Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC swng8YXdF33Hzz7PYWBPhVy S0066-782X2018001300004 10.5935/abc.20180126 Special Article Executive Summary – Guidelines for Mechanical Circulatory Support of the Brazilian Society of Cardiology Ayub-Ferreira Silvia Moreira Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina Hospital das Clínicas São Paulo SP Brazil Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brazil. Hospital Sírio-Libanês, São Paulo, SP – Brazil Hospital Sírio-Libanês São Paulo SP Brazil Mailing Address: Silvia Moreira Ayub-Ferreira, Rua Enéas Carvalho de Aguiar, 44. CEP 05403-000, São Paulo, SP – Brasil. E-mail: silvia.ayub@incor.usp.br 7 2018 111 1 4 12 20 09 2017 20 03 2018 13 06 2018 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Keywords: Heart Failure/complications, Heart Failure/therapy Myocardial Ischemia/complications Assisted Circulation/instrumentation Contraindicators Risk Assessment Evaluation of candidates for mechanical circulatory support devices

In advanced heart failure (HF), the Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support (INTERMACS) proposed seven clinical profiles (and modifiers) for a convenient, easy classification of disease status, risk of implantation of mechanical circulatory support devices (MCSDs) and adequate time for intervention (Chart 1).1

Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support (INTERMACS) profiles
Profile Description Hemodynamic status Time frame for definitive intervention
1 Critical cardiogenic shock Persistent hypotension despite the use of inotropes and intra‑aortic balloon pumps, associated with organic dysfunction Hours
2 Progressive decline, but inotrope dependent Deterioration of renal and hepatic function, nutritional status and lactate levels, despite use of inotropes in optimized doses Days
3 Stable but inotrope dependent Clinical stability on continuous inotropic therapy, and history of failure to wean from it Weeks - months
4 Frequent hospitalization Signs of water retention, symptoms at rest and frequent admissions to emergency departments Weeks - months
5 At home, exertion intolerant Intolerant to activity, comfortable at rest despite water retention Intervention emergency depends on nutritional status and organic dysfunction severity
6 Exertion limited Moderate limitation to activity; absence of signs of hypervolemia Intervention emergency depends on nutritional status and organic dysfunction severity
7 NYHA III Hemodynamic stability and absence of hypervolemia Intervention is not indicated

NYHA: New York Heart Association.

One of the main determinant factors for a successful MCSD implantation is patient eligibility. Correct selection of patients involves – (1) patients with advanced HF to which the risk of MCSD implantation surpasses mortality risk for current disease (making it a beneficial intervention); (2) patients with moderately advanced HF, i.e., implantation of MCSD would not increase patient’s morbidity and mortality due to increased complication rate; (3) no contraindications for MCSD implantation.2,3

Perioperative renal failure, pre-existing right HF, liver dysfunction, mechanical ventilation in the pre-operative period, low weight or overweight and reoperation have been related to worse clinical outcomes after MCSD implantation.3-5

The main scores for risk prediction in MCSD implantation are described in Chart 2.

Risk predictors for mechanical circulatory support device implantation
Risk score for destination therapy6 Risk score for bridge/destination therapy (HMII score)7 Pre-operative risk score8 Pre-operative risk score9
Risk of 90-day in-hospital mortality(pulsatile flow) Ninety-day mortality(continuous flow) Mortality risk after MCSD implantation(mean of 84 days) Mortality risk after MCSD implantation(mean of 100 days)
Platelets < 148.000/µLOR: 7.7 Age (for 10 years)OR: 1.32 Urine flow < 30 mL/hourRR: 3.9 Respiratory failure /sepsis OR: 11,2
Albumin < 3.3 mg/dLOR: 5.7 AlbuminOR: 0.49 CVP > 16 mmHgRR: 3.1 Right heart failureOR: 3.2
INR > 1,1OR: 5.4 CreatinineOR: 2.1 Mechanical ventilationRR: 3 Age > 65 yearsOR: 3.01
Use of vasodilatorOR: 5.2 INROR: 3.11 Prothrombin time > 16 secondsRR: 2.4 Postcardiotomy acute ventricular failureOR: 1.8
Pulmonary artery medium pressure < 25 mmHgOR: 4.1 Center volume < 15 implantsOR: 2.24 ReoperationRR: 1.8 Acute myocardial infarctionOR: 1.7
ALT > 45 U/mLOR: 2.6 Leucocytes > 15.000RR: 1.1
Hematocrit < 34%OR: 3,0 Temperature > 101.5 FRR: 0
BUN > 51 U/dLOR: 2.9
Intravenous inotropic supportOR: 2.9

HMII: HeartmateII; OR: odds ratio; RR: relative risk; CVP: central venous pressure; INR: international normalized ratio; ALT: alanine transaminase; BUN: Blood Urea Nitrogen. MCSD: mechanical circulatory support device

 Echocardiography

Evaluation of patients candidates for MCDS should include a transthoracic echocardiogram (TEE) complemented by a transesophageal echocardiography (TEE).

The effects of MCDS on right ventricular function depend on the balance between the benefits of decompression of the left chambers (reduction of the left ventricular afterload) and greater volumetric load to the right atrium (RA; increase of the right ventricular preload). Decompression of left chambers also cause changes in the geometry of the right chambers, such as leftward shift of interatrial (IAS) and interventricular septum (IVS), structural changes of tricuspid annulus, which can aggravate a pre-existing tricuspid insufficiency (TI) and right ventricular overload.10

Considering that right ventricular cardiac output determines left ventricular preload, a significant reduction in right ventricular function results in decreased output by the MCSD. It is estimated that approximately 30% of patients with left ventricular assist device develop limiting right ventricular dysfunction. For these reasons, a careful evaluation of right ventricular function is mandatory before MCDS implantation. In the presence of moderate-to-severe dysfunction, the requirement of a permanent biventricular support cannot be ruled out.11

In the assessment of right ventricular function before MCSD implantation, it is recommended the measurement of the right ventricle, as well as a semiquantitative assessment of right ventricular longitudinal and radial contractility combined with quantitative parameters, including fractional area change (FAC; FAC < 20% are associated with increased risk of right ventricular dysfunction after MCSD implantation),12 tricuspid annular plane systolic excursion (TAPSE) determined by M mode, peak systolic velocity of lateral tricuspid ring, measured by tissue Doppler (s’), and right ventricular performance index.13,14

Predictors of right ventricular dysfunction before mechanical circulatory support device implantation

Right ventricular dysfunction is multifactorial and includes an increase in preload, ventricular ischemia and mechanical interdependence of ventricular geometry. It is one of the most severe complications of left ventricular assist device, observed in up to 30% of cases and associated with a six-fold increase in morbidity and mortality (increased risk in up to 67%).11,15

Risk factors and the main risk score for right ventricular dysfunction after MCSD implantation are described in Charts 3 and 4.

