Arq Bras CardiolabcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCD5dnnrCsQ9mND6vZkmQZYwwS0066-782X201800130002910.5935/abc.20180104Original ArticleThe Economic Burden of Heart Conditions in BrazilStevensBryce1PezzulloLynne1VerdianLara1TomlinsonJosh1GeorgeAlice1BacalFernando2Deloitte Access Economics Pty LtdAustráliaDeloitte Access Economics Pty Ltd, AustráliaUniversidade de São PauloFaculdade de MedicinaHospital das ClínicasSão PauloSPBrazilInstituto do Coração (InCor) - HC-Faculdade de Medicina da USP, São Paulo, SP – BrazilMailing Address: Alice George, 8 Brindabella Circuit, 2609, Canberra Airport, Canberra – Australia. E-mail: algeorge@deloitte.com.au, brstevens@deloitte.com.au
Author contributions
Conception and design of the research: Stevens B, Pezzullo L, Verdian L; Acquisition of data: Stevens B, Tomlinson J; Analysis and interpretation of the data: Stevens B, Pezzullo L, Verdian L, Tomlinson J; Statistical analysis: Stevens B, Tomlinson J; Obtaining financing: Pezzullo L; Writing of the manuscript: Stevens B, Verdian L, Tomlinson J, George A; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Stevens B, Pezzullo L, Bacal F.
Potential Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
7201811112936020220171407201731072017This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.AbstractBackground:
Heart conditions impose physical, social, financial and health-related quality of life limitations on individuals in Brazil.
Objectives:
This study assessed the economic burden of four main heart conditions in Brazil: hypertension, heart failure, myocardial infarction, and atrial fibrillation. In addition, the cost-effectiveness of telemedicine and structured telephone support for the management of heart failure was assessed.
Methods:
A standard cost of illness framework was used to assess the costs associated with the four conditions in 2015. The analysis assessed the prevalence of the four conditions and, in the case of myocardial infarction, also its incidence. It further assessed the conditions’ associated expenditures on healthcare treatment, productivity losses from reduced employment, costs of providing formal and informal care, and lost wellbeing. The analysis was informed by a targeted literature review, data scan and modelling. All inputs and methods were validated by consulting 15 clinicians and other stakeholders in Brazil. The cost-effectiveness analysis was based on a meta-analysis and economic evaluation of post-discharge programs in patients with heart failure, assessed from the perspective of the Brazilian Unified Healthcare System (Sistema Unico de Saude).
Results:
Myocardial infarction imposes the greatest financial cost (22.4 billion reais/6.9 billion USD), followed by heart failure (22.1 billion reais/6.8 billion USD), hypertension (8 billion reais/2.5 billion USD) and, finally, atrial fibrillation (3.9 billion reais/1.2 billion USD). Telemedicine and structured telephone support are cost-effective interventions for achieving improvements in the management of heart failure.
Conclusions:
Heart conditions impose substantial loss of wellbeing and financial costs in Brazil and should be a public health priority.
Heart conditions impose physical, social, financial and health-related quality of life limitations on individuals. These conditions result in an economic burden and impact on society due to expenditures on healthcare treatment, productivity losses from employment impacts, costs of providing formal and informal care, and lost wellbeing. Circulatory diseases presently represent the biggest health burden worldwide, accounting for over 17 million deaths every year; this represents half of all noncommunicable disease deaths.1
At the 2016 World Congress of Cardiology & Cardiovascular Health, the Mexico Declaration for Circulatory Health was signed by leading global organisations committed to improving circulatory health and reducing deaths and disability from heart diseases and stroke around the world. This is aligned with a clear target, set by the World Health Organization (WHO) and signed by country signatories, of reducing deaths from noncommunicable disease by 25 per cent by 2025.1 Our analysis identifies the current burden heart conditions have on Brazil and consequently the potential economic benefits that could result from addressing it.
This study aims to assess the economic (health system and productivity) impact of four heart conditions in Brazil, providing estimates of the annual cost for the year 2015: hypertension (HTN), myocardial infarction (MI), atrial fibrillation (AF) and heart failure (HF). This study also analyzes the cost-effectiveness of two interventions for HF: telemedicine (TM) and structured telephone support (STS).
Method
This research is part of a larger study of the Latin American region, with country-specific results also identified for Mexico, Chile, Peru, Venezuela, Colombia, Ecuador, Panama and El Salvador. These results for Brazil were presented at ISPOR Vienna (November 2016) and the World Cardiovascular Congress (June 2016).
Cost of illness
The analysis was based on estimating the prevalence, incidence, loss of wellbeing, health system and productivity losses attributed to the four heart conditions. Total cost estimates were adjusted based on the comorbidity between conditions. Underpinning the study was a literature search that used search terms associated with the country, region, epidemiology and economic impact of the four heart conditions. Sources included PubMed, government, healthcare and patient organization websites, and general internet search engines.
Prevalence/incidence of conditions
The sources used for estimating the prevalence or incidence are outlined in Table 1. Whenever possible, Brazil specific rates were used. All estimates were checked with stakeholders interviewed for the project. Identified rates were applied to projections from the United Nations World Population Prospects.2
Number of people with the four heart conditions in Brazil, 2015
Condition
Number of people
Percentage of the adult population*
HF
2 845 722
2.0
MI
334 978
0.2
AF
1 202 151
0.8
HTN
44 526 201
31.2
Total conditions
48 909 052
34.3
Total persons with any condition (i.e. accounting for comorbidities)
45 658 048
32.0
Percentage reflects the evidence from studies among populations aged 20 years and over. HF: heart failure; MI: myocardial infarction; AF: atrial fibrillation; HTN: hypertension.
Loss of wellbeing
Disability weights were based on the WHO Global Burden of Disease studies3,4 as shown in Table 2. These were then multiplied by the prevalence estimates to identify the years lost to disability for 2015. Years lost to life were based on reported mortality for each condition.
