Arq Bras CardiolabcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCxJV3R3NxwDLRL6FGcGpR8hPS0066-782X2018000500420S0066-782X201800500610110.5935/abc.20180063Original ArticleAtherosclerotic Plaque in Patients with Zero Calcium Score at Coronary Computed Tomography AngiographyGabrielFabíola Santos13GonçalvesLuiz Flávio Galvão23MeloEnaldo Vieira de1SousaAntônio Carlos Sobral145PintoIbraim Masciarelli Francisco6SantanaSara Melo Macedo3MatosCarlos José Oliveira de14SoutoMaria Júlia Silveira14ConceiçãoFlávio Mateus do Sacramento14OliveiraJoselina Luzia Menezes14567Universidade Federal de SergipePós-Graduação em MedicinaSão CristóvãoSEBrazilNúcleo de Pós-Graduação em Medicina da Universidade Federal de Sergipe (UFS) - São Cristóvão, SE - BrazilUniversidade Federal de SergipeFundação São LucasCentro de PesquisasAracajuSEBrazilCentro de Pesquisas da Fundação São Lucas - Aracaju, SE - BrazilClínica de Medicina Nuclear de DiabetesAracajuSEBrazilClínica de Medicina Nuclear de Diabetes - CLIMEDI - Aracaju, SE - BrazilUniversidade Federal de SergipeDepartamento de MedicinaSão CristóvãoSEBrazilDepartamento de Medicina - Universidade Federal de Sergipe (UFS) - São Cristóvão, SE - BrazilUniversidade Federal de SergipeHospital e Fundação São LucasCentro de Ensino e Pesquisa e Laboratório de EcocardiografiaAracajuSEBrazilCentro de Ensino e Pesquisa e Laboratório de Ecocardiografia (ECOLAB) do Hospital e Fundação São Lucas - Aracaju, SE - Brazil Instituto Dante Pazzanese de CardiologiaSão PauloSPBrazilInstituto Dante Pazzanese de Cardiologia - São Paulo, SP - BrazilInstituto Dante Pazzanese de CardiologiaFundação São LucasCentro de Ensino e PesquisaAracajuSEBrazilCentro de Ensino e Pesquisa da Fundação São Lucas - Aracaju, SE - BrazilMailing Address: Fabíola Santos Gabriel, Av. Dr. Francisco Moreira, 220, Bl. F, Apt. 04. Postal Code 49047-335, Ponto novo, Aracaju, SE - Brazil. E-mail: fabiola.s.gabriel@gmail.com
Author contributions
Conception and design of the research: Gabriel FS, Gonçalves LFG, Pinto IMF, Oliveira JLM; Acquisition of data: Gabriel FS, Gonçalves LFG, Santana SMM, Matos CJO, Conceição FMS, Souto MJS; Analysis and interpretation of the data: Gabriel FS, Gonçalves LFG, Melo EV, Sousa ACS, Oliveira JLM; Statistical analysis: Gabriel FS, Melo EV; Writing of the manuscript: Gabriel FS, Gonçalves LFG, Sousa ACS, Pinto IMF, Oliveira JLM; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Gabriel FS, Gonçalves LFG, Melo EV, Sousa ACS, Pinto IMF, Santana SMM, Matos CJO, Conceição FMS, Oliveira JLM, Souto MJS.
Potential Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
0352018May20181105420427010520171211201722112017This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly citedAbstractBackground:
In view of the high mortality for cardiovascular diseases, it has become necessary to stratify the main risk factors and to choose the correct diagnostic modality. Studies have demonstrated that a zero calcium score (CS) is characteristic of a low risk for cardiovascular events. However, the prevalence of individuals with coronary atherosclerotic plaques and zero CS is conflicting in the specialized literature.
Objective:
To evaluate the frequency of patients with coronary atherosclerotic plaques, their degree of obstruction and associated factors in patients with zero CS and indication for coronary computed tomography angiography (CCTA).
Methods:
This is a cross-sectional, prospective study with 367 volunteers with zero CS at CCTA in four diagnostic imaging centers in the period from 2011 to 2016. A significance level of 5% and 95% confidence interval were adopted.
Results:
The frequency of atherosclerotic plaque in the coronary arteries in 367 patients with zero CS was 9.3% (34 individuals). In this subgroup, mean age was 52 ± 10 years, 18 (52.9%) were women and 16 (47%) had significant coronary obstructions (> 50%), with involvement of two or more segments in 4 (25%) patients. The frequency of non-obese individuals (90.6% vs 73.9%, p = 0.037) and alcohol drinkers (55.9% vs 34.8%, p = 0.015) was significantly higher in patients with atherosclerotic plaques, with an odds ratio of 3.4 for each of this variable.
Conclusions:
The frequency of atherosclerotic plaque with zero CS was relatively high, indicating that the absence of calcification does not exclude the presence of plaques, many of which obstructive, especially in non-obese subjects and alcohol drinkers.
Coronary artery disease (CAD) are the leading cause of death in the world, including in Brazil. Many methods for CAD diagnosis, risk stratification of patients and indication of revascularization are currently available.1
One of the greatest challenges of routine cardiology practice is to determine the best method to detect subclinical CAD. Coronary computed tomography angiography (CCTA) is a predominantly anatomical test with excellent diagnostic accuracy in detecting obstructive and nonobstructive lesions as compared with coronary angiography, which is considered the gold standard method for this purpose. Also, CCTA may provide relevant information regarding atheroma composition according to radiological density.2,3
The role of coronary calcification, identified by calcium score (CS), used for classification of patients into a higher risk for cardiovascular events, is well known. Although individuals with a zero CS may also have atherosclerotic plaques,4,5 its presence has not been associated with increased risk for future cardiovascular events.4
Nevertheless, despite these results reported in international studies, we have not found Brazilian studies published on this specific subject. In fact, studies’ results may not be replicated in different sociodemographic or anthropometric contexts, or even in different healthcare conditions. Reproducibility of a study is a sine qua non for an extensive validation of its results.
Therefore, the main aim of this study is to evaluate the frequency of coronary atherosclerotic plaque, its degree of obstruction and associated factors in patients with zero CS and clinical indication for CCTA.
MethodsSubjects
This was a cross-sectional, analytical, prospective study carried out from April 2011 to November 2016. Subjects were consecutively and not randomly selected, and subjected to CCTA by referral from their assistant physicians in four diagnostic imaging centers, two public centers: Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia de São Paulo-SP e Hospital Universitário do Campus da Saúde Dr. João Cardoso Nascimento da Universidade Federal de Sergipe and two private centers: Hospital Primavera e Clínica de Medicina Nuclear e Diabetes-CLIMEDI.
Data on cardiovascular risk factors were collected from each participant. Chest pain was classified according to the Diamond and Forrester method, and most patients were classified as at intermediate risk for CAD.
Patients with no calcium in the coronary arteries (zero CS) were included. Patients who had undergone percutaneous or surgical myocardial revascularization, patients with history of acute coronary syndrome or cardiomyopathy of ischemic cause, and those who declined to participate were excluded.
The tests performed at private institutions were free of charge for both patients and investigators.
The study was approved by the research ethics committee (CAAE identification number 0289.0.107.000-11).
CS and CCTA of coronary arteries
CCTA of coronary arteries were performed using a 64-slice (or greater) scanner of the following models and manufacturers: Aquilion64™ - Toshiba™ Medical Systems Corporation, Otawara, Japan and Discovery STE VCT - General Electric Company, Connecticut, USA.
