Arq Bras CardiolabcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCqzLHqGqBtRjQcWBBscr7Q8KS0066-782X2018000500402S0066-782X201800500510210.5935/abc.20180058Original ArticleFrequency of Subclinical Atherosclerosis in Brazilian HIV-Infected PatientsSalmazoPéricles SidneiBazanSilméia Garcia ZanatiShiraishiFlávio GobbisBazanRodrigoOkoshiKatashiHuebJoão CarlosFaculdade de Medicina de BotucatuBotucatuSPBrazilFaculdade de Medicina de Botucatu (UNESP), Botucatu, SP - BrazilMailing Address: Silméia Garcia Zanati Bazan, Faculdade de Medicina de Botucatu - Unesp - Departamento de Clínica Médica. Distrito de Rubião Jr., s/n. Postal Code 18618-687, Botucatu, SP - Brazil. E-mail: sgzanati@fmb.unesp.br, sgzanati@cardiol.br
Author contributions
Conception and design of the research: Salmazo PS; Acquisition of data: Salmazo PS, Shiraishi FG; Analysis and interpretation of the data: Salmazo PS, Bazan SGZ, Shiraishi FG, Bazan R, Okoshi K, Hueb JC; Statistical analysis: Bazan SGZ, Bazan R; Writing of the manuscript: Salmazo PS, Bazan SGZ, Shiraishi FG, Bazan R; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Okoshi K, Hueb JC.
Potential Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
09042018520181105402410030620171710201712122017This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.AbstractBackground:
AIDS as well as atherosclerosis are important public health problems. The longer survival among HIV-infected is associated with increased number of cardiovascular events in this population, and this association is not fully understood.
Objectives:
To identify the frequency of subclinical atherosclerosis in HIV-infected patients compared to control subjects; to analyze associations between atherosclerosis and clinical and laboratory variables, cardiovascular risk factors, and the Framingham coronary heart disease risk score (FCRS).
Methods:
Prospective cross-sectional case-control study assessing the presence of subclinical atherosclerosis in 264 HIV-infected patients and 279 controls. Clinical evaluation included ultrasound examination of the carotid arteries, arterial stiffness by pulse wave velocity (PWV) and augmentation index (AIx), laboratory analysis of peripheral blood, and cardiovascular risk according to FCRS criteria. The significance level adopted in the statistical analysis was p < 0.05.
Results:
Plaques were found in 37% of the HIV group and 4% of controls (p < 0.001). Furthermore, carotid intima-media thickness was higher in the HIV group than in controls (p < 0.001). Patients with carotid plaque had higher fasting glucose, total cholesterol, low-density lipoprotein cholesterol, and triglycerides than those without plaques. The presence of HIV, adjusted for age, overweight/obesity, and smoking increased by almost fivefold the risk of atherosclerotic carotid plaque (OR: 4.9; 95%CI: 2.5-9.9; p < 0.001). Exposure to protease inhibitors did not influence carotid intima-media thickness, was not associated with carotid plaque frequency, and did not alter the mechanical characteristics of the arterial system (PWV and AIx).
Conclusions:
HIV-infected patients are at increased risk of atherosclerosis in association with classical cardiovascular risk factors. Treatment with protease inhibitors does not promote functional changes in the arteries, and shows no association with increased frequency of atherosclerotic plaques in carotid arteries. The FCRS may be inappropriate for this population.
By the end of 2012, about 35 million people were HIV positive worldwide. By June 2012 in Brazil, 656,701 cases had been identified since the first one detected in São Paulo in 1980; this includes 253,706 lethal cases between 1980 and 2011.1,2 In the mid-1990s rates were increasing, but the current situation indicates a stable epidemic,2 with signs of a reduction in mortality rate in the last decade.1 The most important contributing factors were the introduction and easy access to highly active antiretroviral therapy (HAART). However, over the years, observations have shown that HAART may alter the patient's lipid profile, thereby accelerating atherosclerosis.3-8 Despite this, cardiovascular disease (CVD) is the leading cause of death worldwide (World Health Organization, 2013) and represents the foremost cause of preventable death.
There is some indication of a possible direct effect from viral protein particles or infected cells liberating proteins in the receptors present in the vascular endothelium, thus favoring the presence of pro-coagulants, platelet activation, reduced nitric oxide production from the destruction of CD4 T lymphocytes (CD4+ cell), and the production of inflammatory cytokines.4,9,10 Recent publications have indicated that viral effect on the vascular endothelium can contribute to a reduction in the number of primary endothelial cells, which leads to endothelial dysfunction and atherosclerosis.11
Nevertheless, there is no consensus on the relationship between HAART and atherosclerosis; this may be due to the complexity of the factors involved.4-6,8,10,11 In light of these facts, new strategies have been suggested to prevent cardiovascular events, including subclinical atherosclerosis research.6,12-16
Carotid intima-media thickness rate (CIMT) and the presence of atherosclerotic plaque (PL) in the carotid have been associated with the Framingham coronary heart disease risk score (FCRS); individuals with this index elevated have a higher risk of developing CVD.17-24 Another marker of CVD is high-sensitivity C-reactive protein (hs-CRP). In HIV-positive patients, hs-CRP, although low in sensitivity, is known to be a possible marker of disease progression and atherosclerosis.25-28
Arterial stiffness by pulse wave velocity (PWV), augmentation index (AIx), and ascending aortic pressure (AP) have been studied as promising indices of early endothelial dysfunction diagnosis.29-32 Few publications have evaluated these indices in HIV-positive patients and the number of cases has been limited.16,29-32
The objectives of the present study were: 1- To identify the frequency of subclinical atherosclerosis in HIV-positive patients, comparing it with that of control subjects; 2- To associate the diagnosis of subclinical atherosclerosis with viral load, CD4 levels and antiretroviral treatment in HIV-positive patients; 3- To associate the presence of carotid atherosclerosis with cardiovascular risk factors and with the FCRS in HIV-positive patients.
Methods
Written informed consent was obtained from all participants, and the study protocol was approved by the Ethics Committee of the university.
This is a prospective cross-sectional case-control study with consecutively selected patients.
All HIV-infected patients from the Infectious Diseases outpatient clinic were included in the study. Exclusion criteria were evidence of atherosclerosis (interview, chart review and physical examination), age under 18 years, pregnancy, evidence of other causes of immunosuppression, and data acquisition failure due to technical difficulties.
Healthy controls were prospectively included.
Data source
Invitation to participate in the study was offered after exposure to the project in the waiting room during a routine visit.
Those who accepted were referred to a clinic where they received more information, had their doubts clarified, and underwent an interview guided by a structured questionnaire, a physical examination, and a carotid ultrasound assessment followed by a referral to collect a blood sample for laboratory tests.