Financial cost of heart conditions in Brazil, 2015 (millions of reais)
Category
HF
MI
AF
HTN
Total (unadjusted)
Total (adjusted for comorbidities)^
Health system costs
14 469
16 119
3 697
1 098
35 382
35 382
65%
72%
94%
14%
63%
63%
Productivity losses
7 663
6 257
225
6 927
21 071
20 858
35%
28%
6%
86%
37%
37%
Income forgone by individuals*
3 528
4 540
156
2 063
10 287
10 196
16%
20%
4%
26%
18%
18%
Income forgone by businesses*
333
403
31
4 378
5 145
5 050
2%
2%
1%
55%
9%
9%
Opportunity cost of informal care by family/friends
2 404
196
2 600
2 596
11%
1%
5%
5%
Tax revenue forgone by government**
1 399
1 117
37
486
3 039
3 016
6%
5%
1%
6%
5%
5%
Total cost
22 132
22 375
3 921
8 025
56 454
56 241
Results in millions of reais.
The result from absenteeism, reduced employment participation, and premature mortality.
Due to reduced income of individuals with heart conditions and their carers.
Comorbidity totals do not sum to the total of the individual conditions as one person can have more than one condition and the interaction between conditions causes the total estimate of the four conditions together to vary. HF: heart failure; MI: myocardial infarction; AF: atrial fibrillation; HTN: hypertension.
Health system costs
The discharges and average length of stay for each of the conditions5 were combined with cost estimates for each of the four condition categories5 to estimate each condition’s burden on the health system as a share of all conditions treated. This was then combined with an estimate of total relevant health expenditure for Brazil6 to result in the cost of treating each of the four conditions. Health costs were estimated from the perspective of health care payers, i.e. both public and private payers. Cost breakdowns were based on those reported for Brazil.7 This method allows us to reflect most appropriately the impacts based on the number, length of stay and cost intensity of each condition for Brazil specifically. However, data on condition-specific health expenditures are not available for other components of the health system (e.g. primary care). Accordingly, each condition’s share of total health system expenditure was assumed to be the same as its share of total hospital expenditure.
Productivity losses
Consistent with the ‘full or near-full employment’ criterion,a a human capital approach to the estimation of productivity losses was adopted. Calculations involving productivity losses were based on employment rates by age-gender groups. It was assumed that those with heart conditions were, in the absence of the condition, as likely to be employed as others in their corresponding age-gender group. Forgone wage income was based on wage data for Brazil.7
Absenteeism was associated with all of the conditions. For HF it was estimated as 12.66 days for those with NYHA III/IV and 3.04 days per year for those with NYHA I/II.8 Absenteeism was estimated as 3.03 days per year8 for HTN, 75 days per year for those admitted to hospital9 with MI, and 2.1 days per year10 for AF. Reduced employment participation, where individuals are no longer able to be employed due to their condition, was identified for both HF and MI, but not for AF or HTN. For HF, there was 13% lower employment participation rate (based on those with coronary heart disease).11 The study also showed increased withdrawal of unemployed people from the labor force, especially those aged below 60 years and those engaged in manual work. For MI, there was a 21% lower employment participation [based on those with acute coronary syndrome (ACS) five years after an event].12 As the lower employment participation rates in both the coronary heart disease and ACS studies were based on populations in developed countries, these rates were adjusted by the observed rates of reduced employment participation for those with disability in Europe and Latin America, as reported by the Organization for Economic Cooperation and Development (OECD).13
Forgone income due to premature death was based on mortality statistics for each condition and the otherwise expected life expectancy according to WHO life tables.14 The anticipated number of years of life left to live by the deceased individual was multiplied first by employment rates and then by the average weekly wage for men and women respectively. The productivity discount rate for future earnings was 5.25% based on the difference between wage growth and inflation (using the annualized average for both over the past five years). The present value of future wages was based on the five-year average real growth rate.15
Informal care costs were identified for both HF and MI. For HF, each individual was provided an estimated 6.7 hours of informal care per week.16 While there are a variety of sources for this parameter, the study chosen was the most robust methodologically and provided a similar estimate to what could be derived from a study in Latin America.17 For MI, based on a study of coronary heart disease patients, informal care hours were estimated to be 279 hours per year per patient.18
Taxation revenue foregone was based on the average income tax rate for a single individual and the average indirect tax rate according to the OECD.19,20 The estimated income tax liability was applied to the estimated total value of forgone earnings to determine the value of taxation lost. An adjustment was also applied for the number working in the ‘informal economy’ which is likely to reduce the taxation revenue collected. Exchange rates between USD and the local currency were based on the average of the daily exchange rates from the International Monetary Fund from January 2015 to November 2015.
Comorbidities
As multiple conditions could affect one person simultaneously, the total cost of the four conditions was estimated by reviewing literature21-23 that identified the number of individuals with two, three or four concomitant conditions as outlined in Figure 1. Where literature did not outline the concomitant rates between each of the four conditions, the sources were extrapolated until all combinations were derived.
To undertake the analysis, a targeted literature review was carried out to identify either published cost-effectiveness studies which could be adapted to the Brazilian context, or literature which could inform the design of, and inputs to, a cost-effectiveness model. The review identified a relatively recent network meta-analysis and cost-effectiveness analysis of TM and STS programs after discharge in patients with HF, conducted by the National Institute for Health Research in 2013.24 This study was therefore used as the basis for a cost-effectiveness analysis of STS and TM from the perspective of the Sistema Unico de Saude.
Markov model for recently discharged heart failure (HF) patients.
Time horizon, duration and discount rate
As HF is a life-long condition after onset, the model captured a lifetime horizon of 30 years with patients progressing through the model until they either died or reached the end of the 30-year time horizon. It was assumed that the interventions of STS, TM and SC were provided for the full duration of the time horizon, outside of hospitalization. Both health system costs and quality-adjusted life-years (QALYs) were discounted at an annual rate of 5%.