Non-contrast computed tomography for CS analysis was carried out using a longitudinal scan coverage from the level of the tracheal bifurcation to the superior border of cardiac silhouette, including the whole diaphragm for evaluation of the whole cardiac area. For CS examination, a field of view (FOV) of 200 mm was used, slice thickness 2.5-3 mm and interval 1.25-1.5 mm, 2 x 32 x 0,6 mm collimaton, rotation time 350 msec, tube current up to 600 mAs.
The study was conducted in two phases: in the first phase, CS was determined by the Agatston score;6 calcification was defined as the presence of a lesion with an area greater than 1 mm2, and peak intensity equal to or greater than 130 Hounsfield Units (HU), which was automatically identified and marked with color by the software. The presence of coronary plaques and extension of stenosis was evaluated in patients with zero CS.
In the second phase, CCTA was performed using the CS parameters for FOV construction, voltage 120 kv, and 400 miliamperes. Up to 1.5mL/kg iopamidol was administered intravenously to patients still positioned on the table. Iopamidol is a nonionic, iodinated contrast, administered at concentrations of 350-370 mg/mL and rate of 4.5-5.5 mL/s (Ultravist® 370, Bayer HealthCare and Pharmaceuticals, Berlin, Germany; HenetiX® 350, Guerbet, Paris, France).
An oral betablocker was administered within 24 hours before the test, or intravenously on the day of the test in patients with sinus rhythm and heart rate (HR) > 70 bpm. The system uses HR values monitored during the exam to establish the parameters for imaging acquisition, such as the helical pitch (relationship between table distance traveled in one 360° X-ray tube rotation, slice thickness and the number of detector rows), speed of gantry rotation, and exposure time, to achieve the best possible temporal resolution.
Images were sent to the workstation for analysis of coronary arteries by three experienced observers. The presence of atherosclerotic plaque was examined in vessels with a luminal diameter larger than 2 mm, divided into 15 segments.7 Extension of stenosis was estimated by calculating the area of the narrowest part of the lumen in relation to the area of the lumen immediately distal to the same segment. Plaques detected by the CCTA were classified into nonobstructive and obstructive lesions, with a reduction ≥ 50% of the lumen in the latter.
Data analysis
Quantitative variables were described as mean and standard deviation. Kolmogorov-Smirnov test was used to test normality of the sample. The Student’s t-test was used for independent groups, according to data normality. Absolute and relative frequencies were used for categorical variables. For between-group comparisons of these variables, the chi-square test of the Fisher’s exact test was used as appropriate.
Differences were considered statistically significant when probabilities were lower than 5% (p ≤ 0.05) and power of 0.80.
For analysis of independent predictors for the presence of plaque, a manual backwards selection (Backward:Wald method) for logistic regression was used. A p ≤ 0.25 was considered for an initial selection and the variable was maintained in the model when p < 0.05. The outcome variable presence of plaque was adjusted for age, sex, smoking, diabetes mellitus, systemic arterial hypertension, dyslipidemia, family history, obesity and alcohol consumption.
Statistical analyses of results were performed using the SPSS software for Windows version 20.0 (IBM® Corporation, Somers, USA).
ResultsClinical characteristics of the sample
In the study period, 1,639 patients were subjected to CCTA at the four participating centers; 619 of them had zero CS. However, 252 were excluded due to lack of clinical data or refusal to participate in the study. Patients were referred to CCTA for atypical chest pain (40.4%), typical chest pain (24.9%), risk factors for CAD, family history of early CAD (51.4%) and positive or inconclusive tests for ischemia (44.4%).
Of 367 patients, 211 (57.7%) patients were hypertensive, 180 (49.3%) dyslipidemic and 55 (15.0%) diabetic. Mean age was 53.7 (±10.5) years and 63.5% were women. Clinical data of patients with zero CS according to the presence or absence of atherosclerotic plaque at CCTA are described in Table 1.
Clinical characteristics of patients with zero calcium score in diagnostic imaging centers in Sao Paulo and Aracaju, Brazil, from 2001 to 2016
Variable
n†
%
Mean age (years) *
367
53.7 ± 10.5
Female sex
233/367
63.5
Systemic arterial hypertension
211/367
57.5
Dyslipidemia
180/367
49.3
Diabetes mellitus
55/367
15.0
Body mass index (kg/m2)
316
27.3 ± 4.4
Obesity
77/316
24.4
Family history of CAD
187/364
51.4
Alcohol consumption
135/367
36.8
Smoking
51/366
13.9
Atypical chest pain †
138/342
40.4
Typical chest pain †
85/341
24.9
CAD: coronary artery disease;
Values in mean ± standard deviation; other values expressed as simple frequency (%);
"n" different from total population due to missing data in the records
Frequency of atherosclerotic plaque in coronary arteries was 9.3% (34/367); 95%CI 6.3 - 12.3. In this group, mean age was 52 ± 10 years and 18 (52.9%) were women (Table 2). A detailed analysis revealed the presence of obstructive lesions (larger than 50% of vessel lumen) in 47% (16/34) of cases, distributed as follows: a) in one segment - 12 patients; b) in two segments - 3 patients; and c) in more than two segments - 1 patient (Figure 1). In the subgroup of patients with nonobstructive lesions (18/34), 15 and 3 patients, respectively, had one and three coronary segments affected (Table 3).
Distribution of clinical characteristics of patients with zero calcium score with and without atherosclerotic plaque in four diagnostic imaging centers in Sao Paulo and Aracaju, Brazil, from 2001 to 2016
Variable
n†
With plaque n = 34
Without plaque n = 333
p
Age* (years)
367
52 ± 10.7
53.9 ± 10.5
0.31
Weight (Kg)
367
71.6 ± 12.9
73.7 ± 15.2
0.42
Body mass index (Kg/m2)
316
25.9 ± 3.3
27.5 ± 4.4
0.046
Female
233/367
18 (52.9)
215 (64.6)
0.180
Smoking
51/366
8 (24.2)
43 (12.9)
0.073
Non-obese
55/316
29 (90.6)
210 (73.9)
0.037
Diabetes mellitus
55/367
6 (17.6)
49 (14.7)
0.648
Dyslipidemia
180/365
16 (47.1)
164 (49.5)
0.782
Systemic arterial hypertension
211/367
20 (58.8)
191 (57.4)
0.712
Alcohol consumption
135/367
19 (55.9)
116 (34.8)
0.015
Family history
187/364
18 (52.9)
169 (51.2)
0.848
Values as mean ± standard deviation; other values expressed as simple frequency (%); p-value obtained by the chi-square test for associations;
"n" different from total population due to missing data in the records.
Distribution of atherosclerotic lesions at coronary computed tomography angiography in patients with zero calcium score
Variable
One vessel affected
Two vessels affected
Two or more vessels affected
Total n = 34
Obstructive lesion > 50%
12 (75%)
3 (18.7%)
1 (6.3%)
16 (47.0%)
Nonobstructive lesion
15 (83.3%)
3 (16.6%)
0
18 (53%)
Noncalcified plaque with zero calcium score. Thirty-eight-year old woman; A and B) multiplanar reconstructions showing considerable lumen reduction in anterior descending artery (DA); C) Tridimensional reconstruction showing impairment in DA (yellow arrow).
The most affected artery was the anterior descending, 16 (35.56%) in its proximal segment, 10 (22.22%) in the middle segment, and 2 (4.44%) in the distal one.
It is worth mentioning that analysis of atheroma in the CCTA with contrast phase revealed that 3/34 (8.8%) patients had plaques with some degree of calcification that were not detected by the CS (Figure 2).
