Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC KWzyPfhrwRdwtbpRVPLhwbS S0066-782X2018000400362 10.5935/abc.20180061 Short Editorial Speckle-Tracking Echocardiography - Ready for Use in Acute Coronary Syndrome? Markman Brivaldo Filho Universidade Federal de Pernambuco Hospital das Clínicas Recife PE Brazil Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco, Recife, PE - Brazil Universidade Federal de Pernambuco Mailing Address: Brivaldo Markman Filho, Av. Visconde de Jequitinhonha, 2544/1902. Postal Code 51130-020, Recife, PE - Brazil. E-mail: brivaldomarkman@uol.com.br 04 2018 110 4 362 363 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited Keywords: Acute Coronary Syndrome Speckle Tracking Strain Echocardiography, Doppler Risk Factors/prevalence Echocardiography

Population aging and the increase of risk factors such as arterial hypertension and diabetes, mainly associated with obesity, have greatly contributed to increased hospitalizations of patients with acute coronary syndrome (ACS).1,2 Patients with ACS may have different prognosis and, for this reason, risk stratification of ACS, including unstable angina (UA), is mandatory.3,4 In this context, anatomical definition of culprit artery using coronary cineangiography and percutaneous intervention has been the first choice for patients at moderate-to-high risk.5 Doppler echocardiography has a key role at the emergency room to assess left ventricle function and to rule out other conditions that may influence the diagnosis.6

Recently, the use of two-dimensional speckle-tracking echocardiography (2D-STE) for measurement of myocardial strain has gained importance for its applicability in the clinical practice.7 Its high sensitivity to measure systolic function and identify left ventricular subclinical dysfunction, as compared with left ventricular ejection fraction, extends its applicability and makes it a test of additional value in many areas of cardiology.8

Despite promising data, 2D-STE has not been sufficiently standardized as a routine method for the diagnosis of myocardial ischemia. Characteristics inherent to the technique affect its applicability in both acute and chronic phase of the ischemic event, as previous ventricular deformities may affect the interpretation of results.9

The study by dos Santos et al.10 provides us with a pioneer study on the real applicability of left ventricular longitudinal strain in UA. The authors describe the frequency at which 2D-STE is indicated in cardiac emergencies and evaluate the values of the test in patients with severe coronary artery lesions. We highlighted some interesting findings of this study.

The authors assessed 78 patients with clinically suspected UA, and found that 2D-STE was indicated in less than 20% of the patients. History of infarction or percutaneous intervention were the main limitations for the use of the technique in more than half of the sample. These findings highlight the limitation of the method in the assessment of coronary disease in emergency situations.

The authors then compared eligible and non-eligible patients for 2D-STE and did not find a pattern of association between the applicability of the test and the clinical variables measured, except for the frequency of diabetes, which was significantly higher in the non-eligible group. Although the power of the test is limited in this study design, this finding could raise the hypothesis that the presence of diabetes, usually associated with a more severe prognosis, could represent a limitation for application of the method.

Another interesting finding in this series was the accuracy of 2D-STE. The presence of severe coronary lesions was confirmed by coronary cineangiography in most of the fifteen patients considered eligible for 2D-STE. Besides, the authors observed that global strain was significantly reduced in patients with severe lesions in any epicardial coronary artery and that the longitudinal strain was significantly reduced in the basal segments of left ventricular inferior and lateral walls of the right and circumflex coronary arteries. It is of note that there was no association between myocardial strain and severe lesion in anterior descending artery, probably due to the small sample size, as reported by the authors. These findings corroborate the current evidence showing that reduced (global and segmental) strain is correlated with the severity of myocardial ischemia in terms of the number of coronary vessels affected.11

In their conclusion, the authors suggested that 2D-STE can help in the decision-making process of patients in emergency care for investigation of coronary disease. However, based on current knowledge, further studies are still needed to recommend the 2D-STE in the routine clinical practice. Until that happens, caution is needed, and indication of this feasible but still not formally recommended method should be carefully considered in cardiology emergency centers of both private and public services.

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Fox KA Fitzgerald G Puymirat E Huang W Carruthers K Simon T Should patients with acute coronary disease be stratified for management according to their risk? Derivation, external validation and outcomes using the updated GRACE risk score BMJ Open 2014 4 2 e004425 4 Markman Filho B, Almeida MC, Markman M, Chaves A, Moretti MA, Ramires JA, et al. Stratifying the risk in unstable angina with dobutamine stress echocardiography. Arq Bras Cardiol. 2006;87(3):294-9 Markman B Filho Almeida MC Markman M Chaves A Moretti MA Ramires JA Stratifying the risk in unstable angina with dobutamine stress echocardiography Arq Bras Cardiol 2006 87 3 294 299 5 Bawamia B, Mehran R, Qiu W, Kunadian V. Risk scores in acute coronary syndromes and percutaneous coronary intervention: a review. Am Heart J. 2013;165(4):441-50. 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Smiseth AO Torp H Opdahl A Haugaa KH Urheim S Myocardial strain imaging: how useful is it in clinical decision making? Eur Heart J 2016 37 15 1196 1207 10 dos Santos NS, Vilela AA, Barretto RB, Vale MP, Rezende MO, Ferreira MC, et al. Aplicabilidade do Strain Longitudinal do Ventrículo Esquerdo na Angina Instável. Arq Bras Cardiol . 2018; 110(4):354-361. dos Santos NS Vilela AA Barretto RB Vale MP Rezende MO Ferreira MC Aplicabilidade do Strain Longitudinal do Ventrículo Esquerdo na Angina Instável Arq Bras Cardiol 2018 110 4 354 361 11 Liou K, Negishi K, Ho S, Russel EA, Cranney G, Ooi, SY . Detection of obstructive coronary artery disease using peak systolic global longitudinal strain derived by two-dimensional speckle tracking: a systematic review and meta-analysis. J Am Soc Echocardiogr. 2016;29(8):724-35. Liou K Negishi K Ho S Russel EA Cranney G Ooi SY Detection of obstructive coronary artery disease using peak systolic global longitudinal strain derived by two-dimensional speckle tracking: a systematic review and meta-analysis J Am Soc Echocardiogr 2016 29 8 724 735 Minieditorial Speckle Tracking Ecocardiografia na Síndrome Coronariana Aguda. Pronta para Uso? Markman Brivaldo Filho Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco, Recife, PE - Brasil Correspondência: Brivaldo Markman Filho, Av. Visconde de Jequitinhonha, 2544/1902. CEP 51130-020, Recife, PE - Brasil. E-mail: brivaldomarkman@uol.com.br Palavras-chave: Síndrome Coronariana Aguda Speckle Tracking Strain Ecocardiografia Doppler Fatores de Risco/prevalência

