Care Provided to Patients with Cardiovascular Diseases in the Northern Region of Minas Gerais Marcolino Milena Soriano 1 2 Oliveira João Antonio de Queiroz 1 2 Silva Grace Kelly Matos e 1 Dias Thatiane Dantas 1 Marino Barbara Campos Abreu 1 Antunes André Pires 3 Ribeiro Antonio Luiz 1 2 Cardoso Clareci Silva 4 Universidade Federal de Minas Gerais University Hospital Telehealth Center Belo Horizonte MG Brazil Telehealth Center, University Hospital, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG - Brazil Universidade Federal de Minas Gerais Medical School Belo Horizonte MG Brazil Medical School, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG - Brazil Universidade Estadual de Montes Claros Montes Claros MG Brazil Universidade Estadual de Montes Claros, Montes Claros, MG – Brazil Universidade Federal de São João del-Rei Divinópolis MG Brazil Universidade Federal de São João del-Rei, Divinópolis, MG – Brazil Mailing Address: Milena Soriano Marcolino Avenida Professor Alfredo Balena, 190, sala 246. Postal Code 30130-100, Santa Efigênia, Belo Horizonte, MG – Brazil E-mail: milenamarc@gmail.com, milenamarc@ig.com.br

Author contributions

Conception and design of the research: Marcolino MS, Oliveira JAQ, Ribeiro AL, Cardoso CS; Acquisition of data: Silva GKM, Dias TD, Marino BCA, Antunes AP; Analysis and interpretation of the data: Marcolino MS, Oliveira JAQ, Silva GKM, Dias TD, Marino BCA, Antunes AP, Cardoso CS; Statistical analysis: Marcolino MS, Oliveira JAQ; Obtaining financing: Ribeiro AL; Writing of the manuscript: Marcolino MS, Oliveira JAQ, Silva GKM, Dias TD, Cardoso CS; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Marcolino MS, Oliveira JAQ, Marino BCA, Antunes AP, Ribeiro AL, Cardoso CS.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 08 2018 111 2 151 159 30 01 2018 26 03 2018 11 04 2018 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Abstract Background:

The dissatisfaction of health professionals in emergency services has a negative influence on both the quality of care provided for acute myocardial infarction (AMI) patients and the retention of those professionals.

 Objective:

To assess physicians’ satisfaction with the structure of care and diagnosis at the emergency services in the Northern Region of Minas Gerais before the implementation of the AMI system of care.

 Methods:

This cross-sectional study included physicians from the emergency units of the ambulance service (SAMU) and level II, III and IV regional hospitals. Satisfaction was assessed by using the CARDIOSATIS-Team scale. The median score for each item, the overall scale and the domains were calculated and then compared by groups using the non-parametric Mann-Whitney test. Correlation between time since graduation and satisfaction level was assessed using Spearman correlation. A p value < 0.05 was considered significant.

 Results:

Of the 137 physicians included in the study, 46% worked at SAMU. Most of the interviewees showed overall dissatisfaction with the structure of care, and the median score for the overall scale was 2.0 [interquartile range (IQR) 2.0-4.0]. Most SAMU physicians expressed their dissatisfaction with the care provided (54%), the structure for managing cardiovascular diseases (52%), and the technology available for diagnosis (54%). The evaluation of the overall satisfaction evidenced that the dissatisfaction of SAMU physicians was lower when compared to that of hospital emergency physicians. Level III/IV hospital physicians expressed greater overall satisfaction when compared to level II hospital physicians.

 Conclusion:

This study showed the overall dissatisfaction of the emergency physicians in the region assessed with the structure of care for cardiovascular emergencies.

 Keywords: Cardiovascular Diseases Myocardial Infartion Acute Coronary Syndrome Epidemiology Health Profile Quality Indicators, Health Care Emergency Medical Services Introduction

The recent decades have witnessed a significant reduction in mortality from cardiovascular diseases resulting from the advances in primary prevention and treatment of acute coronary syndrome.1-4 Despite being a worldwide trend, it is more evident in developed countries, where proper and timely treatment is available.5 The “Sistema de Informação de Mortalidade (SIM) of the Ministério da Saúde” (Brazilian Health Ministry Mortality Information System (SIM)) recorded, in 2015, approximately 350 000 deaths from cardiovascular diseases, which, in Brazil, remain the leading cause of proportional mortality, accounting for 27.6% of the deaths in 2015. Additionally, it is the major cause of years of life lost due to premature death.6

Of the cardiovascular diseases, acute myocardial infarction (AMI) is the most frequent cause of death (26.0%),6 and mortality at public healthcare services is higher than at private healthcare services.7 That difference may be attributed to difficulties experienced by AMI patients to have access to intensive care, reperfusion methods and the therapeutic measures established for AMI.7,8 Such difficulties can have a negative impact on the satisfaction of emergency healthcare professionals, which might impact negatively the retention of those professionals in regions lacking healthcare structure. The current crisis in emergency services is well known.9 Thus, assessing the factors related to it, such as the satisfaction of healthcare professionals with healthcare structure, is paramount.

The Northern Region of Minas Gerais comprises 89 municipalities, occupying an area of approximately 128 000 km2, with around 1 594 000 inhabitants. That region differs from the rest of the Minas Gerais state, as it has a human development index close to those of the poorest states in Northeastern Brazil.10 Similar to the rest of Brazil, specialized healthcare is concentrated in the largest municipality of the region, Montes Claros, and mortality from AMI is very high,11 motivating the implementation of a project to organize the AMI system of care in the region.

This study aimed at assessing the satisfaction of physicians with the structure of care and diagnosis of public emergency services in the Northern Region of Minas Gerais before the implementation of the AMI system of care in the region.

 Methods Organization of the Care Network for Emergency Services in the Northern Region of Minas Gerais

The care network for emergency services in the Northern Region of Minas Gerais is an integrated network that comprises a regional mobile emergency care service (SAMU, in Portuguese), and micro- and macroregional hospitals. The “Projeto Estadual de Redes de Atenção” has categorized the hospitals according to their expertise and their response to two major problems that impact the potential years of life lost: severe trauma and cardiovascular and cerebrovascular emergencies.12

SAMU has a macroregional scope, attending 86 of the 89 municipalities of the region, with 7 advanced ambulances (with ambulance driver, nurse and physician), 40 basic ambulances (with an ambulance driver and two nursing technicians) and a rapid interception vehicle. There is only one regulatory center.

The regional hospitals are as follows:

Level I hospitals: provide several “high-complexity” procedures, such as neurosurgery, vascular surgery and interventional angiography, resuscitation room (red) with mobile radiography and ultrasound, computerized tomography, operating rooms for complex surgeries, heliport with exclusive access, trauma surgical team, transfusion unit, and several differentiated and special hospital beds at intensive care and coronary care units.

Level II hospitals: located in municipalities with more than 200 000 inhabitants, similar to level I hospitals, except for the absence of angiography, vascular surgery and coronary care units.

Level III hospitals: located in municipalities with more than 100 000 inhabitants, destined to patients’ stabilization until definite transfer to a level I or level II hospital. Their minimum requirements are: emergency healthcare professionals, general surgery, radiology, anesthesiology, transfusion unit and general intensive care unit.

Level IV hospitals: located in areas that lack healthcare, which are more than 60 minutes away from a reference microregional hospital.12,13

Implementation of the AMI System of Care in the Northern Region of Minas Gerais: Minas Telecardio II Project

Minas Telecardio II Project was aimed at implementing and assessing the AMI System of Care in the Northern Region of Minas Gerais and at evaluating its impact on AMI mortality. It was a quasi-experimental study conducted from June 19, 2013 to May 19, 2015 in three steps: (i) establishment of the baseline; (ii) implementation of the AMI Sysem of Care with the mobile tele-electrocardiology system and the new operational flow, in addition to training healthcare professionals of the pre-hospital and hospital emergency services of the region; and (iii) reassessment of the quality indicators for the care provided after the implementation. All phases have been concluded and detailed previously.14

The satisfaction of the group of physicians with the structure of care provided to patients with cardiovascular diseases was one of the aspects assessed in the study baseline, being the object of this article.

 Study design and satisfaction assessment

This is a cross-sectional study. Emergency physicians from SAMU and from the level II, III and IV regional hospitals that comprise the emergency network of the Northern Region of Minas Gerais participated in this study. The eligibility criteria were as follows: i) be a regular registered member at the Regional Council of Medicine; ii) provide care at SAMU and/or emergency centers of Northern Region of Minas Gerais’ regional hospitals.

The research team visited all advanced ambulances of SAMU in the region. Due to the long distance between the regional hospitals, which would hinder the evaluation of the physicians’ satisfaction in all of them, a random selection was performed by use of probabilistic simple random sampling. Thus, a numerical list was created, and the municipalities were selected, so that there would be one level III or IV hospital per microregion in the sample. Two level III hospitals and five level IV hospitals were selected.

