Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC hFpwJ7mTdjPpkCLR4yryCzC S0066-782X2018000400312 S0066-782X2018005004101 10.5935/abc.20180040 Original Article Mid-Term Results of Surgical Treatment of Atrial Fibrillation in Valvular Heart Disease Assesed by Speckle Tracking Echocardiography Lorenzo Natalia 1 Mendez Irene 2 Taibo Mikel 2 Martinis Gianfranco 2 Badia Sara 2 Reyes Guillermo 2 Aguilar Rio 2 Hospital Universitario Infanta Cristina Parla Madrid Spain Hospital Universitario Infanta Cristina, Parla, Madrid - Spain Hospital Universitario de La Princesa Madrid Spain Hospital Universitario de La Princesa, Madrid - Spain Mailing Address: Natalia Lorenzo Muñoz, Avenida 9 de junio, 2. 28981, Parla, Madrid - Spain. E-mail: natalialorenzo84@gmail.com

Author contributions

Conception and design of the research, Analysis and interpretation of the data, Statistical analysis and Critical revision of the manuscript for intellectual content: Lorenzo N, Aguilar R; Acquisition of data: Lorenzo N, Mendez I, Taibo M, Martinis G, Badia S, Reyes G, Aguilar R; Writing of the manuscript: Lorenzo N.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 19 03 2018 04 2018 110 4 312 320 24 05 2017 07 07 2017 10 07 2017 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited Abstract Background:

Atrial fibrillation frequently affects patients with valvular heart disease. Ablation of atrial fibrillation during valvular surgery is an alternative for restoring sinus rhythm.

 Objectives:

This study aimed to evaluate mid-term results of successful atrial fibrillation surgical ablation during valvular heart disease surgery, to explore left atrium post-ablation mechanics and to identify predictors of recurrence.

 Methods:

Fifty-three consecutive candidates were included. Eligibility criteria for ablation included persistent atrial fibrillation <10 years and left atrium diameter < 6.0 cm. Three months after surgery, echocardiogram, 24-hour Holter monitoring and electrocardiograms were performed in all candidates who maintained sinus rhythm (44 patients). Echo-study included left atrial deformation parameters (strain and strain rate), using 2-dimensional speckle-tracking echocardiography. Simultaneously, 30 healthy individuals (controls) were analyzed with the same protocol for left atrial performance. Significance was considered with a P value of < 0.05.

 Results:

After a mean follow up of 17 ± 2 months, 13 new post-operative cases of recurrent atrial fibrillation were identified. A total of 1,245 left atrial segments were analysed. Left atrium was severely dilated in the post-surgery group and, mechanical properties of left atrium did not recover after surgery when compared with normal values. Left atrial volume (≥ 64 mL/m2) was the only independent predictor of atrial fibrillation recurrence (p = 0.03).

 Conclusions:

Left atrial volume was larger in patients with atrial fibrillation recurrence and emerges as the main predictor of recurrences, thereby improving the selection of candidates for this therapy; however, no differences were found regarding myocardial deformation parameters. Despite electrical maintenance of sinus rhythm, left atrium mechanics did not recover after atrial fibrillation ablation performed during valvular heart disease surgery.

 Keywords: Ablation Techniques Atrial Fibrillation Heart Valve Diseases Cryosurgery Echocardiography Introduction

Atrial fibrillation (AF) is a serious and frequent problem in valvular heart disease (VHD) affecting more than 30% of these patients. VHD leads to pressure and/or volume overload of the atria, especially in the left atrium (LA) in left-sided disease. AF is associated with higher morbidity and mortality in general population, but even more in VHD patients, requiring low threshold of anticoagulation because of higher risk of thromboembolism. AF also affects the decision making for selection of prosthesis type.1,2

AF ablation during cardiac surgery has been demonstrated as a safe and effective procedure restoring sinus rhythm (SR). Although the original Cox-Maze procedure was described in patients with lone AF, its use has expanded to patients with associated organic heart disease.3 According to some authors, success rates of the procedure can exceed 80%. However, there are few data on the results of this technique in valvular patients with persistent AF.4,5

Myocardial strain and strain rate (strainR) represent the magnitude and rate, respectively, of myocardial deformation. Both atrial strain and strainR, obtained using either Doppler tissue imaging (DTI) or two-dimensional speckle-tracking echocardiography, have proved to be feasible and reproducible techniques to evaluate LA mechanics.6

The aims of this study were to evaluate mid-term results after successful surgical ablation (SA) of AF in VHD patients, to explore LA mechanics using ultrasound strain and strainR imaging after SA of AF during VHD surgery and to identify clinical and echocardiographic predictors of recurrence during follow-up.

 Methods Patient eligibility

We prospectively included candidates to surgical ablation, who underwent valvular heart surgery between May 2008 and May 2012 in our institution.

Patient eligibility criteria for AF surgery included: persistent AF of less than ten years of evolution and left atrial anteroposterior (AP) diameter at preoperative transthoracic echocardiogram in long axis view of less than 6.0 cm.3,7 All candidates were adequately informed and signed informed consent form for the procedure, according to the local ethics committee.

Fifty-three consecutive candidates who underwent valvular heart surgery were included to surgical ablation.

Success of AF ablation procedure was considered when patients maintained SR at the time of discharge. All these patients were selected for initial follow up. After rhythm stabilization, which is considered to occur at least 3 months after surgery,8 an echocardiogram was scheduled, and ambulatory 24 hour Holter monitoring and electrocardiograms were systematically performed in all candidates who remained in SR (44 patients). Holter monitoring was programmed one month after the echocardiographic study, and electrocardiograms were made during clinical visits (at least two visits during the first year of follow up). Patients with persistent AF during the first 3 months after surgery were excluded from the follow-up.

 Surgical technique

All the procedures were carried out by full sternotomy and extracorporeal circulation.

Surgical technique for cryoablation was the same as previously described.9 After aortic clamping, LA was opened when needed and left atrial appendage was ligated from its inside using a 3.0 monofilament suture. The cryoablation probe was placed for 60 s at a temperature between -100ºC and -160ºC. Lines were created surrounding pulmonary veins and also joining between these circles. Three more lines were performed: between the left pulmonary veins and the left appendage, between the left pulmonary veins and the P3 portion of the mitral annulus and between the tricuspid septal valve and the inferior cava.

In cases where left atriotomy was not needed (in isolated aortic interventions), high-intensity-focused-ultrasound (HIFU - Epicor) cardiac ablation was used. Epicor Medical Cardiac Ablation System (St Jude) is designed to deliver HIFU via an entirely epicardial approach and consists of an array of transducers positioned after proper sizing around the LA wall of the pulmonary vein orifices.4

Echocardiographic study

A Vivid 7 Dimension ultrasound system (GE Healthcare) was used for the transthoracic echocardio graphic examination. All images and measurements were acquired with a MS4 matrix probe using the standard views according to the standards of the European Association of Echocardiography and the American Society of Echocardiography.10,11

Strain parameters were obtained during ventricular systole (LASs - LA systolic strain) and diastole (LASa - LA diastolic strain), and strainR parameters were obtained during early (LASRe - LA strainR early) and late (LASRa - LA strainR late) ventricular diastole (Figure 1) in 2 standard echo-views (apical 4- and 2-chamber views), using speckle-tracking echocardiography to avoid the angle-dependence of DTI.6,12

Left atrial phasic functions and their relationship with the cardiac cycle. Strain and strain rate curves are shown. During left ventricular (LV) systole and isovolumetric relaxation, left atrium (LA) works as a distensible reservoir accommodating blood flow from the pulmonary veins. During early LV diastole, LA behaves as a conduit that starts with mitral valve opening and terminates before LA contraction, allowing passive emptying during early ventricular diastole and diastasis. Finally, at end-diastole, LA acts as a muscular pump contributing to LV filling with active atrial contraction. (LASs: left atrial systolic strain; LASa: left atrial diastolic strain; LASRe: early left atrial strain rate; LASRa: late left atrial strain rate).

