Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC 4bY94yHncB5qschxRPGCh3J S0066-782X2018000600534 10.5935/abc.20180079 Original Articles Electrophysiology/Arrhythmias Is There any Relationship Between Myocardial Repolarization Parameters and the Frequency of Ventricular Premature Contractions? Karaman Kayihan 1 Karayakali Metin 1 Arisoy Arif 1 Akar Ilker 2 Ozturk Mustafa 3 Yanik Ahmet 4 Yilmaz Samet 1 Celik Atac 1 Gaziosmanpasa University Faculty of Medicine Department of Cardiology Tokat Turkey Gaziosmanpasa University Faculty of Medicine, Department of Cardiology, Tokat - Turkey Gaziosmanpasa University Gaziosmanpasa University Faculty of Medicine Department of Cardiovascular Surgery Tokat Turkey Gaziosmanpasa University Faculty of Medicine, Department of Cardiovascular Surgery, Tokat - Turkey Gaziosmanpasa University Erzurum Territorial Training and Research Hospital Cardiology Clinic Erzurum Turkey Erzurum Territorial Training and Research Hospital, Cardiology Clinic, Erzurum - Turkey Samsun Training and Research Hospital Cardiology Clinic Samsun Turkey Samsun Training and Research Hospital, Cardiology Clinic, Samsun - Turkey Mailing Address: Kayihan Karaman. Gaziosmanpasa University School of Medicine Training and Research Hospital, 60100, Tokat - Turkey. E-mail: drkkaraman55@gmail.com, kay55han@hotmail.com

Author contributions

Conception and design of the research: Karaman K, Karayakali M, Arisoy A; Acquisition of data: Karaman K, Akar O, Ozturk M, Yanik A, Yilmaz S; Analysis and interpretation of the data: Karaman K, Karayakali M, Arisoy A, Yilmaz S, Celik A; Statistical analysis: Karaman K, Karayakali M, Arisoy A, Akar O, Celik A; Obtaining financing: Karaman K, Arisoy A, Akar O; Writing of the manuscript: Karaman K, Arisoy A, Yanik A; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Karaman K, Karayakali M, Ozturk M, Yanik A, Celik A.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 06 2018 110 6 534 541 19 06 2017 18 10 2017 18 10 2017 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Abstract Background:

Ventricular premature contractions (VPCs) may trigger lethal ventricular arrhythmias in patients with structural heart disease. However, this role of VPCs in healthy people remains controversial once that not enough clinical trials are available. Recently, some myocardial repolarization markers, such as Tp-e interval, Tp-e/QT, and Tp-e/QTc ratios, have been reported to be useful for predicting lethal ventricular arrhythmias in various clinical disorders without structural heart disease.

 Objective:

In this study, we aimed to investigate the relation between VPC frequent and myocardial repolarization markers in individuals without structural heart disease.

 Methods:

This study included 100 patients who had complaints of dizziness and palpitations. Twelve-lead electrocardiography and 24-hour ambulatory Holter recordings were obtained from all patients. VPC burden was calculated as the total number of VPCs divided by the number of all QRS complexes in the total recording time. P-values < 0.05 were considered significant.

 Results:

Tp-e interval and Tp-e/QTc ratio were significantly higher in patients with higher VPC burden than in patients with lower VPC burden, and a positive correlation was found between these markers and VPC burden. Tp-e (β = 1.318, p = 0.043) and Tp-e/QTc (β = -405.136, p = 0.024) in the lead V5 were identified as independent predictors of increased VPC burden.

 Conclusions:

Tp-e interval and Tp-e/QTc ratio increased in patients with high VPC number. Our study showed that VPCs may have a negative effect on myocardial repolarization. This interaction may lead to an increased risk of malignant arrhythmias.

 Keywords Ventricular Premature Complexes Arrhythmias, Cardiac Electrocardiography / methods Cardiovascular Diseases Obesity Ventricular Dysfunction, Left Introduction

Ventricular premature contractions (VPCs) are commonly seen in the electrocardiography (ECG) of patients with hypertension, obesity, and structural heart disease. Some studies reported VPCs to occur in about 4% of the general population.1,2 As some patients may be asymptomatic, many patients suffer from VPC-related symptoms, such as palpitation, dizziness, dyspnea, and chest pain. In addition to these symptoms, frequent VPCs may cause more serious disorders. Recent studies on adults with frequent VPCs (> 20,000/24 h) have reported left ventricular dilation and/or dysfunction,3,4 diastolic dysfunction,5 and malignant ventricular arrhythmias in patients with structural heart disease.6 However, whether frequent VPCs are associated with malignant arrhythmias in individuals without structural heart disease remains uncertain.

T wave is commonly used in assessing myocardial repolarization. Increased transmural dispersion of myocardial repolarization in a normal heart is associated with their tendency toward cardiac arrhythmias. Recently, some myocardial repolarization markers, such as QT interval (QT), corrected QT (QTc), QT dispersion (QTd), Tp-e interval (Tp-e), and Tp-e/QT ratio have been found to be useful in predicting life-threatening cardiac arrhythmias in several clinical disorders without structural heart disease. Some studies showed that increased Tp-e, Tp-e/QT, and Tp-e/QTc were related to the elevated risk of occurrence of malignant ventricular arrhythmias.7,8 In this study, we investigated the relation between VPC burden and myocardial repolarization by using some ECG markers in individuals without structural heart disease.

 Methods Study population

One hundred patients with at least 1 VPC in the 12-lead ECG with diagnosis of dizziness, syncope, and palpitation without structural heart disease admitted to the Cardiology Department of our university hospital, between July 2016 and March 2017, were enrolled for this cross-sectional study. Twenty-four-hour ambulatory Holter recordings were obtained from all patients. VPC burden was calculated as the total number of VPCs divided by the number of all QRS complexes in the total recording time. A frequency of < 1% VPCs/24 h was denoted as "rare-group 1 (n = 32)", 1-5% VPCs/24 h was denoted as "occasional-group 2 (n = 36)", and > 5% VPCs/24 h was denoted as "frequent-group 3 (n = 32)". The exclusion criteria for all groups were non-reliable T waves on the ECG, atrial fibrillation, bundle branch block, moderate or severe valvular heart diseases, thyroid disorders, cardiomyopathies, congenital heart diseases, malignancy, pulmonary hypertension, electrolyte disturbances, acute coronary syndromes, heart failure, history of myocardial infarction, history of coronary artery bypass grafting, implanted permanent pacemaker, and LV segmental motion defect in the echocardiographic exam. The local ethics committee approval and informed consent from all patients were obtained.

 Electrocardiography and Holter Recordings

Twelve-lead ECGs were obtained at rest at 10 mm/mV amplitude and 25 mm/sec (Cardiofax V; Nihon Kohden Corp., Tokyo, Japan) rate, with the patient in the supine position. All ECGs were transferred to a computer through a scanner and then used for × 300% magnification using the Paint software. Holter recordings were performed by using Lifecard CF recorders (Del-Mar Reynolds). Patients were warned not to smoke and not to consume coffee and/or alcohol during the Holter recording. Measurements were performed on the computer by two cardiologists who were blinded to the clinical data of each patient. Ventricular tachycardia (VT) was defined as the line-up of at least three or more consecutive VPCs. The ventricular couplet (Vc) was defined as a sequential ordering of two VPCs.

