Abstract

Arq Bras Cardiol

abc

Arquivos Brasileiros de Cardiologia

Arq. Bras. Cardiol.

0066-782X 1678-4170

Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC

d6MfWdbW4g9b3v96QmXzcMF

S0066-782X2018000400364

S0066-782X2018005003103

10.5935/abc.20180037

Original Article

Infection in Patients with Decompensated Heart Failure: In-Hospital Mortality and Outcome

Cardoso

Juliano Novaes

Del Carlo

Carlos Henrique

Oliveira

Mucio Tavares de

Junior Ochiai

Marcelo Eidi

Kalil

Roberto

Filho Barretto

Antônio Carlos Pereira

Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina Instituto do Coração

São Paulo SP

Brazil Instituto do Coração (InCor) - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brazil Universidade de São Paulo

Mailing Address: Juliano Novaes Cardoso, Rua Joaquin Ferreira, 147, apto 161 bloco Perdizes. Postal Code 05033-080, Água Branca, São Paulo, SP - Brazil. E-mail: julianonc@cardiol.br, juliano.cardoso@incor.usp.br

Author contributions

Conception and design of the research: Cardoso JN, Del Carlo CH, Ochiai ME, Barretto ACP; Acquisition of data: Cardoso JN, Barretto ACP; Analysis and interpretation of the data: Cardoso JN; Statistical analysis: Cardoso JN, Del Carlo CH; Writing of the manuscript: Cardoso JN, Oliveira Junior MT, Barretto ACP; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Cardoso JN, Oliveira Junior MT, Ochiai ME, Kalil Filho R, Barretto ACP.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

12 03 2018

04 2018

110 4 364 370 11 05 2017 02 09 2017 12 09 2017

This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

Abstract Background:

Heart failure (HF) is a syndrome, whose advanced forms have a poor prognosis, which is aggravated by the presence of comorbidities.

Objective:

We assessed the impact of infection in patients with decompensated HF admitted to a tertiary university-affiliated hospital in the city of São Paulo.

Methods:

This study assessed 260 patients consecutively admitted to our unit because of decompensated HF. The presence of infection and other morbidities was assessed, as were in-hospital mortality and outcome after discharge. The chance of death was estimated by univariate logistic regression analysis of the variables studied. The significance level adopted was P < 0.05.

Results:

Of the patients studied, 54.2% were of the male sex, and the mean age ± SD was 66.1 ± 12.7 years. During hospitalization, 119 patients (45.8%) had infection: 88 (33.8%) being diagnosed with pulmonary infection and 39 patients (15.0%), with urinary infection. During hospitalization, 56 patients (21.5%) died, and, after discharge, 36 patients (17.6%). During hospitalization, 26.9% of the patients with infection died vs 17% of those without infection (p = 0.05). However, after discharge, mortality was lower in the group that had infection: 11.5% vs 22.2% (p = 0.046).

Conclusions:

Infection is a frequent morbidity among patients with HF admitted for compensation of the condition, and those with infection show higher in-hospital mortality. However, those patients who initially had infection and survived had a better outcome after discharge.

Keywords: Heart Failure / complications Mortality Hospitalization Comorbidity Lung Diseases / complications Urinary Tract / physiopathology

Introduction

Of the cardiovascular diagnoses, heart failure (HF) is the most frequent cause of hospitalization of patients older than 65 years in Brazil and worldwide.1^,2 Usually HF is controlled at the doctor's office, but when advanced or associated with any disease or comorbidity, the patients can decompensate, requiring hospitalization.3 Several factors can contribute to aggravate HF: acute coronary syndrome, arrhythmias and acute respiratory disease were identified as the most common precipitating factors of heart decompensation.2 In the OPTIMIZE-HF Registry, acute coronary syndrome and acute respiratory disease were associated with higher in-hospital mortality.4 In the emergency department of our hospital, the factors associated with decompensation were non-adherence to treatment, renal failure, arrhythmias and infections.5 This study was aimed at analyzing the role of infection in the outcome of patients admitted to our unit, a supporting ward of the emergency department.

Methods

This is a cohort study assessing 260 patients consecutively admitted to our unit, a supporting ward of the emergency department of the Instituto do Coração (InCor) of the Hospital das Clínicas of the São Paulo University Medical School (HCFMUSP), in 2014 because of decompensated HF. Only the first admission of each patient was considered. All patients had New York Heart Association (NYHA) functional class III or IV HF. They were followed up for up to one year, and underwent clinical, echocardiographic and laboratory assessment.

The following data were assessed: identification, heart disease etiology, comorbidities, clinical findings, such as heart rate and blood pressure at the first assessment, hemodynamic clinical profile, and echocardiographic and laboratory findings. The diagnosis of HF was established by use of the Framingham criteria, and type B natriuretic peptide (BNP), in case of diagnostic doubt, in addition to assessment of ejection fraction by use of two-dimensional echocardiography with color doppler. The comorbidities were identified based on the description of the attending physicians. Renal failure was confirmed by the presence of high levels of urea and creatinine, while diabetes mellitus, by the prescription of hypoglycemic agents on admission. Hypothyroidism was identified in the presence of a prescription of levothyroxine or increased levels of TSH. Atrial fibrillation was diagnosed based on the electrocardiographic tracing, while pulmonary infection was diagnosed based on signs and symptoms, in addition to chest X-ray, blood cell count and C-reactive protein (CRP). Urinary infection was diagnosed based on signs and symptoms, in addition to blood cell count, urinalysis and urine culture. We assessed the characteristics of the patients with infection, and compared them with those of the patients without infection.

Statistical analysis

The Kolmogorov-Smirnov test was used to test data normality (p > 0.05 = normal distribution). Regarding the characteristics of the population, continuous variables with normal distribution were presented as mean ± standard deviation. Continuous variables without normal distribution were presented as median (interquartile range 25%-75%). Categorical variables were presented as absolute number and percentage.

When comparing the groups, the continuous variables were presented as mean ± standard deviation. Unpaired Student t test was used for variables with normal distribution, and Mann-Whitney U test for variables with non-normal distribution. Chi-square test of association or Fisher exact test was used to compare the categorical variables. All tests performed are two-tailed and a p value < 0.05 was considered statistically significant. All statistical analyses were performed with the Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) software.

Results

This study included 260 patients, with a mean age of 66.1 ± 12.7 years, 54.2% of the male sex. The patients were followed up during hospitalization and after discharge. The length of follow-up was 240.05 days (standard error = 10.47, 95% confidence interval = 219.52 - 260.57 days). During hospitalization, 119 patients (45.8%) had infection, 88 (33.8%) being diagnosed with pulmonary infection and 39 patients (15.0%), with urinary infection. Eight patients had both pulmonary7 and urinary infections concomitantly. Renal failure was present in 142 patients (54,6%), chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in 34 patients (13.1%),7 hypothyroidism in 47 patients (18.1%), diabetes mellitus in 95 patients (36.5%), and atrial fibrillation in 119 patients (45.8%). Table 1 shows the major characteristics of the population studied, of which, 170 patients (65.4%) had HF with left ventricular ejection fraction (LVEF) < 40%, 37 (14.2%) had LVEF of 40%-49%, and 53 (20.4%) had LVEF ≥ 50%.

