Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC sgdRGdPBkh8CWk8Z7zdZRqy S0066-782X2018000400321 S0066-782X2018005004103 10.5935/abc.20180044 Original Article Short-Term and Mid-Term Clinical Outcomes Following Hybrid Coronary Revascularization Versus Off-Pump Coronary Artery Bypass: A Meta-Analysis Dong Li * Kang Yi-kun * An Xiang-guang Capital Medical University Beijing Chaoyang Hospital Beijng China Heart Center & Beijing Key Laboratory of Hypertension - Beijing Chaoyang Hospital - Capital Medical University, Beijng - China Mailing Address: Xiang-guang An, Heart Center & Beijing Key Laboratory of Hypertension - Beijing Chaoyang Hospital - Capital Medical University, Beijng 100020, China. E-mail: anxiangguang@sina.com

Contributed equally to this paper, and should be regarded as co-first authors

Author contributions

Conception and design of the research and Critical revision of the manuscript for intellectual content: Xiang-guang A; Acquisition of data, Analysis and interpretation of the data, Statistical analysis and Writing of the manuscript: Li D, Yi-kun K.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 19 03 2018 04 2018 110 4 321 330 07 08 2017 22 09 2017 06 10 2017 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited Abstract Background:

Off-pump coronary artery bypass grafting (OPCAB) is one of the standard treatments for coronary artery disease (CAD) while hybrid coronary revascularization (HCR) represents an evolving revascularization strategy. However, the difference in outcomes between them remains unclear.

 Objective:

We performed a meta-analysis to compare the short-term and mid-term outcomes of HCR versus OPCAB for the treatment of multivessel or left main CAD.

 Methods:

We searched the PubMed, EMBASE, Web of Science and Cochrane databases to identify related studies and a routine meta-analysis was conducted.

 Results:

Nine studies with 6121 patients were included in the analysis. There was no significant difference in short-term major adverse cardiac and cerebrovascular event (MACCE) rate (RR: 0.55, 95% CI: 0.30-1.03, p = 0.06) or mortality (RR: 0.51, 95% CI: 0.17-1.48, p = 0.22). HCR required less ventilator time (SMD: -0.36, 95% CI: -0.55- -0.16, p < 0.001), ICU stay (SMD: -0.35, 95% CI: -0.58 - -0.13, p < 0.01), hospital stay (SMD: -0.29, 95% CI: -0.50- -0.07, p < 0.05) and blood transfusion rate (RR: 0.57, 95% CI: 0.49-0.67, p < 0.001), but needed more operation time (SMD: 1.29, 95% CI: 0.54-2.05, p < 0.001) and hospitalization costs (SMD: 1.06, 95% CI: 0.45-1.66, p < 0.001). The HCR group had lower mid-term MACCE rate (RR: 0.49, 95% CI: 0.26-0.92, p < 0.05) but higher rate in mid-term target vessel revascularization (TVR, RR: 2.20, 95% CI: 1.32-3.67, p < 0.01).

 Conclusions:

HCR had similar short-term mortality and morbidity comparing to OPCAB. HCR decreased the ventilator time, ICU stay, hospital stay, blood transfusion rate and increased operation time and hospitalization costs. HCR has a lower mid-term MACCE rate while OPCAB shows better in mid-term TVR.

 Keywords: Coronary Artery Disease/surgery Coronary Artery Bypass, Off-Pump Myocardial Revascularization/trends Meta-Analysis Database Bibliographic Introduction

Surgical revascularization still plays an essential role in the treatment of coronary artery disease (CAD) even in the era of widely prevalent percutaneous coronary intervention (PCI). As the most classical and widespread procedure for revascularization, coronary artery bypass grafting (CABG) has been considered the gold standard therapy in the past decades.1 In order to be safe and less disruptive, hybrid coronary revascularization (HCR) and off-pump coronary artery bypass grafting (OPCAB) which combines an off-pump technique with total arterial grafting. Recent years, more and more cardiac centers in the world have adopted OPCAB and HCR.2,3

It has been intensively discussed whether OPCAB is superior for CAD compared with on-pump CABG, but it remains uncertain. A recent randomized controlled trial (RCT) including 4752 patients found that the outcomes of death, stroke, myocardial infarction, renal failure or repeat revascularization at 5-year follow-up were similar among patients who underwent OPCAB or on-pump CABG.4 Another research investigated 3445 patents with a 13-year follow-up and drew conclusions that both OPCAB and on-pump CABG were safe and effective, and no significant difference was observed between them.5 However, a meta-analysis including 12 studies detected a lower rate of death and adverse effects after OPCAB compared with conventional CABG.6 Generally speaking, OPCAB is considered as lower incidence of neurological complications (including stroke, cognitive decline, etc.),7 in addition to a comparable less mortality and morbidity, particularly in high-risk groups and elderly patients.8,9

HCR combines minimally invasive CABG and PCI, offering a relatively atraumatic therapy for multivessel CAD. HCR utilizes a left internal mammary artery (LIMA) graft to the left anterior descending (LAD) coronary artery with drug-eluting stents (DES) to non-LAD target coronary arteries. Several studies have proved the excellent postoperative survival (higher than 99%) and LIMA patency rates (higher than 95%) of HCR, suggesting HCR should be considered as an alternative approach for patients with multivessel CAD.10 A study in France confirmed the feasibility and safety of HCR and also detected that HCR compared favorably to those with traditional CABG alone.11 In addition, both of simultaneous and staged HCR were indicated to be efficient and feasible with favorable outcomes at more than 12-month follow-up.12,13 However, a 1-year clinical follow-up study angiographically showed a high rate of repeat revascularization after HCR.14 In addition, a transient reduction in the antiplatelet effect of aspirin and clopidogrel was observed after HCR despite limited surgical trauma and off-pump technique.15 Neither baseline platelet aggregation nor postoperatively increased platelet turnover and acute-phase response could explain it. Therefore, further research is badly needed.

Currently, several comparative studies about the clinical outcomes of OPCAB and HCR are available. Nonetheless, the optimal surgical strategy remains disputable. In the present analysis, we sought to compare the short-term and mid-term clinical outcomes of HCR versus OPCAB for the treatment of multivessel or left main CAD with a pooled data.

 Methods Search strategy and selection criteria

We searched four electronic bibliographic databases including PubMed, EMBASE, Web of Science and Cochrane by using following keywords with different combinations: “coronary artery disease”, “multivessel coronary artery disease”, “left main coronary artery disease”, “no-touch coronary artery bypass”, “off-pump coronary artery bypass”, “hybrid coronary revascularization”, “minimally invasive coronary artery bypass” and “percutaneous coronary intervention”. The searches were limited to human studies and English-language literatures only. The last search date was March 1, 2017.

Inclusion criteria were: (1) RCTs, cohort studies or case-control trials (CCT) comparing the outcomes of HCR and OPCAB; (2) at least 15 participants in each group; (3) available to get complete data. In addition, exclusion criteria were: (1) duplicated papers that fail to provide supplementary information; (2) unfinished studies or unavailable data (3) studies with obvious defects in design or data statistics. Two researchers selected literatures and any disagreements were resolved through consensus.