HAART information, time since diagnosis and treatment, HIV-RNA viral load, and CD4+ and CD8+ cell counts were obtained from a review of medical records. Cardiovascular risk was calculated by FCRS.12
Carotid artery ultrasound
Carotid artery ultrasound was performed by the same appropriately trained expert using a Vivid I or Vivid S6 (General Electric Healthcare, USA) equipped with 7.0 MHz linear transducer and an image acquisition system. Images were obtained and analyzed according to the Consensus Statement from the American Society of Echocardiography and Mannheim Carotid Intima-Media Thickness Consensus recommendations.21,22
Carotid intima-media images were obtained by an automated method using GE developed software, to determine average thickness of the left and right carotid arteries.
A PL was defined as a focal structure that encroached into the arterial lumen at least 0.5 mm, or 50% of surrounding CIMT, or carotid thickness > 1.5 mm.21
Arterial stiffness
Arterial stiffness indices (PWV, AIx, and AP) were obtained by the same experienced operator using Sphygmocor CPV System equipment (AtCor Medical, Australia) and following current recommendations.29
Laboratory tests
A sample of 12-hour fasting peripheral blood was obtained from all patients to analyze hs-CRP, glucose, albumin, complete blood count, urea, creatinine, total cholesterol (TC), high-density lipoprotein-cholesterol (HDL-c), and triglycerides (TGL). LDL-c was estimated using the Friedewald equation when TGL were lower than 400 mg/dL.7
Statistical analyses
All statistical analysis was performed using SAS/STAT (SAS Institute Inc., Cary, North Carolina, USA).
Continuous variables with normal distribution were presented as mean and standard deviation, and continuous variables with non-normal distribution were presented as medians and interquartile ranges. Categorical variables were presented as proportions. The Shapiro-Wilk test was performed as a normality test.
Multivariate logistic regression was used to estimate associations between carotid atherosclerosis and clinical variables.
Multiple linear regression was utilized to analyze associations between arterial stiffness and clinical variables or the presence of carotid atherosclerosis.
The Wilcoxon-Mann-Whitney test was used to compare two groups of non-parametric results. The unpaired Student t test was applied for parametric results.
One-way ANOVA was employed to compare the groups in FCRS classification.
All tests were two-tailed, and significance was set at p < 0.05.
ResultsStudy population
The study included 264 HIV-infected patients and 279 healthy volunteers (control group). In the HIV-infected group, median time since HIV diagnosis was 96 months (35-149 months) and treatment duration was 78 months (15-142 months). Viral load ranged from undetectable to 397,155 copies/mL (median: undetectable; 75th percentile: 253 copies/mL). CD4+ counts ranged from 442 to 16,338 cells/µL (median: 1,739 cells; interquartile range: 1,350-2,212 cells). Of the HIV-infected patients, 35 were without HAART.
Table 1 shows the demographic and clinical variables of the HIV-infected patients and controls. Compared to controls, HIV-infected patients were six years older (43.2 ± 10.5 vs. 37.9 ± 11.5 years; p < 0.001), had lower BMI (25.5 ± 4.5 vs. 27.4 ± 5.4 kg/m2; p < 0.001), lower frequency of overweight/obesity (51.1 vs. 63.1%; p = 0.005), and higher active smoking incidence (43.6 vs. 16.1%; p < 0.001).
Demographic and clinical variables of HIV-infected patients and the control group.
Table 2 shows clinical and laboratory variables of the patients, separated in treatment with protease inhibitors (PI). Those exposed to PI showed longer time since diagnosis [140 (74-175) vs. 72.5 (20-120) months; p < 0.001] and disease treatment duration [124 (56-155) vs. 44 (4-101) months; p < 0.001] and elevated TGL levels [190 (119-280) vs. 140 (100-188.5) mg/dL; p < 0.001]; but PI exposure had no effect on LDL-c, HDL-c, fasting glucose, creatinine, or hs-CRP levels.
Clinical and laboratory variables of the patients treated or not with protease inhibitors
Variables
PI + (n=116)
PI - (n=148)
p
Time since diagnosis (months)
140 (74;175)
72.5 (20;120)
<0.001
Disease treatment duration (months)
124 (56;155)
44 (4;101)
<0.001
LDL-c (mg/dL)
103.2 (80.8;132.4)
102 (83.4;132.8)
0.796
HDL-c (mg/dL)
42 (35;56)
45 (37;53)
0.626
TGL (mg/dL)
190 (119;280)
140 (100;188.5)
<0.001
Fasting glucose (mg/dL)
83 (77;91)
83 (77;94)
0.764
Creatinine (mg/dL)
0.80 (0.70;1.0)
0.80 (0.70;0.90)
0.067
Hs-CRP (mg/dL)
0.50 (0.30;0.70)
0.50 (0.30;0.80)
0.344
PI +: in use of protease inhibitors; PI -: no use of protease inhibitors; LDL-c: low-density lipoprotein; HDL-c: high-density lipoprotein; TGL: triglycerides; hs‑CRP: high‑sensitivity C reactive protein.
Atherosclerotic plaques in carotid arteries and carotid intima-media thickness
Plaques were detected in 37% of the HIV group and 4% of the control group (p < 0.001), as shown in Figure 1.
Frequency of carotid artery plaque in HIV-infected patients and non-HIV-infected controls.
Multivariate logistic regression analysis indicated that the presence of HIV, adjusted for age, overweight/obesity, and smoking, had an almost five-fold increase in the risk of carotid PL (OR 4.9, 95% CI 2.5 to 9.8; p < 0.001).
Patients with PL were 11 years older than those without PL (51.4 ± 9.21 vs. 40.2 ± 9.40 years, p < 0.001), and had higher levels of fasting blood glucose [90 (78-100) vs. 83 (76.5-90) mg/dL; p = 0.012], TC [200 (178-244) vs. 181 (156-208.5) mg/dL; p < 0.001], LDL-c [120.1 (96.2-148.4) vs. 96.8 (80-125) mg/dL; p < 0.001], TGL [188.5 (125.5-288.5) vs. 150.5 (108-226) mg/dL; p = 0.010] and creatinine [0.80 (0.70-1.10) vs. 0.80 (0.70-0.90) mg/dL; p = 0.027].
Patients with PL also had higher systolic (SBP: 132 ± 21 vs. 121 ± 16 mm Hg; p < 0.001) and diastolic blood pressure (DBP: 83 ± 12 vs. 77 ± 11 mm Hg, p < 0.001). In addition, PL was detected in approximately 34% of men versus 17.4% of women.
