Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC JWZtkCGfnVySkTzxkZLgpGg S0066-782X2018000500484 10.5935/abc.20180075 Viewpoint Paradoxical Aortic Stenosis: Simplifying the Diagnostic Process Rosa Vitor Emer Egypto Fernandes João Ricardo Cordeiro Lopes Antonio Sergio de Santis Andrade Sampaio Roney Orismar Tarasoutchi Flávio Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina São Paulo SP Brazil Instituto do Coração (InCor) - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brazil Universidade de São Paulo Mailing Address: Vitor Emer Egypto Rosa, Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44, Cerqueira Cesar - São Paulo, SP - Brazil. E-mail: vitoremer@yahoo.com.br

Author contributions

Conception and design of the research, Analysis and interpretation of the data, Writing of the manuscript and Critical revision of the manuscript for intellectual content: Rosa VEE, Fernandes JRC, Lopes ASSA, Sampaio RO, Tarasoutchi F

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 05 2018 110 5 484 486 28 06 2017 27 09 2017 24 08 2017 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited Keywords: Aortic Valve Stenosis Echocardiography Aortic Valve

Severe aortic stenosis (AS) is defined as a significant reduction of the aortic valve area (aortic valve area [AVA] ≤ 1.0 cm2) associated with evidence of left ventricular hypertrophic response (aortic jet velocity > 4 m/s or mean gradient between the left ventricle and the aorta > 40 mmHg).1-3 However, as Minners et al.4 have demonstrated, inconsistencies in echocardiographic measurements are extremely frequent in daily clinical practice. In about 30% of the cases evaluated by AS, we found AVA ≤ 1.0 cm2, indicative of severe AS, with a mean gradient < 40 mmHg, suggestive of moderate AS.4 This dissociation makes it difficult to establish an adequate and definitive diagnosis to the patient with AS, fundamental point in the therapeutic decision making. If, on the one hand, patients with moderate AS do not benefit from valve intervention, those with severe AS require surgical aortic valve replacement or a transcatheter aortic bioprosthesis implant, especially if they are symptomatic.1-3

In 2007, Hachicha et al.,5 in a pioneering work, defined such patients as having "paradoxical AS" (or low-flow, low-gradient AS with preserved ejection fraction). These patients present a pathophysiology similar to that of diastolic heart failure, with hypertrophy and left ventricular compliance reduction, leading to a "low-flow" state, defined by an ejected volume (stroke volume) of < 35 ml/m2 (stroke volume = Diastolic Volume - Systolic Volume / Body Surface).5-7

Another important contribution of Hachicha et al5, corroborated by some subsequent studies,8-11 was the demonstration of a better survival of symptomatic patients with paradoxical AS after valve intervention when compared to clinical treatment. However, patients with paradoxical AS, despite being benefited by valve intervention, present higher surgical mortality when compared with patients with classic AS (mean gradient > 40mmHg).1-3,8,9,11

In this paper, we propose an algorithm to facilitate the diagnostic confirmation of paradoxical AS. In three steps, we perform the Recognition of Paradoxical AS, Measurement Error Evaluation and Pathophysiological Confirmation (Figure 1):

Algorithm proposed for the diagnosis of paradoxical aortic stenosis. * In patients with BMI above 30 kg/m<sup>2</sup>, we must use 0.5 cm<sup>2</sup>/m<sup>2</sup> value as reference for iAVA. AS: aortic stenosis; AVA: aortic valve area; Vel: jet velocity; Grad: gradient; EF: ejection fraction; iAVA: indexed aortic valve area; sBP: systolic blood pressure; CT: computed tomography.

1. Recognition of Paradoxical AS: this step is the first and most important. The delay in the diagnosis of paradoxical AS causes delayed intervention, leading to an increase in mortality. The classification of "moderate to severe" or even "moderately-severe" valvulopathy is not described in any of the current guidelines and impairs clinical reasoning.1-3 For this reason, patients with AVA ≤ 1.0 cm2, jet velocity < 4 m/s or mean gradient < 40 mmHg and ejection fraction > 50% should be classified as having paradoxical AS or low-flow, low-gradient AS with preserved ejection fraction.