 Data extraction and quality assessment

For articles approved in the primary selection, two reviewers assessed the quality of studies and extract data independently. The CONSORT statement16 and STROBE statement17 were used to measure the quality of RCTs and observational studies, respectively. Low-quality studies should be excluded and any disagreements were resolved by consensus or judged by the senior author.

Extracted information included: (1) characteristics of studies and patients; (2) basic management of HCR and OPCAB; (3) short-term (in-hospital or 30-day) and mid-term (3 months to 36 months) mortality, stroke and major adverse cardiac and cerebrovascular event (MACCE) which was defined as the incidence of all-cause death, stroke, myocardial infarction (MI) and target vessel revascularization (TVR); (4) in-hospital outcomes: operation time, ventilator time, ICU stay, hospital stay, blood transfusion rate, incidence of atrial fibrillation (AF) and hospitalization costs.

 Statistical analysis

We performed the analyses using RevMan 5.3 software (Cochrane Collaboration, Copenhagen, Denmark). Relative risk (RR) with 95% confidence interval (CI) was calculated for dichotomous variables and standardized mean difference (SMD) with 95% CI was calculated for continuous variables. Then Forest plots were presented graphically for all clinical outcomes. Statistical heterogeneity between studies was calculated using chi-squared test and the I-squared measure on a scale of 0-100% (less than 50% represented a low heterogeneity, 50%-75% indicated a moderate inconsistency and higher than 75% meant a large degree of heterogeneity). Fix-effect model was used in analysis with heterogeneity < 50% while random-effect model was conducted with heterogeneity ≥ 50%. In addition, publication bias of short-term (in-hospital or 30-day) MACCE rate was also assessed using funnel plot. Two-sided p value < 0.05 was considered statistically significant.

 Results Literature selection and characteristics of studies

The process of literature selection for potentially eligible studies and exclusion reasons is illustrated using a flow diagram in Figure 1. Initially, 1045 published articles were identified (455 from PubMed, 469 from EMBASE, 106 from Web of Science and 15 from Cochrane). Overall, 52 unduplicated English articles related to HCR and OPCAB were selected from these citations. Finally, nine observational studies with 6121 patients were included in the present analysis.18-26

Flow diagram shows the process of literature selection.

The basic characteristics of these studies are presented in Table 1. Among 6121 patients, 5418 (88.5%) subjects got OPCAB while 290 (4.7%) patients received staged HCR and 398 (6.7%) patients received simultaneous HCR. For those who underwent HCR, minimal invasive techniques such as endoscopic atraumatic coronary artery bypass (endo-ACAB), mini-sternotomy and mini-thoracotomy were utilized. Most of them received DES and a combination of aspirin and clopidogrel was applied as a preventive antiplatelet therapy. Short-term (in-hospital or 30-day) and mid-term clinical outcomes are shown in Table 2.

Characteristics of the included studies
References Year Primary endpoint Follow-up HCR OPCAB
Number of patients Mean age Baseline LVEF (%) Setting Surgery type Stents Antiplatelet strategy Number of patients Mean age Baseline LVEF (%)
Kon18 2008 In-hospital MACCE 1 year 15 61.0 ± 10.0 47.0 ± 14.0 Simultaneous Smallthoracotomy DES Aspirin 325 mg, clopidogrel 300 mg 30 65.0 ± 10.0 45.0 ± 14.0
Vassiliades19 2009 In-hospital mortality 1 year 91 64.7 ± 13.7 51.5 ± 9.4 Staged Endo-ACAB DES(85.8%) Aspirin 81-162 mg, clopidogrel 75 mg 4175 62.8 ± 11.7 50.9 ± 12.7
Hu20 2010 In-hospital MACCE Mean 18 months 104 61.8 ± 10.2 62.4 ± 6.9 Simultaneous Ministernotomy DES Aspirin 100 mg, clopidogrel 300 mg 104 62.4 ± 8.0 63.4 ± 7.5
Halkos21 2011 In-hospital MACCE Median 3.2 years 147 64.3 ± 12.8 54.6 ± 8.7 Staged Endo-ACAB with robotic assistance DES (mojority) Clopidogrel 600 mg 588 64.3 ± 12.5 54.7 ± 8.7
Halkos22 2011 In-hospital and 30-day MACCE Median 3.2 years 27 63.9 ± 13.7 56.6 ± 7.7 Staged Mini-sternotomy, robotic assistance DES(92.6%) Clopidogrel 600 mg 81 63.9 ± 12.7 56.6 ± 7.6
Bachinsky23 2012 In-hospital and 30-day MACCE 30 days 25 63.2 ± 10.5 55.3 ± 10.4 Staged Thoracotomy with robotic assistance DES(71.0%) Aspirin 325 mg, clopidogrel 600 mg 27 66.8 ± 10.7 51.5 ± 12.0
Zhou24 2013 In-hospital MACCE 30 days 141 62.0 ± 10.1 61.8 ± 6.9 Simultaneous Mini-sternotomy DES Aspirin 100 mg, heparin 120 IU/kg 141 63.2 ± 8.5 60.1 ± 9.3
Harskamp25 2014 cTnI after 24h 1 year 33 65.0 ± 6.5 55.0 ± 7.5 Simultaneous Mini-thoracotomy with robotic assistance DES(75.8%) Aspirin and clopidogrel 32 67.0 ± 7.0 55.0 ± 5.0
Song26 2016 In-hospital outcomes Median 2.5 years 120 62.3 ± 9.4 63.9 ± 7.3 Simultaneous Mini-sternotomy DES(99.5%) Aspirin 100 mg, clopidogrel 300 mg 240 62.8 ± 8.4 64.2 ± 6.9

MACCE: major adverse cardiac and cerebrovascular event, cTnI: cardiac troponin I, HCR: hybrid coronary revascularization, OPCAB: Off-pump coronary artery bypass grafting, LVEF: left ventricular ejection fraction, endo‑ACAB: endoscopic atraumatic coronary artery bypass, DES: drug-eluting stent.

 Short-term and mid-term clinical outcomes of the included studies
References Time of outcomes HCR OPCAB
Number of patients MACCE Death Stroke MI TVR Number of patients MACCE Death Stroke MI TVR
Kon18 Short-term 15 0 0 0 0 0 30 7 0 1 6 0
Mid-term 15 1 0 0 0 1 30 7 0 0 0 0
Vassiliades19 Short-term 91 1 0 1 0 0 4175 126 74 47 20 12
Mid-term 91 10 1 1 1 7 4175 -- 230 -- -- --
Hu20 Short-term 104 0 0 0 0 0 104 0 0 0 0 0
Mid-term 104 1 0 0 0 1 104 10 1 5 0 3
Halkos21 Short-term 147 3 1 1 1 0 588 12 5 4 3 0
Mid-term 147 -- -- -- -- 13 588 -- -- -- -- 18
Halkos22 Short-term 27 0 0 0 0 0 81 4 3 0 2 0
Mid-term 27 -- -- -- -- 2 81 -- -- -- -- 1
Bachinsky23 Short-term 25 0 0 0 0 0 27 1 1 0 0 0
Zhou24 Short-term 141 7 1 1 5 0 141 10 2 1 7 0
Harskamp25 Short-term 33 1 1 0 0 0 32 1 1 0 0 0
Mid-term 33 1 1 0 0 2 32 2 1 0 1 1
Song26 Mid-term 120 8 3 0 0 5 237 19 6 8 2 6

HCR: hybrid coronary revascularization, OPCAB: Off-pump coronary artery bypass grafting, MACCE: major adverse cardiac and cerebrovascular event, MI: myocardial infarction, TVR: target vessel revascularization.