Risk factors for right ventricular dysfunction after mechanical circulatory support device implantation (MCSD)<xref ref-type="bibr" rid="B16">16</xref>
Indication of MCDS Destination therapy
Sex Female
Pre-implantation support Intra-aortic balloon pump and vasopressor requirement
Organic dysfunctions Respiratory: invasive ventilatory support
Hepatic: ALT ≥ 80 UI/L. bilirubin > 2.0 mg/dL
Renal: serum creatinine ≥ 2.3 g/dLHistory of kidney replacement therapy
Nutritional: albumin ≤ 3.0 g/dL
Coagulation: platelets < 120,000
Others: increased BNP. PCR. Procalcitonin
Right ventricular dysfunction Right ventricular diastolic diameter > 35 mm. FAC < 30%. Right atrium > 50 mm
Hemodynamic measures CVP ≥ 15 mmHg or CVP/PCP ≥ 0.63. right ventricular work index ≤ 300 mmHg mL/m2; low pulmonary artery pressures, low cardiac index or increased pulmonary vascular resistance
Others Non-ischemic cardiomyopathy, reoperation, important TI, history of PTE

ALT: alanine transaminase; BNP: brain natriuretic peptide; CRP: C-reactive protein; FAC: fractional area change; CVP: central venous pressure; PCP pulmonary capillary pressure; TI: tricuspid insufficiency; PTE: pulmonary thromboembolism

 Main risk scores for right ventricular failure after left ventricular mechanical circulatory support device implantation
Score Variables Prediction
University of Michigan, RV Failure Risk Score, Matthews et al.17 Vasopressor requirement: 4 pointsTGP ≥ 80 IU/L: 2 pointsBilirubin ≥ 2.0 mg/dL: 2.5 pointsCreatinine ≥ 2.3 mg/dL or hemodialysis: 3 points Likelihood of right ventricular failure• ≥ 5.5 points: 7.6 • 4.0-5.0 points: 2.8• ≤ 3.0 points: 0.49
Kormos et al.18 Pre-operative predictors for early left ventricular dysfunction:CVP/PCP > 0.63Ventilatory supportBUN > 39 mg/dL One-year survival:• Absent right ventricular dysfunction: 78%• Early right ventricular dysfunction: 59% (p< 0.001)
University of Pennsylvania, RV Failure Risk Score, Fitzpatrick et al.19 Cardiac index ≤ 2.2 L/min/m2: 18 pointsSVRI ≤ 0.25 mmHg-L/m2: 18 pointsImportant right ventricular dysfunction: 17 pointsSerum creatinine ≥ 1.9 mg/dL: 17 pointsPrevious cardiac surgery: 16 pointsSystolic arterial pressure ≤ 96 mmHg: 13 points < 30: 96%, isolated left ventricular assist device≥ 65 points: 11%, isolated left ventricular assist device
CRITT score20 CVP > 15 mmHg: 1 pointSevere right ventricular dysfunction: 1 pointPre-operative mechanical ventilation: 1 pointImportant tricuspid insufficiency: 1 pointTachycardia (> 100 bpm) = 1 point 1-2 points: low risk for right ventricular dysfunction2-3 points: moderate risk for right ventricular dysfunction4-5 points: high risk for right ventricular dysfunction

ALT: alanine transaminase; CVP: central venous pressure; PCP pulmonary capillary pressure; BUN: Blood Urea Nitrogen; SVRI: systemic vascular resistance index

Implantation of a MCSD in the left ventricle should be performed with caution in patients with important right ventricular dilation, moderate-to-severe tricuspid insufficiency, tricuspid valve annulus > 45 mm and CVP > 15 mmHg. By this means, hemodynamic variables directly reflect a preload or afterload increase and right ventricular contractility reductions, whereas venous congestion and organ hypoperfusion, consequence of right ventricular dysfunction, indicate hepatic and renal dysfunctions15,21

Positive hemodynamic indicators of adequate right ventricular function that might reduce the risk of post-MCSD implantation dysfunction are: CVP ≤ 8 mmHg; PCP ≤ 18 mmHg; CVP/PCP ≤ 0,66; pulmonary vascular resistance (PVR) < 2 wood units and right ventricular work index ≥ 400 mL/m2.

 Temporary devices Selection of strategies for temporary mechanical circulatory support devices

Temporary MCSD can be used for hemodynamic and clinical stability restoration, aiming at improvement of cardiac function and transplantation. Three strategies (which may be overlapped) can be defined:

Bridge to decision: should be considered in severely ill patients, who requires immediate hemodynamic support due to high risk of cardiac failure. It may occur in different situations – lack of neurological recovery, multiple organ failure, hemodynamic stabilization and requirement of other devices – in which the final strategy of therapy cannot be established during device implantation (e.g. after cardiorespiratory arrest).22

Bridge to recovery: situation in which support device is removed for ventricular function recovery, such as ventricular dysfunction following acute myocardial infarction, Takotsubo cardiomyopathy and myocarditis.23

Bridge to transplantation: situations in which the patient is in progressive severity and heart transplantation cannot be performed in a short term. Support devices may provide hemodynamic support and clinical stability until transplantation is performed.

Types of temporary mechanical circulatory support devices

Main characteristics of temporary MCSDs available in Brazil are described in Chart 5.24

Temporary mechanical circulatory support devices available in Brazil
Characteristics Intra-aortic balloon ECMO TandemHeart™ Impella 2.5®Impella CP®Impella 5.0® CentriMag® EXCOR®
Mechanism Pneumatic Centrifugal Centrifugal Axial Centrifugal Pulsatile
Access Percutaneous Percutaneous / thoracotomy Percutaneous PercutaneousPercutaneousDissection Thoracotomy Thoracotomy
Cannulation 7-9 F 18-21 F Inflow15-22 F Outflow 21 F Inflow15-17 F Outflow 12 F14 F21 F 24-34 F 27-48 FInflow36-48 F Outflow
Insertion technique Descending aorta via femoral artery Percutaneous:- Inflow: right atrium via femoral or jugular vein- Outflow: descending aorta via femoral arteryThoracotomy:- Inflow: right atrium- Outflow: pulmonary artery (left mechanical circulatory assist device) or ascending aorta (biventricular assist device) Inflow: left atrium via femoral vein and transseptal punctureOutflow: femoral artery Insertion into left ventricle via femoral artery ACM-E:- Inflow: left ventricle (via left atrium or apex of left ventricle)- Outflow: ascending aortaACM-D:- Inflow: right atrium- Outflow: pulmonary artery ACM-E:- Inflow: left ventricle (apex of left ventricle)- Outflow: ascending aortaACM-D:- Inflow: right atrium- Outflow: pulmonary artery
Hemodynamic support 0.5 L/min > 4.5 L/min 4 L/min 2.5 L/min3.7 L/min5.0 L/min Up to 8-10 L/min Up to 8 L/min

ECMO: Extracorporeal membrane oxygenation

 Indications and contraindications

Although temporary MCSDs are primarily indicated for patients INTERMACS levels 1 and 2, INTERMACS level 3 patients, dependent of high doses of inotropes or at high risk of hemodynamic instability may also be considered eligible.

Contraindications for temporary MCDS include limiting clinical situations that require individualized approach and involvement of other professionals (e.g. oncologist for establishment of cancer prognosis).

 Intra-aortic balloon pump (IABP)

The mechanism of action of the IABP is aortic counterpulsation, which increases diastolic pressure at aortic root, promoting an increase in coronary perfusion, afterload reduction, and consequently an increment in cardiac output by 15%.

Although IABP is still used in the clinical practice especially in younger patients with less severe cardiogenic shock, the efficacy of the method should be carefully evaluated based on improvement of objective parameters of tissue microperfusion. Lack of improvement of these variables in a short time period (hours) justifies the selection of more invasive devices.