Table 1 Characteristics of the population

Characteristics	P (K-S)	N = 260 patients
Age (years)	0.062	66.1 ± 12.7
Male sex - n (%)	-	141 (54.2)
HF etiology - n (%)
Chagasic	-	46 (17.7)
Ischemic	-	97 (37.3)
Non-ischemic, non-Chagasic	-	117 (45.0)
Comorbidities - n (%)
Renal failure	-	142 (54.6)
COPD	-	34 (13.1)
Hypothyroidism	-	47 (18.1)
Diabetes mellitus	-	95 (36.5)
Atrial fibrillation	-	119 (45.8)
Urinary infection	-	39 (15.0)
Pneumonia	-	88 (33.8)
Infection (any site)	-	119 (45.8)
Vital signs
SBP (mm Hg)	< 0.001	100.0 (82.8 - 120.0)
DBP (mm Hg)	< 0.001	60.0 (56.0 - 80.0)
HR (bpm)	0.005	80.0 (70.0 - 98.0)
Echocardiogram
LVDD (mm)	0.523	62.0 ± 10.4
LA (mm)	0.071	48.4 ± 7.2
LVEF (%)	< 0.001	30.0 (25.0 - 45.0)
PAP (mm Hg)	0.392	51.3 ± 15.6
Hemodynamic profile - admission - n (%)
Profile B	-	131 (50.4)
Profile C	-	111 (42.7)
Profile L	-	18 (6.9)
Laboratory tests
Hemoglobin (g/dl)	0.851	13.1 ± 2.3
Urea (mg/dL)	0.019	79.0 (51.0 - 108.0)
Creatinine (mg/dL)	< 0.001	1.6 (1.2 - 2.0)
Sodium	0.014	138.0 (134.0 - 140.0)
Potassium	0.002	4.3 (4.0 - 4.9)
C-reactive protein	< 0.001	18.0 (7.5 - 53.6)
CKMB mass	< 0.001	2.0 (1.4 - 3.6)
Troponin I	< 0.001	0.05 (0.022 - 0.107)
BNP	< 0.001	1020.0 (457.5 - 2014.3)

P (K-S): teste de Kolmogorov-Smirnov (p > 0.05 = normal distribution). Data are presented as mean ± standard deviation for continuous variables with normal distribution, or median (interquartile range 25% - 75%) for continuous variables with non-normal distribution. Categorical variables are presented as absolute numbers (percentage). COPD: chronic obstructive pulmonary disease; SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; HR: heart rate; LVDD: left ventricular diastolic diameter; LA: left atrium; LVEF: left ventricular ejection fraction; PAP: pulmonary artery pressure.

The mean length of stay was 28.6 days (20.52). During hospitalization, 56 patients (21.5%) died. Within 30 days from discharge, 58 patients (28.43%) required a visit to the emergency department, and 28 (13.73%), a new admission.

When comparing the groups with and without infection, the following characteristics were similar: age, sex, hemoglobin, blood pressure, heart rate and LVEF (Table 2). Renal failure was present in 73 patients (61.3%) with infection vs 69 patients (48.9%) without infection (P = 0.045). The mean dose of furosemide was similar in both groups: 68.06 mg/day (37.58) for the infected patients vs 71.84 mg/day (39.23) for non-infected ones (P = 0.568). In the group with infection, 42 patients (35.3%) died during the total follow-up vs 50 patients (35.5%) of the group without infection (P = 0.977). During hospitalization, 32 patients with infection (26.9%) died vs 24 patients without infection (17%) (P = 0.054). When assessing only the discharged patients, 10 of the group with infection (11.5%) died during follow-up vs 26 (22.2%) of the group without infection (P = 0.047).

Table 2 Comparison of the characteristics of the patients with and without infection

Characteristics	Infection		p*
Characteristics	Yes (n = 119)	No (n = 141)	p*
Age (years)	67.33 ± 12.18	65.03 ± 13.04	0.147
Male sex - n (%)	58 (48.7)	83(58.9)	0.102
Hemoglobin (g/dl)	12.93 ± 1.93	13.25 ± 2.47	0.251
SBP (mm Hg)	100.0 (83.5 - 123.5)	96 (81.5 - 120.0)	0.109
DBP (mm Hg)	61.0 (53.0 - 80.0)	60.0 (56.0 - 76.0)	0.701
HR (bpm)	84.0 (70.0 - 100.0)	80.0 (67.8 - 94.5)	0.493
LVEF (%)	30.0 (25.0 - 46.0)	30 (25.0 - 45.0)	0.019
LVDD (mm)	60.60 ± 10.07	63.24 ± 10.46	0.044
LVSD (mm)	48.72 ± 12.52	52.45 ± 12.74	0.022
Urea (mg/dL)	78.0 (56.0 - 107.0)	79.0 (49.3 - 108.0)	0.391
Creatinine (mg/dL)	1.62 (1.23 - 2.17)	1.54 (1.22 - 2.00)	0.680
Renal failure - n (%)	73 (61.3)	69 (48.9)	0.045
Length of stay (days)	29.43 ± 19.43	21.3 ± 27.89	0.546
Mortality - n (%)
Total	42 (35.3)	50 (35.5)	0.977
In-hospital	32 (26.9)	24 (17)	0.050
Post-discharge	10 (11.5%)	26 (22.2%)	0.046

Data are presented as mean ± standard deviation for continuous variables with normal distribution, or median (interquartile range 25% - 75%) for continuous variables with non-normal distribution. Categorical variables are presented as absolute numbers (percentage). P*: To calculate P value, Student t test was used for the variables with normal distribution, Mann-Whitney U test for the variables with non-normal distribution. P value was estimated by use of the chi-square test or Fisher exact test for the categorical variables. SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; HR: heart rate; LVDD: left ventricular diastolic diameter; LVSD: left ventricular systolic diameter; LVEF: left ventricular ejection fraction.

Table 3 shows the characteristics related to in-hospital mortality, and Table 4 shows mortality during total follow-up. Renal failure was observed in 54.6% of the patients, more frequently in those who died during hospitalization (Table 3) or during the total study period (Table 4).