Regarding treatment with PI, exposure to this drug class was not associated with higher PL frequency. Nevertheless, results show significant interaction between PI and elevated TGL, even though no association with the presence of PL.
Figure 2 illustrates the significant association between age and CIMT in both groups, indicating that the oldest individuals have a higher CIMT, regardless of the presence of HIV infection. However, there was a significant interaction between age and the presence of HIV towards increasing CIMT (p < 0.001).
Association between carotid intima-media thickness and age in the control and HIV-infected group.
Arterial stiffness
Comparing patients exposed and not exposed to PI, this drug class had no effect on arterial mechanical characteristics, expressed by PWV [7.10 (6.20-8.20) vs. 7.20 (6.30-8.40) m/s; p = 0.727] and AIx [28 (17-37) vs. 26 (13-38)%; p=0.315]. In addition, no effect was observed on CIMT [0.645 (0.570-0.765) vs. 0.625 (0.565-0.740) mm; p=0.331].
Pulse wave velocity was associated with age (R = 0.573, p < 0.001), CIMT (R = 0.449, p < 0.001) and SBP (R = 0.557, p < 0.001), as shown in Figure 3.
Association between pulse wave velocity and systolic blood pressure (panel A) and age (panel B).
The association between PWV and age persisted in the model corrected for smoking. However, smoking interacted with age to increase PWV (p = 0.05). The AIx was also associated with age (R = 0.411, p < 0.001), CIMT (R = 0.274, p < 0.001), and SBP (R = 0.348, p < 0.001).
Arterial stiffness index was elevated in patients with PL compared to no-plaque individuals with PWV [7.90 (7.0-9.5) vs. 6.80 (6.10-8.0) m/s; p < 0.001] and AIx [37 (25-42) vs. 24 (12-35) %; p < 0.001]. Furthermore, PL patients showed median CIMT about 0.170 mm greater than patients without injury [0.770 (0.680-0.910) vs. 0.597 (0.550-0.690) mm; p = 0.003].
Framingham coronary heart disease risk score
The FCRS was estimated in 252 HIV-infected patients. Of those, 207 were classified as low-risk (82.1%), 31 as intermediate-risk (12.3%), and 14 (5.56%) as high-risk for developing CVD within 10 years.
By grouping patients into two subgroups, low-risk (207 patients) and moderate/high-risk subgroups (45 patients), the PL frequency was 62.8% in the moderate/high-risk and 18.2% in the low-risk (p < 0.001) subgroup, as shown in Figure 4.
Frequency of plaques in HIV-positive patients according to risk stratification by Framingham risk score.
Low-risk individuals were 11 years younger than their moderate/high-risk counterparts (52.5 ± 10.3 years); p < 0.001.
Compared to the low-risk subgroup, the moderate/high-risk subgroup had higher CIMT [0.780 (0.710-0.935) vs. 0.605 (0.550-0.710) mm; p < 0.001], PWV [8.45 (7.15-10.05) vs. 6.90 (6.10-8.00) m/s; p < 0.001], TC [223 (188-253) vs. 182 (155-208) mg/dL; p < 0.001], LDL-c [130 (103-151) vs. 97.1 (79.6-126) mg/dL; p < 0.001], TGL [222 (160-309) vs. 143 (102-208) mg/dL; p < 0.001], fasting glucose [90 (80-102) vs. 83 (76-90) mg/dL; p = 0.002], and serum creatinine [0.90 (0.70-1.10) vs. 0.80 (0.70-0.90) mg/dL; p < 0.001], and lower HDL-c [38 (32-45) vs. 46 (37-56) mg/dL; p = 0.002].
From the 207 low-risk individuals, 83 had LDL-c lower than 130 mg/dL and were not using PI, and, of those, 14 (16.9%) were diagnosed with carotid artery PL (p = 0.036).
Discussion
According to the Brazilian Ministry of Health data, the prevalence of overweight individuals in the general population is around 50%, while that of obesity is 12% to 17%.33 In the HIV-infected population, some studies have reported a prevalence of fat distribution changes of around 50%, with highly variable lipodystrophy data (20-80%) and obesity in 4-14%.34,35 In this study, BMI was lower in the HIV-group than in the control group (25.5 ± 4.5 vs. 27.4 ± 5.4 kg/m2). The overweight and obesity frequency was 51.1%, similar to that in the literature and lower than that found in the control group (63.1%).
The literature shows a higher frequency of smoking among HIV-infected individuals, reaching approximately 50%, than in the general population.36,37 We confirmed this in our series, finding active smoking in 43.6% of the patients and 16.1% of the control group (p < 0.001). Smoking had an effect on CIMT only in control subjects. This result could suggest that patients with HIV have other atherogenic factors that would neutralize the effects of smoking on intima-media thickness, with a tendency toward larger CIMT, independently of smoking.
LDL-c was associated with age (R = 0.252, p < 0.001) and time since HIV diagnosis (R = 0.293; p = 0.041), in direct association with increased serum levels.
These results suggest that atherosclerosis in the HIV population is influenced by other infection-related risk factors, in addition to presenting similar characteristics to the process classically described in other populations.4-6,8,10,11
Plaques were found in 37% of the HIV-infected individuals, slightly lower than the 55% reported in some publications.18,19,37
This study found that the presence of HIV produced an almost fivefold increase in the risk of carotid PL in the model adjusted for age, overweight/obesity, and smoking. We may therefore suppose that the presence of HIV infection is a contributory factor to the development of atherosclerosis, in addition to the traditional risk factors, and in agreement with other studies.10,11,15,18,38
There was no association between the presence of carotid PL and time since diagnosis or treatment duration, abdominal circumference, BMI, HDL-c, and CD4+ or CD8+ cell count. Other studies have reported similar results, suggesting that the increased risk of atherosclerosis in the presence of HIV is not directly associated with time since diagnosis, but with conditions involved in HIV infection.10,38,39
Patients with PL were 11 years older than those without PL, and predominantly male. Fasting glucose, TC, LDL-c, and TGL were significantly higher in patients with the diagnosis of PL. In patients with PL compared to patients without PL, SBP and DBP were 10 and 6 mm Hg higher, respectively. These results agree with those of other studies and strengthen the concept that atherogenesis in HIV-infected patients follows the classical risk factors described in other populations.4,20,37,38
Our results indicate that older individuals had higher CIMT, regardless of the presence of HIV infection; however, there was an interaction between age and the presence of HIV to increase CIMT (p < 0.001). Although time since diagnosis did not affect PL frequency, HIV infection appears to enhance the effect of age on CIMT. In this case, younger individuals with HIV could have vascular changes compatible with those of older patients. Understanding this behavior is important in screening for atherosclerosis in HIV-infected patients, because the protective effect of lower age would have less relevance.
