Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC PLjJN9TKcWw7rVbjT9XBRgS S0066-782X2018000300292 10.5935/abc.20180033 Case Report Propafenone Overdose: From Cardiogenic Shock to Brugada Pattern Gil Julio Marmelo Bruno Abreu Luís Antunes Hugo Santos Luís Ferreira dos Cabral José Costa Centro Hospitalar Tondela Serviço de Cardiologia Viseu Portugal Serviço de Cardiologia, Centro Hospitalar Tondela, Viseu - Portugal Mailing Address: Julio Gil, Av. Rei D. Duarte, lote 12, 3ºDto. Postal Code: 3500-643, Viseu - Portugal E-mail: juliogilpereira@gmail.com; juliogilpereira@gmail.com

Author contributions

Conception and design of the research and Writing of the manuscript: Gil J; Acquisition of data and Analysis and interpretation of the data: Gil J, Marmelo B, Abreu L Antunes H; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Santos LF, Cabral JC.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 03 2018 110 3 292 294 16 09 2016 30 09 2016 03 11 2016 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited Keywords Anti-Arrhythmia Agents Propafenone Arrhythmias, Cardiac Calcium Channel Blockers Toxicity Introduction

Propafenone is a class IC antiarrhythmic drug used in the treatment of ventricular and supraventricular arrhythmias.1-7 It is primarily a potent sodium channel blocker, yet also exhibits beta-blocking and calcium channel blocking activity.4,6,7 Propafenone is able to induce important ECG changes, namely prolongation of the PR interval, bundle branch block, wide QRS and QT intervals, as well as ventricular tachycardia or bradycardia.3,4 It may be associated with significant proarrhythmogenic effects, even at therapeutic doses.2 A fatal overdose on propafenone is usually attributed to conduction abnormalities, leading to asystole or electromechanical dissociation. The authors describe two clinical cases of propafenone intoxication with life-threatening ECG changes, but with a favorable final outcome.

 Case Report Case 1

Female patient, 44 years old, with no relevant medical history. The patient was brought to the Emergency Room (ER) following voluntary ingestion of 4500mg of propafenone. While being brought to the ER, the patient had a short-lasting seizure, later regaining consciousness. Upon arrival at the ER, she had a Glasgow Coma Scale (GCS) score of 10 (Eye-3, Motor-5, Verbal-2), bradycardic (55bpm) and hypotensive (Blood Pressure [BP] 85/30mmHg). Clinical examination was unremarkable. Gastric lavage was performed, with removal of what seemed to be pill residuals. Blood work revealed metabolic acidosis. The ECG at admission showed sinus arrhythmia, with right axis deviation, incomplete right bundle branch block (RBBB) and unspecific repolarization changes in DIII, V1 and V2. The PR, QRS and QT intervals were within normal range (Figure 1). BP did not respond to aggressive fluid therapy, thus a dopamine perfusion was started. After approximately an hour of beginning treatment, the patient suffered a tonic-clonic seizure accompanied by extreme bradycardia and widening of the QRS. Unfortunately, due to the urgency of the situation and the critical state of the patient, these electrical changes could not be recorded through standard 12-lead ECG. She was medicated with atropine and benzodiazepine. This resulted in a comatose state (Glasgow scale of 3), worsening of metabolic acidosis and respiratory failure. The patient was intubated, placed on continuous mechanical ventilation and admitted to the Intensive Care Unit (ICU).

ECG on admission from case 1.

Upon admission to the ICU, rhythm strip monitoring revealed atrial fibrillation with occasional sinus activity, along with a widening of the QRS (200 milliseconds) interval. Three hours later, sinus rhythm was restored and QRS interval returned to normal values, with an almost complete disappearance of the RBBB pattern. In the first 6 hours after admission, there was a progressive hemodynamic and clinical stabilization, allowing for a gradual weaning from aminergic and ventilator support. On day two, the patient was conscious and hemodynamically stable. She was discharged after a psychiatric consultation.