RR interval, QRS duration, QT, and QTd were measured in all derivations. QT was defined as the time from the start of the QRS to the point at which the T wave returns to the isoelectric line. The average value of at least two readings was calculated for each lead. QTc was calculated by using Bazett's formula:9 QTc = QT/√R - R interval. QTd was defined as the difference between the longest and the shortest QT interval of the 12leads. Subjects with U waves in their ECGs were excluded from the study. In the measurement of Tp-e interval, the tail and tangent methods can be used, but the former is a better predictor of mortality than the latter.10 Thus, the tail method was used in this study. The tail method was defined as the interval from the peak to the end of the T wave to the point where the wave reached the isoelectric line.9 Measurement of the Tp-e interval was obtained from leads V2 and V5, which were corrected for heart rate (cTp-e).11 The Tp-e/QT and Tp-e/QTc ratios were calculated from these measurements.

 Echocardiographic examination

All echocardiography examinations (General Electric Vivid S5, Milwaukee, WI, USA) were performed by an experienced cardiologist in all subjects using a 2.5-3.5 MHz transducer in the left decubitus position. Two-dimensional and pulsed Doppler measurements were obtained using the criteria of the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging.12 Left ventricular ejection fraction (LVEF) was assessed using Simpson's method.

 Statistical analysis

All tests were performed by using PASW Statistics (SPSS 18.0 for Windows, Inc., Chicago, IL, USA). Shapiro-Wilk test was used to test for normal distribution. Continuous variables were described as the mean (± standard deviation), and categorical variables were described as frequency (percentage). All continuous parameters were compared among groups by using one-way ANOVA. The post hoc Tukey's test was used for significant intergroup differences. Categorical factors were compared among groups using the χ2 test for independence. Correlations between two variables were performed by Pearson's correlation. Multiple linear regression analysis was used to evaluate the association between an increased VPC burden and independent variables that differed significantly in Pearson's correlation analyses (p < 0.1). A multivariate logistic regression analysis was performed to demonstrate the effect of presence of CAD on ECG parameters. P-values < 0.05 were considered significant.

 Results

The baseline demographics and laboratory characteristics of the three groups are summarized in Table 1. No significant difference was found among the three groups in terms of any baseline demographic or laboratory characteristic. Some baseline and ambulatory ECG parameters among the groups are shown in Table 2.

Baseline characteristics, laboratory and echocardiographic parameters of the study population
Variables Group 1 (n = 32) Group 2 (n = 36) Group 3 (n = 32) p*
Age, years 49.60 ± 16.50 51.40 ± 17.00 52.10 ± 12.90 0.805
Female sex, n (%) 16.00 (50.00) 19.00 (52.80) 14.00 (43.8) 0.752
Body mass index, kg/m2 24.10 ± 2.50 23.60 ± 3.60 23.40 ± 4.40 0.657
Hypertension, n (%) 8.00 (25.00) 12.00 (33.30) 10.00 (31.3) 0.743
Diabetes Mellitus, n (%) 1.00 (3.10) 4.00 (11.10) 5.00 (15.6) 0.240
Coronary Artery Disease, n (%) 7.00 (21.90) 10.00 (27.80) 11.00 (34.4) 0.538
Smoking, n (%) 6.00 (18.80) 5.00 (13.90) 7.00 (21.9) 0.687
Systolic Blood Pressure (mmHg) 125.40 ± 15.40 125.10 ±14.30 122.80 ±14.00 0.737
Diastolic Blood Pressure (mmHg) 78.70 ± 7.50 77.50 ± 8.10 76.70 ± 8.90 0.638
Left Ventricle Ejection Fraction, (%) 62.80 ± 3.70 61.30 ± 4.20 60.90 ± 4.70 0.167
Interventricular Septum, (mm) 9.80 ± 0.70 10.20 ± 0.80 10.00 ± 0.80 0.460
Creatinine, mg/dl 0.82 ± 0.22 0.85 ± 0.22 0.83 ± 0.21 0.816
Neutrophil to Lymphocyte Ratio 1.90 ± 0.57 2.36 ± 1.05 2.26 ± 1.67 0.267
Hemoglobin, gr/dl 14.60 ± 1.60 14.00 ± 1.40 14.20 ± 1.80 0.345
β-blockers, n (%) 15.00 (46.90) 16.00 (44.40) 11.00 (34.4) 0.559
Angiotensin-converting Enzyme Inhibitors, n (%) 8.00 (25.00) 9.00 (25.00) 6.00 (18.8) 0.787
Angiotensin Receptor Blockers, n (%) 4.00 (12.50) 5.00 (13.90) 4.00 (12.5) 0.981
Number of patients with Vc, n (%) 9.00 (28.10) 21.00 (58.30) 21.00 (65.6) 0.006
Number of patients with VT, n (%) 3.00 (9.40) 11.00 (30.60) 12.00 (37.5) 0.028

Vc: ventricular couplet; VT: ventricular tachycardia. Data are presented as mean ± SD, or n (%). Statistically significant p values shown in bold.

ANOVA and χ2 tests were performed to study differences among the three groups.

 Baseline and ambulatory Holter electrocardiography parameters of the study population
Variables Group 1 (n = 32) Group 2 (n = 36) Group 3 (n = 32) p values (groups)*
1 vs 2 1 vs 3 2 vs 3
Maximum Heart Rate (beats/min) 123.60 ± 17.10 120.40 ± 20.10 116.80 ± 13.20 0.720 0.259 0.671
Minimum Heart Rate (beats/min) 58.90 ± 7.40 54.90 ± 8.60 57.10 ± 7.30 0.097 0.638 0.481
Average Heart Rate (beats/min) 73.40 ± 13.40 72.40 ± 14.60 73.90 ± 12.00 0.940 0.980 0.855
Number of VPCs (median/24 h) 543.00 ± 288.00 2779 ± 1041 8358 ± 2911 < 0.001 < 0.001 < 0.001
Number of VPCs (median/h) 22.80 ± 12.40 117.50 ± 46.30 358.00 ± 125.20 < 0.001 < 0.001 < 0.001
Percent of VPC number (24 h) 0.50 ± 0.23 2.76 ± 1.03 7.90 ± 2.72 < 0.001 < 0.001 < 0.001
Lead V2
QT (ms) 358.00 ± 22.80 378.10 ± 35.50 387.00 ± 25.30 0.013 < 0.001 0.419
QTc (ms) 414.30 ± 32.20 410.50 ± 27.00 427.30 ± 33.80 0.867 0.222 0.071
Tp-e (ms) 94.30 ± 9.40 100.50 ± 9.70 106.50 ± 7.90 0.016 < 0.001 0.023
cTp-e (ms) 108.60 ± 14.80 110.00 ± 16.30 117.70 ± 11.50 0.923 0.038 0.079
Tp-e/QT 0.26 ± 0.02 0.27 ± 0.03 0.28 ± 0.02 0.854 0.239 0.493
Tp-e/QTc 0.23 ± 0.02 0.24 ± 0.03 0.25 ± 0.03 0.007 0.001 0.689
Lead V5
QT (ms) 363.70 ± 26.20 380.50 ± 41.50 389.30 ± 20.50 0.075 0.004 0.485
QTc (ms) 421.00 ± 37.00 413.00 ± 29.30 429.70 ± 29.10 0.554 0.524 0.084
Tp-e (ms) 91.30 ± 9.20 94.00 ± 12.20 101.10 ± 8.80 0.519 0.001 0.015
cTp-e (ms) 106.50 ± 15.10 102.3 ± 13.9 112.0 ± 14.0 0.453 0.280 0.018
Tp-e/QT 0.25 ± 0.02 0.25 ± 0.03 0.26 ± 0.03 0.895 0.372 0.163
Tp-e/QTc 0.22 ± 0.02 0.23 ± 0.03 0.24 ± 0.03 0.244 0.021 0.465
QTd (ms) 23.30 ± 6.40 26.3 ± 13.1 34.3 ± 13.4 0.537 0.001 0.015