Data sourcesEfficacy estimates
The monthly probability of death with SC following a non-fatal hospitalization was based on data from the CHARM study,25 which followed 7,572 patients for a period of 38 months and showed the mortality risk to be the highest after hospital discharge, then decreasing over time. The mean number of HF-related and other (all cause) hospitalizations were based on a published meta-analysis26 and estimated by the National Institute for Health Research.24
Effectiveness parameters relating to risks of death and hospitalization for STS and TM interventions were based on the hazard ratios for all-cause mortality, all-cause hospitalizations and HF-related hospitalizations during the treatment period. The hazard ratios were estimated from the network meta-analysis by the National Institute for Health Research.24
Health state utilities
Health state utilities for SC, STS and TM treatment approaches were based on the previous economic model of TM strategies conducted in a published meta-analysis,26 which used utilities of 0.612 and 0.662 for SC and STS/TM groups, respectively. As with previous economic analyses, a negative adjustment of 0.1 was applied to account for the disutility associated with HF-related hospitalizations.24
Resource utilization and costs
STS and TM consist of three main units of healthcare resources:
devices and equipment within the patient’s home, which include the device hub, peripherals and communication costs;
maintenance/monitoring in the STS or TM center; and
medical care units to deal with events or alerts, such as GP or nurse visits, or hospital-based outpatient visits.
The units of resources making up the components of SC, STS and TM were based on the published literature, and unit costs were obtained from DATASUS, the Brazilian Ministry of Health’s data department.
ResultsCost of illness for heart failure, myocardial infarction, atrial fibrillation and hypertension
The four heart conditions were estimated to affect approximately 45.7 million people in Brazil, 32.0% of the adultb population. After adjusting for comorbidities, heart conditions were conservatively estimated to result in a financial cost of 56.2 billion reais (17.3 billion USD) in 2015 in Brazil. Of this, approximately 62.9% was health system cost. In 2015, the burden of these four conditions comprised approximately 5.5% of total national healthcare expenditure.
Prevalence/incidence
HTN has the highest prevalence of the four conditions, followed by HF. As outlined in Table 1 there were 48.9 million conditions affecting 45.7 million people (some people have more than one condition).
Economic impact
MI imposes the greatest financial cost, followed by HF, HTN and, finally, AF. Table 2 outlines the cost per condition by bearer of cost, demonstrating that each condition impacts individuals, government and society differently. Health costs make up the majority of expenditure for HF, MI and AF, reflecting the nature of Brazil’s health system.
Table 3 shows that HTN has the lowest cost per case and MI the highest. While the costs per case seem quite small for HTN, they reflect the total cost of the condition divided by the total number of people with the condition; whether they are receiving treatment or not. This per person cost should be considered in this ‘average’ context, rather than reflecting the actual health costs incurred for someone receiving treatment.
Financial cost of heart conditions in Brazil per case, 2015 (reais)
In addition, the heart conditions included impose a substantial wellbeing loss as outlined in Table 4. Of the 3.2 million disability adjusted life years (DALYs), adjusted for comorbidities, there are 1.9 million healthy years lost due to disability (YLD) and over 1.3 million years of life lost due to premature mortality (YLL).
Loss of wellbeing of heart conditions in Brazil, 2015
Comorbidity totals do not sum to the total of the individual conditions as one person can have more than one condition and the interaction between conditions causes the total estimate of the four conditions together to vary. YLDs: years lost due to disability; YLLs: years of life lost due to premature mortality; DALYs: disability-adjusted life-years.
Cost-effectiveness analysis for heart failureBase case result
Over the 30-year time horizon, the estimated discounted cumulative costs for the TM and STS interventions were 50,098 and 44,038 reais higher than SC, respectively, but generated an additional 1.91 and 1.63 QALY, respectively. This resulted in an estimated incremental cost-effectiveness ratio (ICER) of 26,437–81,984 reais/QALY and 27,281 reais/QALY for TM and STS, respectively, compared to SC, noting a willingness to pay (WTP) threshold of 27,328 reais/QALY. The threshold was based on one to three times the GDP per capita of Brazil.6c The incremental net monetary benefit was 1,688 reais for TM vs SC and 77 reais for STS vs SC (Table 5).
An alternative multivariate scenario analysis was carried out where the costs of TM and STS were varied as well as the health state utilities. In this scenario, the costs of the interventions were increased by 20% and the health state utilities for health states for the strategies were assumed to be the same as those for SC. The results of this scenario analysis are presented in Table 6, which shows that the ICER increases from 26,437 to 41,123 reais/QALY for TM vs SC, and increases from 27,281 to 40,309 reais/QALY for STC vs SC.
Assuming a WTP threshold of 27,328- 81,984 reais/QALY as above, the cost-effectiveness analysis suggests that TM and STS may be cost-effective treatment options for the management of patients with HF.
Discussion
Our analysis provides the inaugural estimate on the cost of the four conditions across Brazil. By analysing four conditions concurrently in a common framework, we were able to identify the total impact and the impacts of the conditions relative to each other. We have identified that, while MI has significant acute care costs, it does not have as significant informal care costs as HF or HTN. Conversely, HF, while not having as significant acute care costs as MI, has significant productivity losses. While HTN has a low health cost per person, it has a significant total cost due to the large number of people with the condition. Our analysis demonstrates that these conditions can have a large productivity and wellbeing impact beyond their health system costs, which is an important finding from a societal perspective. If policymakers focus only on health costs of a condition, or the relative cost of care per person, they may miss the broader impact that these conditions have across the economy, and the true cost once other fiscal impacts are taken into account.
While the study has focused on using administrative datasets for health costs, as they are more likely to be reflective of cost allocation by payers, the datasets themselves may not reflect real costs for each condition. For example, the coding and reporting of conditions is subject to clinicians’ individual judgement in nominating the underlying cause, active condition, or chronic condition as the primary condition, and this choice can change the reporting of attributable impacts. A systematic review and meta-analysis of administrative databases for HF identified that datasets do not capture a quarter of cases,27 while a systematic review of electronic medical data for AF identified that there was a disproportionate focus on inpatient data and additional research incorporating outpatient codes, and electrocardiogram data are required to correctly identify the presentations of AF.28 Therefore, while the costs reported are reflective of current clinical judgement and administrative reporting, the cost allocation attributable to each condition can continue to be improved.