Assessment of the physicians’ satisfaction was performed with the CARDIOSATIS-Team scale, specifically developed to evaluate physicians’ satisfaction with the care provided to cardiovascular emergencies. It follows the international standards for the creation of tools and has good validity and reliability for the Brazilian context.15-17 It is a self-administered tool with 11 closed items and 3 open questions. The open questions include information on access to and interest in professional qualification. The closed items include overall satisfaction and two domains: i) satisfaction with the care provided; and ii) satisfaction with the structure of care and diagnosis. Each item is assessed by use of a five-point Likert scale, where a score of 4 or 5 indicates higher satisfaction, a score of 1 or 2 indicates dissatisfaction, and a score of 3 indicates average satisfaction with the item assessed (‘neither’).

Each participant received a questionnaire with the scale and filled it out individually, after providing written informed consent. Those procedures were supervised by a previously trained team, which was available for clarifications, checking the professionals’ understanding and answering all their doubts.

 Statistical analysis

The statistical analysis was performed by using the IBM SPSS software, version 19.0 (IBM Corp, Armonk, NY). Categorical variables were described as absolute and relative frequency, and continuous variables as measures of central trend and dispersion [median and interquartile range (IQR)]. Data distribution was not normal, as assessed by use of the Kolmogorov-Smirnov test, thus, nonparametric tests were used. The statistical analysis was performed for groups (SAMU versus non-SAMU) and non-SAMU subgroups (level II hospitals versus level III/IV hospitals). Categorical variables were compared by using the chi-square test. The median score for each item, overall scale and domains were calculated and compared by using the nonparametric Mann-Whitney U test to assess the existence of difference, and a 5% significance level was used. The correlation between professional training time and overall satisfaction was assessed by use of Spearman correlation (rs).

 Ethical aspects

This study was approved by the Ethics Committee of Research of the Universidade Federal de Minas Gerais, number 260/09, aligned with the resolution CNS 466/12. All physicians provided written informed consent to participate in the study.

 Results

Of the 164 professionals, 137 (83.5%) completed the questionnaire. Of the respondents, 63 (46.0%) provided care at SAMU emergency units, and 74 (54.0%), at hospital emergency services. Among these, 28 (37.8%) worked at level II hospitals, and 46 (62.2%), at level III/IV hospitals.

Table 1 shows the descriptive characteristics of the groups. The median number of years since graduation was 5.3 (IQR 1.8-12.7), and it was similar when comparing physicians working at the SAMU emergency units and those at the hospital emergency services, except for those working at level III/IV hospitals. Most physicians were male (67.9%) and specialized (68.6%), and that proportion was higher at level III/IV hospitals when compared to the proportion of specialists at level II hospitals and SAMU units. The most common medical specialties were internal medicine (29.1%), pediatrics (9.5%), surgery (7.2%) and gynecology and obstetrics (7.2%). No statistically significant difference was observed between the groups regarding the distribution in the different specialties (SAMU vs non-SAMU, p = 0.168; level II hospitals vs level III/IV hospitals, p = 0.214).

Distribution of the physicians according to time since graduation, sex and specialty
Characteristics Overall total (n = 137) Non-SAMU (n = 74) SAMU (n = 63)
Level II hospitals (n = 28) Level III/IV hospitals (n = 46) Non-SAMU total (n = 74)
Time since graduation (years) (median, IQR) 5.3 (1.8-12.7) 2.3 (1.5-5.0)* 11.0 (2.4-23.2)* 5.5 (1.9-15.3)† 5.3 (1.8-10.7)†
Male sex 93 (67.9) 13 (46.4) 35 (76.1) 48 (64.9) 45 (71.4)
Medical category/specialty
Generalist 43 (31.4) 12 (42.9) 8 (17.4) 20 (27.0) 23 (36.5)
Specialty 94 (68.6) 16 (57.1) 38 (82.6) 54 (73.0) 40 (63.5)
Internal medicine 40 (29.1) 9 (32.1) 18 (39.1)‡ 27 (36.4)‡ 13 (20.6)
Pediatrics 13 (9.4) 3 (10.7) 5 (10.8) 8 (10.8) 5 (7.9)
Surgery 10 (7.2) 1 (3.5) 4 (8.6)‡ 5 (6.7)‡ 5 (7.9)
Gynecology and Obstetrics 10 (7.2) 1 (3.5) 6 (13)‡ 7 (9.4)‡ 3 (4.7)
Cardiology 4 (2.9) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 4 (6.3)
Family Medicine 4 (2.9) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 4 (6.3)
Others§ 16 (11.6) 2 (7.1) 8 (17.3)‡ 10 (13.5)‡ 6 (9.5)

SAMU: mobile emergency care service; IQR: interquartile range.

Comparison of the time since graduation between physicians of level II hospitals and level III/IV hospitals: p ≤ 0.01;

Comparison of the time since graduation between SAMU and non-SAMU physicians: p = 0.64;

Two physicians had multiple specialties: one had two specialties (Internal Medicine and Surgery) and the other, three (Anesthesiology, Gynecology and Obstetrics, Labour Medicine). Both worked at a level III/IV hospital;

Others: Anesthesiology (3, 1 at SAMU and 2 at level III/IV hospital), Cardiovascular Surgery (2, at SAMU), Thoracic Surgery (2, 1 at SAMU and 1 at level III/IV hospital), Intensive Care Medicine (2, 1 at SAMU and 1 at level III/IV hospital), Neurology (1, at level II hospital), Dermatology (1, at level II hospital), Traffic Medicine (1, at SAMU), Labour Medicine (2, at level III/IV hospital), Orthopedics and Traumatology (1, at level III/IV hospital) and Psychiatry (1, at level III/IV hospital).

Most respondents showed overall dissatisfaction with the structure of care provided to cardiovascular emergencies in the region, whose median of the overall scale was 2.0 (IQR 2.0-4.0). When assessing “overall satisfaction”, the dissatisfaction of SAMU physicians was lower (p = 0.01). In addition, the physicians of level III/IV hospitals showed higher “overall satisfaction” as compared to those of level II hospitals (p ≤ 0.05) (Table 2). No statistically significant correlation was observed between professional training time and “overall satisfaction” [rs = 0.112, p = 0.195].

Comparison of the satisfaction of physicians (CARDIOSATIS-Team scale) categorized according to the type of emergency service, and result of the comparison test between groups
Domains/Itens of the scale Overall (n = 137) Non-SAMU (n = 74) SAMU (n = 63) Comparison between SAMU and non-SAMU(p-value)*
Level II hospitals (n = 28) Level III/IV hospitals (n = 46) Non-SAMU total (n = 74) Comparison between level II hospitals and level III/IV hospitals (p-value)*
Domain 1: Satisfaction with the care provided (5 items) 2.0 (2.0-4.0) 2.0 (2.0-4.0) 2.0 (2.0-4.0) 2.0 (2.0-4.0) 0.96 2.0 (2.0-4.0) 0.05
Satisfaction with the care provided 2.0 (2.0-4.0) 4.0 (4.0-4.0) 3.5 (2.0-4.0) 4.0 (2.0-4.0) 0.38 2.0 (2.0-4.0) 0.87
Municipality's structure for diagnosis 2.0 (2.0-4.0) 2.0 (2.0-4.0) 2.0 (2.0-3.0) 2.0 (2.0-3.5) 0.49 2.0 (2.0-4.0) 0.03
Structure for managing cardiovascular diseases 2.0 (2.0-4.0) 2.0 (2.0-4.0) 2.0 (2.0-4.0) 2.0 (2.0-4.0) 0.34 2.0 (2.0-4.0) 0.59
Diagnostic accuracy 2.0 (2.0-4.0) 2.0 (2.0-2.0) 2.0 (2.0-4.0) 2.0 (2.0-4.0) ≤ 0.05 2.0 (2.0-4.0) 0.01
Technical support 5.0 (5.0-5.0) 5.0 (5.0-5.0) 5.0 (1.0-5.0) 5.0 (1.0-5.0) 0.50 5.0 (5.0-5.0) ≤ 0.01
Domain 2: Structure of care and diagnosis (6 items) 2.5 (2.0-3.5) 2.0 (2.0-2.0) 2.5 (2.0-3.5) 2.0 (2.0-3.0) ≤ 0.001 3.0 (2.0-4.0) ≤ 0.001
Medical facilities for the diagnosis of cardiovascular diseases 3.0 (2.0-4.0) 1.0 (1.0-2.0) 3.0 (2.0-4.0) 3.0 (2.0-3.0) ≤ 0.001 3.0 (2.0-4.0) ≤ 0.001
Quality of the equipment and materials 3.0 (2.0-3.0) 2.0 (2.0-2.0) 3.0 (2.0-3.0) 3.0 (2.0-3.0) 0.12 3.0 (3.0-4.0) ≤ 0.001
Technology available for diagnosis 2.0 (2.0-3.5) 2.0 (2.0-2.0) 2.0 (2.0-3.0) 2.0 (2.0-3.0) 0.66 2.0 (2.0-4.0) ≤ 0.001
Promptness in diagnosis 2.0 (2.0-3.5) 2.0 (2.0-2.0) 2.0 (2.0-4.0) 2.0 (2.0-3.0) ≤ 0.01 2.0 (2.0-4.0) ≤ 0.001
Adequacy of the service 3.0 (2.0-3.0) 2.0 (1.0-2.0) 3.0 (3.0-3.0) 3.0 (2.0-3.0) ≤ 0.001 3.0 (3.0-4.0) ≤ 0.001
Resolutivity 2.0 (2.0-4.0) 2.0 (2.0-2.0) 2.0 (2.0-4.0) 2.0 (2.0-4.0) ≤ 0.001 3.0 (2.0-4.0) ≤ 0.001
Overall scale (11 items) 2.0 (2.0-4.0) 2.0 (2.0-2.0) 3.0 (2.0-4.0) 2.0 (2.0-3.0) ≤ 0.05 2.0 (2.0-4.0) ≤ 0.001

Values expressed as median (interquartile range), except when indicated;

Comparative analysis by use of Mann-Whitney U test.

