Arq Bras CardiolabcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCZFCmxMgwrKdZHz4YjPs5n7yS0066-782X201800040038110.5935/abc.20180068Short EditorialHigh-Intensity Interval Training for Early Post-Acute Myocardial Infarction - A Promising Approach for Rats, but what about Human Beings?SteinRicardoUniversidade Federal do Rio Grande do SulPorto AlegreRSBrazilUniversidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS - BrazilUniversidade Federal do Rio Grande do SulMailing Address: Ricardo Stein, Serviço de Fisiatria, Térreo - Rua Ramiro Barcelos, 2350. Postal Code 90035-903, Porto Alegre, RS - Brazil. E-mail: rstein@cardiol.br0420181104381382This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly citedKeywordsAcute Coronary SyndromeCardiac RehabilitationExercise
Acute coronary syndromes (ACSs), in particularly, acute myocardial infarction (AMI), kill or debilitate a large number of patients in the world. Despite the fact that not all patients develop ventricular dysfunction after the event, there is still a high prevalence of post-AMI heart failure,1,2 which is considered a public health problem. Although the management of post-ACS is based on a wide range of drugs, usually associated with the revascularization procedure, different non-pharmacological strategies have been shown useful. In this regard, physical exercise is indicated,3 including cardiac rehabilitation programs that usually combine aerobic and resistance training with stretching exercises.
Nevertheless, there is no single recipe for prescribing exercise after an acute coronary event. In my opinion, cardiologists should formally prescribe physical exercise in addition to cardiovascular drugs, considering aspects such as dosage, intervals, intensity and potential side effects. With respect to physical training, a vast of different exercise modalities have emerged and applied in health. Pilates, Tai Chi Chuan, functional training, crossfit, high-intensity interval training (HIIT) among others have spread across gyms and physical centers over the country and have been practiced primarily by apparently healthy individuals. As time passed, animal experiments and clinical studies on cardiovascular disease patients have been conducted.4-7 HIIT was first proposed to Japanese Olympic skaters by Izumi Tabata. Today, HIIT consists in sessions of one to four-minute of high-intensity submaximal load alternating with low-to-moderate intensity exercises. Randomized clinical trials involving small samples have suggested a superiority of the method in increasing peak oxygen uptake (VO2peak) as compared with conventional continuous training. Due to its peculiarities and results, HIIT has boomed all over the world; however, international literature showing the impact of the method in ischemic heart disease patients, particularly in post-AMI patients is still lacking.4,8,9
In this journal issue, Winter et al.10 report information on the effects of HIIT on functional capacity and ventricular function in 29 Wistar rats after AMI. On day 21 after the event, the animals were randomized to control group (n = 10), or to undergo continuous training (n = 9) or HIIT (n = 10). All animals had ejection fraction equal to or greater than 50%, i.e., without ventricular dysfunction. An important finding was that the authors did not find within- or between group differences in echocardiographic findings before and after training in the animals allocated to continuous training or to HIIT. The authors suggest that both methods can increase functional capacity without altering ventricular function (remodeling). Based on this, one may ask the following question: can patients at early stage after AMI, without ventricular dysfunction, undergo this type of physical training?
In a classical study by Wisloff et al.,5 the authors evaluated three groups of elderly patients with heart failure and reduced ejection fraction (HFrEF), who were clinically stable and had had a myocardial infarction more than one year before the study. Patients were randomized to control, moderate continuous training (MCT) or HIIT group.5 Individuals assigned to HIIT showed improved peak VO2, left ventricular remodeling and reduced natriuretic peptide (BNP) levels as compared with MCT. Also, a meta-analysis involving 160 patients showed that interval training (regardless of its intensity) increased peak VO2 in HFrEF patients.11 Similarly, in a meta-analysis including 230 patients, Elliott et al.12 reported that interval training seems to increase peak VO2 in patients with stable coronary artery disease.12
In the last years, different strategies that can be included in early post-acute rehabilitation programs have emerged, such as Tai Chi Chuan.13 In any case, all interventions that may improve patients’ recovery and functional capacity, and whenever possible, increase patients’ survival should be used. With respect to the applicability of HIIT in the management of early post-AMI patients, it may be speculated that the method is efficient in improving peak VO2, an important prognostic marker. In fact, in the world of coronary stents and since post-AMI myocardial function is preserved in many patients, HIIT may be an attractive training strategy for some patients. On the other hand, the body of scientific knowledge is not sufficiently consistent to definitely recommend HIIT as a training modality for early post-AMI patients. Anyway Winter et al.,10 in their investigation on laboratory animals, take an important step towards an effective alternative for cardiac rehabilitation programs in this group of patients.
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As síndromes coronárias agudas (SCA) e, em especial, o infarto agudo do miocárdio (IAM) matam e/ou incapacitam um número elevado de pessoas no mundo todo. Apesar de nem todo paciente pós-IAM cursar com disfunção ventricular, a insuficiência cardíaca pós-evento ainda apresenta prevalência elevada1,2 sendo um problema de saúde pública. Um vasto arsenal medicamentoso, comumente associado a procedimentos de revascularização, compõe a base do tratamento pós-SCA, mas diferentes estratégias não farmacológicas têm se mostrado úteis. Nesse particular, o treinamento físico é indicado,3 e os programas de reabilitação cardíaca comumente mesclam o treinamento aeróbico com o resistido, ambos aliados aos exercícios de flexibilidade/alongamento.
