Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC zSrDSY8mPM9nVLfwM6X6vwP S0066-782X2018000300240 S0066-782X2018005001208 10.5935/abc.20180026 Original Article Urbanization is Associated with Increased Trends in Cardiovascular Mortality Among Indigenous Populations: the PAI Study Armstrong Anderson da Costa 1 3 Ladeia Ana Marice Teixeira 2 Marques Juracy 3 Armstrong Dinani Matoso Fialho de Oliveira 1 Silva Antonio Marconi Leandro da 1 Morais Jeová Cordeiro de Junior 1 Barral Aldina 4 Correia Luis Claudio Lemos 2 Barral-Netto Manoel 4 Lima João A. C. 5 Universidade Federal do Vale do São Francisco Petrolina PE Brazil Universidade Federal do Vale do São Francisco (UNIVASF), Petrolina, PE - Brazil Universidade Federal do Vale do São Francisco Escola Bahiana de Mediciana e Saúde Pública Salvador BA Brazil Escola Bahiana de Mediciana e Saúde Pública, Salvador, BA - Brazil Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública Universidade do Estado da Bahia Salvador BA Brazil Universidade do Estado da Bahia (UNEB) , Salvador, BA - Brazil Universidade do Estado da Bahia Centro de Pesquisas Gonçalo Moniz da Fundação Oswaldo Cruz Centro de Pesquisas Gonçalo Moniz Salvador BA Brazil Centro de Pesquisas Gonçalo Moniz da Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), Salvador, BA - Brazil Fundação Oswaldo Cruz Johns Hopkins University Baltimore USA Johns Hopkins University, Baltimore - USA Johns Hopkins University Mailing Address: Anderson da Costa Armstrong Avenida José de Sá Maniçoba, s/n. COREME/Hospital Universitário da UNIVASF. Petrolina, PE - Brazil. E-mail: armstrong_ac@cardiol.br

Author contributions

Conception and design of the research, Analysis and interpretation of the data and Critical revision of the manuscript for intellectual content: Armstrong AC, Ladeia AMT, Marques J, Armstrong DMFO, Silva AML, Morais Junior JC, Barral A, Correia LCL, Barral-Netto M, Lima JAC; Acquisition of data: Armstrong AC, Marques J, Armstrong DMFO, Silva AML, Morais Junior JC, Barral A, Correia LCL, Barral-Netto M, Lima JAC; Statistical analysis: Armstrong AC, Correia LCL, Barral-Netto M, Lima JAC; Obtaining financing: Armstrong AC, Ladeia AMT, Armstrong DMFO, Barral-Netto M, Lima JAC; Writing of the manuscript: Armstrong AC, Ladeia AMT, Marques J, Armstrong DMFO, Silva AML, Morais Junior JC.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 19 02 2018 03 2018 110 3 240 245 11 05 2017 31 07 2017 22 09 2017 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Abstract Background:

The cardiovascular risk burden among diverse indigenous populations is not totally known and may be influenced by lifestyle changes related to the urbanization process.

 Objectives:

To investigate the cardiovascular (CV) mortality profile of indigenous populations during a rapid urbanization process largely influenced by governmental infrastructure interventions in Northeast Brazil.

 Methods:

We assessed the mortality of indigenous populations (≥ 30 y/o) from 2007 to 2011 in Northeast Brazil (Bahia and Pernambuco states). Cardiovascular mortality was considered if the cause of death was in the ICD-10 CV disease group or if registered as sudden death. The indigenous populations were then divided into two groups according to the degree of urbanization based on anthropological criteria:9,10 Group 1 - less urbanized tribes (Funi-ô, Pankararu, Kiriri, and Pankararé); and Group 2 - more urbanized tribes (Tuxá, Truká, and Tumbalalá). Mortality rates of highly urbanized cities (Petrolina and Juazeiro) in the proximity of indigenous areas were also evaluated. The analysis explored trends in the percentage of CV mortality for each studied population. Statistical significance was established for p value < 0.05.

 Results:

There were 1,333 indigenous deaths in tribes of Bahia and Pernambuco (2007-2011): 281 in Group 1 (1.8% of the 2012 group population) and 73 in Group 2 (3.7% of the 2012 group population), CV mortality of 24% and 37%, respectively (p = 0.02). In 2007-2009, there were 133 deaths in Group 1 and 44 in Group 2, CV mortality of 23% and 34%, respectively. In 2009-2010, there were 148 deaths in Group 1 and 29 in Group 2, CV mortality of 25% and 41%, respectively.

 Conclusions:

Urbanization appears to influence increases in CV mortality of indigenous peoples living in traditional tribes. Lifestyle and environmental changes due to urbanization added to suboptimal health care may increase CV risk in this population.