In the HIV group, CIMT was associated with age (p < 0.001), BMI (p = 0.053), LDL-c (p = 0.005), and serum creatinine (p = 0.004); this was also seen in other studies.17-19,37,40 There were no associations with gender, smoking, diabetes, hypertension, statin therapy, HDL-c, or TGL. Interestingly, vessels may have PL with normal CIMT, which means that increased intima-media thickness and PL are not necessarily directly associated processes. However, both reflect the presence of endothelial dysfunction and are considered to favor cardiovascular events.17-23
Treatment with PI showed significant interaction with age and time since HIV diagnosis to increase TGL. Moreover, PI exposure was not associated with higher frequency of PL, in accordance with recent studies.3,5,6,8,10,15,37-39
In our study HAART showed correlation with unfavorable lipid profile, but without interfering in PL frequency or arterial stiffness.
The PWV was directly associated with age, CIMT, and SBP. These results are consistent with those from recent studies describing arterial stiffness indexes associated with age, hypertension, and vascular disease.29-31 In addition, AIx showed a direct association with age, CIMT, and SBP, with no interaction between age and smoking to increase AIx.
The elevation of PWV and AIx in patients with PL suggests that atherosclerosis is associated with functional alterations in the vessels; stiffer vessels have a higher risk of developing PL. Furthermore, patients with PL showed higher CIMT than patients without lesions, supporting the hypothesis that CIMT and atherosclerosis are associated, even when excluding the evolutionary nature of an alteration in the other.
This study included 207 patients classified as low risk (82.1%), 31 as moderate (12.3%) and 14 as high risk (5.56%) according to FCRS. The literature shows that the greater the FCRS, the greater the CIMT.23
In relation to age, younger patients were seen to have lower scores. This is in accordance with the concept that the FCRS, when applied to young individuals, can result in a low risk score, without implying that these individuals are not at risk of future cardiovascular events. It is important to note that almost 20% of the low-risk patients had carotid PL.
Patients in the moderate/high-risk subgroup showed unfavorable lipid profile with low HDL-c and elevated TC and LDL-c, as described in the literature, but no difference in hs-CRP, when compared to those classified as low risk by the FCRS.12,15,25,26 In addition, those classified as moderate/high-risk had higher intima-media thickness and PWV (p < 0.001), consistent with the hypothesis of a higher chance of vascular disease in the group.
Plaques were detected in 16% of the patients who were not treated with PI and had LDL-c lower than 130 mg/dL. This result, associated with the presence of PL in almost 20% of the low-risk patients classified by the FCRS, would indicate that they are at risk of developing atherosclerosis. Thus, the group with such characteristics would be exposed to major cardiovascular events, such as myocardial infarction and stroke, even without symptoms.
The IV Brazilian Guidelines on Dyslipidemia and Atherosclerosis Prevention recommend that evaluation of cardiovascular risk in HIV-infected patients should be performed assessing lipid profile and FCRS.12 Patients classified as low-risk have normal lipids and are not using HAART, and should undergo cardiovascular reevaluation in 2 years. In those with HAART, reevaluations are recommended one month after initiation of therapy and then every three months.
It is thus noted that the criteria established by the guidelines fail to consider the risks of this particular HIV-infected population, and that these patients have not been properly and specifically assessed for early CVD detection.
Limitations
There are some limitations in this study. The data are only observational. There is a gap between this study population and the population from Framingham in the original description of the risk score. The pathophysiological determinants of multifactorial conditions involved in the association between HIV-infection or HAART use and atherosclerosis were not analyzed in this study. Information on previous CVD and other causes of immunosuppression were obtained by medical record review only, without specific evaluation for each condition.
Conclusions
The data suggest that HIV-infected patients are at increased risk of atherosclerosis in association with the classical cardiovascular risk factors. In addition, HAART interacts with time since HIV infection diagnosis and patient age to modify lipid levels, but is not associated with higher PL frequency and does not promote functional changes in the arteries. Smoking, more prevalent in the HIV-infected population, influences the effect of age on the mechanical properties of arteries and may have an additional atherogenic effect in those patients. The FCRS may be inappropriate for this population.
Sources of Funding
There were no external funding sources for this study.
Study Association
This article is part of the thesis of Doctoral submitted by Péricles Sidnei Salmazo, from Faculdade de Medicina de Botucatu.
Experimental work involving human beings
This study was approved by the Ethics Committee of the Faculdade de Medicina de Botucatu under the protocol number CEP 3451-2010. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.
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Contribuição dos autores
Concepção e desenho da pesquisa: Salmazo PS; Obtenção de dados: Salmazo PS, Shiraishi FG; Análise e interpretação dos dados: Salmazo PS, Bazan SGZ, Shiraishi FG, Bazan R, Okoshi K, Hueb JC; Análise estatística: Bazan SGZ, Bazan R; Redação do manuscrito: Salmazo PS, Bazan SGZ, Shiraishi FG, Bazan R; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Okoshi K, Hueb JC.
Potencial conflito de interesses
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
ResumoFundamento:
Aterosclerose e AIDS são importantes problemas de saúde pública. A maior sobrevida de indivíduos infectados pelo HIV acha-se associada com maior número de eventos cardiovasculares nessa população, mas tal associação ainda não foi completamente esclarecida.
Objetivos:
Identificar a frequência de aterosclerose subclínica em pacientes infectados pelo HIV em comparação a controles; analisar as associações entre aterosclerose e variáveis clínicas e laboratoriais, fatores de risco cardiovascular e escore de risco de Framingham (ERF) para doença coronariana.
Métodos:
Estudo prospectivo transversal caso-controle avaliando a presença de aterosclerose subclínica em 264 pacientes infectados pelo HIV e 279 controles. A avaliação clínica incluiu ultrassonografia das artérias carótidas, análise da rigidez arterial através da velocidade de onda de pulso (VOP) e augmentation index (AIx), exames laboratoriais do sangue periférico e determinação do risco cardiovascular segundo os critérios do ERF. O nível de significância adotado na análise estatística foi p < 0,05.
Resultados:
Placas foram identificadas em 37% do grupo infectado pelo HIV e em 4% dos controles (p < 0,001). A espessura médio-intimal carotídea foi maior no grupo HIV do que nos controles (p < 0,001). Pacientes com placa carotídea apresentaram maiores níveis de glicemia de jejum, colesterol total, colesterol da lipoproteína de baixa densidade e triglicérides do que aqueles sem placas. A presença do HIV, ajustada por idade, sobrepeso/obesidade e tabagismo aumentou em quase cinco vezes o risco de placa aterosclerótica carotídea (OR: 4,9; IC95%: 2,5-9,9; p < 0,001). Exposição aos inibidores da protease não influenciou a espessura médio-intimal carotídea, não se associou com frequência de placa carotídea e não alterou as características mecânicas do sistema arterial (VOP e AIx).