Presence of calcification in zero calcium score. Female patient, 67 years old; Black arrow - Partially calcified plate in anterior descending ostium (AD), not detected by calcium score, followed by noncalcified plaques in proximal and middle thirds (white arrows)
Clinical features of patients with zero CS, classified by the presence or absence of atherosclerotic plaques in coronary arteries
In patients with coronary artery plaque, most patients were obese (90.6% vs. 73.9%; BMI: 25.9 ± 3.3 k/m2vs. 27.5 ± 4.4 k/m2; p = 0.046) and alcohol drinkers (55.9% vs. 34.8%) (Table 2). The other variables were not different between the groups.
Non-adjusted odds ratio of the factors associated with the presence of atherosclerotic plaque in patients with zero CS were 2.3 (95%CI = 1.1 - 4.8; p = 0.018) for alcohol consumption and 3.4 (95%CI = 1.0 - 11.5; p = 0.049) for absence of obesity (Table 4). Finally, analysis of contingency table for adjusted odds ratio confirmed higher OR values for alcohol drinkers (OR = 3.4; 95%CI = 1.1 - 5.19; p = 0.018) and non-obese patients (OR = 3.4; 95%CI = 1.0 - 11.7; p = 0.047) (Table 5).
Factors associated with the presence of plaque<sup><xref ref-type="table-fn" rid="TFN8">†</xref></sup> (diagnostic imaging centers in Sao Paulo and Aracaju, Brazil, from 2001 to 2016)
Variable
Non-adjusted odds ratio
95%CI
p
Age
0.976
0.940 - 1.01
0.216
Sex
Male
1.62
0.796- 3.29
0.183
Smoking
Yes
2.15
0.919 - 5.09
0.079
Obesity
No*
3.40
1.01 - 11.51
0.049
Diabetes mellitus
Yes
1.24
0.489 - 3.15
0.649
Dyslipidemia
Yes
1.10
0.545 - 2.24
0.782
Systemic arterial hypertension
Yes
1.06
0.519 - 2.17
0.869
Alcohol consumption
Yes
2.37
1.16 - 4.83
0.018
Family history
Yes
1.07
0.528 -2.17
0.366
Outcome variable: presence of plaque; other variables described in the table are associated factors;
presence of obesity was used as reference for the variable obesity, CI: confidence interval;
adjusted for age, sex, smoking, diabetes mellitus, systemic arterial hypertension, dyslipidemia, family history, obesity and alcohol consumption.
Factors associated with the presence of plaque<sup><xref ref-type="table-fn" rid="TFN11">†</xref></sup> after model adjustment in diagnostic imaging centers in Sao Paulo and Aracaju, Brazil, from 2001 to 2016
Variable
Adjusted odds ratio
95%CI
p
Alcohol consumption
3.46
1.16 - 5.19
0.018
Non-obese*
3.45
1.01 - 11.7
0.047
Outcome variable: presence of plaque; other variables described in the table are associated factors;
presence of obesity was used as reference for the variable non-obese, CI: confidence interval
adjusted for age, sex, smoking, diabetes mellitus, systemic arterial hypertension, dyslipidemia, family history, obesity and alcohol consumption.
Discussion
The main finding of the present study was the considerable presence (9.3%) of obstructive (≥ 50%) coronary atherosclerotic plaques in patients with zero CS.
Clinical features found to be associated with the presence of plaques were alcohol consumption and absence of obesity, in contrast to other risk factors usually associated with CAD, such as: diabetes mellitus, systemic arterial hypertension and dyslipidemia.8
Data on the literature have shown variable prevalence of atherosclerotic plaque in individuals with zero CS. In a study conducted in Isfahan (Iran), 385 patients with zero CS were studied, and 16 of them (4.1%) had atherosclerotic plaque at CCTA.5 In another study involving symptomatic and asymptomatic patients showed that only symptomatic subjects with zero CS had atherosclerotic plaque (8.4%).9 According to the CONFIRM study, in patients with zero CS, 13% had nonobstructive atherosclerotic lesions, and 3.5% had obstructive lesion greater than 50%.4 A multicentric cohort study in which Brazil participates (a CORE64 sub-study) confirmed that a zero CS does not exclude the need for revascularization. With a sample of 291 patients (72 with zero CS), 19% had stenosis ≥50%, and 13% of them required revascularization.10
Also, studies involving patients with chest pain in the emergency department have shown frequencies of atherosclerotic plaques with zero CE of up to 39%,11-13 although this is a different population from those attending outpatient services. It is of note, however, that our sample population was composed of patients referred to CCTA from their assistant physicians. As reported in international studies, we also found that the presence of atherosclerotic plaque cannot be ruled out in patients with zero CS.
In our study, only the variables alcohol consumption and absence of obesity were associated with higher risk of atherosclerotic plaque, in contrast to classical risk factors for CAD (diabetes mellitus, systemic arterial hypertension and dyslipidemia). Interestingly, higher BMI was associated with absence of atherosclerotic lesion. Previous studies have suggested obesity as a protective factor for CAD, the so-called obesity paradox.14 Nevertheless, such paradox is not concerned to abdominal obesity, which has been associated with CAD and considered more pathological than subcutaneous fat accumulation.14-16 In our study, we did not measure abdominal circumference, which may have influenced the consistency of results. Besides, obese patients included in many studies that indicated obesity as a protective factor were younger, which may be a source of bias.17
Alcohol consumption has also yielded diverging results. While some studies have indicated alcohol consumption as a risk factor for CAD, others have pointed out its beneficial effects, such as studies performed with wine and its component resveratrol.18-20 Resveratrol is known for its antioxidant and anti-inflammatory effects, in addition to promote the synthesis of HDL in the liver and inhibit LDL production, thereby preventing LDL oxidation and reducing the risk of cardiovascular diseases.21 In this regard, further studies that specify the type of beverage consumed and not only whether the subjects consumed or not alcohol are needed.
Limitations
Some inherent limitations deserve to be mentioned - first, as previously described, patients were referred to CCTA with CS from their assistant physicians, and the possibility of a selection bias cannot be excluded; second, coronary risk stratification of patients was not performed before their inclusion and data on risk factors were obtained by questionnaires; third, sample was collected in four different centers and, although the tests were performed following similar protocols, some characteristics are particular of each service which may have cause a bias in the analysis; fourth, since we studied patients with clinical indication for CCTA, our sample differed from asymptomatic patients without positive ischemic test, who would be referred to CS alone, and in whom coronary calcification would predict cardiovascular events.
Conclusions
The frequency of atherosclerotic plaque in patients with zero CS was relatively high, indicating that in patients with clinical indication for CCTA, the absence of coronary calcification does not exclude atherosclerotic plaque or obstructive lesion, especially in obese and alcohol drinkers.
Sources of Funding
There were no external funding sources for this study.
Study Association
This article is part of the thesis of master submitted by Fabíola Santos Gabriel o, from Universidade Federal de Sergipe.
Ethics approval and consent to participate
This study was approved by the Ethics Committee of the Universidade Federal de Sergipe under the protocol number CAAE 0289.0.107.000-11. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.
