Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC ZMksRkx4StQrJpygTz4DBBg S0066-782X2018001300117 10.5935/abc.20180135 Letter to the Editor Challenges For Percutaneous Left Atrial Appendage Closure: Imaging And Residual Flow Yildirim Tarik Altun Ibrahim Ozcan Soylu Mustafa Mugla Sitki Koçman Üniversity Tip Fakültesi Orhaniye Mah Department of Cardiology Faculty of Medicine Haluk Mugla Turkey Faculty of Medicine, Department of Cardiology Mugla Sitki Koçman Üniversity Tip Fakültesi Orhaniye Mah. Haluk, Mugla – Turkey Mailing Addresss: Tarik Yildirim, Mugla Sitki Kocman University, Faculty of Medicine, Department of Cardiology – Turkey. E-mail: kdrtarik@gmail.com, kdrtarik@hotmail.com 7 2018 111 1 117 117 04 12 2017 14 03 2018 14 03 2018 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Keywords: Atrial Appendage Septal Occluder Devices Echocardiography, Three-Dimensional Medical Records

We have read with great interest the paper entitled ‘First results of the Brazilian Registry of Percutaneous Left Atrial Appendage Closure’ by Guérios et al1. is a very important study. We have some suggestions about this trial.

Firstly, two-dimensional transeosophageal echocardiography (2D-TEE) can evaluate the morphology of left atrial appendage in multiple views. But real-time three-dimensional transeosophageal echocardiography (3D-TEE) provides more detailed images of the left atrial appendage (LAA) anatomy than 2D-TEE.2 A competent physician can accurately evaluate the LAA depth and landing zone. Moreover LAA closure depends on an accurate determination of anatomical structure. Therefore the 3D-TEE may show advantantages in relation to 2D-TEE in transcathater LAA closure.

Secondly, we wonder which indicators were used the device selection. For example, Lefort occluder devices are appropriate for single-lobe appendage, but LAmbre occluder can be used in LAA depth < 21 mm.2

Lastly we would like to know about the two patients whose devices showed thrombus formation, as incomplete LAA closure may be associated with an increased risk of thrombus formation and then the second device may be inserted.3 Did the authors do further investigation and intervention in these patients?

Reference 1 Guérios ÊE, Chamié F, Montenegro M, Saad EB, Brito FS Junior, Caramori PA, et al. First results of the Brazilian Registry of percutaneous left atrial appendage closure. Arq Bras Cardiol. 2017;109(5):440-7. Guérios ÊE Chamié F Montenegro M Saad EB Brito FS Junior Caramori PA First results of the Brazilian Registry of percutaneous left atrial appendage closure Arq Bras Cardiol 2017 109 5 440 447 2 Zhou Q, Song H, Zhang L, Deng Q, Chen J, Hu B, et al. Roles of real-time threedimensional transesophageal echocardiography in peri-operation of transcatheter left atrial appendage closure. Medicine (Baltimore). 2017;96(4):e5637. Zhou Q Song H Zhang L Deng Q Chen J Hu B Roles of real-time threedimensional transesophageal echocardiography in peri-operation of transcatheter left atrial appendage closure Medicine (Baltimore) 2017 96 4 e5637 3 Lam SC, Bertog S, Sievert H. Incomplete left atrial appendage occlusion and thrombus formation after Watchman implantation treated with anticoagulation followed by further transcatheter closure with a secondgeneration Amplatzer Cardiac Plug (Amulet device). Catheter Cardiovasc Interv. 2015;85(2):321-7. Lam SC Bertog S Sievert H Incomplete left atrial appendage occlusion and thrombus formation after Watchman implantation treated with anticoagulation followed by further transcatheter closure with a secondgeneration Amplatzer Cardiac Plug (Amulet device) Catheter Cardiovasc Interv 2015 85 2 321 327 Reply Guérios Ênio E. the authors of the Brazilian Registry of Percutaneous Left Atrial Appendage Closure

Thank you for your interest in our paper and the pertinent comments. We agree that in comparison to 2D, 3D-TEE provides far more information, security and predictability to percutaneous left atrial appendage closure. In our Service, real-time 3D-TEE is the default tool used for guidance in these procedures. However, the Brazilian Registry of Percutaneous Left Atrial Appendage Closure is a multicenter Registry, which data has been collected since 2010. At that time, and even today, not all centers involved in the Registry had 3D-TEE available in the cath lab, and in those cases, guidance to the procedure was based solely on 2D-TEE information.

Device selection was restricted due to the limited device availability in the Brazilian market. Only the Amplatzer Cardiac Plug (ACP, St Jude Medical, St Paul, MN) was available for use in Brazil until mid-2015, when the Watchman device (Boston Scientific, Marlborough, MA) came into national market. We still do not have the Amulet device (St Jude Medical, St Paul, MN) in Brazil, and LAmbre (Lifetech Scientific, Shenzhen, China) became available in our market only in January 2018.