 Case 2

Female patient, 56 years old, with a history of Atrial Fibrillation and major depressive disorder medicated with propafenone 150 mg twice daily and duloxetine 60 mg once daily. The patient was first observed in a small community hospital after voluntarily ingesting 3000mg of propafenone. At that institution, on arrival, the patient was initially fully awake and gastric lavage was begun. However, shortly afterwards, she developed a tonic-clonic seizure, followed by two episodes of cardiac arrest due to extreme bradycardia. Resuscitation was achieved after less than 2 minutes of advanced life support and atropine administration. After ensuring hemodynamic and electrical stability, the patient was transported to a centralized hospital. Upon admission, she was bradycardic (50 bpm), normotensive (BP 139/89 mmHg), and with a GCS score of 14 (Eye 4, Motor 6, Verbal 4). ECG revealed a junctional rhythm, with a type-1 Brugada pattern in V1 to V3 leads (Figure 2). The patient was admitted to the Cardiac Intensive Care Unit for monitoring. After 24 hours of clinical, hemodynamic and electrical stability, a new ECG was performed, revealing sinus rhythm and disappearance of the Brugada pattern.

ECG from second clinical case revealing type-1 Brugada pattern.

Discussion

Propafenone is a Vaughan Williams Class IC antiarrhythmic agent, and thus a potent sodium channel blocker.1,3,4,6,7 It also exhibits beta-blocking and calcium channel blocking activity.4,6,7Nearly 100% of propafenone is absorbed. However, because of a first-pass hepatic elimination effect, its bioavailability is unpredictable.1,4 Propafenone is metabolized into two major metabolites: 5-hydroxypropafenone and norpropafenone, a process genetically determined by the CYP2D6 enzyme system.1,4 The propafenone elimination half-time varies depending on whether the patient is a poor or an extensive metabolizer.1,4 There are several infrequent adverse reactions, such as hematologic (agranulocytosis), gastrointestinal, hepatic and neurological (convulsions, amnesia, peripheral neuropathy and exacerbation of myasthenia) reactions.2 A number of clinical signs and symptoms have been associated with propafenone intoxication, ranging from nausea and vomiting to seizures, coma, respiratory depression and cardiovascular collapse (Table 1).4 Propafenone may be responsible for several ECG changes, including sinus bradycardia, sinus arrest, atrial fibrillation, prolongation of the PR interval, intraventricular conduction abnormalities (QRS and QT widening and right bundle branch block), Brugada pattern,8-11 ventricular tachycardia, ventricular flutter or fibrillation and cardiac arrest.1,4

Clinical Signs and Symptoms of Propafenone Intoxication, adapted from Clarot et al<xref ref-type="bibr" rid="B4">4</xref>
Nausea Vomiting Metabolic acidosis
Blurred vision and sleepiness Hypotonia Seizure Respiratory depression Coma
Sinus Bradycardia Sinus arrest Atrial Fibrillation AV Block Intraventricular conduction disorders (QRS widening, Right Bundle Block)
Hypotension Acute load of the right ventricle Cardiac failure Cardiovascular collapse Cardiac arrest

The authors describe two cases of voluntary ingestion of excessive doses of propafenone, both with successful outcomes. There is no specific treatment. A timely gastric lavage was attempted in both cases. When performed promptly, gastric lavage is the only effective way of eliminating excessive doses of propafenone.1,3

In both cases, tonic-clonic seizures were observed. This is an important neurological manifestation of propafenone intoxication.3,4 The reason for seizure occurrence is uncertain. Saz et al.3 and Clarot et al.4 suggest that it may be attributed either to a direct toxic effect of propafenone or to cerebral hypoperfusion caused by arrhythmia or conduction disturbance.

In the first case, all the major clinical warning signs were observed: cardiac failure, conduction disturbance, and seizures.4 There was a progressive worsening of the neurological and respiratory status. The patient eventually became comatose, requiring mechanical ventilation. Cardiac failure was also observed, resulting in arterial hypotension, and requiring catecholaminergic support with positive inotropic and vasoconstrictive drugs. After progressive elimination of the drug, weaning from supportive measures was fairly straightforward. Another important aspect is the dynamic ECG changes. The patient underwent rhythm changes (going from sinus arrhythmia to atrial fibrillation and finally returning to normal sinus rhythm) and intraventricular conduction disorders (with widening of the QRS interval and enhancement of the RBBB pattern). These changes occurred only in the first 3 hours after admission, corresponding to peak serum concentration.4 This highlights the importance of close monitoring and prompt treatment in the first hours following propafenone overdose.

In the second case, the ingestion of supratherapeutic levels of propafenone revealed a Brugada type 1 pattern on surface ECG. Concealed or intermittent forms of the Brugada Syndrome have been described in a few subset of patients, namely following hyperventilation, beta-adrenergic blockade and alpha-adrenergic stimulation, muscarinic receptors stimulation, and sodium channels blockade inducing or increasing ST elevation.10,11 In this particular case, propafenone is able to unmask the concealed Brugada phenomenon due to its sodium channel and beta-adrenergic blocking activity.10 The appearance of the Brugada pattern in response to type IC antiarrhythmic drugs does not seem to be associated with a great risk for polymorphic arrhythmias; however, further investigation is needed.11 In this case, the Brugada pattern disappeared after drug elimination.