 Short-term outcomes

As illustrated in Table 3, there was no significant difference in short-term MACCE rate (relative risk (RR): 0.55, 95% confidence interval (CI): 0.30-1.03, p = 0.06; p for heterogeneity = 0.85, I2 = 0%) or mortality (RR: 0.51, 95% CI: 0.17-1.48, p = 0.22; p for heterogeneity = 0.99, I2= 0%) or stroke (RR: 0.93, 95% CI: 0.28-3.05, p = 0.90; p for heterogeneity = 1.00, I2 = 0%) between the two groups. HCR required less ventilator time (standardized mean difference (SMD): -0.36, 95% CI: -0.55- -0.16, p < 0.001), ICU stay (SMD: -0.35, 95% CI: -0.58- -0.13, p < 0.01), hospital stay (SMD: -0.29, 95% CI: -0.50- -0.07, p < 0.05) and blood transfusion rate (relative risk (RR): 0.57, 95% CI: 0.49-0.67, p < 0.001), but needed more operation time (SMD: 1.29, 95% CI: 0.54-2.05, p < 0.001) and hospitalization costs (SMD: 1.06, 95% CI: 0.45-1.66, p < 0.001).

Summary of results for short-term clinical outcomes of HCR versus OPCAB
Outcomes Number of studies Total numbers of patients SMD or RR 95% CI p value
Short-term MACCE rate 8 5761 0.55 [0.30, 1.03] 0.06
Staged HCR 4 5161 0.58 [0.23, 1.47] 0.25
Simultaneous HCR 4 600 0.54 [0.23, 1.23] 0.14
Short-term mortality 8 5761 0.51 [0.17, 1.48] 0.22
Staged HCR 4 5161 0.46 [0.12, 1.73] 0.25
Simultaneous HCR 4 600 0.66 [0.11, 3.88] 0.64
Short-term stroke 8 5761 0.93 [0.28, 3.05] 0.90
Operation time 3 542 1.29 [0.54, 2.05] < 0.001
Ventilator time 6 1861 -0.36 [-0.55, -0.16] < 0.001
ICU stay 7 1913 -0.35 [-0.58, -0.13] 0.002
Hospital stay 7 1538 -0.29 [-0.50, -0.07] 0.01
Blood transfusion rate 6 1361 0.57 [0.49, 0.67] < 0.001
AF rate 7 1933 1.08 [0.83, 1.40] 0.56
Hospitalization costs 3 305 1.06 [0.45, 1.66] < 0.001

HCR: hybrid coronary revascularization, OPCAB: Off-pump coronary artery bypass grafting, MACCE: major adverse cardiac and cerebrovascular event, AF: atrial fibrillation, SMD: standardized mean difference, RR: relative risk, CI: confidence interval.

 Subgroup analysis

Table 3 also showed the subgroup analysis, which was performed by dividing the studies into staged-HCR group and simultaneous-HCR group. No statistical difference was observed in short-term MACCE rate or mortality in the two subgroups (P value in both subgroups > 0.05).

 Mid-term outcomes

The studies that contained mid-term outcomes were included in the analysis. As shown in Figure 2, the HCR group had lower MACCE rate (RR: 0.49, 95% CI: 0.26-0.92, p < 0.05, P for heterogeneity = 0.26, I2 = 25%) but had higher rate in TVR (RR: 2.20, 95% CI: 1.32-3.67, p < 0.01, P for heterogeneity = 0.46, I2 = 0%) in mid-term follow. No significant difference in mid-term mortality was detected between the two groups (RR: 0.47, 95% CI: 0.17-1.32, p < 0.01, P for heterogeneity = 0.34, I2 = 7%).

Meta-analysis shows the relative risk (RR) of mid-term MACCE rate, mortality and TVR. MACCE: major adverse cardiac and cerebrovascular event, TVR: target vessel revascularization, CI: confidence interval, HCR: hybrid coronary revascularization; OPCAB: off-pump coronary artery bypass grafting.

Heterogeneity

In the current analysis, no obvious heterogeneity was found between studies in either short-term or mid-term MACCE rate and mortality (p for heterogeneity > 0.05, I2< 50%). And subgroup analysis showed no heterogeneity (p for heterogeneity = 0.95, I2 = 0%).

 Publication bias

The funnel graph of short-term MACCE rate was established in Figure 3, and there was no evident publication bias among all included studies by visual examination.

Funnel plot shows the test for publication bias of short-term (in-hospital or 30-day) mortality and MACCE rate. MACCE: major adverse cardiac and cerebrovascular event, RR: relative risk, SE: standard error.

Discussion

The present meta-analysis shows that HCR, compared with OPCAB, seems not to significantly improve short-term mortality and morbidity of postoperative complications for patients with CAD. These results are similar to previews research. Hu27 first systematically compared the short-term clinical outcomes after HCR versus OPCAB for the treatment of multivessel or left main CAD, and most of the results were consistent with the current analysis. However, some differences between the two analyses should be also mentioned. We excluded one study28 due to small sample size(less than 15 patients), outdated surgical procedures (8-10 cm thoracotomy incisions), different kinds of DES (cypher or taxus), uncertainty of baseline LVEF (not reported) and high heterogeneity in analysis. We also put three recent high-quality studies into pooled data so that all outcomes are updated. In addition, in the present study, we focus on postoperative complications and take stroke as a primary endpoint. Therefore, the present analysis is needed for a better elucidation of HCR and OPCAB.

To our knowledge, this is the first meta-analysis comparing the mid-term clinical outcomes between HCR and OPCAB so far. Our data shows that HCR has a lower mid-term MACCE rate while OPCAB shows a better result in mid-term TVR. Moreover, no significant difference in mid-term mortality was detected between the two groups. Patients undergoing the hybrid procedure have relatively better mid-term clinical outcomes probably owing to reduced myocardial manipulation and activation of coagulation26. It has been widely recognized that the dislodgement or rupture of atherosclerotic plaques during surgical aortic manipulation results in a major cause of stroke.29 Since the aorta is more or less affected in the surgical procedure, it is still unclear whether OPCAB can decrease postoperative stroke rate compared with on-pump CABG. In contrast, grafting in HCR only involves LAD artery while other coronary arteries are treated by PCI. As a result, low rate of neurological complications becomes one of the main advantages of HCR. Although, in the present analysis we detect no significant difference of stroke rate between OPCAB and HCR in a short-term follow-up, which seems to be contradictory to some previous analyses.