When assessing the scale domains, slightly higher “satisfaction with the structure of care and diagnosis” (median 2.5, IQR 2.0-3.5) was observed as compared to “satisfaction with the care provided” (median 2.0, IQR 2.0-4.0). In the domain “satisfaction with the care provided”, a significant difference was observed between the groups regarding technical support, perceived as worse by the hospital physicians. In the domain “structure of care and diagnosis”, the satisfaction of the hospital physicians with “medical facilities for the diagnosis of cardiovascular diseases”, “promptness in diagnosis”, “adequacy of the service” and “resolutivity” was lower as compared to that of SAMU physicians. In addition, the satisfaction of physicians of level II hospitals with those same items was lower than that of physicians of level III/IV hospitals. The satisfaction with the “technology available for diagnosis” was lower among the hospital physicians as compared to that of SAMU physicians, but did not differ between the two subgroups of hospital physicians.

When comparing SAMU physicians with those working at hospital emergency services, the former showed a higher satisfaction level in both domains (Figure 1, Table 3). When comparing physicians working at level II hospitals with those at level III/IV hospitals, the satisfaction with the care provided was similar. However, when assessing the domain “structure of care and diagnosis”, the physicians working at level III/IV hospitals were more satisfied (Figure 2, Table 4).

Description of the satisfaction level of physicians of the mobile emergency care service (SAMU) and of hospitals (non-SAMU) according to the CARDIOSATIS-Team scale
Domains/Itens of the scale SAMU (n = 63) Non-SAMU (n = 74)
Dissatisfied (1-2) Neither (3) Satisfied (4-5) Dissatisfied (1-2) Neither (3) Satisfied (4-5)
Domain 1: Satisfaction with the care provided (5 items)
Satisfaction with the care provided 34 (54.0) 1 (1.6) 28 (44.4) 37 (50.0) 7 (9.5) 30 (40.5)
Municipality's structure for diagnosis 29 (46.0) 3 (4.8) 31 (49.2) 49 (66.2) 8 (10.8) 17 (23.0)
Structure for managing cardiovascular diseases 33 (52.4) 7 (11.1) 22 (34.9) 46 (62.2) 7 (9.5) 21 (28.4)
Diagnostic accuracy 25 (39.7) 10 (15.9) 28 (44.4) 44 (59.5) 14 (18.9) 13 (17.6)
Technical support 9 (14.3) - 52 (82.5) 11 (14.9) - 52 (70.3)
Domain 2: Structure of care and diagnosis (6 items)
Medical facilities for the diagnosis of cardiovascular diseases 20 (31.8) 14 (22.2) 29 (46.0) 42 (56.8) 18 (24.3) 13 (17.6)
Quality of the equipment and materials 11 (17.5) 31 (49.2) 21 (33.3) 34 (46.0) 34 (46.0) 5 (6.8)
Technology available for diagnosis 34 (54.0) 9 (14.3) 20 (31.8) 58 (78.4) 7 (9.5) 9 (12.2)
Promptness in diagnosis 30 (47.6) 6 (9.5) 27 (42.9) 52 (70.3) 11 (14.9) 11 (14.9)
Adequacy of the service 10 (15.9) 30 (47.6) 23 (36.5) 40 (54.1) 24 (32.4) 7 (9.5)
Resolutivity 26 (41.3) 11 (17.5) 26 (41.3) 49 (66.2) 11 (14.9) 12 (16.2)

Values expressed as n (%).

 Description of the satisfaction level of physicians of level II hospitals and level III/IV hospitals according to the CARDIOSATIS-Team scale
Domains/Itens of the scale Level II hospitals (n = 28) Level III/IV hospitals (n = 46)
Dissatisfied (1-2) Neither (3) Satisfied (4-5) Dissatisfied (1-2) Neither (3) Satisfied (4-5)
Domain 1: Satisfaction with the care provided (5 items)
Satisfaction with the care provided 13 (46.4) 1 (3.6) 14 (50.0) 24 (52.2) 6 (13.0) 16 (34.8)
Municipality's structure for diagnosis 18 (64.3) 2 (7.1) 8 (28.6) 31 (67.4) 6 (13.0) 9 (19.6)
Structure for managing cardiovascular diseases 16 (57.1) 2 (7.1) 10 (35.7) 30 (65.2) 5 (10.9) 11 (23.9)
Diagnostic accuracy 21 (75.0) 4 (14.3) 2 (7.1) 23 (50.0) 10 (21.7) 11 (23.9)
Technical support 9 (32.1) - 19 (67.9) 18 (39.1) - 27 (58.7)
Domain 2: Structure of care and diagnosis (6 items)
Medical facilities for the diagnosis of cardiovascular diseases 24 (85.7) 1 (3.6) 3 (10.7) 18 (39.1) 17 (37.0) 10 (21.7)
Quality of the equipment and materials 15 (53.6) 12 (42.9) 1 (3.6) 19 (41.3) 22 (47.8) 4 (8.7)
Technology available for diagnosis 21 (75.0) 3 (10.7) 4 (14.3) 37 (80.4) 4 (8.7) 5 (10.9)
Promptness in diagnosis 23 (82.1) 3 (10.7) 2 (7.1) 29 (63.0) 8 (17.4) 9 (19.6)
Adequacy of the service 23 (82.1) 3 (10.7) 1 (3.6) 17 (37.0) 21 (45.7) 6 (13.0)
Resolutivity 23 (82.1) 2 (7.1) 2 (7.1) 26 (56.5) 9 (19.6) 10 (21.7)

Values expressed as n (%).

Satisfaction of physicians of the mobile emergency service (SAMU) and of hospital emergency services (non-SAMU) according to the domains of the CARDIOSATIS-Team scale.

Satisfaction of physicians of level II hospitals and those of level III/IV hospitals according to the domains of the CARDIOSATIS-Team scale.

Discussion

This study involved physicians working in the public emergency services of the Northern Region of Minas Gerais (SAMU and emergency units of hospitals of different levels of complexity). Most of them had a short time since graduation, were male and specialists (68.6%). In addition, most of them expressed overall dissatisfaction with the care provided to cardiovascular diseases. SAMU physicians expressed higher level of satisfaction with the structure of cardiovascular care as compared to those working at the regional hospitals. In both groups, most physicians were satisfied with the “technical support” for the management of a patient, while most SAMU physicians were dissatisfied with the “care provided” and “technology available for diagnosis” (54% for both), and most hospital physicians were dissatisfied with the “technology available for diagnosis” (78.4%) and “promptness in diagnosis” (70.3%).

The health system of the Northern Region of Minas Gerais is a hierarchical regional emergency care network.13 Oliveira et al.18 have reported that the health system would be better considered as a circuit with multiple entry points, in which there is a more suitable place for each patient regarding the required type of care. When referring a patient to an emergency service, SAMU regulatory center physicians should always consider the best option regarding the resources available, the location of the teams and proximity.19 In the Northern Region of Minas Gerais, as SAMU is regionalized, the number of advanced ambulances is limited. Because that number is calculated based only on a population criterion, ignoring the long distances, more often than not the closest advanced support is an emergency center of a regional hospital, independently of the severity of the patient’s condition or even of the technical skills of the team.

In the present study, more than 50% of the hospital physicians expressed dissatisfaction with 9 of the 11 items. Those professionals highlighted the inadequacy of the emergency units, which involves the quality of equipment and materials, in addition to the municipalities’ limited structure for diagnosis, which reflects on the overall quality of the cardiovascular care provided.