Table 3 Comparison of the characteristics of the patients regarding in-hospital mortality

Characteristics	In-Hospital Death		p*
Characteristics	Yes (n =56)	No (n = 204)	p*
Age (years)	65.7 ± 12.6	66.2 ± 12.8	0.817
Male sex - n (%)	33 (58.9)	108 (52.9)	0.426
HF etiology - n (%)
Chagasic	11 (19.6)	35 (17.2)	0.666
Ischemic	21 (37.5)	76 (37.3)	0.973
Comorbidities - n (%)
Renal failure	43 (76.8)	99 (48.5)	< 0.001
COPD	7 (12.5)	27 (13.2)	0.885
Hypothyroidism	11 (19.6)	36 (17.6)	0.731
Diabetes mellitus	18 (32.1)	77 (37.7)	0.441
Atrial fibrillation	28 (50.0)	91 (44.6)	0.473
Urinary infection	10 (17.9)	29 (14.2)	0.499
Pneumonia	24 (42.9)	64 (31.4)	0.108
Infection (any site)	32 (57.1)	87 (42.6)	0.054
Vital signs
SBP (mm Hg)	91 (80-110)	100 (84-120)	0.109
DBP (mm Hg)	60 (58.5-77)	61.5 (55.25-80)	0.701
HR (bpm)	79 (62-98)	80 (70-97.75)	0.493
Echocardiogram
LVDD (mm)	64.6 ± 9.4	61.4 ± 10.6	0.043
LVSD (mm)	53.88 ±10.95	49.93 ± 13.12	0.050
LA (mm)	48.7 ± 8.0	48.4 ± 7.0	0.746
LVEF (%)	28 (24.25-35)	32 (25-47)	0.019
PAP (mm Hg)	55.7 ± 16.4	50.1 ± 15.2	0.035
Hemodynamic profile - admission - n (%)
Profile B	23 (41.1)	108 (52.9)	0.116
Profile C	30 (53.6)	81 (39.7)	0.063
Profile L	3 (5.4)	15 (7.4)	0.771
Laboratory tests
Hemoglobin	12.3 ± 2.1	13.3 ± 2.2	0.004
Urea (mg/dL)	83 (55-114)	74.5 (51-107)	0.391
Creatinine (mg/dL)	1.66 (1.09-2)	1.55 (1.23-2.06)	0.680
Sodium	137 (133-140)	138 (135-140)	0.598
Potassium	4.3 (4-5)	4.3 (4-4.8)	0.583
C-reactive protein	19.44 (8.82-50.2)	18 (7.39-54)	0.766
CKMB mass	1.94 (1.24-3.64)	2.03 (1.41-3.58)	0.950
Troponin I	0.05 (0.02-0.12)	0.05 (0.02-0.10)	0.951
BNP	1283 (853-2095)	969 (422.5-1951.5)	0.101
Total cholesterol	134.9 ± 44.7	145.8 ± 46.0	0.308
HDL	30.5 ± 14.9	38.3 ± 15.0	0.015
LDL	82.4 ± 36.1	86.6 ± 36.3	0.504
Vasoactive drugs on admission - n (%)
Dobutamine	48 (85.7)	111 (54.4)	< 0.001
Levosimendan	2 (3.6)	16 (7.8)	0.378
Milrinone	5 (8.9)	4 (2.0)	0.024

Data are presented as mean ± standard deviation for continuous variables with normal distribution, or median (interquartile range 25% - 75%) for continuous variables with non-normal distribution. Categorical variables are presented as absolute numbers (percentage). P*: To calculate P value, Student t test was used for the variables with normal distribution, Mann-Whitney U test for the variables with non-normal distribution. P value was estimated by use of the chi-square test or Fisher exact test for the categorical variables. COPD: chronic obstructive pulmonary disease; SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; HR: heart rate; LVDD: left ventricular diastolic diameter; LVSD: left ventricular systolic diameter; LA: left atrium; LVEF: left ventricular ejection fraction; PAP: pulmonary artery pressure.

Table 4 Comparison of the characteristics of the patients regarding total mortality (in hospital + post-discharge)

Characteristics	Total Death		p*
Characteristics	Yes (n = 92)	No (n = 168)	p*
Age (years)	65.9 ± 12.4	66.2 ± 12.9	0.828
Male sex - n (%)	55 (59.8)	86 (51.2)	0.184
HF etiology - n (%)
Chagasic	21 (22.8)	25 (14.9)	0.108
Ischemic	31 (33.7)	66 (39.3)	0.373
Comorbidities - n (%)
Renal failure	64 (69.6)	78 (46.4)	<0.001
COPD	10 (10.9)	24 (14.3)	0.435
Hypothyroidism	17 (18.5)	30 (17.9)	0.901
Diabetes mellitus	28 (30.4)	67 (39.9)	0.130
Atrial fibrillation	47 (51.1)	72 (42.9)	0.203
Urinary infection	14 (15.2)	25 (14.9)	0.942
Pneumonia	31 (33.7)	57 (33.9)	0.970
Infection (urinary and/or pulmonary)	42 (45.7)	77 (45.8)	0.978
Vital signs:
SBP (mm Hg)	91 (84-110)	100 (82-125)	0.023
DBP (mm Hg)	60 (57.5-70)	63.5 (55-80)	0.465
HR (bpm)	80 (69.5-100)	80 (70-94.5)	0.898
Echocardiogram:
LVDD (mm)	64.0 ± 9.4	61.0 ± 10.8	0.029
LA (mm)	48.3 ± 7.3	48.5 ± 7.1	0.859
LVEF (%)	28.5 (24.25-35)	35 (25-49)	0.002
PAP (mm Hg)	54.2 ± 15.8	49.8 ± 15.3	0.058
Hemodynamic profile - admission - n (%)
Profile B	37 (40.2)	94 (56.0)	0.015
Profile C	50 (54.3)	61 (36.3)	0.005
Profile L	5 (5.4)	13 (7.7)	0.484
Laboratory tests
Hemoglobin	12.4 ± 2.1	13.5 ± 2.3	< 0.001
Urea (mg/dL)	82 (54-114)	74.5 (51-107)	0.453
Creatinine (mg/dL)	1.66 (1.23-2)	1.54 (1.22-2.03)	0.481
Sodium	137 (134-139)	138 (135-140)	0.325
Potassium	4.3 (4-4.9)	4.4 (4-4.8)	0.835
C-reactive protein	17.97 (8.94-48.8)	18.88 (7.31-60.42)	0.927
CKMB mass	1.98 (1.32-3.26)	2.1 (1.5-3.6)	0.759
Troponin I	0.05 (0.02-0.11)	0.05 (0.02-0.1)	0.941
BNP	1274 (774-2095)	969 (383.5-1951.5)	0.098
Total cholesterol	138.0 ± 44.9	147.0 ± 46.2	0.306
HDL	32.6 ± 15.0	39.1 ± 15.0	0.013
LDL	83.5 ± 35.8	87.1 ± 36.5	0.499
Vasoactive drugs on admission - n (%)
Dobutamine	72 (78.3)	87 (51.8)	< 0.001
Levosimendan	6 (6.5)	12 (7.1)	0.850
Milrinone	5 (5.4)	4 (2.4)	0.286

Data are presented as mean ± standard deviation for continuous variables with normal distribution, or median (interquartile range 25% - 75%) for continuous variables with non-normal distribution. Categorical variables are presented as absolute numbers (percentage). P*: To calculate P value, Student t test was used for the variables with normal distribution, Mann-Whitney U test for the variables with non-normal distribution. P value was estimated by use of the chi-square test or Fisher exact test for the categorical variables. COPD: chronic obstructive pulmonary disease; SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; HR: heart rate; LVDD: left ventricular diastolic diameter; LA: left atrium; LVEF: left ventricular ejection fraction; PAP: pulmonary artery pressure.

