Arq Bras CardiolabcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCtGnBNxhYhKZSRPXYbTwhggFS0066-782X2018000500449S0066-782X201800500610210.5935/abc.20180069Original ArticleParoxysmal Atrial Fibrillation in Females: Understanding gender diferencesOdozynskiGabriel12FornoAlexander Romeno Janner Dal2LewandowskiAndrei2NascimentoHélcio Garcia2d'AvilaAndré2Universidade Federal de Santa CatarinaFlorianópolisSCBrazilUniversidade Federal de Santa Catarina - Florianópolis, SC - BrazilUniversidade Federal de Santa CatarinaHospital SOS CardioFlorianópolisSCBrazilServiço de Arritmia e Marcapasso - Hospital SOS Cardio - Florianópolis, SC - BrazilMailing Address: Gabriel Odozynski, Rodovia SC 401 - Hospital SOS Cardio. Postal Code 88030-000, Itacorubi, Florianópolis, SC - Brazil. E-mail: cardio.gabriel@gmail.com
Author contributions
Conception and design of the research and Acquisition of data: Odozynski G, Dal Forno ARJ, Lewandowski A, d'Avila A; Analysis and interpretation of the data and Critical revision of the manuscript for intellectual content: Odozynski G, Dal Forno ARJ, Lewandowski A, Nascimento HG, d'Avila A; Statistical analysis and Obtaining financing: Odozynski G, d'Avila A; Writing of the manuscript: Odozynski G, Lewandowski A, Nascimento HG, d'Avila A.
Potential Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
03052018520181105449454280820170911201722112017This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly citedAbstractBackground:
The catheter ablation of atrial fibrillation (AF) is performed less frequently in women. In addition, there is divergent information in the literature regarding the effectiveness and safety for the ablative procedure to females.
Objectives:
The objective of this study was to compare the clinical characteristics and outcomes in men and women undergoing paroxysmal atrial fibrillation (PAF) ablation.
Methods:
Cohort study of patients undergoing first-ever PAF catheter ablation procedure refractory to antiarrhythmic drugs. The information was taken from patients’ records by means of a digital collection instrument and indexed to an online database (Syscardio®). Clinical characteristics and procedures were compared between each gender (M x F), adopting a level of statistical significance of 5%. The primary endpoint associated with efficacy was freedom from atrial arrhythmia over the follow-up time.
Results:
225 patients were included in the study, 64 (29%) women and 161 (71%) men. Women presented more symptoms due to AF according to the CCS-SAF score (1.8 ± 0.8M x 2.3 ± 0.8F p = 0.02) and higher CHADS2 score compared to men (0.9 ± 0.8M x 1.2 ± 1F). Post-ablation recurrence occurred in 20% of the patients, with no difference based on gender (21% M x 20% F p = 0.52). The rate of complications was less than 3% for both groups (p = 0.98).
Conclusion:
Women undergoing the first-ever PAF catheter ablation procedure present similar complication rate and clinical outcome compared to men. These findings suggest that the current underutilization of AF catheter ablation in women may represent a discrepancy in care.
Although age-adjusted prevalence of atrial fibrillation (AF) is relatively higher in men than in women, the absolute number of arrhythmia patients between genders is similar, with most cases occurring in patients between 65 and 85 years of age, a period in which, proportionately, more women are alive.1
Population studies show lower indication and execution rates of ablative treatment for AF in women with atrial fibrillation compared to men.2-5 However, it is not clear whether this represents a discrepancy in assistance or a real difference. Based on the assumption that higher rates of complications and recurrence occur in women compared to men, the underutilization of AF ablation in women in this case, could be understood as an appropriate difference and not a direct lack of assistance.
Previous studies evaluating differences between genders regarding safety and efficacy AF catheter ablation have conflicting results, and Brazilian literature on the topic is scarce.6-13 In this study, we evaluated clinical characteristics and outcomes of a current Brazilian women cohort undergoing ablation of AF per catheter compared to results obtained in men.
MethodsStudy design and participants
Cohort study of patients undergoing the first catheter ablation procedure for paroxysmal atrial fibrillation (FAP) refractory to antiarrhythmic drugs with minimum follow-up time per patient of 12 months. The study was conducted between 2013 and 2015 in a single center. Information was collected from patients' records by means of a digital collect instrument and indexed to an online database (Syscardio®). Clinical characteristics and procedures were compared between genders (M x W). Primary endpoint associated with efficacy was atrial arrhythmia absence lasting > 30 seconds during the follow-up period after first and only ablation procedure.
