Arq Bras CardiolabcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCZd5jtmnZJBW4ZnYGvcR9pvHS0066-782X201800060052410.5935/abc.20180099Original ArticleCardiomyopathyPrevention of Sudden Cardiac Death in Hypertrophic Cardiomyopathy: What has Changed in The Guidelines?ReisLilianaTeixeiraRogerioFernandesAndreiaAlmeidaInêsMadeiraMartaSilvaJoanaBotelhoAnaPaisJoãoNascimentoJoséGonçalvesLinoCentro Hospitalar e Universitário de CoimbraServiço de CardiologiaCoimbraPortugalCentro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Serviço de Cardiologia, Coimbra - PortugalMailing Address: Liliana Reis. Serviço de Cardiologia - Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra - Hospital Geral Quinta do Vales, São Martinho do Bispo. 3041-801, Coimbra - Portugal. E-mail: liliana.teles@hotmail.com
Author contributions
Conception and design of the research and writing of the manuscript: Reis L; Acquisition of data: Reis L, Silva J; Analysis and interpretation of the data: Reis L, Teixeira R, Fernandes A, Almeida I, Madeira M, Silva J, Botelho A; Statistical analysis: Reis L, Teixeira R, Fernandes A, Almeida I, Madeira M, Silva J; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Reis L, Teixeira R, Fernandes A, Almeida I, Madeira M, Silva J, Botelho A, Pais J, Nascimento J, Gonçalves L.
Potential Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
0620181106524531200720171710201711112017This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.AbstractBackground:
The new European Society of Cardiology guidelines for hypertrophic cardiomyopathy (HCM) define the estimation of sudden cardiac death (SCD) risk as an integral part of clinical management. An implantable cardioverter defibrillator (ICD) is recommended (class IIa) when the risk is ≥ 6%.
Objectives:
To compare the SCD risk stratification according to the 2011 and 2014 recommendations for ICD implantation in patients with HCM.
Methods:
Retrospective study including 105 patients diagnosed with HCM. The indication for ICD was assessed using the 2011 and 2014 guidelines. Statistical analysis was performed using SPSS software version 19.0.0.2®. The tests performed were bilateral, considering the significance level of 5% (p < 0.05).
Results:
Regarding primary prevention, according to the 2011 ACCF/AHA recommendations, 39.0% of the patients had indication for ICD implantation (level of evidence IIa). Using the 2014 guidelines, only 12.4% of the patients had an indication for ICD implantation. Comparing the two risk stratification models for patients with HCM, we detected a significant reduction in the number of indications for ICD implantation (p < 0.001). Of the 41 patients classified as IIa according to the 2011 recommendations, 68.3% received a different classification according to the 2014 guidelines.
Conclusion:
Significant differences were found when comparing the SCD risk stratification for ICD implantation in the two guidelines. The current SCD risk score seems to identify many low-risk patients who are not candidates for ICD implantation. The use of this new score results in a significant reduction in the number of ICD implanted.
Hypertrophic cardiomyopathy (HCM) is characterized by left ventricular hypertrophy (LVH) not explained only by ventricular overload conditions.1 It is the most common cardiovascular genetic pathology, with an estimated prevalence in the general population of 1:500 individuals.2,3 Hypertrophic cardiomyopathy is a complex disease, regarding genetic diversity (for which, more than 1400 mutations have been identified in 11 different genes), phenotypic expression, histological characteristics and manifested symptoms.4,5
Sudden cardiac death (SCD) is the most unpredictable and devastating consequence of HCM, occurring mainly in young or asymptomatic individuals or those with frustrated symptomatology.4-6 Recent data have pointed to a 0.7%/year incidence of SCD, the total incidence of cardiovascular death being 1.4%/year.7 The exclusive efficacy of implantable cardioverter defibrillator (ICD) in the prevention of SCD is well known.1,8,9 When approaching patients with HCM and their families, the correct assessment of the SCD risk and potential benefit of implanting that device for primary prevention is fundamental.1-3
According to the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association (ACCF/AHA) recommendations for the diagnosis and treatment of HCM published in 2011, the presence of at least one risk factor for SCD [maximal left ventricular (LV) wall thickness ≥ 30 mm, unexplained syncope, nonsustained ventricular tachycardia (NSVT), family history of sudden death and abnormal blood pressure response during exercise] is a class IIa recommendation for the implantation of ICD in primary prevention.10
However, a recent study by O'Mahony et al. has suggested that the use of those criteria overestimates the risk for SCD, resulting in the excessive and unnecessary implantation of ICD in a substantial percentage of patients, exposing them to unnecessary iatrogenic complications.11 In addition, those authors have concluded that the limited power in risk stratification results from the fact that the algorithm is based on a dichotomous classification of the risk variables.11 Thus, the risk factors are recognized to be non-static and to have a cumulative evolutionary potential, with corresponding increase in the likelihood of SCD.12
In 2013, a new mathematical model was proposed to estimate the individual risk of SCD at 5 years.13,14 That model, based on a retrospective study of a population of 3675 patients from six centers, comprises some classical risk factors combined with LV outflow tract gradient, left atrial diameter, and age, which are considered continuous variables.13 The following formula is used:
Probability of SCD at 5 years = 1 – 0.998 exp(prognostic index)Prognostic index = [0.15939858 x maximal wall thickness (mm)] - 0.00294271 x maximal wall thickness2 (mm2)] + [0.0259082 x left atrial diameter (mm)] + [0.00446131 x maximal LV outflow tract gradient (rest/Valsalva - mm Hg)] + [0.4583082 x family history of SCD] + [0.82639195 x NSVT] + [0.71650361 x unexplained syncope] - [0.01799934 x age on clinical assessment (years)].
According to the literature, that score is more accurate to differentiate patients at low risk from those at high risk,13 and was incorporated into the most recent European Society of Cardiology (ESC) recommendations published in 2014 as a valid and independent method for risk stratification.1
The direct comparison of the discriminative value of the two risk score systems to identify patients requiring an ICD in a non-selected population with HCM has not been performed in Portugal.
This study aimed at comparing the risk stratification of SCD in a population of patients with HCM, according to the 2011 and 2014 recommendations, and at characterizing the clinical performance of the risk model of SCD due to HCM individually in a Portuguese population with HCM.
MethodsPopulation
Retrospective single-center analysis of patients diagnosed with HCM and regularly followed up at a cardiology outpatient clinic of one single tertiary center for 6 years. The definition of HCM was based on a wall thickness ≥ 15 mm in one or more LV myocardial segments, which was not explained only by LV overload, and measured by use of any imaging technique [echocardiography, cardiac magnetic resonance imaging (CMRI) or computerized tomography (CT)]. The clinical diagnosis of HCM in a first-degree relative of a patient with unequivocal disease (LVH ≥ 15 mm) is based on the presence of unexplained LV wall thickening ≥ 13 mm in one or more myocardial segments, measured by use of cardiac imaging techniques.1-3,15,16
This study included 109 patients with LVH. Those whose complementary study revealed hereditary metabolic and neuromuscular causes (2 patients with cardiac amyloidosis, 1 patient with Noonan syndrome and 1 patient with Anderson-Fabry disease) were excluded. The total sample of this study comprised 105 index patients diagnosed with HCM.
