Arq Bras CardiolabcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCjz9RcjnSDwcFMJTxZNy7xnjS0066-782X201800130010410.5935/abc.20180133ViewpointIndications of PCSK9 Inhibitors for Patients at High and Very High Cardiovascular RiskBehrPaulo Eduardo Ballvé1MoriguchiEmilio Hideyuki23CastroIran4BodaneseLuiz Carlos1DutraOscar Pereira4LeãesPaulo Ernesto5PimentelPedroFilho6Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do SulHospital São LucasPorto AlegreRSBrazilHospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS - BrazilUniversidade Federal do Rio Grande do SulFaculdade de MedicinaPorto AlegreRSBrazilFaculdade de Medicina - Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS - BrazilHospital de Clínicas de Porto AlegreServiço de CardiologiaPorto AlegreBrazilServiço de Cardiologia - Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre - BrazilFundação Universitária de CardiologiaInstituto de CardiologiaPorto AlegreRSBrazilInstituto de Cardiologia / Fundação Universitária de Cardiologia, Porto Alegre, RS - BrazilIrmandade Santa Casa de Misericórdia de Porto AlegrePorto AlegreRSBrazilIrmandade Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, Porto Alegre, RS – BrazilHospital Nossa Senhora da ConceiçãoPorto AlegreRSBrazilHospital Nossa Senhora da Conceição, Porto Alegre, RS – BrazilMailing Address: Paulo Eduardo Ballvé Behr, Av. Ipiranga, 6690 sala 300. CEP 9061-000, Jardim Botânico, Porto Alegre, RS – Brazil. E-mail: pbehr@cardiol.br, pbehr@terra.com.br
Author contributions
Conception and design of the research, Acquisition of data, Analysis and interpretation of the data, Writing of the manuscript and Critical revision of the manuscript for intellectual content: Behr PEB, Moriguchi EH, Castro I, Bodanese LC, Dutra OP, Leães PE, Pimentel Filho P.
Potential Conflict of Interest
Paulo Eduardo Ballvé Behr, MD, received lecture fees in continuing medical education programs from Amgen.
Emilio Hideyuki Moriguchi received lecture fees in continuing medical education programs from Amgen and Sanofi.
Luiz Carlos Bodanese, MD, participated as an investigator for the Odyssey and Rourier studies.
Oscar Pereira Dutra, MD, participated as an investigator for the Rourier study.
Paulo Ernesto Leães, MD, participated as an investigator for the Odyssey and Rourier studies.
Pedro Pimentel Filho, MD, participated as an investigator for the Odyssey and Rourier studies.
720181111104108301120170103201825042018This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.Keywords:Cardiovascular Diseases/complicationsCardiovascular Diseases/mortalityCoronary Artery DiseaseProprotein Convertase 9Hyperlipoproteinemia Type IIEzetimibe, Simvastatin Drug Combination
Atherosclerotic cardiovascular disease (CVD) is the major cause of ischemic acute coronary events and a significant proportion of ischemic strokes and peripheral artery ischemia. Such events result in significant mortality, physical and/or mental incapacity and costs for the individual and society.1
LDL-C as a risk factor
The causality of plasma LDL-C levels and reduced LDL-C uptake mediated by the LDL-C receptor in the pathophysiology of CVD has been very consistently established.2 For patients at very high risk for premature events, such as those with familial hypercholesterolemia (FH), an elevated LDL-C level is an extremely prevalent risk factor.3
Difficulty of achieving the goals with statins
A relevant clinical question is the difficulty of achieving the LDL-C levels recommended by the guidelines for patients at very high cardiovascular (CV) risk. Even using high-potency statins, a substantial proportion of those patients will not achieve the LDL-C target, partially because of the pharmacogenetic effects that determine wide inter-individual variability in the response to statins. This emphasizes the need for an additional reduction in LDL-C levels with new therapeutic options aimed at those atherogenic particles.4
PCSK9 inhibitors
The proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK9), a member of the serine protease family, plays a central role in the regulation of the liver LDL-C receptor activity. Individuals with mutations in the PCSK9 gene and function loss, and consequent lower LDL-C levels, have a substantially reduced risk of developing coronary artery disease. Inversely, heterozygous individuals for the PCSK9 mutation, with function gain, have a phenotype consistent with FH.