Recommendations for intra-aortic balloon pump implantation
Recommendation Class Evidence level
Post-AMI cardiogenic shock IIa B
Post-AMI mechanical complication with cardiogenic shock IIa C
Refractory angina after standard therapy for acute coronary syndrome IIa C
Cardiogenic shock in ischemic / non‑ischemic chronic cardiomyopathy IIa C
Intervention support for patients at high cardiac risk IIb C

AMI: acute myocardial infarction

 Percutaneous circulatory devices Definition and benefits

Percutaneous circulatory devices enable active support without requiring a synchronism with the cardiac cycle. The main benefits are maintenance of tissue perfusion, improvement of coronary perfusion, and reduction of myocardial oxygen consumption, filling pressures and ventricular wall stress, providing a circulatory support in cardiogenic shock.25,26

Recommendations for percutaneous circulatory support device implantation
Recommendation Class Evidence level
Post-AMI cardiogenic shock IIa C
Support for interventions in patients at high cardiac risk IIb C

AMI: acute myocardial infarction

 Types of percutaneous circulatory devices Impella<sup>®</sup>

Impella device is composed of a continuous axial flow pump, that aspirates blood directly from the left ventricle and directs it to the aorta (works in series with left ventricle). It allows the flow of 2.5 L/min (Impella® 2.5), 4.0 L/min (Impella® CP) or 5.0 L/min (Impella® 5.0). The model currently available in Brazil is Impella® CP.24,27

TandemHeart™

TandemHeart™ system is composed of a centrifugal extracorporeal pump, a femoral cannula, a transseptal cannula and a control console. It pumps blood from the left atrium through a transseptal cannula to the ileo-femoral arterial system. Both TandemHeart™ and the left ventricle work in parallel and contribute to aortic blood flow.24,27

Extracorporeal membrane oxygenation Definition, types and benefits

Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) is an invasive temporary mechanical support that provides partial or total cardiopulmonary support for patients with cardiogenic shock and/or acute respiratory insufficiency. There are two types of ECMO – venoarterial and venovenous. With quick installation technology, ECMO promotes rapid reversal of circulatory failure and/or anoxia.

Recommendations for extracorporeal membrane oxygenation implantation
Recommendation Class Level of evidence
Bridge to decision or recovery I C
Bridge to transplantation IIa C
Paracorporeal circulatory support Definition, types and benefits

Paracorporeal circulatory support devices are surgically implanted pumps that promote hemodynamic support in individuals with refractory cardiogenic shock with high mortality risk.

A CentriMag® is a continuous flow, magnetically levitated centrifugal blood pump. It provides up to 10 L/minute of blood flow and low shear stress, promoting low thrombogenicity, moderate anticoagulation levels and minimum hemolysis during support.24

Berlin Heart EXCOR® is a pulsatile-flow pump that provides up to 8 L/min of blood flow, with batteries connected to a transport system, allowing an up to ten hours of patient’s mobility.

Recommendations for implantation of paracorporeal circulatory pumps
Recommendation Class Level of evidence
Bridge to decision or recovery IIa C
Bridge to transplantation IIa C

Other conventional centrifugal pumps may be used with the same purpose.

 Long term devices Types of long-term mechanical circulatory support devices

Due to technological progress, advances in long-term MCSD models have occurred during the last years, regarding pumping system and flow type, enabling its reduction in size, greater efficiency and lower complication rates (Figure 1).

Progress of long-term mechanical circulatory support devices.

The long-term MCSDs available in Brazil are described in Chart 6.

Long-term mechanical circulatory support devices available in Brazil
Name Company Type of pump Type of support Presence of bearing Anvisa Approval
HeartMate II® Thoratec Axial flow Left Yes Yes
INCOR® Berlin Heart Axial flow Left No (electromagnetic levitation) Yes
HeartWare® HeartWare Centrifugal flow Left No (electromagnetic levitation) Yes

Anvisa: Agência Nacional de Vigilância Sanitária (The Brazilian Health Regulatory Agency); NA: not applicable

 Indications and contraindications

In making decision process for long-term MCSDs, some important factors should be considered. In case of bridge to transplantation, transplant waiting time should be taken into account; for waiting time shorter than 30 days, there would be a low benefit-cost ratio. Also, the use of these devices in INTERMACS level 2 patients may have unfavorable results.

Recommendations for long-term mechanical circulatory support devices as bridge to transplant
Recommendation Class Level of evidence
Systolic heart failure - INTERMACS levels 2 and 3 Class IIa C
Systolic heart failure - INTERMACS level 4 Class IIb C
Systolic heart failure -INTERMACS levels 1, 5, 6 and 7 Class III C
Recommendations for long-term mechanical circulatory support devices as destination therapy
Recommendation Class Level of evidence
Systolic heart failure - INTERMACS 3 Class IIa B
Systolic heart failure - INTERMACS 2 C
Systolic heart failure - INTERMACS 4 Class IIb C
Systolic heart failure - INTERMACS 1, 5, 6 e 7 Class III C
Recommendations for long-term mechanical circulatory support devices as bridge to decision
Recommendation Class Level of evidence
Systolic heart failure - INTERMACS 2 and 3 Class IIa C
Systolic heart failure - INTERMACS 4 Class IIb C
Systolic heart failure - INTERMACS 1, 5, 6 and 7 Class III C

Patients eligible for MCSD should be evaluated for the presence of factors that may contraindicate or negatively influence patients’ survival after transplant. Main contraindications are listed in Chart 7.

Contraindications for long-term mechanical circulatory support devices
Absolute Coumarin intolerance
Absence of trained caregivers
Severe psychiatric disorders or nonadherence to the staff instructions
Severe motor deficit or cognitive deficit related after stroke
Neoplastic disease with unfavorable prognosis
Vascular malformation of the small bowel that predisposes to bleeding
Severe pulmonary obstructive disease
Severe hepatic dysfunction
Active infection
Hematologic changes (platelets < 50,000 mm3 and thrombophilia)
Relative Moderate-to-severe right ventricular dysfunction
Dialytic therapy for renal failure
Difficult-to-control diabetes
Partial motor deficit after stroke
Severe malnutrition
Significative peripheral artery disease
Strategy for selection of long-term MCSDs

Bridge to decision: long-term MCSDs may be indicated for patients with clinical conditions that contraindicate heart transplantation, but if modified, patients may become eligible for transplant (for example: pulmonary hypertension and curable cancers).

Bridge to transplant: Situations in which MCSDs may provide hemodynamic support and clinical stability until heart transplant, in patients with progressive severity and when a short-term transplant is not possible.

Destination therapy: Situations in which MCSDs may provide hemodynamic support and clinical stability in patients with refractory heart failure with contraindication for cardiac transplant, promoting higher survival and better quality of life as compared with clinical treatment with drugs.

 Optimization and management of right ventricular function

Right ventricular failure is still one of the main factors that affect patients’ survival after MCSD implantation.28 Its diagnostic criteria are – signs and symptoms for persistent right ventricular dysfunction; CVP > 18 mmHg with cardiac index < 2,0 L/min.m2 in the absence of ventricular arrhythmias or pneumothorax; requirement of ventricular support devices; or requirement for inhaled nitric oxide or inotropic therapy for more than one week after device implantation.29

Implantation of a MCSD increases cardiac output and consequently causes an increment in venous return to the right ventricle. To counteract this preload increase, right ventricular compliance should improve with reduction of its afterload (decrease in left ventricular filling pressure and pulmonary arterial pressure). However, leftward shift of IVS may occur in case of excessive left ventricular emptying.29

In addition to its contractility, optimization of right ventricular preload and afterload is crucial to prevent right ventricular failure in the perioperative period. CVP and systolic pulmonary pressure should be maintained lower than 16 mmHg and 65 mmHg, respectively. For maintenance of coronary perfusion, use of inotropes that cause pulmonary vasodilation (milrinone or dobutamine) and maintain adequate systemic pressure (adrenaline) is recommended. In addition, the use of specific pulmonary vasodilators, such as nitric oxide should be considered (Figure 2).30

Optimization and management of right ventricular function. MgSO<sub>4</sub>: magnesium sulfate; HR: heart rate; DC PM: dual-chamber pacemaker with right atrial and ventricular stimulation and sensitivity; LVAD: Left ventricular assist device; CVP: central venous pressure; CI: cardiac index; TTE: transthoracic echocardiogram; TEE: transesophageal echocardiography; RV: right ventricular; PVR: pulmonary vascular resistance; LV: left ventricular; SVR: systemic vascular resistance; RVAD: right ventricular assist device; mAP: mean arterial pressure.