It is worth noting that the physicians of level II hospitals expressed more dissatisfaction than those of level III/IV hospitals regarding the structure of care and diagnosis, such as the medical facilities for the diagnosis of cardiovascular diseases, promptness in diagnosis, adequacy of the service, and resolutivity, even if, by definition, the structure of a level II hospital is better than that of level III/IV hospitals. The number of dissatisfied physicians was higher among those of level II hospitals regarding the domains “medical facilities for the diagnosis of cardiovascular diseases”, “promptness in diagnosis”, “adequacy of the service” and “resolutivity”, in which a lower level of dissatisfaction would be expected among physicians of level II hospitals than the ones of level III/IV hospitals. It might be due to the higher expectations of those professionals, because satisfaction is known to relate to both adequacy of the services and individuals’ expectations regarding quality care.16,20

It is worth noting the high number of physicians without medical residency (31.4%) – generalists – or from medical specialties without specific training in adult cardiovascular emergency (pediatrics and gynecology). The findings of the present study show the importance of promoting continuous education programs in the region to improve the skills of the physicians working at cardiovascular emergency services. The highest satisfaction level with “technical support” is positive in that context. In addition, such findings emphasize the need for training in emergency medicine in the medical curriculum. In Brazil, physicians graduate without the necessary work experience in the emergency setting. That has been recognized by the Associação Brasileira de Educação Médica (Brazilian Association of Medical Education), which, nevertheless, reports that “most newly graduated physicians end up on work shifts at emergency units or pre-hospital care units”, but the “Diretrizes Curriculares Nacionais” (National Curriculum Guidelines) do not value that area of medical practice.21

The previous “Diretrizes Curriculares Nacionais” (National Curriculum Guidelines) for medical education did not include emergency medicine in the required disciplines of the medical internship.22 The current ones require that at least 30% of the hours of the medical internship be spent in Primary Care and Emergency Care of the Brazilian Unified Health System (SUS), “respecting the minimum of two years of internship”.23 However, the number of hours dedicated to emergency education is still limited in most medical schools in Brazil,24 which tends to aggravate with the ever-increasing number of medical schools and the scarcity of practice scenarios.

In 2015, emergency medicine was recognized as a medical specialty by the “Conselho Federal de Medicina” (Brazilian Federal Council of Medicine), the “Conselho Nacional de Residência Médica” (National Council of Medical Residency) and the “Associação Brasileira de Educação Médica” (Brazilian Association of Medical Education). Although that qualification in emergency care was being structured during the time this study was being performed, so far there is no official medical education program for pre-hospital care.

Currently, emergency services face great challenges in several realms: scarcity of skilled labor, overcrowded facilities, low quality of care provided to those who most need it high turnover of professionals, and exposure of professionals to risks due to the growth of violence in large cities.19 Several studies have assessed the organization of emergency services, but data analyzing those professionals’ satisfaction are scarce. Another study assessing the physicians’ satisfaction with the structure of cardiovascular care has been conducted in the same region, but with professionals working in primary healthcare before and after the implementation of a Telehealth system in cardiology.16

Studies have investigated the burnout of physicians. Its frequency among emergency professionals is alarming.25 Work dissatisfaction is one of the burnout-related factors reported. A study of 771 North American emergency physicians has observed that those reporting stress and burnout as severe problems expressed lower levels of satisfaction with their careers.26 Another study of 193 North American emergency physicians members of the American College of Emergency Physicians, has reported that dissatisfaction related to clinical autonomy, to challenges in the emergency medicine practice and to stress were significantly associated with high levels of burnout.27 Our study was not aimed at specifically investigating burnout in that population, but the high dissatisfaction level found indicates the need for specific assessments.

This study has limitations inherent in its cross-sectional design, preventing inference of causality. Other factors might have affected the physician’s satisfaction, such as professional acknowledgement, changes in salary and better working conditions, which were not directly measured in this investigation.16

The results of the present study are important because they enable managers of pre-hospital and hospital emergency services to reflect, aiming at qualifying the care provided. Negative changes in the mental state of emergency professionals have a adverse impact on their professional performance.28 The satisfaction with the structure of cardiovascular care of the SAMU or hospital physicians found in this study was extremely important to delineate and implement the AMI system of care. The operational flow was discussed with the managers, the tele-electrocardiogram was installed in the ambulances and the thrombolytic was acquired,11 however, without the adherence and motivation of the physicians and nurses at the emergency services, the AMI system of care would be doomed to failure. This is a pioneer study in the assessment of the baseline for the implementation of the AMI system of care in Brazil, which can be a model for future implementations. Additionally the results can help the assessment of the quality of the care provided and the planning of training programs, guiding the definition of priorities, mainly for services that provide care for cardiovascular diseases.16

Conclusion

This study showed the overall dissatisfaction of emergency physicians in the Northern Region of Minas Gerais with the structure of care provided for cardiovascular emergencies. Most physicians expressed dissatisfaction with the care provided, the structure for managing cardiovascular diseases and the technology available for diagnosis. The dissatisfaction of SAMU physicians was lower as compared to that of the emergency physicians at the regional hospitals, and the dissatisfaction of physicians of level III/IV hospitals was lower as compared to that of physicians of level II hospitals.

 Acknowledgments

The authors are grateful for the participation of Olívia P. Loyola (Regional Superintendent of Health of Montes Claros at the time of the study), Rasivel dos Reis S. Junior (State Emergency Coordinator of the Minas Gerais State Department of Health at the time of the study), Edinardo R. Lopes (Director of CISRUN at the time of the study), Ubiratam L. Correia (Coordinator of Permanent Education of SAMU Norte), all the scholarship holders (undergraduate students nurses and physical educator) and the TNMG information technology team, which made possible the project implementation and execution of this study.

Sources of Funding

This study was funded by FAPEMIG and CNPq.

Study Association

This article is part of the thesis of Doctoral submitted by Bárbara Campos de Abreu Marino, from Universidade Federal de Minas Gerais.

Ethics approval and consent to participate

This study was approved by the Ethics Committee of the Universidade Federal de Minas Gerais under the protocol number 260/09, resolution 466/12. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.

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CEP 30130-100, Santa Efigênia, Belo Horizonte, MG – Brasil E-mail: milenamarc@gmail.com, milenamarc@ig.com.br

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Marcolino MS, Oliveira JAQ, Ribeiro AL, Cardoso CS; Obtenção de dados: Silva GKM, Dias TD, Marino BCA, Antunes AP; Análise e interpretação dos dados: Marcolino MS, Oliveira JAQ, Silva GKM, Dias TD, Marino BCA, Antunes AP, Cardoso CS; Análise estatística: Marcolino MS, Oliveira JAQ; Obtenção de financiamento: Ribeiro AL; Redação do manuscrito: Marcolino MS, Oliveira JAQ, Silva GKM, Dias TD, Cardoso CS; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Marcolino MS, Oliveira JAQ, Marino BCA, Antunes AP, Ribeiro AL, Cardoso CS.

Potencial conflito de interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Resumo Fundamentos:

A insatisfação dos profissionais de saúde dos serviços de urgência tem influência negativa na qualidade do cuidado ao infarto agudo do miocárdio (IAM) e na fixação desses profissionais.

 Objetivo:

Avaliar a satisfação de médicos com a estrutura de atendimento e diagnóstico de serviços públicos de urgência na Região Ampliada Norte de Minas Gerais, previamente à implantação da linha de cuidado ao IAM.

 Métodos:

Estudo transversal, que incluiu médicos das unidades de emergência do SAMU e de hospitais regionais nível II, III e IV. Foi avaliada a satisfação usando a escala CARDIOSATIS-Team. O escore mediano para cada item, a escala global e os domínios foram calculados e então comparados por grupos, utilizando o teste não paramétrico de Mann-Whitney. Foi avaliada a correlação entre tempo de formação e nível de satisfação com o método de Spearman. Um valor-p < 0,05 foi considerado significativo.

 Resultados:

De 137 médicos incluídos, 46% trabalhavam no SAMU. A maior parte dos entrevistados demonstrou insatisfação geral com a estrutura de atendimento, cuja mediana da escala global foi 2,0 (intervalo interquartil [IQ] 2,0-4,0). A maioria dos médicos do SAMU demonstrou-se insatisfeita quanto a atendimento prestado (54%), estrutura para condução das doenças cardiovasculares (52%) e tecnologia disponível para diagnóstico (54%). Na avaliação da satisfação global, evidenciou-se que a insatisfação dos médicos do SAMU foi menor quando comparada à dos médicos de urgência hospitalar. Os médicos de hospitais nível III/IV demonstraram maior satisfação global quando comparados aos de hospitais nível II.

 Conclusão:

Este estudo demonstrou insatisfação geral dos médicos dos serviços de urgência na região em relação à estrutura de atendimento às emergências cardiovasculares.