In attributing the relative severity of conditions, their treatment and the impact on related conditions should be considered. Treatment of one of these conditions could alleviate the future development of another costed condition, and the detailed relationships between conditions are still being established. For example, while HTN is understood to be a common risk factor for heart conditions, there is a growing body of evidence that suggests AF is associated with MI.29 Therefore, addressing AF could alleviate future cases of MI and the corresponding cost attributed to MI.
The primary limitation in this study was comprehensive data availability. There are three key assumptions in the methodology that had to be made and could impact the results, which the reader should keep in mind. First, our health cost estimates are driven by reported hospital statistics for each of the conditions. This is likely to be more appropriate for conditions that have significant acute care management (e.g. MI), but it may under-represent the true cost of conditions that have a greater emphasis on primary care or pharmaceutical management, such as HTN. Second, common to all productivity estimates using a human capital approach, the unemployment rate for Brazil may or may not be sufficiently low to incur a permanent productivity loss. A loss in productivity due to heart conditions from a societal perspective will only equate to a loss in productivity to the economy under the condition that the economy is at the non-accelerating inflation rate of unemployment, so any reduction in hours worked due to illness cannot be replaced in the longer term by employing or increasing hours of other substitute workers. Thirdly, although TM and STS were found to provide beneficial effects in reducing all-cause mortality for recently discharged HF patients, in the original study,24 these results were statistically inconclusive. While this uncertainty around estimates was assessed in the sensitivity analysis, these strategies will need to be re-examined as new evidence emerges.
Conclusion
This study has found that heart conditions impose significant financial and wellbeing impacts across Brazil, with the four conditions costing $56.2 billion reais in 2015 alone. Prevention or better management of heart conditions could result in significant benefits both in improved wellbeing and economic savings. Telemedicine and structured telephone support are cost effective mechanisms for achieving improvements in the management of heart failure.
The study was supported by funding from the Novartis Group. The authors are solely responsible for its content.
Sources of Funding
This study was funded by Novartis Group.
Study Association
This study is not associated with any thesis or dissertation work.
Ethics approval and consent to participate
This article does not contain any studies with human participants or animals performed by any of the authors.
Acknowledgements
The authors at Deloitte Access Economics designed the study, collected data, performed analysis and wrote the initial draft of the manuscript. All authors read, commented on, and approved the final manuscript. This research is part of a larger study of the Latin American region, with country specific results also identified for Mexico, Chile, Peru, Venezuela, Colombia, Ecuador, Panama and El Salvador. These results for Brazil were presented at ISPOR Vienna (November 2016) and the World Cardiovascular Congress (June 2016).
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E-mail: algeorge@deloitte.com.au, brstevens@deloitte.com.au
Contribuição dos autores
Concepção e desenho da pesquisa: Stevens B, Pezzullo L, Verdian L; Obtenção de dados: Stevens B, Tomlinson J; Análise e interpretação dos dados: Stevens B, Pezzullo L, Verdian L, Tomlinson J; Análise estatística: Stevens B, Tomlinson J; Obtenção de financiamento: Pezzullo L; Redação do manuscrito: Stevens B, Verdian L, Tomlinson J, George A; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Stevens B, Pezzullo L, Bacal F.
Potencial conflito de interesses
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
ResumoFundamento:
As doenças cardíacas impõem limitações à qualidade de vida nos aspectos físicos, sociais, financeiros e de saúde no Brasil.
Objetivos:
Este estudo avaliou o custo de quatro importantes doenças cardíacas no Brasil: hipertensão, insuficiência cardíaca, infarto do miocárdio e fibrilação atrial. Além disso, avaliou a relação de custo-efetividade de telemedicina e suporte telefônico estruturado para o manejo de insuficiência cardíaca.
Métodos:
Um custo padrão da estrutura de enfermidade foi usado para avaliar os custos associados às quatro condições em 2015. Analisou-se a prevalência das quatro doenças e, em caso de infarto do miocárdio, também sua incidência. Avaliaram-se ainda as despesas associadas ao tratamento, a perda de produtividade a partir da redução do emprego, os custos do fornecimento de assistência formal e informal e o bem-estar perdido referentes às condições. A análise teve por base uma revisão de literatura-alvo, varredura de dados e modelagem. Todos os inputs e métodos foram validados por 15 clínicos consultores e outras partes interessadas no Brasil. A análise de custo-efetividade baseou-se em uma meta-análise e uma avaliação econômica de programas após a alta de pacientes com insuficiência cardíaca, considerados a partir da perspectiva do Sistema Único de Saúde do Brasil.
Resultados:
Infarto do miocárdio acarretou o mais alto custo financeiro (R$ 22,4 bilhões/6,9 bilhões de dólares), seguido de insuficiência cardíaca (R$ 22,1 bilhões/6,8 bilhões de dólares), hipertensão (R$ 8 bilhões/2,5 bilhões de dólares) e, finalmente, fibrilação atrial (R$ 3,9 bilhões/1,2 bilhão de dólares). Telemedicina e suporte telefônico estruturado são intervenções custo-efetivas para o aprimoramento do manejo da insuficiência cardíaca.
Conclusões:
As doenças cardíacas determinam substanciais custos financeiros e perda de bem-estar no Brasil e deveriam ser uma prioridade de saúde pública.
Palavras-chave:Doenças Cardiovasculares/economiaHipertensãoInsuficiência CardíacaInfarto do MiocárdioFibrilação AtrialIntrodução
As doenças cardíacas impõem limitações à qualidade de vida relacionadas a aspectos físicos, sociais, financeiros e de saúde dos indivíduos. Tais doenças resultam em um custo e um impacto na sociedade devidos às despesas com tratamento de saúde, perda de produtividade no emprego, custos do fornecimento de assistência formal e informal e perda de bem-estar. Atualmente as doenças circulatórias constituem o maior ônus para a saúde no mundo, sendo responsáveis por mais de 17 milhões de mortes a cada ano, o que representa metade de todas as mortes por doença não transmissível.1
No Congresso Mundial de Cardiologia e Saúde Cardiovascular de 2016, a Declaração do México para Saúde Circulatória foi assinada pelas principais organizações globais comprometidas em melhorar a saúde circulatória e em reduzir as mortes e a incapacidade por doenças cardíacas e acidente vascular encefálico no mundo. Tal iniciativa acha-se alinhada com o objetivo claro estabelecido pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e pelos países signatários para reduzir as mortes por doenças não transmissíveis em 25% até 2025.1 Nossa análise identifica a carga atual das doenças cardíacas no Brasil e, consequentemente, os potenciais benefícios econômicos que resultariam da sua abordagem.