In addition, 30 healthy individuals were analyzed following the same protocol in order to have a reference population for LA mechanics.

Two experienced observers carried out the measurements in both populations in different times, in order to determine intra- and inter-observer variability. Intra-observer variability was calculated with measurements of the same rater in different moments including random samples of either patients or healthy controls. The same 2D echocardiographic loops of random samples of both patients and healthy controls were used for inter-observer variability.

All images were digitally stored for offline analysis.

 Definition of AF recurrence

AF recurrence was defined as presence of AF at any electrocardiogram or during at least 30 seconds in Holter monitoring.

 Statistical analyses

Descriptive analyses were performed to explore study population characteristics. Categorical variables were reported as frequencies, and continuous variables with normal distribution were reported as mean ± SD. Median and interquartile range were used in cases of non-normality. Normal distribution of continuous variables was studied using Kolmogorv-Smirnov test.

Differences among cohorts were analyzed using Chi-square test for categorical variables (or Fisher´s exact test when the comparison group was < 30 individuals), and Student-t-test (or Mann-Whitney test if the comparison group was < 30 and in case of non-normal distribution) for the numerical ones.

Kaplan-Meier method was used for describing event free survival (AF) over time; the median was used as cutoff value to compare quantitative variables and differences between groups were investigated with the log-rank test. Those variables with p value < 0.15 were included for multivariate analyses using a Cox proportional hazard model.

Significance was considered with a p value of < 0.05.

Statistical analyses were performed using SPSS (Statistical Program for the Social Sciences [SPSS Inc., Chicago, USA]) version 15.0.

Intra- and inter-observer agreements in the speckle-tracking measurements were studied by regression analyses and calculation of the intraclass correlation coefficient. Bland Altman plots, combined with calculation of 95% limits of agreement were also generated. For this analysis MedCalc Statistical Software version 15.6.1 (MedCalc Software bvba, Ostend, Belgium) was employed.

 Results

AF recurrence was identified in 9 out of 53 cases in the immediate post-surgery period (3 months). These 9 patients were excluded for subsequent follow-up.

The 44 patients with sustained SR after 3 months were included in the echocardiographic and rhythm follow-up. Baseline characteristics of this series are shown in Table 1.

Baseline characteristics of patients who maintained sinus rhythm in the immediate post-surgery period (3 months) (n = 44)
Characteristics
Age (years) 69 ± 9
Female gender, n (%) 32 (73%)
Mitral surgery, n (%) 36 (82%)
Aortic surgery, n (%) 16 (37%)
Tricuspid intervention, n (%) 13 (29.5%)
Cryoablation, n (%) 36 (82%)
Antiarrhythmic treatment at discharge, n (%) 13 (29.5%)
ACE inhibitors at discharge, n (%) 21 (48%)
AF duration > 1 year before surgery, n (%) 26 (59%)
LA biplane volume (mL/m2) 68 ± 22
AP LA diameter (mm/m2) 28.9 ± 5
LVEF (%) 63 ± 12

ACE: angiotensin converting enzyme; AF: atrial fibrillation; AP: anteroposterior; LA: left atrium; LVEF: left ventricular ejection fraction.

The majority of the population underwent mitral surgery (28 patients, 63.6%), 8 (18.2%) mitral and aortic, and only 8 required exclusively aortic intervention. Mitral valve surgery included 34 prosthetic replacement procedures (26 mechanical and 8 biological), and two mitral valve repair surgeries. Valve replacement was the procedure employed in all patients with aortic disease (12 mechanical and 4 biological). There were 13 (29.5%) tricuspid annuloplasties using Carpentier-Edwards ring in all cases.

Overall, the study population showed preserved left ventricular ejection fraction (LVEF) and severely dilated LA. These patients were predominantly women with a mean age of 69 ± 9 years old (y.o.). Treatment at discharge included amiodarone in 30% of patients and angiotensin-converting-enzyme (ACE) inhibitors in 48% of patients.

After a mean follow up of 17 ± 2 months, 13 new post-operative cases of AF were identified.

Myocardial deformation parameters (strain and strainR) for assessing LA mechanical function after SA were obtained from 1,245 left atrial segments that were correctly analyzed (71% of possible). On average, 15.5% and 19.4% of 24 potential segments were analyzed per patient and per control, respectively. LA mechanical function (strain and strainR) was significantly worse in all patients than in normal population, independently of SR maintenance (Table 2, Figure 2).

Strain and strain rate parameters in the post-surgery group versus healthy individuals (Median and Interquatile Range were used because non-normal distribution of variables). P values were calculated with Mann-Whitney test
LASs Median (P25-P75) LASa Median (P25-P75) LASRe Median (P25-P75) LASRa Median (P25-P75)
Post-surgery group 16.9 (14.1-20.6) 5.9 (4.5-7) -0.55 (-0.45- -0.67) -0.41 (-0.56- -0.25)
Control group 42.5 (36.3-48.8) 13.1 (11.6-16.2) -1.83 (-1.4- -2) -1.6 (-1.8- -1.4)
p < 0.001 < 0.001 < 0.001 < 0.001

LASe: LA systolic strain; LASa: LA diastolic strain; LASRe: LA early strain rate; LASRa: LA late strain rate

Intraclass correlation coefficient calculated (ICC) and Bland Altman difference plot combined with calculation of 95% limits of agreement (CI) of the intra-rater (A,C) and inter-rater (B,D) agreement of LA strain (LA S) and LA strain rate (LA SR)

As showed in Figure 3, intraclass correlation coefficient was always > 0.80, that represents good to excellent reliability and reproducibility of measurements.13

Strain and strain rate curves in a healthy individual (A and B, respectively) and in a post-surgery patient (C and D, respectively).

The univariate analyses showed a trend of AF recurrence related to age, mitral surgery, cryoablation and LA biplane volume (Table 3). Patients with mitral valve intervention and cryoablation were younger (66.6 ± 8.4 vs 73.6 ± 9.1 y.o.; p = 0.041). As patients treated with cryoablation were the same as those with mitral intervention, cryoablation was not included in further analyses to avoid collinearity in the multivariate analysis. No association was found between deformation parameters and AF recurrence.