However, Song et al.26 reported that more patients in OPCAB group suffer from stroke than HCR group in a 30-month follow-up, which indicates that the differences may be well recognized in a long-term follow-up. In recent years, technical advances in OPCAB utilize a no-touch technique to avoid aortic manipulation during grafting. A retrospective study showed that the OPCAB with no-touch technique could improve prognosis by minimizing the neurological complications and the morbidity.30 Emmert et al.31 also reported that the aortic no-touch OPCAB provided superior neurological outcomes than on-pump CABG and no-touch technique should be properly applied. Halbersma et al.32 investigated the four-year clinical outcomes after OPCAB with no-touch technique and concluded that it was a safe and efficient choice for patients with multivessel or left main CAD. Compelling data have indicated that the combination of OPCAB and clampless strategies can reduce stroke risk. However, the major shortcoming of no-touch OPCAB is its greater technical requirement so that it is not applicable for every surgical team or every patient.33 Nevertheless, further investigations should be still carried out to compare no-touch OPCAB and HCR.

In the current analysis, neither staged HCR nor simultaneous HCR makes a difference to the short-term outcomes, which is consistent with former studies.27 Commonly, there are three strategies for HCR: (1) performing LIMA-LAD grafting first and then followed by PCI, the interval varies from several hours to a few weeks; (2) vice versa; (3) combined LIMA-LAD grafting and PCI at the same time in a hybrid operative unit. The optimal sequence of LIMA-LAD grafting and PCI has been debated but still remains unclear. In fact, most centers choose their own surgical procedures mainly based on preferences of physicians, considerations of patients, economic issues and available resources. Although several studies have indicated that both simultaneous and staged HCR contribute to excellent results, most centers prefer to adopt the latter one with LIMA-LAD grafting performed first.34 The CABG-first approach is recommended by the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association35 and it has some obvious advantages. It can reduce the overlapping from two different teams so that they can perform in their most familiar way and avoid to interacting with each other in operation room. Then antiplatelet and antithrombotic strategies can be well managed and adjusted according to physicians from different teams.36 However, the disadvantages include that patients have to undergo at least two surgeries and need more time to recover. Moreover, hemorrhagic tendency and overload of kidneys also deserve significant attention. Currently, no study has compared the clinical outcomes of staged HCR and simultaneous HCR directly, so further research should be placed on it.

In the present analysis, we also confirm that HCR apparently decreases the ventilator time, ICU stay, hospital stay and blood transfusion rate comparing to OPCAB. Although these items may not directly influence the main outcomes, they are also important criteria to judge a surgical procedure. Several reasons may account for these advantages of HCR. With the development of surgical procedures, endoscopic technique and mini incision are widely utilized in HCR to help patients ease suffering and recover sooner.37 And retractor-stabilizer, such as robot, provides access that LIMA-LAD grafting can be performed with accuracy and precision with minimally invasive thoracotomy or sternotomy.38 Practically, with the assistance of a surgical robot, it offers an excellent visual field and reduces operation time. However, some drawbacks of HCR also deserve our attention. Our study detects that the hybrid procedure required longer operation time and incurred much higher in-hospital costs than OPCAB. In Bachinsky`s study,23 despite lower postoperative costs, the HCR group still needs more overall hospital costs owning to its higher procedural costs. Consequently, pros and cons of HCR should be weighed and considered carefully before operation.

Some limitations of the present analysis should be also emphasized. Firstly, all included studies belong to observational studies and no single RCT has been conducted so far. Secondly, some included studies contain relatively small samples (fewer than 50 patients) and remain imbalance of patient number between groups so that deviation of results may inevitably exist. Thirdly, long-term patency is more convincing than short-term and mid-term outcomes, but very limited references were published with long-term follow-up so far. Finally, some uncontrolled factors may interfere with the current analysis. Variables like gender ratio and LVEF at baseline have not been adjusted. And diverse surgery procedures, stents (DES or bare stent) as well as antiplatelet strategies may disturb the accuracy of results too.

 Conclusions

HCR shows similar results with OPCAB in short-term clinical outcomes. HCR decreases the ventilator time, ICU stay, hospital stay, blood transfusion rate and increases the operation time and hospitalization costs. Although repeated vessel revascularization is greater with HCR, it has a lower mid-term MACCE rate and could provide a safe and reproducible alternative for patients with multivessel CAD.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

Ethics approval and consent to participate

This article does not contain any studies with human participants or animals performed by any of the authors.

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Ejiofor JI Leacche M Byrne JG Robotic CABG and hybrid approaches: the current landscape Prog Cardiovasc Dis 2015 58 3 356 364 10.1016/j.pcad.2015.08.012 Artigo Original Resultados Clínicos de Curto e Médio Prazo após Revascularização Coronariana Híbrida versus Revascularização Miocárdica sem Circulação Extracorpórea: Uma Meta-Análise Dong Li * Kang Yi-kun * An Xiang-guang Heart Center & Beijing Key Laboratory of Hypertension - Beijing Chaoyang Hospital - Capital Medical University, Beijng - China Correspondência: Xiang-guang An, Heart Center & Beijing Key Laboratory of Hypertension - Beijing Chaoyang Hospital - Capital Medical University, Beijng 100020, China. E-mail: anxiangguang@sina.com

Contribuíram igualmente para este artigo.

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Xiang-guang A; Obtenção de dados, Análise e interpretação dos dados, Análise estatística e Redação do manuscrito: Li D, Yi-kun K.

Potencial conflito de interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Resumo Fundamentos:

A revascularização do miocárdio sem circulação extracorpórea (CRM sem CEC) é um dos tratamentos padrão para a doença arterial coronária (DAC), enquanto que a revascularização coronária híbrida (RCH) é uma estratégia de revascularização em evolução. No entanto, a diferença nos resultados entre eles ainda não está clara.

 Objetivo:

Realizamos uma meta-análise para comparar os resultados a curto e médio prazo da RCH versus a CRM sem CEC para o tratamento de DAC de múltiplos vasos ou artéria principal esquerda.

 Métodos:

Pesquisamos as bases de dados PubMed, EMBASE, Web of Science e Cochrane para identificar estudos relacionados e realizamos uma meta-análise de rotina.

 Resultados:

Nove estudos com 6121 pacientes foram incluídos na análise. Não houve diferença significativa na taxa de eventos cardíacos e cerebrovasculares adversos maiores de curto prazo (ECCAM) (RR de 0,55, IC de 95% 0,30-1,03, p = 0,06) ou mortalidade (RR: 0,51, IC 95%: 0,17-1,48, p = 0,22). A RCH requereu menos tempo de ventilação (DMP -0,36; IC de 95%: -0,16 -0,55-, p < 0,001), tempo de UTI (DMP: -0,35, IC de 95%: -0,58- -0,13, p < 0,01), estadia hospitalar (DMP: -0,29; IC de 95%: -0.50 - -0,07, p < 0,05) e taxa de transfusão de sangue (RR: Cl 0,57, 95% de 0,49-0,67, p < 0,001), mas necessitou mais tempo de cirurgia (DMP): 1,29, IC de 95% 0,54-2,05, p < 0,001) e custos de hospitalização (DMP: 1,06, 95 %: 0,45-1,66, p < 0,001). O grupa RCH tinha uma taxa mais baixa de ECCAM a médio prazo (RR de 0,49, IC de 95% 0,26-0,92, p < 0,05), mas uma taxa mais elevada a médio prazo em revascularização de vaso alvo (RVA, RR: 2,20, IC 95%: 1,32). 3,67, p < 0,01).