References1 Cesar LA, Ferreira JF, Armaganijan D, Gowdak LH, Mansur AP, Bodanese LC et al; Sociedade Brasileira de Cardiologia. Guideline for stable coronary artery disease. Arq Bras Cardiol. 2014;103(2 Suppl 2):1-56. doi: http://dx.doi.org/10.5935/abc.2014S004CesarLAFerreiraJFArmaganijanDGowdakLHMansurAPBodaneseLCSociedade Brasileira de CardiologiaGuideline for stable coronary artery diseaseArq Bras Cardiol20141032Suppl 2156http://dx.doi.org/10.5935/abc.2014S0042 Abdulla J, Abildstrom SZ, Gotzsche O, Christensen E, Kober L, Torp-Pedersen C. 64-multislice detector computed tomography coronary angiography as potential alternative to conventional coronary angiography: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J. 2007;28(24):3042-50. doi: 10.1093/eurheartj/ehm466.AbdullaJAbildstromSZGotzscheOChristensenEKoberLTorp-PedersenC64-multislice detector computed tomography coronary angiography as potential alternative to conventional coronary angiography: a systematic review and meta-analysisEur Heart J200728243042305010.1093/eurheartj/ehm466.3 Schroeder S, Kuettner A, Wojak T, Janzen J, Heuschmid M, Athanasiou T, et al. Non-invasive evaluation of atherosclerosis with contrast enhanced 16 slice spiral computed tomography: results of ex vivo investigations. Heart. 2004;90(12):1471-5. doi: 10.1136/hrt.2004.037861.SchroederSKuettnerAWojakTJanzenJHeuschmidMAthanasiouTNon-invasive evaluation of atherosclerosis with contrast enhanced 16 slice spiral computed tomography: results of ex vivo investigationsHeart200490121471147510.1136/hrt.2004.037861.4 Villines TC, Hulten EA, Shaw LJ, Goyal M, Dunning A, Achenbach S, et al; CONFIRM Registry Investigators. Prevalence and severity of coronary artery disease and adverse events among symptomatic patients with coronary artery calcification scores of zero undergoing coronary computed tomography angiography. J Am Coll Cardiol. 2011;58(24):2533-40. doi: 10.1016/j.jacc.2011.10.851.VillinesTCHultenEAShawLJGoyalMDunningAAchenbachSCONFIRM Registry InvestigatorsPrevalence and severity of coronary artery disease and adverse events among symptomatic patients with coronary artery calcification scores of zero undergoing coronary computed tomography angiographyJ Am Coll Cardiol201158242533254010.1016/j.jacc.2011.10.851.5 Moradi M, Varasteh E. Coronary atherosclerosis evaluation among Iranian patients with zero coronary calcium score in computed tomography coronary angiography. Adv Biomed Res. 2016 Feb 8;5:24. doi: 10.4103/2277-9175.175920.MoradiMVarastehECoronary atherosclerosis evaluation among Iranian patients with zero coronary calcium score in computed tomography coronary angiographyAdv Biomed Res0802201652410.4103/2277-9175.175920.6 Agatston AS, Janowitz WR, Hildner FJ, Zusmer NR, Viamonte M Jr, Detrano R. Quantification of coronary artery calcium using ultrafast computed tomography. J Am Coll Cardiol. 1990;15(4):827-32. doi: https://doi.org/10.1016/0735-1097(90)90282-T.AgatstonASJanowitzWRHildnerFJZusmerNRViamonteMJrDetranoRQuantification of coronary artery calcium using ultrafast computed tomographyJ Am Coll Cardiol1990154827832https://doi.org/10.1016/0735-1097(90)90282-T.7 Sousa AG. [Percutaneous cardiovascular intervention procedures in Brazil (1992-1993). Report of the National Registry-National Center for Cardiovascular Interventions]. Arq Bras Cardiol. 1994;62(4):217-23. PMID: 7998847.SousaAG[Percutaneous cardiovascular intervention procedures in Brazil (1992-1993). Report of the National Registry-National Center for Cardiovascular Interventions]Arq Bras Cardiol199462421722379988478 Oliveira JL, Hirata MH, Sousa AG, Gabriel FS, Hirata TD, Tavares IS, et al. Male gender and arterial hypertension are plaque predictors at coronary computed tomography angiography. Arq Bras Cardiol. 2015;104(5):409-16. doi: http://dx.doi.org/10.5935/abc.20150028.OliveiraJLHirataMHSousaAGGabrielFSHirataTDTavaresISMale gender and arterial hypertension are plaque predictors at coronary computed tomography angiographyArq Bras Cardiol20151045409416http://dx.doi.org/10.5935/abc.20150028.9 Akram K, O’Donnell RE, King S, Superko HR, Agatston A, Voros S. Influence of symptomatic status on the prevalence of obstructive coronary artery disease in patients with zero calcium score. Atherosclerosis. 2009;203(2):533-7. doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2008.07.008.AkramKO’DonnellREKingSSuperkoHRAgatstonAVorosSInfluence of symptomatic status on the prevalence of obstructive coronary artery disease in patients with zero calcium scoreAtherosclerosis2009203253353710.1016/j.atherosclerosis.2008.07.008.10 Gottlieb I, Miller JM, Arbab-Zadeh A, Dewey M, Clouse ME, Sara L, et al. The absence of coronary calcification does not exclude obstructive coronary artery disease or the need for revascularization in patients referred for conventional coronary angiography. J Am Coll Cardiol. 2010;55(7):627-34. doi: 10.1016/j.jacc.2009.07.072.GottliebIMillerJMArbab-ZadehADeweyMClouseMESaraLThe absence of coronary calcification does not exclude obstructive coronary artery disease or the need for revascularization in patients referred for conventional coronary angiographyJ Am Coll Cardiol201055762763410.1016/j.jacc.2009.07.072.11 Henneman M, Schuijf JD, Pundziute G, van Werkhoven JM, van der Wall EE, Jukema JW, et al. Noninvasive evaluation with multislice computed tomography in suspected acute coronary syndrome. J Am Coll Cardiol. 2009;52(3):216-22. doi: 10.1016/j.jacc.2008.04.012.HennemanMSchuijfJDPundziuteGWerkhovenJM vanWallEE van derJukemaJWNoninvasive evaluation with multislice computed tomography in suspected acute coronary syndromeJ Am Coll Cardiol200952321622210.1016/j.jacc.2008.04.012.12 Pursnani A, Chou ET, Zakroysky P, Deaño RC, Mamuya WS, Woodard PK, et al. Use of coronary artery calcium scanning beyond coronary computed tomographic angiography in the emergency department evaluation for acute chest pain. The ROMICAT II trial. Circ Cardiovasc Imaging. 2015;8(3):pii: e002225. doi: 10.1161/CIRCIMAGING.114.002225.PursnaniAChouETZakroyskyPDeañoRCMamuyaWSWoodardPKUse of coronary artery calcium scanning beyond coronary computed tomographic angiography in the emergency department evaluation for acute chest pain. The ROMICAT II trialCirc Cardiovasc Imaging201583e00222510.1161/CIRCIMAGING.114.002225.13 Rubinshtein R, Gaspar T, Halon DA, Goldstein J, Peled N, Lewis BS. Prevalence and extent of obstructive coronary artery disease in patients with zero or low calcium score undergoing 64-slice cardiac multidetector computed tomography for evaluation of a chest pain syndrome. Am J Cardiol. 