Arq Bras CardiolabcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCy84qpJtytPbsWHc7QKthgPdS0066-782X201800040035410.5935/abc.20180062Original ArticlesApplicability of Longitudinal Strain of Left Ventricle in Unstable AnginaSantosNatasha Soares Simões dosVilelaAndrea de AndradeBarrettoRodrigo Bellio de MattosValeMarcela Paganelli doRezendeMariana OliveiraFerreiraMurilo CastroAndradeAlexandre José AguiarScorsioniNelson Henrique GoesQueirogaOlívia Ximenes deBihanDavid LeInstituto Dante Pazzanese de CardiologiaSão PauloSPBrazilInstituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP - BrazilInstituto Dante Pazzanese de CardiologiaMailing Address: Natasha Soares Simões dos Santos, Av. Dante Pazzanese, 500. Postal Code 04012-909, Vila Mariana, São Paulo, SP - Brazil. E-mail: natashasimoes@hotmail.com, mariananatasha@yahoo.com.br
Author contributions
Conception and design of the research: Santos NSS, Vilela AA, Barretto RBM, Rezende MO, Ferreira MC, Andrade AJA, Scorsioni NHG, Queiroga OX, Le Bihan D; Acquisition of data: Santos NSS, Vilela AA, Vale MP, Rezende MO, Ferreira MC, Andrade AJA, Scorsioni NHG, Queiroga OX; Analysis and interpretation of the data: Santos NSS, Vilela AA, Barretto RBM, Vale MP, Rezende MO, Ferreira MC, Andrade AJA, Scorsioni NHG, Queiroga OX, Le Bihan D; Statistical analysis and Critical revision of the manuscript for intellectual content: Santos NSS, Vilela AA, Rezende MO, Ferreira MC, Andrade AJA, Scorsioni NHG, Queiroga OX; Obtaining financing and Writing of the manuscript: Vilela AA.
Potential Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
0420181104354361310120171311201722112017This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly citedAbstractBackground:
Unstable angina (UA) is a common cause of hospital admission; risk stratification helps determine strategies for treatment.
Objective:
To determine the applicability of two-dimensional longitudinal strain (SL2D) for the identification of myocardial ischemia in patients with UA.
Methods:
Cross-sectional, descriptive, observational study lasting 60 days. The sample consisted of 78 patients, of which fifteen (19.2%) were eligible for longitudinal strain analysis. The value of p < 0.05 was considered significant.
Results:
The group of ineligible patients presented: a lower proportion of women, a higher prevalence of diabetes mellitus (DM), use of ASA, statins and beta-blockers and larger cavity diameters. The main causes of non-applicability were: presence of previous infarction (56.4%), previous CTA (22.1%), previous MRI (11.5%) or both (16.7%) and the presence of specific electrocardiographic abnormalities (12.8%). SL2D assessment revealed a lower global strain value in those with stenosis greater than 70% in some epicardial coronary arteries (17.1 [3.1] versus 20.2 [6.7], with p = 0.014). Segmental strain assessment showed an association between severe CX and RD lesions with longitudinal strain reduction of lateral and inferior walls basal segments; (14 [5] versus 21 [10], with p = 0.04) and (12.5 [6] versus 19 [8], respectively).
Conclusion:
There was very low SL2D applicability to assess ischemia in the studied population. However, the global strain showed a correlation with the presence of significant coronary lesion, which could be included in the UA diagnostic arsenal in the future.
In United States, unstable angina (UA) is the most common cardiovascular cause of hospitalization and is responsible for most hospitalizations in coronary units.1 The diagnosis of UA is performed by clinical criteria based on angina duration and intensity.2 UA patient has a variable prognosis for unfavorable events such as acute myocardial infarction (AMI), recurrence of angina, necrosis biomarkers, ventricular function and need for myocardial revascularization.3
Speckle tracking (ST) is a technology introduced in the 1980s that allows the quantification of global and regional myocardial deformity by tracking the natural heart muscle "acoustic marks" by ultrasound, presenting reduced values in presence of myocardial ischemia.4,5 ST allows myocardial strain calculation and has shown great utility in the identification of subendocardial ischemia as in unstable angina, with greater sensitivity and specificity than two-dimensional echocardiogram.6
However, for ST to track adequately speckles, there are some variables that may interfere in deformity analysis, so when present, they may give erroneous results or even impede myocardial strain analysis. In addition, for myocardial ischemia identification in UA patients, infarction previous myocardial presence or other myocardial injury (such as significant valvar heart disease) may alter myocardial deformity and cause an incorrect analysis of deformity decrease true cause. These are the variables that interfere in myocardial deformity correct analysis, and for that reason, they are considered exclusion criteria in the majority of published studies (aimed at analyzing acute ischemia): previous infarction, atrial fibrillation, left bundle branch block, ventricular arrhythmia aortic and/or mitral valvar disease, previous cardiac surgery, ventricular hypertrophy, cardiac pacemaker and inadequate acoustic window.7
The main objective is to study the applicability prevalence of two-dimensional longitudinal strain (SL2D) in all hospitalized patients diagnosed with UA during the 60-day observation period.
The secondary objective is to evaluate the diagnostic capacity of SL2D in the identification of culprit vessel due to ischemic event in UA patients.
Methods
This is a cross-sectional, descriptive, performed at the Emergency Room (ER) and Coronary Unit (CU) of Dante Pazzanese Institute of Cardiology (IDPC).
Inclusion criteria were: hospitalized patients of both sexes, age greater than 18 years and clinical diagnosis of UA who were admitted to IDPC service during the study period and who accepted the participation in the study, having signed informed consent form. We emphasize that there was no calculation of sample size. A census was carried out of all patients who had inclusion criteria. Patient arrival to IDPC service was by convenience.
Exclusion criterion was the change in diagnosis during hospitalization. These cases occurred in patients who entered the service with initial chest pain and after propaedeutic and complementary exams, diagnosis of UA was ruled out. In case of differential diagnosis and closing as final diagnosis: acute myocardial infarction (AMI) with supra or no supra-ST segment, aortic dissection, pulmonary embolism and aortic stenosis.
We analyzed clinical-epidemiological and electrocardiographic characteristics, as well as tests collection for troponin I and creatinine.