2. Evaluation of Measurement Errors: In this stage, we must identify eventual measurement errors that justify an underestimated gradient or AVA. The echocardiographer should be aware of the correct alignment of the Doppler continuous wave for velocity and gradient measurement, avoiding underestimating these measurements. Another orientation is to avoid AVA measurement by continuity equation and using whenever possible measurement by planimetry. AVA measurement by continuity equation may underestimate AVA, since such measurement takes into account left ventricular outflow tract area calculation (VSVE) (AVA = area of VSVE x VTI of VSVE/VTI of aortic valve; where VTI is time-velocity integral). The VSVE dimension is usually measured with a 2D echocardiogram, assuming that the VSVE is circular. However, such a structure can often be elliptical, causing measurement errors.7 3D echocardiogram is a promising test for more accurate evaluation of VSVE and AVA by planimetry, however, specific studies for the population with paradoxical AS are necessary for its routine indication. Two points are extremely important for the clinical cardiologist. First, in patients with small corporeal surface, a reduced AVA may correspond to moderate AS. In this way we must always index AVA by the corporeal surface (iAVA), being that an iAVA ≤ 0.6 cm2/m2 suggests important AS. In obese patients (BMI ≥ 30 kg/m2) we must assume a lower cut-off value (< 0.5 cm2/m2) so as not to overestimate the anatomical severity.12 The second data that should be evaluated is systolic blood pressure in gradient measurement moment, which should be less than 140 mmHg.1 Higher pressures contribute to underestimating the mean gradient and generate an increase in the valvulo-arterial impedance, a measure that estimates the ventricular afterload added to arterial and valvular overload ventricle, and it is also associated with mortality.13 In summary, the clinical cardiologist should remember to index the AVA and make sure that the systolic blood pressure was < 140 mmHg at the time of gradient measurement, while the echocardiographer should be attentive to errors in gradient measurement and measure the AVA by the planimetry.

3. Pathophysiology Confirmation: Finally, we must confirm the pathophysiology of AS and low-flow, low-gradient. In developed countries, the main etiology of AS is degenerative, also known as calcific. Valvular calcification correlates with anatomic severity and values greater than 1650 AU, verified by computed tomography, suggest anatomically severe AS.14 However, females may present the same anatomic severity as men, but with lower values of calcification, being advised to apply differentiated cutoff values for female patients (> 1200 AU).15 Pathophysiology of low flow should be confirmed by stroke volume calculation, as previously described. In order to justify low gradient in a patient with severe AS, he must necessarily present a small cavity with stroke volume < 35 ml/m2.1-3,5-7

Thus, through this 3 steps algorithm, we help in the recognition of paradoxical AS anatomical severity, facilitating the clinician to identify the ideal moment for intervention in this difficult diagnosis entity.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