Univariate analysis
AF recurrence n = 13 SR maintenance n = 31 p (Univariate)
LA biplane volume (ml/m2) 76.4 ± 25.5 63.7 ± 19.2 0.059
Age (years) 71.5 ± 7 66 ± 9 0.055
Mitral surgery 9 (25%) 27 (75%) 0.087
Antiarrhythmic treatment at discharge 3 (23%) 10 (77%) 0.498
ACE inhibitors at discharge 6 (28.6%) 15 (71.4%) 0.454
AF duration > 1 year before surgery 9 (34.6%) 17 (65.4%) 0.748
LASs* 14.1 (13.1-20.1) 17.2 (15.4-21.4) 0.961
LASa* 5.6 (3.3-6.3) 5.9 (4.7-7.4) 0.385
LASRe* -0.5 (-0.45- -0.67) -0.5 (-0.45- -0.67) 0.965
LASRa* -0.4 (-0.25- -0.59) -0.4 (-0.25- -0.58) 0.961

P values were calculated with the use of the Mann-Whitney or Fisher´s exact tests.

Variables with non-normal distribution (median and intercuartile range [P25-P75]). ACE: angiotensin converting enzyme; AF: atrial fibrillation; LA: left atrium; LASs: LA systolic strain; LASa: LA diastolic strain; LASRe: early LA strain rate; LASRa: late LA strain rate.

As can be seen in Figure 4, employing the univariate log rank test, AF recurrence seems to be associated with: larger LA volume (p = 0.030), older age (p = 0.027), and inversely, with mitral valve intervention (p = 0.006).

Log-rank test for comparison of Kaplan-Meier curves according to mitral valve surgery (p = 0.006), age > 69 years old (p = 0.027) and left atrial volume > 64 ml/m<sup>2</sup> (p = 0.030). AF: atrial fibrillation; LA: left atrial; y.o.: years old

A Cox proportional hazard model was built to explore potential sources of confusion and interactions. After SA of AF, LA volume was the only parameter associated with sustained SR (p = 0.028). Mitral surgery (p = 0.056) and age (p = 0.412) were not significantly associated with SR maintenance in the multivariate analyses.

 Discussion

AF is the most common arrhythmia in general population and is even more common in VHD patients. This arrhythmia is cause of symptoms, hospital admissions, adverse events (systemic embolisms, side effects of antiarrhythmic drugs, etc.) and therefore, has a high impact in survival and quality of life. In addition, the presence of AF determines the necessity for antithrombotic therapy, and even the selection of the type of prosthesis.1,2

This study was conducted in patients who would otherwise have been chosen to heart rate control. Due to the scarcity of data about this treatment in “pure” VHD series, the current study may provide novel insights in this clinical setting. We found that after 28 months, 50% of VHD patients with initial successful ablation remained in SR.

Veasey et al.14 reported rates of SR of 74% in paroxysmal AF and 51% in persistent AF; nevertheless, the mean follow-up time was only 6 months, and, 39% of these patients had exclusively coronary artery bypass surgery. Similar results were found by Gaynor et al.15 and Budera et al.;16 71% of patients had sustained SR after 6 months and 53.2% after one year respectively, but, these series included patients with lone AF surgery and revascularization for ischemic heart disease. Beukema et al.17 reported one of the largest series including 285 patients with structural heart disease, finding that SR was present in 57.1% of patients after 5 years of follow- up; however, this study does not state the rate of patients with VHD.

The consensus statement of the American Society of Echocardiography and the European Association of Echocardiography suggests that LA mechanics can be assessed after AF to predict the maintenance of sinus rhythm and after percutaneous atrial septal defect repair. In addition, LA mechanics may offer suitable parameters to identify patients at risk for LA regional failure or arrhythmias or to assess LA characteristics in patients with LA dilatation of undetermined cause.18 LA strain has also been used to predict post-operative AF after mitral valve intervention.19 However, there are no previous data describing LA mechanics after concomitant AF surgical ablation in VHD patients or series aiming to obtain the relationship between recurrence and atrial mechanics in this group of patients.

We speculate that the lack of association of LA strain and strainR parameters with AF postoperative recurrence may be explained by severe atrial dilation with extensive areas of fibrosis before surgery in both responders and non-responders to AF ablative techniques. Very large areas of atrial fibrosis may result in an important decrease in atrial mechanics, as shown by deformation parameters of patients included in this study in comparison with healthy individuals. Comparisons between responders and non-responders to AF are limited by the very low parameters of atrial deformation in all patients, which affects the sensitivity of deformation parameters to predict AF recurrences. However, the more fibrosis, the less likely it is to maintain SR. For illustrating this hypothesis, in Figure 5, we compare the anatomopathological characteristics of a patient with more extensive fibrosis and AF recurrence (Figure 5A) with another in SR during follow-up (Figure 5B). Larger studies and inclusion of LA tissue sampling should be necessary to demonstrate this hypothesis.

Masson's Trichrome. Collagen fibers are stained blue. A) AF recurrence 6 days after ablation. Abundant atrial fibrosis (arrow) of perivascular predominance. B) Sinus rhythm maintenance during follow-up. Mild atrial fibrosis (arrow).

In accordance with prior reports,20 in the current study, larger LA was associated with AF recurrence, suggesting that patients who could benefit more from this technique are those with LA volume < 64 ml/m2. Another novel contribution of the series presented here, is that despite the fact that LA diameter has been traditionally considered one of the major inclusion criteria for candidate selection, only LA volume appears as a predictor of AF recurrence. To the best of our knowledge, the prognostic value of LA biplane volume to predict recurrences after AF cryoablation in VHD patients has not been previously reported and may contribute to better selection of candidates with VHD.

The suppression of AF was most successful in patients undergoing mitral valve surgery, patients in whom cryoablation was systematically used. Patients who underwent aortic valve surgery and AF ablation with HIFU-Epicor had significantly lower rate of SR maintenance. In prior publications, the success rate of Epicor system was also lower.21 Endocardial approach (used in cryoablation) has shown higher success rates in comparison with the more superficial epicardial approach (HIFU-Epicor). However, according to other authors, this difference may not be due uniquely to the lower efficiency of the ablation system employed, and they speculate whether the underlying heart disease may also influence outcome, because it is well known, that isolated mitral valve surgery (without additional AF ablation) has a significant beneficial effect on spontaneous conversion to SR.5,21

Antiarrhythmic management is important in patients with recurrent AF in the post-operative period in improving results of SA.4 However, in our study, no association was found between antiarrhythmic treatment and SR maintenance. We could not infer from our data whether this finding was due to the small number of patients was discharged with amiodarone, or if amiodarone is not effective for SR maintenance in these patients.

In the univariate analyses, age was associated with the recurrence of AF, however, this relationship was not observed after multivariate testing. It appears, therefore, that age is a confounding variable, since patients undergoing both mitral valve intervention and cryoablation are significantly younger.

It is well known that AF is associated with LA myocardial remodeling and ultra-structural changes, including fibrosis and accumulation of extracellular matrix - effects that may predispose to the formation of zones of slow conduction, which promote re-entry.22 ACE-inhibitors are thought to reduce atrial dilatation, dysfunction, and fibrosis, which may reduce the propensity for developing AF.23 In some studies, after catheter ablation, there is a trend towards fewer AF recurrences in patients treated with ACE-inhibitors, however, the efficacy of this treatment in routine clinical practice remains unknown.24 In the present study, ACE-inhibitors were used in a substantial proportion of patients (48%), but they were not found to be effective enough for preventing AF recurrence.