Procedures
All patients underwent circumferential isolation of pulmonary veins (PVs) through irrigated catheter ablation with a 3.5 mm tip without contact force measurement, using radiofrequency energy applications up to 35 Watts and 43ºC per 10-45 seconds and demonstration of entrance and exit electrical blockade of PVs in relation to left atrium at the insulation end. All procedures were performed under general anesthesia, orotracheal intubation and invasive blood pressure monitoring by radial or left femoral puncture by the anesthesiologist. Transseptal punctures were performed with the help of intracardiac Eco, which was maintained throughout the procedure. Applications to left atrium posterior wall were monitored by an oesophageal thermometer with multiple covered sensors (Circa) and stopped whenever there was a change in esophageal temperature above 38ºC. During all procedures, performed with an electro-anatomical mapping system based on thoracic impedance (EnSite Navx - Abbott), IV heparin bolus of 100mg / kg was performed followed by continuous infusion to maintain coagulation time activated between 350 and 450 sec.
After the procedure, patients remained on antiarrhythmic drugs (propafenone, sotalol or amiodarone depending on preference of attending physician) for 1 month and anticoagulant for a 3 months minimum period regardless CHA2DS2-VASc. It was done clinical follow-up 1, 3, 6 and 12 months after the procedure, performing ECG and at least two Holters throughout all the clinical follow-up. At the 10th week after ablation, patients were encouraged to perform continuous electrocardiographic monitoring (Holter) for 5 days. Any atrial arrhythmia greater than 30 seconds documented duration after 1 month of blanking period indicated arrhythmia recurrence.14 Symptoms severity before ablation and during eventual recurrences was characterized by the Canadian Cardiovascular Society Severity of Atrial Fibrillation score (CCS-SAF).15
Statistical analysis
Clinical characteristics and procedures were compared between genders (M x W). Recurrence rates after a single procedure, as well as complications were also compared between groups. A convenience sample (non-probabilistic) was adopted during the study time, respecting the inclusion/exclusion criteria and follow-up time.
Continuous variables were described as mean and standard deviation and compared using unpaired Student's t-test (two-tailed), respecting the criteria of normality by the Shapiro-Wilk test. Categorical variables were described by absolute number and percentages in relation to total sample, and were compared using the c² test or Fisher's exact test. Level of statistical significance adopted was 5%. Kaplan-Meier curve was used to evidence recurrence rates on the follow-up time and the Log-Rank test to evaluate difference between groups (M x W). Statistical analysis was performed using IBM SPSS Statistics Editor software, version 22.0.
ResultsPatients
225 patients undergoing AF ablation were included in the study: 161 (71%) men and 64 (29%) women. Regarding follow-up time, there was no difference between men and women. Table 1 summarizes clinical characteristics of men and women who underwent paroxysmal AF ablation during the study period. Regarding the mean age, women undergoing catheter ablation were older than men (57 ± 11 M x 62 ± 9 W p < 0.01) but there was no difference between groups in relation to body mass index (BMI) and left atrium anteroposterior diameter, although a smaller LV ejection fraction, possibly without clinical relevance, was observed among males (63 ± 10% M x 66 ± 6% W p < 0.05).
Clinical characteristics of patients undergoing AF ablation, categorization by gender
Variables
Men (n = 161)
Women (n = 64)
p-value
Age (years)
57 ± 11
62 ± 9
0.001*
BMI
27 ± 3.7
27 ± 5
0.64
Ejection Fraction (%)
63 ± 10
66 ± 6
0.02*
LA Diameter (mm)
38 ± 5
38 ± 5
0.93
CHADS2
0.9 ± 0.8
1.2 ± 1
0.04*
CHF
12 (7%)
4 (6%)
0.73
SAH
85 (52%)
43 (67%)
0.06
Diabetes Mellitus
17 (10%)
11 (17%)
0.18
Coronary Artery Disease
25 (15%)
12 (19%)
0.44
Prior Stroke/TIA
6 (4% )
5 (8%)
0.06
CCS SAF score
1.8 ± 0.8
2.3 ± 0.8
0.02*
Statin Use
44 (27%)
26 (40%)
0.03
ACE/ARA-2 Inhib
66 (41%)
30 (46%)
0.25
Previous / current use of AA
134 (83%)
58 (90%)
0.21
Diagnostic time (months)
11 ± 12
14 ± 10
0.87
Follow-up time (months)
34 ± 17 (12 - 66)
33 ± 14 (13 - 64)
0.87
Values with ± indicate mean and standard deviation; CCS SAF: Canadian Cardiovascular Society Severity of Atrial Fibrillation scale; ACE: angiotensin converting enzyme; ARA-2: Angiotensin 2 receptor antagonist; Student t test and χ2 for independent samples.