QTc: corrected QT; QTd: QT dispersion; Tp-e: T wave peak-to-end interval; cTp-e: corrected Tp-e; ms: millisecond; VPC: ventricular premature contraction; Data are presented as mean ± SD. Statistically significant p values shown in bold;

ANOVA test was performed to study differences among the three groups. The post hoc Tukey’s test was performed after ANOVA to study between groups differences for group 1 vs. group 2, group 1 vs. group 3 and group 2 vc. group 3.

According to the comparison of the ECG parameters among the three groups in lead V2, QT interval was significantly longer in groups 2 and 3 than in group 1. Tp-e interval in group 3 was significantly longer than those in groups 1 and 2. The Tp-e/QTc ratio significantly increased in groups 2 and 3 in comparison with group 1. When the groups were compared, no significant difference was found in QTc interval and Tp-e/QT ratio (Table 2).

In the comparison of ECG parameters among the three groups in lead V5, QT interval was significantly longer in group 3 than in group 1. Tp-e interval was significantly longer in group 3 than in groups 1 and 2. Tp-e/QTc ratio was significantly increased in the group 3 when compared to the group1. When the groups were compared, no significant difference was found in QTc interval and Tp-e/QT ratio (Table 2).

A total of 28 patients had coronary artery disease (CAD) (7, 10, and 11 patients in groups 1, 2, and 3, respectively). Non-critical lesions that did not cause significant narrowing were evident in the angiographic reports. The presence of CAD was greater in group 3 than in groups 1 and 2, but statistical significance was not observed (p = 0.538). In the multivariate logistic regression analysis, CAD had no effect on ECG parameters. Vc was observed in 51 patients (9, 21, and 21 patients in groups 1, 2, and 3, respectively) and VT in 26 patients (3, 11, and 12 patients in groups 1, 2, and 3, respectively). The QTd duration of group 3 was significantly longer than those in groups 1 and 2 (p = 0.001, p = 0.015, respectively).

According to Pearson's correlation test, positive correlations were observed between VPC burden and Tp-e (in leads V2 and V5) and Tp-e/QTc (in leads V2 and V5) (r = 0.476, p < 0.001; r = 0.395, p = < 0.001and r = 0.296, p = 0.003; r = 0.256, p = 0.010, respectively) (Table 3, Figure 1). Table 3 shows the results of the multiple linear regression analyses performed to identify the ECG parameters affecting VPC burden. Thus, Tp-e interval (β = 1.318, p = 0.043) and Tp-e/QTc ratio (β = -405.136, p = 0.024) in lead V5 were independent predictors of VPC burden.

Relationship between ventricular premature contractions (VPC) burden and clinical and electrocardiographic parameters
Variables VPC burden
Pearson correlation coefficient p Beta regression coefficient p
Age -0.026 0.797 - -
Female sex 0.089 0.380 - -
CAD 0.065 0.520 - -
QTd 0.256 0.010 0.035 0.190
Lead V2
QT 0.362 < 0.001 0.067 0.749
QTc 0.243 0.015 0.148 0.382
Tp-e 0.476 < 0.001 -0.665 0.260
Tp-e/QT 0.171 0.088 -48.643 0.734
Tp-e/QTc 0.296 0.003 -366.464 0.059
Lead V5
QT 0.292 0.003 -0.151 0.449
QTc 0.173 0.085 -0.154 0,309
Tp-e 0.395 < 0.001 1.318 0.043
Tp-e/QT 0.185 0.066 -100.943 0.585
Tp-e/QTc 0.256 0.010 -405.136 0.024

QTc: corrected QT; QTd: QT dispersion; Tp-e: T wave peak-to-end interval; VPC: ventricular premature contraction. Pearson’s correlation and linear regression analyses.

Scatter analysis of the correlation between the Tp-e interval and Tp-e/QTc ratio (in the leads V2 and V5) and the VPC burden. ms: millisecond; QTc: corrected QT; Tp-e: T wave peak-to-end interval; VPC: ventricular premature contraction.

Discussion

In this study, we demonstrated that Tp-e interval and Tp-e/QTc ratios were significantly higher in patients with higher VPC burden than in those with lesser VPC burden and that a positive correlation was observed between these markers and VPC frequency. However, we did not find a relationship between Tp-e/QT ratio and VPC burden. Tp-e interval and Tp-e/QTc ratio in lead V5 were identified as independent predictors of increased VPC burden. The prolongation of the duration of myocardial repolarization in patients with increased VPC burden is important because this condition may be related to the increased risk of life-threatening arrhythmia. According to our results, myocardial repolarization parameters deteriorated with increasing VPC frequency. Therefore, we concluded that both VPC frequency and stage of myocardial repolarization were affected by similar causes.

Idiopathic VPCs, generally regarded as a benign condition in healthy individuals without structural heart disease, are formed by the spread of an early stimulus originating from an ectopic focus. VPCs may cause serious complications, such as angina, syncope, or heart failure, when the ectopic beat number increases.13-16 Although VPCs are known to be benign in individuals with a structurally normal heart, they have been shown to cause malignant arrhythmias in some cases. However, the clinical significance of VPC frequency in these individuals remains unclear once adequate human studies have not been performed.17 Tilz et al.18 found that ventricular fibrillation (VF) was triggered by VPCs after an implantable cardioverter-defibrillator was used on a 29-year-old patient, who was resuscitated following sudden cardiac death. All examinations, including echocardiography, angiography, ajmaline test, and myocardial biopsy, were normal. At the same time, some cases demonstrated that polymorphic VT and idiopathic VF were induced because specific VPCs with short coupling intervals could promote intracellular calcium overload.19,20 In a study examining the records of 21 patients who experienced cardiac arrest during ambulatory ECG recording, heart rate and VPC frequency increased before the onset of VF.21 Savelieva et al.22 found significant QT turbulence after VPC in individuals with a structurally healthy heart. Although these data provide information on the cause of malignant arrhythmias for VPC, they do not provide enough information about the importance of VPC frequency.