Those findings have stimulated the investigation of the use of PCSK9 inhibitors (PCSK9-I) as an innovative therapeutic alternative to improve the control of elevated LDL-C levels.5,6
Several clinical studies with different monoclonal antibodies against circulating PCSK9, both in isolation and combined with statins, have confirmed significant reductions in LDL-C levels, reaching up to 60%.7,8
FOURIER, SPIRE and ODYSSEY
The FOURIER trial, published in 2017, showed a significant reduction in relevant clinical events, such as acute myocardial infarction (AMI) and atherothrombotic ischemic stroke, in patients with established CVD and plainly treated with moderate- and high-potency statins, associated or not with ezetimibe. The median LDL-C level was 92 mg/dL, and patients receiving evolocumab reached a median LDL-C level of 30 mg/dL. Safety data showed no significant adverse effect, except for injection-site reactions, in the median follow-up of 2.2 years.9
The recently published EBBINGHAUS trial, assessing patients who received either PCSK9-I or placebo in addition to statin therapy, has shown no significant difference in cognitive function, even in individuals with very-low LDL-C levels.10
Another study using the monoclonal antibody bococizumab has shown a significant reduction in CV events, which is aligned with the result obtained with evolocumab in the FOURIER trial. However, the SPIRE trial was interrupted because of the development of high rates of antidrug antibodies and consequent reduction in the therapeutic response.11
The ODYSSEY trial, recently presented as a late-breaking clinical trial at the American College of Cardiology Scientific Session, has assessed patients who had acute coronary syndrome within 1 to 12 months before randomization. All individuals were on moderate- and high-potency statins, associated or not with ezetimibe. The mean follow-up was 2.8 years.12 The trial has shown a significant reduction in non-fatal AMI, unstable angina and ischemic stroke in patients randomized to receive the PCSK9-I alirocumab. The subgroup of individuals with LDL-C levels greater than or equal to 100 mg/dL (already treated with statins) and receiving alirocumab had the highest benefit, with a 29% reduction in total mortality as compared to placebo.
Cost <italic>versus</italic> benefit of new therapies
Although the advent of precision medicine and the innovative treatments have guided to an individualized approach in prevention and patient’s management, the financial restrictions to the progressive increase in health system costs worldwide often requires balancing the therapeutic benefit and the cost of a certain intervention.
Brazilian guideline
The recently updated Brazilian Guideline on Dyslipidemias and Atherosclerosis Prevention recommends the use of PCSK9-I (evolocumab and alirocumab) only to patients at high CV risk, receiving optimized treatment with statins at the highest tolerated dose, either associated or not with ezetimibe, and who have not met the recommended LDL-C or non-HDL-C targets.13
The Brazilian guideline, however, does not indicate which individuals will benefit most from the use of that new class of drugs.
Some studies have demonstrated that the quantification of the absolute benefit of an additional therapy is an important factor to support the clinical decision of using or not the new treatment. In addition, financial aspects should be taken into account, but so far cost-effectiveness analyses of the PCSK9-I in Brazil have not been made.14
Considering that the costs of PCSK9-I are greater than those of the other drugs for the treatment of CVD, it is important to identify among high-risk individuals those whose treatment is associated with greater clinical relevance, which can be estimated by the number needed to treat (NNT) to prevent the first outcome within a certain time.15
In addition, calculating the NNT can help identify groups of patients who will benefit most from the addition of a non-statin therapy, by combining absolute risk and LDL-C thresholds.