As it has been demonstrated in previous studies,25 AF surgical ablation is a safe procedure without increasing total surgical time, in comparison with the traditional Cox-Maze procedure, which has an elevated success rate but significantly increases intraoperative time. In our series we have not found major complications related to this technique.

Limitations of the study

Despite the systematic use of 24 hour Holter monitoring in the present series, silent AF remains an important issue in the post-operative follow-up of this type of patients. A major limitation of studies about AF treatment is that the burden of arrhythmia cannot be a reliable determinant unless an implantable device is used. It is also difficult to make a proper comparison with other studies in the absence of universal criteria for defining AF recurrences.

Results on the antiarrhythmic treatment should be interpreted with caution, since treatment with amiodarone (which was not uniformly employed across patients) could affect the success of the AF ablation technique. When antiarrhythmic drugs were forced into the multivariate model, recurrence predictors remained unchanged.

This study was carried out for a limited time period, with a relatively small sample size and in a single tertiary center. Multicenter studies and larger number of patients will be needed in the future to obtain more evidences about efficacy and safety of this technique in VHD patients.

 Conclusions

Left atrial volume was larger in patients with AF recurrence, and emerges as the main predictor of recurrences improving candidate selection for this therapy; however, no differences were found regarding myocardial deformation parameters. Despite electrical maintenance of SR, left atrium mechanics did not recover after AF ablation performed during VHD surgery.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

Ethics approval and consent to participate

This study was approved by the Ethics Committee of the La Princesa hospital. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.

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Lang RM Bierig M Devereux RB Flachskamp FA Foster E Pellikka PA Chamber Quantification Writing Group American Society of Echocardiography’s Guidelines and Standards Committee European Association of Echocardiography Recommendations for chamber quantification: a report from the American Society of Echocardiography Guidelines and Standards Committee and the Chamber Quantification Writing Group, developed in conjunction with the European Association of Echocardiography, a branch of the European Society of Cardiology J Am Soc Echocardiogr 2005 18 12 1440 1463 10.1016/j.echo.2005.10.005 11 Evangelista A, Flachskampf F, Lancellotti P, Badanao L, Aguilar R, Monaghan M, et al; European Association of Echocardiography. European Association of Echocardiography recommendations for standardization of performance, digital storage and reporting of echocardiographic studies. Eur J Echocardiogr. 2008;9(4):438-48. doi: 10.1093/ejechocard/jen174. Evangelista A Flachskampf F Lancellotti P Badanao L Aguilar R Monaghan M European Association of Echocardiography European Association of Echocardiography recommendations for standardization of performance, digital storage and reporting of echocardiographic studies Eur J Echocardiogr 2008 9 4 438 448 10.1093/ejechocard/jen174 12 Aguilar-Torres R. Assesment of left atrial function. In: The EAE textbook of echocardiography. Oxford: European Society of Cardiology;/Oxford University Press; 2011. p.151-64. Aguilar-Torres R Assesment of left atrial function The EAE textbook of echocardiography Oxford European Society of Cardiology;/Oxford University Press 2011 151 164 13 Prieto L, Lamarca R, Casado A. [Assessment of the reliability of clinical findings: the intraclass correlation coefficient]. Med Clin (Barc). 1998;110(4):142-5. PMID: 9541905. 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Budera P Straka Z Osmančík P Vaněk T Jelínek Š Hlavička J Comparison of cardiac surgery with left atrial surgical ablation vs. cardiac surgery without atrial ablation in patients with coronary and/or valvular heart disease plus atrial fibrillation: final results of the PRAGUE-12 randomized multicentre study Eur Heart J 2012 33 21 2644 2652 10.1093/eurheartj/ehs290 17 Beukema WP, Sie HT, Misier AR, Delnoy PP, Wellens HJ, Elvan A. Predictive factors of sustained sinus rhythm and recurrent atrial fibrillation after a radiofrequency modified Maze procedure. Eur J Cardiothorac Surg. 2008;34(4):771-5. doi: 10.1016/j.ejcts.2008.07.026. Beukema WP Sie HT Misier AR Delnoy PP Wellens HJ Elvan A Predictive factors of sustained sinus rhythm and recurrent atrial fibrillation after a radiofrequency modified Maze procedure Eur J Cardiothorac Surg 2008 34 4 771 775 10.1016/j.ejcts.2008.07.026 18 Vieira MJ, Teixeira R, Gonçalves L, Gersh BJ. Left atrial mechanics: echocardiographic assessment and clinical implications. J Am Soc Echocardiogr. 2014;27(5):463-78. doi: 10.1016/j.echo.2014.01.021. Vieira MJ Teixeira R Gonçalves L Gersh BJ Left atrial mechanics: echocardiographic assessment and clinical implications J Am Soc Echocardiogr 2014 27 5 463 478 10.1016/j.echo.2014.01.021 19 Candan O, Ozdemir N, Aung SM, Dogan C, Karabay CY, Gecmen C, et al. Left atrial longitudinal strain parameters predict postoperative persistent atrial fibrillation following mitral valve surgery: a speckle tracking echocardiography study. Echocardiography. 2013;30(9):1061-8. doi: 10.1111/echo.12222. Candan O Ozdemir N Aung SM Dogan C Karabay CY Gecmen C Left atrial longitudinal strain parameters predict postoperative persistent atrial fibrillation following mitral valve surgery: a speckle tracking echocardiography study Echocardiography 2013 30 9 1061 1068 10.1111/echo.12222 20 Williams MR, Steward JR, Bolling SF, Freeman S, Anderson JT, Argenziano M, et al. Surgical treatment of atrial fibrillation using radiofrequency energy. Ann Thorac Surg. 2001;71(6):1939-43. doi: http://dx.doi.org/10.1016/S0003-4975(01)02594-2 Williams MR Steward JR Bolling SF Freeman S Anderson JT Argenziano M Surgical treatment of atrial fibrillation using radiofrequency energy Ann Thorac Surg 2001 71 6 1939 1943 http://dx.doi.org/10.1016/S0003-4975(01)02594-2 21 Schopka S, Schmid C, Keyser A, Kortner A, Tafelmeier J, Diez C, et al. Ablation of atrial fibrillation with the Epicor system: a prospective observational trial to evaluate safety and efficacy and predictors of success. 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Nakashima H Kumagai K Urata H Gondo N Ideishi M Arakawa K Angiotensin II antagonist prevents electrical remodeling in atrial fibrillation Circulation 2000 101 22 2612 2617 https://doi.org/10.1161/01.CIR.101.22.2612 24 Tayebjee MH, Creta A, Moder S, Hunter RJ, Earley MJ, Dhinoja MB, et al. Impact of angiotensin-converting enzyme-inhibitors and angiotensin receptor blockers on long-term outcome of catheter ablation for atrial fibrillation. Europace. 2010;12(11):1537-42. doi: 10.1093/europace/euq284. Tayebjee MH Creta A Moder S Hunter RJ Earley MJ Dhinoja MB Impact of angiotensin-converting enzyme-inhibitors and angiotensin receptor blockers on long-term outcome of catheter ablation for atrial fibrillation Europace 2010 12 11 1537 1542 10.1093/europace/euq284 25 Ad N, Suri RM, Gammie JS, Sheng S, O'Brien SM, Henry L. Surgical ablation of atrial fibrillation trends and outcomes in North America. J Thorac Cardiovasc Surg. 2012;144(5):1051-60. doi: 10.1016/j.jtcvs.2012.07.065. Ad N Suri RM Gammie JS Sheng S O'Brien SM Henry L Surgical ablation of atrial fibrillation trends and outcomes in North America J Thorac Cardiovasc Surg 2012 144 5 1051 1060 10.1016/j.jtcvs.2012.07.065 Artigo Original Resultados em Médio Prazo do Tratamento da Fibrilação Atrial na Doença Valvular Cardíaca Avaliados por Ecocardiografia com Speckle Tracking Lorenzo Natalia 1 Mendez Irene 2 Taibo Mikel 2 Martinis Gianfranco 2 Badia Sara 2 Reyes Guillermo 2 Aguilar Rio 2 Hospital Universitario Infanta Cristina, Parla, Madrid - Espanha Hospital Universitario de La Princesa, Madrid - Espanha Correspondência: Natalia Lorenzo Muñoz, Avenida 9 de junio, 2. 28981, Parla, Madrid - Espanha. E-mail: natalialorenzo84@gmail.com

