Foram considerados PLP aqueles oficialmente membros da Comunidade dos Países de Língua Portuguesa (CPLP), uma organização internacional criada em 17 de julho de 1996, cujo objetivo é o "aprofundamento da amizade mútua e da cooperação entre os seus membros".2 A lista inicial de países incluía Angola, Brasil, Cabo Verde, Guiné-Bissau, Moçambique, Portugal e São Tomé e Príncipe. Em 2002, após sua independência, o Timor-Leste foi acolhido como país integrante. E, em 2014, a Guiné-Equatorial também foi aceita como membro, após a língua portuguesa ser oficializada no país. A localização e as características demográficas, sociais e econômicas dos PLP encontram-se na Tabela 1 e na Figura 1.

Figura 1

O estudo GBD é um projeto de pesquisa multinacional colaborativo que objetiva produzir estimativas consistentes de agravos à saúde relacionados a mais de 333 doenças e lesões. Uma ampla gama de fontes de dados (dados de vigilância em âmbito nacional, autópsia verbal e registro vital, registros de doenças publicados e não publicados e literatura científica publicada) e métodos foram empregados para produzir resultados específicos com intervalos de incerteza por idade, sexo e país para os anos 1990-2016, que são atualizados anualmente para toda a série temporal. Este estudo é baseado em dados do GBD 2016 e também na metodologia empregada pelo mesmo, já descrita previamente em detalhes.4^-6

Foram consideradas as nove causas globais mais comuns de morte e morbidade relacionadas com DCV e uma categoria adicional para outras DCV, além das estimativas de morbidade e mortalidade globais agrupadas por DCV.7 A causa básica de morte foi definida como DCV pela categorização dos códigos CID, a partir da declaração da causa da morte (DO), o documento básico de informação sobre causas de morte no caso de países com sistemas de estatísticas vitais como o Brasil, por exemplo. Foram analisadas as seguintes causas, com códigos da CID-10 correspondentes segundo a lista de classificação de causas do estudo GBD: 1- doença cardíaca reumática (códigos I01-I01.9, I02.0, I05-I09.9); 2- cardiopatia isquêmica (códigos I20-I25.9); 3- doença cerebrovascular (DCbV) (G45-G46.8, I60-I69.9); 4- doença cardíaca hipertensiva (I11); 5- cardiomiopatia e miocardite (A39.52, B33.2-B33.24, D86.85, I40-I43.9, I51.4-I51.5); 6- fibrilação atrial e flutter (I48); 7- aneurisma de aorta (I71); 8- doença vascular periférica (I70.2-I70.7, I73-I73.9); 9- endocardite (A39.51, I33-I33.9, I38-I39.9). Códigos garbage como insuficiência cardíaca (I50) e embolia pulmonar (I26), que não definem a patologia que ocasionou o óbito, segundo o método do estudo GBD foram redistribuídas para essas causas específicas, conforme algoritmos definidos no estudo.

No caso da mortalidade, o agrupamento dessas causas foi realizado no nível das sequelas específicas da doença (por exemplo, cardiopatia isquêmica devido à síndrome coronariana aguda, angina estável crônica, cardiopatia isquêmica crônica e cardiomiopatia isquêmica). Foram feitos ajustes para dados que não seguiram a definição de caso específica (por exemplo, confirmações eletrônicas para o diagnóstico clínico).4^,8^,9

Foram empregados os modelos estatísticos do estudo GBD 2016 previamente relatados.4^-6 As fontes de dados para modelos estão disponíveis on-line a partir do Global Health Data Exchange (http://ghdx.healthdata.org/).