Discussion

Infection was associated with decompensated HF in 45.8% of the patients, and in that group of infected patients, an increase in mortality was observed during hospitalization. However, after hospital discharge, the group with infection showed better outcome as compared to those without infection. The most frequent comorbidity in our study was renal failure, affecting 54.6% of the patients, and relating to in-hospital mortality during follow-up after discharge.

The causes of heart decompensation varied according to the population studied. Acute coronary syndrome, arrhythmias and acute respiratory disease are the most frequent precipitating factors of heart decompensation.2 At the emergency department of our hospital, the most common cause of hospitalization was non-adherence to treatment, and infections were considered the cause of hospitalization in 8% of the cases.5 In the BREATHE Registry, poor adherence was also the most frequent cause, and infection was the second one, contributing to decompensation in 22.9% of the cases.6 The association between infection and decompensation and worse prognosis is well known. An investigation performed at the InCor, via the statistics department, showed that, in the last 10 years, 27,528 patients were hospitalized and diagnosed with HF (I50), most of the male sex (55%). The mean length of stay was 14.8 days, and the in-hospital mortality of that population with HF was 24.8%.6

In the present study, of the patients admitted to our ward in 2014, the in-hospital mortality of those with HF and infection was 26.9% versus 17.0% of those without infection (p = 0.05). The increase in mortality due to infection has been also reported in the OPTIMIZE-HF Registry.4

Comparing the characteristics of the patients with and without infection based on the variables analyzed, those with infection decompensated with a milder ventricular impairment than that of those without infection, suggesting that decompensation resulted from the overload and systemic changes that infection causes and not only from the severity of cardiac impairment. Patients with infection had smaller heart dilatation than those without infection, 60.6 mm (10.07) vs 63.4 mm (10.46), p = 0.04. After hospital discharge, patients of the group with infection had better outcome. Mortality during follow-up of those who were hospitalized with infection was 11.5% versus 22.2% of those without infection (p = 0.046). That lower mortality can be attributed to the milder cardiac impairment of those who had infection, a fact that can explain the best outcome after discharge with infection under control. This result shows that infection worsens the prognosis of patients who, even without significant cardiac impairment, decompensate and have a tendency towards worse outcome during hospitalization. Our data confirm that infection worsens the outcome of patients with HF.

In addition, in their study, M. Arrigo et al. have also reported similar findings for patients with infection, as well as lower re-hospitalization rates as compared to those of patients without in-hospital infection.2 Those data show that infections, by overloading impaired hearts, worsen the clinical findings, leading to decompensation, and such patients with impaired hearts have a worse outcome than those without infection. Once infection is under control, the milder heart impairment of those patients determines their better outcome as compared to those who decompensated without infection, because of their more severe heart impairment.

Those findings emphasize the importance of pulmonary infection prevention, avoiding the worsening of patients and their consequent hospitalization. That benefit has been confirmed in octogenarian patients, and those who received vaccination were less frequently hospitalized.8 Pneumococcal and influenza vaccinations as recommended in our guideline might be very useful to prevent pulmonary infection.

Limitations

This is an observation study, with its inherent limitations. The patients were selected from those admitted to a tertiary hospital, which might determine the bias of more severe cases.

Conclusions

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

Ethics approval and consent to participate

This article does not contain any studies with human participants or animals performed by any of the authors.

References 1

1 Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JG, Coats AJ, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016;37(27):2129-200. doi: 10.1093/eurheartj/ehw128.

Ponikowski

Voors

Anker

Bueno

Cleland

Coats

2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC

Eur Heart J 2016 37 27 2129 2200

10.1093/eurheartj/ehw128

2 Brasil. Ministério da Saúde. Datasus: mortalidade - 1996 a 2015, pela CID-10 [Internet] [Citado em 2016, Dez 12] Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sim/cnv/obt10uf.de

Brasil Ministério da Saúde

Datasus: mortalidade - 1996 a 2015, pela CID-10 [Internet]

2016, Dez 12

Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sim/cnv/obt10uf.de

3 Arrigo M, Tolppanen H, Sadoune M, Feliot E, Teixeira A, Laribi S, et al. Effect of precipitating factors of acute heart failure on readmission and long-term mortality. ESC Heart Fail. 2016;3(2):115-21. doi: 10.1002/ehf2.12083.

Arrigo

Tolppanen

Sadoune

Feliot

Teixeira

Laribi

Effect of precipitating factors of acute heart failure on readmission and long-term mortality

ESC Heart Fail 2016 3 2 115 121

10.1002/ehf2.12083

4 Fonarow GC, Abraham WT, Albert NM, Stough WG, Gheorghiade M, Greenberg BH, et al; OPTIMIZE-HF Investigators and Hospitals. Factors identified as precipitating hospital admissions for heart failure and clinical outcomes: findings from OPTIMIZE-HF. Arch Intern Med. 2008;168(8):847-54. doi: 10.1001/archinte.168.8.847.

Fonarow

Abraham

Albert

Stough

Gheorghiade

Greenberg

OPTIMIZE-HF Investigators and Hospitals

Factors identified as precipitating hospital admissions for heart failure and clinical outcomes: findings from OPTIMIZE-HF

Arch Intern Med 2008 168 8 847 854

10.1001/archinte.168.8.847

5 Mangini S, Silveira FS, Silva CP, Grativvol PS, Seguro LF, Ferreira SM, et al. Decompensated heart failure in the emergency department of a cardiology hospital. Arq Bras Cardiol. 2008;90(6):433-40. doi: http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2008000600008.

Mangini

Silveira

Silva

Grativvol

Seguro

Ferreira

Decompensated heart failure in the emergency department of a cardiology hospital

Arq Bras Cardiol 2008 90 6 433 440

http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2008000600008

6 Albuquerque DC, Souza Neto JD, Bacal F, Rohde LE, Pereira SB, Berwanger O, et al; Investigadores Estudo BREATHE. I Registro Brasileiro de Insuficiência Cardíaca: aspectos clínicos, qualidade assistencial e desfechos hospitalares. Arq Bras Cardiol. 2015;104(6):433-42. doi: http://dx.doi.org/10.5935/abc.20150031.

Albuquerque

Souza

Neto Bacal

Rohde

Pereira

Berwanger

Investigadores Estudo BREATHE

I Registro Brasileiro de Insuficiência Cardíaca: aspectos clínicos, qualidade assistencial e desfechos hospitalares

Arq Bras Cardiol 2015 104 6 433 442

http://dx.doi.org/10.5935/abc.20150031

7 Pereira-Barretto AC, Cardoso JN, Del Carlo CH, Ramos Neto JA, Kalil Filho R. Pneumonia em pacientes com Insuficiência Cardíaca aumenta a mortalidade durante hospitalização. In: 14 Congresso Brasileiro de Insuficiência Cardíaca, Rio de Janeiro, 18 a 19 de junho; 2015.