p-value indicates a statistically significant difference at the level of 5%.
There was also no difference between genders regarding comorbidities such as hypertension, diabetes mellitus, heart failure, coronary disease and previous history of stroke/TIA. However, women presented a higher CHADS2 score (0.9 ± 0.8 M x 1.2 ± 1 W, p = 0.04) and were more symptomatic than men according to the CCS-SAF score (1.8 ± 0.8 M x 2.3 ± 0.8 W p = 0.02). Between genders, there was no difference in the proportion of the use of ACE/ARA-2 inhibitors and antiarrhythmic drugs; however, women showed greater use of statins compared to men (27% M x 40% W p = 0.03 - Table 1).
Efficacy and safety of procedures
Recurrence rates after single ablation procedure were similar between groups (21% M x 20% W p = 0.52). Table 2 summarizes procedures results as well as complications by gender. There were 3 inguinal pseudoaneurysms, 1 inguinal hematoma and 1 urethral trauma during bladder catheterization in men; among women, 1 inguinal hematoma and 1 retroperitoneal hematoma (5 (3%) M x 2 (3%) W p = 0.98) were observed. Despite prolonging hospitalization time, none of the complications required surgical intervention to be controlled. Throughout the study, atrium-esophageal fistulas, pericardial effusions, TIA/stroke after ablation or death were not reported.
Results of the procedures: Efficacy and safety
Variables
Men (n = 161)
Women (n = 64)
p-value
N°. of procedures
195
77
-
Complications *
5 (3%)
2 (3%)
0.98
Length of stay
2.5 ± 0.7 days
2.1 ± 0.8 days
0.76
Recurrence
34/161 (21%)
13/64 (20%)
0.89
Values with ± indicate mean and standard deviation;
Men: 3 inguinal pseudo-aneurysms, 1 inguinal hematoma and 1 urethral trauma (bladder catheter). Women: 1 inguinal hematoma and 1 retroperitoneal hematoma; there were no deaths. Student's t-test and χ2. P-value indicates a statistically significant difference at the level of 5%
The Kaplan-Meier curve (Figure 1) shows, throughout the study, gender equity in relation to recurrence rates, which occurred more frequently in first 12 months of follow-up, regardless of patient's gender. There was no difference in patients hospitalization time (days) categorized by gender (2.5 ± 0.7 M x 2.1 ± 0.8 W p = 0.76).
Kaplan Meier curves for clinical recurrence post ablation by catheter categorized by gender; Log Rank test for trend comparison between groups (MxW) p-value = 0.89
Discussion
Gender-specific differences may influence clinical and therapeutic behaviors in women with AF assistance. In a Canadian study, Singh et al.16 characterized safety and efficacy equivalence and homogeneity of ablative procedure between men and women with persistent AF (post-hoc MAGIC-AF Trial),16 guaranteeing its safety. In present study, in a current patients cohort with paroxysmal AF undergoing the first catheter ablation procedure, it is suggested that recurrence rates and complications are independent of patient's gender. These findings indicate that possible clinical considerations about safety and efficacy of ablative procedures in women with AF may be the main cause of ablation underutilization in female patients.
Gender-related differences in cardiac rhythm pharmacological control are well described in literature. Women are more symptomatic by the CCS-SAF score and report a lower improvement in quality of life when submitted to drug treatment, compared to men.17 In addition, female patients have a higher toxicity and intolerability rate to antiarrhythmic drugs than men, being more prone to Torsade de Pointes and need for pacemaker implants due to drug induced bradycardia.17,18 Therefore, catheter ablation can be considered as an early alternative for treatment of women with AF; it is a therapeutic method superior to drug therapy in maintenance of sinus rhythm19 with low complications rates in same proportion than men.