Este estudo visa avaliar o impacto econômico (sistema de saúde e produtividade) de quatro doenças cardíacas no Brasil, a partir de estimativas do custo anual para 2015: hipertensão (HTN), infarto do miocárdio (IM), fibrilação atrial (FA) e insuficiência cardíaca (IC). Além disso, analisa a relação de custo-efetividade de duas intervenções para IC: telemedicina (TM) e suporte telefônico estruturado (STE).
Método
Esta pesquisa é parte de um estudo maior da América Latina, com identificação de resultados específicos para alguns países, como México, Chile, Peru, Venezuela, Colômbia, Equador, Panamá e El Salvador. Os resultados do Brasil foram apresentados no Congresso Europeu ISPOR em Viena em novembro de 2016 e no Congresso Cardiovascular Mundial em junho de 2016.
Custo da doença
A análise baseou-se em estimar prevalência, incidência, perda de bem-estar, custos do sistema de saúde e perda de produtividade atribuídos às quatro doenças cardíacas. As estimativas de custo total foram ajustadas com base na comorbidade das condições. Subjacente ao estudo, houve uma pesquisa na literatura com termos de busca associados com país, região, epidemiologia e impacto econômico das quatro doenças cardíacas. As fontes incluíram PubMed, websites do governo, do sistema de saúde e de organizações de pacientes, assim como engenhos de busca da Internet em geral.
Prevalência/incidência das doenças
A Tabela 1 apresenta as fontes usadas para estimar a prevalência ou incidência das condições. Sempre que possível, utilizaram-se taxas específicas do Brasil. Todas as estimativas foram checadas com as partes interessadas entrevistadas para o projeto. As taxas identificadas foram aplicadas às projeções dos Prospectos sobre População Mundial das Nações Unidas.2
Número de pessoas com as quatro condições cardíacas no Brasil, 2015
Condição
Número de pessoas
Porcentagem da população adulta*
IC
2.845.722
2,0
IM
334.978
0,2
FA
1.202.151
0,8
HTN
44.526.201
31,2
Total das condições
48.909.052
34,3
Total de pessoas com qualquer condição (i.e., responsável por comorbidades)
45.658.048
32,0
Porcentagem reflete a evidência de estudos com populações com idade mínima de 20 anos. IC: insuficiência cardíaca; IM: infarto do miocárdio, FA: fibrilação atrial; HTN: hipertensão.
Perda de bem-estar
Os pesos da incapacidade tiveram por base os estudos sobre Carga Global de Doença da OMS3,4 (Tabela 2). Foram então multiplicados pelas estimativas de prevalência para que se identificassem os anos perdidos em virtude de incapacidade em 2015. Os anos de vida perdidos foram baseados na mortalidade relatada para cada condição.
Custo financeiro das condições cardíacas no Brasil, 2015 (milhões de reais)
Categoria
IC
IM
FA
HTN
Total (não ajustado)
Total (ajustado para comorbidades)^
Custos do sistema de saúde
14.469
16.119
3.697
1.098
35.382
35.382
65%
72%
94%
14%
63%
63%
Perda de produtividade
7.663
6.257
225
6.927
21.071
20.858
35%
28%
6%
86%
37%
37%
Renda perdida por indivíduo*
3.528
4.540
156
2.063
10.287
10.196
16%
20%
4%
26%
18%
18%
Renda perdida por negócio*
333
403
31
4.378
5.145
5.050
2%
2%
1%
55%
9%
9%
Custo de oportunidade da assistência informal por família/amigos
2.404
196
2.600
2.596
11%
1%
5%
5%
Receitas fiscais perdidas pelo governo**
1.399
1.117
37
486
3.039
3.016
6%
5%
1%
6%
5%
5%
Custo total
22.132
22.375
3.921
8.025
56.454
56.241
Resultados em milhões de reais.
Resultado de absenteísmo, participação reduzida no emprego e mortalidade prematura.
Devido à redução da renda de indivíduos com doenças cardíacas e seus cuidadores.
O total de comorbidades não chega ao total de condições individuais, pois uma pessoa pode ter mais de uma condição e a interação entre as condições causa a variação na estimativa total das quatro condições juntas. IC: insuficiência cardíaca; IM: infarto do miocárdio; FA: fibrilação atrial; HTN: hipertensão.
Custos do sistema de saúde
As altas e a permanência média de cada uma das quatro condições5 foram combinadas às estimativas de custo para cada uma delas5 para estimar seu peso individual no sistema de saúde como parte de todas as doenças tratadas. Isso foi então combinado com uma estimativa do total relevante de gasto com saúde no Brasil6 para resultar no custo de tratamento de cada uma das quatro condições. Os custos de saúde foram estimados a partir da perspectiva dos pagadores da assistência à saúde, tanto públicos quanto privados. A decomposição dos custos teve por base aqueles relatados para o Brasil.7 Este método reflete mais adequadamente os impactos com base no número, na permanência e na intensidade do custo de cada condição especificamente para o Brasil. Entretanto, dados sobre as despesas de saúde específicas de cada condição não estão disponíveis para outros componentes do sistema de saúde (e.g., cuidado primário). Assim, admitiu-se que a parte de cada condição na despesa total do sistema de saúde fosse a mesma que a sua cota no total da despesa hospitalar.
