Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC zWkKJ5fSYmvrWNmCYQ3hRND S0066-782X2018001300084 10.5935/abc.20180114 Original Article Carotid Sinus Massage in Syncope Evaluation: A Nonspecific and Dubious Diagnostic Method Wu Tan Chen Hachul Denise T. Darrieux Francisco Carlos da Costa Scanavacca Maurício I. Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina Instituto do Coração São Paulo SP Brazil Instituto do Coração (InCor) - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brazil Mailing Address: Tan Chen Wu, Unidade de Arritmias Cardíacas do InCor-HC-FMUSP - Av. Dr Enéas de Carvalho Aguiar, 44. Postal Code 05403-000, São Paulo, SP – Brazil. E-mail: tanchen.cardio@gmail.com, tan.wu@cardiol.br

Author contributions

Conception and design of the research e Analysis and interpretation of the data: Wu TC, Hachul DT; Acquisition of data, Statistical analysis, Obtaining financing and Writing of the manuscript: Wu TC; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Wu TC, Hachul DT, Darrieux FCC, Scanavacca MI.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 7 2018 111 1 84 91 01 09 2017 20 10 2017 08 12 2017 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Abstract Background:

Carotid sinus hypersensitivity (CSH) is a frequent finding in the evaluation of syncope. However, its significance in the clinical setting is still dubious. A new criterion was proposed by Solari et al. with a symptomatic systolic blood pressure (SBP) cut-off value of ≤ 85 mmHg to refine the vasodepressor (VD) response diagnosis.

 Objective:

To determine and compare the response to carotid sinus massage (CSM) in patients with and without syncope according to standard and proposed criteria.

 Methods:

CSM was performed in 99 patients with and 66 patients without syncope. CSH was defined as cardioinhibitory (CI) for asystole ≥ 3 seconds, or as VD for SBP decrease ≥ 50 mmHg.

 Results:

No differences in the hemodynamic responses were observed during CSM between the groups, with 24.2% and 25.8% CI, and 8.1% and 13.6% VD in the symptomatic and asymptomatic groups, respectively (p = 0.466). A p value < 0.050 was considered statistically significant. During the maneuvers, 45 (45.45%) and 34 (51.5%) patients in the symptomatic and asymptomatic groups achieved SBP below ≤ 85 mmHg. Symptoms were reported especially in those patients in whom CSM caused a SBP decrease to below 90 mmHg and/or asystole > 2.5 seconds, regardless of the pattern of response or the presence of previous syncope.

 Conclusion:

The response to CSM in patients with and without syncope was similar; therefore, CSH may be an unspecific condition. Clinical correlation and other methods of evaluation, such as long-lasting ECG monitoring, may be necessary to confirm CSH as the cause of syncope.

 Keywords: Syncope Carotid Sinus / physiopathology Accidental Falls Aged Hypotension Introduction

Carotid sinus hypersensitivity (CSH), an age-related phenomenon, is rarely diagnosed in patients under the age of 50 years.1 It has been accepted as a cause of syncope and unexplained falls in the elderly, with prevalence as high as 45% in some reports.2

The clinical relevance of a positive response to carotid sinus massage (CSM) in patients with syncope is still controversial, in spite of the previous publications. Although the reported prevalence of CSH in patients with syncope is 23% to 41%,3-8 it has been described in 17% of normal subjects, in 20% of patients with cardiovascular disease, and in 38% of patients with severe carotid artery disease.9-11 Recently, some reports have proposed a modification of the diagnostic criterion according to hemodynamic findings during CSM,12,13 with a cut-off value of symptomatic systolic blood pressure (SBP) of ≤ 85 mmHg to determine a vasodepressor (VD) form, instead of the current definition of 50 mmHg SBP fall. To clarify the practical implications of CSM and CSH in syncope evaluation, this study was aimed at determining CSH prevalence and analyzing the patterns of the hemodynamic responses to CSM and symptoms in patients older than 50 years with and without symptoms of syncope or presyncope seen in a tertiary referral unit.

 Methods

The scientific and ethics committees of our institution approved this study. Written informed consent was obtained from each participant.

Patients aged 50 years or older with at least two episodes of syncope or presyncope in the previous year, referred to the Arrhythmia and Syncope Unit of the Instituto do Coração (InCor) – University of São Paulo Medical School Hospital were selected as the symptomatic group. The number of patients was determined by convenience sampling. Patients presenting with structural heart disease, such as dilated cardiomyopathy with a left ventricular ejection fraction ≤ 50%, moderate or significant valvular disease, myocardial infarction in the previous 6 months, unstable angina, stroke, carotid bruit or previously diagnosed carotid artery stenosis were excluded. Patients on chronic use of beta-blockers, digitalis, calcium channel blockers or alpha-methyldopa, who could not discontinue them, as well as patients with an artificial pacemaker, were also excluded.

For the asymptomatic group, 66 patients with no history of syncope or presyncope were selected from the geriatric outpatient clinic of the same institution. The exclusion criteria for the group were the same as those applied to the symptomatic group.

Carotid sinus massage

Carotid sinus massage was performed from 1:00 pm to 5:00 pm. Cardiac medications, such as beta-blockers, calcium channel blockers (diltiazem and verapamil), digoxin and alpha-methyldopa, were discontinued 3 days before the procedure. All CSM were performed by the same physician. Continuous electrocardiogram and noninvasive, beat-to-beat blood pressure were recorded by digital photoplethysmography (Finapres Monitor® Ohmeda, USA)14 or a vascular unloading device (Task Force Monitor ® CNSystems Medizintechnik GmbH, Graz, Austria).15-17

Blood pressure was monitored in the first 3 minutes with the patient in the 70° upright position on a footplate-assisted tilt table to evaluate the presence of orthostatic hypotension (OH), which was defined as a postural drop in SBP of at least 20 mmHg or a drop in diastolic blood pressure (DBP) of at least 10 mmHg within the first 3 minutes of standing.18

Carotid sinus massage was performed for 5 seconds, in the 70° upright position after 5 minutes of standing, following the stabilization of blood pressure and heart rate, and at the point with the maximal carotid pulse on the anterior margin of the sternocleidomastoid muscle. Blood pressure and heart rate were monitored throughout. Right-sided CSM was followed by left-sided CSM (or vice versa) after at least 1 minute or as long as the heart rate and blood pressure values returned to baseline. The CSM was performed twice in each side to evaluate the reproducibility of the method. The sequence was completed even in the event of positivity of 1 massage. After each episode of CSM, patients were questioned about symptoms related to the maneuver. Cardioinhibitory (CI) CSH was defined as asystole of 3 seconds or more, and VD CSH was defined as a drop of 50 mmHg or more in SBP.19

Blood pressure was recorded continuously immediately before each CSM until it reached the lowest value recorded during or shortly after the maneuver. The magnitude of the blood pressure response was obtained by the difference between the baseline SBP and the minimum SBP during CSM (ΔSBP). Likewise, RR intervals were recorded, and the magnitude of heart rate response was given by the difference between the RR interval before CSM and the maximum RR interval during CSM (ΔRR).