In this position statement of the Atherosclerosis Department of the Rio Grande do Sul Society of Cardiology, the selection of patients to use PCSK9-I is more conservative than that of most current guidelines on the use of those drugs. Thus, it is worth emphasizing that the use of antibodies against PCSK9 for individuals who do not meet the criteria presented in this document is not contraindicated, because the therapeutic decision involves clinical judgement and consensus between physicians and patients.
Therefore, this position statement was aimed at identifying the individuals who will benefit most from the use of that new class of drugs to treat hypercholesterolemia.
This first position statement will not address indications of that new class of drugs for statin-intolerant individuals or those on high-risk primary prevention, such as FH.
Considering that evolocumab and alirocumab consistently reduce LDL-C levels by 50% at least, two factors should be observed to quantify the benefit of the treatment: the individuals’ clinical characteristics and the LDL-C levels obtained after maximum treatment with statin/ezetimibe.
1) Clinical characteristics of the patients
The clinical characteristics of the patients at CV risk should be identified based on the absolute risk of CV events in 10 years.16 The greatest benefit derived from the use of PCSK9-I is obtained in individuals at CV risk higher than 20% in 10 years. Thus, patients with previous coronary events or procedures, stroke or aortic aneurysm are classified as “high risk” (20-29% in 10 years).
Patients at “very high risk” for CV events (over 30% in 10 years) are those with recurrent acute coronary syndrome, repeated arterial revascularization or repeated strokes within the first year from the initial event. Advanced age, and the association of diabetes or peripheral occlusive arterial disease are aggravating factors.
2) LDL-C cutoff points after maximum treatment with statin/ezetimibe
In addition to the patients’ clinical characteristics, the LDL-C cutoff points from which the treatment with PCSK9-I provides the greatest benefits should be indicated.
The FOURIER trial has shown that even individuals in the lowest quartile of LDL-C levels had a significant reduction in CV events when receiving evolocumab.
However, when assessing that variable, it is worth noting that the reduction in the absolute risk for the same relative reduction in LDL-C level will be smaller when the baseline LDL-C level is lower (Figure 1). In other words, the higher the LDL-C level after treatment with statins/ezetimibe, the greater the benefit deriving from the treatment with PCSK9-I and the smaller the NNT.17
Absolute risk reduction for the same relative LDL-C level reduction from different initial LDL-C levels. (Reprint with permission from Oxford University Press).<xref ref-type="bibr" rid="B17">17</xref>
The relative reduction in CV events resulting from the use of statins, ezetimibe and monoclonal antibodies against PCSK9 has shown consistency with the relationship reported in the Cholesterol Treatment Trialists meta-analysis, in which every 39-mg/dL reduction in LDL-C was associated with a 21% reduction in major CV events.18
Criteria to support decision-making
By associating the two variables presented in an excellent analysis and according to the CV risk and LDL-C levels of patients receiving treatment with statins, Robinson et al.16 have estimated the NNTs in 5 years to prevent a CV event.16 (Table 1)
NNT in 5 years to prevent a cardiovascular (CV) event in "high" and "very high CV risk" individuals receiving treatment with high‑potency statins by adding the PCSK9 inhibitor (PCSK9-I)
Initial LDL-C
50% reduction in LDL-C (with PCSK9-I)
65% reduction in LDL-C (with PCSK9-I)
High risk (20-29% risk of ACVD in 10 years)
190
19
15
160
23
18
130
28
22
100
37
28
70
53
40
Very high risk (risk of ACVD in 10 years ≥ 30%)
190
13
10
160
15
12
130
19
15
100
25
19
70
35
27
LDL-C: low-density-lipoprotein cholesterol; PCSK9: proprotein convertase subtilisin/kexin type 9; ACVD: atherosclerotic cardiovascular disease. (Table adapted with permission from Elsevier).16
Although there is consensus that NNTs up to 50 are acceptable19 for new interventions, it is worth noting that PCSK9-I are high-cost drugs. On the other hand, NNTs under 20 are rarely obtained for interventions to treat or prevent CVD resulting from the current studies.20
Assuming that PCSK9-I consistently reduce LDL-C levels by at least 50%, we consider that NNTs under 30 are totally acceptable and identify a subgroup of individuals who will greatly benefit from receiving that new class of drugs.
