Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC phvTH4kGj37bZG93kST5CRB S0066-782X2018000300295 10.5935/abc.20180028 Image Partial Prosthetic Mitral Valve Dehiscence: Transapical Percutaneous Closure Ruivo Catarina 1 Ribeiro José 2 Rodrigues Alberto 2 Vouga Luís 2 Gama Vasco 2 Centro Hospitalar de Leiria Leiria Portugal Centro Hospitalar de Leiria, Leiria - Portugal Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia Espinho Portugal Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia, Espinho - Portugal Mailing Address: Catarina Ruivo, Rua das Olhalvas 2410, Pousos, Leiria E-mail: catarina.ruivo.cardio@gmail.com, catarinaruivo10@gmail.com

Author contributions

Conception and design of the research and Writing of the manuscript: Ruivo C; Acquisition of data: Ruivo C, Ribeiro J; Analysis and interpretation of the data: Ruivo C, Ribeiro J, Rodrigues A; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Ribeiro J, Rodrigues A, Vouga L, Gama V.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 03 2018 110 03 295 296 30 03 2017 28 04 2017 28 04 2017 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited Keywords Endocarditis Mitral Valve Insufficiency Aortic Valve Insufficiency Echocardiography,Transesophageal

An 80-year-old woman with a history of mitral and aortic prosthesis replacement with biological prostheses due to endocarditis presented worsening dyspnea. A transthoracic echocardiogram demonstrated a paravalvular regurgitation between the left ventricle and left atrial appendage. Given her high-risk surgery (EuroSCORE-II: 38%), a percutaneous approach was performed for definitive closure.

Transesophageal echocardiography (TEE) peri-procedure allowed the visualization of a partial dehiscence of the mitral prosthesis (Panel A, Figure 1). Through the 3D images, a tunneled defect with wall dissection measuring 12.5 mm of maximum diameter (Panel B, Figure 1) was observed. Using a transapical pathway and collecting three-dimensional (3D) images in real time, a 12 mm Amplatzer septal prosthesis was positioned, occluding the entire defect. The TEE 3D image demonstrated savings of adjacent structures and absence of pericardial effusion during closure. Coronary angiography demonstrated no arterial compromise. A slight residual flow was detected after device implantation (C-F Panels Figure 1).

Panel A: 2D peri-processual transesophageal echocardiography (TEE) shows paravalvular regurgitation (yellow arrow) between left ventricle and left atrial appendage; Panel B: Defect 3D TEE with diameter measurement; Panel C: 3D TEE guiding the guidewire through the defect; Panel D: 3D TEE showing the device (asterisk) through the defect; Panel E: left coronary angiography without vascular involvement after occlusal implant (yellow arrow); Panel F: Light residual flux detected after device deployment (asterisk).

Paravalvular regurgitation may result from suture dehiscence of the mitral prosthesis. Symptoms of heart failure are an indication for closure. A transapical approach allows direct access to the defect, providing good technical support. The TEE 3D image is essential for guiding the guidewire through the defect, confirming the correct position of the device and relating it to critical structures. The anatomy of the defect and the surrounding structures make this case a challenge, on both imaging acquisition and percutaneous technique

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

 Imagem Deiscência Parcial de Prótese Mitral: Encerramento Percutâneo Transapical Ruivo Catarina 1 Ribeiro José 2 Rodrigues Alberto 2 Vouga Luís 2 Gama Vasco 2 Centro Hospitalar de Leiria, Leiria - Portugal Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia, Espinho - Portugal Correspondência: Catarina Ruivo, Rua das Olhalvas 2410, Pousos, Leiria E-mail: catarina.ruivo.cardio@gmail.com, catarinaruivo10@gmail.com

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa e Redação do manuscrito: Ruivo C; Obtenção de dados: Ruivo C, Ribeiro J; Análise e interpretação dos dados: Ruivo C, Ribeiro J, Rodrigues A; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Ribeiro J, Rodrigues A, Vouga L, Gama V.

Potencial conflito de interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Palavras-chave Endocardite Insuficiência da Valva Mitral Insuficiência da Valva Aórtica Ecocardiografa Transesofagiana

Mulher com 80 anos de idade, com história de troca de prótese mitral e aórtica por próteses biológicas, em decorrência de endocardite, apresentou agravamento da dispneia. Um ecocardiograma transtorácico demonstrou uma regurgitação paravalvular entre o ventrículo esquerdo e o apêndice atrial esquerdo. Dado o seu alto risco cirúrgico (EuroSCORE-II: 38%), foi realizada uma abordagem percutânea para o fechamento definitivo.

A ecocardiografia transesofágica (ETE) peri-procedimento permitiu a visualização de uma deiscência parcial da prótese mitral (Painel A, Figura 1). Através das imagens 3D, observou-se um defeito tunelizado, com dissecção de parede, medindo 12,5 mm de diâmetro máximo (Painel B, Figura 1). Utilizando uma via transapical e colhendo imagens tridimensionais (3D) em tempo real, uma prótese Amplatzer septal de 12 mm foi posicionada, ocluíndo todo o defeito. A imagem de ETE 3D demonstrou poupança das estruturas adjacentes e ausência de derrame pericárdico durante o fechamento. A angiografia coronária demonstrou o não comprometimento arterial. Foi detetado um fluxo residual ligeiro após a implantação do dispositivo (Painéis C-F Figura 1).

Painel A: Ecocardiografia transesofágica 2D peri-processual (ETE) mostra regurgitação paravalvular (seta amarela), entre o ventrículo esquerdo e o apêndice atrial esquerdo; Painel B: 3D ETE do defeito com medida de diâmetro; Painel C: 3D TEE guiando o fio-guia através do defeito; Painel D: 3D ETE mostrando o dispositivo (asterisco) através do defeito; Painel E: angiografia coronariana esquerda sem compromisso vascular após implante de oclusor (seta amarela); Painel F: Fluxo residual ligeiro detetado após a implantação do dispositivo (asterisco).

A regurgitação paravalvular pode resultar de uma deiscência de sutura da prótese mitral. Os sintomas de insuficiência cardíaca representam uma indicação para o fechamento. Uma abordagem transapical permite acesso direto ao defeito, proporcionando bom suporte técnico. A imagem de ETE 3D é essencial para guiar o fio-guia através do defeito, confirmar a posição correta do dispositivo e relacioná-lo com estruturas críticas. A anatomia do defeito e as estruturas circundantes tornam este caso um desafio, tanto pela aquisição de imagem, como na técnica percutânea.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.