Perda de produtividade
Consistente com o critério de ‘emprego pleno ou quase pleno’,a adotou-se uma abordagem de capital humano para estimar as perdas de produtividade. Cálculos envolvendo perda de produtividade foram baseados em taxas de emprego por faixa etária e sexo. Admitiu-se que portadores de doenças cardíacas, na ausência da condição, apresentavam a mesma probabilidade de estarem empregados que os outros de mesmo sexo e faixa etária. A renda salarial não recebida foi baseada em dados salariais para o Brasil.7
Absenteísmo associou-se com todas as condições. Para IC, foi estimado em 12,66 dias por ano para aqueles com IC NYHA III/IV, e em 3,04 dias por ano para aqueles com IC NYHA I/II.8 O absenteísmo foi estimado em 3,03 dias por ano9 para HTN, 75 dias por ano para pacientes hospitalizados9 com IM, e 2,1 dias por ano10 para FA. Identificou-se redução de participação no emprego, com indivíduos impossibilitados de continuar empregados devido à sua condição, para IC e IM, mas não para FA ou HTN. A taxa de participação no emprego para IC foi 13% mais baixa (tendo por base indivíduos com doença arterial coronariana).11 Além disso, o estudo mostrou aumento da saída de indivíduos desempregados da força de trabalho, em especial aqueles com menos de 60 anos e aqueles engajados em trabalho manual. Quanto ao IM, a participação no emprego foi 21% mais baixa, tendo por base indivíduos com síndrome coronariana aguda (SCA) cinco anos após um evento.12 Como as taxas de participação no emprego mais baixas tanto para doença arterial coronariana quanto SCA foram obtidas em estudos conduzidos com populações de países desenvolvidos, tais taxas foram ajustadas pelas taxas observadas de redução de participação no emprego para aqueles com incapacidade na Europa e América Latina, segundo relato da Organização para Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE).13
Renda não recebida devido a morte prematura foi baseada em estatística de mortalidade para cada condição e expectativa de vida segundo as tabelas de vida da OMS.14 O número esperado de anos de vida que um indivíduo falecido deixou de viver foi multiplicado primeiro pelas taxas de emprego e depois pela média do salário semanal para homens e mulheres. A taxa de desconto de produtividade para ganhos futuros foi de 5,25% com base na diferença entre o crescimento do salário e a inflação, usando a média anualizada para ambos nos últimos cinco anos. O valor presente dos salários futuros foi baseado na taxa de crescimento real média de cinco anos.15
Os custos de assistência informal foram identificados para IC e IM. Para IC, atribuiu-se a cada indivíduo uma estimativa de 6,7 horas de assistência informal por semana.16 Embora haja uma variedade de fontes para tal parâmetro, o estudo escolhido foi o mais robusto do ponto de vista metodológico, fornecendo uma estimativa similar àquela que poderia ser obtida de um estudo na América Latina.17 Quanto ao IM, com base em um estudo de pacientes com doença arterial coronariana, as horas de assistência informal foram estimadas em 279 por ano por paciente.18
A receita de tributação não recebida teve por base a média da taxa de imposto de renda para um único indivíduo e a média da taxa de imposto indireto segundo a OCDE.19,20 A responsabilidade fiscal estimada foi aplicada ao valor total estimado de ganhos perdidos para determinar o valor da tributação perdida. Aplicou-se ainda um ajuste para o número de indivíduos trabalhando na ‘economia informal’, que pode reduzir as receitas fiscais arrecadadas. As taxas de câmbio entre o dólar americano e a moeda local foram baseadas na média das taxas de câmbio diárias do Fundo Monetário Internacional de janeiro a novembro de 2015.
Comorbidades
Como múltiplas condições podem afetar uma pessoa simultaneamente, o custo total das quatro condições foi estimado ao revisar a literatura,21-23 que identificou o número de indivíduos com duas, três ou quatro condições concomitantes como mostra a Figura 1. Onde a literatura não delineou as taxas concomitantes para as quatro condições, as fontes foram extrapoladas até que todas as combinações fossem derivadas.
Potenciais combinações de comorbidades.IC: insuficiência cardíaca; IM: infarto do miocárdio; FA: fibrilação atrial; HTN: hipertensão.
Análise de custo-efetividade para IC
Para a análise, a literatura-alvo foi revisada para identificar estudos de custo-efetividade que pudessem ser adaptados ao contexto mexicano, ou que pudessem informar o desenho do modelo de custo-efetividade e seus inputs. A revisão identificou uma meta-análise de rede relativamente recente e análise de custo-efetividade de programas de TM e STE após a alta de pacientes com IC, conduzidas pelo Instituto Nacional para Pesquisa em Saúde em 2013.24 Esse estudo foi usado como base para a análise de custo-efetividade de STE e TM a partir da perspectiva do Sistema Único de Saúde.
Modelo de Markov para pacientes com insuficiência cardíaca (IC) com alta recente.
Horizonte de tempo, duração e taxa de desconto
Como a IC é uma condição para toda a vida após sua instalação, o modelo capturou um horizonte de tempo de vida de 30 anos com os pacientes progredindo no modelo até que morressem ou chegassem ao final do horizonte de tempo de 30 anos. Admitiu-se que as intervenções de STE, TM e CP fossem oferecidas durante toda a duração do horizonte de tempo, fora da hospitalização. Tanto os custos do sistema de saúde quanto os anos de vida ajustados por qualidade (QALY) foram descontados a uma taxa anual de 5%.