Both patients were closely monitored for 36 to 48 hours. The propafenone elimination half-time ranges from 17 ± 8 hours for poor metabolizers to 5±2 hours for extensive metabolizers,1,4 thus monitoring over that period of time is required. Peak serum concentration occurs between 2 and 3 h after ingestion,4 during which time the most life-threatening ECG changes may occur.

Both cases are paradigmatic in how unpredictable propafenone overdosing can be. It can range from an almost benign set of symptoms to a catastrophic presentation resulting in death. The first case presented the most important clinical warning signs, namely cardiac failure, conduction disturbance, and seizures. However, thanks to immediate treatment, the patient survived. The second case was critical as well, considering the seizing and extreme bradycardia requiring advanced life support; however, after the initial catastrophic presentation, clinical stability was maintained throughout the following hours. Another interesting aspect was the fact that a type-1 Brugada pattern was revealed. In both cases, no direct treatment for propafenone intoxication was available. Close monitoring and prompt supportive measures are crucial in assuring a good outcome

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

 References 1 Wozakowska-Kaplon B, Stepien-Walek A. Propafenone overdose: cardiac arrest and full recovery. Cardiol J. 2010; 17(6):619-22. Wozakowska-Kaplon B Stepien-Walek A Propafenone overdose: cardiac arrest and full recovery Cardiol J 2010 17 6 619 622 2 Stancak B, Markovic P, Rajnic A, Petrikova V. Acute toxicity of propafenone in a case of suicidal attempt. Bratisl Lek Listy. 2004;105(1):14-7. Stancak B Markovic P Rajnic A Petrikova V Acute toxicity of propafenone in a case of suicidal attempt Bratisl Lek Listy 2004 105 1 14 17 3 Saz EU, Ucar SK, Ulger Z, Ersel M, Cevik C, Karapinar B. Successful treatment of suicidal mega dose of propafenone intoxication - a case report. Kardiol Pol. 2010;68(11):1284-5. Saz EU Ucar SK Ulger Z Ersel M Cevik C Karapinar B Successful treatment of suicidal mega dose of propafenone intoxication - a case report Kardiol Pol 2010 68 11 1284 1285 4 Clarot F, Goulle JP, Horst M, Vaz E, Lacroix C, Proust B. Fatal propafenone overdoses: case reports and a review of the literature. J Anal Toxicol. 2003;27(8):595-9. Clarot F Goulle JP Horst M Vaz E Lacroix C Proust B Fatal propafenone overdoses: case reports and a review of the literature J Anal Toxicol 2003 27 8 595 599 5 Ardiç I, Gunebakmaz O, Yarlioglues M, Kaya MG. Acute intoxication with propafenone and trimethoprim-sulfamethoxazole in a case of suicide attempt. Turk Kardiyol Dern Ars. 2009;37(6):410-3. Ardiç I Gunebakmaz O Yarlioglues M Kaya MG Acute intoxication with propafenone and trimethoprim-sulfamethoxazole in a case of suicide attempt Turk Kardiyol Dern Ars 2009 37 6 410 413 6 Connolly SJ, Kates RE, Lebsack CS, Harrison DC, Winkle RA. Clinical pharmacology of propafenone. Circulation. 1983;68(3):589-96. Connolly SJ Kates RE Lebsack CS Harrison DC Winkle RA Clinical pharmacology of propafenone Circulation 1983 68 3 589 596 7 Siddoway LA, Roden DM, Woosley RL. Clinical pharmacology of propafenone: pharmacokinetics, metabolism and concentration-response relations. Am J Cardiol. 1984;54(9):9D-12D. Siddoway LA Roden DM Woosley RL Clinical pharmacology of propafenone: pharmacokinetics, metabolism and concentration-response relations Am J Cardiol 1984 54 9 9D 12D 8 Antzelevitch C, Brugada P, Borggrefe M, Brugada J, Brugada R, Corrado D, et al. Brugada syndrome: report of the second consensus conference: endorsed by the Heart Rhythm Society and the European Heart Rhythm Association. Circulation. 2005;111(5):659-70. Erratum in: Circulation. 2005;112(4):e74. Antzelevitch C Brugada P Borggrefe M Brugada J Brugada R Corrado D Brugada syndrome: report of the second consensus conference: endorsed by the Heart Rhythm Society and the European Heart Rhythm Association Circulation 2005 111 5 659 670 Erratum in: Circulation. 2005;112(4):e74 9 Yiginer O, Kilicaslan F, Tokatli A, Işılak Z. [Concealed Brugada syndrome that became apparent incidentally during atrial fibrillation therapy]. Turk Kardiyol Dern Ars. 2011;39(2):159-62. Yiginer O Kilicaslan F Tokatli A Işılak Z [Concealed Brugada syndrome that became apparent incidentally during atrial fibrillation therapy] Turk Kardiyol Dern Ars 2011 39 2 159 162 10 Matana A, Goldner V, Stanic K, Mavrić Z, Zaputović L, Matana Z. Unmasking effect of propafenone on the concealed form of the Brugada phenomenon. Pacing Clin Electrophysiol. 2000;23(3):416-8. Matana A Goldner V Stanic K Mavrić Z Zaputović L Matana Z Unmasking effect of propafenone on the concealed form of the Brugada phenomenon Pacing Clin Electrophysiol 2000 23 3 416 418 11 Beldner S, Lin D, Marchlinski FE. Flecainide and propafenone induced ST-segment elevation in patients with atrial fibrillation: clue to specificity of Brugada-type electrocardiographic changes. Am J Cardiol. 2004;94(9):1184-5. Beldner S Lin D Marchlinski FE Flecainide and propafenone induced ST-segment elevation in patients with atrial fibrillation: clue to specificity of Brugada-type electrocardiographic changes Am J Cardiol 2004 94 9 1184 1185 Relato de Caso Intoxicação por Propafenona: desde Choque Cardiogénico a Padrão de Brugada Gil Julio 2 Marmelo Bruno 2 Abreu Luís 2 Antunes Hugo 2 Santos Luís Ferreira dos 2 Cabral José Costa 2 Serviço de Cardiologia, Centro Hospitalar Tondela, Viseu - Portugal Correspondência: Julio Gil, Av. Rei D. Duarte, lote 12, 3ºDto. CEP: 3500-643, Viseu - Portugal E-mail: juliogilpereira@gmail.com; juliogilpereira@gmail.com