Pereira-Barretto

Cardoso

Del Carlo

Ramos

Neto Kalil

Filho

Pneumonia em pacientes com Insuficiência Cardíaca aumenta a mortalidade durante hospitalização 14 Congresso Brasileiro de Insuficiência Cardíaca

Rio de Janeiro

18 a 19 de junho; 2015

8 Ahmed MB, Patel K, Fonarow GC, Morgan CJ, Butler J, Bittner V, et al. Higher risk for incident heart failure and cardiovascular mortality among community-dwelling octogenarians without pneumococcal vaccination. ESC Heart Fail. 2016;3(1):11-7. doi: 10.1002/ehf2.12056.

Ahmed

Patel

Fonarow

Morgan

Butler

Bittner

Higher risk for incident heart failure and cardiovascular mortality among community-dwelling octogenarians without pneumococcal vaccination

ESC Heart Fail 2016 3 1 11 17

10.1002/ehf2.12056

Artigo Original

Infecção em Pacientes com Insuficiência Cardíaca Descompensada: Mortalidade Hospitalar e Evolução

Cardoso

Juliano Novaes

Del Carlo

Carlos Henrique

Oliveira

Mucio Tavares de

Junior Ochiai

Marcelo Eidi

Kalil

Roberto

Filho Barretto

Antônio Carlos Pereira

Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina Instituto do Coração

São Paulo SP

Brazil Instituto do Coração (InCor) - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil Universidade de São Paulo

Correspondência: Juliano Novaes Cardoso, Rua Joaquin Ferreira, 147, apto 161 bloco Perdizes. CEP 05033-080, Água Branca, São Paulo, SP - Brasil. E-mail: julianonc@cardiol.br, juliano.cardoso@incor.usp.br

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Cardoso JN, Del Carlo CH, Ochiai ME, Barretto ACP; Obtenção de dados: Cardoso JN, Barretto ACP; Análise e interpretação dos dados:Cardoso JN; Análise estatística: Cardoso JN, Del Carlo CH; Redação do manuscrito:Cardoso JN, Oliveira Junior MT, Barretto ACP; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Cardoso JN, Oliveira Junior MT, Ochiai ME, Kalil Filho R, Barretto ACP.

Potencial conflito de interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Resumo Fundamento:

A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome cujas formas avançadas têm mau prognóstico, que é mais agravado pela presença de comorbidades.

Objetivo:

Avaliamos o impacto da infecção em pacientes com IC descompensada que internaram em hospital universitário terciário de São Paulo.

Métodos:

Estudamos 260 pacientes consecutivos que internaram em nossa unidade com IC descompensada. Avaliamos a presença de infecção e de outras morbidades. Avaliaram-se mortalidade hospitalar e evolução após a alta. A chance de óbito foi estimada pela análise de regressão logística univariada para as variáveis estudadas. Considerou-se P < 0,05 significativo.

Resultados:

Dos pacientes estudados, 54,2% eram homens, sendo a idade média ± DP de 66,1 ± 12,7 anos. Durante a internação, 119 pacientes (45,8%) apresentaram infecção: 88 (33,8%) tiveram diagnóstico de infecção pulmonar e 39 (15%), de infecção urinária. A mortalidade hospitalar ocorreu em 56 pacientes (21,5%) e, após a alta, 36 pacientes (17,6%) morreram no seguimento. Durante a internação, 26,9% do grupo com infecção morreu vs 17% do grupo sem infecção (p = 0,05). Entretanto, após a alta, a mortalidade foi menor no grupo com infecção: 11,5% vs 22,2% (p = 0,046).

Conclusões:

Infecção é uma comorbidade frequente entre os pacientes com IC internados para compensação, causando um aumento da mortalidade durante a hospitalização. Entretanto, após a alta, os pacientes inicialmente com infecção apresentaram melhor evolução.

Palavras-chave: Insuficiência Cardíaca / complicações Mortalidade Hospitalização Comorbidade Pneumopatias / complicações Sistema Urinário / fisiopatologia

Introdução

A insuficiência cardíaca (IC) é a causa de hospitalização mais frequente entre os diagnósticos cardiológicos nos pacientes com mais de 65 anos no Brasil e no mundo.1^,2 A IC em geral é controlada nos consultórios, mas nas formas avançadas ou quando o paciente apresenta alguma doença associada ou comorbidade, eles podem descompensar e a hospitalização é necessária.3 Vários fatores podem contribuir para a exacerbação da IC, dentre eles síndrome coronária aguda, arritmias e doença respiratória aguda foram identificadas como os mais frequentes fatores precipitantes de descompensação cardíaca.2 No Registro OPTIMIZE-HF, a síndrome coronária aguda e a doença respiratória aguda foram associadas a maior mortalidade durante a internação.4 Em nosso hospital, em pesquisa na Unidade de Emergência, os fatores associados a descompensação foram a não aderência ao tratamento, insuficiência renal, arritmias e quadros infecciosos.5 Procuramos neste artigo analisar o papel da infecção na evolução dos pacientes internados em nossa unidade, que é uma enfermaria retaguarda do setor de Emergência.

Métodos

Este é um estudo de coorte, onde analisamos 260 pacientes hospitalizados de forma consecutiva no ano de 2014 devido a IC descompensada em nossa enfermaria, que é retaguarda da Unidade de Emergência do Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP). Só foi considerada a primeira internação de cada paciente. Todos estavam em classe funcional III ou IV, pela classificação da New York Heart Association (NYHA). Os pacientes foram acompanhados por até um ano, e todos foram submetidos a avaliação clínica, ecocardiográfica e laboratorial.

Analisamos dados de identificação, etiologia da cardiopatia, comorbidades, achados clínicos como frequência cardíaca e pressão arterial na primeira avaliação, perfil clínico hemodinâmico, dados do ecocardiograma e da avaliação laboratorial realizada. O diagnóstico de IC foi feito através dos critérios de Framingham, uso do peptídeo natriurético tipo B (BNP) em caso de dúvida diagnóstica e foi realizada a avaliação da fração de ejeção pelo ecocardiograma bidimensional com doppler colorido. As comorbidades foram identificadas com base na descrição dos médicos que atenderam os pacientes. A insuficiência renal foi confirmada pela presença de níveis elevados de ureia e creatinina. Diabetes mellitus foi confirmado pela prescrição de medicamentos hipoglicemiantes na internação. O hipotireoidismo foi identificado quando da presença de prescrição de levotiroxina ou elevação dos níveis de TSH. Fibrilação atrial foi diagnosticada com base no traçado eletrocardiográfico. A infecção pulmonar foi diagnosticada com base nos sinais e sintomas, além de radiografia de tórax, hemograma e PCR. A infecção urinária foi diagnosticada com base nos sinais e sintomas, em associação ao exame de sangue, urina tipo 1 e urocultura. Analisamos as características dos pacientes com diagnóstico de infecção e comparamos com os sem infecção.

Análise estatística

O teste de Kolmogorov-Smirnov foi utilizado para testar a normalidade dos dados (p > 0,05 = distribuição normal). Na apresentação das características da população, as variáveis contínuas com distribuição normal são apresentadas como média ± desvio padrão. As variáveis contínuas com distribuição não normal são apresentadas como mediana (intervalo interquartil 25% - 75%). As variáveis categóricas são apresentadas como número (porcentagem).