Several mechanisms have been proposed to explain the relationship between VPC and life-threatening arrhythmias. VPC may play a key role in the initiation of malignant cardiac arrhythmias. Various factors such as increased sympathetic tonus, altered hemodynamic status, or electrolyte imbalances (e.g., the hypokalemia and hypercalcemia), which all disrupt the stability of the myocardium, may cause a transition from VPC to malignant arrhythmia.17 Increased sympathetic tonus due to anxiety or physiological stress may cause the release of catecholamines such as adrenaline. This condition causes the flow of calcium from an extracellular space into the myocyte cells by increasing the production of cyclic AMP (cAMP). The contraction force of the myocytes increases, and the myocyte is depolarized rapidly. For this reason, myocytes become more sensitive than normal and may depolarize spontaneously without sino-atrial node depolarization. Therefore, VPC formation and frequency may increase.23,24 Armaganijan et al.25 reported the relationship of sympathetic activation with patients with ventricular arrhythmias and suggested the effectiveness of renal sympathetic denervation by catheter to reduce arrhythmic burden.

Another factor that increases the frequency of VPC is excessive caffeine consumption. Caffeine, a phosphodiesterase inhibitor, is also a central stimulant that can enhance sympathetic activity. It can increase intracellular calcium concentration by inhibiting the enzyme that catalyzes the breakdown of cAMP. Animal studies showed that caffeine administration at high doses could induce and increase the frequency of VPCs.26,27

Prolongation in the dispersion of myocardial repolarization predisposes the malignant ventricular arrhythmia and has prognostic importance in terms of sudden cardiac death (SCD). Prolongation of QT and QTd durations may be associated with polymorphic ventricular tachycardia, Torsades de pointes, and SCD.28,29 Recently, some myocardial repolarization markers, such as Tp-e interval, Tp-e/QT, and Tp-e/QTc ratios, have been reported to be useful in predicting lethal ventricular arrhythmias in various clinical disorders without structural heart disease.7,30,31 Tp-e interval is considered a new marker of increased risk of SCD. Yamaguchi et al.32 showed that Tp-e interval is more significant than QTd or QTc in predicting Torsade de Pointes in patients with acquired long QT syndrome. At the same time, an increase in Tp-e interval and Tp-e/QT ratios was shown to be associated with Brugada syndrome.8 Tp-e/QT and Tp-e/QTc ratios were found to be relatively more constant than other markers because they were not affected by changes in heart rate and body weight.9

Although we found an increase in Tp-e interval and Tp-e/QTc ratios as VPC frequency increased, the slight increase observed in Tp-e/QT ratio was not statistically significant. Yayla et al.33 assessed the myocardial repolarization parameters before and after RFA in patients with a VPC burden of more than 5% on a 24 h Holter recording. After the successful procedure, Tp-e interval, Tp-e/QT ratio, and Tp-e/QTc ratio significantly decreased more than before RFA (all p < 0.001). In accordance with this data, the higher detection of Tp-e interval in patients with increased VPC frequency suggests that the risk of malignant arrhythmias might be higher in these patients. In our study, malignant arrhythmias, such as Vc and VT, were seen more in group 3 patients, thus supporting our predictions. This important link can be used to closely follow up on and manage their treatment of patients with increased VPC frequency.

Study limitations

Our study has several major limitations. First, our study was single centered and included a small number of patients. Therefore, statistical power was limited. The results should be verified in a larger prospective cohort study. Second, because we did not have other ambulatory Holter measures, such as heart rate variability and heart rate turbulence, we could not exclude the effect of these measurements on the VPC frequency. Third, we did not have data on cardiac event rates for this study because we could not follow up on the patients prospectively for future arrhythmic events. Fourth, we aimed to record a relatively young patient profile to exclude occult CAD in our study. However, we abandoned this goal because of the limited number of patients. Further comprehensive studies should be conducted with a larger number of patients and a longer follow-up time to increase the consistency of our results.

 Conclusions

In conclusion, Tp-e interval and Tp-e/QTc ratios increased in patients with high VPC number. Our study showed that VPCs could have a negative effect on myocardial repolarization. This interaction could lead to an increased risk of malignant arrhythmias.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

Ethics approval and consent to participate

This study was approved by the Ethics Committee of the Gaziosmanpasa University Faculty of Medicine under the protocol number 83116987-252. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.

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Karaman Kayihan 1 Karayakali Metin 1 Arisoy Arif 1 Akar Ilker 2 Ozturk Mustafa 3 Yanik Ahmet 4 Yilmaz Samet 1 Celik Atac 1 Gaziosmanpasa University Faculty of Medicine, Department of Cardiology, Tokat - Turquia Gaziosmanpasa University Faculty of Medicine, Department of Cardiovascular Surgery, Tokat - Turquia Erzurum Territorial Training and Research Hospital, Cardiology Clinic, Erzurum - Turquia Samsun Training and Research Hospital, Cardiology Clinic, Samsun - Turquia Correspondência: Kayihan Karaman. Gaziosmanpasa University School of Medicine Training and Research Hospital, 60100, Tokat - Turquia. E-mail: drkkaraman55@gmail.com, kay55han@hotmail.com

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Karaman K, Karayakali M, Arisoy A; Obtenção de dados: Karaman K, Akar O, Ozturk M, Yanik A, Yilmaz S; Análise e interpretação dos dados: Karaman K, Karayakali M, Arisoy A, Yilmaz S, Celik A; Análise estatística: Karaman K, Karayakali M, Arisoy A, Akar O, Celik A; Obtenção de financiamento: Karaman K, Arisoy A, Akar O; Redação do manuscrito: Karaman K, Arisoy A, Yanik A; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Karaman K, Karayakali M, Ozturk M, Yanik A, Celik A.

Potencial conflito de interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Resumo Fundamento:

As contrações ventriculares prematuras (CVPs) podem provocar arritmias ventriculares letais em pacientes com doença cardíaca estrutural, no entanto o papel das CVPs em indivíduos saudáveis permanece controverso, já que não há muitos estudos clínicos disponíveis. Recentemente, alguns marcadores de repolarização do miocárdio, tais como o intervalo Tp-e e as relações Tp-e/QT e Tp-e/QTc, foram relatados como úteis para prognosticar arritmias ventriculares letais em diversos transtornos clínicos sem doença cardíaca estrutural.

 Objetivo:

Neste estudo, o objetivo foi investigar a relação entre os marcadores de repolarização do miocárdio e as CVPs frequentes em indivíduos sem doença cardíaca estrutural.