The indication for an ICD implantation was based on the 2011 ACCF/AHA recommendations, and the patients received an ICD when they had at least one risk factor for SCD, according to the 2011 guidelines.
Later, a new analysis was performed based on the current recommendations (2014 ESC), using the data of the patients at the time of the diagnosis. The current model of risk for SCD due to HCM is part of a predefined set of 7 potentially prognostic variables.1 By using an online calculator, a predictive risk score of SCD due to HCM at 5 years was generated. According to that value, patients were stratified into three risk categories for ICD implantation: < 4%/5 years (ICD usually not considered); 4% to 6%/5 years (ICD can be considered); > 6%/5 years (ICD should be considered).1
Characteristics of the population base and complementary study
The following baseline characteristics were collected at the time of diagnosis: age, sex, arterial hypertension, diabetes mellitus, atrial fibrillation, unexplained syncope, history of SCD in a first-degree relative (< 40 years), New York Heart Association (NYHA) functional class.
All patients underwent initial 12-lead electrocardiography, with assessment of LVH voltage criteria, Q waves, left axis deviation and atrioventricular conduction disorders.
All patients underwent transthoracic echocardiography. The following parameters were recorded: LV diastolic diameter, LV wall thickness from base to apex, presence of LV outflow tract gradient at rest and after the Valsalva maneuver, left atrial diameter, classification of LV systolic (LV ejection fraction) and diastolic function. The LV outflow tract obstruction caused by the systolic anterior motion (SAM) of the mitral valve leaflets was defined as a peak pressure gradient at the LV outflow tract ≥ 30 mm Hg at rest or during physiological challenge.1 Twenty-five patients (23.8%) with no gradient at rest underwent exercise echocardiography to assess the presence of gradient during exercise.
All patients underwent 24-hour Holter at the initial assessment or during clinical follow-up, allowing the identification of ventricular extrasystoles and/or NSVT episodes, defined as the presence of at least three consecutive ventricular complexes, lasting less than 30 seconds and without hemodynamic impairment.
All patients underwent exercise test according to the Bruce protocol to assess blood pressure response during exercise. Anomalous response was defined as the lack of blood pressure increase by 20 mmHg or a decrease of at least 20 mmHg during exertion.
Cardiac magnetic resonance imaging was performed in 85 (80.2%) patients who had access to a magnetic resonance scanner 1.5 Tesla (Phillips®). The following parameters were recorded for analysis: left atrial area, greater LV wall thickness, LV ejection fraction and presence of late enhancement after intravenous gadolinium administration.
Screening for sarcomere protein gene mutation (MYL2 and MYL3 = myosin light chain 2 and 3; MYBPC3 = myosin-binding protein C; MYH7 = myosin heavy chain 7; TNNI3 = cardiac troponin I; TNNT2 = cardiac troponin T; TPM1 = tropomyosin alpha-1 chain) was conducted in 83 patients (79.0%), and screening for Anderson-Fabry disease, in 76 patients (72.4%). The screening for Anderson-Fabry disease in men was based on dried blood spot (DBS) testing to assess galactosidase A (GLA) activity. When GLA activity was reduced (< 5%), a 10-mL blood sample was collected in an EDTA tube for further GLA gene sequencing at a medical genetic center. In women, GLA gene sequencing analysis was performed in an external laboratory to identify mutations.17 One patient was diagnosed with that disease, being excluded from the study.
Statistical analysis
The numeric variables were expressed as means and standard deviations, and the categorical variables, as absolute and relative frequencies. Regarding the recommendations for ICD implantation in primary prevention, the comparison between the two guidelines was performed by use of the McNemar test. On the first analysis, we assumed that the 2014 ESC classification IIb does not usually recommend ICD implantation, therefore, that classification was grouped together with the recommendation level III. The potency of that test is 99.9%, considering: the significance level of 5%; sample size of 105; the 0.001 proportion of patients classified as III according to the 2011 guideline and as IIa according to the 2014 guideline; and the 0.28 proportion of patients classified as IIa according to the 2011 guideline and as IIb/III according to the 2014 guideline.
Later, four groups of patients were defined as follows: patients classified as III according to both 2011 and 2014 guidelines; patients classified as IIa according to the 2011 guideline and as III according to the 2014 guideline; patients classified as IIa according to the 2011 guideline and as IIb according to the 2014 guideline; and patients classified as IIa according to both 2011 and 2014 guidelines. Because one of the assumptions to apply the chi-square test with asymptotic distribution was not met, those groups were compared regarding the percentage of ICD implantation by use of the exact chi-square test.
It is worth noting that, given the size of the sample, its power was calculated, ensuring that the number of patients was sufficient to draw conclusions.
The statistical analysis was performed by using the SPSS software, version 19.0.0.2®. The tests performed were bilateral, and the significance level of 5% (p < 0.05) was adopted.
Results
The study sample comprised 105 patients, 53% of whom were of the female sex, the mean age at the time of diagnosis being 58 ± 18 years. Table 1 shows the major characteristics of the population. The functional capacity on the initial assessment was as follows: 45 (42.8%) patients were asymptomatic (NYHA class I), 40 (38.1%) had mild symptoms (NYHA class II), and 9 (8.6%) had severe symptoms (NYHA classes III and IV).
Major characteristics of the population
Personal antecedents
Arterial hypertension
74 (70.5%)
Atrial fibrillation
34 (32.4%)
Family history of sudden cardiac death
18 (17.1%)
Type 2 diabetes mellitus
16 (15.2%)
Previous syncope
14 (13.3%)
Previous coronary artery disease
10 (9.4%)
12-lead electrocardiogram
Criteria of LVH
69 (65.7%)
Left anterior hemiblock
25 (23.8%)
First-degree AVB
16 (15.2%)
Complete right bundle-branch block
7 (6.7%)
Complete left bundle-branch block
5 (4.8%)
Transthoracic echocardiogram
Septal HCM
72 (68.5%)
Concentric HCM
17 (16.1%)
Apical HCM
15 (14.3%)
Obstructive HCM
43 (40.9%)
LVEF ≤ 40%
4 (3.8%)
Mitral regurgitation
- Mild
55 (52.4%)
- Moderate
16 (15.2%)
- Severe
8 (7.6%)
Exercise test
Hypotensive response to exertion
4 (3.8%)
Cardiac magnetic resonance
LA area, cm2
43.6 ± 69.2
LV mass, g
168.2 ± 58.9
Maximal thickness measured, mm
18.2 ± 5.7
LVEF, %
64.8 ± 11.8
Late enhancement
34 (32.1%)
LVH: left ventricular hypertrophy; AVB: atrioventricular block; HCM: hypertrophic cardiomyopathy; LVEF: left ventricular ejection fraction; LA: left atrial; LV: left ventricular.