O GBD 2016 utilizou dados disponíveis sobre causas de morte em 195 países. Essas informações foram coletadas de acordo com padrões internacionais de certificação de óbito, por meio de sistemas de informação sobre estatísticas vitais, sistemas de vigilância da mortalidade, pesquisas, registros hospitalares e registros policiais.4 As fontes de dados têm particularidades regionais como, por exemplo, no Brasil, onde os dados foram obtidos principalmente do Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM), do Ministério da Saúde, utilizando um sistema de codificação automatizado.10 No país, todas as mortes requerem a DO por um médico. Para as mortes que ocorrem fora de serviços de saúde, as causas são verificadas pelo Serviço de Verificação de Óbitos ou funcionário civil quando não há médico, e nesses casos as causas de morte não são registradas.11 Os óbitos por causa externa são identificados por médico legista no Instituto Médico Legal.

Foram utilizadas, além disso, técnicas para correção de problemas de qualidade na informação sobre causas de morte.9 Foram feitas correções para sub-registro dos óbitos e para causas consideradas pouco úteis para a saúde pública, denominadas garbage codes. Esse termo é utilizado para descrever causas que não podem ser consideradas causas básicas de morte, ou são causas inespecíficas. Algoritmos de redistribuição dos garbage codes foram desenvolvidos pelo estudo GBD para aumentar a validade das estimativas. Para essa redistribuição em causas de morte específicas, foram consideradas evidências de várias fontes, tais como literatura médica, opinião de especialistas e técnicas estatísticas.4^,8^,12

Após o tratamento de qualidade dos dados, o estudo GBD 2016 utilizou uma variedade de modelos estatísticos para determinar o número de mortes por cada causa, principalmente através do algoritmo CODEm (Cause of Death Ensemble Model, ou Modelagem Agrupada de Causas de Morte). Para garantir que o número de mortes por causa não exceda o número total de mortes estimadas, uma técnica de correção (CoCorrect) foi realizada. O ajuste por essa técnica garante que a soma das estimativas do número de mortes por cada causa não ultrapasse 100% dos óbitos estimados em um determinado ano.13

A prevalência de doença foi estimada em um nível mais detalhado de sequelas específicas da doença, utilizando como dados de entrada revisões sistemáticas da literatura científica publicadas, dados não publicados de registros e de bancos de dados administrativos do sistema de saúde. Equações de regressão foram usadas para ajustar os dados no sentido da definição de caso padrão. Os dados apresentados foram analisados para o período de 1990 a 2016, e todas as análises apresentadas foram estratificadas por sexo e apresentadas na forma de estimativas absolutas e padronizadas por idade, para os diferentes PLP.

Os anos saudáveis de vida perdidos (Disability-Adjusted Life Years: DALYs) combinam informações sobre morte prematura (anos de vida perdidos [Years of Life Lost: YLLs]) e deficiência causada pela condição (anos vividos com incapacidade [Years Lived with Disability: YLDs]) para fornecer uma medida sumária dos anos saudáveis de vida perdidos devido a essa condição. As YLLs foram calculadas multiplicando as mortes observadas em cada idade específica em um ano de interesse pela expectativa de vida de referência específica à idade estimada pelo uso de métodos de tabela de vida. Os YLDs foram calculados multiplicando a prevalência da doença (em número de casos/ano) por um peso de incapacidade específica do estado de saúde, representando um grau de capacidade funcional perdida. O processo de estimativa do peso da incapacidade foi previamente descrito em detalhes.6 Em resumo, os pesos de incapacidade foram desenvolvidos por meio de entrevistas domiciliares em vários países, com solicitação aos participantes da pesquisa que fizessem escolhas entre descrições leigas de diferentes estados de saúde.14^,15 Foi realizado ajuste por comorbidade, simulando 40 mil indivíduos em cada estrato de idade-sexo-país-ano exposto à probabilidade independente de adquirir cada condição, com base na prevalência da doença, com intervalos de incerteza de 95% (95% UI) relatados para cada estimativa. A padronização da idade foi por meio do método direto, aplicando uma estrutura etária global.