Regarding the 2 patients in whom thrombus formation was detected at follow-up, in both cases the LAA was completely closed. Thrombus formation was not related to residual LAA flow - hence there was no indication for further procedure – but developed over the surface of the device. Both patients were treated with reinstitution of oral anticoagulation for 3 months with thrombus resolution, and there were no other adverse clinical consequences.

Ênio E. Guérios, on behalf of the authors of the Brazilian Registry of Percutaneous Left Atrial Appendage Closure Carta ao Editor Desafios para a Oclusão Percutânea do Apêndice Atrial Esquerdo: Imagem e Fluxo Residual Yildirim Tarik Altun Ibrahim Ozcan Soylu Mustafa Faculty of Medicine, Department of Cardiology Mugla Sitki Koçman Üniversity Tip Fakültesi Orhaniye Mah. Haluk, Mugla – Turquia Correspondência: Tarik Yildirim, Mugla Sitki Kocman University, Faculty of Medicine, Department of Cardiology – Turquia. E-mail: kdrtarik@gmail.com, kdrtarik@hotmail.com Palavras-chave: Apêndice Atrial Dispositivo para Oclusão Septal Ecocardiografia Tridimensional Registros Médicos

Lemos com grande interesse o artigo intitulado “Primeiros Resultados do Registro Brasileiro de Oclusão Percutânea do Apêndice Atrial Esquerdo” por Guérios et al.1 É um estudo muito importante. Temos algumas sugestões a respeito desse estudo.

Em primeiro lugar, a ecocardiografia transesofágica bidimensional (ETE-2D) pode avaliar a morfologia do apêndice atrial esquerdo em múltiplas visualizações. Mas o ecocardiografia transesofágica tridimensional (ETE-3D) em tempo real fornece imagens mais detalhadas da anatomia do apêndice atrial esquerdo (AAE) do que o ETE-2D.2 Um médico competente pode avaliar com precisão a profundidade e a zona de aterrissagem do AAE. Além disso, o fechamento do AAE depende de uma determinação precisa da estrutura anatômica. Portanto, o ETE-3D pode mostrar vantagens em relação ao ETE-2D na oclusão transcateter do AAE.

Em segundo lugar, nos perguntamos quais indicadores foram utilizados na seleção do dispositivo. Por exemplo, os dispositivos de oclusão Lefort são apropriados para o apêndice de lobo único, mas o sistema oclusor LAmbre pode ser utilizado em AAE com profundidade < 21 mm.2

Por fim, gostaríamos de saber sobre os dois pacientes cujos dispositivos mostraram formação de trombo, pois o fechamento incompleto do AAE pode estar associado a um risco aumentado de formação de trombo e, então, o segundo dispositivo pode ser inserido.3 Os autores realizaram investigações e intervenções adicionais nestes pacientes?

Carta-resposta Guérios Ênio E. investigadores do Registro Brasileiro de Oclusão Percutânea do Apêndice Atrial Esquerdo

Agradecemos o seu interesse em nosso trabalho e os comentários pertinentes. Concordamos que, em comparação com o ETE-2D, o ETE-3D fornece muito mais informação, segurança e previsibilidade para a oclusão percutânea do apêndice atrial esquerdo. Em nosso serviço, o ETE-3D em tempo real é a ferramenta padrão utilizada para guiar estes procedimentos. No entanto, o Registro Brasileiro de Oclusão Percutânea do Apêndice Atrial Esquerdo é um registro multicêntrico, cujos dados têm sido coletados desde 2010. Naquela época, e até hoje, nem todos os centros envolvidos no Registro tinham o ETE-3D disponível no laboratório de cateterismo cardíaco e, nesses casos, a orientação para o procedimento baseou-se apenas nas informações de ETE-2D.

A seleção de dispositivos foi restrita devido à disponibilidade limitada de dispositivos no mercado brasileiro. Apenas o Amplatzer Cardiac Plug (ACP, St Jude Medical, St Paul, MN) estava disponível para uso no Brasil até meados de 2015, quando o dispositivo Watchman (Boston Scientific, Marlborough, MA) entrou no mercado nacional. Ainda não temos o dispositivo Amulet (St Jude Medical, St Paul, MN) no Brasil, e o sistema LAmbre (Lifetech Scientific, Shenzhen, China) tornou-se disponível em nosso mercado somente em janeiro de 2018.

Em relação aos dois pacientes nos quais detectou-se formação trombo sobre a prótese no seguimento, em ambos os casos o AAE foi completamente fechado. A formação de trombo não estava relacionada a fluxo residual do AAE - portanto, não havia indicação para procedimento adicional - mas desenvolveu-se sobre a superfície do dispositivo. Ambos os pacientes foram tratados com reinstituição da anticoagulação oral por 3 meses com resolução de trombo, e não houve outras consequências clínicas adversas.

Ênio E. Guérios, em nome dos investigadores do Registro Brasileiro de Oclusão Percutânea do Apêndice Atrial Esquerdo