It is speculated that there are biological differences in the mechanism of AF between men and women, that, in theory, could justify different results when they undergo ablation, but such hypothesis seems unlikely. In previous studies, Walters et al.20 demonstrated left atrium and pulmonary veins electrophysiological characteristics similarity in men and women.20 Similarly; Pfannmuller et al.21 verified that there were no specific differences between genders due to atrial remodeling in AF through the expression of amyloid, collagen or bound junctions.21
In our study, the hypothesis that women in advanced age with AF present greater atrium electrical and structural remodeling and, consequently, worse post-ablation outcome, was not validated. The group of women was older than men and yet the time of diagnosis of arrhythmia is similar in both genders. In addition, left atrial diameter, a marker for post-ablation clinical recurrence, stroke, and death,22,23 was similar in both groups. The fact that same clinical outcomes were observed in the long term between the groups also suggests that, in our study, there were no significant biological differences between men and women undergoing AF ablation.24
Limitations
In addition of being retrospective, the sample size may not have been sufficient to show differences between groups (M x W). The existence of selection bias in our cohort should also be considered, since only female candidates submitted to ablation procedure were included in the analysis. Finally, a detailed analysis was not performed in the evaluation of symptoms resulting from AF; instead, the CCS-SAF score was used comprehensively.
Conclusion
In conclusion, in this population, women undergoing first AF catheter ablation procedure present clinical results regarding procedure safety and efficacy similar to men.
Sources of Funding
There were no external funding sources for this study.
Study Association
This study is not associated with any thesis or dissertation work.
Ethics approval and consent to participate
This study was approved by the Ethics Committee of the Universidade Federal de Santa Catarina under the protocol number 45509015600000121. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.
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Thorac Cardiovasc Surg. 2013;61(1):66-73. doi: 10.1055/s-0032-1332795.PfannmullerBBoldtAReutermannADuerrschmidtNKrabbes-GraubeSMohrFWGender-specific remodeling in atrial fibrillation?Thorac Cardiovasc Surg2013611667310.1055/s-0032-1332795.22 Nedios S, Kosiuk J, Koutalas E, Kornel J, Sommer P, Arya A, et al. Comparison of left atrial dimensions in CT and echocardiography as predictors of long-term success after catheter ablation of atrial fibrillation. J Interv Card Electrophysiol. 2015;43(3):237-44. doi: 10.1007/s10840-015-0010-8.NediosSKosiukJKoutalasEKornelJSommerPAryaAComparison of left atrial dimensions in CT and echocardiography as predictors of long-term success after catheter ablation of atrial fibrillationJ Interv Card Electrophysiol201543323724410.1007/s10840-015-0010-8.23 Benjamin EJ, d'Agostino RB, Belanger AJ, Wolf PA, Levy D. Left atrial size and the risk of stroke and death. The Framingham Study. Circulation. 1995;92(4):835-841. doi: https://doi.org/10.1161/01.CIR.92.4.835.BenjaminEJd'AgostinoRBBelangerAJWolfPALevyDLeft atrial size and the risk of stroke and death. The Framingham StudyCirculation1995924835841https://doi.org/10.1161/01.CIR.92.4.83524 Chieffo A, Buchanan GL, Mauri F, Mehilli K, Vaquerizo B, Moynagh A, et al. ACS and STEMI treatment: gender related issues. EuroIntervention. 2012;8 Suppl P:P27-35. doi: 10.4244/EIJV8SPA6.ChieffoABuchananGLMauriFMehilliKVaquerizoBMoynaghAACS and STEMI treatment: gender related issuesEuroIntervention20128Suppl PP27P3510.4244/EIJV8SPA6.Artigo OriginalAblação de Fibrilação Atrial Paroxística em Mulheres: Compreendendo a Diferença entre os GênerosOdozynskiGabriel12FornoAlexander Romeno Janner Dal2LewandowskiAndrei2NascimentoHélcio Garcia2d'AvilaAndré2Universidade Federal de Santa Catarina - Florianópolis, SC - BrazilServiço de Arritmia e Marcapasso - Hospital SOS Cardio - Florianópolis, SC - BrazilCorrespondência: Gabriel Odozynski, Rodovia SC 401 - Hospital SOS Cardio. CEP 88030-000, Itacorubi, Florianópolis, SC - Brasil. E-mail: cardio.gabriel@gmail.com
Contribuição dos autores
Concepção e desenho da pesquisa e Obtenção de dados: Odozynski G, Dal Forno ARJ, Lewandowski A, d'Avila A; Análise e interpretação dos dados e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Odozynski G, Dal Forno ARJ, Lewandowski A, Nascimento HG, d'Avila A; Análise estatística e Obtenção de financiamento: Odozynski G, d'Avila A; Redação do manuscrito: Odozynski G, Lewandowski A, Nascimento HG, d'Avila A.
