Arq Bras CardiolabcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCWPfjM9XZpCD7sKDtJ84pZktS0066-782X201800030027010.5935/abc.20180046Original ArticleHeart FailureNatriuretic Peptide and Clinical Evaluation in the Diagnosis of Heart Failure Hemodynamic Profile: Comparison with Tissue Doppler EchocardiographyAlmeidaGustavo Luiz Gouvêa deJunior1ClausellNadine4GarciaMarcelo Iorio2EsporcatteRoberto2RangelFernando Oswaldo Dias2RochaRicardo Mourilhe2Beck-da-SilvaLuis4SilvaFabricio Braga da1GorgulhoPaula de Castro Carvalho1XavierSergio Salles3Casa de Saúde São JoséRio de JaneiroRJBrazilCasa de Saúde São José, Rio de Janeiro, RJ - BrazilHospital Pro-CardíacoRio de JaneiroRJBrazilHospital Pro-Cardíaco, Rio de Janeiro, RJ - BrazilUniversidade Federal do Rio de JaneiroHospital Universitário Clementino Fraga FilhoRio de JaneiroRJBrazilHospital Universitário Clementino Fraga Filho - Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ - BrazilUniversidade Federal do Rio de JaneiroUniversidade Federal do Rio Grande do SulHospital de Clínicas de Porto AlegrePorto AlegreRSBrazilHospital de Clínicas de Porto Alegre - Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS - BrazilUniversidade Federal do Rio Grande do SulMailing Address: Gustavo Luiz Gouvea de Almeida Junior, Rua Macedo Sobrinho, 21. Unidade Coronariana. CEP 22271-080, Botafogo, RJ - Brazil. E-mail: gustavogouvea@cardiol.br, gustavogouvea@globo.com
Author contributions
Conception and design of the research and Analysis and interpretation of the data: Almeida Junior GLG, Clausell N, Garcia MI, Esporcatte R, Rangel FOD, Rocha RM, Silva Neto LB, Silva FB, Gorgulho PCC, Xavier SS; Acquisition of data: Almeida Junior GLG, Garcia MI; Statistical analysis: Almeida Junior GLG, Clausell N, Silva FB, Xavier SS; Obtaining financing: Almeida Junior GLG; Writing of the manuscript: Almeida Junior GLG, Clausell N, Garcia MI, Xavier SS; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Almeida Junior GLG, Clausell N, Garcia MI, Rangel FOD, Xavier SS.
Potential Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
0320181103270277070820170910201718102017This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly citedAbstractBackground:
Physical examination and B-type natriuretic peptide (BNP) have been used to estimate hemodynamics and tailor therapy of acute decompensated heart failure (ADHF) patients. However, correlation between these parameters and left ventricular filling pressures is controversial.
Objective:
This study was designed to evaluate the diagnostic accuracy of physical examination, chest radiography (CR) and BNP in estimating left atrial pressure (LAP) as assessed by tissue Doppler echocardiogram.
Methods:
Patients admitted with ADHF were prospectively assessed. Diagnostic characteristics of physical signs of heart failure, CR and BNP in predicting elevation (> 15 mm Hg) of LAP, alone or combined, were calculated. Spearman test was used to analyze the correlation between non-normal distribution variables. The level of significance was 5%.
Results:
Forty-three patients were included, with mean age of 69.9 ± 11.1years, left ventricular ejection fraction of 25 ± 8.0%, and BNP of 1057 ± 1024.21 pg/mL. Individually, all clinical, CR or BNP parameters had a poor performance in predicting LAP ≥ 15 mm Hg. A clinical score of congestion had the poorest performance [area under the receiver operating characteristic curve (AUC) 0.53], followed by clinical score + CR (AUC 0.60), clinical score + CR + BNP > 400 pg/mL (AUC 0.62), and clinical score + CR + BNP > 1000 pg/mL (AUC 0.66).
Conclusion:
Physical examination, CR and BNP had a poor performance in predicting a LAP ≥ 15 mm Hg. Using these parameters alone or in combination may lead to inaccurate estimation of hemodynamics.
Clinical evaluation of patients with acute decompensated heart failure (ADHF) based only on physical examination has proved to be inadequate for both assessment of left ventricular (LV) function (systolic versus diastolic dysfunction)1,2 and estimation of patient’s hemodynamic status.3 Precise determination of LV filling pressures is critical to the proper treatment of patients with ADHF, since congestion is the main determinant of symptoms, hospitalization, and prognosis.4-7 Additional assessment using both invasive8 and noninvasive tools may be useful, as it adds important information potentially contributing to tailored management.
Echocardiography has proven its usefulness in assessing the hemodynamic status of patients with ADHF, especially after the advent of new techniques, such as tissue Doppler imaging.9 The so-called “hemodynamic echocardiogram” may help physicians to detect congestion.10 Several studies have shown that echocardiographic-derived hemodynamic parameters correlate significantly with those obtained by right heart catheterization.11
Elevated levels of B-type natriuretic peptide (BNP) reflect increased LV filling pressures, secondary to myocyte stretch, due to volume or pressure overload.12,13 Whether the association of BNP values adds diagnostic accuracy to the standard clinical assessment in estimating patient’s hemodynamic status remains unknown. In this study we tested the hypothesis that BNP values add diagnostic accuracy to physical examination in detecting congestion in patients with ADHF, using echocardiogram-derived hemodynamic assessment as a reference method for comparison.
MethodsSample studied
A prospective convenience sample of patients admitted to the emergency department or coronary care unit of three hospitals (one university-affiliated and two tertiary hospitals) due to ADHF was studied. The study was conducted according to the Declaration of Helsinki standards for human research. Institutional review boards approved the research protocol, and all participants provided written informed consent before enrollment.
Inclusion criteria
Patients with ADHF due to LV systolic dysfunction, with LV ejection fraction (LVEF) <40% by Simpson's method, New York Heart Association (NYHA) functional class III or IV on admission and sinus rhythm were included within 24 hours of emergency care.
Exclusion criteria
The exclusion criteria were as follows: ADHF due to acute coronary syndrome; echocardiographic window precluding adequate analysis of hemodynamic parameters; primary valve disease; mechanical prosthetic valve; single mitral flow pattern; and presence of cardiac pacing.
