Arq Bras CardiolabcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCkBHxhgw5ZzdRZfr6FWjdxZtS0066-782X201800130008210.5935/abc.20180125Short EditorialRight Ventricular Dysfunction in Lupus Patients With Pulmonary HypertensionBarberatoSilvio HenriqueCardioeco – Centro de Diagnóstico CardiovascularCuritibaPRBrazilCardioeco – Centro de Diagnóstico Cardiovascular, Curitiba, PR – BrazilMailing Address: Silvio Henrique Barberato, Rua Rezala Simão, 1316/ Casa 28. CEP 80330-180, Santa Quitéria, Curitiba, PR – Brazil. E-mail: silviohb@cardiol.br7201811118283This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.Keywords:Ventricular Dysfunction, RightLupus ErythematosusCardiovascular DiseasesLung DiseasesHypertension, PulmonaryEchocardiographyStrainStrain Rate
The importance of the right ventricle in cardiovascular physiology has been underestimated for decades. Previously considered a mere conduit, the right ventricle is currently known to play a major role in maintaining global cardiac function intact. In parallel, right ventricular (RV) systolic function has been shown to be an essential determinant of clinical outcomes in several scenarios,1 and should thus be considered in the individualized management of patients. The need to diagnose RV dysfunction is evident. Because of its wide availability, echocardiography is the most frequently used imaging test in clinical practice to assess RV size and function. That assessment can be hindered by the complex RV anatomy; thus, important international societies of cardiovascular imaging have recommended the routine and systematic addition of several echocardiographic measurements and techniques.2,3 That approach includes conventional parameters, such as RV basal diameter (normal ≤ 41 mm) and tricuspid annular plane systolic excursion (TAPSE - normal ≥ 17 mm), as well as advanced parameters, such as the s wave of the RV free wall on tissue Doppler (normal ≥ 9.5 cm/s), ejection fraction on 3D echocardiography (normal ≥ 45%) and longitudinal strain of the RV free wall (normal ≥ -20%).
In this scenario, strain (systolic shortening percentage) and strain rate (shortening rate), calculated by speckle tracking on two-dimensional echocardiography (2D speckle tracking or 2D-STE), emerge as alternatives in the RV systolic function analysis. The longitudinal strain of the RV free wall, excluding the ventricular septum, showed prognostic value in patients with signs and symptoms of cardiopulmonary disease, such as heart failure, myocardial infarction, pulmonary hypertension, congenital heart diseases, RV arrhythmogenic cardiomyopathy and amyloidosis.1 Right ventricular longitudinal strain is a parameter less dependent on the angle, with less intra- and interobserver variability, that can apparently detect early RV dysfunction. Its drawbacks include the high dependence on image quality and the variability of the software of the equipment available in the market.3 Recently an international consensus has been reached to standardize the use of 2D-STE to obtain RV strain.4 The specific use of right-ventricle-focused apical 4-chamber view is recommended for correct strain measurement. Extreme care should be taken to define the region of interest (ROI) of the endocardial border (suggested ROI: 5 mm), because of the RV shape and thin walls. The pericardium should be excluded from the analysis, because of the risk of strain underestimation.
The study by Luo et al.,5 published in this issue of the Arquivos Brasileiros de Cardiologia, shows that the assessment of strain and strain rate by use of 2D-STE can detect early RV dysfunction in individuals with systemic lupus erythematosus (SLE) associated with mild and subclinical pulmonary hypertension [PH: systolic pulmonary artery pressure (SPAP) between 30 and 50 mmHg]. It is worth noting that, considering the other conventional and nonconventional parameters of RV size and systolic function, RV dysfunction was only diagnosed in individuals with moderate to severe PH (SPAP ≥ 50 mmHg). It is necessary to acknowledge the little methodological limitation in estimating right atrial pressure, to which only two values were attributed (8 or 15 mmHg) in the dynamic analysis of the inferior vena cava. This might have overestimated the SPAP in some patients, but that bias does not invalidate the results of that study. Another study has reported that the survival rates of patients with SLE who develop PH seem lower than those of individuals with primary PH.6 The findings of the study by Luo et al.5 allow us to speculate that RV dysfunction is the mediator of the high mortality risk in that group of individuals. Those findings suggest that the use of strain to analyze RV systolic function in SLE can select patients in a subclinical phase who require careful surveillance and early therapy to prevent the development of RV failure and cardiovascular complications. Further studies are necessary to deepen the pathophysiological knowledge of RV dysfunction in the clinical context of SLE and to assess the role of intervention strategies to reduce mortality.