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Tarasoutchi F Montera MW Ramos AIO Atualização das Diretrizes Brasileiras de Valvopatias: Abordagem das Lesões Anatomicamente Importantes Arq Bras Cardiol 2017 109 6 Supl.2 1 34 http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2011002000001 4 Minners J, Allgeier M, Gohlke-Baerwolf C, Kienzle RP, Neumann FJ, Jander N. Inconsistencies of echocardiographic criteria for the grading of aortic valve stenosis. Eur Heart J. 2008;29(8):1043-8. doi: 10.1093/eurheartj/ehm543. Minners J Allgeier M Gohlke-Baerwolf C Kienzle RP Neumann FJ Jander N Inconsistencies of echocardiographic criteria for the grading of aortic valve stenosis Eur Heart J 2008 29 8 1043 1048 10.1093/eurheartj/ehm543 5 Hachicha Z, Dumesnil JG, Bogaty P, Pibarot P. Paradoxical low flow, low gradient severe aortic stenosis despite preserved ejection fraction is associated with higher afterload and reduced survival. Circulation. 2007;115(22):2856-64. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.668681. Hachicha Z Dumesnil JG Bogaty P Pibarot P Paradoxical low flow, low gradient severe aortic stenosis despite preserved ejection fraction is associated with higher afterload and reduced survival Circulation 2007 115 22 2856 2864 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.668681 6 Pibarot P, Dumesnil JG. Low-flow, low-gradient aortic stenosis with normal and depressed left ventricular ejection fraction. J Am Coll Cardiol. 2012;60(19):1845-53. doi: 10.1016/j.jacc.2012.06.051. Pibarot P Dumesnil JG Low-flow, low-gradient aortic stenosis with normal and depressed left ventricular ejection fraction J Am Coll Cardiol 2012 60 19 1845 1853 10.1016/j.jacc.2012.06.051 7 Clavel MA, Burwash IG, Pibarot P. cardiac imaging for assessing low-gradient severe aortic stenosis. JACC Cardiovasc Imaging. 2017;10(2):185-202. doi: 10.1016/j.jcmg.2017.01.002. Clavel MA Burwash IG Pibarot P cardiac imaging for assessing low-gradient severe aortic stenosis JACC Cardiovasc Imaging 2017 10 2 185 202 10.1016/j.jcmg.2017.01.002 8 Eleid MF, Sorajja P, Michelena HI, Malouf JF, Scott CG, Pellikka PA. Flow-gradient patterns in severe aortic stenosis with preserved ejection fraction: clinical characteristics and predictors of survival. Circulation. 2013;128(16):1781-9. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.113.003695. Eleid MF Sorajja P Michelena HI Malouf JF Scott CG Pellikka PA Flow-gradient patterns in severe aortic stenosis with preserved ejection fraction: clinical characteristics and predictors of survival Circulation 2013 128 16 1781 1789 10.1161/CIRCULATIONAHA.113.003695 9 Lancellotti P, Magne J, Donal E, Davin L, O’Connor K, Rosca M, et al. Clinical outcome in asymptomatic severe aortic stenosis. Insights from the new proposed aortic stenosis grading classification. J Am Coll Cardiol. 2012;59(3):235-43. doi: 10.1016/j.jacc.2011.08.072. Erratum in: J Am Coll Cardiol. 2013;62(3):260. Lancellotti P Magne J Donal E Davin L O’Connor K Rosca M Clinical outcome in asymptomatic severe aortic stenosis. Insights from the new proposed aortic stenosis grading classification J Am Coll Cardiol 2012 59 3 235 243 10.1016/j.jacc.2011.08.072 Erratum in: J Am Coll Cardiol. 2013;62(3):260 10 Herrmann HC, Pibarot P, Hueter I, Gertz ZM, Stewart WJ, Kapadia S, et al. Predictors of mortality and outcomes of therapy in low flow severe aortic stenosis: a PARTNER trial analysis. Circulation. 2013;127(23):2316-26. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.001290. Herrmann HC Pibarot P Hueter I Gertz ZM Stewart WJ Kapadia S Predictors of mortality and outcomes of therapy in low flow severe aortic stenosis: a PARTNER trial analysis Circulation 2013 127 23 2316 2326 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.001290 11 Clavel MA, Berthelot-Richer M, Le Ven F, Capoulade R, Dahou A, Dumesnil JG, et al. Impact of classic and paradoxical low flow on survival after aortic valve replacement for severe aortic stenosis. J Am Coll Cardiol. 2015;65(7):645-53. doi: 10.1016/j.jacc.2014.11.047. Clavel MA Berthelot-Richer M Le Ven F Capoulade R Dahou A Dumesnil JG Impact of classic and paradoxical low flow on survival after aortic valve replacement for severe aortic stenosis J Am Coll Cardiol 2015 65 7 645 653 10.1016/j.jacc.2014.11.047 12 Tribouilloy C, Bohbot Y, Maréchaux S, Debry N, Delpierre Q, Peltier M, et al. Outcome implication of aortic valve area normalized to body size in asymptomatic aortic stenosis. Circ Cardiovasc Imaging. 2016;9(11). pii: e005121. doi: 10.1161/CIRCIMAGING.116.005121. Tribouilloy C Bohbot Y Maréchaux S Debry N Delpierre Q Peltier M Outcome implication of aortic valve area normalized to body size in asymptomatic aortic stenosis Circ Cardiovasc Imaging 2016 9 11 e005121 10.1161/CIRCIMAGING.116.005121 13 Hachicha Z, Dumesnil JG, Pibarot P. Usefulness of the valvuloarterial impedance to predict adverse outcome in asymptomatic aortic stenosis. J Am Coll Cardiol. 2009;54(11):1003-11. doi: 10.1016/j.jacc.2009.04.079. Hachicha Z Dumesnil JG Pibarot P Usefulness of the valvuloarterial impedance to predict adverse outcome in asymptomatic aortic stenosis J Am Coll Cardiol 2009 54 11 1003 1011 10.1016/j.jacc.2009.04.079 14 Cueff C, Serfaty JM, Cimadevilla C, Laissy JP, Himbert D, Tubach F, et al. Measurement of aortic valve calcification using multislice computed tomography: correlation with haemodynamic severity of aortic stenosis and clinical implication for patients with low ejection fraction. Heart. 2011;97(9):721-6. doi: 10.1136/hrt.2010.198853. Cueff C Serfaty JM Cimadevilla C Laissy JP Himbert D Tubach F Measurement of aortic valve calcification using multislice computed tomography: correlation with haemodynamic severity of aortic stenosis and clinical implication for patients with low ejection fraction Heart 2011 97 9 721 726 10.1136/hrt.2010.198853 15 Clavel MA, Messika-Zeitoun D, Pibarot P, Aggarwal SR, Malouf J, Araoz PA, et al. The complex nature of discordant severe calcified aortic valve disease grading: new insights from combined Doppler echocardiographic and computed tomographic study. J Am Coll Cardiol. 2013 Dec 17;62(24):2329-38. doi: 10.1016/j.jacc.2013.08.1621. Clavel MA Messika-Zeitoun D Pibarot P Aggarwal SR Malouf J Araoz PA The complex nature of discordant severe calcified aortic valve disease grading: new insights from combined Doppler echocardiographic and computed tomographic study J Am Coll Cardiol 17 12 2013 62 24 2329 2338 10.1016/j.jacc.2013.08.1621 Ponto de vista Estenose Aórtica Paradoxal: Simplificando o Processo Diagnóstico Rosa Vitor Emer Egypto Fernandes João Ricardo Cordeiro Lopes Antonio Sergio de Santis Andrade Sampaio Roney Orismar Tarasoutchi Flávio Instituto do Coração (InCor) - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil Correspondência: Vitor Emer Egypto Rosa, Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44, Cerqueira Cesar - São Paulo, SP - Brasil. E-mail: vitoremer@yahoo.com.br