Physical examination
The following physical findings were evaluated: jugular venous distension; hepatojugular reflux; hepatomegaly; ascites; lower extremity edema; third heart sound (S3); pulmonary rales; arterial blood pressure; and proportional pulse pressure. Patients were examined in a quiet emergency or critical care room. The jugular venous distension was evaluated with the patient sitting upright and the presence of a visible internal jugular vein above the clavicle was considered elevated. The hepatojugular reflux was tested in patients with no visible jugular vein, applying a firm right abdominal pressure. The liver was examined with the patient in recumbent position. Hepatomegaly was considered when the liver had more than 10cm of length, considering percussion technique initiating on the third intercostal space, along the midclavicular line. Liver palpation was the method of choice to assess the lower margin of the liver if it was palpable in the abdomen.
Patients with chest radiography showing any sign of congestion were considered to be congested. The radiological evaluation was done through the posterior-anterior and left lateral chest radiography. In cases of inability to take chest radiography in posterior-anterior and lateral positions, an anterior-posterior position with the patient sitting in bed was performed. The chest radiography was performed immediately prior to the echocardiogram.
B-type natriuretic peptide assay
Simultaneously to echocardiography, blood sample was drawn for measurement of BNP. Samples were drawn in EDTA tubes and BNP was measured in whole blood, by immunofluorescence technique, using a commercially available kit (Triage ® BNP test of Biosite Inc., San Diego, CA, USA). All measurements were performed within 30 minutes of blood sampling. Patients with levels of BNP > 400 pg/mL were considered congested,14 and with levels of BNP < 200 pg/mL were considered “dry”.15
Echocardiogram evaluation
All patients were submitted to a transthoracic echocardiography with tissue Doppler imaging (GE Vivid 7, Wauwatosa, WI, USA) within a maximum of 30 minutes after completion of the physical exam. In each center, only one examiner (the most experienced) performed all echocardiographic evaluations. Echocardiographic measurements were performed in a blinded manner: the examiner was unaware of the physical findings. Images were obtained from patients in the left lateral and recumbent position, and measurements followed the recommendations of the American Society of Echocardiography.16 All Doppler profiles were recorded in an apical 4-chamber view.
The estimated left atrial pressure (LAP) was calculated as follows: calculation of the E/E' ratio by measuring the intra-myocardial flow velocity with tissue Doppler. The early diastolic mitral annular velocity (E') was obtained by tissue Doppler in the LV lateral wall and in case of technical impossibility of obtaining the velocity in this wall, as in ischemic involvement, it was measured in the interventricular septum. At least three consecutive cardiac cycles were used and an average was used as the final result. This measurement, when combined with the trans-mitral flow obtained with pulsed Doppler in early diastole (E) results in the relationship E/E'. The LAP was then estimated by the formula: LAP: 1.24 x (E/E’) + 1.9. Indication of increased LV filling pressure was defined as LAP ≥ 15 mm Hg. Although patients with values below 15 mm Hg may have congestion, values ≥ 15 mm Hg have high specificity for increased LV filling pressure. Ejection fraction was evaluated through the Simpson’s method.
Statistical analysis
Descriptive statistics were expressed as frequency (%) for categorical variables. For continuous variables data are presented as means ± standard deviation for normally distributed data or median and interquartile range (IQR) for non-normally distributed data. Measures of diagnostic performance (sensitivity, specificity, accuracy, positive and negative predictive values) were used to evaluate the diagnostic utility of physical exam signs of heart failure and/or BNP in predicting LAP ≥ 15 mm Hg (defined as indication of increased LV filling pressure).
The Spearman test was used to analyze the correlation between non-normal distribution variables. The level of significance was 5%.
To determine the best cut-off value for BNP to estimate elevation in LAP, a receiver operating characteristic (ROC) curve was constructed. A clinical score (CS) was built by giving 1 point to each positive sign of decompensated heart failure (elevated jugular venous distension, hepatojugular reflux, hepatomegaly, pulmonary rales or edema). Patients with ≥ 2 points were considered with a positive CS, according to analysis of ROC curve. To evaluate the capacity of physical exam and noninvasive diagnostic tests for the prediction of elevated LAP (LAP ≥ 15 mm Hg), separate models were built using combination of CS, CS + chest radiography, CS + chest radiography + BNP > 400 pg/mL, and finally CS + chest radiography + BNP > 1000 pg/mL (based on optimal cut-off point of BNP). Each of these diagnostic tests was dichotomized and compared to determine the incremental predictive value. Statistical analyses were performed using SPSSÒ (SPSS Inc, Chicago, IL, USA).
ResultsPatients characteristics
Forty-three patients were included in the study. Patients were predominantly male (75%), elderly (69.9 ± 11.1 years) and had ADHF of ischemic etiology (65%). The mean serum creatinine was 1.3 ± 0.4 mg/dL, and the mean BNP was 1057 pg/mL ± 1024 pg/mL. Table 1 shows clinical and demographic characteristics of patients. All patients were in NYHA functional class III (10.7%) or IV (89.3%), with a mean LVEF of 25% ± 8.0%.
Clinical and demographic characteristics of the patients
Characteristics
n
43
Age (years)
69.9 ± 11.1
Gender (male %)
76
Weight
75.3 ± 17.1
Body mass index (kg/m2)
26.55.2
Etiology
Ischemic
28 (65.1)
Idiopathic
7 (16.2)
Hypertensive
3 (6.9)
Valvular
4 (9.3)
Others
1 (2.3)
Left ventricular ejection fraction (%)
25.6 ± 8.0
B-type natriuretic peptide (pg/mL)
1057.39 ± 1024.21
Urea (mg/dL)
60.7 ± 23.4
Creatinine (mg/dL)
1.3 ± 0.4
Sodium (mEq/L)
135.9 ± 5.4
Potassium (mEq/L)
4.1 ± 0.5
Hemoglobin (g/dL)
11.8 ± 1.9
Nine patients had LAP < 15 mm Hg as assessed by echocardiogram. The most frequent sign of decompensation was the presence of rales (27 patients), followed by S3 (19 patients), edema, hepatomegaly and hepatojugular reflux (12 patients each). Prevalence of all clinical signs is show in Table 2.
Frequency of physical signs of heart failure decompensation
Accuracy of clinical signs to predict increased LV filling pressures
Elevated jugular venous pressure was the most specific (88%) clinical sign to predict LAP ≥ 15 mm Hg, and rales were the least specific (33%). Accuracy of each sign to predict LAP ≥ 15 mm Hg is shown in Table 3. Combining any two signs of congestion has the best accuracy to predict elevation in LAP, according to the ROC curve.