Potencial conflito de interesses
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
ResumoFundamento:
A ablação por cateter da fibrilação atrial (FA) é realizada com menor frequência em mulheres. Além disso, há informações divergentes na literatura em relação à eficácia e segurança do procedimento ablativo no sexo feminino.
Objetivos:
O objetivo deste estudo é comparar as características clínicas e desfechos em homens e mulheres submetidos à ablação de fibrilação atrial paroxística (FAP).
Métodos:
Estudo do tipo coorte de pacientes submetidos ao primeiro procedimento de ablação por cateter de FAP refratária a drogas antiarrítmicas. As informações foram retiradas dos prontuários dos pacientes por meio de instrumento digital de coleta e indexadas a uma base de dados online (Syscardio®). As características clínicas e procedimentos foram comparados entre gêneros (H x M), sendo adotado nível de significância estatística de 5%. O desfecho primário associado à eficácia foi ausência de arritmia atrial ao longo do seguimento com único procedimento.
Resultados:
225 pacientes foram incluídos no estudo, 64 (29%) mulheres e 161 (71%) homens. Mulheres apresentaram mais sintomas devido à FA segundo o escore CCS-SAF (1,8 ± 0,8H x 2,3 ± 0,8M p = 0,02) e maior escore CHADS2 em relação aos homens (0,9 ± 0,8H x 1,2 ± 1M). A recorrência pós-ablação ocorreu em 20% dos pacientes, não havendo diferença associada ao gênero (21%H x 20%M p = 0,2). A taxa de complicações foi inferior a 3%, tanto para homens como mulheres (p = 0,8).
Conclusão:
Mulheres submetidas ao primeiro procedimento de ablação por cateter de FAP apresentam taxa de complicação e desfecho clínico semelhante comparado aos homens. Estes achados sugerem que a atual subutilização da ablação de FA por cateter em mulheres possa representar uma discrepância no cuidado.
Palavras-chave:Arritmias CardíacasFibrilação AtrialAblação por CateterEletrofisiologia CardíacaGêneroIntrodução
Apesar da prevalência de fibrilação atrial (FA) ajustada por idade ser relativamente maior em homens que mulheres, o número absoluto de portadores da arritmia entre os gêneros é semelhante, com a maioria dos casos ocorrendo em pacientes entre 65 e 85 anos, período este em que, proporcionalmente, mais mulheres estão vivas.1
Estudos populacionais demonstram menores taxas de indicação e realização do tratamento ablativo da FA em mulheres com fibrilação atrial quando comparadas aos homens.2-5 No entanto, não é claro se isto representa uma discrepância assistencial ou uma diferença real. Partindo-se do pressuposto de que maiores taxas de complicações e recorrência ocorrem em mulheres comparativamente aos homens, a subutilização da ablação de FA em mulheres, neste caso, poderia ser entendida como uma diferença apropriada e não carência direta na assistência.
Estudos prévios avaliando diferenças entre os gêneros quanto à segurança e eficácia da ablação da FA por cateter apresentam resultados contraditórios, sendo escassa a literatura nacional quanto ao tema.6-13 Neste estudo, avaliamos as características clínicas e desfechos de uma coorte brasileira atual de mulheres submetidas à ablação de FA por cateter comparativamente aos resultados obtidos em homens.
MétodosDesenho do estudo e participantes
Estudo do tipo coorte de pacientes submetidos ao primeiro procedimento de ablação por cateter de fibrilação atrial paroxística (FAP) refratária a drogas antiarrítmicas com tempo de acompanhamento mínimo por paciente igual a 12 meses. O estudo foi realizado entre 2013 e 2015 em um único centro. As informações foram retiradas dos prontuários dos pacientes por meio de instrumento digital de coleta e indexadas a uma base de dados online (Syscardio®). As características clínicas e procedimentos foram comparados entre cada gênero (H x M). O desfecho primário associado à eficácia foi a ausência de arritmia atrial com duração > 30 segundos durante o período de acompanhamento após o primeiro e único procedimento de ablação.