 Conclusões:

A RCH teve mortalidade e morbidade semelhantes no curto prazo comparada ao CRM sem CEC. A RCH diminuiu o tempo de ventilação, a internação na UTI, a internação hospitalar, a taxa de transfusão de sangue e o aumento do tempo de operação e os custos de hospitalização. A RCH tem uma taxa ECCAM mais baixa no médio prazo, enquanto a CRM sem CEC se mostra melhor em RVA a médio prazo.

 Palavras-chave: Doença da Artéria Coronariana/cirurgia Ponte de Artéria Coronária sem Circulação Extracorpórea Revascularização Miocárdica/tendências Metanálise Bases de Dados Bibliográficas Introdução

A revascularização cirúrgica continua a desempenhar um papel essencial no tratamento da doença arterial coronariana (DAC), mesmo na época em que a intervenção coronária percutânea (ICP) é amplamente prevalente. Na medida que o procedimento mais clássico e generalizado para revascularização, o bypass coronário (CABG), tem sido considerado a terapia padrão ouro nas décadas passadas,1 foram propostas por ser mais seguras e menos disruptivas, a revascularização coronariana híbrida (RCH) e a revascularização do miocárdio sem circulação extracorpórea (CRM sem CEC) a que combina uma técnica CEC com enxerto arterial total. Nos últimos anos, mais e mais centros cardíacos no mundo adotaram a CRM sem CEC e a RCH.2,3

Foi discutido intensamente se a CRM sem CEC é superior para DAC em comparação com CRM sem CEC, mas ainda permanece incerto. Um estudo recente (RCT) controlado randomizado incluindo 4752 pacientes verificou que os resultados de morte, acidente vascular cerebral, infarto do miocárdio, insuficiência renal ou revascularização repetida após 5 anos de acompanhamento foram semelhantes entre os pacientes que foram submetidos a revascularização do miocárdio sem ou com CEC.4 Outra pesquisa investigou 3.445 pacientes com seguimento de 13 anos e concluiu que tanto a CRM sem CEC como a CRM com CEC eram seguras e eficazes, e não foram observadas diferenças significativas entre elas.5 No entanto, uma meta-análise que incluiu 12 estudos detectou uma menor taxa de morte e efeitos adversos após a CRM sem CEC em comparação com a CRM convencional.6 De um modo geral, a CRM sem CEC é considerada como de menor incidência de complicações neurológicas (incluindo acidente vascular cerebral, comprometimento cognitivo, etc.),7 além de um menor mortalidade e morbidade comparáveis, particularmente em grupos de alto risco e pacientes idosos.8,9 A RCH combina a revascularização miocárdica minimamente invasiva e o ICP, oferecendo uma terapia relativamente não traumática para DAC de múltiplos vasos. A RCH usa um enxerto de artéria mamária interna esquerda (AMIE) na artéria coronária descendente anterior (CDA) anterior com stents de liberação de fármaco (DES) para artérias coronárias alvo não CDA. Vários estudos demonstraram as excelentes taxas de sobrevivência pós-operatória (mais de 99%) e as taxas de patência AMIE (mais de 95%) de RCH, sugerindo que a RCH deve ser considerada como uma abordagem alternativa para pacientes com DAC multivaso.10

Um estudo realizado na França confirmou a viabilidade e a segurança da RCH e também constatou que a RCH se comparou favoravelmente com aqueles com CABG tradicional sozinho.11 Além disso, foi indicado que tanto a RCH simultânea como a estagiada eram eficientes e viáveis com resultados favoráveis em um seguimento de 12 meses.12,13 No entanto, um estudo de acompanhamento clínico de um ano mostrou uma taxa angiográfica de revascularização repetida elevada após RCH.14 Além disso, observou-se uma redução transitória no efeito antiplaquetário da aspirina e do clopidogrel após a RCH apesar do trauma cirúrgico limitado e técnica sem circulação extracorpórea.15 Nem a agregação plaquetária no início nem o aumento pós-operatório do turnover plaquetário e a resposta à fase aguda podem explicá-lo. Portanto, é necessária uma investigação mais aprofundada.

Atualmente, vários estudos comparativos sobre os resultados clínicos do CRM sem CEC e RCH estão disponíveis. No entanto, a estratégia cirúrgica ideal continua discutível. Na análise atual, tentamos comparar os resultados clínicos de curto e médio prazo de RCH versus CRM sem CEC para o tratamento de DAC de múltiplos vasos ou artéria coronária esquerda principal utilizando dados agrupados.

 Métodos Estratégia de pesquisa e critérios de seleção

Pesquisamos quatro bancos de dados bibliográficos eletrônicos, incluindo PubMed, EMBASE, Web of Science e Cochrane, utilizando as seguintes palavras-chave com diferentes combinações: "doença arterial coronária", "doença arterial coronária multivaso" "doença da artéria coronária esquerda principal" "bypass da artéria coronária no touch" ”revascularização do miocárdio sem circulação extracorpórea“ "revascularização coronária híbrida'' “revascularização coronária minimamente invasiva” e “intervenção coronária percutânea". As pesquisas foram limitadas a estudos humanos e às literaturas apenas em inglês. A última data de pesquisa foi 1º de março de 2017.

Os critérios de inclusão foram: (1) ECRs, estudos de coorte ou ensaios de casos e controles (ECC) que compararam os resultados de RCH e CRM sem CEC; (2) pelo menos 15 participantes em cada grupo; (3) disponível para obter dados completos. E os critérios de exclusão foram: (1) documentos duplicados que não forneciam informações complementares; (2) estudos não concluídos ou dados não disponíveis (3) estudos com defeitos óbvios em estatísticas de projeto ou dados. Dois pesquisadores selecionaram a literatura e os desacordos foram resolvidos por consenso.

 Extração de dados e avaliação de qualidade

Para os artigos aprovados na seleção primária, dois revisores avaliaram a qualidade dos estudos e extraíram os dados de forma independente. A declaração CONSORT16 e a declaração STROBE17 foram utilizadas para medir a qualidade dos ECR e os estudos observacionais, respectivamente. Estudos de baixa qualidade deveriam ser excluídos e qualquer desacordo resolvido por consenso ou julgado pelo autor principal.

A informação extraída incluiu: (1) características dos estudos e dos pacientes; (2) manejo básico de RCH e CRM sem CEC; (3) mortalidade a curto prazo (hospitalar ou 30 dias) e de médio prazo (3 meses a 36 meses), acidente vascular cerebral e grande evento cardíaco e cerebrovascular adverso (ECCAM) que foi definido como a incidência de morte por todas as causas, acidente vascular cerebral, infarto do miocárdio (IM) e revascularização do vaso alvo (RVA); (4) resultados hospitalares: tempo de operação, tempo de ventilação, internação na UTI, internação hospitalar, taxa de transfusão de sangue, incidência de fibrilação atrial (FA) e custos de hospitalização.