No entanto, não existe “receita de bolo” para prescrição do exercício após um evento coronário agudo. É minha opinião que o uso do receituário do cardiologista deve contemplar o exercício como o faz com um remédio. Em outras palavras, o treinamento físico e o uso das drogas de ação cardiovascular devem ser prescritos levando em consideração diferentes aspectos, tais como dose, intervalo, intensidade e até mesmo potenciais efeitos colaterais. No que diz respeito ao treinamento físico , um verdadeiro “boom” de diferentes modelos vêm sendo aplicados à saúde. Pilates, Tai Chi Chuan, treinamento funcional, crossfit, treinamento intervalado de alta intensidade (TIAI), entre outros, pululam nas academias e centros físicos do país, sendo aplicados primeiramente para pessoas aparentemente saudáveis. Com o passar do tempo, alguns experimentos começaram a ser realizados em animais de laboratório e em indivíduos com doenças cardiovasculares.4-7 O TIAI (do inglês “HIIT”) é um método inicialmente proposto para patinadores olímpicos japoneses por Izumi Tabata. Hoje em dia, é predominantemente realizado com intervalos de um a quatro minutos de maior intensidade em carga submáxima elevada, alternadamente com intervalos de baixa a moderada intensidade. Ensaios clínicos randomizados com pequeno tamanho amostral sugerem uma possível superioridade do método em aumentar o consumo de oxigênio de pico (VO2 pico) quando comparado ao treinamento contínuo convencional. Por suas peculiaridades e resultados, virou uma “febre” mundo afora, mas a literatura internacional continua sendo limitada em relação ao seu impacto em pacientes cardiopatas isquêmicos e, particularmente, pós-IAM.4,8,9
Neste número dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Winter et al.,10 apresentam informações sobre a repercussão do TIAI sobre a capacidade funcional e a função ventricular de 29 ratos Wistar após IAM. No vigésimo primeiro dia depois do evento, uma amostra foi randomizada, sendo 10 controles, 9 para treinamento contínuo e 10 para TIAI. É importante salientar que todos os ratos apresentavam fração de ejeção maior ou igual do que 50%, ou seja, sem disfunção ventricular. Primordialmente, os autores não encontraram diferença ecocardiográfica intragrupos e intergrupos pré- e pós-treinamento nos ratos randomizados para treinamento contínuo, assim como para o TIAI. Eles sugerem que os dois métodos são capazes de produzir efeito de treinamento (aumento na capacidade funcional) sem alterar a função ventricular (remodelamento). A partir dessa informação a seguinte pergunta poderia ser feita: seres humanos pós-IAM recente e sem disfunção ventricular podem ser expostos a esse tipo de treinamento?
Em um estudo clássico, Wisloff et al.,5 avaliaram três grupos de pacientes idosos com insuficiência cardíaca e fração de ejeção reduzida (ICFER), estáveis clinicamente, todos pós-IAM há mais de um ano. Os sujeitos foram randomizados para grupo controle, treinamento contínuo moderado (TCM) e TIAI.5 Àqueles arrolados para o TIAI apresentaram melhora no VO2 pico, no remodelamento do ventrículo esquerdo, reversão da disfunção endotelial e redução do peptídeo natriurético cerebral (BNP) quando comparados ao TCM. Ainda, uma metanálise composta de 160 pacientes mostrou que o treinamento intervalado (não necessariamente de alta intensidade) aumentou o VO2 pico em pacientes com ICFER.11 Da mesma forma, em uma metanálise com 230 pacientes, Elliott et al.,12 relataram que o treinamento intervalado parece promover aumento no VO2 pico em pacientes com doença arterial coronária estável.12
Ao longo dos últimos anos, diferentes estratégias emergiram como opções interessantes a serem utilizadas nos programas de reabilitação cardíaca pós-IAM recente, sendo o Tai Chi Chuan um exemplo13 Em última análise, toda e qualquer intervenção deve ser usada para auxiliar o paciente em sua recuperação, reduzindo a morbidade, aumentando a funcionalidade e, quando possível, prolongado a sobrevida. Em relação à aplicabilidade do TIAI em pacientes estáveis no cenário pós-IAM recente, especula-se que o método seja capaz de melhorar o VO2 pico, um importante marcador prognóstico. Aliás, no mundo dos stents coronarianos e considerando que um número expressivo de pacientes cursa com miocárdio preservado pós-IAM, o TIAI parece ser uma estratégia de treinamento atraente para alguns indivíduos. Por outro lado, o corpo de informações científicas ainda não me parece robusto suficiente para que o TIAI seja consagrado como opção definitiva para pacientes pós-IAM recente. De qualquer forma, Winter et al.10 ao estudarem animais de laboratório, dão mais um passo importante na direção do que um dia possa constituir uma opção efetiva para programas de reabilitação cardíaca nessa população de seres humanos.