Procedimentos
Todos os pacientes foram submetidos ao isolamento circunferencial das veias pulmonares (VPs) por meio de ablação por cateter irrigado com ponta de 3,5 mm sem aferição da força de contato, utilizando energia de radiofrequência com aplicações de até 35 Watts e 43ºC por 10-45 segundos e demonstração de bloqueio elétrico de entrada e saída das VPs em relação ao átrio esquerdo ao final do isolamento. Todos os procedimentos foram realizados sob anestesia geral, intubação orotraqueal e monitoramento invasivo da pressão arterial por punção radial ou femoral esquerda aos cuidados de anestesiologista. As punções transeptais foram realizadas com auxílio de Eco intracardíaco, que foi mantido durante todo o procedimento. Aplicações na parede posterior do átrio esquerdo foram monitoradas por meio de termômetro esofágico com sensores múltiplos recobertos (Circa) e interrompidas sempre que houvesse alteração na temperatura esofágica acima de 38ºC. Durante todos os procedimentos, realizados com sistema de mapeamento eletro-anatômico baseado em impedância torácica (EnSite Navx - Abbott), foi realizado bolus de heparina IV de 100 mg/kg seguida de infusão contínua para manter um tempo de coagulação ativado entre 350 e 450 seg.
Após o procedimento os pacientes permaneceram em uso de drogas antiarrítmicas (propafenona, sotalol ou amiodarona dependendo da preferência do médico assistente) por 1 mês e de anticoagulante por um período mínimo de 3 meses independentemente do CHA2DS2-VASc. Realizado acompanhamento clínico 1, 3, 6 e 12 meses após o procedimento com realização de ECG e no mínimo dois Holters ao longo de todo o seguimento clínico. Na 10ª semana após a ablação, os pacientes foram encorajados a realizar monitorização eletrocardiográfica continua (Holter) de 5 dias. Qualquer arritmia atrial maior que 30 segundos de duração documentada após 1 mês de blanking period indicou recorrência da arritmia.14 A severidade dos sintomas antes da ablação e durante as eventuais recorrências foi caracterizada pelo escore CCS-SAF (Canadian Cardiovascular Society Severity of Atrial Fibrillation).15
Análise estatística
As características clínicas e procedimentos foram comparados entre cada gênero (H x M). As taxas de recorrência após um único procedimento, assim como as complicações também foram comparadas entre os grupos. Adotou-se uma amostra por conveniência (não-probabilística) durante o tempo de estudo, respeitando-se os critérios de inclusão/exclusão e tempo de seguimento.
Variáveis contínuas foram descritas como média e desvio padrão e comparadas utilizando teste-T de Student não-pareado (bicaudal), respeitando-se os critérios de normalidade pelo teste de Shapiro-Wilk. Variáveis categóricas foram descritas por número absoluto e porcentagens em relação à amostra total, sendo comparadas utilizando-se o teste de c² ou Exato de Fischer. O nível de significância estatística adotado foi de 5%. Foi utilizado curva de Kaplan-Meier para evidenciar as taxas de recorrência ao longo do tempo de seguimento e o teste de Log-Rank para avaliar diferença entre os grupos (H x M). A análise estatística foi realizada utilizando-se IBM SPSS Statistics Editor software, versão 22.0.
ResultadosPacientes
Foram incluídos na análise do estudo 225 pacientes submetidos à ablação de FA: 161 (71%) homens e 64 (29%) mulheres. Em relação ao tempo de acompanhamento, não houve diferença entre homens e mulheres. A tabela 1 resume as características clínicas dos homens e mulheres submetidos à ablação de FA paroxística durante o período estudado. Em relação à média de idades, mulheres submetidas à ablação por cateter eram mais velhas que os homens (57 ± 11 H x 62 ± 9 M p < 0,1) porém não houve diferença entre os grupos em relação ao índice de massa corporal (IMC) e o diâmetro anteroposterior do átrio esquerdo, apesar de uma menor fração de ejeção do VE, possivelmente sem relevância clínica, ter sido observada entre os homens (63 ± 10% H x 66 ± 6% M p < 0,5).
