As diretrizes atuais definem claramente o subconjunto de pacientes com insuficiência cardíaca que se beneficiam da implantação do dispositivo.1 Embora a primeira implantação do dispositivo transvenoso produza uma alta taxa de sucesso, alguns pacientes representam problemas técnicos complexos e desafiadores.2

Apresentamos um caso de paciente do sexo masculino de 73 anos admitido em nosso departamento de cardiologia por insuficiência cardíaca aguda e dois episódios de taquicardia ventricular monomórfica com colapso hemodinâmico. Oito anos antes, o paciente foi diagnosticado com insuficiência cardíaca de classe NYHA II, cardiomiopatia dilatada não isquêmica com 32% de fração de ejeção do ventrículo esquerdo (VE) e bloqueio completo de ramo esquerdo. Após terapia médica otimizada, se submeteu a implantação convencional de TRC-D através da veia subclávia esquerda (SC) em outra instituição. Dois anos depois, foi diagnosticada falha do eletrodo do desfibrilador. O eletrodo foi abandonado e outro eletrodo desfibrilador foi implantado através da veia SC direita e canalizado subcutaneamente para alcançar o espaço retromamario do lado esquerdo. O procedimento foi complicado por trombose superior da veia cava e infecção do dispositivo e o paciente foi submetido à extração do eletrodo desfibrilador direito e do gerador. O eletrodo atrial direito previamente implantado, o eletrodo desfibrilador falhado e o estimulador do VE foram abandonados. Um ano depois, o paciente foi diagnosticado com bloqueio cardíaco completo e foi submetido a implantação de marca-passo monocâmara epicárdico (VVI-R) com saco epigástrico supra-peritoneal (Figura 1C).

Figura 1

Na admissão no nosso departamento, o eletrocardiograma de 12 derivações (Figura 1A) mostrou ondas sinusais P com estimulação epicárdica ventricular direita dissociada (Vp). A análise do dispositivo revelou 99% de Vp. A avaliação ecocardiográfica mostrou VE dilatado com fração de ejeção severamente deprimida (20%) devido à hipocinesia difusa. O angiograma coronário confirmou a ausência de doença coronariana. A angiotomografia computadorizada demonstrou obstrução completa do sistema de drenagem superior da veia cava e fibrose grave ao redor dos eletrodos abandonados. Foi decidida a implantação cirúrgica de TRC-D epicárdico completo com circulação extracorpórea. Foi feita uma esternotomia mediana e a implantação de TRC-D epicárdico completo foi realizada com auxílio de posicionador cardíaco Starfish® 2. O marca-passo epicárdico de monocâmara previamente implantado foi extraído. Um eletrodo bipolar suturado [Capsure® Epi 4968 (Medtronic Inc., Minneapolis, Minnesota, EUA)] foi colocado na parede lateral do átrio direito (AD) e dos eletrodos bipolares de rosca sem sutura (MyoDex® 1084T [St. Jude Medical Inc., Little Canada, Minnesota, EUA]) foram colocados no trato de saída do ventrículo direito (TSVD) e na parede lateral do VE. Implantaram-se dois patches desfibriladores epicárdicos suturados na cara anterior e posterior do coração (Figura 1D). Todos estes eletrodos foram então canalizados para o espaço retromamario do lado esquerdo e conectados ao gerador [Brava® TRC-D (Medtronic Inc., Minneapolis, Minnesota, EUA)] - Figura 1E. Os parâmetros de estimulação aguda foram excelentes (RA - 1 mv/0,4 ms; RVOT - 2,5 mV/0,5 ms; LV -2,5 mV/1,5 ms). Foi realizado teste de desfibrilação no momento da implantação. A fibrilação ventricular induzida foi apropriadamente detectada com desfibrilação bem-sucedida em 25J (Figura 1B, 1F). O paciente permaneceu durante 24 horas na unidade de terapia intensiva e posteriormente foi transferido para a enfermaria de cardiologia, onde permaneceu por 7 dias antes da alta com terapia médica otimizada.

Houve três abordagens percutâneas alternativas para a implantação completa de TRC-D no paciente apresentado: 1) extração de eletrodo e implantação do lado esquerdo; 2) implantação através do sistema de veia cava inferior;3 3) implantação epicárdica sub-xifoide.4^,5 A equipe médica considerou inviável a extração do eletrodo devido à obstrução completa do sistema venoso superior e à fibrose severa ao redor dos eletrodos abandonados. A implantação através da veia íleo-femoral e o sistema da veia cava inferior foi considerada de alto risco, pois era o único local de drenagem venosa para o coração. Além disso, os vetores de desfibrilação seriam inadequados e o risco de deslocamento do eletrodo e de infecção também seriam altos. O acesso epicárdico sub-xifoide percutâneo foi considerado inviável devido à presença do marca-passo epicárdico anterior. Além disso, a colocação do gerador supraperitoneal também produziria vetores de desfibrilação inadequados. Os sistemas de marca-passos e desfibriladores epicárdicos tem existido por muito tempo e as bobinas desfibriladoras oferecem melhores resultados ao longo prazo que os patches desfibriladores devido à alta taxa de arrugamento do patch (36-54%).6 Isso está associado ao mau funcionamento do eletrodo e dor torácica crônica. No entanto, o acesso ao material do desfibrilador epicárdico é particularmente difícil e, em alguns países, apenas os patches de desfibriladores são aprovados para uso epicárdico.

A implantação de TRC-D epicárdico completo foi descrita em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca extracorpórea por outras razões.7 A cirurgia minimamente invasiva com uma toracotomia pequena ou a toracoscopia assistida por vídeo com ou sem assistência robótica está bem descrita para a implantação de eletrodo de VE quando o procedimento percutâneo falha.8 Um TRC-D completo também foi implantado usando assistência robótica.9 Uma vez que não há acesso cirúrgico ao VD e ao AD, o eletrodo do VD foi colocado na parede anterior do VE e o eletrodo do AD no apêndice do átrio esquerdo. Além disso, não é possível implantar um patch desfibrilador usando esta técnica, e sua disponibilidade é escassa. Embora não haja dados sobre custo-benefício com relação ao implante cirúrgico de eletrodo minimamente invasivo de VE, é sabido que o reparo da válvula mitral assistido por robô está associado a custos maiores.10

No nosso conhecimento, este é o primeiro relatório de ressincronização auricular-bi-ventricular epicárdica sequencial completa com circulação extracorpórea e implantação completa de patch desfibrilador epicárdico com esternotomia mediana. Para esclarecer a eficácia e a segurança deste procedimento, são necessários mais casos e observações a longo prazo.