Risk stratification was done using GRACE risk score.8.9
Electrocardiographic analysis was performed by two experienced cardiologists; in case of disagreement regarding the diagnosis, tracing would be analyzed by a specialized service in the electrocardiographic reports of the institution where the research was carried out. Transthoracic echocardiography was performed within 48 hours of patient precordial pain last episode in ER or CU. The equipment for conducting examination was GE® Vivid E9 (General Electric Medical System, Norway) with transducer "array in phase" with 3.5 megahertz emission frequency. Images obtained during the examination were acquired with harmonic, in a repetition of frames between 50 and 70 frames/second, in digital clips form ( three consecutive cycles average) and recorded in CDs for later analysis in workstation EchoPAC PC version 6.0.1® (GE VingmedUltrasound).
According to American Society of Echocardiography and European Society of Echocardiography committee guidelines, which standardized the acquisition of tomographic sections obtained during echocardiographic examinations, with the patient in left lateral decubitus and electrocardiogram monitored, we acquired transthoracicly echocardiographic images by the Spectral Doppler (pulsatile and continuous) Doppler and flow mapping in color.10
Measures acquired:
Two-dimensional: diastolic and systolic left ventricular (LV) diameter, left atrium anteroposterior diameter (LA), aortic root diameter, interventricular septum and posterior wall thickness. LV diastolic and systolic volume. Calculation of LV ejection fraction (EF) by the modified biplanar Simpson method.
Doppler and Color Flow Mapping: Mitral flow with spectral Doppler (pulsatile and continuous) for diastolic function analysis and mitral valvopathy quantification, when present. Aortic flow with spectral Doppler (pulsatile and continuous), to determine aortic valve opening and closing (to mark the systolic event), and aortic valvopathy quantification, when present. Valve lesions diagnosis and quantification followed American Society of Echocardiography recommendations.11
The technique to obtain longitudinal tension was done as follows:
Marking systolic event with aortic flow pulsating Doppler.
Determination of three points of endocardial border in each of the following images: apical 3 chambers (at anterosseptal wall base, at inferolateral wall base and at apex), apical 4 chambers (at septum base, at lateral wall base and at apex) and apical 2 chambers (at inferior wall base, at anterior wall base and at apex).
Through the Automatic Function Imaging® (AFI) tool, the deformation of each of the 17 myocardial segments was automatically calculated, providing posteriorly left ventricle global deformation (analyzed segments mean). The program provides SL2D curves and polar map with longitudinal strain values in each segment.
The maximum absolute value of the two-dimensional strain curve was defined as the systolic peak. Adjacent myocardial segments with altered strain value were defined as ischemic territory, correlating them with coronary irrigation, according to polar map shown in Figure 1.
Polar map with coronary irrigation correlation. AD: anterior descending coronary artery; CX: circumflex coronary artery; RD: right coronary artery.
According to the literature,7,12,13 the situations mentioned below may lead to a change in myocardial deformity, or to a real deformity impairment, or by limitation of the software to identify acoustic marks during the cardiac cycle:
Concentric ventricular hypertrophy (LVH);
Aortic and/or mitral valvar diseases greater than moderate degree;
Pacemaker pace;
At least one of the following electrocardiographic changes: left bundle branch block (LBBB), atrial fibrillation (AF) rhythm and complex ventricular arrhythmia;
Secondary unstable angina (acute anemia, tachyarrhythmia and infection);
Prior AMI or prior myocardial (percutaneous or surgical) revascularization procedure and
Inadequate acoustic window.
Based on the above, we hypothesized that the presence of one of these alterations may impair SL2D analysis in severe coronary disease identification in UA patients. These concepts has fundamental importance for the knowledge of SL2D real applicability in this population, when the examination purpose is to evaluate coronary disease responsible for the acute condition.
Patients eligible for bidimensional echocardiogram with longitudinal strain were submitted to the method by two skilled and experienced professionals, who did not have access to information on patient coronary anatomy evaluated until the conclusion of the study.
Results of cardiac catheterization (CC) and Coronary Angiography by Computed Tomography (CACT) exams were also analyzed. Stenosis greater than or equal to 70% in epicardial coronary arteries or stenosis greater than or equal to 50% in left main coronary artery (LMCA) was considered.
The sample was divided into two groups: Group A - patients in whom it was possible to analyze by SL2D and Group B - patients in whom analysis by SL2D was not possible.
The research protocol was submitted and approved by the institution's Ethics and Research Committee.
There was no interference in individual medical conduct due to participation in the study. Such conduct was based on ER and CU routine that corresponds to US and national guidelines3,14 for UA patients treatment patients.
Statistical analysis
Statistical analysis was performed with Statistical Package for Social Sciences (SPSS), version 19.0.
Kolmogorov-Smirnov and Shapiro-Wilk tests were performed to verify our sample normal distribution. As the normality hypothesis was rejected, we used nonparametric tests for analysis.
Groups were compared using Mann-Whitney test and Fisher exact test as appropriate.
Continuous variables were presented as median and interquartile range, and categorical variables were expressed as percentage (%).
ROC curve was used to evaluate SL2D discriminative power in severe coronary stenosis identification (≥ 70%) in UA patients.
Level of significance was 5%.
Results
We evaluated 93 patients diagnosed with UA at admission to ER; however, fifteen (16.2%) patients were excluded from the study due to diagnosis change during hospitalization, 13 (14%) cases with non-ST-segment AMI, one (1.1%) with UA post-MI and one (1.1%) with type A aortic dissection.
At the end, 78 UA patients were investigated, of which fifteen (19.2%) were eligible for longitudinal strain analysis.
Main population clinical characteristics are summarized in Table 1.
Clinical characteristics of studied population (n = 78)
About 70% of sample had no change in QRS complex duration or morphology complex; more than half (60.3%) showed no change in ventricular repolarization. Five patients (6.4%) presented ST segment depression on admission. Main electrocardiographic changes are detailed in Table 2.
Electrocardiographic findings (n = 78)
Change
Frequency (%)
LBBCD
10,3%
RBBB
3,8%
LASDB
2,6%
RBBB + LASDB
2,6%
LBBB
3,8%
Q wave pathological
3,8%
Pacemaker pace
3,8%
High response AF
1,3%
CVR anterosseptal
5,1%
Previous CVR
5,1%
Lower CVR
9%
Side CVR
7,7%
Diffuse CVR
11,5%
Infra/ST > 0,5 mm
1,3%
LBBCD: left bundle branch conduction disorder; RBBB: right bundle branch block; LASDB: left anterior superior divisional block; CVR: change in ventricular repolarization; LBBB: left bundle branch block; AF: atrial fibrillation.