Diagnostic characteristics of clinical signs to predict left atrial pressure ≥ 15 mm Hg
Accuracy of chest radiography and BNP to predict increased LV filling pressures
Levels of BNP > 400 pg/mL had a suboptimal diagnostic capability to estimate congestion. Figure 1 illustrates the poor correlation between BNP and echocardiographically assessed LAP.
Correlation between left atrial pressure (LAP) and B-type natriuretic peptide (BNP). r = 0.3 (p = 0.046).
In fact, chest radiography showed a slightly better accuracy than BNP levels to predict congestion. Table 4 shows the performance of these variables to predict LAP ≥ 15 mm Hg. We constructed a ROC curve to estimate the best cut-off point of BNP to predict elevation of LA filling pressure. Levels of BNP > 1000 pg/mL showed a specificity of 88% and a positive predictive value of 93% to predict congestion, but this cut-off loses sensitivity (44% vs 73%) and accuracy (53% vs 67%) when compared with a value > 400 pg/mL (Table 4).
Diagnostic characteristics of the B-type natriuretic peptide (BNP) and chest radiography to predict left atrial pressure ≥ 15 mm Hg
Combinations of clinical signs, chest radiography and BNP to predict increased LV filling pressures
Table 5 depicts the diagnostic characteristics of the CS alone, CS plus chest radiography and these two plus BNP > 400 pg/mL to predict LAP ≥15 mm Hg. Incremental accuracy was observed when progressively combining these parameters. The three parameters combined achieved a sensitivity of 91% and a positive predictive value of 81% to detect a LAP ≥ 15 mm Hg.
Diagnostic characteristics of clinical score, chest radiograph (CR), B-type natriuretic peptide (BNP) and all combined to predict left atrial pressure ≥ 15 mm Hg
Diagnostic performances of combined clinical tools
Accuracy of CS and its combinations with chest radiography and BNP with cut-off values of 400 pg/mL or 1000 pg/mL are illustrated in Figure 2. Combinations of CS with chest radiography (AUC 0.60) and BNP > 400 pg/mL (AUC 0.62) did not improve the ability to discriminate between low or high LAP. Combination with levels of BNP > 1000 pg/mL improved only modestly (AUC 0.66).
Receiver operator characteristics curves for estimating left atrial pressure ≥ 15 mm Hg. Estimates were based on dichotomized variables. CS: clinical score; CR: chest radiography; BNP: B-type natriuretic peptide.
Discussion
In this study, we have assessed the diagnostic accuracy of heart failure clinical signs to predict elevation of cardiac filling pressures as derived from echocardiogram-based parameters. Additionally, we have combined information from clinical signs and chest radiography regarding congestion and finally added the BNP value in order to augment the diagnostic accuracy in assessing congestion. This strategy reflects a “real world” practice to clinically evaluate the hemodynamics of ADHF patients, and we compared this clinical approach with objective measurements of hemodynamics derived from tissue Doppler echocardiogram. We have shown that a CS of congestion, chest radiography and BNP, alone or in combination do not accurately predict elevation of LAP.
Clinical findings in ADHFJugular venous pressure
The jugular venous pressure is the most important and probably the only physical examination sign that is relatively accurate in estimating ventricular filling pressures.17 In a study with 35 patients in a critical care unit, the jugular venous pressure was accurate in estimating low or high filling pressures.18 In another study, after evaluating a thousand patients referred for cardiac transplantation, the authors observed that estimated right atrial pressure below or above 10 was concordant with a pulmonary capillary wedge pressure (PCWP) below or above 22 mm Hg in 79% of patients.19 Other studies also have shown prognostic information about elevated jugular venous pressure in patients with heart failure. Its presence was associated with adverse outcome, including progression of heart failure, even after adjustment for other prognostic factors.20 But several factors limit its power in predicting filling pressures. There is not a universal method to estimate the jugular venous pressure. Controversy exists regarding the position (sitting upright or semirecumbent position of 30-45º), the jugular vein being used (internal x external), and the technique of measurement (vertically above clavicle, Louis angle or estimated right atrium position).21,22 In patients with heart failure with preserved systolic function, the jugular vein pressure is far less studied.23,24 In accordance with these observations, we have also found that elevated jugular venous pressure had the best specificity (88%) of all physical findings for elevated LAP. Additionally, in patients with no elevated jugular venous pressure, but with a positive hepatojugular reflux, we were able to identify an elevated LAP in 10 out of 12 patients. However, as expected, the absence of elevated jugular venous pressure was not able to exclude elevated LAP.
Third heart sound
Collins et al.25 have studied patients with dyspnea in the emergency department and found that S3 did not improve diagnostic accuracy for ADHF, with a sensitivity of only 14.6%. Moreover, in that study, a low diagnostic accuracy (58%) for the diagnosis of ADHF when utilizing all signs together was observed. In our study, S3 was present in less than half of patients and, when present, showed a positive predictive value of 79% for LAP > 15 mm Hg. When absent, an elevation of filling pressures could not be ruled out. In addition, S3 did not add any information regarding hemodynamic status. This is in accordance with other studies.3,26 Of note, in our study, all physical examinations were done by a heart failure specialist. In the setting of a less experienced professional, the accuracy of physical exam (particularly S3) can be low, since studies suggest poor agreement between medical interns or residents and phonocardiographic findings.27 On the other hand, reasonable agreement in S3 detection has been found among professionals of heart failure clinics.28
Levels of BNP
The strongest evidence for clinical use of BNP is to discriminate the cause of dyspnea in patients admitted in the emergency department29 and to assess prognosis.30,31 For other BNP purposes, data are less clear. In the Escape Trial,32 the ROC curve for the performance of BNP in estimating an elevation in PCWP > 22 mm Hg showed a poor performance (AUC = 0.55). Another study with 40 critically ill patients utilizing invasive hemodynamic monitoring has shown a weak correlation between BNP and PCWP (r = 0.58).33 Our data were consistent with these studies, showing a weak correlation between BNP and LAP (r = 0.29). BNP was also tested for guiding treatment, because, theoretically, lowering BNP is a consequence of lowering filling pressures,34 but this strategy failed to show clinical benefit.35 In contrast, in the recent PROTECT trial,36 a similar strategy of guiding treatment according to amino-terminal-Pro-BNP levels against standard of care resulted in decreased incidence of events, improvement in quality of life and in cardiac remodeling. However, that trial was conducted in an outpatient setting, involving very few heart failure patients in more advanced functional classes.