 Statistical analysis

The data were analyzed by using Excel 2003 and SPSS software for Windows, version 15.0. The nominal measures are presented in absolute (n) and relative (%) frequencies, and numerical measurements are described as mean, standard deviation, median, minimum and maximum values. The clinical characteristics and responses to CSM (the order, result and symptoms associated with CSM) were compared between groups by using the chi-square test and the likelihood ratio test. The numerical measurements between the groups were summarized by descriptive statistics and compared by using Student t test, chi-square test for categorical data, and Mann-Whitney test for continuous data. Nonparametric tests were used in the absence of normally distributed data assumption (Kolmogorov-Smirnov test). The intraclass correlation coefficient was used to analyze the reproducibility of the CSM response. A p value of < 0.050 was considered statistically significant.

 Results

In the symptomatic group, almost all patients (93.9%) had syncope, with an average of 5.4 episodes (median - 3) in the year prior to evaluation. The baseline clinical characteristics of the 99 patients in the symptomatic group and the 66 patients in the asymptomatic group are shown in Table 1.

Clinical characteristics of the symptomatic and asymptomatic groups.
Variable Symptomatic (n = 99) Asymptomatic (n = 66) p
Age, mean ± sd (median) (minimum - maximum) 69.67 ± 10.26 (70) (50-93) 73.01 ± 9.68 (74) (52-92) 0.037
Male, n (%) 41 (41.4%) 23 (34.8) 0.396
Hypertension 73 (73.7%) 54 (81.8%) 0.227
Diabetes 13 (13.1) 20 (30.3) 0.007
Coronary artery disease 5 (5.1) 11(16.7) 0.014

chi-square test; sd: standard deviation.

Patients in the symptomatic group had the most significant decreases in blood pressure after being tilted to 70°. The mean SBP and DBP changes after orthostatic stimulus are shown in Figure 1. The symptomatic group had more occurrences of OH (29 patients, 29.2%), of whom, 19 patients met the diagnostic criterion of a SBP decrease ≥ 20 mmHg, and 10 additional patients met the criterion of a DBP decrease ≥ 10 mmHg. Only 8 patients (12.1%) in the asymptomatic group had a diagnosis of OH, which was due to decreased SBP in 7 of them (p = 0.014).

Magnitudes of the responses of systolic and diastolic blood pressure to a 70° tilt in the symptomatic and asymptomatic groups. Note there is significant fall in the systolic blood pressure (p < 0,001) and diastolic blood pressure (p = 0,001) in the symptomatic group compared with asymptomatic group.

Carotid sinus massage

There was no difference between the groups in the responses obtained during CSM (p = 0.466) (Figure 2). The response to CSM was considered normal in 64.8% of patients in the entire sample, 67.7% in the symptomatic group and 60.6% in the asymptomatic group. Over 32% of the patients in both groups had an abnormal response to CSM, with predominance of CI responses.

Results of carotid sinus massage according to the type of response obtained in the symptomatic and asymptomatic groups. CSH: carotid sinus hypersensitivity.

Men had more abnormal responses to CSM compared to women (53.8% vs. 23.0%, p < 0.001). A predominance of CI response was also observed in men compared to women (43.1% vs. 13.0%). There was no significant difference in responses to CSM related to age. Likewise, no association was observed between CSH and underlying diseases, such as hypertension, diabetes and coronary artery disease (Table 2).

Distribution of responses to carotid sinus massage by age, sex, and underlying diseases, such as hypertension, diabetes and coronary artery disease.
Variable Response to CSM TOTAL p
No CSH Cardioinhibitory Vasodepressor
n % n % n % n
Age 0.356#
50-59 22 78.5 5 17.9 1 3.5 28
60-69 30 69.7 9 20.9 4 9.3 43
70-79 31 56.3 15 27.3 9 16.3 55
≥ 80 24 61.5 12 30.8 3 7.6 39
Sex < 0.001*
Male 30 46.1 28 43.1 6 9.2 65
Female 77 77.0 13 13.0 11 11.0 100
Hypertension 0.849#
- 25 65.7 10 26.3 3 7.8 38
+ 82 64.5 31 24.4 14 11.0 127
Diabetes 0.095#
- 90 68.1 28 21.2 14 10.6 132
+ 17 51.5 13 39.4 3 9.0 33
Coronary artery disease 0.401#
- 99 66.4 35 23.5 15 10.0 149
+ 8 50.0 6 37.5 2 12.5 16
Total 103 62 41 25 21 13 165

CSM: carotid sinus massage; CSH: carotid sinus hypersensitivity;

likelihood ratio test;

chi-square test

There was no difference (Figure 3) in the response to CSM when comparing the decrease in SBP (ΔSBP) and heart rate (ΔRR) between the symptomatic and asymptomatic groups. All patients were in sinus rhythm except for 2 individuals from the symptomatic group, who had atrial fibrillation (AF). One patient had persistent AF, and the other had paroxysmal AF.

Magnitudes of systolic blood pressure response (ΔSBP) (above) and heart rate response (ΔRR) (below) in the symptomatic and asymptomatic groups during carotid sinus massage.

During the maneuvers, 45 (45.45%) symptomatic patients and 34 (51.5%) asymptomatic patients dropped their SBP to values ≤ 85 mmHg. The proportions of patients who achieved SBP ≤ 85 mmHg in the series of CSM are shown in Table 3. The VD reflex increased from 8.0% to 31.3% in the symptomatic group and from 13.6% to 28.7% in the asymptomatic group, when applying the cut-off value of SBP ≤ 85 mmHg for the diagnosis of CSH, compared to the classical blood pressure criteria with a fall in SBP ≥ 50 mmHg. Therefore, the change in the cut-off value increased the diagnosis of CSH by 21.2% (or total 53.5%) and 15.2% (total 54.5%) in the symptomatic and asymptomatic groups, respectively.

Proportions of patients with systolic blood pressure (SBP) ≤ 85 mmHg in the series of carotid sinus massage (CSM).
Minimum SBP ≤ 85 mmHg during CSM
Right CSM 1 n (%) Right CSM 2 n (%) Left CSM 1 n (%) Left CSM 2 n (%) Total n (%)
Asymptomatic 24 (36.3) 24 (36.3) 20 (30.3) 16 (30.3) 66 (100)
Symptomatic 33 (33.3) 34 (34.3) 26 (26.2) 29 (29.2) 99 (100)

Although abnormal responses were similar in both groups, symptomatic patients reported more symptoms during CSM (41.4% vs. 27.3%, p = 0.063). The reported symptoms ranged from mild discomfort to syncope. In the symptomatic group, 20 patients reported presyncope, 16 patients reported dizziness, and 3 patients reported nonspecific symptoms. In the asymptomatic group, 5 patients reported presyncope, 10 patients, dizziness, and 2 patients, nonspecific symptoms. Only 2 patients in the symptomatic group had syncope, which occurred with ventricular pauses of 8.2 and 8.1 seconds. Symptoms reported with normal or abnormal responses made up 17.8% of normal, 78% of CI, and 47.1% of VD responders. Likewise, many asymptomatic patients showed a positive response without related symptoms, especially VD response (82.2% of normal, 22% of CI, and 52.9% of VD). Symptoms resulting from the CSM occurred mainly when the SBP dropped below 90 mmHg and/or the RR intervals extended longer than 2500 ms (Table 4).