 Keywords: Indigenous Population Cardiovascular Diseases / mortality Urbanization / trends Social Change Introduction

The urbanization process is a concern in developing countries, as it influences the prevalence of cardiovascular (CV) risk factors and coronary disease.1 In fact, an early process of lifestyle changes appears to lead to increases in CV risk when rural migrants settle in metropolitan areas.2 Moreover, traditional indigenous populations are recognized as in greater risk of CV complications.3

Diverse infectious diseases caused major health concerns when Europeans initially contacted Native American indigenous populations. Along the years, a shift in indigenous mortality rates has been shown toward chronic diseases affected by lifestyle changes, which varies highly across diverse native populations.4-6 In recent years, isolated indigenous people in Brazil still showed low blood pressure that appears to be related to their traditional lifestyle.7,8

Major infrastructural projects may rapidly influence populations in the surrounding areas, often affecting indigenous communities. More recently, the Sao Francisco Valley in Northeast Brazil has been experiencing major changes in infrastructure - particularly regarding construction of large dams and canals - that appear to affect traditional indigenous lifestyle in the area.9,10 It is unclear, however, how the urbanization process has been affecting CV mortality in native indigenous communities over the years.

The Project of Atherosclerosis Among Indigenous populations (PAI) was created to investigate the impact of urbanization on CV diseases among indigenous communities in the Sao Francisco Valley (Northeast Brazil). In this study, we investigate the CV mortality profile of indigenous populations during a rapid urbanization process that was largely influenced by governmental infrastructure interventions in the Sao Francisco Valley. For this purpose, we assessed longitudinal data on mortality rates of indigenous and non-indigenous populations in different degrees of urbanization.

 Methods Study population

We assessed data for indigenous mortality in the Sao Francisco Valley, Northeast Brazil (states of Bahia and Pernambuco) between 2007 and 2011, excluding deaths under the age of 30 years. We also assessed the total population in the Sao Francisco Valley according to the Brazilian Institute of Geography and Statistics.

The indigenous populations were then divided into two groups according to the degree of urbanization based on previous anthropological evaluations:9,10 Group 1 - less urbanized tribes (Funi-ô, Pankararu, Kiriri, and Pankararé); and Group 2 - more urbanized tribes (Tuxá, Truká, and Tumbalalá).

We also assessed the mortality for the total population in two important and highly urbanized cities in the Sao Francisco Valley: Juazeiro and Petrolina. The Sao Francisco Valley University Ethics Committee approved this study.

 Mortality data

The Brazilian Indigenous Healthcare Subsystem is currently the responsibility of the Special Secretariat of Indigenous Health, a section of the Ministry of Health, which, since 2007, has implemented a surveillance program regarding mortality.11,12 Indigenous mortality was assessed from the official records of the Special Secretariat of Indigenous Health. Mortality in the largest cities of the Sao Francisco Valley used the Brazilian Health Ministry registry (DATASUS/TABNET: http://datasus.saude.gov.br/). Mortality was classified according to the ICD-10 groups. Cardiovascular mortality was considered if the cause of death was in the ICD-10 CV disease group or if registered as sudden death.

 Statistical analysis

An exploratory analysis was performed to show trends of CV mortality in diverse indigenous populations over time. Trends over the years in CV mortality in adults (≥ 30 y/o) were shown as the percentage of the total deaths at the same age range for total indigenous communities in the Sao Francisco Valley and according to the urbanization group (less urbanized tribes in Group 1, more urbanized tribes in Group 2, and highly urbanized cities). Two Sample Test for Proportions assessed differences in CV mortality rates among indigenous populations. Statistical significance was established if p value < 0.05. STATA 10 was used for computing statistics.

 Results

A total of 75,635 people was registered as indigenous in the Special Indigenous Health Districts of Bahia and Pernambuco. Of these, 25,560 were living in the assessed tribes of the Sao Francisco Valley, mostly in the less urbanized Group 1 tribes (Table 1).

Description of indigenous populations in the Sao Francisco River Basin, according to the study groups.
Groups Ethnicity Population¥ Villages Total deaths*
Group 1 Funi-ô 4,564 7 58
Pankararu 7,650 27 161
Kiriri 2,185 15 36
Pankararé 1,535 11 26
TOTAL 15,934 281
Group 2 Tuxá 1,665 11 26
Truká 6,741 36 39
Tumbalalá 1,220 8 8
TOTAL 9,626 73

As registered by the Brazilian Institute of Geography and Statistics for 2012;

Deaths of indigenous people ≥ 30 years old, between 2007 and 2011.

There was a tendency for mortality at a younger age between 2010 and 2011 when compared to 2007-2009 (Figure 1).