Complications after long-term MCSD implantation

The main complications related to long-term MCSD implantation are described in Chart 8.

Complications of long-term mechanical circulatory support devices (MCSDs)
Bleeding Pericardial effusion Respiratory insufficiency
Right ventricular dysfunction Hypertension Non-neurological arterial thromboembolism
Neurological events Arrhythmias Venous thromboembolism
Infections Myocardial infarction Surgical wound dehiscence
MCSD malfunction Hepatic dysfunction Psychiatric / behavioral change
Hemolysis Renal dysfunction
Proposal of prioritization criteria for cardiac transplant in patients with MCSD

With increasing number of MCDSs, this document proposes a change in the prioritization criteria for patients in the cardiac transplant waiting list. These new criteria are described in Chart 9.

Proposal of prioritization criteria for cardiac transplant
Priority Criterium
1 Cardiogenic shock in patients using short/medium-term paracorporeal MCDS (including intra-aortic balloon)Long-term MCDS with complications and substitution of device is not possible
2 Cardiogenic shock in patients using inotropes or vasopressors
3 Stable long-term MCDS without complications
4 Outpatient management of advanced heart failure

MCDS: mechanical circulatory device support

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The right ventricular failure risk score a pre-operative tool for assessing the risk of right ventricular failure in left ventricular assist device candidates. J Am Coll Cardiol. 2008;51(22):2163-72. Matthews JC Koelling TM Pagani FD Aaronson KD The right ventricular failure risk score a pre-operative tool for assessing the risk of right ventricular failure in left ventricular assist device candidates J Am Coll Cardiol 2008 51 22 2163 2172 18 Kormos RL, Teuteberg JJ, Pagani FD, Russell SD, John R, Miller LW, et al; HeartMate II Clinical Investigators. Right ventricular failure in patients with the HeartMate II continuous-flow left ventricular assist device: incidence, risk factors, and effect on outcomes. J Thorac Cardiovasc Surg. 2010;139(5):1316-24. Kormos RL Teuteberg JJ Pagani FD Russell SD John R Miller LW HeartMate II Clinical Investigators Right ventricular failure in patients with the HeartMate II continuous-flow left ventricular assist device: incidence, risk factors, and effect on outcomes J Thorac Cardiovasc Surg 2010 139 5 1316 1324 19 Fitzpatrick JR 3rd, Frederick JR, Hsu VM, Kozin ED, O'Hara ML, Howell E, et al. Risk score derived from pre-operative data analysis predicts the need for biventricular mechanical circulatory support. J Heart Lung Transplant. 2008;27(12):1286-92. Fitzpatrick 3rd JR Frederick JR Hsu VM Kozin ED O'Hara ML Howell E Risk score derived from pre-operative data analysis predicts the need for biventricular mechanical circulatory support J Heart Lung Transplant 2008 27 12 1286 1292 20 Atluri P, Goldstone AB, Fairman AS, MacArthur JW, Shudo Y, Cohen JE, et al. Predicting right ventricular failure in the modern, continuous flow left ventricular assist device era. Ann Thorac Surg. 2013;96(3):857-63. Atluri P Goldstone AB Fairman AS MacArthur JW Shudo Y Cohen JE Predicting right ventricular failure in the modern, continuous flow left ventricular assist device era Ann Thorac Surg 2013 96 3 857 863 21 Holman WL, Acharya D, Siric F, Loyaga-Rendon RY. Assessment and management of right ventricular failure in left ventricular assist device patients. Circ J. 2015;79(3):478-86. Holman WL Acharya D Siric F Loyaga-Rendon RY Assessment and management of right ventricular failure in left ventricular assist device patients Circ J 2015 79 3 478 486 22 Goldstein D, Neragi-Miandoab S. Mechanical bridge to decision: what are the options for the management of acute refractory cardiogenic shock? Curr Heart Fail Rep. 2011;8(1):51-8. Goldstein D Neragi-Miandoab S Mechanical bridge to decision: what are the options for the management of acute refractory cardiogenic shock? Curr Heart Fail Rep 2011 8 1 51 58 23 Kar B, Basra SS, Shah NR, Loyalka P. Percutaneous circulatory support in cardiogenic shock: interventional bridge to recovery. Circulation. 2012;125(14):1809-17. Kar B Basra SS Shah NR Loyalka P Percutaneous circulatory support in cardiogenic shock: interventional bridge to recovery Circulation 2012 125 14 1809 1817 24 Gilotra NA, Stevens GR. Temporary mechanical circulatory support: a review of the options, indications, and outcomes. Clin Med Insights Cardiol. 2014;8(Suppl 1):75-85. Gilotra NA Stevens GR Temporary mechanical circulatory support: a review of the options, indications, and outcomes Clin Med Insights Cardiol 2014 8 Suppl 1 75 85 25 Thiele H, Lauer B, Hambrecht R, Boudriot E, Cohen HA, Schuler G. Reversal of cardiogenic shock by percutaneous left atrial-to-femoral arterial bypass assistance. Circulation. 2001;104(24):2917-22. Thiele H Lauer B Hambrecht R Boudriot E Cohen HA Schuler G Reversal of cardiogenic shock by percutaneous left atrial-to-femoral arterial bypass assistance Circulation 2001 104 24 2917 2922 26 Raess DH, Weber DM. Impella 2.5. J Cardiovasc Transl Res. 2009;2(2):168-72. Raess DH Weber DM Impella 2.5 J Cardiovasc Transl Res 2009 2 2 168 172 27 Rihal CS, Naidu SS, Givertz MM, Szeto WY, Burke JA, Kapur NK, et al. Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI); Heart Failure Society of America (HFSA); Society of Thoracic Surgeons (STS); American Heart Association (AHA), and American College of Cardiology (ACC). 2015 SCAI/ACC/HFSA/STS Clinical Expert Consensus Statement on the Use of Percutaneous Mechanical Circulatory Support Devices in Cardiovascular Care: Endorsed by the American Heart Association, the Cardiological Society of India, and Sociedad Latino Americana de Cardiologia Intervencion; Affirmation of Value by the Canadian Association of Interventional Cardiology-Association Canadienne de Cardiologie d'intervention. J Am Coll Cardiol. 2015;65(19):e7-e26. Rihal CS Naidu SS Givertz MM Szeto WY Burke JA Kapur NK Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI); Heart Failure Society of America (HFSA); Society of Thoracic Surgeons (STS); American Heart Association (AHA), and American College of Cardiology (ACC). 2015 SCAI/ACC/HFSA/STS Clinical Expert Consensus Statement on the Use of Percutaneous Mechanical Circulatory Support Devices in Cardiovascular Care: Endorsed by the American Heart Association, the Cardiological Society of India, and Sociedad Latino Americana de Cardiologia Intervencion; Affirmation of Value by the Canadian Association of Interventional Cardiology-Association Canadienne de Cardiologie d'intervention J Am Coll Cardiol 2015 65 19 e7 e26 28 Kirklin JK, Naftel DC, Pagani FD, Kormos RL, Stevenson LW, Blume ED, et al. Seventh INTERMACS annual report: 15,000 patients and counting. J Heart Lung Transplant. 2015;34(12):1495-504. Kirklin JK Naftel DC Pagani FD Kormos RL Stevenson LW Blume ED Seventh INTERMACS annual report: 15,000 patients and counting J Heart Lung Transplant 2015 34 12 1495 1504 29 Patlolla B, Beygui R, Haddad F. Right-ventricular failure following left ventricle assist device implantation. Curr Opin Cardiol. 2013;28(2):223-33. Patlolla B Beygui R Haddad F Right-ventricular failure following left ventricle assist device implantation Curr Opin Cardiol 2013 28 2 223 233 30 Meineri M, Van Rensburg AE, Vegas A. Right ventricular failure after LVAD implantation: prevention and treatment. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2012;26(2):217-29. Meineri M Van Rensburg AE Vegas A Right ventricular failure after LVAD implantation: prevention and treatment Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2012 26 2 217 229 Artigo Especial Resumo Executivo - Diretriz de Assistência Circulatória Mecânica da Sociedade Brasileira de Cardiologia Ayub-Ferreira Silvia Moreira Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil. Hospital Sírio-Libanês, São Paulo, SP – Brasil Correspondência: Silvia Moreira Ayub-Ferreira, Rua Enéas Carvalho de Aguiar, 44. CEP 05403-000, São Paulo, SP – Brasil. E-mail: silvia.ayub@incor.usp.br Palavras-chave: Insuficiência Cardíaca/complicações Insuficiência Cardíaca/terapia Isquemia Miocárdica Circulação Assistida/instrumentação Contraindicações Medicão de Risco Avaliação de candidatos a dispositivos de assistência circulatória mecânica