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa e Redação do manuscrito: Gil J; Obtenção de dados e Análise e interpretação dos dados: Gil J, Marmelo B, Abreu L Antunes H; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Santos LF, Cabral JC.

Potencial conflito de interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Palavras-chave Antiarrítmicos Propafenona Arritmias Cardíacas Bloqueadores dos Canais de Cálcio Introdução

Propafenona é uma droga antiarrítmica classe IC, utilizada no tratamento de arritmias ventriculares e supraventriculares.1-7 É principalmente um bloqueador de canal de sódio potente, mas também exibe atividades betabloqueadoras e bloqueadoras de canal de cálcio.4,6,7 A propafenona é capaz de induzir importantes mudanças de ECG, como o prolongamento do intervalo de PR, bloqueio atrioventricular do primeiro grau, aumento do QRS e intervalo QT, assim como taquicardia ventricular ou bradicardia.3,4 Pode estar associada a efeitos pro-arritmogênicos significativos, mesmo em doses terapêuticas.2 Uma overdose fatal de propafenona costuma estar associada a anormalidades de condução, levando a assistolia ou dissociação eletromecânica. Os autores descrevem dois casos clínicos de intoxicação por propafenona com mudanças de ECG potencialmente fatais, mas com um resultado final favorável.

 Relatório do Caso Caso 1

Paciente do sexo feminino, 44 anos, sem histórico médico relevante. A paciente foi levada ao pronto-socorro após ingestão voluntária de 4500mg de propafenona. Ao ser trazida ao pronto-socorro, a paciente teve uma convulsão de curta duração, subsequentemente recobrando a consciência. Mediante sua chegada ao pronto-socorro, a doente desenvolveu uma Escala de Coma de Glasgow de 10 (GCS) (Olhos-3, Motor-5, Verbal-2), associado a bradicardia (55 bpm) e hipotensão (pressão sanguínea [PS] 85/30 mmHg). Sem outras alterações relevantes ao exame objetivo. Uma lavagem gástrica foi feita, com a remoção do que parecia ser resíduos de pílulas. As análises sanguíneas mostraram acidose metabólica. O ECG de entrada mostrou arritmia sinusal, com desvio do eixo para a direita, bloqueio incompleto de ramo direito (RBBB) e alterações inespecíficas da repolarização em DIII, V1 e V2. Após aproximadamente uma hora após o início do tratamento, a paciente sofreu uma convulsão tônico-clônica, devido a bradicardia extrema e alargamento do QRS. Infelizmente, devido à urgência da situação e ao estado clínico da paciente, essas mudanças elétricas não puderam ser registradas através de um ECG de 12 derivações padrão. Ela foi medicada com atropina e benzodiazepina. Isso resultou em um estado comatoso (escala de Glasgow 3), piora da acidose metabólica e falha respiratória. A paciente foi entubada, colocada em ventilação mecânica contínua e levada para a Unidade de Tratamento Intensivo (UTI).