Obstruction of the LV outflow tract was present in approximately 40.9% of the patients, resulting in a gradient of 36 ± 36 mmHg. The echocardiographic measures were as follows: interventricular septum thickness, 17 ± 5 mm; posterior wall thickness, 11 ± 3 mm; left atrial diameter, 43 ± 7 mm. Table 1 shows the results of the exercise test and major continuous variables assessed on CMRI.
The screening for mutations for HCM was performed in 83 (79.0%) patients, 28 of whom (26.7%) had one mutation as follows: the MYBPC3 gene mutation in 20 patients (71.4%); the TNNT2 gene mutation in 3 (10.7%); the MYH7 gene mutation in 3 (10.7%); and the TPM1 gene mutation in 2 (7.1%) patients.
Complex ventricular dysrhythmia episodes were identified in 25 (23.8%) patients on 24-hour Holter.
Regarding primary prevention, according to the 2011 ACCF/AHA recommendations, 38.1% of the patients had indication for ICD implantation (level of evidence class IIa). The device was implanted in 24 (22.9%) patients. It is worth noting that 6 patients refused the device implantation, and 10 patients did not undergo implantation because of their comorbidities.
During the 6-year clinical follow-up, 1 patient received appropriate shock due to ventricular fibrillation (risk score for SCD due to HCM 1.71% - ICD usually not considered). In 25 (23.8%) patients, the ICD recorded ventricular tachycardia (VT) episodes and 3 inappropriate shocks. Ten (9.5%) patients died (6 patients due to heart failure, 1 patient due to ventricular fibrillation, and 3 patients due to neoplasm).
According to the 2011 ACCF/AHA recommendations, 38.1% of the patients had indication for ICD implantation (level of evidence class IIa), while 61.9% did not (level of evidence class III) - Figure 1.
Comparison of risk stratification of SCD due to HCM according to the 2011 versus 2014 recommendations.
According to the 2014 recommendations, the mean risk score for SCD due to HCM in the study population was 3.1±2.7%. Based on that value, the patients were stratified into three risk categories for ICD implantation: 81 (77.1%) patients had a score < 4% (ICD usually not considered - recommendation level III); 11 (10.5%) had a score between 4% and 6% (ICD can be considered - recommendation level IIb); and 13 (12.4%) had a score >6% (ICD should be considered - recommendation level IIa) - Figure 1.
Grouping together the patients classified as 2014 ESC classes IIb and III, 13 (12.4%) patients had recommendation for ICD implantation for primary prevention, while 64 (61.0%) patients did not have that recommendation according to the 2011 and 2014 guidelines. According to the 2011, but not the 2014, guideline, 28 (26.7%) patients had recommendation for ICD implantation. Thus, in 77 (73.3%) patients, the classifications were concordant, but not in 26.7%. The discordant patients were in the same circumstance, that is, according to the 2011 guideline they had indication for ICD implantation for primary prevention, while, according to the 2014 guidelines, ICD implantation would not usually be considered. This is not random, because, of the 28 discordant patients, there were significantly more patients for implantation in 2011 and not in 2014, than vice-versa (p < 0.001 McNemar test).
After that analysis, four groups of patients were defined, and, by using the exact chi-square test, the occurrence of dysrhythmic events during clinical follow-up was compared between groups - Figure 2.
Comparison of the occurrence of dysrhythmic events during clinical follow-up.
Regarding the patients classified as recommendation level III according to both guidelines, that is, no indication for ICD implantation, the device was implanted in 3 out of 64 patients. We observed that of the 61 patients who did not undergo ICD implantation, 3 (4.9%) had VT during follow-up. The 3 patients who underwent ICD implantation for primary prevention had no dysrhythmic event. The groups with and without ICD were compared regarding the percentages of events, but no statistical difference was found between them (p = 1.00) - Table 2.
Comparison of dysrhythmic events in the different groups
Groups
Dysrhythmic events
Total
p
No
Yes
III in 2011 and 2014
ICD
No
N %
58 / 95.1
3 / 4.9
61 / 100
1.00
Yes
N %
3 / 100
0 / 0
3 / 100
1.00
Total
N %
61 / 95.3
3 / 4.7
64 / 100
1.00
IIa in 2011 and III in 2014
ICD
No
N %
8 / 80.0
2 / 20.0
10 / 100
0.59
Yes
N %
4 / 57.1
3 / 42.9
7 / 100
Total
N %
12 / 70.5
5 / 29.4
17 / 100
0.59
IIa in 2011 and IIb in 2014
ICD
No
N %
7 / 100
7 / 100
1.00
Yes
N %
4 / 100
4 / 100
Total
N %
11 / 100
11 / 100
1.00
IIa in 2011 and 2014
ICD
No
N %
2 / 66.7
1 / 33.3
3 / 100
Yes
N %
5 / 50.0
5 / 50.0
10 / 100
Total
N %
7 / 53.8
6 / 46.2
13 / 100
1.00
TOTAL
ICD
No
N %
68 / 84.0
13 / 46.2
81 / 100
0.001
Yes
N %
12 / 50.0
12 / 50.0
24 / 100
Total
N %
80 / 76.2
25 / 23.8
105 / 100
0.001
Regarding the group classified as level IIa in 2011 but level III in 2014, of 17 patients, 10 did not undergo ICD implantation, while 7 underwent ICD implantation for primary prevention. Of the 10 who did not undergo ICD implantation, 2 (20.0%) had VT. Of those who had an ICD implanted, 3 (42.9%) had ventricular dysrhythmia during follow-up. The groups with and without ICD were compared regarding the percentages of events, but no significant statistical difference was found between them (p = 0.59) - Table 2.
In the group classified as level IIa in 2011 and IIb in 2014, despite the need for ICD implantation for primary prevention, the device was implanted in 4, but not in 7 patients. In both groups, all patients had dysrhythmic events (p = 1.00). The ICD implantation seems beneficial, but the sample is small - Table 2.
Regarding the patients classified as recommendation level IIa according to both guidelines, that is, indication for ICD implantation for primary prevention, of the total of 13 patients, 3 did not undergo the procedure, while 10 did. Of the 3 patients not undergoing ICD implantation, 1 (33.3%) had VT during follow-up. Of the 10 receiving an ICD, 5 (50,0%) had dysrhythmic events. The groups with and without ICD were compared regarding the percentages of events, but no statistical difference was found between them (p = 1.00) - Table 2.
Of the total population of 105 patients, those who underwent and those who did not undergo ICD implantation for primary prevention were compared regarding the percentages of events. Of the 81 patients who did not receive an ICD, 13 (16.0%) had dysrhythmic events. Of the 24 patients with an ICD, 12 (50.0%) had VT/ventricular fibrillation. Comparing the percentages of events in the two groups, there was a statistically significant difference (p = 0.001) - Table 2.
Discussion
Our sample of 'real world' patients with HCM had a 22.6% prevalence of ICD implantation. The proportion of patients with HCM and indication for ICD for primary prevention significantly decreased when comparing the 2011 and 2014 guidelines. During clinical follow-up, we detected the presence of complex ventricular dysrhythmia on Holter and/or ICD in some patients, of whom only a minority had a risk score of SCD due to HCM > 6%. In our population, 1 patient with a score < 4%/5 years died due to ventricular fibrillation. According to the literature, in Portugal, no other center has published a study with which we could compare our data and experience.