Características clínicas de pacientes submetidos à ablação de FA, categorização por gênero
Variáveis
Homens (n = 161)
Mulheres (n = 64)
Valor de p
Idade (anos)
57 ± 11
62 ± 9
0,001*
IMC
27 ± 3,7
27 ± 5
0,64
Fração de Ejeção (%)
63 ± 10
66 ± 6
0,02*
Diâmetro do AE (mm)
38 ± 5
38 ± 5
0,93
CHADS2
0,9 ± 0,8
1,2 ± 1
0,04*
ICC
12 (7%)
4 (6%)
0,73
HAS
85 (52%)
43 (67%)
0,06
Diabetes Mellitus
17 (10%)
11 (17%)
0,18
Doença Art. Coronária
25 (15%)
12 (19%)
0,44
AVC/AIT prévio
6 (4% )
5 (8%)
0,06
CCS SAF escore
1,8 ± 0,8
2,3 ± 0,8
0,02*
Uso Estatina
44 (27%)
26 (40%)
0,03
Inib ECA/ARA-2
66 (41%)
30 (46%)
0,25
Uso prévio/atual de AA
134 (83%)
58 (90%)
0,21
Tempo diagnóstico (meses)
11 ± 12
14 ± 10
0,87
Tempo de seguimento (meses)
34 ± 17 (12 - 66)
33 ± 14 (13 - 64)
0,87
Valores com ± indicam a média e desvio padrão; CCS SAF: Canadian Cardiovascular Society Severity of Atrial Fibrillation scale; ECA: enzima conversora de angiotensina; ARA-2: antagonista do receptor de angiotensina 2; Teste t de Student e χ2 para amostras independentes.
p-valor indica diferença estatisticamente significativa ao nível de 5%
Também não houve diferença entre os gêneros no tocante as comorbidades como hipertensão arterial, diabetes mellitus, insuficiência cardíaca, doença coronariana e história pregressa de AVC/AIT. No entanto, mulheres apresentaram maior escore CHADS2 (0,9 ± 0,8 H x 1,2 ± 1 M; p = 0,04) e foram mais sintomáticas do que os homens segundo o escore CCS-SAF (1,8 ± 0,8 H x 2,3 ± 0,8 M p = 0,02). Entre os gêneros, não houve diferença na proporção do uso de Inibidores ECA/ARA-2 e drogas antiarrítmicas, porém, mulheres mostraram maior utilização de estatinas em comparação aos homens (27% H x 40% M p = 0,03 - Tabela 1).
Eficácia e segurança dos procedimentos
As taxas de recorrência após único procedimento de ablação foram semelhantes entre os grupos (21% H x 20% M p = 0,52). A tabela 2 resume os resultados dos procedimentos assim como as complicações por gênero. Houve 3 pseudoaneurismas inguinais, 1 hematoma inguinal e 1 trauma uretral durante sondagem vesical no grupo dos homens; entre as mulheres observou-se 1 hematoma inguinal e 1 hematoma retroperitoneal (5 (3%) H x 2 (3%) M p = 0,98). Apesar de terem prolongado o tempo de hospitalização, nenhuma das complicações necessitou de intervenção cirúrgica para ser controlada. Ao longo do estudo, não foram relatadas fístulas átrio-esofágicas, derrames pericárdicos, AIT/AVC pós-ablação ou óbito.
Resultado dos procedimentos: Eficácia e segurança
Variáveis
Homens (n = 161)
Mulheres (n = 64)
Valor de p
Nº de procedimentos
195
77
-
Complicações*
5 (3%)
2 (3%)
0,98
Tempo de internação
2,5 ± 0,7 dias
2,1 ± 0,8 dias
0,76
Recorrência
34/161 (21%)
13/64 (20%)
0,89
Valores com ± indicam a média e desvio padrão;
Homens: 3 pseudoaneurismas inguinais, 1 hematoma inguinal e 1 trauma uretral (sondagem vesical), Mulheres: 1 hematoma inguinal e 1 hematoma retroperitoneal; Não houve óbitos. Teste t de Student e χ2. p-valor indica diferença estatisticamente significativa ao nível de 5%
A curva de Kaplan-Meier (Figura 1) mostra, ao longo do estudo, equidade entre os gêneros em relação as taxas de recorrência, que ocorreram com maior frequência nos 12 primeiros meses de seguimento, independentemente do gênero do paciente. Não houve diferença no tempo de internação (dias) dos pacientes categorizados por gênero (2,5 ± 0,7 H x 2,1 ± 0,8 M p = 0,76).