Of the 63 patients in whom the longitudinal strain was not applied, 40 (63.5%) performed two-dimensional echocardiography during ER stay. Main echocardiographic findings of this population, including the 15 patients submitted to SL2D, are shown in Table 3.
Echocardiographic findings (n = 55)
Variable
Median [p25 - p75]
LVEF Simpson
0,59 [0,5 - 0,65]
LA (mm)
39 [36 - 42]
LVFDD (mm)
51 [48 - 56]
LVFSD (mm)
32 [30 - 37,75]
Septum (mm)
10 [9 - 11]
Posterior wall (mm)
9 [9 - 11]
Mass index (g/m2)
124,5 [110 - 153,5]
PASP (mmHg)
32 [31 - 36]
Aorta root (mm)
34 [31 - 36]
LVEF: left ventricular ejection fraction; LA: measurement of the left atrium; LVFDD: left ventricle final diastolic diameter; LVFSD: left ventricular final systolic diameter; PASP: pulmonary artery systolic pressure.
In total, 50 patients completed the investigation with CC and five with CACT. In the first exam, three patients presented LMCA severe lesions (3.9%), 22 (28.2%) anterior descending coronary artery lesions (AD), 21 (26.9%) in right coronary artery, 2%) in circumflex coronary artery (CX). In patients submitted to CACT, one presented AD severe damage (1.3%) and one in RD (1.3%).
During hospitalization, 23 patients (29.5%) were submitted to intervention. Coronary transluminal angioplasty (CTA) was the main revascularization therapy. In three cases (3.8%), revascularization was surgical.
Comparing patients eligible for longitudinal strain analysis (group A) to those not eligible (group B), we found that group B had a lower proportion of women, a higher prevalence of diabetes, left cavities larger dimensions, larger root aorta diameter and lower systolic function on two-dimensional echocardiography; in addition to a higher ASA use rate, statins and beta-blockers, according to the data in Table 4.
Clinical and echocardiographic characteristics of patients undergoing longitudinal strain analysis (group A, n = 15) compared to non-submitted patients (group B, n = 63)
Group A
Group B
p
Median
Interquartile Interval
Median
Interquartile Interval
Age (years)
57
16
62
16
0,899
Gender (%)
Male
33,3%
66,7%
0,037
Female
66,7%
33,3%
BMI (Kg/m2)
28,62
7,2
28,12
6,56
0,903
SBP (mmHg)
143
33
137
31
0,510
HR (bpm)
78
23
74
14
0,824
Creatinine (mg/dL)
0,7
0,5
0,9
0,3
0,127
GRACE (points)
94
27
97
36
0,287
Hypertension (%)
80%
90,5%
0,363
Diabetes (%)
13,3%
44,4%
0,037
Smoking (%)
33,3%
31,7%
1
Dyslipidemia (%)
60%
66,7%
0,764
Family history for CAD (%)
26,7%
17,5%
0,470
LVEF Simpson
0,65
0,08
0,55
0,18
0,006
LA (mm)
37
5
40
9
0,009
LVFDD (mm)
48
5
53,5
9
0,007
LVFSD (mm)
31
6
37
7
0,112
Septum (mm)
10
2
10
3
0,668
Posterior wall (mm)
9
1
10
2
0,118
Mass index (g/m2)
109
49
133,5
26
0,095
PASP (mmHg)
34
13
29,5
10
0,895
Aorta root (mm)
31
4
35
4
0,006
Medications in use (%)
ACEI
33,3%
31,7%
1
ARB
20%
46%
0,084
Beta blocker
20%
76,2%
< 0,001
Acetylsalicylic acid
60%
87,3%
0,023
Calcium channel blocker
26,7%
34,9%
0,762
Statin
53,3%
82,5%
0,035
Nitrate
40%
36,5%
1
BMI: body mass index; SBP: systolic blood pressure; HR: heart rate; LVEF: left ventricular ejection fraction; LA: measurement of the left atrium; LVFDD: left ventricular final diastolic diameter; LVFSD: left ventricular final systolic diameter; PASP: pulmonary artery systolic pressure. ACEI: angiotensinogen converting enzyme inhibitor; ARB: angiotensin receptor AT-2 blocker. Mann-Whitney was used for continuous variables (expressed in median and interquartile range) and Fisher's exact test for categorical variables (expressed as percentage).
Main causes to strain non-applicability were presence of prior infarction (56.4%), previous CTA (22.1%), prior surgical (CTA) revascularization (MRI), MRI and previous CTA (16, 7%), and presence of the following electrocardiographic alterations: LBBB, AF, pathological Q wave and pacemaker pace (12.8%).
In group A, patient majority presented low or intermediate risk, as detailed in Table 5.
Risk score of patients submitted to longitudinal strain analysis
Score
Frequency (%)
GRACE
≤ 108 points
86,7%
109-139 points
13,3%
≥ 140 points
0%
GRACE - Low risk - ≤ 108, moderate risk - 109 to 139, ≥ 140 - high risk
Coronary anatomy evaluation revealed a severe lesion in LMCA in 1 case (6.7%). Number of patients with severe lesions in coronary arteries AD, CX and RD was 2 (13.3%), 4 (26.7%) and 4 (26.7%), respectively.
SL2D evaluation revealed a reduced global strain value in those who had severe lesion in any epicardial coronary artery (17.1 [3.1] versus 20.2 [6.7] with p = 0.014), area under the ROC curve 0.875, as shown in Figures 2 and 3.
ROC curve to evaluate ability of global strain to identify severe lesion (> 70%) in any epicardial coronary artery. Area under the ROC curve 0.875, with p < 0.014.
Case of patient with unstable angina, anterior descending coronary artery with 90% lesion in the proximal third and circumflex coronary artery with lesion of 70% in the middle third.
Segmental strain assessment showed an association between severe CX lesion and longitudinal strain reduction of lateral wall basal segment (14 [5] versus 21 [10] with p = 0.04 and area under ROC curve = 0.864), and (12.5 [6] versus 19 [8] with p = 0.026 and area under ROC curve = 0.86).
Discussion
Acquisition of images by ST with longitudinal strain determination allows a more complete myocardial function assessment and can detect subtle alterations in segmental contractility in ischemic heart disease patients, with good inter and intraobserver reproducibility.7,12 Thus, this method has been gaining more space in coronary artery disease evaluation, with a large number of studies produced in recent years.15-17
The present study is one of the pioneers in longitudinal strain applicability evaluation in UA patients attended at the Emergency Room of a Tertiary-level Cardiology Hospital.