2007;(99):472-5. doi: 10.1016/j.amjcard.2006.08.060.RubinshteinRGasparTHalonDAGoldsteinJPeledNLewisBSPrevalence and extent of obstructive coronary artery disease in patients with zero or low calcium score undergoing 64-slice cardiac multidetector computed tomography for evaluation of a chest pain syndromeAm J Cardiol20079947247510.1016/j.amjcard.2006.08.060.14 Parsa AF, Jahanshahi B. I Is the relationship of body mass index to severity of coronary artery disease different from that of waist to-hip ratio and severity of coronary artery disease? Paradoxical findings. Cardiovasc J Afr. 2015;26(1):13-6. doi: 10.5830/CVJA-2014-054.ParsaAFJahanshahiBI Is the relationship of body mass index to severity of coronary artery disease different from that of waist to-hip ratio and severity of coronary artery disease? Paradoxical findingsCardiovasc J Afr2015261131610.5830/CVJA-2014-054.15 Morricone L, Ferrari M, Enrini R, Inglese L, Giardini D, Garancini P, et al. The role of central fat distribution in coronary artery disease in obesity: comparison of nondiabetic obese, diabetic obese, and normal weight subjects. Int J Obes Relat Metab Disord. 1999;23(11):1129-35. PMID: 10578202. Erratum in: Int J Obes Relat Metab Disord. 2000;24(4):525.MorriconeLFerrariMEnriniRIngleseLGiardiniDGaranciniPThe role of central fat distribution in coronary artery disease in obesity: comparison of nondiabetic obese, diabetic obese, and normal weight subjectsInt J Obes Relat Metab Disord199923111129113510578202Erratum in: Int J Obes Relat Metab Disord. 2000;24(4):52516 Empana JP, Ducimetiere P, Charles MA, Jouven X. Sagittal abdominal diameter an risk of sudden death in asymptomatic middle-aged men in Paris Prospective Study I. Circulation. 2004;110(18):2781-5. doi: 10.1161/01.CIR.0000146395.64065.BA.EmpanaJPDucimetierePCharlesMAJouvenXSagittal abdominal diameter an risk of sudden death in asymptomatic middle-aged men in Paris Prospective Study ICirculation2004110182781278510.1161/01.CIR.0000146395.64065.BA.17 Rubinshtein R, Halon DA, Jaffe R, Shahla J, Lewis BS. Relation between obesity and severity of coronary artery disease. Am J Cardiol. 2006;97(9):1277-80. doi: 10.1016/j.amjcard.2005.11.061.RubinshteinRHalonDAJaffeRShahlaJLewisBSRelation between obesity and severity of coronary artery diseaseAm J Cardiol20069791277128010.1016/j.amjcard.2005.11.061.18 Renaud S, Lorgeril M. Wine, alcohol, platelets, and the French paradox for coronary heart disease. Lancet. 1992;339(8808):1523-6. doi: https://doi.org/10.1016/0140-6736(92)91277-F.RenaudSLorgerilMWine, alcohol, platelets, and the French paradox for coronary heart diseaseLancet1992339880815231526https://doi.org/10.1016/0140-6736(92)91277-F19 Maisch B. Alcoholic cardiomyopathy: the result of dosage and individual predisposition. Herz. 2016;41(6):484-93. doi: 10.1007/s00059-016-4469-6.MaischBAlcoholic cardiomyopathy: the result of dosage and individual predispositionHerz201641648449310.1007/s00059-016-4469-6.20 Gaziano JM, Buring JE, Breslow JL, Goldhaber SZ, Rosner B, VanDenburgh M, et al. Moderate alcohol intake, increased levels of highdensity lipoprotein and its subfractions, and decreased risk of myocardial infarction. N Engl J Med. 1993; 329(25):1829-34. doi: 10.1056/NEJM199312163292501.GazianoJMBuringJEBreslowJLGoldhaberSZRosnerBVanDenburghMModerate alcohol intake, increased levels of highdensity lipoprotein and its subfractions, and decreased risk of myocardial infarctionN Engl J Med1993329251829183410.1056/NEJM199312163292501.21 Sautter CK, Denardin S, Alves AO, Mallmann CA, Penna NG, Hecktheuer LH. Determinação de resveratrol em sucos de uva no Brasil. Ciênc Tecnol Aliment. 2005;25(3):437-42. doi: http://dx.doi.org/10.1590/S0101-20612005000300008.SautterCKDenardinSAlvesAOMallmannCAPennaNGHecktheuerLHDeterminação de resveratrol em sucos de uva no BrasilCiênc Tecnol Aliment2005253437442http://dx.doi.org/10.1590/S0101-20612005000300008Artigo OriginalPlaca Aterosclerótica à Angiotomografia de Coronárias em Pacientes com Escore de Cálcio ZeroGabrielFabíola Santos13GonçalvesLuiz Flávio Galvão23MeloEnaldo Vieira de1SousaAntônio Carlos Sobral145PintoIbraim Masciarelli Francisco6SantanaSara Melo Macedo3MatosCarlos José Oliveira de14SoutoMaria Júlia Silveira14ConceiçãoFlávio Mateus do Sacramento14OliveiraJoselina Luzia Menezes14567Núcleo de Pós-Graduação em Medicina da Universidade Federal de Sergipe (UFS) - São Cristóvão, SE - BrazilCentro de Pesquisas da Fundação São Lucas - Aracaju, SE - BrazilClínica de Medicina Nuclear de Diabetes - CLIMEDI - Aracaju, SE - BrazilDepartamento de Medicina - Universidade Federal de Sergipe (UFS) - São Cristóvão, SE - BrazilCentro de Ensino e Pesquisa e Laboratório de Ecocardiografia (ECOLAB) do Hospital e Fundação São Lucas - Aracaju, SE - BrazilInstituto Dante Pazzanese de Cardiologia - São Paulo, SP - BrazilCentro de Ensino e Pesquisa da Fundação São Lucas - Aracaju, SE - BrazilCorrespondência: Fabíola Santos Gabriel, Av. Dr. Francisco Moreira, 220, Bl. F, Apt. 04. CEP 49047-335, Ponto novo, Aracaju, SE - Brasil. E-mail: fabiola.s.gabriel@gmail.com
Contribuição dos autores
Concepção e desenho da pesquisa: Gabriel FS, Gonçalves LFG, Pinto IMF, Oliveira JLM; Obtenção de dados: Gabriel FS, Gonçalves LFG, Santana SMM, Matos CJO, Conceição FMS, Souto MJS; Análise e interpretação dos dados: Gabriel FS, Gonçalves LFG, Melo EV, Sousa ACS, Oliveira JLM; Análise estatística: Gabriel FS, Melo EV; Redação do manuscrito: Gabriel FS, Gonçalves LFG, Sousa ACS, Pinto IMF, Oliveira JLM; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Gabriel FS, Gonçalves LFG, Melo EV, Sousa ACS, Pinto IMF, Santana SMM, Matos CJO, Conceição FMS, Oliveira JLM, Souto MJS.
Potencial conflito de interesses
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
ResumoFundamento:
Diante da alta mortalidade por doenças cardiovasculares, faz-se necessária a estratificação dos principais fatores de riscos e escolha correta da modalidade diagnóstica. Estudos demonstraram que escore de cálcio (EC) zero caracteriza baixo risco de eventos cardiovasculares. No entanto, a frequência de portadores de placa aterosclerótica coronária com EC zero é conflitante na literatura especializada.
Objetivo:
Avaliar a frequência de pacientes com placa aterosclerótica coronária, seu grau de obstrução e fatores associados em pacientes com EC zero e indicação para angiotomografia computadorizada de coronárias (ATCC).
Métodos:
Trata-se de estudo transversal, prospectivo, com 367 voluntários portadores de EC zero, mediante a ATCC, no período de 2011-16, em quatro centros de diagnóstico por imagem. Foi assumido nível de significância 5% e intervalo de confiança de 95%.
Resultados:
A frequência de placa aterosclerótica nas artérias coronárias dos 367 pacientes com EC zero foi de 9,3% (34 indivíduos); neste subgrupo, a média de idade foi 52 ± 10 anos, 18 (52,9%) eram mulheres e 16 (47%) exibiam obstruções coronarianas significativas (> 50%), dos quais 4 (25%) apresentaram placas em pelo menos dois segmentos. A frequência de não obesos (90,6% vs. 73,9%; p = 0,037) e de etilistas (55,9% vs. 34,8%; p = 0,015) foi significativamente maior nos portadores de placa, apresentando, cada variável, odds ratio de 3,4 para o desenvolvimento das referidas placas.