Short Editorial regarding the article: “Early Assessment of Right Ventricular Function in Systemic Lupus Erythematosus Patients using Strain and Strain Rate Imaging”
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A importância do ventrículo direito (VD) na fisiologia cardiovascular foi subestimada por décadas. Antes considerado apenas um conduto, sabe-se atualmente que seu desempenho é fundamental para manter a função cardíaca global intacta. Em paralelo, demonstrou-se que a função sistólica do VD é um determinante essencial de desfechos clínicos em diversos cenários1 e deve, portanto, ser considerada no manejo individualizado dos pacientes. Assim, a necessidade do diagnóstico da disfunção do VD é evidente. Pela ampla disponibilidade, a ecocardiografia é a modalidade de imagem mais utilizada na prática clínica para a avaliação do tamanho e função do VD. Essa análise pode ser dificultada devido à complexa anatomia do VD, de forma que importantes sociedades internacionais de imagem cardiovascular têm recomendado a adição rotineira e sistemática de diversas medidas e técnicas ecocardiográficas.2,3 Essa abordagem inclui parâmetros convencionais, tais como diâmetro basal do VD (normal ≤ 41 mm), excursão sistólica do plano anular tricúspide (TAPSE - normal ≥ 17 mm) e parâmetros avançados, tais como onda s da parede livre do VD ao Doppler tecidual (normal ≥ 9,5 cm/s), fração de ejeção ao ecocardiograma 3D (normal ≥ 45%) e strain longitudinal da parede livre do VD (normal ≥ -20%), entre outros.
Nesse cenário, strain (porcentual de encurtamento sistólico) e strain rate (taxa de velocidade desse encurtamento), calculados por meio do rastreamento de pontos pela ecocardiografia bidimensional (2D speckle tracking ou 2D-STE), emergem como alternativas de destaque na análise da função sistólica do VD. O strain longitudinal da parede livre do VD, ou seja, excluindo o septo interventricular, mostrou valor prognóstico em pacientes com sinais e sintomas de doença cardiopulmonar, tais como insuficiência cardíaca, infarto do miocárdio, hipertensão pulmonar, cardiopatias congênitas, cardiomiopatia arritmogênica do VD e amiloidose.1 O strain longitudinal do VD é um parâmetro menos dependente do ângulo, com menor variabilidade intra- e interobservador, e aparentemente capaz de detectar precocemente a disfunção ventricular direita. Suas desvantagens incluem a alta dependência da qualidade de imagem e a variabilidade entre os softwares dos equipamentos disponíveis no mercado.3 Recente consenso internacional foi elaborado para padronizar o emprego do 2D-STE na obtenção do strain do VD.4 É recomendado o uso específico do corte apical 4 câmaras focado no VD para a correta aferição das medidas do strain. Extremo cuidado deve ser tomado na definição da região de interesse (sigla em inglês ROI) da borda endocárdica (sugere-se ROI de 5 mm), devido ao formato e às paredes finas do VD. O pericárdio deve ser excluído da análise, sob o risco de subestimativa do strain.
O estudo de Luo et al.,5 publicado nesta edição dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, demonstra que a avaliação de strain e strain rate por 2D-STE pode detectar precocemente disfunção ventricular direita em portadores de lúpus eritematoso sistêmico (LES) associado a hipertensão pulmonar (HP) discreta (pressão sistólica da artéria pulmonar [PSAP] entre 30 e 50 mmHg) e subclínica. Importante ressaltar que, à luz dos demais parâmetros convencionais e não convencionais de tamanho e função sistólica do VD, a disfunção ventricular direita só foi diagnosticada em indivíduos com HP moderada a grave (PSAP ≥ 50 mmHg). É preciso reconhecer pequena limitação metodológica na estimativa da pressão no átrio direito, que assumiu apenas dois valores (8 ou 15 mmHg) pela análise da dinâmica da veia cava inferior. Isso pode ter superestimado a PSAP em alguns pacientes, mas tal viés não invalida os resultados do estudo. Dados apontam que as taxas de sobrevida dos pacientes com LES que desenvolvem HP parecem ser menores do que as dos portadores de HP primária.6 Os achados de Luo et al.,5 permitem especular que a disfunção ventricular direita seja o mediador do alto risco de mortalidade nesse grupo de indivíduos. Em termos práticos, os achados do estudo sugerem que o uso do strain na análise da função sistólica do VD no LES pode selecionar os pacientes em fase subclínica que demandam vigilância atenta e terapia precoce para prevenir o desenvolvimento de insuficiência ventricular direita e complicações cardiovasculares. Novas investigações são necessárias para aprofundar o conhecimento fisiopatológico da disfunção ventricular direita no contexto clínico do LES e testar o papel de estratégias de intervenção direcionadas para a redução da mortalidade.
Minieditorial referente ao artigo “Avaliação Precoce da Função Ventricular Direita em Pacientes com Lúpus Eritematoso Sistêmico pelo Strain e Strain Rate”