The studied population clinical, electrocardiographic and echocardiographic characteristics demonstrate the complexity of patients with coronary artery disease (CAD). This probably justifies the method low applicability, since there are many variables (existing in the majority of patients studied) that could impair detection of reduced deformity due to ischemia. We emphasize that in the study population, 56.1% had previous infarction and 44.6% had previous cardiac procedure (CTA, MRI or both).
Shimoni et al.,18 evaluated SL2D in 97 hospitalized patients with angina and normal ventricular function; of these, 69 patients had major coronary disease. Global strain analysis was -17.3 ± 2.4 with an area under the ROC curve (AUC) of 0.80 to identify significant CAD in patients with angina; in the subgroup of patients with unstable angina the global strain also demonstrated good accuracy in predicting angiographic obstructive CAD (AUC = 0.86).18 Findings of this study are similar to those found in relation to strain diagnostic accuracy to identify significant CAD in angina , however, there was no reference as to method applicability to the sample.
We verified in the present study a statistically significant association between reduced global strain values and the presence of anatomically severe CAD, and similar accuracy to data available in the literature.19 When we analyzed segmental strain, we found a significant association only in basal segment deformity reduction of lateral and inferior walls, with stenosis ≥ 70% in CX and RD coronaries, respectively. We believe that segmental strain findings would be more robust if the sample was larger.
In a meta-analysis published in 2016 with 1385 patients included in 10 studies, global longitudinal strain demonstrated good accuracy in detecting moderate to severe CAD in symptomatic patients with AUC of 0.81, sensitivity of 74.4% and specificity of 72.1%.19
Despite the low SL2D applicability in ER and CU, most probably due to patients profile that our institution attends, current evidence and our findings indicate that this method may be a complementary exam in diagnostic algorithm of CAD and useful tool in early ischemia evaluation.
Conclusion
In 80.8% of the cases, it was not possible to apply longitudinal strain, mainly due to the following criteria: presence of previous infarction or prior revascularization (percutaneous or surgical). We believe that the method applicability in a profile of patients with less clinical complexity would be greater, due to the method technical limitations.
In spite of this limitation, we can observe that the global strain showed a correlation with the presence of anatomically severe coronary lesion. In this way, SL2D could be included in the diagnostic arsenal of UA, in emergency units, since it is a noninvasive examination with diagnostic information available in a short period.
Sources of Funding
There were no external funding sources for this study.
Study Association
This study is not associated with any thesis or dissertation work.
Ethics approval and consent to participate
This article does not contain any studies with human participants or animals performed by any of the authors.
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Recommendations for chamber quantification: a report from the American Society of Echocardiography’s Guidelines and Standards Committee and the Chamber Quantification Writing Group, developed in conjunction with the European Association of Echocardiography, a branch of the European Society of Cardiology. J Am Soc Echocardiogr. 2005;18(12):1440-1463. doi: 10.1016/j.echo.2005.10.005.LangRMBierigMDevereuxRBFlachskampfFAFosterEPellikkaPAChamber Quantification Writing GroupAmerican Society of Echocardiography’s Guidelines and Standards CommitteeEuropean Association of EchocardiographyRecommendations for chamber quantification: a report from the American Society of Echocardiography’s Guidelines and Standards Committee and the Chamber Quantification Writing Group, developed in conjunction with the European Association of Echocardiography, a branch of the European Society of CardiologyJ Am Soc Echocardiogr200518121440146310.1016/j.echo.2005.10.00511 Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP 3rd, Fleisher LA, et al. 2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. 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Detection of obstructive coronary artery disease using peak systolic global longitudinal strain derived by two-dimensional speckle-tracking: a systematic review and meta-analysis. J Am Soc Echocardiogr. 2016;29(8):724-35.e4. doi: 10.1016/j.echo.2016.03.002.LiouKNegishiKHoSRussellEACranneyGOoiSYDetection of obstructive coronary artery disease using peak systolic global longitudinal strain derived by two-dimensional speckle-tracking: a systematic review and meta-analysisJ Am Soc Echocardiogr2016298724735e410.1016/j.echo.2016.03.002Artigos OriginaisAplicabilidade do Strain Longitudinal do Ventrículo Esquerdo na Angina InstávelSantosNatasha Soares Simões dosVilelaAndrea de AndradeBarrettoRodrigo Bellio de MattosValeMarcela Paganelli doRezendeMariana OliveiraFerreiraMurilo CastroAndradeAlexandre José AguiarScorsioniNelson Henrique GoesQueirogaOlívia Ximenes deBihanDavid LeInstituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP - BrasilCorrespondência: Natasha Soares Simões dos Santos, Av. Dante Pazzanese, 500. CEP 04012-909, Vila Mariana, São Paulo, SP - Brasil. E-mail: natashasimoes@hotmail.com, mariananatasha@yahoo.com.br
Contribuição dos autores
Concepção e desenho da pesquisa: Santos NSS, Vilela AA, Barretto RBM, Rezende MO, Ferreira MC, Andrade AJA, Scorsioni NHG, Queiroga OX, Le Bihan D; Obtenção de dados: Santos NSS, Vilela AA, Vale MP, Rezende MO, Ferreira MC, Andrade AJA, Scorsioni NHG, Queiroga OX; Análise e interpretação dos dados: Santos NSS, Vilela AA, Barretto RBM, Vale MP, Rezende MO, Ferreira MC, Andrade AJA, Scorsioni NHG, Queiroga OX, Le Bihan D; Análise estatística e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Santos NSS, Vilela AA, Rezende MO, Ferreira MC, Andrade AJA, Scorsioni NHG, Queiroga OX; Obtenção de financiamento e Redação do manuscrito: Vilela AA.
Potencial conflito de interesses
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
ResumoFundamento:
A angina instável (AI) é uma causa comum de internação hospitalar, a estratificação de risco ajuda a determinar estratégias para o tratamento.
Objetivo:
Determinar a aplicabilidade do strain longitudinal bidimensional (SL2D) para identificação de isquemia miocárdica, em pacientes com AI.
Métodos:
Estudo observacional transversal, descritivo, com duração de 60 dias. A amostra foi composta por 78 pacientes, sendo quinze (19,2%) elegíveis para análise do strain longitudinal. O valor de p < 0.05 foi considerado significativo.