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa, Análise e interpretação dos dados, Análise estatística e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Lorenzo N, Aguilar R; Obtenção de dados: Lorenzo N, Mendez I, Taibo M, Martinis G, Badia S, Reyes G, Aguilar R; Redação do manuscrito: Lorenzo N.

Potencial conflito de interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Resumo Fundamento:

A fibrilação atrial frequentemente afeta pacientes com doenças das valvas cardíacas. A ablação da fibrilação atrial durante a cirurgia das válvulas é uma alternativa para restaurar o ritmo sinusal.

 Objetivos:

Este estudo teve como objetivos avaliar resultados em médio prazo da ablação cirúrgica bem sucedida da FA durante cirurgia para doença valvar, para explorar a mecânica do AE após a ablação e identificar preditores de recorrência.

 Métodos:

Foram incluídos 53 candidatos consecutivos. Os critérios de elegibilidade para ablação foram fibrilação atrial persistente <10 anos e diâmetro do átrio esquerdo < 6 cm. Três meses após a cirurgia, foram realizados ecocardiografia, Holter por 24 horas, e eletrocardiografias em todos os candidatos que mantiveram o ritmo sinusal (44 pacientes). O estudo eco incluiu parâmetros de deformação ao átrio esquerdo (strain e taxa de strain) usando ecocardiografia bidimensional com speckle tracking. Simultaneamente, 30 indivíduos sadios (controles) foram analisados com o mesmo protocolo para o desempenho do átrio esquerdo. Um valor de P < 0,05 foi considerado significativo.

 Resultados:

Após um período médio de acompanhamento de 17 ± 2 meses, 13 novos casos de fibrilação atrial no pós-operatório foram identificados. Um total de 1245 segmentos do átrio esquerdo foi analisado. O grupo pós-cirúrgico apresentou dilatação grave do átrio esquerdo, e as propriedades mecânicas do átrio esquerdo não se recuperaram após a cirurgia quando comparadas com valores normais. O volume do átrio esquerdo (≥ 64 mL/m2) foi o único preditor independente de recorrência de fibrilação atrial (p = 0,03).

 Conclusões:

O volume do átrio esquerdo foi maior nos pacientes com fibrilação atrial recorrente, e desponta como o principal preditor de recorrência, melhorando, assim, a seleção de candidatos para essa terapia. No entanto, não foram encontradas diferenças em relação aos parâmetros de deformação do miocárdio. Apesar da manutenção elétrica do ritmo sinusal, a função mecânica do átrio esquerdo não se recuperou após a ablação da fibrilação atrial realizada durante a cirurgia para doença da valva cardíaca.

 Palavras-chave: Técnicas de Ablção Fibrilação Atrial Doenças das Valvas Cardíacas Crioablação Ecocardiografia Introdução

A fibrilação atrial (FA) é um problema sério e frequente na doença valvar cardíaca (DVC), afetando mais de 30% desses pacientes. A DVC leva à sobrecarga de pressão e/ou volume dos átrios, especialmente no átrio esquerdo (AE) em doença cardíaca esquerda. A FA está associada à maior morbidade e mortalidade na população geral, e principalmente nos pacientes com DVC, os quais demandam um limiar mais baixo de anticoagulação devido ao maior risco de tromboembolismo. A FA também afeta a tomada de decisão na escolha do tipo de prótese.1,2

A ablação da FA durante a cirurgia cardíaca foi demonstrada como um procedimento seguro e efetivo na restauração do ritmo sinusal (RS). Apesar de o procedimento Cox-Maze original haver sido descrito em pacientes com FA somente, seu uso foi estendido a pacientes com doença orgânica associada.3 De acordo com alguns autores, a taxa de sucesso do procedimento pode exceder 80%. No entanto, existem poucos dados sobre resultados dessa técnica em pacientes com doença valvar com FA persistente.4,5

O strain miocárdico e taxa de strain (strainR) representam a magnitude e a taxa da deformação miocárdica, respectivamente. A obtenção do strain atrial e da strainR por imagem de Doppler tecidual (DT) ou por ecocardiografia bidimensional com a técnica de speckle tracking são técnicas factíveis e reprodutíveis para avaliar a mecânica do AE.6

Este estudo teve como objetivos avaliar resultados em médio prazo da ablação cirúrgica bem sucedida da FA em pacientes com DVC, explorar a mecânica do AE utilizando imagens de ultrassom e da strainR após AC da FA durante tratamento cirúrgico da DVC, e identificar preditores clínicos e ecocardiográficos da recorrência durante o acompanhamento.

 Métodos Elegibilidade dos pacientes

Nós incluímos, prospectivamente, candidatos à ablação cirúrgica, que foram submetidos à cirurgia da válvula cardíaca entre maio de 2008 e maio de 2012 em nossa instituição.

Os critérios de elegibilidade para a cirurgia de FA incluíram FA persistente com menos de 10 anos de progressão e diâmetro do átrio esquerdo (AE) e diâmetro ântero-posterior menor que 6 cm no eixo longo do ecocardiograma transtorácico pré-operatório.3,7 Todos os candidatos foram informados e assinaram o termo de consentimento para a realização do procedimento, de acordo com o comitê de ética local.

Cinquenta e três candidatos submetidos à cirurgia da válvula cardíaca foram incluídos para a ablação cirúrgica.

O sucesso do procedimento de ablação da FA foi considerado quando os pacientes apresentavam RS preservado na alta hospitalar. Todos esses pacientes foram selecionados para o acompanhamento inicial. Após a estabilização do ritmo, que ocorre pelo menos 3 meses após a cirurgia,8 era marcado o exame de ecocardiograma, e foram realizados eletrocardiogramas e monitoração ambulatorial em 24 horas (Holter) regulares em todos os candidatos que permaneciam em RS (44 pacientes). A monitorização de Holter foi programada um mês após o estudo ecocardiográfico, e os exames de eletrocardiografia foram realizados durante as visitas clínicas (no mínimo duas visitas durante o primeiro ano de seguimento). Pacientes com FA persistente durante os primeiros 3 meses após a cirurgia foram excluídos.

 Técnica cirúrgica

Todos os procedimentos foram realizados por esternotomia total e circulação extracorpórea.