The gold-standard treatment for primary and secondary prevention of SCD in patients with HCM is ICD implantation, which proved effective in interrupting potentially lethal ventricular tachyarrhythmias, altering the disease's natural history.1,7 The efficacy of that therapy has been consolidated since 2000, and has been recently reinforced in a meta-analysis examining the results of 16 studies published between 1998 and 2012, regarding ICD interventions and complications in primary and secondary preventions.17-22
The risk stratification of SCD in patients with HCM according to the 2011 ACCF/AHA recommendations was effective in identifying many patients who could benefit from ICD implantation. However, the method proved to be incomplete and some patients without the conventional risk factors were excluded and remained at risk for SCD.23,24 Thus, the development of new SCD markers for risk stratification is required.11 In 2013, a group of English researchers suggested a new risk score of SCD due to HCM at 5 years. It is a mathematical and statistically complex model.13 That score has been rapidly incorporated into the 2014 ESC recommendations as the valid and independent method to select/exclude patients for ICD implantation in primary prevention.1
The major objective of any stratification method is its reliability to identify patients at major risk for events, being thus candidates for ICD implantation in primary prevention of SCD. It is worth noting that the new SCD risk model has incorporated arbitrarily two new risk markers (LV outflow tract gradient and left atrial diameter), which had not previously shown to be independent predictors of SCD due to HCM and are not included as risk markers for patients' assessment.2,10,18
This study was not aimed at validating (or invalidating) the risk score of SCD due to HCM, but at characterizing the clinical performance of that model individually in a population of Portuguese patients with HCM.
It is worth noting that this analysis showed that the risk model seems to have little sensitivity to identify patients at elevated risk for arrhythmic events and SCD, who, according to the conventional criteria, would be candidates for prophylactic ICD implantation. For example, in the sample of 28 patients with complex dysrhythmic events during the 6-year clinical follow-up, only 4.7% had a risk score > 6%/5 years, which would have justified ICD implantation in primary prevention. In addition, most patients had a score <4%/5 years, that is, no indication for treatment with ICD.
It is worth noting that HCM is a complex pathology, with a spectrum of histological findings and varied and unpredictable clinical manifestations, and a relatively low percentage of SCD.1,2,10,22,24-29 Thus, intuitively it would not be expected that the clinical decision individualized for each patient could be based only on a complex mathematical formula, minimizing the fundamental clinical reasoning when facing a patient with HCM.
Being a genetic pathology, some specific mutations might pose a higher risk for SCD. However, it is difficult to determine the existence of a consistent genotype/phenotype correlation, explaining the inability to establish an accurate prognosis based on specific mutations.4 Thus, given the inconsistency, they were not included as markers in the current risk model.
However, an important omission in this model is that of quantified late enhancement on CMRI, which several studies have shown to be an independent marker of adverse arrhythmic events (NSVT, VT, ventricular fibrillation) and SCD,30-34 even in patients without the conventional risk factors.
Some individuals with HCM can develop LV apical aneurysms, associated with local healing and greater propensity to potentially lethal arrhythmias and SCD,35 in addition to heart failure with systolic dysfunction36 and coronary atherosclerotic disease,37 which are not contemplated in the risk score of SCD. Some prediction inconsistency of the new risk model might be related to the inclusion of some variables, such as syncope, NSVT, left atrial diameter and LV outflow tract obstruction gradient (non-static variables).11,24,38,39
The strategy of conventional risk stratification prioritizes SCD prevention in patients with HCM versus excessive ICD implantation. On the contrary, the new risk score seems to identify many patients at low risk, who are not candidates for ICD implantation. There is, thus, a significant reduction in the number of devices implanted, but it seems at the cost of misclassifying some patients at high risk for arrhythmic events and SCD.
Study limitations
Our study has some limitations, because it is based on a single center, with a reduced number of patients and events. However, calculating the sample power ensured that the number of patients was sufficient to draw conclusions. As in any retrospective study, we were limited by the information available in the patients' medical records.
Conclusion
Hypertrophic cardiomyopathy is a complex pathology, with a wide and unpredictable clinical spectrum.
According to our data, the current risk stratification model seems to reduce the proportion of patients with indication for ICD implantation. It is worth noting that the decision based on a mathematical model that minimizes the individual clinical reasoning seems a little reliable strategy to identify patients at risk for events due to HCM.
Sources of Funding
There were no external funding sources for this study.
Study Association
This study is not associated with any thesis or dissertation work.
Ethics approval and consent to participate
This study was approved by the Ethics Committee Comissão Nacional de Proteção de Dados (CNPD) under the protocol number 6416/ 2018. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.
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Contribuição dos autores
Concepção e desenho da pesquisa e redação do manuscrito: Reis L; Obtenção de dados: Reis L, Silva J; Análise e interpretação dos dados: Reis L, Teixeira R, Fernandes A, Almeida I, Madeira M, Silva J, Botelho A; Análise estatística: Reis L, Teixeira R, Fernandes A, Almeida I, Madeira M, Silva J; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Reis L, Teixeira R, Fernandes A, Almeida I, Madeira M, Silva J, Botelho A, Pais J, Nascimento J, Gonçalves L.
Potencial conflito de interesses
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
ResumoFundamento:
As recomendações de miocardiopatia hipertrófica (MCH) da Sociedade Europeia de Cardiologia aconselham a estimativa do risco de morte súbita cardíaca (MSC) como parte da avaliação clínica e decisão de implantação de cardioversor desfibrilador implantável (CDI).
Objetivo:
Comparar a estratificação de risco de MSC de acordo com as recomendações de 2011 e 2014.
Métodos:
Estudo retrospectivo de 105 pacientes com diagnóstico de MCH. Avaliou-se a recomendação para implantação de CDI conforme as recomendações de 2011 e 2014. A análise estatística foi realizada usando o software SPSS versão 19.0.0.2®. Os testes realizados foram bilaterais, sendo considerado o nível de significância de 5% (p< 0,05).
Resultados:
Conforme as recomendações ACCF/AHA 2011, 39,0% dos pacientes tinham indicação para implantação de CDI (nível de evidência classe IIa). Conforme as recomendações de 2014, apenas 12,4% dos pacientes apresentam indicação classe IIa para implantação de CDI. Comparando os dois modelos de estratificação de risco de MSC em MCH, verificou-se uma redução significativa na proporção de pacientes com indicação para implantação de CDI (p < 0,001). Do total de 41 pacientes classificados como IIa segundo as recomendações de 2011, 68,3% deles recebeu uma classificação diferente em 2014.
Conclusão:
No estudo foram encontradas diferenças significativas quando comparados os métodos de estratificação de risco de MSC para implantação de CDI. O escore de risco atual parece identificar muitos pacientes de baixo risco, que não são candidatos à implantação de CDI. A utilização desse novo escore resulta numa redução significativa do número de CDI implantados.