Correlation between occurrence of symptoms during carotid sinus massage and the value of minimum systolic blood pressure (SBP) and maximum RR interval obtained during the massage
Symptoms Mean ± SD Median Minimum Maximum n p
Minimum right SBP (mmHg) asymptomatic 102.5 ± 12.9 101 59 180 106 < 0.001*
symptomatic 86.4 ± 23.6 85 42 151 59
Total 96.7 ± 23.7 96 42 180 165
Minimum left SBP (mmHg) asymptomatic 101.8 ± 20.7 98 64 185 106 < 0.001*
symptomatic 89.0 ± 20.3 87,5 51 178 58
Total 97.3 ± 21.4 95 51 185 164
Maximum right RR interval (ms) asymptomatic 1326 ± 768 1154 625 5455 106 < 0.000#
symptomatic 2639 ± 1762 1800 880 7500 59
Total 1795 ± 1369 1225 625 7500 165
Maximum left RR interval (ms) asymptomatic 1238 ± 564 1111 6326 4520 106 < 0.000#
symptomatic 2772 ± 1891 1840 811 8160 59
Total 1786 ± 1419 1200 632 8160 165

SD:standard deviation;

Student's t Test;

Mann-Whitney test.

The immediate reproducibility of the CSM response was evaluated by repeating the CSM during the same procedure. The heart rate response reproducibility was slightly superior as compared to the blood pressure response, with intraclass correlation coefficients of 0.68 for the right ΔSBP, 0.71 for the left ΔSBP, 0.83 for the right ΔRR, and 0.81 for the left ΔRR. The heart rate data demonstrate acceptable levels of conformity (above 0.75). Reproducibility of the abnormal blood pressure response (VD CSH) was observed in 40.8% (20/49 cases), and the abnormal heart rate response (CI CSH) in 48.5% (50/103 cases).

 Discussion

The diagnosis and management of syncope are still a challenging task in medical practice. In elderly patients, identifying the underlying diagnosis may be more complex due to multiple comorbidities, atypical presentations, amnesia from loss of consciousness, and difficulties in remembering and characterizing the episode.

The occurrence of OH is an important risk factor for falls and syncope, especially in the elderly, with 18.2% of prevalence.20-23 In this study, we observed more than twice the prevalence (29.2% vs. 12.1%) of OH in the symptomatic patients compared to the asymptomatic patients. This finding confirms the importance of investigating OH in aged patients with syncope, reinforcing OH as one of the most frequent causes of syncope in the elderly.

Differently from the results observed in the search of OH, similar responses were obtained during CSM in symptomatic and asymptomatic groups. This finding perhaps reinforces the hypotheses that CSH is not a diagnostic marker of a clinical syndrome. With a similar proposal to assess the prevalence of CSH and the diagnostic value of CSM, Tan et al.24 have found altered responses in 25% of the patients referred for evaluation of syncope and unexplained falls. This prevalence of CSH was lower when compared to the prevalence in another report25 in individuals older than 65 years, randomly sampled from an unselected community. In that study, the authors observed CSH in 39% of the patients, and, in a subgroup of patients with no history of syncope or falling, 35% had a hypersensitive response to CSM, and 36% had CSM-related symptoms. Thus, a positive test for CSH may not necessarily determine the cause of fainting, leaving the clinician with the difficult decision whether to accept the test as a confirmation of the cause of syncope, which sometimes might induce an incorrect diagnosis.

Solari et al.26 have proposed a cut-off value of symptomatic SBP ≤ 85 mmHg as more appropriate to identify the VD form of CSH in a study with 164 patients with CSM who produced spontaneous symptoms in the presence of hypotension or bradycardia (Method of Symptoms), or diagnosis of carotid sinus syndrome. The method does not require any cut-off value of asystolic pause or of the SBP fall induced by CSM, as positivity of the test is based on the reproduction of symptoms. They concluded that one third of patients with isolated VD form could not be identified by the classical blood pressure criteria for the diagnosis of CSH (a fall in SBP ≥ 50 mmHg), as compared with the ≤ 85 mmHg SBP cut-off value. Therefore, they offered this standardized objective methodology of classification of the VD reflex component to be used in clinical practice.26 Few large-scale studies have evaluated the diagnostic value of CSM. When positive, it suggests a tendency or predisposition to carotid sinus syndrome; however, this does not establish it as the cause of the patient’s syncope, with no “ideal” protocol, given that there is an inexorable trade-off between sensitivity and specificity without a “gold standard” test to prospectively validate it in populations with rigorously defined carotid sinus syndrome. Likewise, the reproduction of spontaneous symptoms to confirm the diagnosis as recommended by the European Society of Cardiology with the Method of Symptoms may be imprecise in this population, since prodromal symptoms are absent in up to 93% of patients with carotid sinus syndrome, and most of all with frequent memory and cognitive deficit, confounding the correlation. Additionally, any etiology that causes hypotension might result in symptoms similar to those determined by CSH, with the first symptoms of retinal and cerebral hypoperfusion expected in the upright position when SBP drops below 80 mmHg. An association between impaired cerebral autoregulation and the symptomatic presentation of CSH was demonstrated by Tan et al.27 in a study using transcranial Doppler ultrasonography during lower body negative pressure-induced systemic hypotension.27 They have demonstrated that individuals with symptomatic CSH have lower cerebral blood flow than do asymptomatic individuals with CSH in response to comparable reductions in systemic blood pressure, and have suggested that symptomatic individuals have an increased susceptibility to syncope or falls compared with individuals with asymptomatic CSH due to a lower ability to maintain cerebral blood flow in the face of a hypotensive challenge.

In our study, we observed that symptoms resulting from the CSM occurred mainly when the SBP dropped below 90 mmHg and/or the RR intervals extended longer than 2500 ms, regardless of the diagnosis associated with CSM. Associated with this factor, CSH is elicited by manual massage, which is a highly variable stimulus. This may be the reason for the low reproducibility of the positive response, as shown in this study.

While CSH has been observed in patients with syncope, and the symptoms were reproduced during CSM, there are no reports demonstrating that the hemodynamic alterations seen in the laboratory occur in a spontaneous event. Trying to establish the relationship between CSH and falls or syncopes, Schoon et al. have tested the hypothesis that head turning triggers hypotensive episodes in elderly with CSH. They have concluded that head turning may cause hypotensive episodes in the elderly. Head turning led to hypotension in 39% (total of 96 patients) of patients, with a mean SBP drop of 36 mm Hg (SD ± 13; range 20-76) with similar occurrence compared to healthy elderly, with 44% (total of 25 patients) and a mean SBP drop of 35 mmHg (SD ± 19; range 20-85). A drawback of the observational design is that it does not allow for conclusions about the causal relationships among head turning-triggered hypotension and syncope, and falls. They have also found a discrepancy between the occurrence of that head turning-triggered hypotension and related symptoms.28 Thus, the positive correlation between CSH and syncope and/or falls still needs to be redefined due to the accumulating evidence that CSM causes a similar positive response in the asymptomatic population with the current criteria to diagnose CSH. The cut-off value of symptomatic SBP ≤ 85 mmHg to identify the VD form of CSH may cause overdiagnosis, sometimes leads to misdiagnosis, with no benefits in treatment plus potential side effects outweighing the benefits. Other options, such as long-lasting ECG monitoring with documentation of spontaneous events, are the only way to corroborate the diagnosis and its correlation with laboratorial findings.