Na comparação dos grupos, as variáveis contínuas são apresentadas como média ± desvio padrão. Foram utilizados o teste t de Student não pareado para as variáveis com distribuição normal e o teste U de Mann-Whitney para as variáveis com distribuição não normal. Na comparação das variáveis categóricas, foi utilizado o teste de associação do qui-quadrado ou o teste Exato de Fisher. Todos os testes utilizados são bicaudais e o valor de p < 0,05 foi considerado como estatisticamente significante. Todas as análises estatísticas foram realizadas com o software estatístico Statistical Package for the Social Sciences (SPSS).

Resultados

Foram incluídos 260 pacientes, com idade média de 66,1 anos (12,7), sendo 54,2% do sexo masculino. Os pacientes foram acompanhados durante a hospitalização e após a alta. O acompanhamento foi de 240,05 dias - erro padrão = 10,47 (Intervalo de Confiança de 95% = 219,52 - 260,57 dias). Durante a internação 119 pacientes (45,8%) apresentaram infecção, 88 (33,8%) tiveram diagnóstico de infecção pulmonar e 39 pacientes (15,0%), de infecção urinária. Oito pacientes apresentaram infecção pulmonar7 e urinária concomitantemente. A insuficiência renal esteve presente em 142 pacientes (54,6%), doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) em 34 pacientes (13,1%)7, hipotireoidismo em 47 pacientes (18,1%), diabetes mellitus em 95 pacientes (36,5%) e fibrilação atrial em 119 pacientes (45,8%). Na Tabela 1 apresentamos as principais características da população estudada. Dos pacientes estudados, 170 (65,4%) apresentavam IC com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) < 40%, 37 (14,2%) apresentavam FEVE entre 40% e 49%, e 53 (20,4%) apresentavam FEVE ≥ 50%.

Tabela 1 Características da população

Característica	P (K-S)	N = 260 pacientes
Idade (anos)	0,062	66,1 ± 12,7
Sexo masculino - n (%)	-	141 (54,2)
Etiologia da IC - n (%)
Chagásica	-	46 (17,7)
Isquêmica	-	97 (37,3)
Não isquêmica, não chagásica	-	117 (45,0)
Comorbidades - n (%)
Insuficiência renal	-	142 (54,6)
DPOC	-	34 (13,1)
Hipotireoidismo	-	47 (18,1)
Diabetes mellitus	-	95 (36,5)
Fibrilação atrial	-	119 (45,8)
Infecção urinária	-	39 (15,0)
Pneumonia	-	88 (33,8)
Infecção (qualquer foco)	-	119 (45,8)
Sinais vitais
PAS (mmHg)	< 0,001	100,0 (82,8 - 120,0)
PAD (mmHg)	< 0,001	60,0 (56,0 - 80,0)
FC (bpm)	0,005	80,0 (70,0 - 98,0)
Ecocardiograma
DDVE (mm)	0,523	62,0 ± 10,4
AE (mm)	0,071	48,4 ± 7,2
FEVE (%)	< 0,001	30,0 (25,0 - 45,0)
PAP (mmHg)	0,392	51,3 ± 15,6
Perfil hemodinâmico - admissão - n (%)
Perfil B	-	131 (50,4)
Perfil C	-	111 (42,7)
Perfil L	-	18 (6,9)
Laboratório
Hemoglobina (g/dl)	0,851	13,1 ± 2,3
Ureia (mg/dL)	0,019	79,0 (51,0 - 108,0)
Creatinina (mg/dL)	< 0,001	1,6 (1,2 - 2,0)
Sódio	0,014	138,0 (134,0 - 140,0)
Potássio	0,002	4,3 (4,0 - 4,9)
Proteína C-Reativa	< 0,001	18,0 (7,5 - 53,6)
CKMB massa	< 0,001	2,0 (1,4 - 3,6)
Troponina I	< 0,001	0,05 (0,022 - 0,107)
BNP	< 0,001	1020,0 (457,5 - 2014,3)

P (K-S), teste de Kolmogorov-Smirnov (p > 0,05 = distribuição normal). Os dados são apresentados como média ± desvio padrão para as variáveis contínuas com distribuição normal ou mediana (intervalo interquartil 25% - 75%) para as variáveis contínuas com distribuição não normal. As variáveis categóricas são apresentadas como número (porcentagem). DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica; FC: frequência cardíaca; DDVE: diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo; AE: átrio esquerdo; FEVE: fração de ejeção ventricular esquerda; PAP: pressão arterial pulmonar.

O tempo de internação médio foi de 28,6 dias (20,52). Durante a hospitalização, 56 pacientes (21,5%) morreram. Em 30 dias após a alta, 58 pacientes (28,43%) necessitaram passar no pronto-socorro e 28 (13,73%) necessitaram de nova internação.

Quando comparamos os grupos com e sem infecção, observamos que as características como idade, sexo, hemoglobina, pressão arterial, frequência cardíaca e FEVE foram semelhantes (Tabela 2). A insuficiência renal esteve presente em 73 pacientes (61,3%) do grupo com infecção vs 69 pacientes (48,9%) do grupo sem infecção (p = 0,045). A dose média de furosemida foi semelhante nos grupos, sendo 68,06 mg/dia (37,58) nos infectados vs 71,84 mg/dia (39,23) nos sem infecção (p = 0,568). No grupo com infecção, a mortalidade durante o acompanhamento total ocorreu em 42 pacientes (35,3%) vs 50 pacientes (35,5%) do grupo sem infecção (p = 0,977). A mortalidade hospitalar ocorreu em 32 pacientes (26,9%) no grupo com infecção vs 24 pacientes (17%) no grupo sem infecção (p = 0,054). Quando analisamos apenas os pacientes que receberam alta, a morte ocorreu em 10 pacientes (11,5%) durante o seguimento no grupo que teve infecção vs 26 pacientes (22,2%) no grupo sem infecção (p = 0,047).

Tabela 2 Comparação das características dos pacientes em relação a infecção

	Infecção
Característica	Sim (n = 119)	Não (n = 141)	p*
Idade (anos)	67,33 ± 12,18	65,03 ± 13,04	0,147
Sexo masculino - n (%)	58 (48,7)	83(58,9)	0,102
Hemoglobina (g/dl)	12,93 ± 1,93	13,25 ± 2,47	0,251
PAS (mmHg)	100,0 (83,5 - 123,5)	96 (81,5 - 120,0)	0,109
PAD (mmHg)	61,0 (53,0 - 80,0)	60,0 (56,0 - 76,0)	0,701
FC (bpm)	84,0 (70,0 - 100,0)	80,0 (67,8 - 94,5)	0,493
FEVE (%)	30,0 (25,0 - 46,0)	30 (25,0 - 45,0)	0,019
DDVE (mm)	60,60 ± 10,07	63,24 ± 10,46	0,044
DSVE (mm)	48,72 ± 12,52	52,45 ± 12,74	0,022
Ureia (mg/dL)	78,0 (56,0 - 107,0)	79,0 (49,3 - 108,0)	0,391
Creatinina (mg/dL)	1,62 (1,23 - 2,17)	1,54 (1,22 - 2,00)	0,680
Insuficiência renal - n (%)	73 (61,3)	69 (48,9)	0,045
Dia internados	29,43 ± 19,43	21,3 ± 27,89	0,546
Mortalidade - n (%)
Total	42 (35,3)	50 (35,5)	0,977
Hospitalar	32 (26,9)	24 (17)	0,050
Pós-Alta	10 (11,5%)	26 (22,2%)	0,046