A miocardiopatia hipertrófica (MCH) é caracterizada por hipertrofia do ventrículo esquerdo (HVE) não explicada somente por condições de sobrecarga ventricular.1 Trata-se da patologia genética cardiovascular mais comum, com uma prevalência estimada na população geral de 1:500 indivíduos.(2,3 )A MCH é uma doença complexa, desde a diversidade genética (para a qual já foram identificadas mais de 1400 mutações, em 11 genes diferentes), à expressão fenotípica, às características histológicas e à sintomatologia manifestada.4,5
A morte súbita cardíaca (MSC) é a consequência mais imprevisível e devastadora da MCH, pois ocorre predominantemente em jovens, indivíduos assintomáticos ou com sintomatologia frustra.4-6 Dados recentes apontam para uma incidência de 0,7%/ano de MSC, sendo a incidência total por morte cardiovascular de 1,4%/ano.7 É reconhecida a eficácia exclusiva do cardioversor desfibrilador implantável (CDI) na prevenção de MSC.1,8,9 Na abordagem aos pacientes com MCH e respectivas famílias, torna-se assim fundamental a correta avaliação do risco de MSC e do potencial benefício da implantação desse dispositivo em prevenção primária.1-3
De acordo com as recomendações da American College of Cardiology Foundation/American Heart Association (ACCF/AHA) para o diagnóstico e tratamento da MCH publicadas em 2011, a presença de pelo menos um fator de risco para MSC [espessura máxima da parede do ventrículo esquerdo (VE) ≥ 30 mm, síncope inexplicada, taquicardia ventricular não sustentada (TVNS), história familiar de morte súbita e resposta anormal da pressão arterial durante o exercício] constitui uma recomendação classe IIa para a implantação de CDI em prevenção primária.10
Contudo, um estudo recente de O'Mahony et al.11 sugeriu que os critérios utilizados sobrestimavam o risco de MSC, resultando na implantação excessiva e desnecessária de CDI numa porcentagem substancial de pacientes, expondo-os a complicações iatrogênicas desnecessárias. Concluiu-se ainda que o poder limitado na estratificação de risco resulta do fato de o algoritmo basear-se numa classificação dicotômica das variáveis de risco.11 Assim, reconhece-se que os fatores de risco não são estáticos e que apresentam potencial evolutivo cumulativo, com o correspondente aumento de probabilidade de MSC.12
Perante as questões levantadas, em 2013 foi proposto um novo modelo matemático que estima o risco individual de MSC em 5 anos.13,14 Esse modelo baseado num estudo retrospectivo de uma população de 3675 pacientes de seis centros distintos engloba alguns fatores de risco clássicos, combinados com o gradiente na via de saída do VE, com o diâmetro do átrio esquerdo e com a idade, consideradas essas últimas como variáveis contínuas.13 A fórmula utilizada é a seguinte:
Probabilidade de MSC em 5 anos = 1 – 0,998 exp (índice de prognóstico)Índice de Prognóstico = [0,15939858 x espessura máxima da parede (mm)] -0,00294271 x espessura máxima da parede2 (mm2)] + [0,0259082 x diâmetro átrio esquerdo (mm)] + [0,00446131 x gradiente máximo (repouso/Valsalva) na via de saída do VE (mmHg)] + [0,4583082 x história familiar de MSC] + [0,82639195 x TVNS] + [0,71650361 x síncope inexplicada] - [0,01799934 x idade no momento da avaliação clínica (anos)].
De acordo com a literatura, esse escore apresenta maior acurácia na distinção de pacientes de baixo e alto risco,13 tendo sido incorporado nas recomendações mais recentes da European Society of Cardiology (ESC) publicadas em 2014 como método válido e independente para estratificação de risco.1
A comparação direta do valor discriminativo dos dois sistemas de escore de risco na identificação de pacientes com necessidade de um CDI numa população não selecionada de doentes com MCH não foi ainda realizada em Portugal.
O objetivo deste trabalho consistiu em comparar a estratificação de risco de MSC numa população de pacientes com MCH, segundo as recomendações de 2011 e 2014 e caracterizar o desempenho clínico do modelo de risco de MSC por MCH de forma individual numa população portuguesa de pacientes com MCH.
MétodosPopulação
Análise retrospectiva, unicêntrica de pacientes com diagnóstico de MCH seguidos regularmente em consulta externa de cardiologia num único centro terciário, ao longo de 6 anos. A definição de MCH baseou-se na presença de espessura da parede ≥ 15mm em um ou mais segmentos do miocárdio do VE avaliado por qualquer técnica de imagem [ecocardiografia, ressonância magnética cardíaca (RMC) ou tomografia computorizada (TC)] que não fosse explicada apenas por alterações de carga ventricular esquerda. O diagnóstico clínico da MCH num familiar de primeiro grau de um paciente com doença inequívoca (HVE ≥ 15 mm) baseia-se na presença do aumento inexplicado da parede do VE ≥ 13 mm em um ou mais segmentos miocárdicos, medido através de técnicas de imagem cardíaca.1-3,15,16
Foram incluídos um total de 109 casos com HVE para análise. Foram excluídos os pacientes cujo estudo complementar revelou causas metabólicas e neuromusculares hereditárias (2 pacientes com amiloidose cardíaca, 1 paciente com síndrome de Noonan e 1 paciente com doença de Anderson-Fabry). A amostra total do estudo foi de 105 pacientes-índex com diagnóstico de MCH.
A recomendação para implantação de CDI foi avaliada com recurso às recomendações ACCF/AHA de 2011. Na população em análise, os pacientes foram submetidos a implantação de dispositivo quando apresentavam pelo menos um fator de risco para MSC, segundo as guidelines de 2011.
Posteriormente, foi feita análise baseada nas recomendações atuais (ESC 2014), utilizando os dados dos pacientes na altura do diagnóstico. O atual modelo de risco de MSC por MCH integra um conjunto pré-definido de 7 variáveis potencialmente prognósticas.1 Com recurso a uma calculadora disponível online foi gerado um escore de risco preditivo de MSC por MCH em 5 anos. Os pacientes de acordo com esse valor foram estratificados em três categorias de risco para implantação de CDI: < 4%/5 anos (CDI geralmente não considerado); 4% a 6%/5 anos (CDI pode ser considerado); > 6%/5 anos (CDI deve ser considerado).1
Características da base populacional e estudo complementar
Foram coletadas as seguintes características de base na altura do diagnóstico: idade, sexo, hipertensão arterial, diabetes mellitus, fibrilação auricular, síncope de causa inexplicada, antecedentes de MSC num familiar de primeiro grau (< 40 anos), classe funcional da New York Heart Association (NYHA).
Todos os pacientes realizaram eletrocardiograma de 12 derivações na avaliação inicial, tendo sido avaliados critérios de voltagem de HVE, ondas Q, desvio esquerdo do eixo e distúrbios de condução auriculoventricular.