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa, Análise e interpretação dos dados, Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Rosa VEE, Fernandes JRC, Lopes ASSA, Sampaio RO, Tarasoutchi F.

Potencial conflito de interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Palavras-chave Estenose da Valva Aórtica Ecocardiografia Valva Aórtica

Define-se estenose aórtica (EAo) importante como uma redução significativa da área valvar (área valvar aórtica [AVA] ≤ 1,0 cm2) associada à evidência de resposta hipertrófica do ventrículo esquerdo (velocidade de jato aórtico > 4 m/s ou gradiente médio entre ventrículo esquerdo e aorta > 40 mmHg).1-3 Entretanto, como demonstrado por Minners et al.,4 é extremamente frequente encontrarmos, na prática clínica diária, inconsistências nas medidas ecocardiográficas. Em cerca de 30% dos casos avaliados por EAo, encontramos AVA ≤ 1,0 cm2, indicativa de EAo importante, com gradiente médio < 40 mmHg, sugestivo de EAo moderada.4 Esta dissociação dificulta o estabelecimento do diagnóstico adequado e definitivo do paciente com EAo, ponto fundamental na tomada de decisão terapêutica. Se, por um lado, pacientes com EAo moderada não se beneficiam com intervenção valvar, aqueles com EAo importante necessitam de troca valvar aórtica cirúrgica ou implante transcateter de bioprótese aórtica, especialmente se sintomáticos.1-3

Em 2007, Hachicha et al.,5 em um trabalho pioneiro, definiram tais pacientes como portadores de “EAo paradoxal” (ou EAo baixo-fluxo baixo-gradiente com fração de ejeção preservada). Estes pacientes apresentam uma fisiopatologia semelhante a da insuficiência cardíaca diastólica, com hipertrofia e redução da complacência ventricular esquerda, levando a um estado de “baixo-fluxo”, definido por um volume ejetado (stroke volume) < 35 ml/m2 (Volume Ejetado = Volume Diastólico - Volume Sistólico / Superfície Corpórea).5-7

Outra importante contribuição de Hachicha e cols5, corroborada por alguns estudos subsequentes,8-11 foi a demonstração de uma melhor sobrevida dos pacientes sintomáticos com EAo paradoxal após intervenção valvar, quando comparado com tratamento clínico. Todavia, pacientes com EAo paradoxal, apesar de serem beneficiados pela intervenção valvar, apresentam maior mortalidade cirúrgica quando comparados com pacientes portadores de EAo clássica (gradiente médio > 40 mmHg).1-3,8,9,11

Neste documento, propomos um algoritmo para facilitar a confirmação diagnóstica da EAo paradoxal. Em três passos, fazemos o Reconhecimento da EAo Paradoxal, a Avaliação de Erros de Medida e a Confirmação Fisiopatológica (Figura 1):

Algoritmo proposto para diagnóstico da estenose aórtica paradoxal. * Em paciente com IMC acima de 30 kg/m<sup>2</sup>, devemos utilizar o valor de 0,5 cm<sup>2</sup>/m<sup>2</sup> como referência para AVAi. EAo: estenose aórtica; AVA: área valvar aórtica; Vel: velocidade de jato; Grad: gradiente; FE: fração de ejeção; AVAi: área valvar aórtica indexada; PAs: pressão arterial sistólica; TC: tomografia computadorizada.