 Métodos:

Este estudo incluiu 100 pacientes com queixas de tonturas e palpitações. Eletrocardiografia de 12 derivações e registros de Holter ambulatorial de 24 horas foram obtidos de todos os pacientes. A carga de CVP foi calculada como o número total de CVPs dividido pelo número de todos os complexos de QRS no tempo de registro total. Foram considerados significativos valores p < 0,05.

 Resultados:

O intervalo Tp-e e a relação Tp-e/QTc foram significativamente mais altos em pacientes com carga de CVP mais alta do que nos pacientes com carga de CVP inferior, e encontrou-se correlação positiva entre esses marcadores e a carga de CVP. Tp-e (β = 1,318, p = 0,043) e Tp-e/QTc (β = -405,136, p = 0,024) na derivação V5 foram identificados como preditores independentes da carga de CVP aumentada.

 Conclusões:

O intervalo Tp-e e a razão Tp-e/QTc foram mais altos em pacientes com um valor mais alto de CVP. Nosso estudo mostrou que CVPs podem ter um efeito negativo na repolarização do miocárdio. Essa interação pode resultar em risco aumentado de arritmias malignas.

 Palavras-chave Complexos Ventriculares Prematuros Arritmias Cardíacas Eletrocardiografia / métodos Doenças Cardiovasculares Obesidade Disfunção Ventricular Esquerda Introdução

As contrações ventriculares prematuras (CVPs) costumam ser observadas na eletrocardiografia (ECG) de pacientes com hipertensão, obesidade e doença cardíaca estrutural. Alguns estudos relataram que as CVPs ocorrem em aproximadamente 4% da população geral.1,2 Enquanto alguns pacientes podem ser assintomáticos, muitos sofrem de sintomas relacionados às CVPs, tais como palpitação, tontura, dispneia e dor torácica. Além desses sintomas, CVPs frequentes podem causar distúrbios mais graves. Estudos recentes sobre adultos com CVPs frequentes (> 20.000/24 h) relataram dilatação e/ou disfunção ventricular esquerda,3,4 disfunção diastólica5 e arritmias ventriculares malignas em pacientes com doença cardíaca estrutural,6 no entanto não há certeza se as CVPs frequentes estão associadas com arritmias malignas em indivíduos sem doença cardíaca estrutural.

A onda T costuma ser utilizada para avaliar a repolarização do miocárdio. A dispersão transmural aumentada da repolarização do miocárdio em um coração regular associa-se com uma tendência para arritmias cardíacas. Recentemente, alguns marcadores de repolarização do miocárdio, tais como intervalo QT (QT), QT corrigido (QTc), dispersão de QT (QTd), intervalo Tp-e (Tp-e) e relação Tp-e/QT, foram considerados úteis para predizer arritmias cardíacas potencialmente fatais em diversos distúrbios clínicos sem doença cardíaca estrutural. Certos estudos mostraram que Tp-e, Tp-e/QT e Tp-e/QTc aumentados foram relacionados ao risco elevado da ocorrência de arritmias ventriculares malignas.7,8 Neste estudo, investigou-se a relação entre a carga de CVP e a repolarização do miocárdio, utilizando alguns marcadores de ECG em indivíduos sem doença cardíaca estrutural.

 Métodos População do estudo

Cem pacientes com no mínimo uma CVP na ECG de 12 derivações, diagnosticados com tontura, síncope e palpitação sem doença cardíaca estrutural, hospitalizados no setor de cardiologia de nosso hospital universitário, entre julho de 2016 e março de 2017, foram incluídos neste estudo transversal. Obtiveram-se registros de Holter ambulatorial durante 24 horas de todos os pacientes. A carga de CVP foi calculada como o número total de CVPs dividido pelo número de todos os complexos de QRS no tempo de registro total. A frequência de < 1% de CVPs/24 horas foi indicada como "grupo raro 1 (n = 32)", 1-5% de CVPs/24 horas foi indicada como "grupo ocasional 2 (n = 36)" e > 5% de CVPs/24 horas foi indicada como "grupo frequente 3" (n = 32)".

Os critérios de exclusão para todos os grupos foram: ondas T não confiáveis na ECG, fibrilação atrial, bloqueio do ramo esquerdo do feixe de His, doenças cardíacas valvulares graves ou moderadas, distúrbios tireoidianos, cardiomiopatias, doenças cardíacas congênitas, malignidade, hipertensão pulmonar, distúrbios eletrolíticos, síndromes coronárias agudas, insuficiência cardíaca, histórico de infarto do miocárdio, histórico de ponte aorto-coronária, marca-passo permanente implantado e defeito de movimento segmentar do ventrículo esquerdo na ecocardiográfico. A aprovação do comitê de ética local e o termo de consentimento foram obtidos de todos os pacientes.

 Eletrocardiografia e registros do Holter

ECGs de 12 derivações foram obtidas em repouso numa taxa de amplitude de 10 mm/mV e 25 mm/seg (Cardiofax V; Nihon Kohden Corporation, Tóquio, Japão), com o paciente na posição decúbito dorsal. Todas as ECGs foram transferidas para um computador por meio de um escâner e, em seguida, utilizadas para a amplificação × 300%, utilizando-se o software Paint. Os registros de Holter foram realizados com gravadores Lifecard CF (Del Mar Reynolds Medical, Irvine, Estados Unidos). Os pacientes foram advertidos para não fumarem nem consumirem café e/ou álcool durante o registro do Holter. Mensuraram-se as medidas no computador por dois cardiologistas que estavam cegos com relação aos dados clínicos de cada paciente. A taquicardia ventricular (TV) foi definida como a escalação de, no mínimo, três ou mais CVPs consecutivas. O couplet ventricular (Cv) foi definido como a ordenação sequencial de duas CVPs.

O intervalo RR e a duração de QRS, QT e QTd foram medidos em todas as derivações. O QT foi definido como o período desde o início do QRS até o ponto em que a onda T retorna à linha isoelétrica. O valor médio de, no mínimo, duas leituras foi calculado para cada derivação. O QTc foi calculado utilizando-se a fórmula de Bazett:9 QTc = QT/√R - intervalo R. O QTd foi definido como a diferença entre o intervalo de QT mais longo e o mais curto das 12 derivações. Indivíduos com ondas U em suas ECGs foram excluídos do estudo.

Na medida do intervalo Tp-e, os métodos de cauda e tangente podem ser utilizados, mas o primeiro é um preditor melhor de mortalidade do que o último.10 Desse modo, o método de cauda foi utilizado neste estudo. O método de cauda foi definido como o intervalo entre o pico até o fim da onda T ao ponto onde a onda alcançou a linha isoelétrica.9 A medida do intervalo Tp-e foi obtida das derivações V2 e V5, que foram corrigidas para a frequência cardíaca (cTp-e).11 As relações Tp-e/QT foram calculadas com base nas medidas.