Conclusões:
A frequência de placa aterosclerótica com EC zero foi considerável, evidenciando, portanto, que a ausência de calcificação não exclui placa, muitas das quais obstrutivas, principalmente nos não obesos e etilistas.
Palavras-chave:Doenças Cardiovasculares/mortalidadePlaca AteroscleróticaDoença da Artéria Coronariana/diagnósticoSinalização do CálcioAngiotomografia das CoronáriasFatores de RiscoIntrodução
A doença arterial coronária (DAC) constitui a principal causa de mortalidade no mundo, inclusive no Brasil. Vários métodos são atualmente disponíveis para diagnosticar DAC, estratificar o risco de pacientes e determinar a necessidade de revascularização.1
Diante deste cenário, um dos mais frequentes desafios da prática cardiológica cotidiana é a escolha do método para detecção da DAC subclínica. A angiotomografia computadorizada das artérias coronárias (ATCC) constitui um teste predominantemente anatômico com excelente acurácia diagnóstica na detecção de lesões coronarianas obstrutivas e não obstrutivas, comparativamente à cineangiocoronariografia, considerada padrão ouro para esta finalidade. A ATCC pode, ainda, fornecer informações relevantes quanto à composição do ateroma de acordo com a sua densidade radiológica.2,3
A importância da presença de calcificação coronária, identificada mediante o escore de cálcio (EC), utilizada na reclassificação de pacientes para um risco mais elevado de eventos cardiovasculares, é efetivamente reconhecida. Apesar da existência de placas ateroscleróticas ter sido demostrada mesmo em indivíduos com EC zero,4,5 sua presença não tem se associado a eventos cardiovasculares futuros.4
Entretanto, a despeito dos dados desses estudos internacionais, nacionalmente não logramos identificar trabalhos publicados acerca dessa questão específica. Com efeito, nem sempre os achados são replicáveis se mudarmos o contexto sociodemográfico, antropométrico ou mesmo o cenário local das condições de assistência à saúde. Um estudo precisa ser reprodutível para que seus achados sejam mais amplamente validados.
Portanto, o objetivo principal deste estudo é avaliar a frequência de placa aterosclerótica coronária, assim como seu grau de obstrução e fatores associados em pacientes com EC zero com indicação clínica de ATCC.
MétodosCasuística
Trata-se de estudo transversal, analítico e prospectivo no período de abril de 2011 a novembro de 2016. A amostra foi constituída de modo não aleatória com os voluntários selecionados de forma consecutiva, os quais foram submetidos à ATCC por indicação de seus médicos assistentes, em quatro centros especializados de imagem, sendo dois públicos: Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia de São Paulo-SP e Hospital Universitário do Campus da Saúde Dr. João Cardoso Nascimento da Universidade Federal de Sergipe e dois privados: Hospital Primavera e Clínica de Medicina Nuclear e Diabetes-CLIMEDI.
Foram coletadas informações sobre a presença de fatores de risco cardiovascular em cada indivíduo. A dor no peito foi classificada de acordo com a Métodos de Diamond e Forrester, sendo a maioria dos pacientes classificado como portadores de risco intermediário para DAC.
Foram incluídos na análise os pacientes com ausência de cálcio nas coronárias (EC zero), sendo excluídos aqueles submetidos a procedimentos de revascularização do miocárdio percutânea ou cirúrgica, história de síndrome coronariana aguda ou miocardiopatia de etiologia isquêmica conhecida. Além disso, foram, também, excluídos pacientes que se recusaram a participar do trabalho.
Os exames realizados nas instituições privadas não acarretaram em ônus para os pacientes nem para os pesquisadores.
O estudo possui aprovação do comitê de ética e pesquisa sob número de protocolo CAAE 0289.0.107.000-11.
Aquisição do EC e da ATCC das Artérias Coronárias
As ATCCs foram realizadas em tomógrafos possuidores de pelo menos 64 colunas de detectores dos seguintes modelos e fabricantes: Aquilion64™ - Toshiba™ Medical Systems Corporation, Otawara, Japão e Discovery STE VCT - General Electric Company, Connecticut, EUA.
A tomografia não contrastada para análise do EC foi realizada em um campo de varredura longitudinal a partir da delimitação na bifurcação da traqueia e o término na inclusão da silhueta cardíaca, incluindo a porção final do diafragma para total cobertura da área cardíaca. As imagens correspondentes ao EC foram adquiridas com campo de visão (field of view, FOV) de 200 mm; espessura de corte de 2,5-3 mm; intervalo de corte de 1,25-1,5 mm; colimação de 2 x 32 x 0,6 mm; tempo de rotação de 350 msec; tensão do tubo de 120 kV; e corrente do tubo de até 600 mAs.
A investigação foi sempre conduzida em duas etapas: na primeira, o EC foi quantificado baseado no escorevale res de Agatston,6 a calcificação foi definida como a presença de uma lesão com área maior que 1 mm2 e intensidade igual ou superior a 130 unidades Hounsfield (HU), que foi automaticamente identificada e marcada com cor pelo software. A presença de placas coronárias e a extensão da estenose foram avaliadas nos pacientes com EC zero.
Na segunda etapa do protocolo, era obtida a ATCC com a utilização dos parâmetros do EC para delimitação do FOV, com voltagem de 120 KV e amperagem de 400 miliamperes. Com o paciente ainda monitorizado sobre a mesa do tomógrafo, até 1,5 mL/Kg de iopamidol era injetado por via endovenosa, um contraste iodado não iônico em concentrações de 350 ou 370 mg/mL (Ultravist® 370, Bayer HealthCare and Pharmaceuticals, Berlim, Alemanha; HenetiX® 350, Guerbet Produtos Radiológicos Ltda, Paris, França), a uma taxa entre 4,5 e 5,5 mL/s.
Foi administrado betabloqueador oral nas 24 horas que antecediam a realização do exame, ou intravenoso (IV) no dia do exame, nas situações em que pacientes apresentavam ritmo sinusal e frequência cardíaca (FC) > 70 bpm. Para realização do exame, o equipamento toma como referência os valores monitorizados da frequência cardíaca e determina os parâmetros necessários para aquisição das imagens como o helical pitch (relação entre a distância percorrida pela mesa durante um giro de 360° do tubo de raios X, a espessura de corte e o número de colunas de detectores), a velocidade de rotação do tubo de raios X e o tempo total de exposição, tendo como objetivo atingir a melhor resolução temporal possível.
As imagens geradas eram enviadas para estações de trabalho para análise das artérias coronárias por três observadores experientes. A presença de placa aterosclerótica foi pesquisada em todos os vasos com diâmetro luminal superior a 2 mm, adotada a divisão em 15 segmentos.7 A extensão da estenose foi obtida mediante o cálculo da área da parte mais estreita do lúmen comparado com a área do lúmen imediatamente distal ao mesmo segmento. As placas detectadas pela ATCC foram classificadas em lesões não obstrutivas e obstrutivas, sendo estas últimas caracterizadas por apresentar redução do diâmetro do vaso ≥ 50%.
Análise dos dados
As variáveis quantitativas foram descritas como média e desvio-padrão. Foi aplicado o teste Kolmogorov-Smirnov para avaliar o pressuposto de normalidade amostral. Em seguida, utilizou-se o teste t de Student para grupos independentes, de acordo com padrão de normalidade da amostra.