A técnica cirúrgica para crioablação foi realizada conforme descrito anteriormente.9 Após a clampagem aórtica, o AE era aberto quando necessário, e o apêndice atrial esquerdo era suturado em seu interior com monofilamento 3.0. O sonda de crioablação foi posicionado por 60 segundos à temperatura entre -100ºC e -160ºC. As linhas foram criadas ao redor das veias pulmonares e ligando esses círculos. Três linhas adicionais foram feitas: entre as veias pulmonares esquerdas e a apêndice esquerdo, entre as veias pulmonares esquerdas e a porção P3 do anel mitral, e entre a válvula tricúspide e a veia cava inferior.

Nos casos em que a atriotomia esquerda não era necessária (em intervenções aórticas isoladas), a ablação cardíaca foi realizada por ultrassom focalizado de alta intensidade (HIFU, high-intensity-focused-ultrasound, Epicor). O sistema de ablação cardíaca Epicor (St Jude) é desenhado para realizar HIFU por abordagem exclusivamente epicárdica, e consiste em uma gama de transdutores posicionados após o dimensionamento adequado ao redor da parede do AE dos orifícios da veia pulmonar.4

Estudo ecocardiográfico

Um sistema de ultrassom Vivid 7 Dimension (GE Healthcare) foi usado para o exame ecocardiográfico transtorácico. Todas as imagens e medidas foram adquiridas com um transdutor matricial MS4 seguindo os padrões estabelecidos pela European Association of Echocardiography e a American Society of Echocardiography.10,11

Os parâmetros de deformação foram obtidos durante a sístole (strain sistólico do átrio esquerdo - SSAE) e a diástole ventricular (strain diastólico do átrio esquerdo - SDAE), e os parâmetros de strainR foram obtidos durante diástole ventricular inicial e tardia (Figura 1) em 2 planos padrões (plano apical de 4 e de 2 câmaras), por ecocardiografia speckle tracking para evitar a dependência do ângulo da técnica do DT.6,12

Funções fásicas do átrio esquerdo (AE) e sua relação com o ciclo cardíaco. São apresentadas as curvas de deformação (strain) e da taxa de strain. Durante a sístole do ventrículo esquerdo (VE) e relaxamento isovolumétrico, o AE funciona como um “reservatório” que se distende na acomodação do fluxo de sangue proveniente das veias pulmonares. Durante a diástole do VE, o AE comporta-se como um “condutor” que se inicia com a abertura da válvula mitral e termina antes da contração do AE, permitindo o esvaziamento passivo durante a diástole e diástase inicial ventricular. Finalmente, da diástole final, o AE atua como uma bomba muscular contribuindo para o enchimento do VE por meio da contração atrial ativa. SSAE: strain sistólico do átrio esquerdo; SDAE: strain diastólico do átrio esquerdo - SDAE; strainRi: taxa de strain inicial do átrio esquerdo; strainRt: taxa de strain tardio do átrio esquerdo.

Além disso, 30 indivíduos sadios foram analisados seguindo-se o mesmo protocolo para obtermos uma população de referência para a mecânica do AE.

Dois observadores experientes conduziram todas as medidas em ambas as populações em tempos diferentes, para determinação da variabilidade intraobservadores e entre observadores. A variabilidade intraobservador foi calculada com medidas do mesmo observador em diferentes momentos, incluindo amostras aleatórias de pacientes e de controles sadios. As mesmas sequências da ecocardiografia bidimensional das amostras aleatórias de pacientes e de controles foram usadas para a variabilidade entre observadores.

Todas as imagens foram armazenadas digitalmente para análise off-line.

 Definição da recorrência de FA

A recorrência da FA foi definida como a presença de FA em qualquer eletrocardiograma ou durante um mínimo de 30 segundos de monitoramento por Holter.

 Análise estatística

Foram realizadas análises descritivas para avaliar as características da população do estudo. As variáveis categóricas foram descritas em frequências, e as variáveis contínuas com distribuição normal foram descritas em média ± DP. Mediana e intervalo interquartil foram usados em casos de não normalidade. A distribuição normal das variáveis contínuas foi examinada pelo teste Kolmogorv-Smirnov.

Diferenças das variáveis categóricas entre as coortes foram analisadas pelo teste do qui-quadrado (ou pelo teste exato de Fisher para comparações de grupos com menos de 30 indivíduos) e o teste t de Student (ou teste de Mann-Whitney para comparações de grupos com menos de 30 indivíduos sem distribuição normal) foi usado para variáveis numéricas.

O método de Kaplan-Meier foi usado para descrever a sobrevida livre de eventos (FA) ao longo do tempo; a mediana foi usada como ponto de corte para comparar as variáveis quantitativas, e as diferenças entre os grupos foram investigadas pelo teste log-rank. Variáveis com p-valor < 0,15 foram incluídas para análises multivariadas utilizando um modelo de risco proporcional de Cox. Um valor de p < 0,05 foi considerado significativo.

As análises foram realizadas usando o programa SPSS (Statistical Program for the Social Sciences [SPSS Inc., Chicago, EUA]).

Concordâncias intraobservadores e entre observadores nas medidas do speckle-trecking foram estudadas por análises de regressão e cálculo do coeficiente de correlação intraclasse. Foram gerados ainda gráficos de Balnd Altman, combinados com o cálculo de limites de 95% de concordância. Para essa análise, foi usado o programa estatístico MedCalc (MedCalc Software bvba, Oostend, Bélgica) versão 15.6.1.

 Resultados

A recorrência de FA foi identificada em 9 de 53 casos no período pós-operatório imediato (3 meses). Esses pacientes foram excluídos do seguimento.

Os 44 pacientes com RS preservado após 3 meses foram incluídos para acompanhamento ecocardiográfico e do RS. As características basais dessas séries são apresentadas naTabela 1.

Características basais dos pacientes que apresentavam ritmo sinusal preservado no pós-operatório imediato (3 meses) (n = 44)
Características
Idade (anos) 69 ± 9
Sexo feminino, n (%) 32 (73%)
Cirurgia mitral, n (%) 36 (82%)
Cirurgia aórtica, n (%) 16 (37%)
Intervenção na válvula tricúspide, n (%) 13 (29.5%)
Crioablação, n (%) 36 (82%)
Tratamento com antiarrítmicos na alta, n (%) 13 (29,5%)
Inibidores de ECA na alta, n (%) 21 (48%)
Duração da FA > 1 ano antes da cirurgia, n (%) 26 (59%)
Volume biplanar do AE (mL/m2) 68 ± 22
Diâmetro AP AE (mm/m2) 28.9 ± 5
FEVE (%) 63 ± 12

ECA: enzima conversora da angiotensina; FA: fibrilação atrial; AP: Anteroposterior; AE: átrio esquerdo; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo.

A maioria da população submeteu-se à cirurgia mitral (28 pacientes, 63,6%), 8 pacientes à cirurgia mitral e aórtica, e somente 8 à intervenção exclusivamente aórtica. Entre as cirurgias da válvula mitral, foram realizados 34 procedimentos para substituição de próteses (26 mecânicas e 8 biológicas), e duas cirurgias de correção de válvula mitral. A substituição de válvula foi o procedimento realizado em todos os pacientes com doença aórtica (12 mecânicas e 4 biológicas). Houve 13 (29,5%) anuloplastias tricúspides, usando o anel Carpentier-Edwards em todos os casos.