 Exame ecocardiográfico

Todos os exames de ecocardiografia (General Electric Vivid S5, Milwaukee, Estados Unidos) foram realizados em todos os indivíduos, por um cardiologista experiente, utilizando-se um transdutor de 2.5-3.5 MHz na posição de decúbito ventral esquerda. Duas medições dimensionais e de Doppler pulsado foram obtidas utilizando-se os critérios da Sociedade Americana de Ecocardiografia e da Associação Europeia de Imagens Cardiovasculares.12 A fração de ejeção ventricular esquerda (LVEF) foi avaliada por intermédio do método de Simpson.

 Análise estatística

Todos os testes foram realizados utilizando-se o PASW Statistics (SPSS 18.0 para Windows, Inc., Chicago, Estados Unidos). O teste de Shapiro-Wilk foi usado para avaliar a distribuição normal. As variáveis contínuas foram descritas como a média (± desvio padrão), e as variáveis categóricas, como a frequência (porcentagem). Compararam-se todos os parâmetros contínuos entre grupos por meio da ANOVA one-way. O teste de Tukey post hoc foi empregado para verificar as diferenças significativas intergrupos. Os fatores categóricos foram comparados entre grupos por meio do teste de χ2 para independência. As correlações entre as duas variáveis foram realizadas por meio da correlação de Pearson. A análise de regressão linear múltipla foi utilizada para avaliar a associação entre a carga de CVP aumentada e variáveis independentes que se diferiam significativamente nas análises de correlação de Pearson (p < 0,1). Fez-se uma análise de regressão logística multivariada para demonstrar o efeito da presença de doença arterial coronariana (DAC) nos parâmetros de ECG. Foram considerados significativos valores p < 0,05.

 Resultados

As características laboratoriais e demográficas da linha basal dos três grupos estão resumidas na Tabela 1. Não foi encontrada diferença significativa entre os três grupos com relação às características laboratoriais ou demográficas da linha basal. Alguns parâmetros da ECG ambulatorial e da linha basal entre os grupos são mostrados na Tabela 2.

Características da linha basal e parâmetros laboratoriais e ecocardiográficos da população do estudo
Variáveis Grupo 1 (n = 32) Grupo 2 (n = 36) Grupo 3 (n = 32) p*
Idade, anos 49,60 ± 16,50 51,40 ± 17,00 52,10 ± 12,90 0,805
Sexo feminino, n (%) 16,00 (50,00) 19,00 (52,80) 14,00 (43,80) 0,752
Índice de massa corpórea, kg/m2 24,10 ± 2,50 23,60 ± 3,60 23,40 ± 4,40 0,657
Hipertensão, n (%) 8,00 (25,00) 12,00 (33,30) 10,00 (31,30) 0,743
Diabetes melito, n (%) 1,00 (3,10) 4,00 (11,10) 5,00 (15,60) 0,240
Doença arterial coronária, n (%) 7,00 (21,90) 10,00 (27,80) 11,00 (34,40) 0,538
Tabagismo, n (%) 6,00 (18,80) 5,00 (13,90) 7,00 (21,90) 0,687
Pressão arterial sistólica (mmHg) 125,40 ± 15,40 125,10 ±14,30 122,80 ±14,00 0,737
Pressão arterial diastólica (mmHg) 78,70 ± 7,50 77,50 ± 8,10 76,70 ± 8,90 0,638
Fração de ejeção ventricular esquerda (%) 62,80 ± 3,70 61,30 ± 4,20 60,90 ± 4,70 0,167
Septo interventricular (mm) 9,80 ± 0,70 10,20 ± 0,80 10,00 ± 0,80 0,460
Creatinina, mg/dL 0,82 ± 0,22 0,85 ± 0,22 0,83 ± 0,21 0,816
Relação neutrófilo-linfócito 1,90 ± 0,57 2,36 ± 1,05 2,26 ± 1,67 0,267
Hemoglobina, gr/dL 14,60 ± 1,60 14,00 ± 1,40 14,20 ± 1,80 0,345
β-bloqueadores, n (%) 15,00 (46,90) 16,00 (44,40) 11,00 (34,40) 0,559
Inibidores de enzima conversora de angiotensina, n (%) 8,00 (25,00) 9,00 (25,00) 6,00 (18,80) 0,787
Bloqueadores de receptores de angiotensina, n (%) 4,00 (12,50) 5,00 (13,90) 4,00 (12,50) 0,981
Número de pacientes com Cv, n (%) 9,00 (28,10) 21,00 (58,30) 21,00 (65,60) 0,006
Número de pacientes com TV, n (%) 3,00 (9,40) 11,00 (30,60) 12,00 (37,50) 0,028

Cv: couplet ventricular; TV: taquicardia ventricular. Os dados estão apresentados como média ± DP ou n (%). Os valores p estatisticamente significativos estão mostrados em negrito.

Os testes de ANOVA e χ2 foram realizados para estudar as diferenças entre os três grupos.

 Parâmetros eletrocardiográficos de Holter ambulatorial e da linha basal da população do estudo
Variáveis Grupo 1 (n = 32) Grupo 2 (n = 36) Grupo 3 (n = 32) Valores p (grupos)*
1 vs. 2 1 vs. 3 2 vs. 3
Frequência cardíaca máxima (batimentos/minuto) 123,60 ± 17,10 120,40 ± 20,10 116,80 ± 13,20 0,720 0,259 0,671
Frequência cardíaca mínima (batimentos/minuto) 58,90 ± 7,40 54,90 ± 8,60 57,10 ± 7,30 0,097 0,638 0,481
Frequência cardíaca média (batimentos/minuto) 73,40 ± 13,40 72,40 ± 14,60 73,90 ± 12,00 0,940 0,980 0,855
Número de CVPs (mediana/24 horas) 543,00 ± 288,00 2.779 ± 1.041 8.358 ± 2.911 < 0,001 < 0,001 < 0,001
Número de CVPs (mediana/hora) 22,80 ± 12,40 117,50 ± 46,30 358,00 ± 125,20 < 0,001 < 0,001 < 0,001
Percentual do número de CVP (24 h) 0,50 ± 0,23 2,76 ± 1,03 7,90 ± 2,72 < 0,001 < 0,001 < 0,001
Derivação V2
QT (ms) 358,00 ± 22,80 378,10 ± 35,50 387,00 ± 25,30 0,013 < 0,001 0,419
QTc (ms) 414,30 ± 32,20 410,50 ± 27,00 427,30 ± 33,80 0,867 0,222 0,071
Tp-e (ms) 94,30 ± 9,40 100,50 ± 9,70 106,50 ± 7,90 0,016 < 0,001 0,023
cTp-e (ms) 108,60 ± 14,80 110,00 ± 16,30 117,70 ± 11,50 0,923 0,038 0,079
Tp-e/QT 0,26 ± 0,02 0,27 ± 0,03 0,28 ± 0,02 0,854 0,239 0,493
Tp-e/QTc 0,23 ± 0,02 0,24 ± 0,03 0,25 ± 0,03 0,007 0,001 0,689
Derivação V5
QT (ms) 363,70 ± 26,20 380,50 ± 41,50 389,30 ± 20,50 0,075 0,004 0,485
QTc (ms) 421,00 ± 37,00 413,00 ± 29,30 429,70 ± 29,10 0,554 0,524 0,084
Tp-e (ms) 91,30 ± 9,20 94,00 ± 12,20 101,10 ± 8,80 0,519 0,001 0,015
cTp-e (ms) 106,50 ± 15,10 102,3 ± 13,9 112,0 ± 14,0 0,453 0,280 0,018
Tp-e/QT 0,25 ± 0,02 0,25 ± 0,03 0,26 ± 0,03 0,895 0,372 0,163
Tp-e/QTc 0,22 ± 0,02 0,23 ± 0,03 0,24 ± 0,03 0,244 0,021 0,465
QTd (ms) 23,30 ± 6,40 26,3 ± 13,1 34,3 ± 13,4 0,537 0,001 0,015