 Palavras-chave: Doenças Cardiovasculares/epidemiologia Infarto do Miocárdio Síndrome Coronariana Aguda Epidemiologia Perfil de Saúde Indicadores de Qualidade em Assistência à Saúde Serviços Médicos de Emergência Introdução

Nas últimas décadas, foi observada redução importante na taxa de mortalidade por doenças cardiovasculares, relacionada a avanços na prevenção primária e no tratamento da síndrome coronariana aguda.1-4 Apesar de ser uma tendência mundial, essa redução é mais pronunciada em países desenvolvidos, onde é possível ter acesso ao tratamento adequado em tempo oportuno.5 De acordo com os dados do Sistema de Informação de Mortalidade (SIM) do Ministério da Saúde, em 2015, foram registrados aproximadamente 350 mil mortes por doenças cardiovasculares, que no Brasil, permanecem como a primeira causa de mortalidade proporcional, sendo responsáveis por 27,6% dos óbitos em 2015, e a principal causa de anos de vidas perdidos por morte prematura.6

Entre as doenças cardiovasculares, o infarto agudo do miocárdio (IAM) é a causa mais frequente de morte (26,0%)6 e a mortalidade em serviços públicos de saúde é mais elevada que em serviços privados.7 Tal diferença pode ser atribuída a dificuldades no acesso do paciente com IAM ao tratamento em terapia intensiva, aos métodos de reperfusão e às medidas terapêuticas estabelecidas para o infarto.7,8 Essas dificuldades podem ter um impacto negativo na satisfação dos profissionais de saúde ligados aos serviços de urgência, o que, por sua vez, pode ter influência negativa na fixação desses profissionais em regiões com carência de estrutura em saúde. É reconhecida hoje a crise dos serviços de urgência e emergência.9 Portanto, a avaliação dos fatores relacionados a essa crise, inclusive a satisfação dos profissionais com a estrutura de cuidado em saúde, tem fundamental importância.

A Região Ampliada Norte de Minas Gerais abrange 89 municípios, ocupando uma área de aproximadamente 128 mil km2, com cerca de 1.594.000 habitantes. Diferencia-se do restante do estado de Minas Gerais, apresentando índice de desenvolvimento humano próximo ao dos estados mais pobres do nordeste do Brasil.10 Como no restante do país, o atendimento especializado é concentrado no maior município da região, Montes Claros, e a mortalidade por infarto era muito elevada,11 o que motivou a implantação de um projeto para organizar a Rede de Atenção ao IAM na região.

O objetivo deste estudo é avaliar a satisfação dos profissionais médicos com a estrutura de atendimento e diagnóstico de serviços públicos de urgência na Região Ampliada Norte de Minas Gerais previamente à implantação da linha de cuidado ao IAM na região.

 Métodos Organização das Redes de Atenção às Urgências e Emergências na Região Ampliada Norte de Minas Gerais

A rede de atenção a Urgência e Emergência na Região Ampliada Norte de Minas Gerais é uma rede integrada, que conta com o serviço de atendimento móvel de urgência (SAMU) regionalizado, hospitais micro e macrorregionais. O Projeto Estadual de Redes de Atenção organizou os hospitais em níveis de resposta, de acordo com a especialização, aos dois principais problemas que impactam nos anos potenciais de vida perdidos: o trauma grave e a urgência cardiovascular e cerebrovascular.12

O SAMU tem abrangência macrorregional, estando presente em 86 dos 89 municípios da região, com 7 unidades de suporte avançado, com condutor-socorrista, enfermeiro e médico; e 40 unidades de suporte básico, com condutor-socorrista e dois técnicos de enfermagem; e um veículo de interceptação rápida. A central de regulação é única.

Quanto aos hospitais regionais:

Hospitais de nível I: apresentam vários dos procedimentos chamados de “alta-complexidade”, incluindo neurocirurgia, cirurgia vascular e angiografia intervencionista, sala de ressuscitação (vermelha) com radiografia móvel e ultrassonografia, tomografia computadorizada, sala cirúrgica de grande porte, heliponto com acesso exclusivo, equipe cirúrgica do trauma, unidade transfusional, além de número diferenciado e especializado de leitos de terapia intensiva e unidade coronariana.

Hospitais de nível II: localizados em municípios com mais de 200.000 habitantes, com requisitos semelhantes aos hospitais de nível I, exceto pela ausência de angiografia, cirurgia vascular e unidade coronariana.

Hospitais de nível III: localizados em municípios com mais de 100.000 habitantes e se prestam à estabilização dos pacientes até a transferência definitiva para o hospital de primeiro ou segundo nível. São requisitos mínimos: emergencista, cirurgia geral, radiologia, anestesiologia, centro de transfusão e terapia intensiva geral.

Hospitais de nível IV: situados em áreas de vazios assistenciais que estejam acima de 60 minutos de uma referência hospitalar microrregional.12,13

A implantação da Rede de Atenção ao Infarto Agudo do Miocárdio na Região Ampliada do Norte de Minas Gerais: projeto Minas Telecardio II

O Projeto Minas Telecardio II teve como objetivo implantar e avaliar a Rede de Atenção ao IAM na região ampliada do Norte de Minas Gerais e avaliar o seu impacto na mortalidade por IAM. Trata-se de estudo quase-experimental, iniciado em 19 de junho de 2013 e finalizado em 19 de maio de 2015, realizado em três etapas: (i) estabelecimento da linha de base; (ii) implantação da linha de cuidado ao IAM com implantação do sistema de tele-eletrocardiologia móvel e do novo fluxo de atendimento, além de treinamento dos profissionais de saúde dos serviços de urgência pré-hospitalar e hospitalar da região e (iii) reavaliação dos indicadores de qualidade do cuidado após a implantação. Todas as fases já foram concluídas, descritas em detalhe em outra publicação.14

A satisfação da equipe de médicos com a estrutura de atendimento e cuidado às doenças cardiovasculares foi um dos componentes avaliados na linha de base do estudo e será objeto deste artigo.

 Delineamento do estudo e avaliação da satisfação

Trata-se de estudo transversal. Participaram da avaliação médicos que trabalhavam nas unidades de emergência do SAMU e em hospitais regionais níveis II, III e IV, que compõem a rede de urgência da Região Ampliada Norte de Minas Gerais. Foram adotados os seguintes critérios de elegibilidade: i) estar devidamente credenciado e regularizado no Conselho Regional de Medicina (CRM), ii) realizar atendimentos em unidade de emergência do SAMU e/ou em serviço de urgência e emergência hospitalar de municípios da Região Ampliada Norte de Minas Gerais.

A equipe técnica do projeto visitou todas as unidades avançadas do SAMU na região. Devido à grande distância entre os hospitais regionais, fato que dificultaria o estudo avaliativo da satisfação dos profissionais em todos, foi realizado um sorteio aleatório, por amostragem probabilística aleatória simples. Para isso, foi criada a lista numerada e realizado sorteio dos municípios, de modo a ter um hospital nível III ou IV por microrregião na amostra. Foram sorteados dois hospitais nível III e cinco hospitais nível IV.

Para avaliação da satisfação, foi utilizada a escala CARDIOSATIS-Equipe, desenvolvida especificamente para avaliar a satisfação dos médicos com o atendimento às emergências cardiovasculares, tendo seguido padrões internacionais para criação de instrumentos e apresentado boas características de validade e confiabilidade para o contexto brasileiro.15-17 Trata-se de um instrumento autoaplicável com 11 itens fechados e 3 questões abertas. As questões abertas incluem informações sobre acesso e interesse em capacitação profissional. Os itens fechados incluem a satisfação global e dois domínios: i) Satisfação com o cuidado prestado pelos profissionais e ii) Satisfação com a estrutura de atendimento e diagnóstico. Cada item é avaliado por uma escala tipo Likert de cinco pontos, onde os valores 4 e 5 indicam uma maior satisfação, o valor 3 indica que o profissional está medianamente satisfeito e os valores 1 e 2 indicam uma insatisfação com o item avaliado.

Cada participante da pesquisa recebeu um questionário contendo a escala e o respondeu individualmente, após assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido. A aplicação foi supervisionada por equipe previamente treinada, que se colocava à disposição para esclarecimentos, verificando o entendimento e respondendo todas as dúvidas do profissional.

 Análise estatística

A análise estatística foi realizada utilizando o software IBM SPSS Statistics for Windows, versão 19.0 (IBM Corp, Armonk, NY). As variáveis categóricas foram descritas como frequência absoluta e relativa, e as variáveis contínuas por medidas de tendência central e dispersão [mediana e intervalo interquartil (IQ)]. Os dados não apresentaram distribuição normal, conforme avaliado pelo teste de Kolmogorov-Smirnov, portanto, foram utilizados testes estatísticos não paramétricos. A análise estatística foi feita por grupos (SAMU versus não SAMU) e subgrupos não SAMU (hospitais de nível II versus hospitais de nível III/IV). Variáveis categóricas foram comparadas usando o teste do qui-quadrado. O escore mediano para cada item, escala global e domínios foram calculados e comparados utilizando o teste não paramétrico U de Mann-Whitney para avaliar a existência de diferença, sendo adotado um nível de significância de 5%. Para avaliação da correlação entre tempo de formação profissional e nível global de satisfação, utilizou-se o método de correlação de Spearman (rs).