Na insuficiência cardíaca (IC) avançada, os sete perfis clínicos (e seus modificadores) propostos pela INTERMACS (Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support) oferecem uma classificação conveniente e de fácil aplicação clínica do status da doença, do risco pré-operatório do implante do dispositivo de assistência circulatória mecânica (DACM) e do tempo em que a intervenção deve ser indicada (Quadro 1).1

Classificação de <italic>Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support</italic> (INTERMACS)
Perfil Descrição Estado hemodinâmico Tempo para intervenção
1 Choque cardiogênico grave Hipotensão persistente, apesar do uso de inotrópicos e/ou assistência circulatória mecânica temporária, associada à disfunção orgânica Horas
2 Declínio progressivo, apesar do uso de inotrópico Declínio da função renal e hepática, estado nutricional e lactatemia, a despeito do uso de agentes inotrópicos em doses otimizadas Dias
3 Estável às custas de inotrópico Estabilidade clínica em vigência de terapia inotrópica mas com histórico de falência do desmame Semanas a meses
4 Internações frequentes Sinais de retenção hídrica, sintomas ao repouso e passagens frequentes a unidades de emergência Semanas a meses
5 Em casa, intolerante aos esforços Limitação marcante para atividades, porém confortável ao repouso, a despeito de retenção hídrica Urgência variável, dependente do estado nutricional e do grau de disfunção orgânica
6 Limitação aos esforços Limitação moderada aos esforços e ausência de sinais de hipervolemia Urgência variável, dependente do estado nutricional e do grau de disfunção orgânica
7 NYHA III Estabilidade hemodinâmica e ausência da hipervolemia Sem indicação

NYHA: New York Heart Association.

Um dos principais fatores determinantes do sucesso do implante do DACM é a seleção apropriada do paciente. A correta seleção do paciente envolve três fatores principais: (1) identificar pacientes com IC avançada, para o qual o risco do implante do DACM suplanta a mortalidade da doença atual, tornando o procedimento benéfico; (2) garantir que a doença não esteja em estágio tão avançado, situação em que o implante do DACM resulta em morbidade e mortalidade ao paciente devido ao aumento do índice de complicações; (3) assegurar que não existam contraindicações ao implante do DACM.2,3

Insuficiência renal (IR) perioperatória, IC direita preexistente, disfunção hepática, uso de ventilação mecânica no período pré-operatório, extremos de peso e reoperação estão consistentemente relacionados a piores desfechos clínicos após implante de DACM.3-5

Os principias escores preditores de risco de implante de DACM estão descritos no quadro 2.

Escores preditores de risco pós-implante de dispositivo de assistência circulatória mecânica
Escore de risco para terapia de destino6 Escore de risco para terapia de ponte/destino (HMII escore)7 Escore de risco pré-operatório8 Escore de risco pré-operatório9
Risco de óbito hospitalar em 90 dias(fluxo pulsátil) Risco de óbito em 90 dias(fluxo contínuo) Risco de óbito após implante(média de 84 dias) Risco de óbito após implante(média de 100 dias)
Plaquetas < 148.000/µLOR: 7,7 Idade (por 10 anos)OR: 1,32 Débito urinário < 30 mL/horaRR: 3,9 Falência respiratória/sepseOR: 11,2
Albumina < 3.3 mg/dLOR: 5,7 AlbuminaOR: 0,49 PVC > 16 mmHgRR: 3,1 Insuficiência cardíaca direitaOR: 3,2
INR > 1,1OR: 5,4 CreatininaOR: 2,1 Ventilação mecânicaRR: 3 Idade > 65 anosOR: 3,01
Uso de vasodilatadorOR: 5,2 INROR: 3,11 Tempo de protrombina > 16 segundosRR: 2,4 Falência ventricular aguda pós‑cardiotomiaOR: 1,8
Pressão média da artéria pulmonar < 25 mmHgOR: 4,1 Volume do centro < 15 implantesOR: 2,24 ReoperaçãoRR: 1,8 Infarto agudo do miocárdioOR: 1,7
TGP > 45 U/mLOR: 2,6 Leucócitos > 15.000RR: 1,1
Hematócrito < 34%OR: 3,0 Temperatura > 101,5 FRR: 0
BUN > 51 U/dLOR: 2,9
Uso de Inotrópicos intravenososOR: 2,9

HMII: HeartmateII; OR: odds ratio; RR: risco relativo; PVC: pressão venosa central; INR: índice internacional normalizado; TGP: transaminase glutâmico pirúvica; BUN: Blood Urea Nitrogen.

 Ecocardiograma

A avaliação de um paciente candidato ao DACM deve incluir um Estudo Ecocardiográfico Transtorácico (ETT) completo e complementação com Ecocardiograma Transesofágico (ETE).

Os efeitos de um DACM sobre a função do Ventrículo Direito (VD) dependem do balanço entre o benefício causado pela descompressão das câmaras esquerdas (diminuição da pós-carga ao VD) e a maior carga volumétrica que chega ao Átrio Direito (AD; aumento de pré-carga do VD). A descompressão das câmaras esquerdas também gera mudanças na geometria das câmaras direitas, como o deslocamento dos Septos Interatrial (SIA) e Interventricular (SIV) para a esquerda, e alterações na estrutura do anel tricúspide, podendo piorar o grau de uma Insuficiência Tricúspide (IT) preexistente, gerando mais sobrecarga para o VD.10

Considerando que o débito cardíaco do VD determina a pré-carga ao Ventrículo Esquerdo (VE), uma redução significativa da função ventricular direita resulta em diminuição do débito pelo DACM. Estima-se que em torno de 30% dos pacientes que recebem um DACM à esquerda evolui com disfunção ventricular direita limitante. Por esses motivos, uma avaliação criteriosa da função do VD é mandatória antes do implante, sendo que, na presença de disfunção moderada a importante, deve-se estar preparado para o implante de suporte biventricular.11