 Conclusion

In conclusion, no differences in the response to CSM were demonstrated between patients with and without syncope or presyncope. Carotid sinus hypersensitivity may be an unspecific condition in the evaluation of syncope. The best cut-off values of the asystolic pause and SBP based or not on the reproduction of symptoms are still a challenging task in medical practice. Consequently, clinical correlation and other methods of evaluation, such as long-lasting ECG monitoring, may be necessary to confirm CSH as a cause of syncope.

Study limitations

The control group was composed of not completely healthy individuals, but with no significant heart disease and in stable clinical condition. It is already known that elderly people have an average of three comorbidities per person. Asymptomatic patients in this study were recruited from an outpatient geriatric unit. The institution is a referral tertiary cardiology center, and the patients usually have substantial clinical complexity. Even with the exclusion criteria, which led to the inclusion of only patients without significant heart disease and in stable clinical conditions at the time of selection, we observed that more patients with diabetes and coronary artery disease were in the asymptomatic group. On the other hand, patients in the asymptomatic group were a little older than those in the symptomatic group, with a mean age of 73.0 and 69.6 years, respectively. Despite this difference, patients in both groups are representative of the elderly population, in whom a positive vagal maneuver is believed to define the etiologic diagnosis of syncope. The presence of systemic underlying comorbidities in the asymptomatic group may be an important concern. The advanced age and the presence of simultaneous underlying diseases in these patients reinforce the hypothesis that CSH could be not much more than a laboratory finding related to aging and vascular diseases. We recognize that the difference in age and in comorbidities between groups could constitute a bias, but we are sure that both groups are representative of the elderly population in which unexplained syncope is a great challenge.

In this study the CSM was performed with the patient in the 70° upright position after 5 minutes in the orthostatic position different from other studies performed in the supine position. Thus, our findings may be different and, therefore, could not be applied to the CSM in supine position. We chose the orthostatic position because it is the most sensitive to detect CSH according to the study performed by Parry et al.,29 who have demonstrated that the specificity and sensitivity of the initially supine positive test were thus 74% and 100%, respectively, while the upright positive test had 100% specificity and sensitivity. For this reason, we performed CSM only in the orthostatic position in this study.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This article is part of the thesis of Doctoral submitted by Tan Chen Wu, from Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Ethical approval and informed consent

This study was approved by the Ethics Committee of the Scientific and Ethics committees of clinical board of Hospital das Clínicas and Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo under the protocol number 424/01. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.

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Parati G Casadei R Groppelli A Di Rienzo M Mancia G Comparison of finger and intra-arterial blood pressure monitoring at rest and during laboratory testing Hypertension 1989 13 6 Pt 1 647 655 https://doi.org/10.1161/01.HYP.13.6.647 16 Parati G, Ongaro G, Bilo G, Glavina F, Castiglioni P, Di Rienzo M, et al. Non- invasive beat-to-beat blood pressure monitoring: new developments. Blood Press Monit. 2003;8(1):31-6. doi: 10.1097/01.mbp.0000057014.67622.59. Parati G Ongaro G Bilo G Glavina F Castiglioni P Di Rienzo M Non- invasive beat-to-beat blood pressure monitoring: new developments Blood Press Monit 2003 8 1 31 36 10.1097/01.mbp.0000057014.67622.59 17 The consensus Committee of the American Autonomic Society and the American Academy of Neurology. Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, pure autonomic failure, and multiple system atrophy. Neurology. 1996;46(5):1470. doi: https://doi.org/10.1212/WNL.46.5.1470. The consensus Committee of the American Autonomic Society and the American Academy of Neurology Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, pure autonomic failure, and multiple system atrophy Neurology 1996 46 5 1470 1470 https://doi.org/10.1212/WNL.46.5.1470 18 Morillo CA, Camacho ME, Wood MA, Gilligan DM, Ellenbogen KA. Diagnostic utility of mechanical pharmacological and orthostatic stimulation of the carotid sinus in patient with unexplained syncope. J Am Coll Cardiol. 1999;34(5):1587-94. doi: https://doi.org/10.1016/S0735-1097(99)00365-4. Morillo CA Camacho ME Wood MA Gilligan DM Ellenbogen KA Diagnostic utility of mechanical pharmacological and orthostatic stimulation of the carotid sinus in patient with unexplained syncope J Am Coll Cardiol 1999 34 5 1587 1594 https://doi.org/10.1016/S0735-1097(99)00365-4 19 Moya A, Sutton R, Ammirati F, Blanc JJ, Brignole M, Dahm JB, et al. Guidelines of the diagnosis and management of syncope (version 2009). 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Allcock LM O'Shea D Diagnostic yield and development of a neurocardiovascular investigation unit for older adults in a district hospital J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2000 55 8 M548 M562 https://doi.org/10.1093/gerona/55.8.M458 22 Sarasin FP, Louis-Simonet M, Carballo D, Slama S, Junod AF, Unger PF. Prevalence of orthostatic hypotension among patients presenting with syncope in the ED. Am J Emerg Med. 2002;20(6):497-501. doi: http://dx.doi.org/10.1053/ajem.2002.34964. Sarasin FP Louis-Simonet M Carballo D Slama S Junod AF Unger PF Prevalence of orthostatic hypotension among patients presenting with syncope in the ED Am J Emerg Med 2002 20 6 497 501 http://dx.doi.org/10.1053/ajem.2002.34964 23 Atkins D, Hanusa B, Sefcik T, Kapoor W. Syncope and orthostatic hypotension. Am J Med 1991;91(2):179-85. PMID: 1867243. Atkins D Hanusa B Sefcik T Kapoor W Syncope and orthostatic hypotension Am J Med 1991 91 2 179 185 1867243 24 Tan MP, Newton JL, Reeve P, Murray A, Chadwick TJ, Parry SW. 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Solari D Maggi R Oddone D Solano A Croci F Donateo P Assessment of the vasodepressor reflex in carotid sinus syndrome Cir Arrhythm Electrophysiol 2014 7 3 505 510 10.1161/CIRCEP.113.001093 27 Tan MP, Chadwick TJ, Kerr SR, Parry SW. Symptomatic presentation of carotid sinus hypersensitivity is associated with impaired cerebral autoregulation. J Am Heart Assoc. 2014;3(3):e000514. doi: 10.1161/JAHA.113.000514. Tan MP Chadwick TJ Kerr SR Parry SW Symptomatic presentation of carotid sinus hypersensitivity is associated with impaired cerebral autoregulation J Am Heart Assoc 2014 3 3 e000514 10.1161/JAHA.113.000514 28 Schoon Y, Olde Rikkert MG, Rongen S, Lagro J, Schalk B, Claassen JA. Head turning-induced hypotension in elderly people. PLoS One. 2013;8(8):e72837. doi:10.1371/journal.pone.0072837. Schoon Y Olde Rikkert MG Rongen S Lagro J Schalk B Claassen JA Head turning-induced hypotension in elderly people PLoS One 2013 8 8 e72837 10.1371/journal.pone.0072837 29 Parry SW, Richardson DA, O`Shea D, Sen B, Kenny RA. Diagnosis of carotid sinus hypersensitivity in older adults: carotid sinus massage in the upright position is essential. Heart. 2000;83(1):22-3. doi: 10.1136/heart.83.1.22. Parry SW Richardson DA O`Shea D Sen B Kenny RA Diagnosis of carotid sinus hypersensitivity in older adults: carotid sinus massage in the upright position is essential Heart 2000 83 1 22 23 10.1136/heart.83.1.22 Artigo Original Massagem do Seio Carotídeo na Avaliação da Síncope: Um Método Diagnóstico Inespecífico e Duvidoso Wu Tan Chen Hachul Denise T. Darrieux Francisco Carlos da Costa Scanavacca Maurício I. Instituto do Coração (InCor) - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brasil Correspondência: Tan Chen Wu, Unidade de Arritmias Cardíacas do InCor-HC-FMUSP - Av. Dr Enéas de Carvalho Aguiar, 44. CEP 05403-000, São Paulo, SP - Brasil. E-mail: tanchen.cardio@gmail.com, tan.wu@cardiol.br

