Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC Nqjr4vjTJK4jcgFNPLP3JMp S0066-782X2018000400371 10.5935/abc.20180067 Short Editorial Infections in Heart Failure - Impact on Mortality Mesquita Evandro Tinoco Universidade Federal Fluminense Niterói RJ Brazil Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ - Brasil Universidade Federal Fluminense Mailing Address: Evandro Tinoco Mesquita, Rua Dona Mariana, 219. Postal Code 22280-020, Botafogo, Rio de Janeiro, RJ - Brazil. E-mail: etmesquita@gmail.com, etmesquita@cardiol.br 04 2018 110 4 371 372 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited Keywords: Heart Failure/mortality Infections Hospitalization Sepsis Shock,Septic Infection Control

Infections represent an important emerging clinical problem that cause decompensation of heart failure (HF), and in many cases, life-threatening acute systemic disorder (sepsis) and septic shock. Cardiovascular system plays an important role in the development of multiorgan dysfunction in sepsis and refractory septic shock. Although intra-hospital death for sepsis decreased from 35% in 2000 to 18% in 2002, one third of patients die within one year after a septic event. Cardiovascular dysfunction significantly increases mortality rates in sepsis as compared with sepsis without cardiac dysfunction.1 Infection, per se, precipitates the occurrence of cardiac decompensation and is a direct marker of mortality in HF patients.2

The study by Cardoso et al.3 report a high hospital infection rate (45.8%) and relevant mortality (21,5%) among patients with decompensated HF. Interestingly, during the first year after hospital discharge, mortality rate was lower in patients with infection as compared with those without infection (11.5%vs. 22.2%; p = 0.04).

A recent study conducted with Murinae rodents showed myocardial injury, abnormal electrical conduction, cardiac dysfunction and increased cardiac apoptosis that may explain the cardiac instability observed in patients with severe infections. Studies have reported an interaction between the infectious agent, immune system and chemical mediators, with direct and indirect effects on myocardium.1,4

Clinical cardiologists have incorporated new criteria for early detection and treatment of sepsis and septic shock in HF, based on clinical protocols and imaging and microbiological tests, in addition to specific biomarkers. Elevated C protein (> 25 mg/mL) and procalcitonin levels are helpful in identifying infections as cause of HF decompensation.5,6

HF-related infections may be acquired in the community or during hospitalization, consisting primarily of pulmonary followed by urinary infections. From my clinical experience, infections on skin and intracardiac devices, and vascular access infections are relevant infection sites that should be examined in every patient with suspected infection.

In the present study, the authors show a group of inpatients with severe decompensated HF, who require high doses of inotropes, which makes the analysis of the real impact of sepsis/septic shock difficult. In the real world, many patients with severe HF (stage D) are at the end-of-life stage, where infections are common. For these patients, palliative care, instead of intensive care, is the most appropriate therapy. This reality is faced in our hospitals today and will certainly become more and more common in hospitals for chronic diseases in the future.

Some factors may explain the lower mortality seen in the post-hospital follow-up, including greater attention paid to these patients with infection (e.g. vaccination and healthcare services), and selection bias in which patients with more severe HF may have died during hospitalization due to infection. Arrigo et al.7 showing similar findings of lower mortality after hospital discharge involves a group of patients with decompensated HF associated with respiratory diseases (chronic obstructive pulmonary disease, asthma and pulmonary infection) rather than patients with respiratory infections only (without cardiac disease).

In summary, infections are an important cause of decompensation of HF that should be early detected and treated using specific protocols and in the presence of sepsis and/or septic shock. Volemic resuscitation, early antibiotic treatment, and referral to cardiac intensive care units are considered good clinical practices that can reduce the occurrence of hard outcomes such as death. On the other hand, it has become more and more recognized that sepsis promotes cardiovascular changes with multisystemic involvement that increase the frequency of cardiac and non-cardiac events after recovery from sepsis.