Resultados:
O grupo dos não elegíveis apresentou: menor proporção de mulheres, maior prevalência de diabetes mellitus (DM), do uso de AAS, estatinas e betabloqueadores e maiores diâmetros cavitários. As principais causas da não aplicabilidade foram: presença de infarto prévio (56,4%), ATC prévia (22,1%), RM prévia (11,5%) ou ambos (16,7%) e presença de alterações eletrocardiográficas específicas (12,8%). A avaliação do SL2D revelou um valor de strain global inferior naqueles com estenose maior que 70% em alguma coronária epicárdica (17,1 [3,1] versus 20,2 [6,7], com p = 0,014). A avaliação do strain segmentar demonstrou associação entre lesão grave nas coronárias CX e CD com redução do strain longitudinal dos segmentos basais das paredes lateral e inferior; (14 [5] versus 21 [10], com p = 0,04) e (12,5 [6] versus 19 [8], com p = 0,026), respectivamente.
Conclusão:
Houve aplicabilidade muito baixa do SL2D para avaliar isquemia na população estudada. Entretanto, o strain global apresentou correlação com presença de lesão coronária significativa, podendo, futuramente, ser incluído no arsenal diagnóstico da AI.
Nos Estados Unidos a angina instável (AI) é a causa cardiovascular mais comum de internação hospitalar, sendo também a responsável pela maioria das internações em unidades coronarianas.1 O diagnóstico de AI é realizado por critérios clínicos baseados na duração e intensidade da angina.2 O paciente com AI tem prognóstico variável quanto a eventos desfavoráveis como infarto agudo do miocárdio (IAM), recorrência de angina, biomarcadores de necrose, função ventricular e necessidade de revascularização miocárdica.3
O speckle tracking (ST) é uma tecnologia introduzida na década de 80, que permite a quantificação da deformidade miocárdica global e regional por meio do rastreamento de “marcas acústicas” naturais do músculo cardíaco pelo ultrassom, apresentando valores reduzidos na presença de isquemia miocárdica.4,5 O ST permite calcular o strain miocárdico, e vem mostrando grande utilidade na identificação de isquemia subendocárdica, como ocorre na angina instável, com maior sensibilidade e especificidade que o ecocardiograma bidimensional.6
Entretanto, para que o ST possa rastrear adequadamente os “speckles” existem algumas variáveis que podem interferir na análise da deformidade, e por isso, quando estão presentes podem dar resultados errôneos ou até impedir a análise do strain miocárdico. Além disso, para a identificação de isquemia miocárdica em pacientes com AI, a presença de infarto prévio ou qualquer outra injúria miocárdica (como valvopatia importante), pode alterar a deformidade miocárdica e provocar a análise incorreta da verdadeira causa da diminuição de deformidade. Essas são as variáveis que interferem na correta análise da deformidade miocárdica, e por esse motivo, são consideradas critérios de exclusão na grande maioria dos estudos (que objetivam analisar isquemia aguda) publicados: infarto prévio, fibrilação atrial, bloqueio de ramo esquerdo, arritmia ventricular complexa, valvopatias aórtica e/ou mitral importante, cirurgia cardíaca prévia, hipertrofia ventricular, marcapasso cardíaco e janela acústica inadequada.7
O objetivo principal do presente estudo é determinar a prevalência da aplicabilidade do strain longitudinal bidimensional (SL2D) em todos os pacientes internados com diagnóstico de AI, durante o período de observação de 60 dias.
O objetivo secundário é avaliar a capacidade diagnóstica do SL2D na identificação do vaso culpado pelo evento isquêmico nos pacientes com AI.
Métodos
Trata-se de estudo observacional transversal, descritivo, realizado no Pronto Socorro (PS) e Unidade Coronariana (UCO) do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia (IDPC).
Os critérios de inclusão foram: pacientes internados de ambos os sexos, idade maior que 18 anos e diagnóstico clínico de AI que foram admitidos no serviço do IDPC durante o período do estudo e aceitaram a participação no mesmo, tendo assinado o termo de consentimento livre e esclarecido. Ressaltamos que não houve cálculo do tamanho da amostra. Foi realizado o censo de todos os pacientes que tinham critério de inclusão. A chegada do paciente ao serviço do IDPC foi por conveniência.
O critério de exclusão foi a mudança do diagnóstico durante a internação. Esses casos ocorreram em pacientes que deram entrada no serviço com quadro inicial de dor precordial e após propedêutica e exames complementares foi descartado o diagnóstico de AI. Tratando-se de diagnóstico diferencial e fechando como diagnóstico final: infarto agudo do miocárdio (IAM) com supra ou sem supra do segmento ST, dissecção aórtica, embolia pulmonar e estenose aórtica.
Foram analisadas as características clínico-epidemiológicas e eletrocardiográficas, além da coleta de amostra sanguínea para dosagem de troponina I e creatinina.
A estratificação de risco foi feita utilizando o escore de risco GRACE.8,9
A análise eletrocardiográfica foi realizada por 2 cardiologistas experientes; em caso de discordância quanto ao diagnóstico, o traçado seria analisado por serviço especializado em laudos eletrocardiográficos da instituição em que se realizou a pesquisa.
O ecocardiograma transtorácico foi realizado em até 48 horas do último episódio de dor precordial do paciente no PS ou UCO. O equipamento destinado para a realização do exame foi o Vivid E9 da marca GE® (General Electric Medical System, Norway) com transdutor “phased array” dotado de frequência de emissão de 3,5 megahertz. As imagens obtidas durante o exame foram adquiridas com harmônica, numa repetição de quadros entre 50 e 70 quadros/segundo, na forma de clipes digitais (utilizando uma média de três ciclos consecutivos) e gravadas em CDs para posterior análise numa estação de trabalho, EchoPAC PC version 6.0.1® (GE VingmedUltrasound).
De acordo com as diretrizes do comitê da Sociedade Americana de Ecocardiografia e Sociedade Europeia de Ecocardiografia, que padronizaram a aquisição dos planos de cortes tomográficos obtidos durante a realização de exames ecocardiográficos, foram adquiridas por via transtorácica, com o paciente em decúbito lateral esquerdo e monitorizado com eletrocardiograma, imagens de ecocardiografia pelo Bidimensional Doppler espectral (pulsátil e contínuo) e mapeamento com fluxo em cores.10
Medidas adquiridas:
Bidimensional: Diâmetro diastólico e sistólico do ventrículo esquerdo (VE), diâmetro ântero-posterior do átrio esquerdo (AE), diâmetro da raiz da aorta, espessura do septo interventricular e da parede posterior. Volume diastólico e sistólico do VE. Cálculo da fração de ejeção (FE) pelo método de Simpson biplanar modificado do VE.