Conclusões:
Pacientes infectados pelo HIV apresentam maior risco de aterosclerose na associação com os clássicos fatores de risco cardiovascular. Tratamento com os inibidores da protease não promove alterações funcionais nas artérias, nem se associa com maior frequência de placas ateroscleróticas carotídeas. O ERF pode ser inadequado para essa população.
Ao final de 2012, havia cerca de 35 milhões de indivíduos HIV positivos no mundo. Até junho de 2012, 656.701 casos haviam sido identificados no Brasil desde a detecção do primeiro em São Paulo em 1980, incluindo os 253.706 casos letais entre 1980 e 2011.1,2 Em meados da década de 1990, as taxas aumentaram, mas a situação atual indica uma epidemia estável,2 com sinais de redução na taxa de mortalidade na última década.1 Os mais importantes fatores que contribuíram para isso foram a introdução da terapia antirretroviral de alta eficácia (HAART) e o fácil acesso a ela. Entretanto, com o passar dos anos, observou-se que a HAART pode alterar o perfil lipídico dos pacientes, acelerando a aterosclerose.3-8 A despeito disso, a doença cardiovascular (DCV) é a principal causa de morte no mundo (Organização Mundial da Saúde, 2013), além de ser a principal causa de morte evitável.
Há indicação de um possível efeito direto das partículas proteicas virais ou da liberação de proteínas pelas células infectadas nos receptores do endotélio vascular, favorecendo, assim, a presença de pró-coagulantes, ativação plaquetária, diminuição da produção de óxido nítrico a partir da destruição de linfócitos T CD4 (células CD4+), e produção de citocinas inflamatórias.4,9,10 Publicações recentes indicaram que o efeito viral no endotélio vascular pode contribuir para reduzir o número de células endoteliais primárias, levando a disfunção endotelial e aterosclerose.11
Entretanto, não há consenso quanto à relação entre HAART e aterosclerose, o que pode ser atribuído à complexidade dos fatores envolvidos.4-6,8,10,11 Portanto, novas estratégias foram sugeridas para prevenir eventos cardiovasculares, incluindo a pesquisa de aterosclerose subclínica.6,12-16
A espessura médio-intimal carotídea (EMIC) e a presença de placa aterosclerótica (PL) na carótida foram associadas com o escore de risco de Framingham (ERF) para doença coronariana; indivíduos com elevação desse índice apresentam maior risco de desenvolver doença cardiovascular (DCV).17-24 Outro marcador de DCV é a proteína C reativa ultrassensível (PCR-us). Em pacientes HIV positivos, sabe-se que a PCR-us, embora com baixa sensibilidade, é um possível marcador de progressão de doença e aterosclerose.25-28
A rigidez arterial é avaliada através de velocidade de onda de pulso (VOP), augmentation index (AIx) e pressão na aorta ascendente (PAA), estudados como índices promissores para o diagnóstico de disfunção endotelial precoce.29-32 Poucas publicações avaliaram esses índices em pacientes HIV positivos, sendo limitado o número de casos.16,29-32
O presente estudo teve os seguintes objetivos: 1- identificar a frequência de aterosclerose subclínica em pacientes HIV positivos, comparando-a com a de controles; 2- associar o diagnóstico de aterosclerose subclínica com a carga viral, níveis de CD4 e tratamento antirretroviral em pacientes HIV positivos; 3- associar a presença de aterosclerose carotídea com fatores de risco cardiovascular e ERF em pacientes HIV positivos.
Métodos
Todos os participantes assinaram o termo de consentimento livre e informado, tendo o protocolo do estudo sido aprovado pelo Comitê de Ética da universidade.
Trata-se de estudo prospectivo transversal caso-controle com pacientes consecutivamente selecionados.
Todos os pacientes infectados pelo HIV do ambulatório de Doenças Infecciosas foram incluídos no estudo. Os critérios de exclusão foram evidência de aterosclerose (entrevista, revisão de prontuário médico e exame físico), idade inferior a 18 anos, gravidez, evidência de outras causas de imunossupressão e falha na obtenção de dados por dificuldades técnicas.
Controles saudáveis foram prospectivamente incluídos.
Coleta de dados
Os pacientes foram convidados a participar do estudo após exposição do projeto na sala de espera em consulta de rotina.
Aqueles que aceitaram foram encaminhados para uma clínica onde receberam mais informação, tiveram suas dúvidas esclarecidas e foram submetidos a entrevista guiada através de questionário estruturado, exame físico e avaliação das carótidas por ultrassonografia, seguindo-se coleta de amostra de sangue para exames laboratoriais.
Informação sobre HAART, tempo desde o diagnóstico e tratamento, carga viral de RNA-HIV e contagem de CD4+ e CD8+ foram obtidas a partir da revisão dos prontuários médicos. Calculou-se o risco cardiovascular pelo ERF.12
Ultrassonografia das carótidas
A ultrassonografia das carótidas foi realizada por um único especialista adequadamente treinado, usando o equipamento Vivid I ou Vivid S6 (General Electric Healthcare, EUA) com transdutor linear de 7.0 MHz e sistema de aquisição de imagem. As imagens foram obtidas e analisadas de acordo com as recomendações do consenso da Sociedade Americana de Ecocardiografia e do Consenso de Mannheim sobre EMIC.21,22
As imagens da EMIC foram obtidas por método automático usando um programa desenvolvido pela GE para determinar a espessura média das artérias carótidas esquerda e direita.
Definiu-se PL como uma estrutura focal que invade a luz arterial em pelo menos 0,5 mm, ou 50% da EMIC circunjacente, ou espessura carotídea > 1,5 mm.21
Rigidez arterial
Os índices de rigidez arterial (VOP, AIx e PAA) foram obtidos pelo mesmo operador experiente usando equipamento do sistema Sphygmocor CPV (AtCor Medical, Austrália) e conforme as recomendações vigentes.29
Exames laboratoriais
Uma amostra de sangue após jejum de 12 horas foi obtida de todos os pacientes para analisar PCR-us, glicemia, albumina, hemograma completo, ureia, creatinina, colesterol total (CT), colesterol da lipoproteína de alta densidade (HDL-c) e triglicérides (TGL). Estimou-se o colesterol da lipoproteína de baixa densidade (LDL-c) através da fórmula de Friedewald para níveis de TGL inferiores a 400 mg/dL.7
Análise estatística
Toda a análise estatística foi realizada usando o programa SAS/STAT (SAS Institute Inc., Cary, North Carolina, EUA).