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa e Análise e interpretação dos dados: Wu TC, Hachul DT; Obtenção de dados, Análise estatística, Obtenção de financiamento e Redação do manuscrito: Wu TC; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Wu TC, Hachul DT, Darrieux FCC, Scanavacca MI.

Potencial conflito de interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Resumo Fundamento:

A hipersensibilidade do seio carotídeo (HSC) é um achado frequente na avaliação da síncope. Entretanto, o valor da resposta positiva é ainda incerto no contexto clínico. Novo critério diagnóstico para tentar refinar a resposta vasodepressora (VD) foi proposto por Solari et al. com determinação da queda sintomática da pressão arterial sistólica (PAS) a níveis ≤ 85 mmHg como ponto de corte.

 Objetivo:

Determinar e comparar a resposta à massagem do seio carotídeo (MSC) em pacientes com e sem síncope de acordo com os critérios vigentes e propostos.

 Métodos:

A MSC foi realizada em 99 pacientes com síncope e 66 pacientes sem síncope. A HSC foi definida como cardioinibitória (CI), se assistolia ≥ 3 segundos, ou VD, se queda da PAS ≥ 50 mmHg.

 Resultados:

Não foram observadas diferenças na resposta hemodinâmica entre os grupos durante a MSC, com 24,2% e 25,8% de resposta CI, e 8,1% e 13,6% de resposta VD nos grupos sintomático e assintomático, respectivamente (p = 0,466). Considerou-se p < 0,05 estatisticamente significativo. Durante as manobras, 45 (45,45%) e 34 (51,5%) pacientes nos grupos sintomático e assintomático atingiram PAS ≤ 85 mmHg. Sintomas foram relatados principalmente por pacientes em que a MSC reduziu a PAS para menos de 90 mmHg e/ou causou assistolia > 2,5 segundos, independentemente do padrão da resposta ou história de síncope prévia.

 Conclusão:

As respostas à MSC em pacientes com e sem síncope foram semelhantes. Portanto, a HSC pode ser uma condição inespecífica. A correlação clínica mais precisa e outros métodos para avaliação, como monitoramento por ECG de longa duração, podem ser necessários para confirmação da HSC como causa da síncope.

 Palavras-chave: Síncope Seio Carotídeo / fisiopatologia Acidentes por Quedas Idoso Hipotensão Introdução

A hipersensibilidade do seio carotídeo (HSC), um fenômeno ligado à idade, é raramente diagnosticado em pacientes com menos de 50 anos.1 Foi aceita como causa de síncope e quedas inexplicadas do idoso, com prevalência chegando a 45% em alguns relatos.2

A relevância clínica de uma resposta positiva à massagem do seio carotídeo (MSC) em pacientes com síncope ainda é controversa, a despeito de publicações prévias. Ainda que a prevalência de HSC relatada em pacientes com síncope varie de 23% a 41%,3-8 foi descrita em 17% dos indivíduos normais, em 20% dos pacientes com doença cardiovascular e em 38% dos pacientes com doença arterial carotídea importante.9-11 Recentemente, alguns estudos propuseram uma modificação do critério diagnóstico de acordo com os achados hemodinâmicos durante a MSC,12,13 com um ponto de corte para a queda sintomática da pressão arterial sistólica (PAS) a níveis ≤ 85 mmHg para definição da forma vasodepressora (VD), em lugar da atual definição que é por queda da PAS ≥ 50 mmHg. Para esclarecer as implicações práticas da MSC e da HSC na avaliação de síncope, este estudo teve por objetivo determinar a prevalência de HSC e analisar os padrões de resposta hemodinâmica à MSC e os sintomas em pacientes com mais de 50 anos com e sem síncope ou pré-síncope, atendidos em uma unidade de referência terciária.

 Métodos

Os comitês científico e de ética da nossa instituição aprovaram este estudo. Todos os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

Pacientes com idade ≥ 50 anos e com pelo menos dois episódios de síncope ou pré-síncope no ano anterior, encaminhados à Unidade de Arritmia e Síncope do Instituto do Coração (InCor) – Hospital da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, foram selecionados como o grupo sintomático. O número de pacientes foi determinado por amostragem por conveniência. Pacientes com as seguintes características foram excluídos: cardiopatia estrutural, como cardiomiopatia dilatada com fração de ejeção ventricular esquerda ≤ 50%; valvulopatia moderada ou significativa; infarto do miocárdio nos 6 meses anteriores; angina instável; acidente vascular encefálico; sopro carotídeo; e diagnóstico prévio de estenose de carótida. Além disso, pacientes em uso crônico de betabloqueadores, digital, bloqueadores dos canais de cálcio ou alfa-metildopa, que não pudessem descontinuá-los, assim como aqueles com um marca-passo artificial, foram excluídos.

Para o grupo assintomático, 66 pacientes sem história de síncope ou pré-síncope foram selecionados do ambulatório de geriatria da mesma instituição. Os critérios de exclusão para esse grupo foram os mesmos aplicados ao grupo sintomático.

Massagem do seio carotídeo

A MSC foi realizada entre 13 e 17 horas. As medicações cardíacas, como betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio (diltiazem e verapamil), digoxina e alfa-metildopa, foram suspensas por 3 dias antes do procedimento. Todas as massagens foram realizadas pelo mesmo médico. Registraram-se eletrocardiograma contínuo e medida não invasiva, batimento a batimento da pressão arterial por fotopletismografia digital (Finapres Monitor® Ohmeda, EUA)14 ou dispositivo vascular (Task Force Monitor ® CNSystems Medizintechnik GmbH, Graz, Áustria).15-17

A pressão arterial foi monitorada nos primeiros 3 minutos com o paciente submetido à inclinação ortostática a 70° na mesa de inclinação com suporte para os pés para avaliar a presença de hipotensão ortostática (HO), definida por queda da PAS ≥ 20 mmHg ou queda da pressão arterial diastólica (PAD) ≥ 10 mmHg nos primeiros 3 minutos em posição ortostática.18