Em geral, a população do estudo apresentou fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) preservado e dilatação grave do AE. Esses pacientes eram predominantemente mulheres, com idade média de 69 ± 9 anos. O tratamento na alta hospitalar incluiu amiodarona em 30% dos casos, e inibidor da enzima de conversão da angiotensina (ECA) em 48% dos pacientes.

Após um período médio de acompanhamento de 17 ± 2 meses, foram identificados 13 novos casos de FA no pós-operatório.

Os parâmetros de deformação do miocárdio (strain e strainR) para avaliação da função mecânica do AE foram obtidos dos 1245 segmentos do AE corretamente analisados (71%). Em média, 15,5% e 19,4% dos 24 segmentos em potencial foram analisados por paciente e por controle, respectivamente. A função mecânica do AE (strain e strainR) foi significativamente pior em todos os pacientes que na população normal, independentemente da preservação do RS (Tabela 2, Figura 2).

Parâmetros de deformação (strain e taxa de strain) no grupo pós-cirúrgico versus indivíduos sadios (mediana e intervalo interquartil, utilizados pela não normalidade da distribuição das variáveis). Valores de p foram calculados pelo teste de Mann-Whitney
SSAE Mediana (P25-P75) SDAE Mediana (P25-P75) strainRi Mediana (P25-P75) strainRt Mediana (P25-P75)
Grupo pós-cirúrgico 16,9 (14,1-20,6) 5,9 (4,5-7) -0,55 (-0,45- -0,67) -0,41 (-0,56- -0,25)
Grupo controle 42,5 (36,3-48,8) 13,1 (11,6-16,2) -1,83 (-1,4- -2) -1,6 (-1,8- -1,4)
p < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001

SSAE: strain sistólico do átrio esquerdo; SDAE: strain diastólico do átrio esquerdo; strainRi; taxa de strain inicial; strainRt: taxa de strain tardio.

Coeficiente de correlação intraclasse (CCI) e gráfico de Bland Altman combinado com limites de concordância de 95% (IC) da concordância intraobservador (A,C) e entre observadores (B,D) das medidas do strain do AE (SAE) e da taxa de strain do átrio esquerdo (strainR).

Conforme mostrado na Figura 3, o coeficiente de correlação intraclasse foi sempre superior a 0,80, o que representa uma confiabilidade e uma reprodutibilidade das medidas consideradas de boa a excelente.13

Curvas de strain e da taxa de strain em um indivíduo sadio (A e B, respectivamente) e em um paciente pós-cirúrgico (C e D, respectivamente).

Análises univariadas mostraram uma tendência de recorrência da FA relacionada à idade, cirurgia mitral crioablação e volume do AE pelo método biplanar (Tabela 3). Os pacientes com intervenção da válvula mitral e crioablação eram mais jovens (66,6 ± 8,4 vs 73,6 ± 9,1 anos; p = 0,041). Uma vez que os pacientes tratados com crioablação eram os mesmos que aqueles tratados com intervenção mitral, a crioablação não foi incluída nas análises seguintes para evitar colinearidade na análise multivariada. Não foi encontrada associação entre os parâmetros de deformação e recorrência de FA.

Análise univariada
Recorrência de FA n = 13 Manutenção do RS n = 31 p (Análise univariada)
Volume do AE pelo método biplanar (mL/m2) 76,4 ± 25,5 63,7 ± 19,2 0,059
Idade (anos) 71,5 ± 7 669 0,055
Cirurgia mitral 9 (25%) 27 (75%) 0,087
Tratamento com antiarrítmico na alta 3 (23%) 10 (77%) 0,498
Inibidores de ECA na alta 6 (28,6%) 15 (71,4%) 0,454
Duração da FA >1 ano antes da cirurgia 9 (34,6%) 17 (65,4%) 0,748
SSAE* 14,1 (13,1-20,1) 17,2 (15,4-21,4) 0,961
SDAEa* 5,6 (3,3-6,3) 5,9 (4,7-7,4) 0,385
strainRi* -0,5 (-0,45- -0,67) -0,5 (-0,45- -0,67) 0,965
strainRt* -0,4 (-0,25- -0,59) -0,4 (-0,25- -0,58) 0,961

Valores de p calculados usando o teste de Mann-Whitney ou o teste exato de Fisher

Variáveis com distribuição normal (mediana e intervalo interquartil [P25-P75]). AE: átrio esquerdo; ECA: enzima conversora de angiotensina; FA: fibrilação atrial; SSAE: strain sistólico do átrio esquerdo; SDAE: strain diastólico do átrio esquerdo; strainRi; taxa de strain inicial; strainRt: taxa de strain tardio.

Como pode ser observado na Figura 4, ao usar o teste de log-rank univariado, a recorrência de FA parece estar associada com maior volume do AE (p = 0,030), idade mais avançada (p = 0,027), e inversamente com intervenção da válvula mitral (p = 0,006).

Teste de log-rank para comparação das curvas de Kaplan-Meier de acordo com: cirurgia da válvula mitral (p = 0,006), idade > 69 anos (p = 0,027) e volume do átrio esquerdo > 64 ml/m<sup>2</sup> (p = 0,030).

O modelo de risco proporcional de Cox foi construído para explorar fontes potenciais de confusão e interações. Após a ablação bem sucedida da FA em pacientes com DVC, o volume do AE foi o único parâmetro associado com RS preservado (p = 0,028). A cirurgia da válvula mitral (p = 0,056) e a idade (p = 0,412) não foram significativamente associadas com preservação do RS nas análises multivariadas.

 Discussão

A FA é a arritmia mais comum na população geral e ainda mais comum nos pacientes com DVC. Essa arritmia é causa de sintomas, internações hospitalares, eventos adversos (embolismos sistêmicos, efeitos colaterais dos antiarrítmicos, etc.) e, portanto, tem um alto impacto na sobrevida e na qualidade de vida. Além disso, a presença de FA determina a necessidade de terapia antitrombótica, e mesmo a seleção do tipo de prótese.1,2

Este estudo foi realizado com pacientes que seriam selecionados para o controle da frequência cardíaca. Dada à escassez de dados sobre esse tratamento em pacientes com DVC isolada, o presente estudo fornece novas informações nesse cenário clínico. Encontramos que, após 28 meses, 50% dos pacientes com DVC com ablação inicial bem sucedida permaneceram em RS.

Veasey et al.,14 relataram taxas de RS de 74% na FA paroxística e de 51% na FA persistente. No entanto, o tempo médio de acompanhamento foi de 6 meses e, 39% desses pacientes apresentaram somente cirurgia de by-pass da artéria coronária. Resultados similares foram encontrados por Gaynor et al.,15 e Budera et al.,16 que relataram que 71% dos pacientes apresentaram RS preservado após 6 meses e 53,2% após um ano, respectivamente, mas essas séries incluíram pacientes com cirurgia para FA isolada e revascularização para doença cardíaca isquêmica. Beukema et al.,17 analisaram uma das maiores séries de pacientes, com 285 pacientes com doença cardíaca estrutural, e relataram que o RS estava presente em 57,1% dos pacientes após 5 anos de acompanhamento; contudo, esse estudo não menciona a taxa de pacientes com DVC.