In the present study, we used a cut-off point of 400 pg/mL for BNP as a marker of congestion, since this value was employed in previous studies.14,35 We have observed that BNP levels > 400 pg/mL had a poor prediction performance to identify elevation in LAP, similar to other physical findings or chest radiography performances when taken individually. No valuable information on filling pressures was observed when BNP levels were below 400 pg/mL. Using the AUC, we found that BNP levels of 1000 pg/mL had the best specificity to predict LAP ≥ 15 mm Hg. Therefore, we have also utilized this cut-off value in our subsequent combined analysis. Patients with moderate or severe renal impairment had higher BNP values, in our study the mean values of urea and creatinine were only slightly elevated and should not have influenced the results.
Although there is a time difference between the change in ventricular filling pressures and the corresponding change in BNP levels, this time lapse does not seem to have clinical significance. The half-life of BNP is short, about 20 minutes, and, in addition, the treatment-induced decrease in pulmonary capillary pressure leads to a rapid reduction in BNP levels (30 to 50 pg/mL/hour).
Combining tools to estimate congestion
In patients with intermediate BNP levels (100-500 pg/mL), adding the information about the presence of S3 increases the positive predictive value from 54% to 80%.37 A recent study with 50 patients utilized a very similar strategy to our study, comparing a CS, BNP and a hand carried ultrasound in estimating elevation of ventricular filling pressures, but the gold standard in that study was right heart catheterization.14 As in ours, that study used a cut-off value for BNP > 400 pg/mL and for PCWP ≥15 mm Hg as referencing parameters. The clinical symptom score had very little predictive utility for an elevated PCWP. Combining the information of jugular venous pressure, BNP and ultrasound, the best diagnostic characteristics for predicting elevated LV filling pressure was achieved (AUC 0.98). In our study, combining the findings of physical examination with chest radiography and BNP augmented progressively the sensitivity (64%, 82% and 91%, respectively) for detecting an elevated LAP, achieving a positive predictive value of 81%, although with a poor specificity. Still, combining these tools showed a modest power in predicting high filling pressures (AUC: 0.62). Thus, ours and the study by Goonewardena et al.14 showed that clinical examination and BNP are not fully capable to precisely detect elevated filling pressures, and echocardiographically-derived hemodynamic assessment can reliably be incorporated into clinical practice of ADHF, avoiding the traditional invasive right heart catheterization method. The increasing utilization of hand carried ultrasound can be of great value in this area.
Study limitations
We have used the echocardiogram as the gold-standard method for defining filling pressures instead of right heart catheterization. Nonetheless, hemodynamic echocardiogram-derived parameters are well validated in the medical literature when correlated with invasive measurements.38-40
We primarily use the lateral annulus to measure E/e' ratio. Although the most recent recommendations suggest using the mean of the lateral and septal annulus values, this was mainly validated in normal subjects. The most recent 2016 guideline of the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging recognizes that at times only the lateral e’ or septal e’ velocity is available, and it is clinically valid.
In addition, we did not follow patients during the hospitalization or in the post-discharge period to observe whether the initial hemodynamic profile was compatible with the clinical course.
Conclusions
In this study, we showed that in ADHF patients, clinical assessment alone or in conjunction with chest radiography and BNP may lead to inaccurate estimation of echocardiographically-derived hemodynamic profiling.
Sources of Funding
There were no external funding sources for this study.
Study Association
This article is part of the thesis of Doctoral submitted by Gustavo Luiz Gouvêa de Almeida Junior, from Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
Ethics approval and consent to participate
This study was approved by the Ethics Committee of the Hospital Pró-Cardíaco under the protocol number 021/10 (CAAE:0021.1.346.001-10). All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.
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Erratum in: Circ Heart Fail. 2012;5(1):e17.DraznerMHPrasadAAyersCMarkhamDWHastingsJBhellaPSThe relationship of right- and left-sided filling pressures in patients with heart failure and a preserved ejection fractionCirc Heart Fail20103220220610.1161/CIRCHEARTFAILURE.108.876649Erratum in: Circ Heart Fail. 2012;5(1):e17.24 Leier CV. Examining the jugular vein is never in vain. Circ Heart Fail. 2010;3(2):175-7. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.110.944116.LeierCVExamining the jugular vein is never in vainCirc Heart Fail20103217517710.1161/CIRCHEARTFAILURE.110.944116.25 Collins SP, Peacock WF, Lindsell CJ, Clopton P, Diercks DB, Hiestand B, et al. S3 detection as a diagnostic and prognostic aid in emergency department patients with acute dyspnea. 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Unidade Coronariana. CEP 22271-080, Botafogo, RJ - Brasil. E-mail: gustavogouvea@cardiol.br, gustavogouvea@globo.com
Contribuição dos autores
Concepção e desenho da pesquisa e Análise e interpretação dos dados: Almeida Junior GLG, Clausell N, Garcia MI, Esporcatte R, Rangel FOD, Rocha RM, Silva Neto LB, Silva FB, Gorgulho PCC, Xavier SS; Obtenção de dados: Almeida Junior GLG, Garcia MI; Análise estatística: Almeida Junior GLG, Clausell N, Silva FB, Xavier SS; Obtenção de financiamento: Almeida Junior GLG; Redação do manuscrito: Almeida Junior GLG, Clausell N, Garcia MI, Xavier SS; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Almeida Junior GLG, Clausell N, Garcia MI, Rangel FOD, Xavier SS.
Potencial conflito de interesses
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
ResumoFundamento:
Exame físico e peptídeo natriurético do tipo B (BNP) foram usados para estimar a hemodinâmica e adequar a terapia de pacientes com insuficiência cardíaca aguda descompensada (ICAD). Entretanto, correlação entre esses parâmetros e a pressão de enchimento do ventrículo esquerdo é controversa.
Objetivo:
Avaliar a acurácia diagnóstica do exame físico, da radiografia de tórax (RT) e do BNP para estimar a pressão atrial esquerda (PAE) avaliada pelo ecodopplercardiograma tecidual.
Métodos:
Pacientes admitidos com ICAD foram avaliados prospectivamente. As características diagnósticas dos sinais físicos de insuficiência cardíaca, RT e BNP para predizer elevação da PAE (> 15 mmHg), isolados ou combinados, foram calculadas. Teste de Spearman foi usado para analisar a correlação entre variáveis de distribuição não normal. O nível de significância foi 5%.