Os dados são apresentados como média ± desvio padrão para as variáveis contínuas com distribuição normal ou mediana (intervalo interquartil 25% - 75%) para as variáveis contínuas com distribuição não normal. As variáveis categóricas são apresentadas como número (porcentagem). P*: para o cálculo do valor de P foi utilizado o teste t-Student para as variáveis com distribuição normal, o teste U de Mann-Whitney para as variáveis com distribuição não normal. O valor de P foi estimado pelo teste do Qui-quadrado ou pelo teste Exato de Fisher para as variáveis categóricas. PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica; FC: frequência cardíaca; DDVE: diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo; DSVE: diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo; FEVE: fração de ejeção ventricular esquerda.

Na Tabela 3, apresentamos as características relacionadas com a mortalidade hospitalar e na Tabela 4 a mortalidade durante todo seguimento. A insuficiência renal ocorreu em 54,6% dos pacientes, com maior frequência no grupo que morreu tanto durante hospitalização (Tabela 3) quanto na avaliação de todo o período (Tabela 4).

Tabela 3 Comparação das características dos pacientes em relação a mortalidade hospitalar

Característica	Morte Hospitalar		p*
Característica	Sim (n = 56)	Não (n = 204)	p*
Idade (anos)	65,7 ± 12,6	66,2 ± 12,8	0,817
Sexo masculino - n (%)	33 (58,9)	108 (52,9)	0,426
Etiologia da IC - n (%)
Chagásica	11 (19,6)	35 (17,2)	0,666
Isquêmica	21 (37,5)	76 (37,3)	0,973
Comorbidades - n (%)
Insuficiência renal	43 (76,8)	99 (48,5)	< 0,001
DPOC	7 (12,5)	27 (13,2)	0,885
Hipotireoidismo	11 (19,6)	36 (17,6)	0,731
Diabetes mellitus	18 (32,1)	77 (37,7)	0,441
Fibrilação atrial	28 (50,0)	91 (44,6)	0,473
Infecção urinária	10 (17,9)	29 (14,2)	0,499
Pneumonia	24 (42,9)	64 (31,4)	0,108
Infecção (qualquer foco)	32 (57,1)	87 (42,6)	0,054
Sinais vitais
PAS (mmHg)	91 (80-110)	100 (84-120)	0,109
PAD (mmHg)	60 (58,5-77)	61,5 (55,25-80)	0,701
FC (bpm)	79 (62-98)	80 (70-97,75)	0,493
Ecocardiograma
DDVE (mm)	64,6 ± 9,4	61,4 ± 10,6	0,043
DSVE (mm)	53,88 ±10,95	49,93 ± 13,12	0,050
AE (mm)	48,7 ± 8,0	48,4 ± 7,0	0,746
FEVE (%)	28 (24,25-35)	32 (25-47)	0,019
PAP (mmHg)	55,7 ± 16,4	50,1 ± 15,2	0,035
Perfil hemodinâmico - admissão - n (%)
Perfil B	23 (41,1)	108 (52,9)	0,116
Perfil C	30 (53,6)	81 (39,7)	0,063
Perfil L	3 (5,4)	15 (7,4)	0,771
Laboratório
Hemoglobina	12,3 ± 2,1	13,3 ± 2,2	0,004
Ureia (mg/dL)	83 (55-114)	74,5 (51-107)	0,391
Creatinina (mg/dL)	1,66 (1,09-2)	1,55 (1,23-2,06)	0,680
Sódio	137 (133-140)	138 (135-140)	0,598
Potássio	4,3 (4-5)	4,3 (4-4,8)	0,583
Proteína C-Reativa	19,44 (8,82-50,2)	18 (7,39-54)	0,766
CKMB massa	1,94 (1,24-3,64)	2,03 (1,41-3,58)	0,950
Troponina I	0,05 (0,02-0,12)	0,05 (0,02-0,10)	0,951
BNP	1283 (853-2095)	969 (422,5-1951,5)	0,101
Colesterol total	134,9 ± 44,7	145,8 ± 46,0	0,308
HDL	30,5 ± 14,9	38,3 ± 15,0	0,015
LDL	82,4 ± 36,1	86,6 ± 36,3	0,504
Drogas vasoativas na internação - n (%)
Dobutamina	48 (85,7)	111 (54,4)	<0,001
Levosimendan	2 (3,6)	16 (7,8)	0,378
Milrinona	5 (8,9)	4 (2,0)	0,024

Os dados são apresentados como média ± desvio padrão para as variáveis contínuas com distribuição normal ou mediana (intervalo interquartil 25% - 75%) para as variáveis contínuas com distribuição não normal. As variáveis categóricas são apresentadas como número (porcentagem). P*: para o cálculo do valor de P foi utilizado o teste t-Student para as variáveis com distribuição normal, o teste U de Mann-Whitney para as variáveis com distribuição não normal. O valor de P foi estimado pelo teste do Qui-quadrado ou pelo teste Exato de Fisher para as variáveis categóricas. DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica; FC: frequência cardíaca; DDVE: diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo; DSVE: diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo; AE: átrio esquerdo; FEVE: fração de ejeção ventricular esquerda; PAP: pressão arterial pulmonar.

Tabela 4 Comparação das características dos pacientes em relação a mortalidade total (hospitalar + seguimento)