1. Reconhecimento da EAo Paradoxal: este passo é o primeiro e mais importante. O atraso no diagnóstico da EAo paradoxal provoca retardo na intervenção, acarretando um aumento na mortalidade. A classificação de valvopatia “moderada à importante” ou até mesmo “moderadamente-importante” não é descrita em nenhuma das diretrizes atuais e atrapalha o raciocínio clínico.1-3 Por esse motivo, pacientes com AVA ≤ 1,0 cm2, velocidade de jato < 4 m/s ou gradiente médio < 40 mmHg e fração de ejeção > 50% devem ser classificados como portadores de EAo paradoxal ou EAo baixo-fluxo baixo-gradiente com fração de ejeção preservada.

2. Avaliação de Erros de Medida: Nesta etapa devemos identificar eventuais erros de medida que justificariam um gradiente ou uma AVA subestimados. O ecocardiografista deve atentar-se para o correto alinhamento da onda contínua do Doppler para a aferição da velocidade e gradiente, evitando subestimar essas medidas. Outra orientação é evitar a medida da AVA pela equação de continuidade e utilizar uando possível a medida pela planimetria. A aferição da AVA pela equação de continuidade pode subestimar a AVA, pois tal medida leva em conta o cálculo da área da via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE) (AVA = área da VSVE x VTI da VSVE / VTI da válvula aórtica; onde VTI é a integral tempo-velocidade). A dimensão da VSVE é usualmente medida com ecocardiograma 2D, assumindo-se que a VSVE é circular. Entretanto, tal estrutura em muitas ocasiões pode ser elíptica, causando erros de medida.7 O ecocardiograma 3D é exame promissor para avaliação mais precisa da VSVE e AVA pela planimetria, entretanto estudos específicos para a população com EAo paradoxal são necessários para sua indicação rotineira. Para o cardiologista clínico, dois pontos têm extrema relevância. Em primeiro lugar, em pacientes com superfície corpórea pequena, uma AVA reduzida pode corresponder a EAo moderada. Dessa maneira devemos sempre indexar a AVA pela superfície corpórea (AVAi), sendo que uma AVAi ≤ 0,6 cm2/m2 sugere EAo importante. Já em pacientes obesos (IMC ≥ 30 kg/m2) devemos assumir um valor de corte menor (< 0,5 cm2/m2) para não hiperestimar a gravidade anatômica.12 O segundo dado que deve ser avaliado é a pressão arterial sistólica no momento da medida do gradiente, a qual deve ser menor que 140 mmHg.1 Pressões mais elevadas contribuem para subestimar o gradiente médio e geram um incremento na impedância válvulo-arterial, medida que estima a pós-carga ventricular somada a sobrecarga arterial e valvar ao ventrículo, e também é associada a mortalidade.13 Em suma, o cardiologista clínico deve lembrar-se de indexar a AVA e certificar-se que a pressão arterial sistólica estava < 140 mmHg no momento da medida do gradiente, enquanto o ecocardiografista deve atentar-se aos erros na medida do gradiente e aferir a AVA pela planimetria.

3. Confirmação da Fisiopatologia: Por fim, devemos confirmar a fisiopatologia da EAo e do baixo-fluxo/baixo-gradiente. Nos países desenvolvidos, a principal etiologia da EAo é degenerativa, também conhecida como calcífica. Assim como sugere o nome, a calcificação valvar apresenta correlação com a gravidade anatômica e valores maiores que 1650 AU, verificados pela tomografia computadorizada, sugerem EAo anatomicamente importante.14 Contudo, mulheres podem apresentar a mesma gravidade anatômica do que homens, porém com menores valores de calcificação, sendo aconselhado aplicar valores de corte diferenciados para pacientes do sexo feminino (> 1200 AU).15 Já a fisiopatologia do baixo-fluxo deve ser confirmada com o cálculo do volume ejetado, como descrito anteriormente. Para justificarmos o gradiente baixo em um paciente com EAo importante, este deve obrigatoriamente apresentar cavidade pequena com volume ejetado < 35 ml/m2.1-3,5-7

Deste modo, através desse algoritmo com 3 passos, auxiliamos no reconhecimento da gravidade anatômica da EAo paradoxal, facilitando o clínico identificar o momento ideal para intervenção desta entidade de difícil diagnóstico.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.