 Análise estatística

Realizamos as análises usando o software RevMan 5.3 (Cochrane Collaboration, Copenhagen, Dinamarca). O risco relativo (RR) foi calculado com um intervalo de confiança (IC) de 95% para as variáveis dicotômicas e a diferença de média padronizada (DMP) com IC 95% foi calculada para as variáveis contínuas. Então, o Forest plot foi apresentado graficamente para todos os resultados clínicos. A heterogeneidade estatística entre os estudos foi calculada utilizando o teste de qui-quadrado e a medida de I-quadrado em uma escala de 0-100% (menos de 50% apresentaram baixa heterogeneidade, 50% -75% indicaram uma inconsistência moderada e mais do que 75% significaram um alto grau de heterogeneidade). Utilizamos o modelo de efeitos fixos na análise com heterogeneidade < 50% enquanto o modelo de efeitos aleatórios foi realizado com heterogeneidade ≥ 50%. Além disso, o viés de publicação da taxa ECCAM no curto prazo (intrahospitalário ou 30 dias) também foi avaliado usando um gráfico de funil. O valor P de dois lados < 0,05 foi considerado estatisticamente significante.

 Resultados Seleção de literatura e características dos estudos

O processo de seleção de literatura para estudos potencialmente elegíveis e os motivos da exclusão são ilustrados usando um fluxograma na Figura 1. Inicialmente, foram identificados 1045 artigos publicados (455 de PubMed, 469 da EMBASE, 106 da Web of Science e 15 de Cochrane). Em geral, 52 artigos ingleses não duplicados relacionados às RCH e CRM sem CEC foram selecionados a partir dessas citações. Finalmente, foram incluídos nove estudos observacionais com um total de 6121 pacientes na análise presente.18-26

O diagrama de fluxo mostra o processo de seleção da literatura.

As características básicas desses estudos são apresentadas na Tabela 1. Entre 6121 pacientes, 5418 (88,5%) indivíduos receberam CRM sem CEC, enquanto 290 (4,7%) pacientes receberam RCH estagiada e 398 (6,7%) pacientes receberam RCH simultânea. Para aqueles que foram submetidos a RCH, utilizaram-se técnicas minimamente invasivas, como o bypass endoscópico não traumático da artéria coronária (endo-ACAB), mini-esternotomia e mini-toracotomia. A maioria deles recebeu DES e uma combinação de aspirina e clopidogrel foi aplicada como terapia preventiva antiplaquetária. Os resultados clínicos de curto prazo (intrahospitalário ou 30 dias) e de médio prazo são apresentados na Tabela 2.

Características dos estudos incluídos
Referências Ano Parâmetro final Seguimento RCH CRM sem CEC
Número de pacientes Idade média LVEF (%)Basal Configuração Tipo de cirurgia Stents Estratégia antiplaquetária Número de pacientes Idade média FEVE (%) Basal
Kon18 2008 Intrahospitalário ECCAM 1 ano 15 61.0 ± 10.0 47.0 ± 14.0 Simultânea Pequenatoracotomia DES Aspirina 325 mg, clopidogrel 300 mg 30 65.0 ± 10.0 45.0 ± 14.0
Vassiliades19 2009 Intrahospitalário mortalidade 1 ano 91 64.7 ± 13.7 51.5 ± 9.4 Estagiada Endo-ACAB DES(85.8%) Aspirina 81-162 mg, clopidogrel 75 mg 4175 62.8 ± 11.7 50.9 ± 12.7
Hu20 2010 Intrahospitalário ECCAM Média 18 meses 104 61.8 ± 10.2 62.4 ± 6.9 Simultânea Miniesternotomia DES Aspirina 100 mg, clopidogrel 300 mg 104 62.4 ± 8.0 63.4 ± 7.5
Halkos21 2011 Intrahospitalário ECCAM Mediana 3.2 anos 147 64.3 ± 12.8 54.6 ± 8.7 Estagiada Endo-ACAB com assistência robótica DES (mojority) Clopidogrel 600 mg 588 64.3 ± 12.5 54.7 ± 8.7
Halkos22 2011 Intrahospitalário y 30-dias ECCAM Mediana 3.2 anos 27 63.9 ± 13.7 56.6 ± 7.7 Estagiada Miniesternotomia, assistência robótica DES(92.6%) Clopidogrel 600 mg 81 63.9 ± 12.7 56.6 ± 7.6
Bachinsky23 2012 Intrahospitalário y 30-dia ECCAM 30 dias 25 63.2 ± 10.5 55.3 ± 10.4 Estagiada Toracotomia com assistência robótica DES(71.0%) Aspirina 325 mg, clopidogrel 600 mg 27 66.8 ± 10.7 51.5 ± 12.0
Zhou24 2013 Intrahospitalário ECCAM 30 dias 141 62.0 ± 10.1 61.8 ± 6.9 Simultânea Miniesternotomia DES Aspirina 100 mg, heparin 120 IU/kg 141 63.2 ± 8.5 60.1 ± 9.3
Harskamp25 2014 cTnI depois 24h 1 ano 33 65.0 ± 6.5 55.0 ± 7.5 Simultânea Minitoracotomia com assistência robótica DES(75.8%) Aspirina y clopidogrel 32 67.0 ± 7.0 55.0 ± 5.0
Song26 2016 Intrahospitalário resultados Mediana 2.5 anos 120 62.3 ± 9.4 63.9 ± 7.3 Simultânea Miniesternotomia DES(99.5%) Aspirina 100 mg, clopidogrel 300 mg 240 62.8 ± 8.4 64.2 ± 6.9

ECCAM: evento adverso cardíaco e cerebrovascular adverso maior, cTnI: troponina cardíaca I, RCH: revascularização coronariana híbrida, CRM sem CEC: cirurgia de revascularização miocárdica sem circulação extracorpórea, FEVE: fração de ejeção ventricular esquerda, endo-ACAB: bypass endoscópico da artéria coronária não traumático, DES: stent eluente de drogas

 Resultados clínicos a curto prazo y médio prazo dos estudos incluídos
Referências Tempo dos resultados RCH CRM sem CEC
Número de pacientes ECCAM Morte AVC IM RVA Número de pacientes ECCAM Morte AVC IM RVA
Kon18 Curto prazo 15 0 0 0 0 0 30 7 0 1 6 0
Médio prazo 15 1 0 0 0 1 30 7 0 0 0 0
Vassiliades19 Curto prazo 91 1 0 1 0 0 4175 126 74 47 20 12
Médio prazo 91 10 1 1 1 7 4175 -- 230 -- -- --
Hu20 Curto prazo 104 0 0 0 0 0 104 0 0 0 0 0
Médio prazo 104 1 0 0 0 1 104 10 1 5 0 3
Halkos21 Curto prazo 147 3 1 1 1 0 588 12 5 4 3 0
Médio prazo 147 -- -- -- -- 13 588 -- -- -- -- 18
Halkos22 Curto prazo 27 0 0 0 0 0 81 4 3 0 2 0
Médio prazo 27 -- -- -- -- 2 81 -- -- -- -- 1
Bachinsky23 Curto prazo 25 0 0 0 0 0 27 1 1 0 0 0
Zhou24 Curto prazo 141 7 1 1 5 0 141 10 2 1 7 0
Harskamp25 Curto prazo 33 1 1 0 0 0 32 1 1 0 0 0
Médio prazo 33 1 1 0 0 2 32 2 1 0 1 1
Song26 Médio prazo 120 8 3 0 0 5 237 19 6 8 2 6

RCH: revascularização coronariana híbrida CRM sem CEC: cirurgia de revascularização miocárdica sem circulação extracorpórea, ECCAM: evento cerebrovascular cardíaco e adverso maior, IM: infarto do miocárdio, RVA: revascularização do vaso alvo.