O envelhecimento populacional e o aumento da prevalência de fatores de risco como hipertensão arterial e diabetes, associados principalmente à obesidade, contribuem sobremaneira para a elevação das internações de pacientes com Síndromes Coronarianas Agudas (SCA).1,2 A estratificação de risco das SCA, entre as quais se destaca aqui a Angina Instável (AI), é mandatória, visto que compreende pacientes com prognósticos diversos.3,4 Neste cenário, a definição anatômica da artéria culpada, por meio da cinecoronariografia, seguida de intervenção percutânea, tem sido a conduta referendada na atualidade para pacientes de moderado a alto risco.5 A ecodopplercardiografia tem papel importante na sala de emergência para avaliação funcional do ventrículo esquerdo (VE) e para descartar outras etiologias que possam confundir o diagnóstico.6

Recentemente, a técnica de aferição da deformação do miocárdio (strain) baseada no rastreamento de pontos (speckle tracking) pela ecocardiografia bidimensional (2D-STE) tem se destacado por sua aplicabilidade na prática clínica.7 Sua elevada sensibilidade para mensurar a função sistólica e identificar disfunção subclínica de VE, quando comparado à fração de ejeção do VE e aos parâmetros de função diastólica, estende sua aplicabilidade e a torna técnica de valor adicional em diversas situações da cardiologia.8

Para o diagnóstico da isquemia miocárdica, embora existam dados promissores, a 2D-STE ainda não está suficientemente padronizada para ser recomendada rotineiramente. As características inerentes à própria técnica afetam sua aplicabilidade, tanto na fase aguda do evento isquêmico, quanto na fase crônica, dado que deformidades ventriculares prévias dificultam a interpretação do exame.9

Nesse contexto, o estudo de dos Santos et al.,10 nos traz uma investigação pioneira sobre a real aplicabilidade do Strain longitudinal de VE na AI. Nessa série, os autores descrevem a frequência de indicação do 2D-STE em emergência cardiológica e avaliam os valores do strain em pacientes com lesões graves de artérias coronárias. Nós destacamos alguns achados de interesse nesse estudo.

Os autores avaliaram 78 pacientes com suspeita clínica de AI quanto a indicação do 2D-STE e observaram que sua aplicabilidade foi inferior a 20% da amostra. A presença de infarto e intervenção percutânea prévios se configuraram como as limitações mais frequentes ao uso do 2D-STE, presentes em mais da metade da casuística. Esses achados ressaltam a limitação do método na avaliação da doença coronariana na emergência.

Em seguida, os pacientes elegíveis e não elegíveis foram comparados para realização do 2D-STE. Os autores não observaram padrão de associação entre a sua aplicabilidade e as variáveis clínicas aqui analisadas, exceto que a presença de diabetes foi significativamente mais frequente no grupo dos não elegíveis. Embora o poder do teste seja limitado neste desenho de estudo, esse achado levantaria a hipótese de que a presença de diabetes, geralmente associada a um pior prognóstico, poderia se configurar em limitação para aplicação do 2D-STE.

Também de interesse nessa série foram os resultados relativos à acurácia do 2D-STE. A realização da cinecoronariografia confirmou a presença de lesão coronariana grave na maioria dos quinze pacientes elegíveis para o 2D-STE. Além disso, os autores observaram que o strain global esteve significativamente reduzido naqueles que apresentavam lesão grave em alguma artéria coronária epicárdica e que, o strain longitudinal demonstrou redução significativa nos segmentos basais das paredes inferior e lateral do VE nas lesões de coronárias direita e circunflexa. Nos chama a atenção o fato de que não houve associação do strain miocárdico com lesão grave de descendente anterior, provavelmente devido ao tamanho da amostra, conforme descrito pelos autores. Esses achados corroboram o conhecimento atual, pois é sabido que os valores mais reduzidos do strain global e territorial, correlacionam-se com a extensão do miocárdio isquêmico correspondente aos vasos coronarianos afetados.11

Em suas conclusões, os autores sugerem que o 2D-STE pode auxiliar na definição de condutas ao paciente assistido em situação de emergência para investigação de doença coronariana. À luz do conhecimento atual, no entanto, a recomendação da aplicação do 2D-STE para rotina de atendimento a esses pacientes ainda prescinde de estudos que embasem essa indicação. Sendo assim, seja em emergências cardiológicas de setor público, seja em nível privado, aguardemos por esse momento utilizando o bom senso, e façamos uma reflexão antes de indicarmos um método diagnóstico viável, mas ainda não formalmente recomendado.