Resultados:
Este estudo incluiu 43 pacientes com idade média de 69,9 ± 11,1 anos, fração de ejeção ventricular esquerda de 25 ± 8.0%, e BNP de 1057 ± 1024,21 pg/mL. Individualmente, todos os parâmetros clínicos, RT e BNP apresentaram fraco desempenho para predizer PAE ≥ 15 mmHg. O escore clínico de congestão teve o pior desempenho [área sob a curva receiver operating characteristic (AUC) 0,53], seguindo-se escore clínico + RT (AUC 0,60), escore clínico + RT + BNP > 400 pg/mL (AUC 0,62) e escore clínico + RT + BNP > 1000 pg/mL (AUC 0,66).
Conclusão:
Exame físico, RT e BNP tiveram desempenho fraco para predizer PAE ≥15 mmHg. O uso desses parâmetros isoladamente ou em combinação pode levar a estimativa imprecisa do perfil hemodinâmico. (Arq Bras Cardiol. 2018; 110(3):270-277)
A avaliação clínica de pacientes com insuficiência cardíaca aguda descompensada (ICAD) baseada apenas no exame físico mostrou-se inadequada tanto para avaliar a função do ventrículo esquerdo (VE) (disfunção sistólica versus diastólica)1,2 quanto para estimar o status hemodinâmico de pacientes.3 A precisa determinação das pressões de enchimento do VE é crítica para o tratamento adequado de pacientes com ICAD, pois a congestão é o principal determinante dos sintomas, da hospitalização e do prognóstico.4-7 Avaliação adicional usando ferramentas invasivas8 e não invasivas pode ser útil, pois fornece importante informação que pode contribuir para o tratamento adequado.
A ecocardiografia mostrou-se útil na avaliação do status hemodinâmico de pacientes com ICAD, especialmente após o aparecimento de novas técnicas, como a ecodopplercardiografia tecidual.9 O “ecocardiograma hemodinâmico” pode auxiliar os médicos a detectar congestão.10 Vários estudos mostraram que os parâmetros hemodinâmicos obtidos por ecocardiografia correlacionam-se significativamente com aqueles obtidos no cateterismo do lado direito do coração.11
Níveis altos do peptídeo natriurético do tipo B (BNP) refletem elevação da pressão de enchimento do VE, secundária ao estiramento do miócito, devido à sobrecarga de volume ou pressão.12,13 Entretanto, não está claro se a associação dos níveis de BNP acrescenta acurácia diagnóstica à avaliação clínica padrão para estimar o status hemodinâmico dos pacientes. Neste estudo, testamos a hipótese de que os níveis de BNP acrescentam acurácia diagnóstica ao exame físico para a detecção de congestão em pacientes com ICAD, usando-se a avaliação hemodinâmica obtida por ecocardiograma como método de referência para comparação.
MétodosAmostra do estudo
Estudou-se uma amostra prospectiva de conveniência de pacientes admitidos no setor de emergência ou na unidade coronariana de três hospitais (um universitário e dois terciários) devido a ICAD. O estudo foi conduzido de acordo com os padrões da Declaração de Helsinque para pesquisa humana. Os conselhos de revisão institucionais aprovaram o protocolo de pesquisa, tendo todos os participantes assinado o termo de consentimento livre e informado antes do arrolamento.
Critérios de inclusão
Pacientes com ICAD devido a disfunção sistólica do VE, fração de ejeção do VE (FEVE) < 40% pelo método de Simpson, classe funcional III ou IV de New York Heart Association (NYHA) na admissão e ritmo sinusal foram incluídos nas primeiras 24 horas de cuidados de emergência.
Critérios de exclusão
Os critérios de exclusão foram: ICAD por síndrome coronariana aguda; janela ecocardiográfica impedindo a análise adequada dos parâmetros hemodinâmicos; valvopatia primária; prótese valvar mecânica; padrão de fluxo mitral único; e presença de marca-passo cardíaco.
Exame físico
Os seguintes achados físicos foram avaliados: turgência jugular; refluxo hepatojugular; hepatomegalia; ascite; edema de membros inferiores; terceira bulha (S3); estertores pulmonares; pressão arterial; e pressão de pulso proporcional. Os pacientes foram examinados em uma sala tranquila da emergência ou da unidade coronariana. Avaliou-se turgência jugular com o paciente sentado, considerando-se presente quando a veia jugular interna estava visível acima da clavícula. O refluxo hepatojugular foi testado em pacientes sem veia jugular visível, aplicando-se firme pressão abdominal à direita. O fígado foi examinado com o paciente na posição recumbente. Considerou-se hepatomegalia quando o fígado tinha mais de 10cm de comprimento, iniciando-se a percussão no terceiro espaço intercostal, ao longo da linha hemiclavicular. Palpação hepática foi o método escolhido para avaliar a margem inferior do fígado se palpável no abdome.
Pacientes com qualquer sinal de congestão na radiografia de tórax eram considerados congestos. Realizou-se avaliação radiológica com radiografia de tórax nas posições póstero-anterior e lateral esquerda. Caso não fosse possível realizar a radiografia de tórax nessas posições, optava-se pela posição ântero-posterior com o paciente sentado no leito. A radiografia de tórax foi obtida imediatamente antes da ecocardiografia.
Ensaio do peptídeo natriurético do tipo B
Simultaneamente à ecocardiografia, colheu-se sangue para dosagem do BNP. As amostras foram colhidas em tubos com EDTA, sendo o BNP medido no sangue total por imunofluorescência, usando-se kit comercial (Triidade ® BNP test of Biosite Inc., San Diego, CA, EUA). Todas as medidas foram realizadas em até 30 minutos após a coleta de sangue. Pacientes com níveis de BNP > 400 pg/mL foram considerados congestos,14 sendo aqueles com níveis de BNP < 200 pg/mL considerados “secos”.15
Avaliação do ecocardiograma
Todos os pacientes foram submetidos a ecocardiografia transtorácica com Doppler tecidual (GE Vivid 7, Wauwatosa, WI, EUA) em no máximo 30 minutos após completar o exame físico. Em cada centro, apenas um examinador (o mais experiente) realizou todas as avaliações ecocardiográficas. As medidas ecocardiográficas foram tomadas de modo cego: o examinador não conhecia os achados físicos. As imagens foram obtidas dos pacientes nas posições lateral esquerda e recumbente, tendo as medidas seguido as recomendações da Sociedade Americana de Ecocardiografia.16 Todos os perfis do Doppler foram registrados no corte apical de quatro câmaras.