References 1 Kakihana Y, Ito T, Nakahara M, Yamaguchi K, Yasuda T. Sepsis-induced myocardial dysfunction: pathopysiology and management. J Intensive Care. 2016 Mar 23;4:22. Kakihana Y Ito T Nakahara M Yamaguchi K Yasuda T Sepsis-induced myocardial dysfunction: pathopysiology and management J Intensive Care 23 03 2016 4 22 2 Alon D, Stein GY, Korenfeld R, Fuchs S. Predictors and outcomes of infection - related hospital admissions of heart failure patients. PLoS One. 2013 Aug 23;8(8):e72476. Alon D Stein GY Korenfeld R Fuchs S Predictors and outcomes of infection - related hospital admissions of heart failure patients PLoS One 23 08 2013 8 8 e72476 3 Cardoso JN, Del Carlo CH, Oliveira Jr MT, Ochiai ME, Kalil Filho R, Pereira Barretto AC. Infecção em pacientes com insuficiência cardiac descompensada: mortalidade hospitalat e evolução. Arq Bras Cardiol. 2018; 110(4):364-370. Cardoso JN Del Carlo CH Oliveira MT Jr Ochiai ME Kalil R Filho Pereira Barretto AC Infecção em pacientes com insuficiência cardiac descompensada: mortalidade hospitalat e evolução Arq Bras Cardiol 2018 110 4 364 370 4 Sergi C, Shen F, Lim DW, Liu W, Zhang M, Chiu B, et al. Cardiovascular dysfunction in sepsis at the dawn of emerging mediators. Biomed Pharmacother. 2017 Nov;95:153-60 Sergi C Shen F Lim DW Liu W Zhang M Chiu B Cardiovascular dysfunction in sepsis at the dawn of emerging mediators Biomed Pharmacother 11 2017 95 153 160 5 Aïssou L, Sorbets E, Lallmahomed E, Goudot FX, Pop N, Es-Sebbani S, et al. Prognostic and diagnostic value of elevated serum concentration of procalcitonin in patients with suspected heart failure. A review and meta-analysis. Biomarkers. 2018 Mar 12:1-7. Aïssou L Sorbets E Lallmahomed E Goudot FX Pop N Es-Sebbani S Prognostic and diagnostic value of elevated serum concentration of procalcitonin in patients with suspected heart failure. A review and meta-analysis Biomarkers 03 2018 12 1 7 6 Demissei BG, Cleland JG, O’Connor CM, Metra M, Ponikowski P, Teerlink JR, et al. Procalcitonin-based indication of bacterial infection identifies high risk acute heart failure patients. Int J Cardiol. Feb;204:164-71. Demissei BG Cleland JG O’Connor CM Metra M Ponikowski P Teerlink JR Procalcitonin-based indication of bacterial infection identifies high risk acute heart failure patients Int J Cardiol Feb 204 164 171 7 Arrigo M, Tolppane H , Sadoune M , Feliot E, Teixeira A, Laribi S, et al. Effect of precipitating factors of acute heart failure on readmission and long-term mortality. ESC Heart Failure 2016; 3(2)115-21. Arrigo M Tolppane H Sadoune M Feliot E Teixeira A Laribi S Effect of precipitating factors of acute heart failure on readmission and long-term mortality ESC Heart Failure 2016 3 2 115 121 Minieditorial Infecções na Insuficiência Cardíaca - Seu Impacto na Mortalidade Mesquita Evandro Tinoco Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ - Brasil Correspondência: Evandro Tinoco Mesquita, Rua Dona Mariana, 219. CEP 22280-020, Botafogo, Rio de Janeiro, RJ - Brasil. E-mail: etmesquita@gmail.com, etmesquita@cardiol.br Palavras-chave: Insuficiência Cardíaca/mortalidade Infecções Hospitalização Sepse Choque Séptico Controle de Infecção