Mediante sua entrada na UTI, o monitoramento das tiras de ritmo revelou uma fibrilação atrial com atividade sinusal ocasional, em conjunto com um alargamento do intervalo de QRS (200 milissegundos). Três horas depois, o ritmo sinusal foi restaurado, e o intervalo QRS voltou aos valores normais, com um quase que completo desaparecimento do padrão RBBB. Nas primeiras 6 horas após a internação, houve uma estabilização progressiva hemodinâmica e clínica, permitindo um retiro gradual do suporte aminérgico e ventilatório. No segundo dia, a paciente estava consciente e hemodinamicamente estável. Ela recebeu alta após uma consulta psiquiátrica.

 Caso 2

Paciente do sexo feminino, 56 anos, com histórico de fibrilação atrial e depressão severa, medicada com propafenona 150mg duas vezes ao dia, e duloxetina 60 mg uma vez ao dia. A paciente foi primeiro observada em um pequeno hospital comunitário, após ingerir voluntariamente 3000 mg de propafenona. Na referida instituição, mediante sua chegada, a paciente estava completamente acordada, e uma lavagem gástrica foi iniciada. Contudo, logo depois, ela desenvolveu uma convulsão clônica, seguida por dois episódios de parada cardíaca, devido a bradicardia extrema. A ressuscitação foi conseguida após menos de 2 minutos de suporte avançado de vida e administração de atropina. Após assegurar estabilidade hemodinâmica e elétrica, a paciente foi transportada para um hospital centralizado. Por ocasião da internação, ela estava bradicárdica (50 bpm), normotensiva (BP 139/89 mmHg), e com uma escala de Glasgow de 14 (Olhos 4, Motor 6, Verbal 4). Um ECG revelou um ritmo juncional, com um padrão de Brugada tipo 1 nas derivações V1 a V3 (Figura 2). A paciente foi internada na UTI para monitoramento. Após 24 horas de estabilidade clínica, hemodinâmica e elétrica, um novo ECG foi realizado, revelando ritmo sinusal e o desaparecimento do padrão de Brugada.

ECG por ocasião da internação, no caso 1.

ECG do segundo caso clínico, relevando um padrão de Brugada do tipo 1.

Discussão

A propafenona é um agente antiarrítmico Vaughan Williams de Classe IC e, deste modo, um bloqueador de canal de sódio potente.1,3,4,6,7 Também exibe atividades betabloqueadoras e bloqueadoras de canal de sódio.4,6,7 Quase 100% da propafenona é absorvida. Contudo, por causa de um efeito de eliminação hepática por primeira passagem, sua biodisponibilidade é imprevisível.1,4 Propafenona é metabolizada em dois principais metabolitos: 5-hidroxipropafenona e norpropafenona, em um processo geneticamente determinado pelo sistema de enzima CYP2D6.1,4 O tempo médio para eliminação da propafenona varia dependendo se o paciente é um metabolizador lento ou rápido.2 Diversos sinais e sintomas clínicos têm sido associados com intoxicação por propafenona, que vão desde náusea e vômito até convulsões, comas, depressão respiratória e colapso cardiovascular (Tabela 1).4 A propafenona pode ser responsável por diversas mudanças em ECG, incluindo bradicardia sinusal, parada sinusal, fibrilação atrial, prolongamento do intervalo PR, anormalidades na condução intraventricular (alargamento de QRS e QT e bloqueio atrioventricular do primeiro grau), padrão de Brugada,8-11 taquicardia ventricular, flutter ou fibrilação ventricular e parada cardíaca.1,4