A pressão atrial esquerda (PAE) foi estimada como se segue: cálculo da razão E/E' medindo-se a velocidade de fluxo intramiocárdico com Doppler tecidual. A velocidade diastólica inicial no anel mitral (E') foi obtida com Doppler tecidual na parede lateral do VE e, em caso de impossibilidade técnica, como no comprometimento isquêmico, foi medida no septo interventricular. Pelo menos três ciclos cardíacos consecutivos foram avaliados, usando-se a média deles como resultado final. Essa medida, quando combinada com o fluxo trans-mitral obtido com Doppler pulsado no início da diástole (E), resultou na razão E/E'. A PAE foi estimada pela fórmula: PAE: 1,24 x (E/E’) + 1,9. O aumento da pressão de enchimento do VE foi definido como PAE ≥ 15 mmHg. Ainda que pacientes com níveis inferiores a 15 mmHg possam ter congestão, níveis ≥ 15 mmHg têm maior especificidade para pressão de enchimento do VE aumentada. Avaliou-se a FEVE pelo método de Simpson.
Análise estatística
A estatística descritiva foi expressa como frequência (%) para as variáveis categóricas. As variáveis contínuas de distribuição normal foram apresentadas como média ± desvio-padrão, enquanto as variáveis contínuas de distribuição não normal foram apresentadas como mediana e intervalo interquartil (IIQ). As medidas de desempenho diagnóstico (sensibilidade, especificidade, acurácia, valores preditivos positivo e negativo) foram usadas para avaliar a utilidade diagnóstica dos sinais de exame físico de insuficiência cardíaca e/ou BNP para prever PAE ≥ 15 mmHg (definida como indicação de elevação da pressão de enchimento do VE).
Usou-se o teste de Spearman para analisar a correlação entre variáveis de distribuição não normal. Adotou-se o nível de significância de 5%.
Para determinar o melhor ponto de corte para o BNP para estimar a elevação na PAE, construiu-se uma curva receiver operating characteristic (ROC). Elaborou-se o escore clínico (EC) atribuindo-se 1 ponto a cada sinal positivo de insuficiência cardíaca descompensada (elevada turgência jugular, refluxo hepatojugular, hepatomegalia, estertores pulmonares ou edema). Considerou-se positivo o EC ≥ 2 pontos, de acordo com a análise da curva ROC. Para avaliar a capacidade do exame físico e dos testes diagnósticos não invasivos para prever PAE elevada (≥ 15 mmHg), modelos separados foram construídos usando combinação de EC, EC + radiografia de tórax, EC + radiografia de tórax + BNP > 400 pg/mL, e finalmente EC + radiografia de tórax + BNP > 1000 pg/mL (com base no ponto de corte ótimo do BNP). Cada um desses testes diagnósticos foi dicotomizado e comparado para determinar o valor preditivo incremental. As análises estatísticas foram realizadas usando o programa SPSSÒ (SPSS Inc, Chicago, IL, EUA).
ResultadosCaracterísticas dos pacientes
Este estudo incluiu 43 pacientes, a maioria do sexo masculino (75%), idosa (69,9 ± 11,1 anos) e com ICAD de etiologia isquêmica (65%). Os níveis médios de creatinina sérica e de BNP eram 1,3 ± 0,4 mg/dL e 1057 ± 1024 pg/mL, respectivamente. A Tabela 1 mostra as características clínicas e demográficas dos pacientes, que, em sua totalidade, apresentavam classe funcional NYHA III (10,7%) ou IV (89,3%), e média de FEVE de 25 ± 8,0%.
Características clínicas e demográficas dos pacientes
Características
n
43
Idade (anos)
69,9 ± 11,1
Sexo (masculino %)
76
Peso
75,3 ± 17,1
Índice de massa corporal (kg/m2)
26,5 ± 5,2
Etiologia
Isquêmica
28 (65,1)
Idiopática
7 (16,2)
Hipertensiva
3 (6,9)
Valvular
4 (9,3)
Outras
1 (2,3)
Fração de ejeção do ventrículo esquerdo (%)
25,6 ± 8,0
Peptídeo natriurético do tipo B (pg/mL)
1057,39 ± 1024,21
Ureia (mg/dL)
60,7 ± 23,4
Creatinina (mg/dL)
1,3 ± 0,4
Sódio (mEq/L)
135,9 ± 5,4
Potássio (mEq/L)
4,1 ± 0,5
Hemoglobina (g/dL)
11,8 ± 1,9
Nove pacientes tinham PAE < 15 mmHg na avaliação ecocardiográfica. O sinal mais frequente de descompensação foi a presença de estertores (27 pacientes), seguindo-se S3 (19 pacientes), edema, hepatomegalia e refluxo hepatojugular (12 pacientes cada). A Tabela 2 mostra a prevalência de todos os sinais clínicos.
Frequência dos sinais físicos de descompensação da insuficiência cardíaca
Acurácia dos sinais clínicos para predizer aumento da pressão de enchimento do VE
Elevação da pressão venosa jugular foi o sinal clínico mais específico (88%) para predizer PAE ≥ 15 mmHg, sendo a presença de estertores o sinal clínico menos específico (33%). A Tabela 3 mostra a acurácia de cada sinal para predizer PAE ≥ 15 mmHg. A combinação de quaisquer dois sinais de congestão tem a melhor acurácia para predizer elevação da PAE, de acordo com a curva ROC.
Características diagnósticas dos sinais clínicos para predizer pressão atrial esquerda ≥ 15 mmHg
Sensibilidade
Especificidade
VPP
VPN
Acurácia
S3
44
55
79
20
46
TJP
20
88
87
22
34
RHJ
29
77
83
22
39
Edema
29
77
83
22
39
Hepatomegalia
29
77
83
22
39
Estertores
61
33
77
18
55
VPP: valor preditivo positivo; VPN: valor preditivo negativo; S3: terceira bulha; TJP: turgência jugular patológica; RHJ: refluxo hepatojugular.
Acurácia da radiografia de tórax e do BNP para predizer elevação da pressão de enchimento do VE
Níveis de BNP > 400 pg/mL apresentaram capacidade diagnóstica subótima para estimar congestão. A Figura 1 ilustra a fraca correlação entre BNP e PAE avaliada na ecocardiografia.