 Aspectos éticos

O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais, número 260/09, em consonância com a Resolução CNS nº 466/12. Todos os médicos assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido para a participação no estudo.

 Resultados

Do total de 164 profissionais, 137 (83,5%) responderam o questionário. Entre os respondentes, 63 (46,0%) realizavam atendimento em unidades de emergência do SAMU e 74 (54,0%) trabalhavam em serviços de urgência e emergência hospitalar. Desses últimos, 28 (37,8%) atendiam em hospitais de nível II e 46 (62,2%) em hospitais de nível III ou IV.

A Tabela 1 mostra características descritivas dos grupos. A mediana de tempo de formado foi de 5,3 [intervalo interquartil (IQ) 1,8-12,7] anos, sendo que o tempo de formado de médicos que realizavam atendimento em unidades do SAMU foi semelhante ao de médicos que atendiam nos serviços de urgência e emergência hospitalar, exceto aqueles que trabalhavam em hospitais nível III e IV. A maioria dos profissionais era do sexo masculino (67,9%) e especialista (68,6%), sendo que essa proporção foi superior em hospitais de nível III e IV quando comparada à proporção de especialistas em hospitais de nível II e SAMU. As especialidades mais frequentes foram Clínica Médica (29,1%), Pediatria (9,5%), Cirurgia Geral (7,2%) e Ginecologia e Obstetrícia (7,2%). Não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos em relação à distribuição nas diferentes especialidades (SAMU vs não SAMU, p = 0,168; hospitais nível II vs hospitais nível III/IV, p = 0,214).

Distribuição dos profissionais médicos quanto ao tempo de formação, sexo e especialidade
Característica Total geral (n = 137) Não SAMU (n = 74) SAMU (n = 63)
Hospitais de nível II (n = 28) Hospitais de nível III/IV (n = 46) Total não SAMU (n = 74)
Tempo de formação (mediana, IQ) 5,3 (1,8-12,7) 2,3 (1,5-5,0)* 11,0 (2,4-23,2)* 5,5 (1,9-15,3)† 5,3 (1,8-10,7)†
Sexo masculino 93 (67,9) 13 (46,4) 35 (76,1) 48 (64,9) 45 (71,4)
Categoria/especialidade médica
Generalista 43 (31,4) 12 (42,9) 8 (17,4) 20 (27,0) 23 (36,5)
Especialista 94 (68,6) 16 (57,1) 38 (82,6) 54 (73,0) 40 (63,5)
Clínica Médica 40 (29,1) 9 (32,1) 18 (39,1)‡ 27 (36,4)‡ 13 (20,6)
Pediatria 13 (9,4) 3 (10,7) 5 (10,8) 8 (10,8) 5 (7,9)
Cirurgia Geral 10 (7,2) 1 (3,5) 4 (8,6)‡ 5 (6,7)‡ 5 (7,9)
Ginecologia e Obstetrícia 10 (7,2) 1 (3,5) 6 (13)‡ 7 (9,4)‡ 3 (4,7)
Cardiologia 4 (2,9) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 4 (6,3)
Medicina da Família e Comunidade 4 (2,9) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 4 (6,3)
Outras§ 16 (11,6) 2 (7,1) 8 (17,3)‡ 10 (13,5)‡ 6 (9,5)

SAMU: serviço de atendimento móvel de urgência; IQ: intervalo interquartil.

Comparação entre tempo de formação de profissionais de hospitais de nível II e hospitais de nível III/IV: p ≤ 0,01;

Comparação entre tempo de formação de profissionais que atendiam no SAMU e que não atendiam no SAMU: p = 0,64;

Dois profissionais médicos eram multiespecialistas: um tinha duas especialidades (Clínica Médica e Cirurgia Geral) e o outro tinha três especialidades (Anestesiologia, Ginecologia e Obstetrícia, Medicina do Trabalho). Ambos trabalhavam em hospital de nível III/IV;

Outros inclui: Anestesiologia (3, sendo 1 no SAMU e 2 em hospital de nível III/IV), Cirurgia Cardiovascular (2, no SAMU), Cirurgia Torácica (2, sendo 1 no SAMU e 1 em hospital de nível III/IV), Medicina Intensiva (2, sendo 1 no SAMU e 1 em hospital de nível III/IV), Neurologia (1, em hospital de nível II), Dermatologia (1, em hospital de nível II), Medicina do Tráfego (1, no SAMU), Medicina do Trabalho (2, em hospital de nível III/IV), Ortopedia e Traumatologia (1, em hospital de nível III/IV) e Psiquiatria (1, em hospital de nível III/IV).

A maior parte dos entrevistados demonstrou insatisfação geral com a estrutura de atendimento às emergências cardiovasculares na região, cuja mediana da escala global foi de 2,0 (IQ 2,0-4,0). Na avaliação da “satisfação global”, evidenciou-se que a insatisfação dos médicos do SAMU foi menor (p = 0,01). Além disso, os profissionais médicos de hospitais de nível III/IV demonstraram maior “satisfação global” quando comparados aos profissionais médicos de hospitais de nível II (p ≤ 0,05) (Tabela 2). Não houve correlação estatisticamente significativa entre tempo de formado e “satisfação global”, rs = 0,112, p = 0,195.

Comparação da satisfação dos profissionais médicos para a escala CARDIOSATIS-Equipe diferenciados pelo serviço de urgência e resultado do teste de comparação entre grupos
Domínios/Itens da escala Total geral (n = 137) Não SAMU(n=74) SAMU (n = 63) Comparação entre SAMU e não SAMU(valor-p)*
Hospitais de nível II (n = 28) Hospitais de nível III/IV(n = 46) Total não SAMU (n = 74) Comparação hospitais de nível II e hospitais de nível III/IV (valor‑p)*
Domínio 1: Satisfação com o cuidado prestado (5 itens) 2,0 (2,0-4,0) 2,0 (2,0-4,0) 2,0 (2,0-4,0) 2,0 (2,0-4,0) 0,96 2,0 (2,0-4,0) 0,05
Satisfação com o atendimento prestado 2,0 (2,0-4,0) 4,0 (4,0-4,0) 3,5 (2,0-4,0) 4,0 (2,0-4,0) 0,38 2,0 (2,0-4,0) 0,87
Estrutura do município para diagnóstico 2,0 (2,0-4,0) 2,0 (2,0-4,0) 2,0 (2,0-3,0) 2,0 (2,0-3,5) 0,49 2,0 (2,0-4,0) 0,03
Estrutura para condução das doenças cardiovasculares 2,0 (2,0-4,0) 2,0 (2,0-4,0) 2,0 (2,0-4,0) 2,0 (2,0-4,0) 0,34 2,0 (2,0-4,0) 0,59
Precisão no diagnóstico 2,0 (2,0-4,0) 2,0 (2,0-2,0) 2,0 (2,0-4,0) 2,0 (2,0-4,0) ≤ 0,05 2,0 (2,0-4,0) 0,01
Ajuda técnica 5,0 (5,0-5,0) 5,0 (5,0-5,0) 5,0 (1,0-5,0) 5,0 (1,0-5,0) 0,50 5,0 (5,0-5,0) ≤ 0,01
Domínio 2: Estrutura de atendimento e diagnóstico (6 itens) 2,5 (2,0-3,5) 2,0 (2,0-2,0) 2,5 (2,0-3,5) 2,0 (2,0-3,0) ≤ 0,001 3,0 (2,0-4,0) ≤ 0,001
Condições materiais para diagnóstico das doenças cardiovasculares 3,0 (2,0-4,0) 1,0 (1,0-2,0) 3,0 (2,0-4,0) 3,0 (2,0-3,0) ≤ 0,001 3,0 (2,0-4,0) ≤ 0,001
Qualidade de equipamentos e materiais 3,0 (2,0-3,0) 2,0 (2,0-2,0) 3,0 (2,0-3,0) 3,0 (2,0-3,0) 0,12 3,0 (3,0-4,0) ≤ 0,001
Tecnologia disponível para diagnóstico 2,0 (2,0-3,5) 2,0 (2,0-2,0) 2,0 (2,0-3,0) 2,0 (2,0-3,0) 0,66 2,0 (2,0-4,0) ≤ 0,001
Agilidade no diagnóstico 2,0 (2,0-3,5) 2,0 (2,0-2,0) 2,0 (2,0-4,0) 2,0 (2,0-3,0) ≤ 0,01 2,0 (2,0-4,0) ≤ 0,001
Adequação do serviço 3,0 (2,0-3,0) 2,0 (1,0-2,0) 3,0 (3,0-3,0) 3,0 (2,0-3,0) ≤ 0,001 3,0 (3,0-4,0) ≤ 0,001
Resolutividade 2,0 (2,0-4,0) 2,0 (2,0-2,0) 2,0 (2,0-4,0) 2,0 (2,0-4,0) ≤ 0,001 3,0 (2,0-4,0) ≤ 0,001
Escala global (11 itens) 2,0 (2,0-4,0) 2,0 (2,0-2,0) 3,0 (2,0-4,0) 2,0 (2,0-3,0) ≤ 0,05 2,0 (2,0-4,0) ≤ 0,001

Valores apresentados são mediana (intervalo interquartil), exceto quando indicado;

Método de análise comparativa usando teste U de Mann-Whitney.