O consenso da American Society of Echocardiography e da European Association of Echocardiography sugere que a função mecânica do AE pode ser avaliada após a FA para predizer a preservação do SR e após o reparo percutâneo do defeito do septo atrial. Ainda, a mecânica do AE pode oferecer parâmetros adequados para identificar pacientes em risco de insuficiência regional do AE ou arritmias, e para avaliar características do AE em pacientes com dilatação do AE de causa indeterminada.18 O strain do AE também foi usado para predizer FA pós-operatória após intervenção na válvula mitral.19 No entanto, não há dados prévios descrevendo a mecânica do AE após ablação do AE concomitante em pacientes com DVC ou série de DVC ou séries, objetivando obter a relação entre recorrência e mecânica atrial neste grupo de pacientes.

Nós especulamos que a ausência de associação entre parâmetros do strain e da strainR do AE e recorrência de FA no pós-operatório possa ser explicada pela dilatação grave do átrio com extensas áreas de fibrose presentes antes da cirurgia tanto em pacientes que responderam como naqueles que não responderam a técnicas de ablação do AE. Áreas muito extensas de fibrose atrial podem resultar em uma diminuição importante na função mecânica atrial, conforme demonstrado pelos parâmetros de deformação dos pacientes incluídos neste estudo em comparação com indivíduos sadios. Comparações entre pacientes que responderam e aqueles que não responderam à FA são limitadas pelos parâmetros muito baixos de deformação atrial em todos os pacientes, o que afeta a sensibilidade de os parâmetros de deformação em predizer FA recorrente. Contudo, quanto maior a fibrose, menor a probabilidade de se manter o RS. Para ilustrar essa hipótese, na Figura 5, comparamos as características anatomopatológicas de um paciente com fibrose mais extensa e FA recorrente (Figura 5A) com outro paciente em RS durante o acompanhamento (Figura 5B). Estudos maiores e inclusão de amostras teciduais do AE são necessários para demonstrar essa hipótese.

Coloração tricromo de Masson. Fibras de colágeno estão coradas de azul. A) recorrência de FA 6 dias após ablação. Fibrose atrial abundante (seta) de predominância perivascular. B) Preservação do ritmo sinusal durante o seguimento. Fibrose atrial leve (seta).

Em concordância com estudos prévios,20 no presente estudo, AE maior foi associado com FA recorrente, sugerindo que os pacientes que mais se beneficiariam dessa técnica são aqueles com volume atrial esquerdo < 64 mL/m2. Outra nova contribuição das séries aqui apresentadas é o fato de que, apesar de o diâmetro do AE ser tradicionalmente considerado um dos principais critérios de inclusão para a seleção dos candidatos, somente o volume do AE parece ser um preditor de recorrência de FA. Em nosso conhecimento, o valor prognóstico volume do AE pelo método biplanar em predizer recorrências após a crioablação da FA em pacientes com DVC ainda não relatado, e pode contribuir para uma melhor seleção dos candidatos com DVC.

A supressão da FA foi mais bem sucedida em pacientes submetidos à cirurgia da valva mitral, nos quais a crioablação foi usada sistematicamente. Pacientes que se submeteram à cirurgia da valva aórtica e ablação da FA com HIFU-Epicor tiveram taxas significativamente mais baixas de preservação do RS. Em publicações anteriores, a taxa de sucesso do sistema Epicor também foi mais baixa.21 A abordagem endocardíaca (usada na crioablação) mostrou taxas de sucesso mais altas em comparação à abordagem mais superficial no epicárdio (HIFU-Epicor). Entretanto, de acordo com outros autores, essa diferença pode não ser unicamente devido à menor eficácia do sistema de ablação empregado, e eles especulam que a doença cardíaca de base possa também influenciar o desfecho, já que se sabe que a cirurgia isolada da válvula mitral (sem ablação da FA) tem um efeito benéfico significativo sobre a conversão espontânea para o RS.5,21

O manejo com antiarrítmicos é importante nesses pacientes com FA recorrente no período pós-operatório para melhorar os resultados da ablação bem sucedida.4 No entanto, em nosso estudo, não foi encontrada associação entre tratamento com antiarrítmicos e a manutenção do RS.

Na análise univariada, a idade foi associada com recorrência de FA, no entanto, essa relação não foi observada após análise multivariada. Parece, portanto, que a idade é uma variável de confusão, já que os pacientes submetidos tanto à intervenção na válvula mitral como à crioablação são significativamente mais jovens.

Sabe-se que a FA está associada com remodelação miocárdica no AE e mudanças ultraestruturais, incluindo fibrose e acúmulo de matriz extracelular - efeitos que podem predispor à formação de zonas de condução lenta, que promovem a reentrada.22 Acredita-se que inibidores de ECA reduzam a dilatação, disfunção e fibrose atrial, o que pode diminuir a probabilidade de se desenvolver FA.23 Em alguns estudos, após a ablação por cateter, há uma tendência a menor recorrência de FA em pacientes tratados com inibidores de ECA; no entanto, a eficácia desse tratamento na prática clínica de rotina ainda é desconhecida.24 No presente estudo, apesar de os inibidores de ECA terem sido usados em uma proporção importante dos pacientes (48%), não foram eficazes o suficiente para prevenir a recorrência de FA.

Conforme foi demonstrado em estudos prévios,25 a ablação cirúrgica da FA é um procedimento seguro, e que não promove aumento no tempo de cirurgia em comparação ao procedimento tradicional de Cox-Maze, o qual apresenta uma elevada taxa de sucesso, mas aumenta significativamente o tempo intraoperatório. Em nossas séries, não encontramos complicações importantes relacionadas a essa técnica.

Limitações do estudo

Apesar do uso sistemático do Holter 24 horas nas séries do presente estudo, a FA silenciosa permanece uma importante questão no acompanhamento no pós-operatório desse grupo de pacientes. Uma importante limitação dos estudos sobre tratamento de FA é o fato de que o peso da arritmia não poder ser considerado um determinante confiável ao menos que um dispositivo implantável seja usado. Também é difícil fazer comparações adequadas com outros estudos na ausência de critérios universalmente definidos para definir recorrência de FA.

Os resultados do tratamento com antiarrítmicos devem ser interpretados com cautela, uma vez que o tratamento com amiodarona (que não foi uniformemente usado em todos os pacientes) pode afetar o sucesso da técnica de ablação da FA. Quando as drogas antiarrítmicas foram introduzidas no modelo multivariado, os preditores de recorrência permaneceram inalterados.

Este estudo foi realizado durante um período limitado de tempo, com uma amostra relativamente pequena e em um único centro terciário. Estudos multicêntricos com um maior numero de pacientes serão necessários no futuro para obter maiores evidências sobre a eficácia e a segurança dessa técnica em pacientes com DVC.

 Conclusões

O volume do AE foi maior nos pacientes com FA recorrente, e desponta como o preditor principal de recorrências, melhorando a seleção de candidatos para essa terapia. No entanto, não foram encontradas diferenças nos parâmetros de deformação miocárdica. Apesar da manutenção elétrica do RS, a mecânica do AE não foi recuperada após a ablação da FA realizada durante a cirurgia para DVC.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Aprovação ética e consentimento informado

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da La Princesa Hospital. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.