Na avaliação da função do VD pré-implante de DACM, recomenda-se que sejam aferidas as dimensões do VD, e feita a avaliação semiquantitativa da contratilidade longitudinal e radial do VD, a qual deve ser complementada por índices quantitativos, como a Variação Fracional da Área (VFA; valores < 20% estão relacionados a um risco elevado de disfunção do VD após o implante),12 Deslocamento Sistólico do Plano do Anel Tricúspide (TAPSE) pelo modo M, velocidade sistólica máxima do anel tricúspide lateral estimado pelo Doppler tecidual (s’) e índice de performance do VD.13,14

Preditores de disfunção de ventrículo direito pré-implante de dispositivo de assistência circulatória mecânica

A disfunção de VD é multifatorial e inclui fatores como aumento da pré-carga, isquemia ventricular e interdependência mecânica da geometria ventricular. Sua ocorrência é um dos problemas mais graves após implante de DACM para VE, ocorrendo em até 30% dos casos e estando relacionada com um aumento de seis vezes da morbidade e da mortalidade (aumento do risco de até 67%).11,15

Os fatores de risco e os principais escores de risco para disfunção de VD pós-implante de DACM estão descritos nos quadros 3 e 4.

Fatores de risco para disfunção de ventrículo direito (VD) pós-implante de dispositivo de assistência circulatória mecânica16
Indicação de implante Terapia de destino
Sexo Feminino
Suporte pré-implante Necessidade de vasopressor e uso de balão intra-aórtico
Disfunções orgânicas Respiratório: suporte ventilatório invasivo
Hepático: TGO ≥ 80 UI/L, bilirrubina > 2,0 mg/dL
Renal: creatinina sérica ≥ 2,3 g/dLNecessidade de terapia de substituição renal prévia
Nutricional: albumina ≤ 3,0 g/dL
Coagulação: plaquetas < 120.000
Outros: aumento de BNP, PCR, procalcitonina
Disfunção de VD Diâmetro diastólico do VD > 35 mm, VFA< 30%, átrio direito > 50 mm
Medidas hemodinâmicas PVC ≥ 15 mmHg ou PVC/PCP ≥ 0,63, trabalho indexado de VD ≤ 300 mmHg mL/m2; pressões de artéria pulmonar baixas, baixo índice cardíaco ou RVP elevada
Outros Miocardiopatia não isquêmica, reoperação, IT importante, TEP prévio

TGO: transaminase glutâmico oxalacética; BNP: peptídeo natriurético cerebral; PCR: proteína C-reativa; FAC: variação fracional de área; PVC: pressão venosa central; PCP: pressão capilar pulmonar; RVP: resistência vascular pulmonar; IT: insuficiência tricúspide; TEP: tromboembolismo pulmonar.

 Principais escores de risco para falência de ventrículo direito (VD) após implante de dispositivo de assistência circulatória mecânica (DACM) para ventrículo esquerdo (VE)
Escore Variáveis Predição
University of Michigan, RV Failure Risk Score, Matthews et al.17 Necessidade vasopressor: 4 pontosTGP ≥ 80 IU/L: 2 pontosBilirrubinas ≥ 2,0 mg/dL: 2,5 pontosCreatinina ≥ 2,3 mg/dL ou hemodiálise: 3 pontos Probabilidade de falência de VD• ≥ 5,5 pontos: 7,6• 4,0-5,0 pontos: 2,8• ≤ 3,0 pontos: 0,49
Kormos et al18 Preditores independentes pré-operatórios para disfunção precoce de VD: PVC/PCP > 0,63Suporte ventilatórioBUN > 39 mg/dL Sobrevida 365 dias:• Sem disfunção de VD: 78%• Disfunção de VD precoce: 59% (p< 0,001)
University of Pennsylvania, RV Failure Risk Score,Fitzpatrick et al.19 Índice cardíaco ≤ 2,2 L/min/m2: 18 pontosIRVS ≤ 0,25 mmHg-L/m2: 18 pontosDisfunção de VD importante: 17 pontosCreatinina sérica ≥ 1,9 mg/dL: 17 pontosCirurgia cardíaca prévia: 16 pontosPressão arterial sistólica ≤ 96 mmHg: 13 pontos < 30: 96%, assistência esquerda isolada≥ 65 pontos: 11%, assistência esquerda isolada
Escore CRITT20 PVC > 15 mmHg: 1 pontoDisfunção VD grave: 1 pontoVentilação mecânica pré-operatória: 1 pontoInsuficiência tricúspide importante: 1 pontoTaquicardia (> 100 bpm) = 1 ponto 1-2 pontos: baixo risco de disfunção de VD2-3 pontos: moderado risco de disfunção de VD4-5 pontos: alto risco de disfunção de VD

TGP: transaminase glutâmico pirúvica; PVC: pressão venosa central; PCP: pressão capilar pulmonar; BUN: Blood Urea Nitrogen; IRVS: índice resistência vascular sistêmica.

O implante de DACM univentricular esquerdo deve ser realizado com cautela em pacientes com dilatação importante do VD, IT moderada a importante, anel da válvula tricúspide > 45 mm e PVC > 15 mmHg. Desse modo, as variáveis hemodinâmicas refletem diretamente o aumento da pré e pós-cargas, e as reduções na contratilidade de VD, enquanto as consequências da disfunção de VD como congestão venosa e hipoperfusão de órgãos são refletidas como alterações significativas das funções hepáticas e renais.15,21

Os parâmetros hemodinâmicos considerados ótimos em relação à função ventricular direita e que diminuiriam o risco de disfunção de VD pós-implantes seriam: PVC ≤ 8 mmHg; PCP ≤ 18 mmHg; PVC/PCP ≤ 0,66; Resistência Vascular Pulmonar (RVP) < 2 unidades wood e trabalho indexado de VD ≥ 400 mL/m2.

 Dispositivos temporários Seleção de estratégia de dispositivos de assistência circulatória mecânica temporários

Os DACM temporários podem ser utilizados no resgate hemodinâmico e para se obter estabilidade clínica, incluindo a possibilidade de recuperação da função cardíaca, bem como a realização do transplante, definindo, assim, três estratégias que podem ser sobrepostas:

Ponte para decisão: deve ser considerada em pacientes gravemente enfermos, cuja necessidade de suporte hemodinâmico é imediata, devido ao alto risco de morte por falência cardíaca. Nesse contexto, diferentes cenários podem ocorrer (ausência de recuperação neurológica, disfunção de múltiplos órgãos, estabilização hemodinâmica com necessidade de outros dispositivos, entre outros), não sendo possível estabelecer, no momento do implante, qual a estratégia final de tratamento (por exemplo: pós-parada cardiorrespiratória).22

Ponte para recuperação: situação na qual existe a perspectiva de melhora da função ventricular após insulto agudo, sendo retirado o dispositivo com a melhora da função ventricular, como, por exemplo: disfunção ventricular pós-Infarto Agudo do Miocárdio (IAM), Takotsubo e miocardite.23

Ponte para transplante: situação em que os dispositivos podem oferecer suporte hemodinâmico e estabilidade clínica até a realização do transplante cardíaco, no contexto da gravidade progressiva dos pacientes e pela indisponibilidade de realização do transplante em um curto prazo.