O ecocardiograma transtorácico foi realizado em todos os pacientes. Foram registrados os seguintes parâmetros: diâmetro diastólico do VE, espessura da parede do VE desde a base até ao ápex, presença de gradiente na via de saída do VE em repouso e após manobra de Valsalva, diâmetro do átrio esquerdo, classificação da função sistólica (fração de ejeção do VE) e diastólica do VE. A obstrução da via de saída do VE causada pelo movimento sistólico anterior (systolic anterior motion - SAM) dos folhetos da válvula mitral foi definida como o gradiente de pressão de pico na câmara de saída do VE ≥ 30 mmHg em repouso ou durante a provocação fisiológica.1 Vinte e cinco pacientes (23,8%) sem gradiente em repouso realizaram ecocardiograma de esforço para avaliação da presença de gradiente com exercício.
Todos os pacientes realizaram Holter 24 horas na avaliação inicial ou durante o seguimento clínico, permitindo a identificação de extrassístoles ventriculares e/ou episódios de TVNS, definida como a presença de três ou mais complexos ventriculares consecutivos, com menos de 30 segundos de duração e sem compromisso hemodinâmico.
Foi realizada prova de esforço segundo o protocolo de Bruce em todos os pacientes para avaliação de resposta tensional durante o exercício. Definiu-se resposta anômala como a ausência de aumento da pressão arterial em 20 mmHg ou uma descida de pelo menos 20 mmHg durante o esforço.
A RMC foi realizada em 85 (80,2%) pacientes com recurso a um scanner de ressonância magnética 1,5 Tesla (Phillips®). Foram registrados para análise os seguintes parâmetros: área do átrio esquerdo, maior espessura da parede do VE, fração de ejeção do VE e presença de realce tardio após administração de gadolínio endovenoso.
A pesquisa de mutação do gene das proteínas sarcoméricas (MYL2 e MYL3 = cadeia leve 2 e 3 de miosina; MYBPC3 = proteína C ligante a miosina; MYH7 = cadeia pesada 7 de miosina; TNNI3 = troponina cardíaca I; TNNT2 = troponina cardíaca T; TPM1 = cadeia alfa-1 da tropomiosina) foi realizada em 83 doentes (79,0%) e o rastreio da doença de Anderson-Fabry em 76 pacientes (72,4%). O rastreio da doença de Anderson-Fabry nos homens baseou-se no teste da 'gota seca' (dried blood spot - DBS) para avaliação da atividade enzimática Galactosidase A. Quando a atividade enzimática Galactosidase A estava reduzida (< 5%), procedia-se ao estudo por colheita de 10 mL de sangue para tubo de EDTA com posterior sequenciação do gene GLA num Centro de Genética Médica. Nas mulheres realizou-se a sequenciação do gene GLA para despiste de mutações, realizado em laboratório externo.17 Foi diagnosticado em um paciente essa patologia, motivo pelo qual foi excluído do estudo.
Análise estatística
As variáveis numéricas foram caracterizadas recorrendo a médias amostrais e desvios-padrão e as variáveis categóricas foram caracterizadas usando frequências absolutas e relativas. Quanto às recomendações para a implantação de CDI em prevenção primária, a comparação entre os dois documentos orientadores foi realizada recorrendo ao teste de McNemar. Numa primeira análise, assumiu-se que a classificação IIb da ESC 2014 não recomenda geralmente a implantação de CDI, tendo essa sido agrupada com o nível de recomendação III. A potência desse teste é de 99,9%, considerando: nível de significância de 5%; dimensão da amostra de 105; proporção de pacientes com classificação III em 2011 e IIa em 2014 igual a 0,001; e proporção de pacientes com classificação IIa em 2011 e IIb/III em 2014 igual a 0,28.
Posteriormente, foram definidos quatro grupos de pacientes: os que têm classificação III em 2011 e 2014; os que têm IIa em 2011 e III em 2014; os que têm IIa em 2011 e IIb em 2014; e os que têm IIa em 2011 e 2014. Como um dos pressupostos para a aplicação do teste qui-quadrado com distribuição assintótica não estava satisfeito, esses grupos foram comparados quanto à porcentagem de implantação de CDI usando o teste qui-quadrado exato.
Salientamos que, dada a dimensão da amostra, foi efetuado o cálculo do poder da mesma que nos assegurou que o número de pacientes da população era suficiente para se poder tirar conclusões.
A análise estatística foi realizada usando o software SPSS versão 19.0.0.2®. Os testes realizados são bilaterais, sendo considerado o nível de significância de 5% (p < 0,05).
Resultados
A amostra do estudo foi constituída por 105 pacientes: 53% do sexo feminino, com uma idade média na altura do diagnóstico de 58 ± 18 anos. A Tabela 1 mostra as principais características da população. Relativamente à capacidade funcional, na avaliação inicial: 45 (42,8%) pacientes estavam assintomáticos (classe I de NYHA), 40 (38,1%) apresentavam sintomatologia ligeira (classe II de NYHA) e 9 (8,6%) sintomas graves (classes III/IV de NYHA).
Principais características da população
Antecedentes pessoais
Hipertensão arterial
74 (70,5%)
Fibrilação auricular
34 (32,4%)
História familiar de morte súbita cardíaca
18 (17,1%)
Diabetes mellitus tipo 2
16 (15,2%)
Antecedentes de síncope
14 (13,3%)
Antecedentes de doença coronária
10 (9,4%)
Eletrocardiograma 12 derivações
Critérios de HVE
69 (65,7%)
Hemibloqueio anterior esquerdo
25 (23,8%)
BAV 1º grau
16 (15,2%)
Bloqueio completo de ramo direito
7 (6,7%)
Bloqueio completo de ramo esquerdo
5 (4,8%)
Ecocardiograma transtorácico
MCH septal
72 (68,5%)
MCH concêntrica
17 (16,1%)
MCH apical
15 (14,3%)
MCH obstrutiva
43 (40,9%)
FEVE ≤ 40%
4 (3,8%)
Regurgitação mitral
- Ligeira
55 (52,4%)
- Moderada
16 (15,2%)
- Severa
8 (7,6%)
Prova de esforço
Resposta hipotensiva ao esforço
4 (3,8%)
Ressonância magnética cardíaca
Área AE, cm2
43,6 ± 69,2
Massa do VE, g
168,2 ± 58,9
Espessura máxima medida, mm
18,2 ± 5,7
FEVE, %
64,8 ± 11,8
Realce tardio
34 (32,1%)
HVE: hipertrofia do ventrículo esquerdo, FEVE: Fração de ejeção do ventrículo esquerdo, AE: átrio esquerdo, MCH: miocardiopatia hipertrófica, BAV: bloqueio auriculoventricular, VE: ventrículo esquerdo.
Cerca de 40,9% dos pacientes tinham obstrução da via de saída do VE condicionando gradiente de 36 ± 36 mmHg. Relativamente às medidas ecocardiográficas: espessura do septo interventricular 17 ± 5 mm; parede posterior 11 ± 3 mm; diâmetro do átrio esquerdo 43 ± 7 mm. A Tabela 1 mostra o resultado da prova de esforço e principais variáveis contínuas avaliadas na RMC.