Doppler e Mapeamento de Fluxo em Cores: Fluxo mitral com Doppler espectral (pulsátil e contínuo) para análise da função diastólica e quantificação de valvopatia mitral, quando presente. Fluxo aórtico com Doppler espectral (pulsátil e contínuo), para determinação da abertura e fechamento da valva aórtica (marcar o evento sistólico), e quantificação de valvopatia aórtica, quando presente. O diagnóstico e a quantificação das lesões valvares seguiram as recomendações da Sociedade Americana de Ecocardiografia.11
A técnica para obtenção do strain longitudinal foi feita da seguinte maneira:
Marcação do evento sistólico por meio do Doppler pulsátil do fluxo aórtico.
Determinação de três pontos da borda endocárdica em cada uma das seguintes imagens: apical 3 câmaras (na base da parede anterosseptal, na base da parede inferolateral e no ápice), apical 4 câmaras (na base do septo, na base da parede lateral e no ápice) e apical 2 câmaras (na base da parede inferior, na base da parede anterior e no ápice).
Por meio da ferramenta Automatic Function Imaging® (AFI), foi calculada, automaticamente, a deformação de cada um dos 17 segmentos miocárdicos, fornecendo, posteriormente, a deformação global do ventrículo esquerdo (que é a média dos segmentos analisados). O programa fornece as curvas do SL2D e o mapa polar com os valores do strain longitudinal em cada segmento.
Foi definido como pico sistólico o máximo valor absoluto da curva do strain bidimensional. Foram definidos como território isquêmico os segmentos miocárdicos adjacentes com valor de strain alterado, correlacionando-os com a irrigação coronária, conforme o mapa polar demonstrado na Figura 1.
Mapa Polar com a correlação da irrigação coronária. DA: artéria coronária descendente anterior; CX: artéria coronária circunflexa; CD: artéria coronária direita.
Segundo a literatura,7,12,13 as situações citadas abaixo podem gerar alteração da deformidade miocárdica, ou por real prejuízo da deformidade, ou por limitação do software para identificar as marcas acústicas durante o ciclo cardíaco:
Hipertrofia ventricular (HVE) concêntrica;
Valvopatias aórtica e/ou mitral de grau maior que moderado;
Ritmo de marca-passo;
Pelo menos uma das seguintes alterações eletrocardiográficas: bloqueio de ramo esquerdo (BRE), ritmo de fibrilação atrial (FA) e arritmia ventricular complexa;
Angina instável secundária (anemia aguda, taquiarritmia e infecção);
IAM prévio ou procedimento de revascularização miocárdica (percutânea ou cirúrgica) prévio e;
Janela acústica inadequada.
Baseado no exposto, formulamos a hipótese de que a presença de uma dessas alterações citadas pode prejudicar à análise do SL2D na identificação da doença coronária grave em pacientes com AI. Tais conceitos são de fundamental importância para o conhecimento da real aplicabilidade do SL2D nessa população, quando o intuito do exame for avaliar doença coronária responsável pelo quadro agudo.
Pacientes elegíveis para a realização de ecocardiograma bidimensional com strain longitudinal foram submetidos ao método por dois profissionais habilitados e experientes, que não tinham acesso as informações quanto à anatomia coronária dos avaliados até a conclusão da pesquisa.
Os resultados dos exames de cateterismo cardíaco (CATE) e Angiografia Coronária por Tomografia Computadorizada (CCTA) também foram analisados. Foi considerada lesão grave estenose maior ou igual a 70% nas coronárias epicárdicas ou estenose maior ou igual a 50% em tronco da coronária esquerda (TCE).
A amostra foi dividida em dois grupos: Grupo A- pacientes em que foi possível a análise pelo SL2D e Grupo B- pacientes em que não foi possível a análise pelo SL2D.
O protocolo de pesquisa foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Instituição.
Não houve interferência na conduta médica individual em decorrência da participação no estudo. Tal conduta foi baseada na rotina do PS e UCO que corresponde às diretrizes norte-americanas e nacionais3,14 para o tratamento de pacientes com AI.
Análise estatística
A análise estatística foi feita com o programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS) versão 19.0.
Foram realizados os testes de Kolmogorov-Smirnov e Shapiro-Wilk para verificação de distribuição normal da nossa amostra. Como a hipótese de normalidade foi rejeitada usamos testes não paramétricos para análise.
Os grupos foram comparados utilizando-se o teste de Mann-Whitney e o teste exato de Fisher conforme adequação.
As variáveis contínuas foram apresentadas como mediana e intervalo interquartil e as variáveis categóricas foram expressas em porcentagem (%).
Foi feita a curva ROC para avaliar o poder discriminativo do SL2D na identificação de estenose coronariana grave (≥ 70%) nos pacientes com AI.
O nível de significância adotado foi de 5%.
Resultados
Foram avaliados 93 pacientes com diagnóstico de AI na admissão no PS; entretanto, quinze (16,2%) pacientes foram excluídos da pesquisa por mudança de diagnóstico durante a internação, sendo 13 (14%) casos com IAM sem supra do segmento ST, um (1,1%) com AI pós IAM e um (1,1%) caso com dissecção aórtica do tipo A.
No final 78 pacientes com AI foram pesquisados, sendo quinze (19,2%) elegíveis para análise do strain longitudinal.
As principais características clínicas da população estão sumarizadas na tabela 1.