Fontes de dadosEstimativas de eficácia
A probabilidade mensal de morte com CP seguinte a uma hospitalização não fatal baseou-se em dados do estudo CHARM,25 que acompanhou 7.572 pacientes por um período de 38 meses, tendo mostrado o mais alto risco de mortalidade após a alta hospitalar, com redução ao longo do tempo. O número médio de hospitalizações relacionadas a IC e a todas as outras causas baseou-se em uma meta-análise,26 tendo sido estimado pelo Instituto Nacional para Pesquisa em Saúde.24
Os parâmetros de efetividade relacionados aos riscos de morte e hospitalização para as intervenções de STE e TM basearam-se em razões de risco para mortalidade por todas as causas, hospitalizações por todas as causas e hospitalizações relacionadas a IC durante o período de tratamento. As razões de risco foram estimadas a partir da meta-análise de rede do Instituto Nacional para Pesquisa em Saúde.24
Estados de saúde
Os valores de estado de saúde para abordagens de tratamento com CP, STE e TM basearam-se no modelo econômico prévio de estratégias de TM conduzidas em uma meta-análise publicada,26 que usou os índices de estado de saúde de 0,612 e 0,662 para os grupos CP e STE/TM, respectivamente. Como em análises econômicas prévias, um ajuste negativo de 0,1 foi aplicado para dar conta da ‘desutilidade’ associada com hospitalizações relacionadas à IC.24
Utilização de recursos e custos
O STE e a TM consistem de três principais unidades de recursos de assistência à saúde:
dispositivos e equipamento dentro da casa do paciente, que incluem o ponto central do dispositivo, periféricos e custos de comunicação;
manutenção/monitoramento no centro de STE ou TM; e
unidades de assistência médica para lidar com eventos ou alertas, como consultas de clínicos gerais ou enfermeiros, ou consultas ambulatoriais em hospitais.
As unidades de recursos que compõem o CP, o STE e a TM foram baseadas na literatura e seus custos foram obtidos no DATASUS, do departamento de informática do Ministério da Saúde brasileiro.
ResultadosCusto da enfermidade por insuficiência cardíaca, infarto do miocárdio, fibrilação atrial e hipertensão
Estima-se que as quatro doenças cardíacas afetem aproximadamente 45,7 milhões de pessoas no Brasil, 32% da população adulta.b Após ajustar para comorbidades, estimou-se, de maneira conservativa, que as doenças cardíacas resultaram em um custo financeiro de R$ 56,2 bilhões (17,3 bilhões de dólares) em 2015 no Brasil. Desses, cerca de 62,9% devem-se a custo do sistema de saúde. Em 2015, a carga dessas quatro condições correspondeu a aproximadamente 5,5% do total nacional da despesa com assistência à saúde.
Prevalência/incidência
Das quatro condições, a HTN apresenta a maior prevalência, seguida pela IC. A Tabela 1 mostra 48,9 milhões de condições afetando 45,7 milhões de pessoas, algumas das quais tinham mais de uma condição.
Impacto econômico
O IM impõe o maior custo financeiro, seguindo pela IC, HTN e finalmente FA. A Tabela 2 mostra o custo por condição por componente de custo, demonstrando que cada condição impacta indivíduos, governos e sociedade de maneira diferente. Os custos de saúde constituem a maior parte da despesa por IC, IM e FA, refletindo a natureza do sistema de saúde do Brasil.
A Tabela 3 mostra que a HTN tem o menor custo por caso, e o IM, o maior. Embora os custos por caso pareçam pequenos para HTN, refletem o custo total da condição dividido pelo número total de pessoas com a condição, estejam ou não recebendo tratamento. Esse custo por pessoa deve ser considerado nesse contexto ‘médio’, em lugar de refletir os verdadeiros custos de saúde a que fica sujeito um indivíduo em tratamento.
Custo financeiro das condições cardíacas no Brasil por caso, 2015 (reais).
Além disso, as doenças cardíacas analisadas impõem uma substancial perda de bem-estar, como mostra a Tabela 4. Dos 3,2 milhões de anos de vida perdidos ajustados por incapacidade (DALY), ajustados para comorbidades, há 1,9 milhão de anos de vida saudável perdidos em virtude de incapacidade (YLD) e mais de 1,3 milhão de anos de vida perdidos em decorrência de morte prematura (YLL).
Perda de bem-estar das condições cardíacas no Brasil, 2015.
O total de comorbidades não chega ao total de condições individuais, pois uma pessoa pode ter mais de uma condição e a interação entre as condições causa a variação na estimativa total das quatro condições juntas. YLD: anos de vida saudável perdidos em virtude de incapacidade; YLL: anos de vida perdidos em decorrência de morte prematura; DALY: anos de vida perdidos ajustados por incapacidade.
Análise de custo-efetividade para insuficiência cardíacaResultado de caso-base
Considerando o horizonte de tempo de 30 anos, a estimativa dos custos acumulados descontados para as intervenções de TM e STE excedeu o de CP em R$ 50.098 e R$ 44.038, respectivamente, mas gerou QALY adicional de 1,91 e 1,63, respectivamente. Isso resultou em uma razão custo-efetividade incremental (RCEI) estimada de R$ 26.437–81.984/QALY e R$ 27.281/QALY para TM e STE, respectivamente, em comparação a CP, salientando-se um limiar de vontade de pagar (WTP) de R$ 27.328/QALY. O limiar foi baseado em uma a três vezes o PIB per capita do Brasil.6c O benefício monetário líquido incremental foi de R$1.688 para TM vs CP e de R$ 77 para STE vs CP (Tabela 5).
Resultado de caso-base.
CP
TM
STE
Custo total (R$)
5.832
55.930
49.870
QALY total
3,99
5,89
5,61
Benefício monetário líquido
103.306
104.994
103.382
Custos incrementais (R$)
50.098
44.038
QALY incremental
1,89
1,61
Custo incremental (R$) por QALY
26.437
27.281
Benefício monetário líquido incremental
1.688
77
QALY: anos de vida ajustados por qualidade; CP: cuidado padrão; TM: telemedicina; STE: suporte telefônico estruturado.
Análise multivariada de sensibilidade
Conduziu-se uma análise multivariada de cenário alternativo em que os custos de TM e de STE eram variados, assim como os estados de saúde. Nesse cenário, os custos das intervenções foram aumentados em 20% e assumiu-se que os valores dos estados de saúde para as estratégias eram os mesmos que aqueles para CP. Os resultados da análise desse cenário são apresentados na Tabela 6, que mostra que a RCEI aumenta de R$ 26.437/QALY para R$ 41.123/QALY para TM vs CP, e de R$ 27.281/QALY para R$ 40.309/QALY para STE vs CP.