Quanto às variáveis categóricas, utilizou-se frequência absoluta e percentagem. Para comparar o comportamento destas variáveis entre os dois grupos, foram utilizados o teste do qui-quadrado ou o teste exato de Fisher quando mais adequado.
As diferenças observadas durante a análise dos dados foram consideradas estatisticamente significantes, quando as probabilidades eram inferiores a 5% (p ≤ 0,05) e poder de 0,80.
Para a avaliação dos preditores independentes para a presença de placa, foi utilizado, manualmente, o modelo de regressão logística mediante a técnica de “Backward: Wald”. Considerou-se para a seleção inicial do modelo, os odds com p ≤ 0,25 e a permanência foi assegurada quando p < 0,05. A variável desfecho presença de placa foi ajustada para idade, gênero, tabagismo, diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, antecedentes familiares, obesidade e etilismo.
Os resultados obtidos foram analisados utilizando-se o programa estatístico SPSS versão 20.0 para Windows (IBM® Corporation, Somers, EUA).
ResultadosCaracterísticas clínicas da amostra estudada
No período do estudo, 1639 pacientes foram submetidos à ATCC nos quatro centros participantes, e desses, 619 apresentaram EC zero. No entanto, 252 foram excluídos da análise devido à ausência de dados clínicos ou recusa a participar do trabalho. Os pacientes encaminhados à ATCC possuíam as seguintes indicações: precordialgia atípica 40,4%, precordialgia típica 24,9%, fatores de riscos associados à DAC, histórico familiar de DAC precoce 51,4%, e testes de isquemia positivos ou inconclusivos 44,4%.
Dos 367 pacientes, 211 (57,5%) eram hipertensos, 180 (49,3%) dislipidêmicos e 55 (15,0%) diabéticos. A idade média foi de 53,7 (±10,5) anos sendo 63,5% do sexo feminino. Os dados da caracterização clínica dos pacientes com EC zero segundo a presença ou ausência de placa aterosclerótica à ATCMD estão descritos na Tabela 1.
Caracterização clínica dos pacientes com escore de cálcio zero em centros de imagem cardiológica nas cidades de São Paulo - SP e Aracaju - SE de 2011 a 2016
Variável
n†
Valores %
Idade média (anos)*
367
53,7 ± 10,5
Gênero feminino
233/367
63,5
Hipertensão arterial sistêmica
211/367
57,5
Dislipidemia
180/367
49,3
Diabetes mellitus
55/367
15,0
IMC (kg/m2)
316
27,3 ± 4,4
Obesidade
77/316
24,4
Antecedentes familiares para DAC
187/364
51,4
Etilismo
135/367
36,8
Tabagismo
51/366
13,9
Precordialgia atípica†
138/342
40,4
Precordialgia típica†
85/341
24,9
IMC: índice de massa corpórea; DAC: doença arterial coronária;
Valores representados em média ± desvio padrão; demais valores expressos em frequência simples (%)
n diferente do total por falta de dados nos registros dos centros coletados.
A frequência de placa aterosclerótica nas artérias coronárias foi de 9,3% (34/367); IC95%, 6,3 - 12,3. Neste grupo, a média de idade foi de 52 ± 10 anos e 18 (52,9%) dos voluntários eram do sexo feminino (Tabela 2). Após análise detalhada, constatou-se a presença de lesões obstrutivas (maior que 50% da luz do vaso) em 47% (16/34) dos casos, assim distribuídas: a) em um segmento - doze pacientes; b) em dois segmentos - três pacientes e, c) em mais de dois segmentos - um paciente, conforme pode ser apreciado na Figura 1. Já no subgrupo de portadores de lesões não obstrutivas (18/34), 15 pacientes exibiam comprometimento de um segmento e três em dois segmentos coronários (Tabela 3).
Distribuição das características clínica de pacientes com escore de cálcio zero com e sem placa aterosclerótica em quatro centros de imagem cardiológica nas cidades de São Paulo - SP e Aracaju - SE de 2011 a 2016
Variável
n†
Com placa n = 34
Sem placa n = 333
p
Idade* (anos)
367
52 ± 10,7
53,9 ± 10,5
0,31
Peso (Kg)
367
71,6 ± 12,9
73,7 ± 15,2
0,42
IMC (Kg/m2)
316
25,9 ± 3,3
27,5 ± 4,4
0,046
Feminino
233/367
18 (52,9)
215 (64,6)
0,180
Tabagista
51/366
8 (24,2)
43 (12,9)
0,073
Não obesos
55/316
29 (90,6)
210 (73,9)
0,037
Diabetes mellitus
55/367
6 (17,6)
49 (14,7)
0,648
Dislipidemia
180/365
16 (47,1)
164 (49,5)
0,782
Hipertensão arterial sistêmica
211/367
20 (58,8)
191 (57,4)
0,712
Etilista
135/367
19 (55,9)
116 (34,8)
0,015
Antecedentes familiares
187/364
18 (52,9)
169 (51,2)
0,848
IMC: índice de massa corpórea
Valores representados em média ± desvio padrão; demais valores expressos em frequência simples (%); valor de p obtido mediante teste do qui-quadrado para medidas de associação
n diferente do total por falta de dados nos registros dos centros coletados.
Distribuição das lesões ateroscleróticas à angiotomografia computadorizada de coronárias em pacientes com escore de cálcio zero
Variável
Um vaso envolvido
Envolvimento de dois vasos
Envolvimento de mais de dois vasos
Total n = 34
Lesão obstrutiva > 50%
12 (75%)
3 (18,7%)
1 (6,3%)
16 (47,0%)
Lesão não obstrutiva
15 (83,3%)
3 (16,6%)
0
18 (53%)
Placa não calcificada com escore de cálcio zero. Sexo feminino 38 anos; A e B) reconstruções multiplanares evidenciando placa com redução luminal importante em descendente anterior (DA); C) Reconstrução tridimensional mostrando falha em artéria DA (seta amarela).
A artéria mais acometida foi a descendente anterior, sendo 16 (35,56%) no seu segmento proximal, 10 (22,22%) no médio e 2 (4,44%) no distal.
Vale ressaltar que, quando foi feita análise das características dos ateromas encontrados, na fase ATCC com contraste, 3/34 (8,8%) pacientes apresentaram placas com algum grau de calcificação, não detectadas pelo EC (Figura 2).
Presença de calcificação em escore de cálcio zero. Paciente do sexo feminino, 67 anos; Seta preta - Placa parcialmente calcificada em óstio de descendente anterior (DA), não detectada pelo escore de cálcio, seguida placas não calcificadas em terços proximal e médio (setas brancas).
Características clínicas dos pacientes com EC zero, classificados quanto à presença e ausência de placa aterosclerótica nas artérias coronárias
Quanto às características clínicas, conforme pode ser visto na Tabela 2, nos portadores de placa nas artérias coronárias, houve predominância significativa de não obesos (90,6% vs. 73,9%; IMC: 25,9 ± 3,3 k/m2vs. 27,5 ± 4,4 k/m2; p = 0,046) e de etilistas (55,9% vs. 34,8%). As demais variáveis tiveram comportamento semelhante nos dois grupos.
A análise da razão de chance bruta (odds ratio) dos fatores associados à presença de placa aterosclerótica em portadores de EC zero, demonstrou valores de: 2,3 (IC 95% = 1,1 - 4,8; p = 0,018) para o etilismo e de 3,4 (IC 95% = 1,0 - 11,5; p = 0,049) para ausência de obesidade, conforme evidenciado na Tabela 4.