Therefore, patients at high CV risk, plainly treated with high-potency statin associated with ezetimibe, and whose LDL-C levels are higher than 130 mg/dL, will significantly reduce their risk of CV events by adding PCSK9-I to their treatment.
Similarly, individuals at very high CV risk, treated with statin and ezetimibe, and whose LDL-C levels are higher than 100 mg/dl, have a very good chance of significantly reducing outcomes and the residual CV risk by adding that new class of drugs to their treatment.
Conclusion
This position statement of the Atherosclerosis Department of the Rio Grande do Sul Society of Cardiology identifies patients who can derive the greatest secondary clinical benefit from PCSK9 inhibition. Those patients have higher CV risk associated with the highest probability of achieving a significant LDL-C reduction. In addition, this document takes into account the financial limitations of the healthcare system and the current economic scenario.
It is worth emphasizing that the use of antibodies against PCSK9 for individuals who do not meet the criteria presented in this document is not contraindicated, because the therapeutic decision involves clinical judgement and consensus between physicians and patients.
Sources of Funding
There were no external funding sources for this study.
Study Association
This study is not associated with any thesis or dissertation work.
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Ipiranga, 6690 sala 300. CEP 9061-000, Jardim Botânico, Porto Alegre, RS – Brasil. E-mail: pbehr@cardiol.br, pbehr@terra.com.br
Contribuição dos autores
Concepção e desenho da pesquisa, Obtenção de dados, Análise e interpretação dos dados, Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Behr PEB, Moriguchi EH, Castro I, Bodanese LC, Dutra OP, Leães PE, Pimentel Filho P.
Potencial conflito de interesses
Dr. Paulo Eduardo Ballvé Behr honorários de palestras em programas de educação continuada médica continuada para Amgen.
Dr. Emilio Hideyuki Moriguchi honorários de palestras em programas de educação continuada médica continuada para Amgen e Sanofi.
Dr. Luiz Carlos Bodanese participou como investigador dos estudos Odyssey e Rourier.
Dr. Oscar Pereira Dutra participou como investigador dos estudo Rourier.
Dr. Paulo Ernesto Leães participou como investigador dos estudos Odyssey e Rourier.
Dr. Pedro Pimentel Filho participou como investigador dos estudos Odyssey e Rourier.
Palavras-chave:Doenças Cardiovasculares/complicaçõesDoenças Cardiovasculares/mortalidadeDoença da Artéria CoronarianaPró-Proteína Convertase 9Hiperlipoproteinemia Tipo IICombinação de Ezetimiba e Simvastatina
A doença cardiovascular (DCV) aterosclerótica é a principal responsável pelos eventos isquêmicos agudos coronários, proporção significativa de acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico, bem como isquemia de artérias periféricas. Tais eventos conferem significativa mortalidade, incapacidade física e/ou mental e custo para o indivíduo e para a sociedade.1
LDL-C como fator de risco
A causalidade entre LDL-C plasmático e a reduzida captação mediada pelo receptor de LDL-C na fisiopatologia da DCV tem sido estabelecida com muita consistência.2 Para pacientes com muito alto risco de eventos prematuros, incluindo aqueles com hipercolesterolemia familiar (HF), LDL-C elevado é um fator de risco extremamente prevalente.3
Dificuldade em atingir metas com estatinas
Uma questão clínica relevante é a dificuldade na obtenção dos níveis de LDL-C recomendados pelas diretrizes para indivíduos com muito alto risco cardiovascular (CV). Mesmo com o uso de estatinas de alta potência, uma proporção substancial desses pacientes não atingirá o alvo do LDL-C, em parte como resultado de efeitos farmacogenéticos que determinam ampla variabilidade inter-individual na resposta às estatinas. Essa questão enfatiza a necessidade de redução adicional do LDL-C com novas opções terapêuticas que visem essas partículas aterogênicas.4
Inibidores da PCSK9
A protease PCSK9 (proprotein convertase subtilisin/kexin type 9), um membro da família protease-serina, desempenha um papel central na regulação da atividade do receptor hepático do LDL-C. Sujeitos com mutações no gene PCSK9 e que apresentam perda de função terão risco substancialmente reduzido de desenvolver doença coronária resultante de menores níveis do LDL-C; inversamente, indivíduos heterozigotos para a mutação da PCSK9, com ganho de função, apresentam um fenótipo consistente com HF.