Tipos de dispositivos de assistência circulatória mecânica temporários

As principais características dos DACM temporários disponíveis no Brasil estão no quadro 5.24

Dispositivos de assistência circulatória mecânica temporários disponíveis no Brasil
Características BIA ECMO TandemHeart™ Impella 2.5®Impella CP®Impella 5.0® CentriMag® EXCOR®
Mecanismo Pneumático Centrífugo Centrífugo Axial Centrífugo Pulsátil
Via de acesso Percutâneo Percutâneo / direto por toracotomia Percutâneo PercutâneoPercutâneoDissecção Direto por toracotomia Direto por toracotomia
Cânula 7-9 F 18-21 F Inflow15-22 F Outflow 21 F Inflow15-17 F Outflow 12 F14 F21 F 24-34 F 27-48 FInflow36-48 F Outflow
Técnica de inserção Aorta descendente via artéria femoral Percutâneo:- Inflow: átrio direito via veia femoral ou jugular- Outflow: aorta descendente via artéria femoralToracotomia:- Inflow: átrio direito- Outflow: artéria pulmonar (ACM-D) ou aorta ascendente (assistência biventricular) Inflow: átrio esquerdo via veia femoral e punção transfixação do septo interatrialOutflow: artéria femoral Inserção retrógrada no ventrículo esquerdo via artéria femoral ACM-E:- Inflow: ventrículo esquerdo (acesso via átrio esquerdo ou ponta do ventrículo esquerdo)- Outflow: aorta ascendente ACM-D:- Inflow: átrio direito- Outflow: artéria pulmonar ACM-E:- Inflow: ventrículo esquerdo (ponta do ventrículo esquerdo)- Outflow: aorta ascendenteACM-D:- Inflow: átrio direito- Outflow: artéria pulmonar
Suporte hemodinâmico 0,5 L/min > 4,5 L/min 4 L/min 2,5 L/min3,7 L/min5,0 L/min Até 8-10 L/min Até 8 L/min

BIA: balão intra-aórtico; ECMO: oxigenação por membrana extracorpórea; ACM-D: assistência circulatória mecânica direita; ACM-E: assistência circulatória mecânica esquerda.

 Indicações e contraindicações

Conceitualmente, os DACM temporários estão indicados preferencialmente em pacientes INTERMACS 1 e 2, mas pacientes em INTERMACS 3, dependentes de altas doses de inotrópicos ou ao alto risco de instabilização podem ser considerados candidatos.

Dentre as contraindicações aos DACM temporários, devemos considerar situações clínicas que limitem a expectativa de vida, individualizando a decisão e, preferencialmente, envolvendo outros profissionais relacionados à comorbidade (por exemplo: oncologista e o prognóstico de uma neoplasia).

Balão intra-aórtico

O mecanismo de ação do balão intra-aórtico (BIA) é a contrapulsação aórtica, o que aumenta a pressão diastólica na raiz da aorta, propiciando aumento da perfusão coronariana, redução da pós-carga e consequente incremento no débito cardíaco na ordem de 15%.

Embora o uso do BIA ainda encontre espaço na prática clínica, principalmente nos pacientes mais jovens com choque cardiogênico menos intenso, a efetividade do método deve ser avaliada a partir da melhora de parâmetros objetivos de microperfusão tecidual. A não melhora dessas variáveis em curto período de tempo (horas) justifica o escalonamento para outros dispositivos mais invasivos.

Recomendações para implante de balão intra-aórtico
Recomendação Classe Nível de Evidência
Choque cardiogênico pós-IAM IIa B
Complicação mecânica pós-IAM com choque cardiogênico IIa C
Angina refratária após tratamento padrão de síndrome coronariana aguda IIa C
Choque cardiogênico em miocardiopatia crônica isquêmica ou não isquêmica IIa C
Suporte em intervenções de pacientes de alto risco cardíaco IIb C

IAM: infarto agudo do miocárdio

 Dispositivos circulatórios percutâneos Definição e benefícios

Os dispositivos circulatórios percutâneos permitem um suporte ativo e não requerem sincronismo com o ciclo cardíaco. Os principais benefícios são manter a perfusão tecidual; aumentar a perfusão coronariana; e reduzir o consumo miocárdio de oxigênio, das pressões de enchimento e o estresse na parede ventricular, promovendo suporte circulatório no choque cardiogênico.25,26

Recomendações para implante de dispositivos circulatórios percutâneos
Recomendação Classe Nível de Evidência
Choque cardiogênico pós-IAM IIa C
Suporte em intervenções de pacientes de alto risco cardíaco IIb C

IAM: infarto agudo do miocárdio

 Tipos de dispositivos circulatórios percutâneos Impella<sup>®</sup>

Dispositivo composto por uma bomba de fluxo axial contínuo, que aspira sangue do VE para a aorta (trabalha em série com o VE). Permite fluxos de 2,5 L/min (Impella® 2.5), 4 L/min (Impella® CP) ou 5,0 L/min (Impella® 5.0). No Brasil, atualmente, o modelo disponivel é o Impella® CP.24,27

TandemHeart™

Sistema composto por cânula transeptal, bomba centrífuga, cânula arterial femoral e console. O dispositivo bombeia sangue do átrio esquerdo por meio de uma cânula inserida via transeptal para o sistema arterial ileofemoral. Tanto o TandemHeart™ como o VE contribuem com o fluxo para a aorta (trabalham em paralelo).24,27

Oxigenação por membrana extracorpórea Definição, tipos e benefícios

A Oxigenação por Membrana Extracorpórea (ECMO) é um suporte mecânico invasivo temporário idealizado para fornecer suporte cardiopulmonar parcial ou total para pacientes com choque cardiogênico e/ou insuficiência respiratória aguda. Pode ser de dois tipos: venoarterial e venovenoso.

É uma tecnologia com instalação rápida, aplicável à maioria dos pacientes, e que rapidamente reverte a falência circulatória e/ou anóxia.

Recomendações para implante de ECMO
Recomendação Classe Nível de Evidência
Ponte para decisão ou recuperação I C
Ponte para Transplante IIa C
Bombas circulatórias paracorpóreas Definição, tipos e benefícios

São dispositivos externos implantados cirurgicamente que promovem suporte hemodinâmico em indivíduos com choque cardiogênico refratário com alto risco de mortalidade.

A CentriMag® é uma bomba centrífuga de fluxo contínuo que utiliza levitação magnética para a rotação. Fornece um fluxo de até 10 L/min com baixa tensão de cisalhamento, minimizando a trombogenicidade e permitindo níveis moderados de anticoagulação e mínima hemólise durante o suporte.24

A Berlin Heart EXCOR® é uma bomba de fluxo pulsátil e que fornece até 8 L/min, com baterias acopladas a um sistema de transporte, o qual permite a deambulação por até 10 horas.

Outras bombas centrífugas convencionais podem ser utilizadas com o mesmo objetivo.

Recomendações para implante de bombas circulatórias paracorpóreas
Recomendação Classe Nível de Evidência
Ponte para decisão ou recuperação IIa C
Ponte para Transplante IIa C
Dispositivos de longa permanência Tipos de dispositivos de assistência circulatória mecânica de longa permanência

Em relação aos DACM de longa permanência, observou-se, nos últimos anos, uma evolução nos modelos dos equipamentos, baseada em avanços tecnológicos importantes.

Os dispositivos sofreram aprimoramentos, principalmente em seus princípios de propulsão e tipo de fluxo, com redução de suas dimensões, tornando-se mais eficientes e com menores índices de complicações (Figura 1).

Evolução dos dispositivos de assistência circulatória mecânica de longa duração

O quadro 6 descreve os DACM de longa permanência disponíveis no Brasil.