As variáveis contínuas com distribuição normal foram expressas como média e desvio-padrão, enquanto as variáveis contínuas com distribuição não normal foram expressas como mediana e intervalo interquartil. As variáveis categóricas foram expressas como proporções. Realizou-se o teste de Shapiro-Wilk como teste de normalidade.
Usou-se regressão logística multivariada para estimar as associações entre aterosclerose carotídea e variáveis clínicas.
Usou-se regressão linear múltipla para avaliar as associações entre rigidez arterial e variáveis clínicas ou a presença de aterosclerose carotídea.
O teste de Wilcoxon-Mann-Whitney foi usado para comparar dois grupos de resultados não paramétricos. O teste t de Student não pareado foi aplicado para os resultados paramétricos.
Empregou-se ANOVA de uma via para comparar os grupos na classificação do ERF.
Todos os testes eram bicaudais, adotando-se o nível de significância de p < 0,05.
ResultadosPopulação do estudo
O estudo incluiu 264 pacientes infectados pelo HIV e 279 voluntários saudáveis (grupo controle). No grupo de infectados pelo HIV, a mediana do tempo desde o diagnóstico de HIV foi de 96 meses (35-149 meses) e da duração do tratamento, 78 meses (15-142 meses). A carga viral variou de indetectável até 397.155 cópias/ml (mediana: indetectável; percentil 75: 253 cópias/ml). A contagem de CD4+ variou de 442 até 16.338 células/µl (mediana: 1.739 células; intervalo interquartil: 1.350-2.212 células). Dos pacientes infectados pelo HIV, 35 não faziam uso de HAART.
A Tabela 1 mostra as variáveis demográficas e clínicas dos pacientes infectados pelo HIV e dos controles. Comparados aos controles, os pacientes infectados pelo HIV eram 6 anos mais velhos (43,2 ± 10,5 vs. 37,9 ± 11,5 anos; p < 0,001), tinham menor IMC (25,5 ± 4,5 vs. 27,4 ± 5,4 kg/m2; p < 0,001), menor frequência de sobrepeso/obesidade (51,1 vs. 63,1%; p = 0,005) e maior incidência de tabagismo ativo (43,6 vs. 16,1%; p < 0,001).
Variáveis demográficas e clínicas dos pacientes infectados pelo HIV e do grupo controle
A Tabela 2 apresenta as variáveis clínicas e laboratoriais dos pacientes, divididos conforme o tratamento com os inibidores de protease (PI). Aqueles expostos aos PI apresentaram mais longo tempo desde o diagnóstico [140 (74-175) vs. 72,5 (20-120) meses; p < 0,001], maior duração do tratamento da doença [124 (56-155) vs. 44 (4-101) meses; p < 0,001] e níveis elevados de TGL [190 (119-280) vs. 140 (100-188,5) mg/dL; p < 0,001]; no entanto, a exposição aos PI não teve efeito nos níveis de LDL-c, HDL-c, glicemia de jejum, creatinina e PCR-us.
Variáveis clínicas e laboratoriais dos pacientes tratados e não tratados com inibidores de protease
Variáveis
PI + (n = 116)
PI - (n = 148)
Valor de p
Tempo desde o diagnóstico (meses)
140 (74;175)
72,5 (20;120)
< 0,001
Duração do tratamento da doença (meses)
124 (56;155)
44 (4;101)
< 0,001
LDL-c (mg/dl)
103,2 (80,8;132,4)
102 (83,4;132,8)
0,796
HDL-c (mg/dl)
42 (35;56)
45 (37;53)
0,626
TGL (mg/dl)
190 (119;280)
140 (100;188,5)
< 0,001
Glicemia de jejum (mg/dl)
83 (77;91)
83 (77;94)
0,764
Creatinina (mg/dl)
0,80 (0,70;1,0)
0,80 (0,70;0,90)
0,067
PCR-us (mg/dl)
0,50 (0,30;0,70)
0,50 (0,30;0,80)
0,344
PI +: em uso de inibidores de protease; PI -: sem uso de inibidores de protease; LDL-c: colesterol da lipoproteína de baixa densidade; HDL-c: colesterol da lipoproteína de alta densidade; TGL: triglicérides; PCR-us: proteína C reativa ultrassensível.
Placas ateroscleróticas carotídeas e espessura médio-intimal carotídea
Placas foram detectadas em 37% do grupo infectado pelo HIV e em 4% do grupo controle (p < 0,001), como mostra a Figura 1.
Frequência de placa carotídea em pacientes infectados pelo HIV e controles.
A análise de regressão logística multivariada indicou que a presença do HIV, ajustada por idade, sobrepeso/obesidade e tabagismo, aumentou em quase cinco vezes o risco de PL carotídea (OR 4,9; IC95%: 2,5 a 9,8; p < 0,001).
Os pacientes com PL eram 11 anos mais velhos do que os sem PL (51,4 ± 9,21 vs. 40,2 ± 9,40 anos, p < 0,001) e apresentavam níveis mais altos de glicemia de jejum [90 (78-100) vs. 83 (76,5-90) mg/dl; p = 0,012], CT [200 (178-244) vs. 181 (156-208,5) mg/dl; p < 0,001], LDL-c [120,1 (96,2-148,4) vs. 96,8 (80-125) mg/dl; p < 0,001], TGL [188,5 (125,5-288,5) vs. 150,5 (108-226) mg/dl; p = 0,010] e creatinina [0,80 (0,70-1,10) vs. 0,80 (0,70-0,90) mg/dl; p = 0,027].
Os pacientes com PL tinham mais altas pressões arteriais sistólica (PAS: 132 ± 21 vs. 121 ± 16 mmHg; p < 0,001) e diastólica (PAD: 83 ± 12 vs. 77 ± 11 mmHg, p < 0,001). Além disso, detectou-se PL em cerca de 34% dos homens e em 17,4% das mulheres.
Quanto ao tratamento com PI, a exposição a essa classe de medicamento não foi associada com maior frequência de PL. Entretanto, os resultados mostram significativa interação entre PI e elevação de TGL, embora sem associação com a presença de PL.
A Figura 2 ilustra a significativa associação entre idade e EMIC nos dois grupos, indicando que indivíduos mais velhos têm maior EMIC, independentemente da presença de infecção por HIV. No entanto, houve significativa interação entre idade e presença de HIV no sentido de aumentar a EMIC (p < 0,001).
Associação entre espessura médio-intimal carotídea e idade nos grupos controle e de infectados pelo HIV.