QTc: QT corrigido; QTd: dispersão de QT; Tp-e: intervalo do pico-ao-final da onda T; cTp-e: Tp-e corrigido; ms: milissegundo; CVP: contração ventricular prematura; os dados estão apresentados como média ± DP. Valores p estatisticamente significativos estão em negrito;

o teste de ANOVA foi realizado para estudar as diferenças entre os três grupos. O teste de Tukey post hoc foi realizado após a ANOVA para estudar as diferenças entre grupos para o grupo 1 vs. grupo 2, grupo 1 vs. grupo 3 e grupo 2 vs. grupo 3.

De acordo com a comparação dos parâmetros de ECG entre os três grupos na derivação V2, o intervalo QT foi significativamente mais longo nos grupos 2 e 3 do que no grupo 1. O intervalo Tp-e no grupo 3 foi significativamente mais longo do que nos grupos 1 e 2. A relação Tp-e/QTc aumentou significativamente nos grupos 2 e 3 em comparação com o grupo 1. Quando os grupos foram comparados, não houve diferença significativa no intervalo QTc nem na relação Tp-e/QT (Tabela 2).

Segundo a comparação dos parâmetros de ECG entre os três grupos na derivação V5, o intervalo QT foi significativamente mais longo no grupo 3 do que no grupo 1. O intervalo Tp-e foi significativamente mais longo no grupo 3 do que nos grupos 1 e 2. A relação Tp-e/QTc estava significativamente aumentada no grupo 3 quando comparada ao grupo 1. Quando os grupos foram comparados, não foi encontrada diferença significativa no intervalo QTc nem na relação Tp-e/QT (Tabela 2).

No total, 28 pacientes tinham DAC (7, 10 e 11 pacientes nos grupos 1, 2 e 3, respectivamente). Lesões não graves que não causaram estreitamento significativo estavam evidentes nos relatórios angiográficos. A presença de DAC foi maior no grupo 3 do que nos grupos 1 e 2, mas não foi observada significância estatística (p = 0,538). Na análise de regressão logística multivariada, a DAC não teve efeito nos parâmetros da ECG. Observou-se Cv em 51 pacientes (9, 21 e 21 pacientes nos grupos 1, 2 e 3, respectivamente) e TV em 26 pacientes (3, 11 e 12 pacientes nos grupos 1, 2 e 3, respectivamente). A duração QTd do grupo 3 foi significativamente mais longa do que aquelas nos grupos 1 e 2 (p = 0,001, p = 0,015, respectivamente).

De acordo com o teste de correlação de Pearson, foram observadas correlações positivas entre a carga CVP e Tp-e (nas derivações V2 e V5) e Tp-e/QTc (nas derivações V2 e V5) (r = 0,476, p < 0,001; r = 0,395, p = < 0,001; r = 0,296, p = 0,003; e r = 0,256, p = 0,010, respectivamente) (Tabela 3, Figura 1). A Tabela 3 mostra os resultados das análises de regressão linear múltipla realizadas para identificar os parâmetros da ECG que afetam a carga da CVP. Desse modo, o intervalo Tp-e (β = 1,318, p = 0,043) e a relação Tp-e/QTc (β = -405,136, p = 0,024) na derivação V5 foram preditores independentes da carga de CVP.

Análise de dispersão da correlação entre o intervalo Tp-e e a relação Tp-e/QTc (nas derivações V2 e V5) e a carga de CVP. Ms: milissegundos; QTc: QT corrigido; Tp-e: intervalo do pico ao fim da onda T; CVP: contração ventricular prematura.

Relação entre a carga das contrações prematuras ventriculares (CVPs) e os parâmetros clínicos e eletrocardiográficos
Variáveis Carga de CVP
Coeficiente de correlação de Pearson Valor p* Coeficiente de regressão Beta Valor p
Idade -0,026 0,797 - -
Sexo feminino 0,089 0,380 - -
DAC 0,065 0,520 - -
QTd 0,256 0,010 0,035 0,190
Derivação V2
QT 0,362 < 0,001 0,067 0,749
QTc 0,243 0,015 0,148 0,382
Tp-e 0,476 < 0,001 -0,665 0,260
Tp-e/QT 0,171 0,088 -48,643 0,734
Tp-e/QTc 0,296 0,003 -366,464 0,059
Derivação V5
QT 0,292 0,003 -0,151 0,449
QTc 0,173 0,085 -0,154 0,309
Tp-e 0,395 < 0,001 1,318 0,043
Tp-e/QT 0,185 0,066 -100,943 0,585
Tp-e/QTc 0,256 0,010 -405,136 0,024

QTc: QT corrigido; QTd: dispersão de QT; Tp-e: intervalo do pico ao fim da onda T; DAC: doença arterial coronariana. Análises de regressão linear e correlação de Pearson.

 Discussão

Neste estudo, demonstramos que o intervalo Tp-e e a relação Tp-e/QTc foram significativamente mais altos em pacientes com carga de CVP mais alta do que naqueles pacientes com carga de CVP inferior. Além disso, encontrou-se correlação positiva entre esses marcadores e a frequência de CVP, no entanto não se viu associação entre a relação Tp-e/QT e a carga de CVP. O intervalo Tp-e e a relação Tp-e/QTc na derivação V5 foram identificados como preditores independentes da carga de CVP aumentada. O prolongamento da duração da repolarização do miocárdio em pacientes com carga de CVP aumentada é importante, porque essa condição pode estar relacionada a um risco aumentado de arritmia potencialmente fatal. Segundo nossos resultados, os parâmetros de repolarização do miocárdio deterioraram-se com a frequência de CVP crescente. Portanto, concluímos que tanto a frequência de CVP quanto o estágio da repolarização do miocárdio foram afetados por causas semelhantes.