O SDI está sendo usado como estimativa do nível socioeconômico de cada país para avaliação de sua associação com a carga de DCV, como uma função da transição epidemiológica global.4^,8 À semelhança do método utilizado para calcular o Índice de Desenvolvimento Humano (IDH), o SDI foi calculado para cada país ou território de 1990 a 2016. O SDI é a média geométrica ponderada da renda per capita, nível de escolaridade e taxa de fecundidade total, e permite comparar o desempenho de cada país em relação a países com nível sócio econômico semelhante.

Foi utilizado o software SPSS versão 22.0 para Mac OSX (SPSS Inc., Chicago, Illinois) para realização de correlação (método de Spearman) entre a variação das taxas de mortalidade por DCV padronizadas por idade entre 1990 e 2016 e o SDI do país. Um valor p < 0.05 foi considerado estatisticamente significativo.

O estudo foi realizado em banco de dados secundários de domínio público, sem identificação nominal, em conformidade com o Decreto nº 7.724, 16 de maio de 2012 e a Resolução nº 510, de 7 de abril de 2016. O estudo GBD Brasil 2015 foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais (Projeto CAAE 62803316.7.0000.5149).

A importância das DCV como causa de morte vem crescendo nos PLP. Em 1990, as DCV eram a principal causa de morte apenas no Brasil e em Portugal, enquanto nos demais países estavam atrás de doenças infecciosas, como diarreia e infecções respiratórias. Já em 2016, as DCV também se tornaram a primeira causa de morte em Cabo Verde, São Tomé e Príncipe e Timor-Leste, além de terem subido ou mantido posições nos demais países (Figura 2A). Entre as causas de DCV, houve um aumento da mortalidade proporcional por cardiopatia isquêmica que, em 2016, foi a primeira causa de morte na maioria dos países estudados, exceto em Moçambique e São Tomé e Príncipe. De forma geral, nota-se também uma redução da mortalidade proporcional por cardiopatia reumática (Figura 2B).

Figura 2

A Figura 3 mostra que em Portugal houve uma importante redução na mortalidade proporcional por DCV e na taxa de mortalidade por DCV padronizada por idade, revelando que a queda na mortalidade aconteceu em todas as faixas etárias. No Brasil e na Guiné-Equatorial, a proporção de mortes por DCV manteve-se praticamente estável, enquanto houve redução consistente ao longo dos últimos 15 anos da taxa de mortalidade padronizada por idade, sugerindo que houve, principalmente, redução da mortalidade prematura por DCV. Nos demais países, a proporção de mortes por DCV aumentou e a redução da taxa de mortalidade cardiovascular padronizada por idade caiu de forma menos expressiva, sugerindo crescente impacto das DCV nesses países.

Figura 3

Apesar das mortalidades proporcionais por DCV estarem em queda nos PLP de 1990 a 2016, a queda ocorreu de forma heterogênea entre os países. Na Figura 4, os valores das taxas de mortalidade padronizadas por idade para cada país de língua portuguesa em 1990 e 2016 podem ser observados.

Figura 4

A Figura 5 revela uma correlação positiva entre a redução das taxas de mortalidade por DCV padronizadas por idade entre 1990 e 2016 e o SDI do país (r_s = 0,7; p = 0,04), sugerindo que a redução da mortalidade por DCV acompanha a melhoria das condições socioeconômicas locais nos PLP.

Figura 5

A tendência dos anos de vida perdidos entre 1990 e 2015 (Figura Suplementar 1) nos PLP é semelhante àquela descrita para a taxa de mortalidade padronizada por idade: houve redução em todos os países, porém de forma heterogênea, sendo mais expressiva nos países com melhor SDI. Em relação às causas específicas de DCV, a Figura 6 mostra a importância da cardiopatia isquêmica e das DCbV em todos os países, para ambos os sexos. A perda de anos saudáveis de vida foi maior para os homens em todos os países, exceto em Guiné-Equatorial, São Tomé e Príncipe e Angola, e foi devida principalmente a outras cardiopatias. A importância da cardiopatia reumática, doença muito relacionada às condições socioeconômicas, para perda de anos saudáveis de vida fica evidente nos países com menor SDI.