Análise multivariada de sensibilidade
CP
TM
STE
Custo total (R$)
5.832
68.891
58.538
QALY total
3,99
5,45
5,30
Custos incrementais (R$)
60.059
52.706
QALY incremental
1,46
1,31
Custo incremental (R$) por QALY
41.123
40.309
QALY: anos de vida ajustados por qualidade; CP: cuidado padrão; TM: telemedicina; STE: suporte telefônico estruturado.
Admitindo um limiar de WTP de R$ 27.328-81.984/QALY, a análise de custo-efetividade sugere que TM e STE possam ser opções de tratamento custo-efetivo para o manejo de pacientes com IC.
Discussão
Nosso estudo fornece uma estimativa inicial do custo de quatro doenças no Brasil. Ao analisá-las ao mesmo tempo em uma estrutura comum, fomos capazes de identificar o impacto total e os impactos de cada doença em relação às demais. Observamos que, enquanto o IM apresenta significativos custos de cuidados agudos, não tem significativos custos de cuidados informais como a IC ou a HTN. Ao contrário, embora a IC não tenha significativos custos de cuidados agudos como o IM, apresenta significativa perda de produtividade. Enquanto a HTN apresenta baixo custo de saúde por pessoa, tem um significativo custo total devido ao grande número de pessoas com a condição. Nossa análise demonstra que essas condições podem apresentar um grande impacto na produtividade e no bem-estar, além de seus custos no sistema de saúde, o que é um importante achado a partir da perspectiva societária. Se os legisladores focarem apenas nos custos de saúde de uma condição, ou no custo relativo do cuidado por pessoa, podem deixar passar o impacto maior que tal condição exerce na economia, bem como seu verdadeiro custo ao serem considerados outros impactos fiscais.
Embora o estudo tenha focado o uso de conjuntos de dados administrativos para custos de saúde, pois há maior probabilidade de refletirem a alocação de custo por pagador, os próprios conjuntos de dados podem não refletir os reais custos para cada condição. Por exemplo, a codificação e o relato das condições acham-se sujeitos ao julgamento individual dos clínicos para a indicação da causa de base, da condição ativa ou da condição crônica como a condição primária, e tal escolha pode mudar o relato dos impactos atribuíveis. Uma revisão sistemática e meta-análise de banco de dados administrativos para IC identificou que os conjuntos de dados não capturam um quarto dos casos,27 enquanto uma revisão sistemática de dados médicos eletrônicos para FA mostrou a existência de foco desproporcional em dados de pacientes hospitalizados, sendo necessária pesquisa adicional incorporando códigos de pacientes externos e achados eletrocardiográficos para identificar corretamente as apresentações de FA.28 Logo, enquanto os custos relatados refletem o atual julgamento clínico e o relato administrativo, a alocação de custo atribuída a cada condição pode continuar a ser melhorada.
Ao atribuir gravidade relativa às condições, seu tratamento e impacto nas condições relacionadas devem ser considerados. O tratamento de uma dessas condições poderia aliviar o desenvolvimento futuro de outra, e detalhes das relações entre as condições ainda estão sendo estabelecidos. Por exemplo, enquanto a HTN é considerada um fator de risco comum para doenças cardíacas, há evidência cada vez maior sugerindo a associação entre FA e IM.29 Logo, abordar a FA poderia aliviar futuros casos de IM e o custo correspondente a ele atribuído.
A maior limitação deste estudo foi a ampla disponibilidade de dados. Três pressupostos principais na metodologia tiveram que ser estabelecidos, o que pode ter tido um impacto nos resultados. Primeiro, nossas estimativas de custos de saúde foram guiadas por estatísticas hospitalares relatadas para cada uma das condições. Isso deve ser mais apropriado para condições que requeiram significativo manejo de cuidado agudo (e.g. IM), mas pode sub-representar o verdadeiro custo das condições com maior ênfase no cuidado primário ou manejo farmacológico, como a HTN. Segundo, comum a todas as estimativas de produtividade que usam uma abordagem de capital humano, a taxa de desemprego no Brasil pode ou não ser suficientemente baixa para ficar sujeita a uma perda permanente de produtividade. A partir da perspectiva societária, uma perda de produtividade por doença cardíaca só equivale a uma perda de produtividade para a economia se a taxa de desemprego não aumenta de forma acelerada, de modo que qualquer redução em horas trabalhadas devido a enfermidade não possa ser reposta em longo prazo com a admissão ou o aumento de horas de outros trabalhadores substitutos. Terceiro, embora TM e STE tenham mostrado efeitos benéficos na redução da mortalidade por todas as causas para pacientes de IC que receberam alta recentemente no estudo original,24 tais resultados foram estatisticamente inconclusivos. Embora tal incerteza quanto às estimativas tenha sido avaliada na análise de sensibilidade, essas estratégias terão que ser reexaminadas à medida que surjam novas evidências.
Conclusão
Este estudo mostrou que, no Brasil, as doenças cardíacas exercem significativo impacto financeiro e no bem-estar, com um custo de R$ 56,2 bilhões apenas em 2015 para as quatro condições. Prevenção ou melhor manejo das doenças cardíacas poderia resultar em significativos benefícios para melhorar o bem-estar e preservar a economia. A TM e o STE são mecanismos custo-efetivos para aprimorar o manejo da IC.
Este estudo foi financiado pelo Grupo Novartis. Os autores são os únicos responsáveis pelo seu conteúdo.
Fontes de financiamento
O presente estudo foi financiado pela Novartis Group.
Vinculação acadêmica
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Aprovação ética e consentimento informado
Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.
Agradecimentos
Os autores de Deloitte Access Economics desenharam o estudo, coletaram dados, realizaram a análise e esboçaram o manuscrito. Todos os autores leram, comentaram e aprovaram o manuscrito final. Esta pesquisa é parte de um estudo maior da América Latina, com identificação de resultados específicos para alguns países, como México, Chile, Peru, Venezuela, Colômbia, Equador, Panamá e El Salvador. Os resultados do Brasil foram apresentados no Congresso Europeu ISPOR em Viena em novembro de 2016 e no Congresso Cardiovascular Mundial em junho de 2016.