CVPs idiopáticas, que são normalmente consideradas uma condição benigna em indivíduos saudáveis sem doença cardíaca estrutural, são formadas pela propagação do estímulo precoce, originário de um foco ectópico. As CVPs podem causar complicações sérias, tais como angina, síncope ou insuficiência cardíaca, quando o número de batimentos ectópicos aumenta.13-16 Embora as CVPs sejam conhecidas por serem benignas em indivíduos com um coração normal estruturalmente, elas têm sido conhecidas por causarem arritmias malignas em alguns casos, no entanto a significância clínica da frequência de CVP nesses indivíduos permanece incerta, já que não foram realizados estudos apropriados em seres humanos.17 Tilz et al.,18 chegaram à conclusão de que a fibrilação ventricular (FV) foi estimulada pelas CVPs após um desfibrilador cardioversor implantável ser utilizado em um paciente de 29 anos que foi ressuscitado após uma parada cardíaca. Todos os exames, inclusive ecocardiografia, angiografia, teste de ajmalina e biópsia miocárdica, estavam normais. Ao mesmo tempo, alguns casos demonstraram que a TV polimórfica e a FV idiopática foram induzidas, pois CVPs específicas sem intervalos de acoplamentos curtos poderiam promover sobrecarga de cálcio intracelular.19,20 Em um estudo que avaliou os registros de 21 pacientes que passaram por parada cardíaca durante o registro da ECG ambulatorial, a frequência cardíaca e a frequência de CVP aumentaram antes do início da FV.21 Savelieva et al.,22 encontraram turbulência de QT significativa após a CVP em indivíduos com um coração saudável estruturalmente. Embora esses dados forneçam informações sobre a causa das arritmias malignas de CVP, eles não apontam informações suficientes sobre a importância da frequência de CVP.

Diversos mecanismos foram propostos para explicar a relação entre CVP e arritmias potencialmente fatais. A CVP pode ter papel importante no início das arritmias cardíacas malignas. Diversos fatores, como tônus simpático aumentado, estado hemodinâmico alterado ou desequilíbrios dos eletrólitos (por exemplo, hipocalemia e hipercalcemia), que interrompem a estabilidade do miocárdio, podem causar transição de CVP para arritmia maligna.17 O tônus simpático aumentado por conta da ansiedade ou do estresse fisiológico pode causar a liberação de catecolaminas, tais como a adrenalina. Essa condição causa o fluxo de cálcio de um espaço extracelular para dentro das células de miócitos, aumentando a produção de adenosina monofosfato (AMP) cíclica (AMPc). A força de contração dos miócitos aumenta, e o miócito é rapidamente depolarizado. Por isso, os miócitos tornam-se mais sensitivos do que o normal e podem se depolarizar espontaneamente sem a depolarização do nódulo sinoauricular. Desse modo, a formação e a frequência de CVP podem aumentar.23,24 Armaganijan et al.,25 relataram a relação entre ativação simpática e pacientes com arritmias ventriculares e sugeriram a efetividade da denervação simpática renal pelo cateter para reduzir a carga arrítmica.

Outro fator que aumenta a frequência de CVP é o consumo de cafeína em excesso. A cafeína, um inibidor de fosfodiesterase, é também um estimulador central que pode aumentar a atividade simpática e a concentração de cálcio intracelular, inibindo a enzima que catalisa a decomposição de AMPc. Estudos em animais mostraram que a administração de cafeína em altas doses pode induzir e aumentar a frequência de CVPs.26,27

O prolongamento na dispersão da repolarização do miocárdio predispõe à arritmia ventricular maligna e tem importância prognóstica em termos de parada cardíaca (SCD). O prolongamento das durações QT e QTd pode estar associado com taquicardia ventricular polimórfica, torsades de pointes e SCD.28,29 Recentemente, alguns marcadores de repolarização do miocárdio, tais como intervalo Tp-e e relações Tp-e/QT e Tp-e/QTc, foram relatados como úteis para prognosticar arritmias ventriculares letais em diversos transtornos clínicos sem doença cardíaca estrutural.7,30,31 O intervalo Tp-e é considerado um novo marcador de risco aumentado de SCD. Yamaguchi et al.,32 mostraram que o intervalo Tp-e é mais significativo do que QTd ou QTc em predizer torsades de pointes em pacientes com síndrome de QT longa adquirida. Ao mesmo tempo, constatou-se que o aumento no intervalo Tp-e e nas relações Tp-e/QT estava associado com a síndrome de Brugada.8 As relações Tp-e/QT e Tp-e/QTc foram consideradas como relativamente mais constantes do que outros marcadores, pois não foram afetadas por mudanças na frequência cardíaca nem no peso corporal.9

Embora tenhamos observado aumento no intervalo Tp-e e nas relações Tp-e/QTc conforme a frequência de CVP se elevava, o aumento discreto na relação Tp-e/QT não foi estatisticamente significativo. Yayla et al.,33 avaliaram os parâmetros de repolarização do miocárdio antes e após ablação por radiofrequência (RFA) em pacientes com carga de CVP superior a 5% em um registro do Holter de 24 horas. Após o procedimento bem-sucedido, o intervalo Tp-e, a relação Tp-e/QT e a relação Tp-e/QTc diminuíram significativamente mais do que antes do RFA (todos com p < 0,001). De acordo com esses dados, a alta detecção do intervalo Tp-e em pacientes com frequência de CVP aumentada sugere que o risco de arritmias malignas pode ser mais alto nesses pacientes. Em nosso estudo, arritmias malignas, tais como Cv e TV, foram observadas mais nos pacientes do grupo 3, o que está de acordo com as nossas predições. Essa importante relação pode ser usada para seguir de perto e administrar o modo de tratamento dos pacientes com frequência de CVP aumentada.

Limitações do estudo

Nosso estudo tem diversas limitações importantes. Primeiramente, ele foi unicêntrico e incluiu um pequeno número de pacientes. Portanto, o poder estatístico foi limitado. Os resultados devem ser verificados em um estudo de coorte prospectiva maior. Em segundo lugar, por não termos outras medidas de Holter ambulatoriais, tais como variabilidade da frequência cardíaca e turbulência da frequência cardíaca, não foi possível excluir os efeitos dessas medidas na frequência de CVP. Em terceiro lugar, não tínhamos dados sobre as taxas de eventos cardíacos para este estudo, porque não conseguimos seguir os pacientes de modo prospectivo para futuros eventos arrítmicos. Em quarto lugar, nosso objetivo foi registrar um perfil de pacientes relativamente jovens para excluir DAC oculta, no entanto abandonamos essa meta em função do número limitado de pacientes. Outros estudos compreensivos devem ser conduzidos com número maior de pacientes e período de seguimento mais longo para aumentar a consistência de nossos resultados.

 Conclusões

O intervalo Tp-e e as relações Tp-e/QTc foram mais altos em pacientes com valor de CVP mais alto. Nosso estudo mostrou que é possível que CVPs tenham efeito negativo na repolarização do miocárdio. Essa interação pode resultar em um risco aumentado de arritmias malignas.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Aprovação Ética e consentimento informado

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Gaziosmanpasa University Faculty of Medicine sob o número de protocolo 83116987-252. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos noestudo.