A pesquisa de mutação para MCH foi realizada em 83 (79,0%) pacientes tendo sido identificada uma mutação em 28 (26,7%). Em 20 pacientes (71,4%) foi identificada mutação no gene MYBPC3; em 3 (10,7%) no gene TNNT2; 3 (10,7%) pacientes no gene MYH7; e em 2 (7,1%) no gene TPM1.
Foram identificados em 25 (23,8%) pacientes episódios de disritmia ventricular complexa no Holter de 24 horas.
Relativamente à implantação de CDI em prevenção primária, de acordo com as recomendações ACCF/AHA de 2011, 38,1% dos pacientes tinham indicação para implantação de CDI (nível de evidência classe IIa). Esse dispositivo foi implantado em 24 (22,9%) pacientes. De salientar, que 6 pacientes recusaram a implantação do dispositivo e em 10 pacientes foi decidido a não implantação do mesmo dadas as suas comorbidades.
Durante o seguimento clínico de 6 anos, um paciente teve um choque apropriado por fibrilação ventricular (escore de risco de MSC por MCH 1,71% - CDI geralmente não considerado). Foram registrados em 25 (23,8%) pacientes episódios de taquicardia ventricular (TV) no CDI e 3 choques inapropriados. Verificou-se o falecimento de 10 (9,5%) pacientes (6 pacientes por insuficiência cardíaca, 1 paciente por fibrilação ventricular e 3 pacientes de etiologia neoplásica).
Como já referido, de acordo com as recomendações ACCF/AHA de 2011, 38,1% dos pacientes tinham indicação para implantação de CDI (nível de evidência classe IIa) e 61,9% dos pacientes não tinham essa indicação (nível de evidência classe III) - Figura 1.
Comparação de estratificação de risco de MSC por MCH pelas recomendações 2011 versus 2014.
Com recurso às recomendações de 2014, observamos que a média do escore de risco de MSC por MCH na população em estudo foi 3,1 ± 2,7%. De acordo com esse valor, os pacientes foram estratificados em três categorias de risco para implantação de CDI: 81 (77,1%) pacientes apresentavam escore < 4% (CDI geralmente não considerado - nível de recomendação III); 11 (10,5%) tinham escore entre 4% e 6% (CDI pode ser considerado - nível de recomendação IIb); 13 (12,4%) pacientes tinham > 6% (CDI deve ser considerado - nível de recomendação IIa) - Figura 1.
Agrupando os pacientes das classes IIb e III da ESC 2014, verificamos que 13 (12,4%) pacientes tinham recomendação para implantação de CDI em prevenção primária e 64 (61,0%) pacientes não tinham essa recomendação segundo as guidelines de 2011 e 2014. Verificamos que 28 (26,7%) pacientes tinham recomendação para implantação de CDI de acordo com o documento de 2011, mas não em 2014. Desse modo, concluímos que temos 77 (73,3%) pacientes em que as classificações foram concordantes e 26,7% em que não foram. Quanto aos pacientes discordantes, observa-se que todos estão na mesma circunstância, ou seja, de acordo com as guidelines de 2011 teriam indicação para implantação de CDI em prevenção primária e segundo o documento de 2014 o CDI geralmente não seria considerado. Esse fato não é aleatório, pois, dos 28 discordantes, temos significativamente mais pacientes a implantar em 2011 e não em 2014, do que o contrário (p < 0,001 pelo teste McNemar).
Após essa análise, foram definidos quatro grupos de pacientes e com recurso ao teste qui-quadrado exato foi comparada entre grupos a ocorrência de eventos disrítmicos durante o seguimento clínico - Figura 2.
Comparação de ocorrência de eventos disrítmicos durante o seguimento clínico.
Relativamente aos pacientes classificados com o nível de recomendação III segundo os dois documentos orientadores, ou seja, sem indicação para implantação de CDI, esse foi implantado em 3 num total de 64 pacientes. Verificamos que dos 61 pacientes que não implantaram CDI, 3 (4,9%) tiveram TV no seguimento. Nos 3 que implantaram CDI em prevenção primária não se registrou nenhum evento disrítmico. Comparou-se a porcentagem de eventos nos dois grupos, sem e com CDI, e concluiu-se que não diferem estatisticamente (p = 1,00) - Tabela 2.
Comparação de eventos disrítmicos nos diferentes grupos
Grupos
Eventos disrítmicos
Total
p
Não
Sim
III em 2011 e 2014
CDI
Não
N %
58 / 95,1
3 / 4,9
61 / 100
1,00
Sim
N %
3 / 100
0 / 0
3 / 100
1,00
Total
N %
61 / 95,3
3 / 4,7
64 / 100
1,00
IIa em 2011 e III em 2014
CDI
Não
N %
8 / 80,0
2 / 20,0
10 / 100
0,59
Sim
N %
4 / 57,1
3 / 42,9
7 / 100
Total
N %
12 / 70,5
5 / 29,4
17 / 100
0,59
IIa em 2011 e IIb em 2014
CDI
Não
N %
7 / 100
7 / 100
1,00
Sim
N %
4 / 100
4 / 100
Total
N %
11 / 100
11 / 100
1,00
IIa em 2011 e 2014
CDI
Não
N %
2 / 66,7
1 / 33,3
3 / 100
Sim
N %
5 / 50,0
5 / 50,0
10 / 100
Total
N %
7 / 53,8
6 / 46,2
13 / 100
1,00
TOTAL
CDI
Não
N %
68 / 84,0
13 / 46,2
81 / 100
0,001
Sim
N %
12 / 50,0
12 / 50,0
24 / 100
Total
N %
80 / 76,2
25 / 23,8
105 / 100
0,001
Quanto ao grupo classificado com o nível IIa em 2011 e nível III em 2014, de um total de 17 pacientes, 10 não implantaram e 7 implantaram CDI em prevenção primária. Dos 10 que não colocaram CDI, 2 (20,0%) tiveram TV. Dos que implantaram, 3 (42,9%) tiveram disritmia ventricular no seguimento. Comparou-se a porcentagem de eventos nos dois grupos, sem e com CDI, e verificou-se que não diferem de forma significativa (p = 0,59) - Tabela 2.
No grupo classificado com o nível IIa em 2011 e IIb em 2014, apesar de existir a indicação para a necessidade de implantação de CDI em prevenção primária, esse não foi colocado em 7 pacientes, tendo sido implantado em 4. Tanto num grupo como no outro, todos os pacientes tiveram eventos disrítmicos (p = 1,00). Parece existir benefício na implantação de CDI, mas a amostra é pequena - Tabela 2.
Relativamente aos pacientes classificados com o nível de recomendação IIa segundo os dois documentos orientadores, ou seja, indicação para implantação de CDI em prevenção primária, do total de 13 pacientes, 3 não implantaram e 10 receberam CDI em prevenção primária. Dos 3 que não colocaram CDI, 1 (33,3%) paciente teve TV durante o seguimento. Dos 10 que implantaram, em metade (50,0%) dos pacientes verificou-se a ocorrência de eventos disrítmicos. Comparou-se a porcentagem de eventos nos dois grupos, sem e com CDI, e concluiu-se que não diferem (p = 1,00) - Tabela 2.