Sinais e Sintomas Clínicos de Intoxicação por Propafenona, adaptados de Clarot et al.<xref ref-type="bibr" rid="B4">4</xref>
Náusea Vômito Acidose Metabólica
Visão embaçada e sonolência Hipotonia Convulsões Depressão Respiratória Coma
Bradicardia Sinusal Parada Sinusal Fibrilação Atrial Bloqueio AV Desordens de Condução Intraventricular (alargamento de QRS, padrão de bloqueio de ramo direito)
Hipotensão Pressão aguda sobre o ventrículo direito Insuficiência Cardíaca Colapso Cardiovascular Parada Cardíaca

Os autores descrevem dois casos de ingestão voluntária de propafenona, ambos com resultados bem-sucedidos. Não há tratamento específico. Uma lavagem gástrica tempestiva foi tentada em ambos os casos. Quando realizada imediatamente, a lavagem gástrica é o único modo eficaz de se eliminar doses excessivas de propafenona.1,3

Em ambos os casos, convulsões tônico-clônicas foram observadas. É uma importante manifestação neurológica de intoxicação por propafenona.3,4 O motivo da ocorrência das convulsões é incerto. Saz et al.3 e Clarot et al.4 sugerem que pode ser atribuído a um efeito tóxico direto da propafenona ou a uma hipoperfusão cerebral causada por arritmia ou perturbações na condução.

No primeiro caso, todos os principais sinais de alarme clínico foram observados.4 Houve uma piora progressiva da situação neurológica e respiratória. A paciente eventualmente entrou em coma, exigindo ventilação mecânica. Insuficiência cardíaca também foi observada, resultando em hipotensão arterial, e exigindo suporte catecolaminérgico, com drogas inotrópicas e vasoconstritoras positivas. Após a eliminação progressiva da droga, e retirada gradual das medidas de suporte foi bastante simples. Outro aspecto importante são as dinâmicas mudanças em ECG. A paciente sofreu mudanças de ritmo (de arritmia sinusal para fibrilação atrial, e finalmente voltando ao ritmo sinusal normal) e desordens na condução intraventricular (com um alargamento do intervalo QRS e um aumento do padrão RBBB). Essas mudanças ocorreram somente nas primeiras 3 horas após a internação, correspondendo ao pico da concentração do soro.4 Isso ressalta a importância de um monitoramento de perto e tratamento imediato, nas primeiras horas após a overdose por propafenona.

No segundo caso, a ingestão de níveis supraterapêuticos de propafenona revelou um padrão de Brugada do tipo 1 no ECG superficial. Formas ocultas ou intermitentes de Síndrome de Brugada foram descritas em alguns subconjuntos de pacientes, principalmente após hiperventilação, bloqueio beta-adrenérgico e estimulação alfa-adrenérgica, estimulação dos receptores muscarínicos e bloqueio de canais de sódio, induzindo ou aumentando a elevação de ST.10,11 Neste caso específico, a propafenona é capaz de desmascarar o fenômeno de Brugada oculto, devido a suas atividades bloqueadoras de canais de sódio e beta-adrenérgicas.10 O aparecimento do padrão de Brugada em resposta a drogas antiarrítmicas do tipo IC não parece estar associado a um grande risco de arritmias polimórficas; contudo, uma investigação mais aprofundada é necessária.11 Neste caso, o padrão de Brugada desapareceu após a eliminação da droga.

Ambas as pacientes foram monitoradas de perto, de 36 a 48 horas. O tempo médio de eliminação da propafenona varia de 17 ± 8 horas, para metabolizadores lentos, a 5 ± 2, para metabolizadores rápidos. O pico da concentração de soro ocorre entre 2 e 3 horas após a ingestão,4 durante qual período as mudanças de ECG mais potencialmente fatais podem ocorrer.

Ambos os casos são paradigmáticos devido a quão imprevisível uma overdose de propafenona pode ser. Pode variar de um conjunto de sintomas quase benignos, até uma apresentação catastrófica, resultando em morte. O primeiro caso apresentou os sinais clínicos mais importantes, quais sejam, insuficiência cardíaca, perturbação de condução e convulsões. Contudo, graças a um tratamento imediato, a paciente sobreviveu. Os segundo caso também foi crítico, considerando as convulsões e bradicardia extrema, que exigiu suporte à vida avançado; contudo, após a apresentação catastrófica inicial, estabilidade clínica foi mantida ao longo das próximas horas. Outro aspecto interessante foi o fato de que um padrão de Brugada do tipo 1 foi revelado. Em ambos os casos, nenhum tratamento direto para intoxicação por propafenona estava disponível. Monitoramento de perto e medidas de suporte imediatas são cruciais para garantir um resultado positivo.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.