A MSC foi realizada por 5 segundos, com o paciente em posição ortostática a 70° depois de 5 minutos em ortostase, após estabilização da pressão arterial e da frequência cardíaca, no ponto com maior impulsão carotídea na borda anterior do músculo esternocleidomastoideo. A pressão arterial e a frequência cardíaca foram monitoradas durante todo o tempo. A MSC do lado direito foi seguida por MSC do lado esquerdo (ou vice-versa) após pelo menos 1 minuto ou até que os valores da frequência cardíaca e da pressão arterial retornassem ao basal. Realizou-se MSC duas vezes de cada lado para avaliar a reprodutibilidade do método. Completou-se a sequência mesmo quando da positividade de uma massagem. Após cada episódio de MSC, perguntava-se aos pacientes a respeito de sintomas relacionados à manobra. A HSC foi classificada em aqueles com cardioinibitória (CI) se presença de assistolia ≥ 3 segundos ou em HSC VD se redução da PAS ≥ 50mmHg.19

A pressão arterial foi registrada de maneira contínua, imediatamente antes de cada MSC e até que atingir o valor mais baixo registrado durante ou logo após a manobra. A magnitude da resposta da pressão arterial foi obtida pela diferença entre a PAS basal e a PAS mínima durante a MSC (ΔPAS). Da mesma forma, os intervalos RR foram registrados, e a magnitude da resposta da frequência cardíaca foi obtida pela diferença entre o intervalo RR antes da MSC e o intervalo RR máximo durante a MSC (ΔRR).

 Análise estatística

Os dados foram analisados usando Excel 2003 e o programa SPSS para Windows, versão 15.0. As medidas nominais são apresentadas como frequências absoluta (n) e relativa (%), e as medidas numéricas como média, desvio-padrão, mediana e valores mínimo e máximo. As características clínicas e as respostas à MSC (ordem, resultados e sintomas associados à MSC) foram comparadas entre os grupos usando-se o teste do qui-quadrado e o teste de verossimilhança. As medidas numéricas entre os grupos foram resumidas por estatística descritiva e comparadas usando o teste t de Student, o teste qui-quadrado para variáveis categóricas e o teste de Mann-Whitney para variáveis contínuas. Os testes não paramétricos foram usados para as variáveis sem distribuição normal (teste de Kolmogorov-Smirnov). O coeficiente de correlação intraclasse foi usado para analisar a reprodutibilidade da resposta à MSC. Considerou-se estatisticamente significativo um valor de p < 0,050.

 Resultados

No grupo sintomático, quase todos os pacientes (93,9%) tinham síncope, com uma média de 5,4 episódios (mediana – 3) no ano anterior à avaliação. A Tabela 1 mostra as características clínicas basais dos 99 pacientes sintomáticos e dos 66 assintomáticos.

Características clínicas dos grupos sintomático e assintomático
Variável Sintomático (n = 99) Assintomático (n = 66) p
Idade, média ± dp (mediana) (mínimo - máximo) 69,67 ± 10,26 (70) (50-93) 73,01 ± 9,68 (74) (52-92) 0,037
Homem, n (%) 41 (41,4%) 23 (34,8) 0,396
Hipertensão 73 (73,7%) 54 (81,8%) 0,227
Diabetes 13 (13,1) 20 (30,3) 0,007
Doença arterial coronariana 5 (5,1) 11(16,7) 0,014

Teste do qui-quadrado; dp: desvio-padrão.

Os pacientes do grupo sintomático apresentaram as quedas mais significativas da pressão arterial após inclinação a 70°. A Figura 1 apresenta as alterações médias de PAS e PAD após estímulo ortostático. O grupo sintomático teve maior ocorrência de HO, 29 pacientes (29,2%), dos quais 19 atingiram ao critério diagnóstico de queda de PAS ≥ 20 mmHg, e 10 outros pacientes atingiram ao critério diagnóstico de queda de PAD ≥ 10 mmHg. Apenas 8 pacientes (12,1%) do grupo assintomático tiveram um diagnóstico de HO, que resultou da queda da PAS em 7 deles (p = 0,014).

Magnitudes das respostas das pressões arteriais sistólica e diastólica (PAS e PAD, respectivamente) à inclinação de 70° nos grupos sintomático e assintomático. Note a significativa queda na PAS (p < 0,001) e na PAD (p = 0,001) no grupo sintomático em comparação ao grupo assintomático.

Massagem do seio carotídeo

Os grupos não diferiram quanto às respostas obtidas durante a MSC (p = 0,466) (Figura 2). A resposta à MSC foi considerada normal em 64,8% dos pacientes de toda a amostra, 67,7% do grupo sintomático e 60,6% do grupo assintomático. Mais de 32% dos pacientes nos dois grupos apresentaram uma resposta anormal à MSC, com predomínio de respostas CI.

Resultados da massagem do seio carotídeo de acordo com o tipo de resposta obtida nos grupos sintomático e assintomático. HSC: hipersensibilidade do seio carotídeo.

Os homens, se comparados às mulheres, apresentaram mais respostas anormais à MSC (53,8% vs. 23,0%, respectivamente, p < 0,001). Predomínio de resposta CI foi também observado mais em homens do que em mulheres (43,1% vs. 13,0%, respectivamente). As respostas à MSC não diferiram significativamente quanto à idade. Da mesma forma, não houve associação entre HSC e doenças subjacentes, como hipertensão, diabetes e doença arterial coronariana (Tabela 2).

Distribuição das respostas à massagem do seio carotídeo (MSC) por idade, sexo e doenças subjacentes, como hipertensão, diabetes e doença arterial coronariana
Variável Resposta à MSC TOTAL p
Sem HSC Cardioinibidora Vasodepressora
n % n % n % n
Idade 0,356#
50-59 22 78,5 5 17,9 1 3,5 28
60-69 30 69,7 9 20,9 4 9,3 43
70-79 31 56,3 15 27,3 9 16,3 55
≥ 80 24 61,5 12 30,8 3 7,6 39
Sexo < 0,001*
Masculino 30 46,1 28 43,1 6 9,2 65
Feminino 77 77,0 13 13,0 11 11,0 100
Hipertensão 0,849#
- 25 65,7 10 26,3 3 7,8 38
+ 82 64,5 31 24,4 14 11,0 127
Diabetes 0,095#
- 90 68,1 28 21,2 14 10,6 132
+ 17 51,5 13 39,4 3 9,0 33
Doença arterial coronariana 0,401#
- 99 66,4 35 23,5 15 10,0 149
+ 8 50,0 6 37,5 2 12,5 16
Total 103 62 41 25 21 13 165

HSC: hipersensibilidade do seio carotídeo;

teste de verossimilhança;

teste do qui-quadrado.

As respostas à MSC não diferiram (Figura 3) quando se comparou a queda da PAS (ΔPAS) e da frequência cardíaca (ΔRR) entre os grupos sintomático e assintomático. Todos os pacientes estavam em ritmo sinusal, exceto dois do grupo sintomático, que apresentaram fibrilação atrial, que foi persistente em um paciente e paroxística no outro.

Magnitudes da resposta da pressão arterial sistólica (ΔPAS) (acima) e da resposta da frequência cardíaca (ΔRR) (abaixo) nos grupos sintomático e assintomático durante massagem do seio carotídeo.