Rigidez arterial
Comparando-se pacientes expostos e não expostos aos PI, essa classe de medicamento não teve efeito nas características mecânicas arteriais, expressas por VOP [7,10 (6,20-8,20) vs. 7,20 (6,30-8,40) m/s; p = 0,727] e AIx [28 (17-37) vs. 26 (13-38)%; p = 0,315]. Além disso, não se observou efeito na EMIC [0,645 (0,570-0,765) vs. 0,625 (0,565-0,740) mm; p = 0,331].
A VOP foi associada com idade (R = 0,573, p < 0,001), EMIC (R = 0,449, p < 0,001) e PAS (R = 0,557, p < 0,001), como mostra a Figura 3.
Associação entre velocidade de onda de pulso e pressão arterial sistólica (painel A) e idade (painel B).
A associação entre VOP e idade persistiu no modelo corrigido para tabagismo. Entretanto, o tabagismo interagiu com idade para aumentar a VOP (p = 0,05). O AIx também se associou com idade (R = 0,411, p < 0,001), EMIC (R = 0,274, p < 0,001) e PAS (R = 0,348, p < 0,001).
O índice de rigidez arterial mostrou-se elevado nos pacientes com PL em comparação àqueles sem PL: VOP [7,90 (7,0-9,5) vs. 6,80 (6,10-8,0) m/s; p < 0,001] e AIx [37 (25-42) vs. 24 (12-35)%; p < 0,001]. Além disso, pacientes com PL apresentaram mediana de EMIC 0,170 mm maior do que a dos pacientes sem lesão [0,770 (0,680-0,910) vs. 0,597 (0,550-0,690) mm; p = 0,003].
Escore de risco de Framingham para doença coronariana
Estimou-se o ERF em 252 pacientes infectados pelo HIV. Desses, 207 (82,1%) foram classificados como de baixo risco, 31 (12,3%) como de risco intermediário e 14 (5,56%) como de alto risco para o desenvolvimento de DCV em 10 anos.
Ao reagrupar os pacientes em dois subgrupos, baixo risco (207 pacientes) e risco intermediário/alto (45 pacientes), a frequência de PL foi de 18,2% e 62,8% (p < 0,001), respectivamente, como mostra a Figura 4.
Frequência de placas em pacientes HIV positivos de acordo com a estratificação de risco de Framingham.
Indivíduos de baixo-risco foram 11 anos mais jovens do que os seus correspondentes de risco intermediário/alto (52,5 ± 10,3 anos; p < 0,001).
Em comparação com o subgrupo de baixo risco, o de risco intermediário/alto apresentou maior EMIC [0,780 (0,710-0,935) vs. 0,605 (0,550-0,710) mm; p < 0,001], VOP [8,45 (7,15-10,05) vs. 6,90 (6,10-8,00) m/s; p < 0,001], CT [223 (188-253) vs. 182 (155-208) mg/dl; p < 0,001], LDL-c [130 (103-151) vs. 97.1 (79.6-126) mg/dl; p < 0,001], TGL [222 (160-309) vs. 143 (102-208) mg/dl; p < 0,001], glicemia de jejum [90 (80-102) vs. 83 (76-90) mg/dl; p = 0,002] e creatinina sérica [0,90 (0,70-1,10) vs. 0,80 (0,70-0,90) mg/dl; p < 0,001], e mais baixo HDL-c [38 (32-45) vs. 46 (37-56) mg/dl; p = 0,002].
Dos 207 indivíduos de baixo risco, 83 apresentaram LDL-c inferior a 130 mg/dl e não usavam PI, e, em 14 (16,9%) desses, diagnosticou-se PL carotídea (p = 0,036).
Discussão
Segundo os dados do Ministério da Saúde do Brasil, a prevalência de sobrepeso na população geral é de cerca de 50%, enquanto a de obesidade varia de 12% a 17%.33 Na população infectada pelo HIV, alguns estudos relataram uma prevalência de alteração da distribuição de gordura de cerca de 50%, com dados altamente variados sobre lipodistrofia (20-80%) e obesidade em 4-14%.34,35 Neste estudo, o IMC foi menor no grupo infectado pelo HIV do que no controle (25,5 ± 4,5 vs. 27,4 ± 5,4 kg/m2). A frequência de sobrepeso e obesidade foi 51,1%, similar à da literatura e menor do que a do grupo controle (63,1%).
A literatura mostra maior frequência de tabagismo, quando comparada com a da população geral, entre infectados pelo HIV, chegando a 50%.36,37 Confirmamos isso na nossa série, encontrando tabagismo ativo em 43,6% dos pacientes e 16,1% do grupo controle (p < 0,001). O tabagismo teve efeito na EMIC apenas no grupo controle. Esse resultado poderia sugerir que os pacientes infectados pelo HIV tenham outros fatores aterogênicos que neutralizariam os efeitos do tabagismo na EMIC, com tendência a aumentá-la, independentemente do tabagismo.
O LDL-c mostrou-se associado com idade (R = 0,252, p < 0,001) e tempo desde o diagnóstico de infecção pelo HIV (R = 0,293; p = 0,041), em direta associação com níveis séricos elevados.
Tais resultados sugerem que a aterosclerose na população infectada pelo HIV seja influenciada por outros fatores de risco relacionados à infecção, além de apresentar características similares às do processo classicamente descrito em outras populações.4-6,8,10,11
As PL foram observadas em 37% dos indivíduos infectados pelo HIV, um pouco menor do que os 55% relatados em algumas publicações.18,19,37
Este estudo descobriu que a presença do HIV produziu um aumento de quase cinco vezes no risco de PL carotídea no modelo ajustado por idade, sobrepeso/obesidade e tabagismo. Podemos, portanto, supor que a presença de infecção pelo HIV seja fator que contribua para o desenvolvimento de aterosclerose, além dos tradicionais fatores de risco, o que está em concordância com outros estudos.10,11,15,18,38
Não houve associação entre a presença de PL carotídea e o tempo desde o diagnóstico ou duração do tratamento, circunferência abdominal, IMC, HDL-c e contagem de células CD4+ ou CD8+. Outros estudos relataram resultados semelhantes, sugerindo que o maior risco de aterosclerose na presença de infecção pelo HIV não se acha diretamente associado ao tempo desde o diagnóstico, mas às condições envolvidas com a infecção pelo HIV.10,38,39
Os pacientes com PL eram 11 anos mais velhos do que aqueles sem PL, além de serem predominantemente do sexo masculino. Glicemia de jejum, CT, LDL-c e TGL foram significativamente mais altos nos pacientes com diagnóstico de PL. Pacientes com PL em comparação àqueles sem PL, apresentaram elevação de PAS e de PAD de 10 e 6 mmHg, respectivamente. Tais resultados estão de acordo com os de outros estudos e reforçam o conceito de que a aterogênese em pacientes infectados pelo HIV segue os clássicos fatores de risco descritos em outras populações.4,20,37,38
Nossos resultados indicam que indivíduos mais idosos têm maior EMIC, independentemente da presença de infecção pelo HIV; entretanto, observou-se uma interação entre idade e presença de infecção pelo HIV para aumentar a EMIC (p < 0,001). Ainda que o tempo desde o diagnóstico não afete a frequência de PL, parece que a infecção pelo HIV incrementa o efeito da idade sobre a EMIC. Nesse caso, indivíduos mais jovens com infecção pelo HIV poderiam apresentar alterações vasculares compatíveis com as de pacientes mais idosos. É importante compreender esse comportamento ao fazer a triagem de aterosclerose em pacientes infectados pelo HIV, pois o efeito protetor da idade mais jovem teria menor relevância.