Esses achados estimularam a investigação do uso de inibidores da PCSK9 (I-PCSK9) como uma alternativa terapêutica inovadora para melhorar o controle de níveis elevados do LDL-C.5,6
Inúmeros estudos clínicos com diferentes anticorpos monoclonais contra PCSK9 circulante, tanto isoladamente quanto em adição às estatinas, têm confirmado profundas reduções dos níveis do LDL-C, atingindo até 60%.7,8
FOURIER, SPIRE e ODYSSEY
O estudo FOURIER, publicado em 2017, demonstrou redução significativa de eventos clínicos relevantes como infarto agudo do miocárdio (IAM) e AVC isquêmico aterotrombótico em pacientes com DCV estabelecida e plenamente tratados com estatinas de moderada e alta potência, associadas ou não à ezetimiba. A mediana de LDL-C era de 92 mg/dl e aqueles que receberam evolocumabe atingiram valor mediano do LDL-C de 30 mg/dl. Dados de segurança não mostraram efeitos adversos significativos, exceto maior incidência de reação no local de aplicação, no seguimento mediano de 2,2 anos.9
Informações adicionais sobre efeitos neurocognitivos com o uso desse I-PCSK9 foram recentemente publicadas no estudo EBBINGHAUS e não demonstraram piora, mesmo em indivíduos com níveis do LDL-C muito baixos.10
Em outra pesquisa que utilizou o anticorpo monoclonal bococizumabe, foi demonstrada redução significativa nos eventos CV, similar à obtida com evolocumabe no estudo FOURIER. No entanto, o estudo SPIRE foi interrompido devido à formação de anticorpos contra a droga e consequente redução de resposta terapêutica.11
O Estudo ODYSSEY, recentemente apresentado no Congresso do American College of Cardiology, avaliou pacientes que haviam apresentado síndrome coronária aguda no período entre 1 e 12 meses antes da randomização. Todos os indivíduos estavam tratados com estatinas de moderada e alta potência, associadas ou não à ezetimiba. O seguimento médio foi de 2,8 anos.12 Esse estudo demonstrou significativa redução de IAM não fatal, angina instável e AVC isquêmico naqueles que foram randomizados para receber o I-PCSK9 alirocumabe. Achado interessante foi que o subgrupo de indivíduos com LDL-C maior ou igual a 100 mg/dl (já tratados com estatinas) e que recebeu alirocumabe apresentou o maior benefício, inclusive com redução da mortalidade total em 29%, comparado com o placebo.
Custo <italic>versus</italic> benefício de novas terapias
Embora o advento da medicina de precisão e os tratamentos inovadores tenham sido o guia para uma abordagem individualizada na prevenção e no manejo do paciente, as restrições financeiras ao crescente aumento do custo dos sistemas de saúde ao redor do mundo frequentemente requerem que o benefício terapêutico seja balanceado contra o custo de determinada intervenção.