Correlação entre pressão atrial esquerda (PAE) e peptídeo natriurético do tipo B (BNP). r = 0,3 (p = 0,046).
A radiografia de tórax mostrou acurácia discretamente melhor do que os níveis de BNP para predizer congestão. A Tabela 4 mostra o desempenho dessas variáveis para predizer PAE ≥ 15 mmHg. Construímos a curva ROC para estimar o melhor ponto de corte do BNP para predizer elevação da pressão de enchimento do átrio esquerdo. Níveis de BNP > 1000 pg/mL apresentaram especificidade de 88% e valor preditivo positivo de 93% para predizer congestão, mas esse ponto de corte perde sensibilidade (44% vs 73%) e acurácia (53% vs 67%) quando comparado a um valor > 400 pg/mL (Tabela 4).
Características diagnósticas do peptídeo natriurético do tipo B (BNP) e da radiografia de tórax para predizer pressão atrial esquerda ≥ 15 mmHg
Sensibilidade
Especificidade
VPP
VPN
Acurácia
BNP > 400
73
44
83
30
67
BNP > 1000
44
88
93
29
53
Radiografia de tórax
79
44
84
36
72
VPP: valor preditivo positivo; VPN: valor preditivo negativo.
Combinações de sinais clínicos, radiografia de tórax e BNP para predizer elevação da pressão de enchimento do VE
A Tabela 5 apresenta as características diagnósticas do EC isolado, EC + radiografia de tórax e esses dois + BNP > 400 pg/mL para predizer PAE ≥ 15 mmHg. Observou-se acurácia incremental com a progressiva combinação desses parâmetros. A combinação dos três parâmetros alcançou sensibilidade de 91% e valor preditivo positivo de 81% para detectar PAE ≥ 15 mmHg.
Características diagnósticas do escore clínico (EC), da radiografia de tórax (RT), do peptídeo natriurético do tipo B (BNP) e dos três combinados para predizer pressão atrial esquerda ≥ 15 mmHg
Sensibilidade
Especificidade
VPP
VPN
Acurácia
ECP
64
33
78
20
58
ECP + RT
82
33
82
33
72
ECP + RT + BNP>400
91
22
81
40
76
ECP: escore clínico positivo; VPP: valor preditivo positivo; VPN: valor preditivo negativo.
Desempenhos diagnósticos das ferramentas clínicas combinadas
A Figura 2 ilustra a acurácia do EC e suas combinações com radiografia de tórax e BNP com pontos de corte de 400 pg/mL ou 1000 pg/mL. A combinação do EC com radiografia de tórax [área sob a curva (AUC) 0,60] e BNP > 400 pg/mL (AUC 0,62) não melhorou a capacidade de discriminar entre PAE alta e baixa. A combinação com BNP > 1000 pg/mL melhorou apenas discretamente (AUC 0,66).
Curvas receiver operating characteristics para estimar a pressão atrial esquerda ≥ 15 mmHg. A estimativas foram baseadas nas variáveis dicotômicas. EC: escore clínico; RT: radiografia de tórax; BNP: peptídeo natriurético do tipo B.
Discussão
Neste estudo, avaliamos a acurácia diagnóstica dos sinais clínicos de insuficiência cardíaca para predizer elevação das pressões cardíacas de enchimento a partir de parâmetros ecocardiográficos. Além disso, combinamos informação dos sinais clínicos e da radiografia de tórax referentes a congestão, tendo, por fim, acrescentado o valor do BNP para aumentar a acurácia diagnóstica na avaliação de congestão. Tal estratégia reflete a prática do “mundo real” para a avaliação clínica da hemodinâmica de pacientes com ICAD. Comparamos essa abordagem clínica com as medidas hemodinâmicas objetivas obtidas no ecodopplercardiograma tecidual. Demonstramos que um EC de congestão, radiografia de tórax e BNP, isoladamente ou combinados, não predizem com acurácia a elevação da PAE.
Achados clínicos na ICADPressão venosa jugular
A pressão venosa jugular é o mais importante e provavelmente o único sinal do exame físico que apresenta relativa acurácia para estimar as pressões de enchimento ventricular.17 Em estudo com 35 pacientes em uma unidade de terapia intensiva, a pressão venosa jugular apresentou acurácia para estimar pressão de enchimento baixa ou alta.18 Em outro estudo, avaliando mil pacientes encaminhados para transplante cardíaco, os autores observaram que uma pressão atrial direita estimada abaixo ou acima de 10 mmHg acompanhava-se de uma pressão capilar pulmonar em cunha (PCPC) abaixo ou acima de 22 mmHg em 79% dos pacientes.19 Outros estudos relataram dados prognósticos sobre a elevação da pressão venosa jugular em pacientes com insuficiência cardíaca. Sua presença foi associada a desfecho adverso, como progressão da insuficiência cardíaca, mesmo após ajuste para outros fatores prognósticos.20 Entretanto, vários fatores limitam seu poder de predizer pressão de enchimento. Não existe um método universal para estimar a pressão venosa jugular. Há controvérsia quanto à posição (sentada ou semirrecumbente de 30-45º), à veia jugular usada (interna x externa) e à técnica de medida (verticalmente acima da clavícula, ângulo de Louis ou posição estimada do átrio direito).21,22 Em pacientes com insuficiência cardíaca e função sistólica preservada, a pressão venosa jugular é muito menos estudada.23,24 Concordando com essas observações, descobrimos que uma pressão venosa jugular elevada apresentou a melhor especificidade (88%) entre todos os achados físicos para PAE elevada. Além disso, em pacientes sem pressão venosa jugular elevada, mas com refluxo hepatojugular positivo, pudemos identificar PAE elevada em 10 de cada 12 pacientes. Entretanto, como esperado, a ausência de pressão venosa jugular elevada não conseguiu excluir PAE elevada.