Na avaliação por domínios da escala, verificou-se satisfação pouco melhor com a “estrutura do atendimento e diagnóstico” (mediana 2,5, IQ 2,0-3,5) quando comparada à “satisfação com o cuidado prestado” (mediana 2,0, IQ 2,0-4,0). Com relação a esse último domínio, foi observada diferença significativa entre os grupos em relação à ajuda técnica, percebida como pior por médicos de hospitais. No domínio “estrutura do atendimento e diagnóstico”, a satisfação quanto aos itens “condições materiais para diagnóstico das doenças cardiovasculares”, “agilidade no diagnóstico”, “adequação do serviço” e “resolutividade” dos hospitais foi inferior quando comparada à satisfação de médicos do SAMU, e a satisfação de médicos de hospitais nível II foi inferior nesses mesmos itens quando comparada à de médicos de hospitais nível III e IV. A satisfação quanto à “tecnologia disponível para o diagnóstico” foi percebida como menor em profissionais atuantes nos hospitais em relação aos profissionais do SAMU, porém não foi diferente entre médicos dos dois tipos de hospitais.

Ao avaliar comparativamente médicos que realizavam atendimento em unidades do SAMU com os que atendiam nos serviços de urgência e emergência hospitalar, observou-se maior proporção de satisfação pelos médicos do SAMU em ambos os domínios (Figura 1, Tabela 3). Na comparação entre médicos que realizavam atendimento em hospitais de nível II com os que atendiam em hospitais de nível III/IV, houve proporção semelhante de satisfação em relação ao cuidado prestado. Entretanto, quando avaliado o domínio “estrutura do atendimento e diagnóstico”, os profissionais médicos de hospitais de nível III/IV demonstraram-se mais satisfeitos (Figura 2, Tabela 4).

Descrição dos níveis de satisfação entre profissionais médicos do serviço móvel de urgência (SAMU) e do serviço hospitalar (não SAMU) para a escala CARDIOSATIS-Equipe
Domínios/Itens da escala SAMU (n = 63) Não SAMU (n = 74)
Insatisfeitos (1-2) Mais ou menos satisfeitos (3) Satisfeitos (4-5) Insatisfeitos (1-2) Mais ou menos satisfeitos (3) Satisfeitos (4-5)
Domínio 1: Satisfação com o cuidado prestado (5 itens)
Satisfação com o atendimento prestado 34 (54,0) 1 (1,6) 28 (44,4) 37 (50,0) 7 (9,5) 30 (40,5)
Estrutura do município para diagnóstico 29 (46,0) 3 (4,8) 31 (49,2) 49 (66,2) 8 (10,8) 17 (23,0)
Estrutura para condução das doenças cardiovasculares 33 (52,4) 7 (11,1) 22 (34,9) 46 (62,2) 7 (9,5) 21 (28,4)
Precisão no diagnóstico 25 (39,7) 10 (15,9) 28 (44,4) 44 (59,5) 14 (18,9) 13 (17,6)
Ajuda técnica 9 (14,3) - 52 (82,5) 11 (14,9) - 52 (70,3)
Domínio 2: Estrutura de atendimento e diagnóstico (6 itens)
Condições materiais para diagnóstico das doenças cardiovasculares 20 (31,8) 14 (22,2) 29 (46,0) 42 (56,8) 18 (24,3) 13 (17,6)
Qualidade de equipamentos e materiais 11 (17,5) 31 (49,2) 21 (33,3) 34 (46,0) 34 (46,0) 5 (6,8)
Tecnologia disponível para diagnóstico 34 (54,0) 9 (14,3) 20 (31,8) 58 (78,4) 7 (9,5) 9 (12,2)
Agilidade no diagnóstico 30 (47,6) 6 (9,5) 27 (42,9) 52 (70,3) 11 (14,9) 11 (14,9)
Adequação do serviço 10 (15,9) 30 (47,6) 23 (36,5) 40 (54,1) 24 (32,4) 7 (9,5)
Resolutividade 26 (41,3) 11 (17,5) 26 (41,3) 49 (66,2) 11 (14,9) 12 (16,2)

Valores apresentados são n (%).

 Descrição dos níveis de satisfação entre profissionais médicos de hospitais de nível II e de hospitais de nível III/IV para a escala CARDIOSATIS-Equipe
Domínios/Itens da escala Hospitais de nível II (n = 28) Hospitais de nível III e IV (n = 46)
Insatisfeitos (1-2) Mais ou menos satisfeitos (3) Satisfeitos (4-5) Insatisfeitos (1-2) Mais ou menos satisfeitos (3) Satisfeitos (4-5)
Domínio 1: Satisfação com o cuidado prestado (5 itens)
Satisfação com o atendimento prestado 13 (46,4) 1 (3,6) 14 (50,0) 24 (52,2) 6 (13,0) 16 (34,8)
Estrutura do município para diagnóstico 18 (64,3) 2 (7,1) 8 (28,6) 31 (67,4) 6 (13,0) 9 (19,6)
Estrutura para condução das doenças cardiovasculares 16 (57,1) 2 (7,1) 10 (35,7) 30 (65,2) 5 (10,9) 11 (23,9)
Precisão no diagnóstico 21 (75,0) 4 (14,3) 2 (7,1) 23 (50,0) 10 (21,7) 11 (23,9)
Ajuda técnica 9 (32,1) - 19 (67,9) 18 (39,1) - 27 (58,7)
Domínio 2: Estrutura de atendimento e diagnóstico (6 itens)
Condições materiais para diagnóstico das doenças cardiovasculares 24 (85,7) 1 (3,6) 3 (10,7) 18 (39,1) 17 (37,0) 10 (21,7)
Qualidade de equipamentos e materiais 15 (53,6) 12 (42,9) 1 (3,6) 19 (41,3) 22 (47,8) 4 (8,7)
Tecnologia disponível para diagnóstico 21 (75,0) 3 (10,7) 4 (14,3) 37 (80,4) 4 (8,7) 5 (10,9)
Agilidade no diagnóstico 23 (82,1) 3 (10,7) 2 (7,1) 29 (63,0) 8 (17,4) 9 (19,6)
Adequação do serviço 23 (82,1) 3 (10,7) 1 (3,6) 17 (37,0) 21 (45,7) 6 (13,0)
Resolutividade 23 (82,1) 2 (7,1) 2 (7,1) 26 (56,5) 9 (19,6) 10 (21,7)

Valores apresentados são n (%).

Satisfação de profissionais médicos do serviço móvel de urgência (SAMU) e do serviço hospitalar (não SAMU) por domínios para a escala CARDIOSATIS-Equipe.

Satisfação de profissionais médicos de hospitais de nível II e de hospitais de nível III/IV por domínios para a escala CARDIOSATIS-Equipe.

Discussão

Esta investigação envolveu médicos que atuam no SAMU e que atuam em serviços de urgência e emergência hospitalar de diferentes níveis. Foi predominante o perfil com pouco tempo de formação profissional, sexo masculino e especialistas (68,6%). Foi evidenciada uma insatisfação global dos médicos atuantes em serviços públicos que atendem emergências cardiovasculares na Região Ampliada do Norte de Minas Gerais. Os profissionais atuantes no SAMU apresentaram maior satisfação com a estrutura de atendimento e cuidado às doenças cardiovasculares quando comparado aos profissionais atuando em hospitais regionais. O item com a maior proporção de médicos satisfeitos em ambos os grupos foi “ajuda técnica” para condução do caso e os itens com maior proporção de médicos insatisfeitos foi, entre médicos do SAMU, “satisfação com o serviço prestado” e “tecnologia disponível para o diagnóstico” (ambos com 54%) e, entre médicos atuantes em hospitais, “tecnologia disponível para o diagnóstico” (78,4%) e “agilidade no diagnóstico” (70,3%).

O sistema de saúde da Região Ampliada Norte de Minas Gerais é configurado como uma rede assistencial regional hierarquizada de atenção às urgências.13 Oliveira et al.,18 mencionam que o sistema de saúde seria mais bem pensado como um circuito com múltiplos pontos de entrada, no qual exista um lugar mais adequado para cada paciente, onde o tipo de atendimento que necessita possa ser oferecido. O médico da Central de Regulação do SAMU, ao encaminhar um paciente para um serviço de urgência, deve sempre considerar a melhor opção diante dos recursos disponíveis, localização das equipes e proximidade dos serviços de saúde.19 No caso da Região Ampliada Norte de Minas Gerais, como o próprio SAMU é regionalizado, o número de ambulâncias de suporte avançado é restrito. Tendo em vista que o cálculo do número de ambulâncias segue apenas um critério populacional, sem levar em conta as grandes distâncias, muitas vezes o “suporte avançado” mais próximo das ambulâncias de suporte básico é um pronto atendimento de hospital regional, independente da gravidade do paciente ou mesmo da capacidade técnica do serviço.