Dispositivos de assistência circulatória mecânica de longa permanência disponíveis no Brasil.
Nome Empresa Tipo de bomba Tipo de suporte Presença de rolamento Aprovação da Anvisa
HeartMate II® Thoratec Fluxo axial Esquerdo Sim Sim
INCOR® Berlin Heart Fluxo axial Esquerdo Não (levitação eletromagnética) Sim
HeartWare® HeartWare Fluxo centrífugo Esquerdo Não (levitação hidrodinâmica) Sim

Anvisa: Agência Nacional de Vigilância Sanitária; NA: não aplicável.

 Indicações e contraindicações

Na indicação de DACM de longa duração, alguns fatores são relevantes na tomada de decisão. No caso de ponte para transplante, a expectativa de tempo de espera em fila deve ser considerada. Em casos de expectativa de espera em fila menor que 30 dias, a indicação de DACM teria baixa relação de custo-benefício. Deve-se também ter em mente que a indicação desses dispositivos em pacientes INTERMACS 2 tem resultados mais desfavoráveis.

Recomendações para DACM de longa permanência como ponte para transplante
Recomendação Classe Nível de Evidência
Insuficiência cardíaca sistólica INTERMACS 2 e 3 Classe IIa C
Insuficiência cardíaca sistólica INTERMACS 4 Classe IIb C
Insuficiência cardíaca sistólica INTERMACS 1, 5, 6 e 7 Classe III C
Recomendações para DACM de longa permanência como terapia de destino
Recomendação Classe Nível de Evidência
Insuficiência cardíaca sistólica INTERMACS 3 Classe IIa B
Insuficiência cardíaca sistólica INTERMACS 2 C
Insuficiência cardíaca sistólica INTERMACS 4 Classe IIb C
Insuficiência cardíaca sistólica INTERMACS 1, 5, 6 e 7 Classe III C
Recomendações para DACM de longa permanência como ponte para decisão
Indicações Classe Nível de Evidência
Insuficiência cardíaca sistólica INTERMACS 2 e 3 Classe IIa C
Insuficiência cardíaca sistólica INTERMACS 4 Classe IIb C
Insuficiência cardíaca sistólica INTERMACS 1, 5, 6 e 7 Classe III C

Os pacientes candidatos a DACM devem ser avaliados quanto a presença de fatores que possam contraindicar ou influenciar na sobrevida após o implante. As principais contraindicações para implante de DACM de longa permanência estão no quadro 7.

Contraindicações ao implante de dispositivo de assistência circulatória mecânica.
Absolutas Intolerância ao uso de cumarínicos
Ausência de cuidadores capacitado
Distúrbios psiquiátricos graves ou não aderência às recomendações da equipe
Acidente vascular cerebral com déficit motor significativo ou com alteração da capacidade cognitiva
Doença neoplásica com prognóstico não favorável
Malformação vascular intestinal que predispõe a sangramentos
Doença pulmonar obstrutiva grave
Disfunção hepática grave
Infecção ativa
Alterações hematológicas (plaquetas < 50 000 mm3 e trombofilias)
Relativas Disfunção ventricular direita moderada a grave
Insuficiência renal em terapêutica dialítica
Diabetes de difícil controle
Acidente vascular cerebral com défice motor parcial
Desnutrição em grau avançado
Doença vascular arterial periférica significativa
Seleção da estratégia de DACMs de longa permanência

Ponte para decisão: Pode ser considerada em pacientes com condições clínicas proibitivas ao transplante cardíaco, porém, se modificáveis, permitem que o paciente se torne candidato ao transplante (por exemplo: hipertensão pulmonar e neoplasias com potencial de cura).

Ponte para transplante: Situação em que o dispositivo pode oferecer suporte hemodinâmico e estabilidade clínica até a realização do transplante cardíaco, no contexto da gravidade progressiva do paciente e da indisponibilidade de realização do transplante em um prazo curto.

Terapia de destino: Situação em que o dispositivo pode oferecer suporte hemodinâmico e estabilidade clínica em paciente com insuficiência cardíaca refratária, que apresenta contraindicação para o TC, possibilitando maior sobrevida e melhor qualidade de vida, comparado com o tratamento clínico medicamentoso.

Otimização e manejo do ventrículo direito

A falência do VD ainda é um dos principais fatores que impactam na sobrevida dos pacientes após o implante de DACM.28 Os critérios para esse diagnóstico são: sintomas e sinais de disfunção persistente de VD; PVC > 18 mmHg com índice cardíaco < 2,0 L/min.m2 na ausência de arritmias ventriculares ou pneumotórax; necessidade de implantação de DACM à direita ou necessidade de óxido nítrico inalatório ou terapia inotrópica por mais de 1 semana após o implante do dispositivo.29

O implante de DACM gera aumento do débito cardíaco e consequente aumento do retorno venoso para o VD. Para contrapor este aumento de pré-carga, a complacência do VD precisa melhorar com a redução de sua pós-carga (redução das pressões de enchimento do VE e da pressão arterial pulmonar). No entanto, se o VE for esvaziado em demasia, o SIV pode se desviar para a esquerda, prejudicando a contratilidade do VD.29

A otimização da pré- e pós-carga do VD, além de sua contratilidade, é crucial para a prevenção da falência de VD no período perioperatório. Deve-se manter PVC < 16 mmHg e pressão arterial pulmonar sistólica < 65 mmHg. Usar inotrópicos que provoquem vasodilatação pulmonar (milrinona ou dobutamina) e, ao mesmo tempo, mantenham adequada pressão arterial sistêmica (adrenalina) para manter a perfusão coronariana. Deve-se lançar mão de vasodilatadores pulmonares específicos, como óxido nítrico (Figura 2).30

Otimização e manejo do ventrículo direito. MgSO<sub>4</sub>: sulfato de magnésio; FC: frequência cardíaca; MP DDD: marca-passo bicameral com estimulação e sensibilidade de átrio e ventrículo direto; ACME: assistência circulatória mecânica esquerda; PVC: pressão venosa central; IC: índice cardíaco; ETT: ecocardiograma transtorácico; ETE: ecocardiograma transesofágico; Desvio E: desvio à esquerda; NO<sub>i</sub>: óxido nítrico inalatório; VD: ventrículo direito; RVP: resistência vascular pulmonar; VE: ventrículo esquerdo; RVS: resistência vascular sistêmica; ACMD: assistência circulatória mecânica direita; PAm pressão arterial média.

Complicações após implante de DACM de longa duração

As principais complicações relacionadas a DACM estão no quadro 8.

Complicações de dispositivos de assistência circulatória mecânica (DACM) de longa duração
Sangramentos Derrame pericárdico Insuficiência respiratória
Disfunção de ventrículo direito Hipertensão Tromboembolismo arterial não neurológico
Eventos neurológicos Arritmias Tromboembolismo venoso
Infecções Infarto do miocárdio Deiscência de ferida operatória
Mau funcionamento do DACM Disfunção hepática Alteração psiquiátrica/comportamental
Hemólise Disfunção renal
Proposta de critérios de priorização para transplante cardíaco em pacientes com dispositivos de assistência circulatória mecânica

Com o aumento do número de implantes de DACM em nosso meio, esse documento propõe uma alteração nos critérios de priorização de pacientes em fila de transplante cardíaco. Esse novo critério está descrito no quadro 9.

Proposta de critérios de priorização para transplante cardíaco
Prioridade Critério
1 Pacientes em choque cardiogênico em uso de DACM paracorpóreos de curta ou média duração (incluindo balão intra-aórtico)DACM de longa permanência complicada na impossibilidade de troca
2 Choque cardiogênico em uso de inotrópicos ou vasopressores
3 DACM de longa permanência estável não complicada
4 Insuficiência cardíaca avançada ambulatorial

DACM: dispositivos de assistência circulatória mecânica.