 Resultados de curto prazo

Conforme ilustrado na Tabela 3, não houve diferenças significativas na taxa de ECCAM no curto prazo (risco relativo (RR): 0,55, intervalo de confiança de 95% (IC): 0,30-1,03, p = 0,06, p para heterogeneidade = 0,85, I2 = 0%) ou mortalidade (RR: 0,51, IC 95%: 0,17-1,48, p = 0,22, p para heterogeneidade = 0,99, I2 = 0%) ou acidente vascular cerebral (RR: 0,93, IC 95%: 0,28-3,05, p = 0,90, p para heterogeneidade = 1,00, I2 = 0%) entre os dois grupos. RCH exigiu menos tempo de ventilação (diferença de média padronizada (DMP): -0,36, IC 95%: -0,55- -0,16, p < 0,001), permanência na UTI (DMP: -0, 35, IC 95%: -0,58- -0,13, p < 0,01), internação hospitalar (DMP: -0,29, IC 95%: -0,50 - -0,07, p < 0,05) e taxa de transfusão de sangue (risco relativo (RR): 0,57, IC 95%: 0,49-0,67, p < 0,001), mas necessitaram mais tempo de operação (DMP: 1,29, IC 95%: 0,54-2,05, p < 0,001) e custos de hospitalização (DMP: 1,06, IC 95%: 0,45-1,66, p < 0,001).

Resumo de resultados clínicos a curto prazo resultados de RCH versus CRM sem CEC
Resultados Número de estudos Número total de pacientes DMP ou RR 95% CI Valor de p
Taxa a curto prazo ECCAM 8 5761 0.55 [0.30, 1.03] 0.06
RCH estagiada 4 5161 0.58 [0.23, 1.47] 0.25
RCH simultânea 4 600 0.54 [0.23, 1.23] 0.14
Mortalidade a curto prazo 8 5761 0.51 [0.17, 1.48] 0.22
RCH estagiada 4 5161 0.46 [0.12, 1.73] 0.25
RCH simultânea 4 600 0.66 [0.11, 3.88] 0.64
AVC a curto prazo 8 5761 0.93 [0.28, 3.05] 0.90
Tempo de operação 3 542 1.29 [0.54, 2.05] < 0.001
Tempo de ventilação 6 1861 -0.36 [-0.55, -0.16] < 0.001
Tempo na UTI 7 1913 -0.35 [-0.58, -0.13] 0.002
Tempo no Hospital 7 1538 -0.29 [-0.50, -0.07] 0.01
Taxa de transfusão 6 1361 0.57 [0.49, 0.67] < 0.001
Taxa fibrilação atrial 7 1933 1.08 [0.83, 1.40] 0.56
Custo hospitalização 3 305 1.06 [0.45, 1.66] < 0.001

RCH: revascularização coronariana híbrida, CRM sem CEC: cirurgia de revascularização miocárdica sem circulação extracorpórea, ECCAM: evento adverso cardíaco e cerebrovascular adverso maior, FA: fibrilação atrial, DMP: diferença de média padronizada, RR: risco relativo, IC: intervalo de confiança.

 Análise de subgrupos

A Tabela 3 também mostrou a análise do subgrupo, que foi realizada dividindo os estudos no grupo RCH estagiada e no grupo RCH simultânea. Não houve diferença estatística na taxa de ECCAM a curto prazo ou na mortalidade nos dois subgrupos (valor de p em ambos subgrupos > 0,05).

 Resultados a médio prazo

Os estudos que continham resultados de médio prazo foram incluídos na análise. Conforme mostrado na Figura 2, o grupo RCH apresentou uma menor taxa de ECCAM (RR: 0,49, IC 95%: 0,26-0,92, p < 0,05, p para heterogeneidade = 0,26, I2 = 25%), mas teve uma taxa maior em RVA (RR: 2,20, IC 95%: 1,32-3,67, p < 0,01, p para heterogeneidade = 0,46, I2 = 0%) no médio prazo. Não foram detectadas diferenças significativas na mortalidade a médio prazo entre os dois grupos (RR: 0,47, IC 95%: 0,17-1,32, p < 0,01, p para heterogeneidade = 0,34, I2 = 7%).

A meta-análise mostra o risco relativo (RR) da taxa de médio prazo do ECCAM, mortalidade e RVA. ECCAM: evento cardíaco e cerebrovascular adverso maior, RVA: revascularização do vaso alvo, IC: intervalo de confiança, RCH: revascularização coronariana híbrida; CRM sem CEC: cirurgia de revascularização miocárdica sem circulação extracorpórea.

Heterogeneidade

Na análise atual, nenhuma heterogeneidade óbvia foi encontrada entre os estudos na taxa de ECCAM no curto ou médio prazo e na mortalidade (p para heterogeneidade > 0,05, I2< 50%). E a análise do subgrupo também não mostrou heterogeneidade (p para heterogeneidade = 0,95, I2 = 0%).

 Viés de publicação

O gráfico do funil da taxa ECCAM no curto prazo foi estabelecido na Figura 3, e não houve um viés de publicação evidente entre todos os estudos incluídos por exame visual.

O gráfico de funil mostra o teste de viés de publicação de mortalidade a curto prazo (no hospital ou 30 dias) e a taxa de ECCAM. ECCAM: evento cardíaco e cerebrovascular adverso maior, RR: risco relativo, SE: erro padrão.

Discussão

A presente meta-análise mostra que a RCH, em comparação com o CRM sem CEC, parece não melhorar significativamente a mortalidade e morbidade a curto prazo das complicações pós-operatórias para pacientes com DAC. Estes resultados são semelhantes às previsões da investigação. Hu27 comparou sistematicamente resultados clínicos de curto prazo após RCH versus CRM sem CEC para o tratamento de DAC multivaso ou artéria coronária esquerda principal, e a maioria dos resultados foi consistente com a análise atual. No entanto, algumas diferenças entre as duas análises também devem ser mencionadas. Nós excluímos um estudo28 devido ao pequeno tamanho da amostra (menos de 15 pacientes), procedimentos cirúrgicos desatualizados (incisões de toracotomia de 8-10 cm), diferentes tipos de DES (cypher ou taxus), incerteza da LVEF basal (não relatada) e alta heterogeneidade em análise. Nós também colocamos três estudos recentes de alta qualidade nos dados agrupados para que todos os resultados sejam atualizados. E no presente estudo, nos concentramos em complicações pós-operatórias e tomamos o AVC como parâmetro final. Portanto, a análise atual é necessária para uma melhor elucidação de RCH e CRM sem CEC.