Durante as manobras, 45 (45,45%) pacientes sintomáticos e 34 (51.5%) assintomáticos apresentaram redução de PAS para níveis ≤ 85 mmHg. A Tabela 3 mostra as proporções de pacientes que alcançaram PAS ≤ 85 mmHg na série de MSC. O reflexo VD aumentou de 8,0% para 31,3% no grupo sintomático e de 13,6% para 28,7% no grupo assintomático, ao se aplicar o ponto de corte da PAS ≤ 85 mmHg para o diagnóstico de HSC, quando comparado ao critério clássico de queda na PAS ≥ 50 mmHg. Portanto, a mudança no ponto de corte aumentou o diagnóstico de HSC em 21,2% (total 53,5%) e 15,2% (total 54,5%) nos grupos sintomático e assintomático, respectivamente.

Proporção de pacientes com pressão arterial sistólica (PAS) ≤ 85 mmHg na série de massagem do seio carotídeo (MSC)
PAS mínima ≤ 85 mmHg durante MSC
MSC direita 1 n (%) MSC direita 2 n (%) MSC esquerda 1 n (%) MSC esquerda 2 n (%) Total n (%)
Assintomático 24 (36,3) 24 (36,3) 20 (30,3) 16 (30,3) 66 (100)
Sintomático 33 (33,3) 34 (34,3) 26 (26,2) 29 (29,2) 99 (100)

Embora as respostas anormais tenham sido similares nos dois grupos, os pacientes sintomáticos relataram mais sintomas durante a MSC (41,4% vs. 27,3%, p = 0,063). Os sintomas relatados variaram de leve desconforto a síncope. No grupo sintomático, 20 pacientes relataram pré-síncope, 16 pacientes informaram tontura e 3 pacientes reportaram sintomas inespecíficos. No grupo assintomático, 5 pacientes relataram pré-síncope, 10 pacientes, tontura, e 2 pacientes, sintomas inespecíficos. Apenas 2 pacientes no grupo sintomático tiveram síncope, que ocorreu com pausas ventriculares de 8,2 e 8,1 segundos. Os sintomas foram relatados tanto em pacientes com respostas normal ou anormal, com relato de sintomas em a 17,8% dos casos com resposta fisiológica, 78% nas respostas CI e 47,1% nas respostas VD. Da mesma forma, muitos pacientes apresentaram resposta positiva sem sintomas associados especialmente aqueles com resposta VD (82,2% do normal, 22% de CI e 52,9% de VD). Os sintomas resultantes de MSC ocorreram principalmente quando a PAS caiu abaixo de 90 mmHg e/ou os intervalos RR se estenderam por mais de 2500 ms (Tabela 4).

Correlação entre a ocorrência de sintomas durante a massagem do seio carotídeo e a pressão arterial sistólica (PAS) mínima e o intervalo RR máximo obtidos durante a massagem
Sintomas Média ± DP Mediana Mínimo Máximo n p
Mínima PAS à direita (mmHg) assintomático 102,5 ± 12,9 101 59 180 106 < 0,001*
sintomático 86,4 ± 23,6 85 42 151 59
Total 96,7 ± 23,7 96 42 180 165
Mínima PAS à esquerda (mmHg) assintomático 101,8 ± 20,7 98 64 185 106 < 0,001*
sintomático 89,0 ± 20,3 87,5 51 178 58
Total 97,3 ± 21,4 95 51 185 164
Máximo intervalo RR à direita (ms) assintomático 1326 ± 768 1154 625 5455 106 < 0,000#
sintomático 2639 ± 1762 1800 880 7500 59
Total 1795 ± 1369 1225 625 7500 165
Máximo intervalo RR à esquerda (ms) assintomático 1238 ± 564 1111 6326 4520 106 < 0,000#
sintomático 2772 ± 1891 1840 811 8160 59
Total 1786 ± 1419 1200 632 8160 165

DP: desvio-padrão;

teste t de Student;

teste de Mann-Whitney.

A reprodutibilidade imediata da resposta à MSC foi avaliada repetindo-se a MSC durante o mesmo procedimento. A reprodutibilidade da resposta de frequência cardíaca foi discretamente superior se comparada à resposta da pressão arterial, com coeficientes de correlação intraclasse de 0,68 para a ΔPAS à direita, 0,71 para a ΔPAS à esquerda, 0,83 para a ΔRR à direita, e 0,81 para a ΔRR à esquerda. Os dados de frequência cardíaca demonstram níveis aceitáveis de conformidade (acima de 0,75). Observou-se reprodutibilidade da resposta anormal de pressão arterial (HSC VD) em 40,8% (20/49 casos), e da resposta anormal de frequência cardíaca (HSC CI) em 48,5% (50/103 casos).

 Discussão

O diagnóstico e o tratamento de síncope ainda constituem um desafio na prática médica. Nos pacientes idosos, a identificação do diagnóstico subjacente pode ser mais complexa devido às múltiplas comorbidades, apresentações atípicas, amnésia por perda de consciência e dificuldades em lembrar do episódio e caracterizá-lo.

A ocorrência de HO é um importante fator de risco para quedas e síncope, especialmente em idosos, com 18,2% de prevalência.20-23 Neste estudo, observamos mais do que o dobro de prevalência (29,2% vs. 12,1%) de HO nos pacientes sintomáticos em comparação aos assintomáticos. Tal achado confirma a importância de se investigar HO nos idosos com síncope, reforçando a HO como uma das causas mais frequentes de síncope naquela faixa etária.

Diferentemente dos resultados observados na investigação de HO, respostas similares foram obtidas durante a MSC nos grupos sintomático e assintomático. Tal achado pode reforçar as hipóteses de que a HSC não seja um marcador diagnóstico de uma síndrome clínica. Com proposta semelhante para avaliar a prevalência de HSC e o valor diagnóstico da MSC, Tan et al.,24 relataram respostas alteradas em 25% dos pacientes encaminhados para avaliação de síncope e quedas inexplicadas. Essa prevalência de HSC foi menor quando comparada à de outro estudo25 em indivíduos acima dos 65 anos, provenientes de amostragem aleatória de uma comunidade não selecionada. Naquele estudo, os autores observaram HSC em 39% dos pacientes, e, num subgrupo sem história de síncope ou queda, 35% tinham hipersensibilidade à MSC, enquanto 36% tinham sintomas relacionados à MSC. Portanto, um teste positivo para HSC pode não determinar necessariamente a causa da síncope, deixando para o clínico a difícil decisão de aceitar o teste como confirmação da causa de síncope, podendo induzir a um diagnóstico incorreto.