No total da população de 105 pacientes, também se comparou a porcentagem de eventos entre os que implantaram e os que não implantaram CDI em prevenção primária. Desse modo, dos 81 pacientes que não implantaram CDI verificamos a ocorrência de 13 (16,0%) eventos disrítmicos. No total de 24 pacientes que implantaram CDI, 12 (50,0%) apresentaram TV/fibrilação ventricular. Comparou-se a porcentagem de eventos nos dois grupos, sem e com CDI, e concluiu-se que diferem de forma estatisticamente significativa (p = 0,001) - Tabela 2.
Discussão
A nossa amostra do 'mundo real' de pacientes com MCH apresentou uma prevalência de implantação de CDI de 22,6%. A proporção de pacientes com MCH com indicação para CDI em prevenção primária diminuiu de forma significativa ao comparar o documento orientador de 2011 e de 2014. Durante o seguimento clínico, verificamos a presença de disritmia ventricular complexa detectada em Holter e/ou CDI em alguns pacientes, sendo que desses apenas uma minoria tinha um escore de risco de MSC por MCH > 6%. Na nossa população, 1 paciente com escore < 4%/5 anos faleceu devido a fibrilação ventricular. Na literatura, em Portugal, ainda não existem estudos publicados de outros centros com os quais possamos comparar os nossos dados e experiência.
O tratamento gold standard para prevenção primária e secundária de MSC em pacientes com MCH é a implantação de CDI, que mostrou ser eficaz na interrupção de taquiarritmias ventriculares potencialmente letais, alterando a história natural da doença.1,7 A eficácia da terapia com esse tipo de dispositivo está consolidada desde 2000 e foi recentemente reforçada através de uma meta-análise, que examinou os resultados de 16 estudos publicados entre 1998 e 2012, relativamente às intervenções e complicações dos CDIs (em prevenção primária e secundária).17-22
A estratificação de risco de MSC em pacientes com MCH de acordo com as recomendações ACCF/AHA 2011 foi eficaz na identificação de muitos pacientes que poderiam vir a se beneficiar da terapêutica com CDI. No entanto, é evidente que esse método era incompleto e alguns pacientes sem os fatores de risco convencionais eram excluídos e permaneciam em risco de MSC.23,24 Assim, surgiu a necessidade de se desenvolver novos marcadores de MSC para estratificação de risco.11 Em 2013, um grupo de investigadores ingleses propôs um novo escore de risco de MSC por MCH em 5 anos. É um modelo matemático e complexo estatisticamente.13 Este escore foi incorporado de forma célere nas recomendações da ESC publicadas em 2014 como método válido e independente para seleção/exclusão de doentes para implantação de CDI em prevenção primária.1
O objetivo primordial de qualquer método de estratificação é a confiança na identificação dos pacientes que podem estar em maior risco de eventos e, por isso, são candidatos à implantação de CDI em prevenção primária de MSC. Importa desde já salientar que o novo modelo de risco de MSC incorporou arbitrariamente dois novos marcadores de risco (gradiente na via de saída do VE e diâmetro do átrio esquerdo) que previamente não demonstraram ser preditores independentes de MSC por MCH e também não estão incluídos como marcadores de risco para avaliação dos doentes.2,10,18
O objetivo deste trabalho não é validar (ou invalidar) o escore de risco de MSC por MCH, mas caracterizar o desempenho clínico desse modelo de forma individual numa população de pacientes portugueses com MCH.
De notar que, com esta análise verificamos que o modelo de risco parece ser pouco sensível na identificação de pacientes com elevado risco de eventos arrítmicos e MSC, que seriam candidatos pelos critérios convencionais à implantação profilática de CDI. Por exemplo, na amostra apresentada, dos 28 pacientes com eventos disrítmicos complexos durante o seguimento clínico de 6 anos, apenas 4,7% apresentavam um escore de risco > 6%/5 anos, o que teria justificado a implantação de CDI em prevenção primária. Além disso, a maioria desses pacientes apresentava escore < 4%/5 anos, ou seja, sem indicação para o tratamento com CDI.
Salienta-se que a MCH é uma patologia complexa, com um espetro de achados histológicos e manifestações clínicas muito variável e imprevisível, com uma porcentagem relativamente baixa de MSC.1,2,10,22,24-29 Portanto, intuitivamente não seria expectável que a decisão clínica individualizada para cada paciente pudesse ser apenas baseada numa fórmula matemática complexa, que minimiza o julgamento clínico fundamental perante um paciente com MCH.
Sendo uma patologia de origem genética, é possível que algumas mutações específicas confiram maior risco de MSC. Contudo, há dificuldade em determinar uma correlação genótipo/fenótipo consistente, o que explica a incapacidade de estabelecer um prognóstico preciso com base em mutações específicas.4 Desse modo, dada a inconsistência não foram incluídas como marcadores no atual modelo de risco.
Por outro lado, uma omissão importante nesse modelo é a presença de realce tardio quantificado por RMC, que em vários estudos tem demostrado ser um marcador independente de eventos arrítmicos adversos (TVNS, TV, fibrilação ventricular) e MSC,30-34 inclusive em pacientes sem os fatores de risco convencionais.
Alguns indivíduos com MCH podem ainda desenvolver aneurismas apicais do VE, associados a cicatrização local e maior propensão para arritmias potencialmente letais e MSC,35 bem como insuficiência cardíaca com disfunção sistólica36 e doença coronária aterosclerótica,37 que não são contemplados no escore de risco de MSC. É também possível que alguma da inconsistência de previsão do novo modelo de risco esteja relacionada com a inclusão de variáveis como síncope, TVNS, diâmetro do átrio esquerdo e gradiente de obstrução da via de saída do VE (variáveis não estáticas).11,24,38,39
A estratégia de estratificação de risco convencional prioriza a prevenção da MSC em pacientes com MCH versus implantação excessiva de CDI. Pelo contrário, o novo escore de risco parece identificar muitos pacientes de baixo risco, que não são candidatos à implantação de CDI. Há assim uma redução significativa do número de dispositivos implantados, mas parece que à custa de classificar erroneamente alguns pacientes de alto risco de eventos arrítmicos e MSC.
Limitações do estudo
O nosso estudo tem algumas limitações pois é baseado num único centro, com um número reduzido de pacientes e de eventos. No entanto, o cálculo do poder da amostra assegurou-nos que esse número de pacientes era suficiente para se poder tirar conclusões. Como em qualquer estudo retrospectivo fomos limitados pela informação que se encontrava disponível nos prontuários clínicos dos pacientes.
Conclusão
A MCH é uma patologia complexa, com um espetro clínico amplo e imprevisível.
De acordo com os nossos dados, o modelo de estratificação de risco atual parece diminuir a proporção de pacientes com indicação para CDI. Realça-se que a decisão baseada num modelo matemático que minimiza o julgamento clínico individual parece ser uma estratégia pouco confiável para identificar pacientes em risco de eventos por MCH.
Fontes de financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Vinculação acadêmica
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Aprovação ética e consentimento informado
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Comissão Nacional de Proteção de Dados (CNPD) sob o número de protocolo 6416/ 2018. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.