Fatores associados à presença de placa<sup><xref ref-type="table-fn" rid="TFN20">†</xref></sup> em centros de imagem cardiológica nas idades de São Paulo - SP e Aracaju - de 2011 a 2016
Variável
Razão de chance bruta
IC 95%
p
Idade
0,976
0,940 - 1,01
0,216
Sexo
Masculino
1,62
0,796- 3,29
0,183
Tabagismo
Sim
2,15
0,919 - 5,09
0,079
Obesidade
No*
3,40
1,01 - 11,51
0,049
Diabetes mellitus
Sim
1,24
0,489 - 3,15
0,649
Dislipidemia
Sim
1,10
0,545 - 2,24
0,782
Hipertensão arterial sistêmica
Yes
1,06
0,519 - 2,17
0,869
Etilismo
Yes
2,37
1,16 - 4,83
0,018
Antecedentes familiares
Yes
1,07
0,528 -2,17
0,366
Variável desfecho: presença de placa, demais variáveis da tabela são fatores associados;
para a variável obesidade, o referencial foi a presença de obesidade; IC: intervalo de confiança 95%;
ajustado para idade, gênero, tabagismo, Diabetes mellitus, Hipertensão arterial sistêmica, Dislipidemia, Antecedentes familiares, obesidade e etilismo.
Finalmente, a análise da tabela de contingência para a razão ajustada confirmou valores de odds ratio (OR) mais elevados para os pacientes etilistas (OR = 3,4; IC 95% = 1,1 - 5,19; p = 0,018) e para os não obesos (OR = 3,4; IC 95% = 1,0 - 11,7; p = 0,047), conforme pode ser constatado na Tabela 5.
Fatores associados a presença de placa<sup><xref ref-type="table-fn" rid="TFN23">†</xref></sup> após modelo ajustado em centros de imagem cardiológica nas cidades de São Paulo - SP e Aracaju - de 2011 a 2016
Variável
Razão de chance ajustada
IC 95%
p
Etilista
3,46
1,16 -5,19
0,018
Não obeso*
3,45
1,01 - 11,7
0,047
Variável desfecho: presença de placa, demais variáveis da tabela são fatores associados;
para a variável não obeso o referencial foi a presença de obesidade; IC: Intervalo de confiança = 95%
ajustado para idade, gênero, tabagismo, Diabetes mellitus, Hipertensão arterial sistêmica, Dislipidemia, Antecedentes familiares, obesidade e etilismo.
Discussão
O principal achado da presente investigação foi a presença considerável (9,3%) de placas ateroscleróticas coronarianas, frequentemente obstrutivas (redução luminal ≥ 50%) em indivíduos com EC zero.
As características clínicas que se associaram à ocorrência de tais placas foram o etilismo e a ausência de obesidade. Por outro lado, o mesmo não ocorreu com fatores de risco frequentemente associados à DAC, tais como: diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica e dislipidemia.8
Os dados da literatura demonstram frequências variadas em relação à presença de placa aterosclerótica com EC zero. Em um estudo realizado em Isfahan - (Irã), foram analisados 385 pacientes com escore zero e 16 (4,1%) apresentaram placas à ATCC.5 Em outro estudo com pacientes sintomáticos e assintomáticos demonstrou que apenas os pacientes sintomáticos com EC zero apresentaram placa aterosclerótica (8,4%).9 Segundo estudo CONFIRM, entre os pacientes com EC zero, 13% apresentaram lesões ateroscleróticas não obstrutivas e 3,5% apresentaram lesão obstrutiva (≥ 50%).4 Em uma coorte multicêntrica com participação do Brasil (subestudo do CORE64), confirmou-se que o EC zero não exclui a presença de placa nas artérias coronárias. Além disso, demonstrou que um EC zero não exclui a necessidade de revascularização. Com uma amostra constituída por 291 pacientes, sendo 72 com EC igual a zero, 19% apresentaram uma estenose ≥50% e desses, 13% necessitavam de revascularização.10
Vale ressaltar ainda que há estudos realizados em pacientes com dor torácica na sala de urgência que demonstram frequências de placas ateroscleróticas com EC igual a zero de até 39%.11-13 No entanto, trata-se de uma amostra distinta da população ambulatorial de rotina. Por outro lado, é relevante salientar que a amostra da presente investigação foi composta por pacientes cuja indicação para a realização da ATCC deveu-se aos seus médicos assistentes. E como já observado em estudos internacionais, constatamos, também, que nesses pacientes com EC zero, não exclui a presença de placa aterosclerótica.
Em relação às variáveis mais associadas ao risco maior de presença de placas, nosso estudo encontrou apenas etilismo e a ausência de obesidade. No entanto, os fatores de risco clássicos para DAC (diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica e dislipidemia) não se correlacionaram com a presença de placa no presente estudo. Chama atenção o fato de os pacientes com IMC mais elevados terem apresentado associação com a ausência de lesão aterosclerótica. Alguns trabalhos já indicaram a obesidade como um fator protetor para a DAC, o que foi denominado como o “paradoxo da obesidade”.14 No entanto, tal associação não se refere à adiposidade abdominal, que é associada à DAC e considerada mais patológica do que o acúmulo de gordura subcutâneo.14-16 Neste estudo, não foi medida a circunferência abdominal dos indivíduos estudados, o que não permite resultados mais consistentes. Além disso, muitos trabalhos que apontam a obesidade como fator protetor apresentam pacientes mais jovens na amostra dos obesos o que pode ocasionar vieses.17
O etilismo também apresenta resultado divergente na literatura. Enquanto alguns estudos associam o consumo de bebida alcoólica com fator de risco para DAC, outros o associam com um efeito benéfico, como aqueles realizados com vinho e seu componente resveratrol.18-20 O resveratrol é conhecido por sua importante função antioxidante e anti-inflamatória, além do efeito benéfico na produção de HDL pelo fígado e na diminuição da produção de LDL, impedindo a oxidação da LDL circulante, estando, assim, associado à redução do risco de desenvolvimento de doenças cardiovasculares.21 Com esse resultado, observa-se a necessidade de mais estudos que estratifiquem o tipo de bebida alcoólica consumida, e não só o consumo ou não de álcool.
Limitações
Algumas limitações inerentes, merecem ser mencionadas: primeira, conforme explicitado anteriormente, os pacientes foram encaminhados para a realização da ATCC com EC por indicação de seus médicos assistentes, podendo, portanto, ocorrer algum viés de seleção; segunda, a estratificação de risco coronário não foi realizada nos participantes antes da inclusão e as informações dos fatores de risco foram obtidos por meio de questionários; terceira, a amostra foi coletada em quatro centros diferentes e, por mais que tenha sido seguido padrão semelhante na realização dos exames, existem características peculiares de cada serviço que pode implicar em viés na análise dos resultados; quarta, a população estudada apresentava indicação clínica para a realização da ATCC, não se constituindo, portanto, naquela assintomática e sem provas isquêmicas positivas, na qual estaria indicado o EC isoladamente e cuja presença de calcificação coronariana é preditora de eventos cardiovasculares.
Conclusões
A frequência de placa aterosclerótica com EC zero foi considerável, evidenciando que, em pacientes com indicação clínica de AATC, a ausência de calcificação coronariana, não exclui placa e nem lesão obstrutiva principalmente nos não obesos e etilistas.
Fontes de financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Vinculação acadêmica
Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de Fabíola Santos Gabriel pela Universidade Federal de Sergipe.
Aprovação ética e consentimento informado
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de Sergipe sob o número de protocolo CAAE 0289.0.107.000-11. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.