Solari et al.,26 propuseram um ponto de corte com a queda sintomática da PAS para valores ≤ 85 mmHg como o mais adequado para identificar a forma VD da HSC em um estudo com 164 pacientes submetidos à MSC que apresentaram sintomas na presença de hipotensão ou bradicardia (Método dos Sintomas), ou diagnóstico de síndrome do seio carotídeo. O método não requer qualquer ponto de corte para assistolia ou queda da PAS induzida por MSC, e a positividade do teste baseia-se na reprodução dos sintomas. Os autores concluíram que um terço dos pacientes com a forma VD isolada não pôde ser diagnosticado com HSC através do critério clássico de pressão arterial (queda da PAS ≥ 50 mmHg) em comparação com o critério do ponto de corte de PAS ≤ 85 mmHg. Assim, propuseram essa metodologia objetiva e padronizada para classificação do componente do reflexo VD para ser utilizada na prática clínica.26 Poucos estudos de larga escala avaliaram o valor diagnóstico da MSC. Quando positiva, sugere uma tendência ou predisposição para a síndrome do seio carotídeo; entretanto, não estabelece tal positividade como a causa da síncope, sem protocolo “ideal”, pois existe uma troca inexorável entre sensibilidade e especificidade na ausência de um teste “padrão ouro” para validá-la prospectivamente em populações com síndrome do seio carotídeo definida rigorosamente. Da mesma forma, a reprodução de sintomas espontâneos para confirmar o diagnóstico como recomendado pela Sociedade Europeia de Cardiologia com o Método dos Sintomas pode ser imprecisa nessa população, pois sintomas prodrômicos estão ausentes em até 93% dos pacientes com síndrome do seio carotídeo, muitos com frequente déficit de memória e cognitivo, confundindo a correlação. Além disso, qualquer causa de hipotensão pode resultar em sintomas semelhantes àqueles determinados por HSC, com os primeiros sintomas de hipoperfusão retinal e cerebral esperados na posição ortostática quando a PAS cair para menos de 80 mmHg. Uma associação entre comprometimento da autorregulação cerebral e apresentação sintomática de HSC foi demonstrada por Tan et al.,27 em um estudo usando Doppler transcraniana durante hipotensão sistêmica induzida por pressão negativa nos membros inferiores. Os autores demonstraram menor fluxo sanguíneo cerebral em indivíduos com HSC sintomáticos do que em indivíduos com HSC assintomáticos em resposta a reduções comparáveis na pressão arterial sistêmica, e sugeriram que os sintomáticos têm uma maior suscetibilidade a síncope ou quedas quando comparados aos assintomáticos, devido à menor capacidade para manter o fluxo cerebral ante um desafio hipotensor.

No nosso estudo, observamos que sintomas resultantes de MSC ocorreram principalmente quando a PAS caiu abaixo de 90 mmHg e/ou os intervalos RR estenderam-se por mais de 2500 ms, a despeito do diagnóstico associado com a MSC. Além disso, a HSC é provocada por massagem manual, um estímulo altamente variável. Essa pode ser a razão para a baixa reprodutibilidade da resposta positiva, como mostrado neste estudo.

Embora a HSC tenha sido observada em pacientes com síncope e os sintomas tenham sido reproduzidos durante a MSC, não há relato demonstrando que as alterações hemodinâmicas vistas em laboratório ocorram espontaneamente. Na tentativa de estabelecer a relação entre HSC e quedas ou síncopes, Schoon et al. testaram a hipótese de que a virada da cabeça desencadeia episódios hipotensivos em idosos com HSC, tendo concluído que a virada da cabeça pode causar episódios hipotensivos em idosos. A virada da cabeça levou à hipotensão em 39% do total de 96 pacientes, com queda média da PAS de 36 mmHg (variação 20-76; DP ± 13), com ocorrência similar em idosos saudáveis (44% de um total de 25 pacientes) e queda média da PAS de 35 mmHg (variação 20-85; DP ± 19). O problema do desenho observacional é não permitir obter conclusões a respeito das relações causais entre hipotensão por virada da cabeça e síncope e quedas. Também encontraram discrepância entre a ocorrência de hipotensão por virada da cabeça e os sintomas relacionados.28 Da mesma forma a correlação positiva entre HSC e síncope e/ou quedas precisa ser redefinida devido ao acúmulo de evidências de que a MSC causa resposta positiva similar na população assintomática com o atual critério para diagnóstico de HSC. O ponto de corte para queda sintomática de PAS para níveis ≤ 85 mmHg para identificar a forma VD de HSC pode levar a excesso de diagnóstico e a erro diagnóstico, sem conferir benefícios ao tratamento, podendo determinar efeitos adversos que superam os benefícios. Outras opções, como monitoramento por ECG de longa duração com documentação dos eventos espontâneos, são a única maneira de confirmar o diagnóstico e a sua correlação com os achados laboratoriais.

 Conclusão

Não foi demonstrada diferença na resposta à MSC entre pacientes com e sem síncope ou pré-síncope. A Hipersensibilidade do seio carotídeo pode ser uma condição inespecífica na avaliação de síncope. Os melhores pontos de corte para assistolia e queda da PAS com base ou não na reprodução de sintomas ainda constituem um desafio na prática médica. Consequentemente, a correlação clínica e outros métodos de avaliação, como monitoramento por ECG de longa duração, podem ser necessários para confirmar a HSC como causa de síncope.

Limitações do estudo

O grupo controle foi composto por indivíduos não completamente saudáveis, mas sem cardiopatia significativa e clinicamente estáveis. Sabe-se que os idosos têm em média três comorbidades por pessoa. Os pacientes assintomáticos neste estudo foram recrutados em um ambulatório de geriatria. A instituição é um centro terciário de cardiologia de referência, apresentando os pacientes, em geral, uma substancial complexidade clínica. Mesmo com os critérios de exclusão, que levaram à inclusão apenas de pacientes sem cardiopatia significativa e clinicamente estáveis por ocasião da seleção, observamos mais pacientes com diabetes e doença arterial coronariana no grupo assintomático. Por outro lado, os do grupo assintomático foram discretamente mais velhos do que os do grupo sintomático, com idade média de 73,0 e 69,6 anos, respectivamente. A despeito dessa diferença, os pacientes dos dois grupos são representativos da população idosa, na qual se acredita que a manobra vagal positiva defina o diagnóstico etiológico de síncope. A presença de comorbidades sistêmicas subjacentes no grupo assintomático pode ser uma preocupação importante. A idade avançada e a presença de doenças sistêmicas simultâneas nesses pacientes reforçam a hipótese de que a HSC possa ser não muito mais do que um achado laboratorial relacionado ao envelhecimento e às doenças vasculares. Reconhecemos ainda que a diferença de idade e de comorbidades entre os grupos possa constituir viés, mas temos certeza de que os dois grupos são representativos da população idosa, na qual a síncope inexplicada é um grande desafio.

Neste estudo, a MSC foi realizada com os pacientes inclinados a 70° após 5 minutos na posição ortostática, diferentemente de outros estudos em que a MSC foi realizada na posição supina. Assim, nossos achados podem ser diferentes e, consequentemente, não poderiam ser aplicados para a MSC na posição supina. Escolhemos a posição ortostática, por ser a mais sensível para detectar HSC de acordo com o estudo de Parry et al.,29 que demonstraram especificidade e sensibilidade do teste positivo inicialmente na posição supina de 74% e 100%, respectivamente, enquanto que o teste positivo na posição ortostática apresentou 100% de especificidade e de sensibilidade. Por tal razão, realizamos a MSC apenas na posição ortostática neste estudo.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmica

Este artigo é parte de tese de Doutorado de Tan Chen Wu pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Aprovação ética e consentimento informado

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do CAPPesq da Diretoria Clínica do Hospital das Clínicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo sob o número de protocolo de pesquisa nº 424/01. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.