No estudo atual, mais de 50% dos médicos atuantes em hospitais referiram insatisfação em 9 dos 11 itens. Esses profissionais chamam a atenção para a inadequação das unidades de emergência, o que envolve a qualidade dos equipamentos e materiais, além da baixa capacidade diagnóstica do município, estrutura que se reflete na qualidade geral do serviço prestado às doenças cardiovasculares.

Os autores do presente estudo consideram surpreendente o fato que profissionais de hospitais de nível II apresentaram maior insatisfação que profissionais de hospitais nível III e IV com relação à estrutura de atendimento e diagnóstico, incluindo condições materiais para diagnóstico das doenças cardiovasculares, agilidade no diagnóstico, adequação do serviço e resolutividade, mesmo que por definição a estrutura do hospital nível II seja melhor que hospitais nível III ou IV. A proporção de insatisfeitos foi superior em profissionais de hospitais nível II nos itens “condições materiais para diagnóstico das doenças cardiovasculares”, “agilidade no diagnóstico”, “adequação do serviço” e “resolutividade”, itens em que seria esperado menor insatisfação em profissionais de hospitais nível II. Talvez essa baixa satisfação com o serviço possa estar relacionada com uma mais alta expectativa desses profissionais, pois sabe-se que a satisfação se relaciona tanto à adequação dos serviços quanto às expectativas dos indivíduos no que se refere ao cuidado considerado de qualidade.16,20

Outro ponto que merece destaque é a alta proporção de profissionais sem residência médica (31,4%), ou seja, “generalistas”, ou de áreas da medicina em que habitualmente não há capacitação específica para atuação em emergências cardiovasculares em adultos (por exemplo, pediatria e ginecologia). Os achados da presente investigação mostram a importância de promover programas de educação continuada na região, a fim de melhorar a formação dos profissionais médicos atuantes em serviços de emergência para as doenças cardiovasculares. O fato de “ajuda técnica” ter se destacado como um item de maior proporção de satisfeitos é positivo nesse contexto. Além disso, esses achados reafirmam a importância de maior valorização do ensino da emergência nos currículos médicos. O profissional médico, no Brasil, termina a graduação sem a experiência necessária para atuar no ambiente de urgência e emergência, fato que é reconhecido pela Associação Brasileira de Educação Médica, que relata que “a maioria dos médicos recém-formados acaba trabalhando em plantões, seja em prontos-socorros, unidades de pronto atendimento ou atendimento pré-hospitalar”, mas as Diretrizes Curriculares Nacionais pouco valorizam essa área da prática médica.21

Realmente, as Diretrizes Nacionais Curriculares para o curso de graduação em Medicina anteriores não incluíam a medicina de urgência e emergência nas disciplinas obrigatoriamente integrantes dos internatos do curso médico.22 As diretrizes vigentes preconizam que o mínimo de 30% da carga horária prevista para o internato médico da graduação em medicina seja desenvolvido na Atenção Básica e em Serviço de Urgência e Emergência do SUS, “respeitando-se o mínimo de dois anos desse internato”.23 Entretanto, a carga horária dedicada à formação em urgência e emergência ainda é limitada na maioria das escolas médicas do país,24 fato esse que tende a se agravar com a ampliação do número de escolas médicas e a escassez de espaços nos cenários de prática.

Em 2015, a medicina de emergência foi reconhecida como especialidade médica pelo Conselho Federal de Medicina, Conselho Nacional de Residência Médica e pela Associação Brasileira de Educação Médica. Apesar dessa capacitação estar em estruturação para emergência, no momento de realização desse estudo, ainda não existe um programa oficial de formação do médico para o atendimento pré-hospitalar.

Os serviços de urgência enfrentam grandes desafios nos dias atuais que passam por várias esferas: escassez de mão de obra qualificada, superlotação dos serviços de urgência/emergência, baixa qualidade da assistência prestada àqueles que realmente necessitam de atendimento de urgência, alta rotatividade de profissionais e exposição dos profissionais ao risco diante do aumento da violência nos grandes centros.19 Diversos estudos avaliaram a organização dos serviços de urgência/emergência, mas há escassez de dados quanto à análise da satisfação desses profissionais. Estudo voltado para a avaliação da satisfação de médicos com a estrutura de cuidado às doenças cardiovasculares foi realizado na mesma região, porém com profissionais atuantes na atenção primária à saúde antes e após a implantação de um sistema de Telessaúde em cardiologia.16

Estudos têm investigado o burnout na classe médica, e a frequência de profissionais que atuam em serviços de emergência é alarmante.25 A insatisfação com o trabalho é um dos fatores descritos como relacionados ao burnout. Em um estudo com 771 médicos emergencistas americanos, foi observado que aqueles que referiram estresse e burnout como um problema grave apresentaram menores índices de satisfação com a carreira.26 Em outro estudo com 193 médicos emergencistas americanos membros do American College of Emergency Physicians observou-se que insatisfações relacionadas à autonomia clínica, aos desafios na prática da medicina de emergência e ao estresse tiveram associação significativa com altos níveis de burnout.27 Nosso estudo não se propôs a investigar especificamente burnout naquela população, porém o alto nível de insatisfação observado aponta a necessidade de avaliações específicas.

Este estudo apresenta limitações inerentes ao seu caráter transversal, impossibilitando inferência de causalidade. Outros fatores podem ter interferido na satisfação do profissional, como por exemplo, o reconhecimento profissional, mudança salarial e melhores condições de trabalho, fatores esses não diretamente mensurados por meio desta investigação.16

Os resultados levantados pela presente investigação são importantes, pois possibilitam reflexões para gestores que atuam na organização dos serviços de emergência pré-hospitalar e hospitalar, com o objetivo de qualificar a assistência aos usuários. Sabe-se que o estado psíquico dos profissionais que atuam em serviço de urgência e emergência, quando alterados, tem impacto negativo no desempenho profissional.28 A satisfação com a estrutura de atendimento e cuidado às doenças cardiovasculares por profissionais médicos atuantes no SAMU ou em hospitais, aqui apresentados, foi extremamente importante para o delineamento da linha de cuidado do IAM e sua implementação. Os fluxos foram discutidos com os gestores, o tele-eletrocardiograma foi instalado nas ambulâncias e o trombolítico foi adquirido,11 mas, sem a adesão e motivação dos médicos e enfermeiros dos serviços de urgência, a linha de cuidado estaria fadada ao fracasso. Trata-se de estudo pioneiro na avaliação de linha de base de implementação da linha de cuidado do IAM no país, que pode ser modelo para implementações futuras. Além disso, os resultados poderão auxiliar nas avaliações de qualidade do serviço prestado e no planejamento de programas de capacitação, orientando na definição de prioridades, principalmente para os serviços que prestam atendimento às doenças cardiovasculares.16

Conclusão

Este estudo demonstrou insatisfação geral de médicos dos serviços de urgência na Região Ampliada Norte de Minas Gerais, em relação à estrutura de atendimento às emergências cardiovasculares. A maioria mostrou-se insatisfeita quanto ao atendimento prestado, estrutura para condução das doenças cardiovasculares e tecnologia disponível para diagnóstico. Evidenciou-se que a insatisfação dos médicos do SAMU foi menor quando comparada à dos médicos de urgência e emergência de hospitais regionais, e menor entre médicos de hospitais de nível III/IV quando comparada à dos médicos de hospitais de nível II.

 Agradecimentos

Os autores agradecem a participação de Olívia P. Loyola (Superintendente Regional de Saúde de Montes Claros na ocasião do estudo), Rasivel dos Reis S. Junior (Coordenador Estadual de Emergência da Secretaria de Estado de Saúde De Minas Gerais na ocasião do estudo), Edinardo R. Lopes (Diretor do CISRUN na ocasião do estudo), Ubiratam L. Correia (Coordenador Núcleo de Educação Permanente do SAMU Norte), todos os bolsistas (acadêmicos, enfermeiros e educador físico) e equipe de Tecnologia da Informação da RTMG, que possibilitaram a implementação do projeto e execução deste estudo.

Fontes de financiamento

O presente estudo foi financiado pela FAPEMIG e CNPq.

Vinculação acadêmica

Este artigo é parte de tese de Doutorado de Bárbara Campos de Abreu Marino pela Universidade Federal de Minas Geraiso.

Aprovação ética e consentimento informado

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de Minas Gerais sob o número de protocolo 260/09, resolução nº 466/12. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.