Infecções representam um importante problema clínico emergente como causa de descompensação da insuficiência cardíaca (IC), em muitos casos levando à disfunção orgânica aguda ameaçadora da vida (sepsis) e choque séptico. O sistema cardiovascular é um importante componente na evolução da disfunção multiorgânica na sepsis e do quadro de choque séptico refratário. Embora a mortalidade intrahospitalar por sepsis tenha apresentado uma queda de 35% em 2000 para 18% em 2002, 1/3 morrem no ano seguinte após o quadro de sepsis. A disfunção cardiovascular na sepse é associada a um aumento significativo na taxa de mortalidade quando comparado à sepse sem disfunção cardíaca.1 A infecção é, por si, um precipitador de descompensação cardíaca e um marcador direto de mortalidade nos pacientes com IC.2

O estudo de Cardoso et al.,3 apresenta uma elevada taxa de infecção nos pacientes admitidos com IC descompensada (45,8%) e uma importante mortalidade neste grupo de paciente (21,5%). Um aspecto inusitado foi que, durante o primeiro ano de acompanhamento pós-alta hospitalar, o grupo de pacientes com infecção apresentou uma menor mortalidade em comparação aos pacientes não infectados (11,5% vs. 22,2%, p = 0,04).

Recentemente estudo em murino demonstrou dano miocárdio, anormalidade na condução elétrica, disfunção cardíaca e aumento da apoptose cardíaca que podem explicar o aumento da instabilidade cardíaca nos pacientes com quadros infecciosos graves. Estudos têm demonstrado integração entre agente infeccioso, sistema imunológico e mediadores químicos, promovendo dano direto e indireto ao miocárdio.1,4

O cardiologista clínico tem progressivamente incorporado novos critérios para reconhecimento e o tratamento precoce da sepsis e o choque séptico na IC a partir de protocolos clínicos e do emprego de exames de imagem, microbiológicos e biomarcadores específicos. Níveis elevados da proteína C (> 25 mg/ml) e da procalcitonina auxiliam na identificação da infecção como causa de descompensação da IC.5,6

As infecções na IC podem ocorrer no contexto comunitário ou adquiridas durante a internação, sendo o sítio pulmonar o mais importante seguido do urinário. Na minha experiência clínica, a pele, as infecções nos dispositivos intracardíacos e decorrentes de acesso venoso profundo representam focos importantes que devem ser buscados em todo paciente com suspeita de infecção.

No presente estudo, os autores mostram uma população de pacientes internados com quadro de IC descompensada grave, que necessitam elevadas taxas de inotrópico, em que a análise do real impacto da sepse/choque séptico se torna difícil. No mundo real, muitos pacientes com IC grave, estágio D, apresentam um contexto de terminalidade onde os quadros infecciosos participam desse processo e o ambiente de terapia intensiva não deve ser o cuidado mais apropriado, sendo o cuidado paliativo de fim de vida a forma adequada da abordagem desses pacientes. Os estudos envolvendo IC avançada devem discutir esses pontos que hoje permeiam a prática clínica em nossos hospitais, e certamente, no futuro, esses pacientes estarão cada vez em hospitais de crônicos.

Em relação a menor mortalidade observada no seguimento pós hospitalar, fatores como maior atenção a esses pacientes com infecção por meio de medidas como vacinação, maior frequência de cuidados da equipe assistencial, e viés de seleção onde pacientes de maior gravidade da IC possam terem falecidos na hospitalização em decorrência da infecção poderiam explicar esse fenômeno. Arrigo et al.,7 apresentam achado semelhante de menor mortalidade pós-alta envolve um grupo de pacientes com descompensações de causa respiratória na IC (doença pulmonar obstrutiva crônica, asma e pneumonia) e não apenas a pacientes com infecção respiratória.

Em resumo, as infecções representam uma causa importante de descompensação da IC e devem ser rapidamente reconhecidas e tratadas a partir de protocolos e na presença de sepse e/ou choque séptico. A reposição volêmica, início precoce de antibioticoterapia e o encaminhamento para as unidades cardiointensivas fazem parte da boa prática clínica e reduzem desfechos duros como morte. Por outro lado, é cada vez mais conhecido que a sepse promove alterações de eventos cardiovasculares e multi-sistêmicas que levam à elevada taxa de evento cardíaco e não cardíaco após a recuperação da sepsis.