Diretriz brasileira
A recentemente atualizada Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose recomenda a utilização dos I-PCSK9 (evolocumabe e alirocumabe) somente em pacientes com risco CV elevado, em tratamento otimizado com estatinas na maior dose tolerada, associado ou não à ezetimiba, e que não tenham alcançado as metas do LDL-C ou não HDL-C recomendadas.13
No entanto, a diretriz brasileira não aponta quais indivíduos terão maior benefício com o uso dessa nova classe de medicamento.
Estudos têm demonstrado que a quantificação do “benefício absoluto” de uma terapia adicional é um fator importante para determinar a decisão clínica de usar ou não esse novo tratamento. Aspectos financeiros também devem ser levados em conta, mas, por enquanto, não temos análises de custo-efetividade com os I-PCSK9 no Brasil.14
Considerando que os I-PCSK9 apresentam um custo acima daquele das demais drogas para o tratamento CV, torna-se importante identificar, na população de indivíduos de alto risco, aqueles para quem o tratamento estará associado a maior relevância clínica. Essa pode ser estimada pelo número necessário para tratar (NNT) para prevenir o primeiro desfecho em determinado tempo.15
O cálculo do NNT também pode auxiliar a identificar grupos de pacientes que tenham maior benefício da adição de uma terapia não estatina, usando uma combinação de risco absoluto e limiares do LDL-C.
Dessa maneira, a seleção de pacientes para uso de I-PCSK9 deste posicionamento do Departamento de Aterosclerose da Sociedade de Cardiologia do Rio Grande do Sul é mais conservadora que a maioria das atuais diretrizes para o uso dessas drogas. Sendo assim, é importante enfatizar que indivíduos que não se enquadrem nas indicações para uso dos anticorpos contra PCSK9 apresentadas neste posicionamento não estão proibidos de recebê-los, pois a decisão terapêutica envolve julgamento clínico e consenso entre médico e paciente.
Portanto, o objetivo deste posicionamento é identificar quais são os indivíduos que apresentam maior benefício com o uso dessa nova classe de medicamento para tratar a hipercolesterolemia.
Neste primeiro posicionamento não abordaremos indicações para uso em indivíduos intolerantes às estatinas ou aqueles em prevenção primária de alto risco, como na HF.
Considerando que evolocumabe e alirocumabe reduzem consistentemente o LDL-C em pelo menos 50%, dois fatores devem ser considerados para quantificar o benefício do tratamento: as características clínicas dos indivíduos e os níveis do LDL-C obtidos após tratamento máximo com estatina / ezetimiba.
1) Características clínicas dos indivíduos
É importante identificar as características clínicas dos pacientes com risco CV, baseado no risco “absoluto” de eventos CV em 10 anos.16 O maior benefício com o uso dos I-PCSK9 é obtido em indivíduos com risco CV acima de 20% em 10 anos. Dessa maneira, pacientes com eventos ou procedimentos coronários prévios, ou AVC prévio, ou aneurisma de aorta são classificados como “alto risco” (risco entre 20% e 29% em 10 anos).
Pacientes com “muito alto risco” para eventos CV (acima de 30% em 10 anos) são aqueles com síndrome coronária aguda recorrente ou revascularizações arteriais de repetição ou repetidos AVCs, que ocorrem durante o primeiro ano do evento inicial. Idade avançada, diabetes ou doença arterial oclusiva periférica associada também constituem fatores agravantes.
2) Pontos de corte nos níveis do LDL-C, após tratamento máximo com estatina / ezetimiba
Associado a essas informações clínicas, indicamos os pontos de corte para níveis do LDL-C a partir dos quais existe maior benefício do tratamento com os I-PCSK9.
O Estudo FOURIER mostrou que, mesmo aqueles indivíduos que estavam no menor quartil do LDL-C apresentaram significativa redução de eventos CV ao acrescentar evolocumabe.