Curvas de Kaplan-Meier para recorrência clínica pós-ablação por cateter categorizada por gênero; Teste de Log-Rank para comparação das curvas de recorrência entre os grupos (HxM). p-valor = 0,89
Discussão
Diferenças específicas associadas ao gênero podem influenciar as condutas clínicas e terapêuticas na assistência de mulheres portadoras de FA. Em estudo canadense, Singh et al.,16 caracterizaram a equivalência e homogeneidade da segurança e eficácia do procedimento ablativo entre homens e mulheres com FA Persistente (post-hoc MAGIC-AF Trial),16 garantindo a segurança do mesmo. No presente estudo, em uma coorte atual de pacientes com FA paroxística submetidos ao primeiro procedimento de ablação por cateter, sugere-se que as taxas de recorrência e complicações independem do gênero do paciente. Tais achados indicam que eventuais considerações clínicas acerca da segurança e eficácia do procedimento ablativo em mulheres com FA possam ser a principal causa da subutilização da ablação em pacientes do sexo feminino.
Diferenças relacionadas ao gênero no controle farmacológico do ritmo cardíaco são bem descritas na literatura. As mulheres mostram-se mais sintomáticas pelo escore CCS-SAF e referem uma menor melhora na qualidade de vida quando submetidas a tratamento medicamentoso, comparado aos homens.17 Além disso, pacientes do sexo feminino apresentam uma maior taxa de toxicidade e intolerabilidade a drogas antiarrítmicas maior que os homens, estando mais propensas a Torsade de Pointes e necessidade de implantes de marcapasso por bradicardia induzida por drogas.17,18 Portanto, a ablação por cateter pode ser cogitada como uma alternativa precoce para o tratamento de mulheres com FA: trata-se de um método terapêutico superior à terapia medicamentosa na manutenção do ritmo sinusal19 com baixas taxas de complicações, na mesma proporção que os homens.
Especula-se que haja diferenças biológicas no mecanismo da FA entre homens e mulheres que, em tese, poderiam justificar resultados distintos quando estes são submetidos à ablação, porém tal hipótese parece improvável. Em estudos prévios, Walters et al.,20 demonstraram similaridade quanto características eletrofisiológicas do átrio esquerdo e veias pulmonares de homens e mulheres.20 Da mesma forma, Pfannmuller et al.,21 constataram não haver diferenças específicas entre os gêneros decorrente do remodelamento atrial na FA por meio da expressão de proteínas amiloides, colágenas ou vinculadas as junções intercelulares (gap junctions).21
Em nosso estudo, a hipótese de que mulheres com FA em idades avançadas apresentam maior remodelamento elétrico e estrutural do átrio e, consequentemente, pior desfecho pós-ablação, não foi validada. O grupo das mulheres foi mais velho do que o dos homens e, no entanto, o tempo de diagnóstico da arritmia é semelhante em ambos os gêneros. Somado a isso, o diâmetro do átrio esquerdo, marcador para recorrência clínica pós-ablação, acidente vascular encefálico e morte,22,23 foi semelhante em ambos os grupos. O fato dos mesmos desfechos clínicos terem sido observados a longo prazo entre os grupos também sugere que, em nosso estudo, não haja diferenças biológicas significativas entre homens e mulheres submetidos a ablação FA.24
Limitações
Além de retrospectivo, o tamanho da amostra pode não ter sido suficiente para evidenciar diferenças entre os grupos (H x M). A existência de viés de seleção em nossa coorte também deve ser considerado, já que somente mulheres candidatas e submetidas ao procedimento de ablação foram incluídas na análise. Por último, não foi realizada uma análise detalhada na avaliação dos sintomas decorrentes da FA; em vez disso, utilizou-se o escore CCS-SAF de maneira abrangente.
Conclusão
Em conclusão, nesta população, mulheres submetidas ao primeiro procedimento de ablação por cateter de FA apresentam resultados clínicos relativos à segurança e eficácia do procedimento semelhantes aos homens.
Fontes de financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Vinculação acadêmica
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Aprovação ética e consentimento informado
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de Santa Catarina sob o número de protocolo 45509015600000121. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.