Para o nosso conhecimento, esta é a primeira meta-análise que compara os resultados clínicos de médio prazo entre RCH e CRM sem CEC até agora. Nossos dados mostram que a RCH possui uma taxa de ECCAM de médio prazo menor, enquanto a CRM sem CEC mostra um melhor resultado na RVA de médio prazo. E nenhuma diferença significativa na mortalidade intermediária foi detectada entre os dois grupos. Os pacientes submetidos ao procedimento híbrido têm resultados clínicos de médio prazo relativamente melhores provavelmente devido à manipulação miocárdica reduzida e à ativação da coagulação.26 Foi amplamente reconhecido que a destruição ou ruptura de placas ateroscleróticas durante a manipulação aórtica cirúrgica resulta em uma causa importante de acidente vascular cerebral.29 Uma vez que a aorta é mais ou menos afetada no procedimento cirúrgico, ainda não está claro se a CRM sem CEC pode diminuir a taxa de AVC no pós-operatório em comparação com a CRM com CEC. Em contraste, o enxerto na RCH envolve somente a artéria CDA enquanto outras artérias coronárias são tratadas pela ICP. Como resultado, a baixa taxa de complicações neurológicas torna-se uma das principais vantagens do RCH. Na análise atual, no entanto, não detectamos diferença significativa na taxa de AVC entre a CRM sem CEC e a RCH em um seguimento de curto prazo, o que parece ser contraditório com algumas análises anteriores.

Por outra parte, Song et al.,26 relataram que mais pacientes no grupo CRM sem CEC sofrem de AVC do que no grupo RCH em um seguimento de 30 meses, o que indica que as diferenças podem ser bem reconhecidas em um seguimento de longo prazo. Nos últimos anos, os avanços técnicos na CRM sem CEC utilizam a técnica no-touch para evitar manipulação aórtica durante o enxerto. Um estudo retrospectivo mostrou que a CRM sem CEC com técnica no-touch poderia melhorar o prognóstico, minimizando as complicações neurológicas e a morbidade.30 Emmert et al.,31 também relataram que a CRM sem CEC aórtica no touch apresentou resultados neurológicos superiores aos da CRM com CEC e que a técnica no touch, deve ser adequadamente aplicada. Halbersma et al.,32 investigaram os resultados clínicos de quatro anos após a CRM sem CEC com a técnica no touch e concluiu que é uma escolha e eficiente para pacientes com DAC multivaso ou artéria principal esquerda. Os dados reunidos indicam que a combinação do CRM sem CEC e a estratégia clampless pode reduzir o risco de AVC. No entanto, a maior limitação da CRM sem CEC no-touch é o seu grau técnico mais elevado, razão pela qual não é aplicável por todas as equipes cirúrgicas ou para todos os pacientes.33 No entanto, devem ser feitas mais investigações de pesquisa para comparar CRM sem CEC no touch e RCH no touch.

Na análise real, nem RCH estagiada nem RCH simultânea fazem diferença nos resultados a curto prazo, o que é consistente com os estudos anteriores.27 Em geral, existem três estratégias para RCH: (1) a realização de enxertos de AMIE-CDA primeiro, seguido pela ICP, o intervalo varia de várias horas a algumas semanas; (2) vice-versa; (3) Enxerto AMIE-CDA e ICP combinados ao mesmo tempo em uma unidade de operação híbrida. A sequência óptima de enxerto de AMIE-CDA e ICP foi debatida, mas continua pouco clara. Na verdade, a maioria dos centros escolhe seus próprios procedimentos cirúrgicos principalmente com base nas preferências dos médicos, considerações de pacientes, problemas econômicos e recursos disponíveis. Embora vários estudos tenham indicado que tanto a HCR simultânea quanto a estagiada contribuem para resultados excelentes, a maioria dos centros prefere adotar a última com o enxerto de AMIE-CDA realizado primeiro.34 A abordagem da CABG é recomendada pelos American College of Cardiology Foundation/American Heart Association35 e tem algumas vantagens óbvias. Pode reduzir a sobreposição de duas equipes diferentes para que elas possam agir da maneira que lhe for mais familiar e evitar interagir uma com a outra na sala de operação. Então, as estratégias anti-plaquetárias e antitrombóticas podem ser bem administradas e ajustadas de acordo com médicos das diferentes equipes.36 No entanto, as desvantagens incluem que os pacientes devem sofrer pelo menos duas cirurgias e precisam de mais tempo para se recuperar. Além disso, a tendência a hemorragia e a sobrecarga renal também merecem bastante atenção. Atualmente, nenhum estudo comparou os resultados clínicos da RCH estagiada com a RCH simultânea diretamente, então é preciso fazer mais pesquisas nesse sentido.

Na presente análise, também confirmamos que a RCH aparentemente diminui o tempo de ventilação, a internação da UTI, a internação hospitalar e a taxa de transfusão de sangue em relação à CRM sem CEC. Embora esses elementos não possam influenciar diretamente nos principais resultados, eles também são critérios importantes para julgar um procedimento cirúrgico. Vários motivos podem explicar essas vantagens da RCH. Com o desenvolvimento de procedimentos cirúrgicos, a técnica endoscópica e a mini incisão são amplamente utilizadas na RCH para ajudar aos pacientes a aliviar o sofrimento e se recuperar antes.37 E o estabilizador-retractor, como o robô, fornece um acesso para que o enxerto de AMIE_CDA possa ser realizado com precisão com toracotomia ou esternotomia minimamente invasiva.38 Praticamente, com a ajuda de um robô cirúrgico, temos um excelente campo visual e reduzimos o tempo de operação. No entanto, alguns inconvenientes da RCH também merecem nossa atenção. Nosso estudo detecta que o procedimento híbrido exigiu um tempo de operação mais longo e custos hospitalares elevados muito maiores do que a CRM sem CEC. No estudo de Bachinsky et al.,23 apesar dos baixos custos pós-operatórios, o grupo RCH ainda precisa de mais custos hospitalares em geral, devido aos maiores custos processuais. Consequentemente, os prós e contras da RCH devem ser pesados e considerados cuidadosamente antes da operação.

Algumas limitações da presente análise também devem ser enfatizadas. Primeiro, todos os estudos incluídos pertencem a estudos observacionais e, até à data, nenhum ECR único foi realizado. Em segundo lugar, alguns estudos incluídos contêm amostras relativamente pequenas (menos de 50 pacientes) e ainda há desequilíbrios no número de pacientes entre os grupos, de modo que o desvio dos resultados pode inevitavelmente existir. Em terceiro lugar, a patência a longo prazo é mais convincente do que a dos resultados a curto e médio prazo, mas até agora foram publicadas muito poucas referências de acompanhamento a longo prazo. Finalmente, alguns fatores não controlados podem interferir com a análise atual. Variáveis como a razão de gênero e a FEVE no início do estudo não foram ajustadas. E vários procedimentos cirúrgicos, stents (DES ou stent nu), bem como estratégias antiplaquetárias, também podem alterar a precisão dos resultados.

 Conclusões

A RCH mostra resultados semelhantes com a CRM sem CEC em resultados clínicos de curto prazo. A RCH diminui o tempo de ventilação, permanência na UTI, internação hospitalar, taxa de transfusão sanguínea e aumentou o tempo de operação e os custos de hospitalização. Embora a repetição da revascularização vascular seja maior com a RCH, possui uma taxa menor de ECCAM no médio prazo e pode fornecer uma alternativa segura e reprodutível para pacientes com DAC multivaso.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Aprovação ética e consentimento informado

Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.