Características clínicas da população estudada (n = 78)
Mediana [p25- 75]
Idade (anos)
61,5 [53 - 69]
Gênero (%)
Masculino
60,3%
Feminino
39,4%
IMC (Kg/m2)
28,16 [24,47 - 30,71]
PAS (mmHg)
137 [122,75 - 154,25]
FC (bpm)
74 [69 - 83,5]
Creatinina sérica (mg/dL)
0,9 [0,7 - 1,1]
GRACE (pontos)
95 [81 - 117]
Troponina (pg/mL)
0,02 [0,01 - 0,05]
Hipertensão arterial (%)
88,5%
Diabetes (%)
38,5%
Tabagismo (%)
32,1%
Dislipidemia (%)
65,4%
História familiar para DAC (%)
19,2%
DAC conhecida (%)
66,7%
Medicações em uso (%)
IECA
32,1%
BRA
41%
Betabloqueador
65,4%
Ácido acetilsalicílico
82,1%
Outros antiplaquetários
29,5%
Bloqueador dos canais de cálcio
33,3%
Estatina
76,9%
Nitrato
37,2%
Intervenção prévia (%)
Revascularização cirúrgica
11,5%
Angioplastia
22,1%
Angioplastia + revascularização cirúrgica
16,7%
IAM prévio (%)
56,4%
IMC: índice de massa corpórea; PAS: pressão arterial sistólica; FC: frequência cardíaca; DAC: doença arterial coronariana; IAM: infarto agudo do miocárdio; IECA: inibidor da enzima conversora do angiotensinogênio; BRA: bloqueador do receptor AT-2 da angiotensina.
Cerca de 70% da amostra não apresentava alteração na duração ou morfologia do complexo QRS; mais da metade (60,3%) não mostrou alteração na repolarização ventricular. Cinco pacientes (6,4%) apresentaram infradesnivelamento do segmento ST na admissão. As principais alterações eletrocardiográficas encontram-se detalhadas na Tabela 2.
Achados eletrocardiográficos (n = 78)
Alteração
Frequência (%)
DCRE
10,3%
BRD
3,8%
BDASE
2,6%
BRD + BDASE
2,6%
BRE
3,8%
Onda Q patológica
3,8%
Ritmo de marcapasso
3,8%
FA alta resposta
1,3%
ARV anterosseptal
5,1%
ARV anterior
5,1%
ARV inferior
9%
ARV lateral
7,7%
ARV difusa
11,5%
Infra/ST > 0,5 mm
1,3%
DCRE: distúrbio de condução pelo ramo esquerdo; BRD: bloqueio de ramo direito; BDASE: bloqueio divisional anterossuperior esquerdo; ARV: alteração de repolarização ventricular. FA: fibrilação atrial; BRE: bloqueio de ramo esquerdo.
Dos 63 pacientes em que o strain longitudinal não foi aplicado, 40 (63,5%) realizaram ecocardiografia bidimensional durante a permanência no PS. Os principais achados ecocardiográficos dessa população, incluindo os quinze pacientes submetidos ao SL2D, encontram-se na Tabela 3.
Achados ecocardiográficos (n = 55)
Variável
Mediana [p25 - p75]
FEVE Simpson
0,59 [0,5 - 0,65]
AE (mm)
39 [36 - 42]
DDFVE (mm)
51 [48 - 56]
DSFVE (mm)
32 [30 - 37,75]
Septo (mm)
10 [9 - 11]
Parede posterior (mm)
9 [9 - 11]
Índice de massa (g/m2)
124,5 [110 - 153,5]
PSAP (mmHg)
32 [31 - 36]
Raiz da aorta (mm)
34 [31 - 36]
FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; AE: medida do átrio esquerdo; DDFVE: diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo; DSFVE: diâmetro sistólico final do ventrículo esquerdo; PSAP: pressão sistólica de artéria pulmonar.
No total, 50 pacientes completaram a investigação com CATE e cinco com CCTA. No primeiro exame, três pacientes apresentavam lesão grave de TCE (3,9%), 22 (28,2%) de coronária descendente anterior (DA), 21 (26,9%) de coronária direita (CD) e 22 (28,2%) de coronária circunflexa (CX). Nos pacientes submetidos a CCTA, um apresentava lesão grave de DA (1,3%) e um em CD (1,3%).
Durante a internação, 23 pacientes (29,5%) foram submetidos a intervenção. A principal terapia de revascularização foi a angioplastia transluminal coronária (ATC). Em três casos (3,8%) a revascularização foi cirúrgica.
Comparando os pacientes elegíveis para análise do strain longitudinal (grupo A) com os não elegíveis (grupo B), verificamos que o grupo B apresentou uma menor proporção de mulheres, maior prevalência de diabetes, maiores dimensões das cavidades esquerdas, maior diâmetro da raiz da aorta e menor função sistólica ao ecocardiograma bidimensional; além de maior taxa de uso de AAS, estatinas e betabloqueadores, conforme os dados da Tabela 4.
Características clínicas e ecocardiográficas dos pacientes submetidos à análise do <italic>strain</italic> longitudinal (grupo A, n = 15), em comparação aos não submetidos (grupo B, n = 63)
Grupo A
Grupo B
Valor de p
Mediana
Intervalo interquartil
Mediana
Intervalo interquartil
Idade (anos)
57
16
62
16
0,899
Gênero (%)
Masculino
33,3%
66,7%
0,037
Feminino
66,7%
33,3%
IMC (Kg/m2)
28,62
7,2
28,12
6,56
0,903
PAS (mmHg)
143
33
137
31
0,510
FC (bpm)
78
23
74
14
0,824
Creatinina (mg/dL)
0,7
0,5
0,9
0,3
0,127
GRACE (pontos)
94
27
97
36
0,287
Hipertensão arterial (%)
80%
90,5%
0,363
Diabetes (%)
13,3%
44,4%
0,037
Tabagismo (%)
33,3%
31,7%
1
Dislipidemia (%)
60%
66,7%
0,764
História familiar para DAC (%)
26,7%
17,5%
0,470
FEVE Simpson
0,65
0,08
0,55
0,18
0,006
AE (mm)
37
5
40
9
0,009
DDFVE (mm)
48
5
53,5
9
0,007
DSFVE (mm)
31
6
37
7
0,112
Septo (mm)
10
2
10
3
0,668
Parede posterior (mm)
9
1
10
2
0,118
Índice de massa (g/m2)
109
49
133,5
26
0,095
PSAP (mmHg)
34
13
29,5
10
0,895
Raiz da aorta (mm)
31
4
35
4
0,006
Medicações em uso (%)
IECA
33,3%
31,7%
1
BRA
20%
46%
0,084
Betabloqueador
20%
76,2%
< 0,001
Ácido acetilsalicílico
60%
87,3%
0,023
Bloqueador dos canais de cálcio
26,7%
34,9%
0,762
Estatina
53,3%
82,5%
0,035
Nitrato
40%
36,5%
1
IMC: índice de massa corporal; PAS: pressão arterial sistólica; FC: frequência cardíaca; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; AE: medida do átrio esquerdo; DDFVE: diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo; DSFVE: diâmetro sistólico final do ventrículo esquerdo; PSAP: pressão sistólica de artéria pulmonar; IECA: inibidor da enzima conversora do angiotensinogênio; BRA: bloqueador do receptor AT-2 da angiotensina. Utilizado Mann-Whitney para variáveis contínuas (expressas em mediana e intervalo interquartil) e teste exato de Fisher para as categóricas (expressas em porcentagem).