Figura 6

A Figura 7 revela os fatores de risco atribuíveis aos anos de vida perdidos em cada país de língua portuguesa. De forma geral, entre os fatores de risco clássicos e seus determinantes, a hipertensão arterial e os fatores dietéticos são os mais importantes. A relevância da obesidade é maior entre as mulheres e mostra-se pouco relevante no Timor-Leste, apesar de nesse país os fatores de risco metabólicos serem importantes. Os fatores de risco metabólicos (colesterol alto, glicemia alta) têm maior influência na mortalidade precoce por DCV nos países com SDI mais alto (Portugal, Brasil e Guiné-Equatorial), quando comparados aos demais. A relevância do tabagismo é uniformemente maior para os homens, mas é heterogênea entre os países. Fatores de risco ambientais, como poluição do ar, também mostram heterogeneidade entre os países.

Figura 7

Informações detalhadas das métricas de carga de doença relacionadas às DCV e estratificadas pelos PLP estão disponíveis nas Tabelas Suplementares.

As limitações dos modelos analíticos do estudo GBD foram detalhadamente discutidas previamente.4^-6^,8 Apesar da melhora progressiva na completude dos dados de prevalência e morbidade em alguns PLP, as estimativas do estudo GBD 2016 indicam que a integridade e a qualidade desses dados têm ampla heterogeneidade. Como exemplo, a cobertura dos dados sobre óbitos é superior a 95% em países como Brasil e Portugal, contrastando com índices muito baixos ou dados inexistentes de PLP da ASS.4^,8 É possível ter ocorrido uma inadequação dos modelos do estudo GBD para os diferentes países em alguns grupos de doenças, sobretudo aquelas não notificáveis e sob menor atenção epidemiológica como, por exemplo, o enquadramento da América Latina como região não endêmica para cardiopatia reumática, que contrasta com dados primários de prevalência.31^,32

Além disso, as diferenças e particularidades socioculturais, demográficas, econômicas e étnicas entre os PLP dificultam sua captura pelos modelos do GBD. Tais diferenças são frequentemente associadas a hábitos de vida, comportamentos de saúde e fatores de risco que afetam a carga global de DCV. Ademais, apesar da colonização em comum e das similaridades culturais, os fatores históricos e o padrão de desenvolvimento das sociedades diferem significativamente entre os PLP.2

Apesar dessas limitações, o GBD constitui-se na iniciativa mais robusta e abrangente do ponto de vista epidemiológico para as estimativas da carga de DCV, sendo especialmente útil por possibilitar comparações padronizadas entre os países, inclusive com os PLP nos quais dados primários são ainda escassos. As limitações relatadas em geral não invalidam a importância deste estudo para a avaliação epidemiológica das DCV nos PLP, visando à elaboração de estratégias educativas, preventivas e terapêuticas mais adequadas à realidade de cada país, conhecidas suas diferenças sociodemográficas, econômicas e culturais.

A principal força desta análise é demonstrar consistentemente que a importância das DCV como causa de morte vem crescendo nos PLP. Apesar de a mortalidade ter reduzido ou se mantido estável em países com melhores SDI - com redução significativa das taxas padronizadas por idade - o mesmo padrão não foi observado naqueles com piores SDI, indicando um importante impacto das DCV e sua associação com fatores socioeconômicos. As estimativas do GBD têm grande relevância para a contínua reavaliação de políticas preventivas e de promoção de saúde e também para a formulação, planejamento e adequação de novas estratégias a serem implantadas. Tendências regionais de morbidade e mortalidade precoce por alguns grupos de DCV, especialmente nos países com menores SDI e sistemas de saúde menos estruturados, devem ser levadas em conta, buscando-se a individualização dos modelos de ação para países com origem cultural semelhante, mas realidades de saúde tão diversas.