No entanto, ao analisar essa variável, é importante lembrar que a redução do risco absoluto para a mesma redução relativa do LDL-C será menor quando o LDL-C basal for mais baixo (Figura 1). Em outras palavras, quanto mais elevado o nível do LDL-C após tratamento com estatinas/ezetimiba, maior será o benefício do tratamento com os I-PCSK9 e menor será o NNT.17
Redução do risco absoluto para a mesma redução relativa do LDL-C a partir de diferentes níveis iniciais do LDL-C. (Figura reimpressa com permissão de Oxford University Press).<xref ref-type="bibr" rid="B17">17</xref>
A redução relativa nos eventos CV para estatinas, ezetimiba e anticorpos monoclonais contra PCSK9 tem demonstrado consistência com a relação descrita na meta-análise do CTT (Cholesterol Treatment Trialists) onde cada redução de 39 mg/dl no LDL-C foi associada com 21% de redução nos eventos CV maiores.18
Critérios para decisão
Ao associar as duas variáveis apresentadas em uma excelente análise, Robinson et al.,16 estimaram, de acordo com o risco CV dos indivíduos e dos seus níveis do LDL-C sob tratamento com estatinas, os NNTs em 5 anos para prevenir um evento CV.16 (Tabela 1)
NNT em 5 anos para prevenir um evento cardiovascular (CV) em indivíduos com "alto risco CV" e "muito alto risco CV", já tratados com estatinas de alta potência, ao adicionar inibidor de PCSK9 (I-PCSK9)
LDL-C inicial
Redução do LDL-C em 50% com I-PCSK9
Redução do LDL-C em 65% com I-PCSK9
Alto risco (risco de DCVA em 10 anos de 20-29%)
190
19
15
160
23
18
130
28
22
100
37
28
70
53
40
Muito alto risco (risco de DCVA em 10 anos ≥ 30%)
190
13
10
160
15
12
130
19
15
100
25
19
70
35
27
LDL-C: low-density-lipoprotein cholesterol; PCSK9: proprotein convertase subtilisin/kexin type 9; DCVA: doença cardiovascular aterosclerótica. Tabela adaptada com permissão de Elsevier.16
Embora exista um consenso que NNTs até 50 são considerados aceitáveis19 para novas intervenções, devemos lembrar que os I-PCSK9 são drogas de alto custo. Por outro lado, NNTs abaixo de 20 são raramente obtidos em intervenções para tratamento ou prevenção de DCV, resultantes de estudos atuais.20
Dessa maneira, partindo da premissa que os I-PCSK9 reduzem em pelo menos 50% o LDL-C, de maneira consistente, consideramos que NNTs abaixo de 30 são plenamente aceitáveis e identificam um subgrupo de indivíduos que terão grande benefício com o uso dessa nova classe de medicamentos.
Consideramos, portanto, que pacientes com “alto risco” CV, plenamente tratados com estatina de alta potência associada à ezetimiba, e que apresentem LDL-C acima de 130 mg/dl, terão expressiva redução do risco de eventos CV ao associar I-PCSK9.
Da mesma maneira, indivíduos com “muito alto risco” CV e LDL-C acima de 100 mg/dl após uso de estatina e ezetimiba apresentam grande chance de obter significativa redução de desfechos e do risco CV residual com o uso dessa nova classe medicamentosa.
Conclusão
Este posicionamento do Departamento de Aterosclerose da Sociedade de Cardiologia do Rio Grande do Sul identifica pacientes que podem obter o maior benefício clínico secundário à inibição da PCSK9. Esses são os indivíduos com maior risco CV associado à maior probabilidade de atingir grande redução do LDL-C. Leva em conta, também, restrições financeiras dentro do sistema de saúde e do cenário econômico atual.
É importante enfatizar que indivíduos que não se enquadrem nas indicações para uso dos anticorpos contra PCSK9 apresentadas neste posicionamento não estão proibidos de ter indicado este tratamento, pois a decisão terapêutica envolve julgamento clínico e consenso entre médico e paciente.
Fontes de financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Vinculação acadêmica
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.