Característica	Morte Total		p*
Característica	Sim (n = 92)	Não (n = 168)	p*
Idade (anos)	65,9 ± 12,4	66,2 ± 12,9	0,828
Sexo masculino - n (%)	55 (59,8)	86 (51,2)	0,184
Etiologia da IC - n (%)
Chagásica	21 (22,8)	25 (14,9)	0,108
Isquêmica	31 (33,7)	66 (39,3)	0,373
Comorbidades - n (%)
Insuficiência renal	64 (69,6)	78 (46,4)	<0,001
DPOC	10 (10,9)	24 (14,3)	0,435
Hipotireoidismo	17 (18,5)	30 (17,9)	0,901
Diabetes mellitus	28 (30,4)	67 (39,9)	0,130
Fibrilação atrial	47 (51,1)	72 (42,9)	0,203
Infecção urinária	14 (15,2)	25 (14,9)	0,942
Pneumonia	31 (33,7)	57 (33,9)	0,970
Infecção (Urinária e/ou Pulmonar)	42 (45,7)	77 (45,8)	0,978
Sinais vitais:
PAS (mmHg)	91 (84-110)	100 (82-125)	0,023
PAD (mmHg)	60 (57,5-70)	63,5 (55-80)	0,465
FC (bpm)	80 (69,5-100)	80 (70-94,5)	0,898
Ecocardiograma:
DDVE (mm)	64,0 ± 9,4	61,0 ± 10,8	0,029
AE (mm)	48,3 ± 7,3	48,5 ± 7,1	0,859
FEVE (%)	28,5 (24,25-35)	35 (25-49)	0,002
PAP (mmHg)	54,2 ± 15,8	49,8 ± 15,3	0,058
Perfil hemodinâmico - admissão - n (%)
Perfil B	37 (40,2)	94 (56,0)	0,015
Perfil C	50 (54,3)	61 (36,3)	0,005
Perfil L	5 (5,4)	13 (7,7)	0,484
Laboratório
Hemoglobina	12,4 ± 2,1	13,5 ± 2,3	<0,001
Ureia (mg/dL)	82 (54-114)	74,5 (51-107)	0,453
Creatinina (mg/dL)	1,66 (1,23-2)	1,54 (1,22-2,03)	0,481
Sódio	137 (134-139)	138 (135-140)	0,325
Potássio	4,3 (4-4,9)	4,4 (4-4,8)	0,835
Proteína C-Reativa	17,97 (8,94-48,8)	18,88 (7,31-60,42)	0,927
CKMB massa	1,98 (1,32-3,26)	2,1 (1,5-3,6)	0,759
Troponina I	0,05 (0,02-0,11)	0,05 (0,02-0,1)	0,941
BNP	1274 (774-2095)	969 (383,5-1951,5)	0,098
Colesterol total	138,0 ± 44,9	147,0 ± 46,2	0,306
HDL	32,6 ± 15,0	39,1 ± 15,0	0,013
LDL	83,5 ± 35,8	87,1 ± 36,5	0,499
Drogas vasoativas na internação - n (%)
Dobutamina	72 (78,3)	87 (51,8)	<0,001
Levosimendan	6 (6,5)	12 (7,1)	0,850
Milrinona	5 (5,4)	4 (2,4)	0,286

Os dados são apresentados como média ± desvio padrão para as variáveis contínuas com distribuição normal ou mediana (intervalo interquartil 25% - 75%) para as variáveis contínuas com distribuição não normal. As variáveis categóricas são apresentadas como número (porcentagem). P*: para o cálculo do valor de P foi utilizado o teste t-Student para as variáveis com distribuição normal, o teste U de Mann-Whitney para as variáveis com distribuição não normal. O valor de P foi estimado pelo teste do Qui-quadrado ou pelo teste Exato de Fisher para as variáveis categóricas. DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica; FC: frequência cardíaca; DDVE: diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo; AE: átrio esquerdo; FEVE: fração de ejeção ventricular esquerda; PAP: pressão arterial pulmonar.

Discussão

Infecção associou-se ao quadro de IC descompensada em 45,8% dos pacientes e, nesse grupo de pacientes infectados, houve um aumento da mortalidade durante a hospitalização. Entretanto, após a alta hospitalar, o grupo com infecção apresentou evolução melhor comparado àquele sem infecção. A comorbidade mais frequente, nesta casuística, foi a insuficiência renal, que comprometeu 54,6% de nossos pacientes e teve relação com mortalidade hospitalar e durante o seguimento após a alta.

As causas de descompensação cardíaca variam conforme a população estudada. Síndrome coronária aguda, arritmias e doença respiratória aguda são identificadas como os mais frequentes fatores precipitantes de descompensação cardíaca.2 Na Unidade de Emergência de nosso hospital, a causa mais frequente de hospitalização foi a não aderência ao tratamento, sendo as infecções consideradas causa em 8% dos casos.5 No Registro BREATHE, a má aderência também foi a causa mais frequente e a infecção foi a segunda, contribuindo para a descompensação em 22,9% dos casos.6 A associação entre infecção e descompensação e piora do prognóstico é bastante conhecida. Em levantamento feito no InCor, através do serviço de estatística, pudemos verificar que, nos últimos 10 anos, 27.528 pacientes foram internados e tiveram o diagnóstico de IC (I50), sendo a maioria homens (55%). O tempo médio de hospitalização foi de 14,8 dias, e a mortalidade hospitalar dessa população com IC foi de 24,8%.6

No presente estudo, dos pacientes internados em 2014 em nossa enfermaria, constatamos que a mortalidade durante a internação daqueles com IC e infecção foi de 26,9% contra 17,0% nos sem infecção (p = 0,05). O aumento de mortalidade em decorrência das infecções foi também descrito no Registro OPTIMIZE-HF.4

Na comparação das características dos pacientes com e sem infecção com base nas variáveis que analisamos, pudemos observar que aqueles com infecção descompensaram com comprometimento ventricular menor do que o daqueles sem infecção, sugerindo que a descompensação decorreu da sobrecarga e alterações sistêmicas que o quadro infecioso promove e não somente do grau de comprometimento cardíaco. Os pacientes com infecção apresentavam menor dilatação cardíaca do que os sem infecção, 60,6 mm (10,07) vs 63,4 mm (10,46), P = 0,04. Após a alta, observamos melhor evolução para esses pacientes com infecção que tiveram alta. A mortalidade no seguimento dos que internaram com infecção foi de 11,5% contra 22,2% dos sem infecção (P = 0,046). Essa menor mortalidade pode ser imputada ao menor comprometimento cardíaco daqueles que tiveram infecção, fato que pode explicar a melhor evolução após a alta com o quadro infeccioso controlado. Esse resultado mostra que a infecção agrava os pacientes que mesmo sem comprometimento cardíaco acentuado acabaram descompensando e apresentando uma tendência de pior evolução durante a hospitalização. Nossos dados comprovam que a infecção desencadeia e piora a evolução dos pacientes com IC.

O estudo realizado por M. Arrigo et al. também descreve achado semelhante com os pacientes com infecção e revelou taxas de re-hospitalização menores quando comparadas às daqueles que não tiveram infecção durante a hospitalização.3 Os dados indicam que infecções sobrecarregando os corações doentes pioram o quadro clínico e levam a descompensação. Esses pacientes cardiopatas evoluem pior do que os sem infecção. Uma vez controlado o quadro infeccioso, o menor comprometimento cardíaco que esses pacientes apresentam faz com que tenham melhor evolução do que os que descompensaram sem infecção em decorrência do quadro cardiológico mais comprometido.

Esses achados destacam a importância da prevenção de infecção pulmonar, evitando-se a acentuação dos quadros e sua consequente hospitalização.7 Esse benefício foi comprovado em pacientes octogenários e os que receberam vacina foram menos hospitalizados na evolução.8 Vacinação contra pneumonia e gripe como indicado em nossa diretriz poderá ser de grande utilidade nessa prevenção.

Limitações

Este foi um estudo observacional, tendo, portanto, as limitações relacionadas a esse fato. Os pacientes foram selecionados dentre os internados em um hospital terciário, podendo causar um viés de maior gravidade.

Conclusões

Infecção é morbidade frequente entre os pacientes com IC hospitalizados para compensação, e aqueles com infecção apresentaram maior mortalidade durante a hospitalização. Entretanto, após a hospitalização os pacientes inicialmente com infecção apresentaram melhor evolução.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Aprovação ética e consentimento informado

Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.