As principais causas da não aplicabilidade do strain foram a presença de infarto prévio (56,4%), ATC prévia (22,1%), revascularização cirúrgica (RM) prévia (11,5%), RM e ATC prévias (16,7%), e presença das seguintes alterações eletrocardiográficas: BRE, FA, onda Q patológica e ritmo de marcapasso (12,8%).
No grupo A, a maioria dos pacientes apresentava risco baixo ou intermediário, conforme detalhado na Tabela 5.
Escore de risco dos pacientes submetidos à análise do <italic>strain</italic> longitudinal
Escore
Frequência (%)
GRACE
≤ 108 pontos
86,7%
109-139 pontos
13,3%
≥ 140 pontos
0%
GRACE - Baixo risco - ≤ 108, moderado risco - 109 a 139, ≥ 140 - alto risco
A avaliação da anatomia coronária revelou lesão grave em TCE em 1 caso (6,7%). O número de doentes com lesões graves nas artérias coronárias DA, CX e CD foi de 2 (13,3%), 4 (26,7%) e 4 (26,7%), respectivamente.
A avaliação do SL2D revelou um valor de strain global reduzido naqueles que apresentavam lesão grave em alguma artéria coronária epicárdica (17,1 [3,1] versus 20,2 [6,7] com p = 0,014), área sob a curva ROC 0,875, conforme demonstrado Figuras 2 e 3.
Curva ROC para avaliar a capacidade do strain global em identificar lesão grave (>70%) em alguma artéria coronária epicárdica. Área sob a curva ROC 0,875, com p < 0,014.
Caso de paciente com angina instável, artéria coronária descendente anterior com lesão de 90% no terço proximal e artéria coronária circunflexa com lesão de 70% no terço médio.
A avaliação do strain segmentar demonstrou associação entre lesão grave em CX e redução do strain longitudinal do segmento basal da parede lateral (14[5] versus 21 [10] com p = 0,04 e área sob a curva ROC = 0,864), além de associação entre lesão grave em CD e redução do strain longitudinal do segmento basal da parede inferior (12,5 [6] versus 19 [8] com p = 0,026 e área sob a curva ROC = 0,86).
Discussão
A aquisição de imagens pelo ST, com determinação do strain longitudinal, permite uma avaliação mais completa da função miocárdica, podendo detectar alterações sutis na contratilidade segmentar de pacientes com cardiopatia isquêmica, com boa reprodutibilidade inter e intraobservador.7,12 Dessa forma, o método vem ganhando cada vez mais espaço na avaliação de doença arterial coronariana (DAC), com grande número de estudos produzidos nos últimos anos.15-17
O presente estudo é um dos pioneiros na avaliação da aplicabilidade do strain longitudinal em pacientes com AI atendidos em Pronto Atendimento de um Hospital Cardiológico de nível Terciário.
As características clínicas, eletrocardiográficas e ecocardiográficas da população estudada demonstram a complexidade dos pacientes com DAC. Isso provavelmente justifica a baixa aplicabilidade do método, visto que existem muitas variáveis (existentes na maioria dos pacientes estudados) que poderiam prejudicar a detecção de deformidade reduzida por isquemia. Destacamos que na população estudada 56,1% tinham infarto prévio e 44,6% tinham procedimento cardíaco prévio (ATC, RM ou ambos).
Shimoni et al.,18 avaliaram o SL2D em 97 pacientes hospitalizados com angina e função ventricular normal; destes, 69 pacientes apresentaram doença coronária importante. A análise do strain global foi de -17,3 ± 2,4 com uma área sob a curva ROC (AUC) de 0,80 para identificar DAC importante em pacientes com angina; no subgrupo dos pacientes com angina instável o strain global também demonstrou boa acurácia em predizer DAC obstrutiva angiográfica (AUC = 0,86).18 Os achados desse estudo são semelhantes aos que encontramos em relação a acurácia diagnóstica do strain para identificar DAC importante na angina, entretanto, não houve referência quanto a aplicabilidade do método na amostra.
Verificamos no presente estudo uma associação estatisticamente significativa entre valores reduzidos do strain global com a presença de DAC anatomicamente grave, e acurácia similar a dados disponíveis na literatura.19 Quando analisado o strain segmentar, encontramos uma associação significativa apenas na redução da deformidade do segmento basal das paredes lateral e inferior, com estenose ≥ 70% nas coronárias CX e CD, respectivamente. Acreditamos que os achados do strain segmentar seriam mais robustos se a amostra fosse maior.
Em metanálise publicada em 2016 com 1385 pacientes incluídos em 10 estudos, o strain global longitudinal demonstrou boa acurácia em detectar DAC moderada a importante em pacientes sintomáticos com AUC de 0,81, sensibilidade de 74,4% e especificidade de 72,1%.19
Apesar da baixa aplicabilidade do SL2D no PS e UCO, muito provavelmente decorrente do perfil de pacientes que nossa instituição atende, as evidências atuais e nossos achados indicam que esse método pode ser exame complementar no algoritmo diagnóstico de DAC e ferramenta útil na avaliação precoce da isquemia.
Conclusão
Em 80,8% dos casos, não foi possível aplicar o strain longitudinal, devido principalmente, aos seguintes critérios: presença de infarto prévio ou revascularização (percutânea ou cirúrgica) prévia. Acreditamos que aplicabilidade do método num perfil de pacientes com menor complexidade clínica seria maior, devido às limitações técnicas do método.
A despeito dessa limitação, podemos observar que o strain global demonstrou correlação com presença de lesão coronária anatomicamente grave. Desta forma, o SL2D poderia ser incluído no arsenal diagnóstico de AI, nas unidades de emergência, visto que é um exame não invasivo e com informação diagnóstica disponibilizada em curto espaço de tempo.
Fontes de financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Vinculação acadêmica
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Aprovação ética e consentimento informado
Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.