Terceira bulha
Collins et al.,25 estudaram pacientes com dispneia no setor de emergência e descobriram que a presença da S3 não melhorava a acurácia diagnóstica para ICAD, com uma sensibilidade de apenas 14,6%. Além disso, naquele estudo, observou-se uma baixa acurácia diagnóstica (58%) para ICAD ao se usarem todos os sinais juntos. No nosso estudo, a S3 esteve presente em menos da metade dos pacientes e, quando presente, apresentou valor preditivo positivo de 79% para PAE >15 mmHg. Sua ausência não permitiu descartar uma elevação na pressão de enchimento. Além disso, a S3 não acrescentou nenhuma informação quanto ao status hemodinâmico. Isso está de acordo com outros estudos.3,26 Vale notar que, no nosso estudo, todos os exames físicos foram realizados por especialista em insuficiência cardíaca. Em um contexto profissional de menor experiência, a acurácia do exame físico (em particular, S3) pode ser inferior, pois há estudos que sugerem baixa concordância entre internos de medicina ou residentes e achados fonocardiográficos.27 Por outro lado, observou-se concordância razoável quanto à detecção de S3 entre profissionais de clínicas de insuficiência cardíaca.28
Níveis de BNP
A mais forte evidência para o uso clínico do BNP encontra-se na discriminação da causa de dispneia em pacientes admitidos no setor de emergência29 e na avaliação de prognóstico.30,31 Quanto aos outros propósitos de uso do BNP, os dados são menos claros. No Estudo Escape,32 a curva ROC do BNP para estimar uma elevação na PCPC > 22 mmHg mostrou um desempenho fraco (AUC = 0,55). Outro estudo com 40 pacientes críticos e usando monitoramento hemodinâmico invasivo mostrou correlação fraca entre BNP e PCPC (r = 0,58).33 Nossos achados foram consistentes com os desses estudos, mostrando fraca correlação entre BNP e PAE (r = 0,29). Testou-se ainda o BNP quanto à orientação do tratamento, pois, teoricamente, a redução do BNP é uma consequência da diminuição das pressões de enchimento,34 mas essa estratégia não conseguiu mostrar benefício clínico.35 Por outro lado, no recente Estudo PROTECT,36 uma estratégia similar para orientar o tratamento de acordo com os níveis de Pro-BNP versus o cuidado padrão resultou em diminuição de eventos, melhora na qualidade de vida e no remodelamento cardíaco. Entretanto, aquele estudo foi conduzido em ambiente ambulatorial, envolvendo poucos pacientes em classes funcionais mais avançadas de insuficiência cardíaca.
No presente estudo, usamos o ponto de corte de 400 pg/mL para o BNP como marcador de congestão, pois esse valor foi empregado em estudos prévios.14,35 Observamos que níveis de BNP > 400 pg/mL tinham um desempenho preditivo pobre para identificar elevação na PAE, similar ao de outros achados físicos ou da radiografia de tórax quando considerados individualmente. Não se observou informação valiosa quanto às pressões de enchimento para níveis de BNP abaixo de 400 pg/mL. Usando a AUC, descobrimos que níveis de BNP de 1000 pg/mL tinham melhor especificidade para predizer PAE ≥15 mmHg. Logo, usamos esse ponto de corte na nossa análise combinada subsequente. Pacientes com comprometimento renal moderado ou grave apresentaram níveis de BNP mais altos; no nosso estudo, os níveis médios de ureia e creatinina estavam apenas levemente elevados e não devem ter influenciado os resultados.
Embora haja uma diferença temporal entre a alteração nas pressões de enchimento ventricular e a correspondente mudança nos níveis de BNP, tal diferença parece não ter significado clínico. A vida-média do BNP é curta, cerca de 20 minutos, e a redução na pressão capilar pulmonar induzida pelo tratamento leva a rápida redução nos níveis de BNP (30 a 50 pg/ml/hora).
Combinação de ferramentas para estimar congestão
Em pacientes com níveis intermediários de BNP (100-500 pg/mL), acrescentar informação sobre a presença de S3 aumenta o valor preditivo positivo de 54% para 80%.37 Um estudo recente com 50 pacientes usou estratégia muito similar à do nosso estudo, comparando um EC, BNP e um ultrassom portátil para estimar a elevação nas pressões de enchimento ventricular, mas o padrão ouro naquele estudo foi o cateterismo do lado direito do coração.14 Como no nosso, aquele estudo usou um ponto de corte para BNP > 400 pg/mL e para PCPC ≥ 15 mmHg como parâmetros de referência. O EC de sintomas apresentou pouca utilidade preditiva para uma PCPC elevada. A combinação das informações de pressão venosa jugular, BNP e ultrassom proporcionou as melhores características diagnósticas para a predição de pressão de enchimento do VE elevada (AUC 0,98). No nosso estudo, a combinação dos achados de exame físico com radiografia de tórax e BNP aumentou progressivamente a sensibilidade (64%, 82% e 91%, respectivamente) para detectar PAE elevada, alcançando um valor preditivo positivo de 81%, embora com baixa especificidade. Ainda, a combinação dessas ferramentas mostrou modesto poder preditivo para altas pressões de enchimento (AUC: 0,62). Portanto, nosso estudo e o de Goonewardena et al.,14 mostraram que o exame clínico e o BNP não podem detectar com precisão a elevação das pressões de enchimento, podendo a avaliação ecocardiográfica hemodinâmica ser seguramente incorporada na prática clínica de ICAD, evitando o tradicional e invasivo cateterismo do lado direito do coração. A crescente utilização do ultrassom portátil pode ser de grande valor nessa área.
Limitações do estudo
Usamos o ecocardiograma como método padrão ouro para definir as pressões de enchimento em lugar do cateterismo do lado direito do coração. Os parâmetros hemodinâmicos derivados do ecocardiograma são bem validados na literatura médica quando correlacionados com medidas invasivas.38-40
Usamos primeiro o anel lateral para medir a razão E/e'. Embora as recomendações mais recentes sugiram o uso dos níveis médios dos anéis lateral e septal, isso foi validado em indivíduos normais. A mais recente diretriz de 2016 da Sociedade Americana de Ecocardiografia e da Associação Europeia de Imagem Cardiovascular reconhece que às vezes apenas a velocidade lateral e’ ou septal e’ está disponível, e isso é clinicamente válido.
Além disso, não acompanhamos os pacientes durante a hospitalização nem após a alta para observar se o perfil hemodinâmico inicial foi compatível com o curso clínico.
Conclusões
Neste estudo, mostramos que, em pacientes com ICAD, a avaliação clínica isolada ou associada com radiografia de tórax e BNP pode levar a uma estimativa imprecisa do perfil hemodinâmico derivado do ecocardiograma.
Fontes de financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Vinculação acadêmica
Este artigo é parte de tese de Doutorado de Gustavo Luiz Gouvêa de Almeida Junior pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
Aprovação ética e consentimento informado
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Pró-Cardíaco sob o número de protocolo 021/10 (CAAE:0021.1.346.001-10). Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.