No grupo infectado pelo HIV, a EMIC associou-se com idade (p < 0,001), IMC (p = 0,053), LDL-c (p = 0,005) e creatinina sérica (p = 0,004), o que também foi relatado em outros estudos.17-19,37,40 Não houve associação com gênero, tabagismo, diabetes, hipertensão, terapia com estatina, HDL-c e TGL. É importante ressaltar que mesmo que os vasos tenham PL, a EMIC pode ser normal, significando que o aumento da espessura médio-intimal e as PL não são necessariamente processos diretamente associados. Entretanto, ambos refletem a presença de disfunção endotelial e considera-se que favoreçam eventos cardiovasculares.17-23
O tratamento com PI mostrou significativa interação com idade e tempo desde o diagnóstico de infecção pelo HIV para aumentar TGL. Além disso, a exposição aos PI não se associou com maior frequência de PL, estando de acordo com estudos recentes.3,5,6,8,10,15,37-39
No nosso estudo, a HAART correlacionou-se com um perfil lipídico desfavorável, mas sem interferir na frequência de PL ou rigidez arterial.
A VOP associou-se diretamente com idade, EMIC e PAS. Tais resultados são consistentes com os de recentes estudos que descrevem a associação de índices de rigidez arterial com idade, hipertensão e doença vascular.29-31 Além disso, o AIx apresentou associação direta com idade, EMIC e PAS, não havendo interação entre idade e tabagismo para aumentar o AIx.
A elevação da VOP e do AIx em pacientes com PL sugere que a aterosclerose esteja associada com alterações funcionais nos vasos; vasos mais rígidos têm maior risco de desenvolver PL. Além disso, pacientes com PL apresentaram maior EMIC do que aqueles sem lesões, reforçando a hipótese de que EMIC e aterosclerose estejam associadas, mesmo quando se exclui a natureza evolutiva de uma alteração sobre a outra.
Este estudo incluiu 207 pacientes classificados através do ERF como de baixo risco (82,1%), 31 como de risco intermediário (12,3%) e 14 como de alto risco (5,56%). A literatura mostra que quanto maior o ERF, maior a EMIC.23
Quanto à idade, os pacientes mais jovens apresentaram ERF mais baixos. Isso está de acordo com o conceito de que o ERF, quando aplicado a jovens, pode resultar em baixo risco sem implicar que tais indivíduos não tenham risco de eventos cardiovasculares futuros. É importante notar que quase 20% dos pacientes de baixo risco têm PL carotídea.
O subgrupo de risco intermediário/alto, ao ser comparado àquele classificado como de baixo risco pelo ERF, apresentou perfil lipídico desfavorável com baixos níveis de HDL-c e elevados de CT e LDL-c, como descrito na literatura, mas sem diferença quanto à PCR-us.12,15,25,26 Além disso, os indivíduos classificados como de risco intermediário/alto apresentaram maior espessura médio-intimal e VOP (p < 0,001), consistente com a hipótese de maior chance de doença vascular no grupo.
Placas foram detectadas em 16% dos pacientes não tratados com PI e que apresentavam LDL-c inferior a 130 mg/dl. Tal resultado, associado à presença de PL em quase 20% dos pacientes de baixo risco segundo o ERF, indicaria que eles teriam risco de desenvolver aterosclerose. Logo, o grupo com tais características estaria sujeito a eventos cardiovasculares maiores, como infarto do miocárdio e acidente vascular encefálico, mesmo sem sintomas.
A IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemia e Prevenção de Aterosclerose recomenda que a avaliação de risco cardiovascular de pacientes infectados pelo HIV deve ser realizada com a avaliação do perfil lipídico e ERF.12 Pacientes classificados como de baixo risco têm níveis lipídicos normais e não usam HAART, devendo ser submetidos a reavaliação cardiovascular em 2 anos. Para aqueles em uso de HAART, recomendam-se reavaliações um mês após o início da terapia e, então, a cada três meses.
Percebe-se que os critérios estabelecidos pela diretriz não consideram os riscos desta população particular de infectados pelo HIV, e que tais pacientes não têm sido adequadamente e especificamente avaliados para a detecção precoce de DCV.
Limitações
Este estudo apresenta algumas limitações. Os dados são apenas observacionais. Há uma lacuna entre a população deste estudo e a do Framingham na descrição original do escore de risco. Os determinantes fisiopatológicos das condições multifatoriais envolvidas na associação entre infecção pelo HIV ou uso de HAART e aterosclerose não foram analisados nesse estudo. Obteve-se a informação sobre DCV prévia e outras causas de imunossupressão a partir apenas da revisão dos prontuários médicos, sem avaliação específica para cada condição.
Conclusões
Os dados sugerem que pacientes infectados pelo HIV apresentam maior risco de aterosclerose em associação aos clássicos fatores de risco cardiovascular. Além disso, a HAART interage com o tempo desde o diagnóstico de infecção pelo HIV e a idade do paciente para modificar os níveis lipídicos, mas não se associa com maior frequência de PL e não promove alterações funcionais nas artérias. O tabagismo, mais prevalente na população infectada pelo HIV, influencia o efeito da idade nas propriedades mecânicas das artérias, podendo desempenhar efeito aterogênico adicional nesses pacientes. O ERF pode ser inapropriado para essa população.
Fontes de financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Vinculação acadêmica
Este artigo é parte de tese de Doutorado de Péricles Sidnei Salmazo pela Faculdade de Medicina de Botucatu.
Trabalhos experimentais envolvendo seres humanos
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina de Botucatu sob o número de protocolo CEP: 3451-2010. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.