Mortality distribution for indigenous communities in the Sao Francisco Valley (Northeast Brazil) according to age groups.

The total of 1,333 deaths was registered for adult indigenous people in the Sao Francisco Valley, 281 deaths (1.8% of the population in 2012) in Group 1 (less urbanized) and 73 deaths (3.7% of the population in 2012) in Group 2 (more urbanized). Between 2007 and 2009, there were 133 deaths in Group 1 and 44 total deaths in Group 2. Between 2009 and 2010, there were 148 total deaths in Group 1 and 29 deaths in Group 2. Table 1 shows the absolute number of deaths in the indigenous people of the Sao Francisco Valley according to the study groups.

The proportion of CV mortality has shown consistent increases along time in the assessed populations. Conversely, CV mortality has shown consistent decreases for the largest cities in the Sao Francisco Valley (Figure 2).

Cardiovascular mortality (≥ 30 y/o) in indigenous and urban populations in the Sao Francisco Valley (Northeast Brazil). Total indigenous refers to total deaths among indigenous populations in the Sao Francisco Valley, Northeast Brazil.

When the degree of urbanization was considered for the entire period of observation, CV mortality rates were 24% and 37% in Group 1 and Group 2, respectively (p = 0.02). We also found a trend toward a steeper increase in Group 2 CV mortality along time, while Group 1 had nearly stable proportions of CV deaths (Figure 3).

Mortality (≥ 30 y/o) in indigenous populations in the Sao Francisco Valley (Northeast Brazil), according to the degree of urbanization. Group 1 - less urbanized tribes; Group 2 - more urbanized tribes according to anthropological criteria.

Discussion

For the first time in the literature, we show indigenous mortality in the Sao Francisco Valley (Northeast Brazil) tending to a younger age over time, with increasing trends in the proportion of CV deaths. Increases in CV mortality rates in indigenous people living in an area of rapid infrastructural development may indicate that these populations are in harm's way due to changes related to the urbanization process. The knowledge of CV risk and mortality may aid in health policy planning for endangered traditional indigenous populations.

We assessed the available mortality rates - usually a reliable source of information - to explore the indigenous CV burden in Northeast Brazil's Sao Francisco Valley. This area has been through accelerated infrastructural development, such as construction of large canals and dams. Along recent year, hydroelectric power plants have been constructed along the Sao Francisco River, which now the highest concentration of power plants in Brazil.9 Our findings indicate that the traditional indigenous populations affected by a rapid urbanization process are at increased risk of CV mortality.

Urbanization may be related to CV risk beyond ethnicity. In this regard, African Americans have shown higher coronary heart disease mortality rates than Whites, but apparently there are additional disparities according to the urbanization level of the population. The coronary disease-related mortality rates in large metropolitan areas showed a decline over the years in a higher magnitude compared to rural areas.13 Similar findings have been reported in diverse countries.14-16 There are few reports on indigenous health in Brazil, but surveys suggest that indigenous people have a less favorable CV risk profile than the general population.17,18 Importantly, lifestyle differences related to CV risk are found in closely related traditional communities.19 In fact, rapid changes in lifestyle affect indigenous populations differently from people in urban areas.20

Not only risk factors appear to be increasing among indigenous people; the complications related to health care quality are also alarming. In fact, there is evidence that urbanization directly affects the health care quality of a given area.21 Additionally, socioeconomic disadvantages do not seem to completely explain the increasing CV risk trends in indigenous populations. Regions majorly populated by indigenous people show increased CV risk beyond the effects of socioeconomic disadvantage.3,22 This may be related to difficulties for indigenous populations when interacting with other ethnicities regarding their traditional medicine.23

The classic expected dynamics of epidemiology for indigenous people in Brazil was based on two initial steps more closely related to infectious diseases, and a third step of epidemiologic transition and cultural losses. This third period would be characterized by an increase in chronic conditions such as CV disease and the emergence of an epidemiological profile similar to that of non-indigenous communities.24 Our findings suggest that an epidemiological fourth step may be underway, in which the occurrence of CV diseases among indigenous people is not similar to that of the general population, but higher. These findings may be explained by rapid lifestyle and environmental modifications, added to a lower health care quality.

Our study had several limitations and should be interpreted in the context of an exploratory investigation. Furthermore, we were limited to assessing the increases in the profile of CV risk factors as we assessed secondary data for mortality. Thus, concerns regarding potential misclassification bias certainly apply. Although large infrastructural changes have historically affected indigenous lifestyles, the magnitude of the deleterious impact of urbanization on the CV risk profile of these groups is not totally clear. Increases in blood pressure, obesity, and glycemic abnormalities are examples of known CV risk factors that may lead to subclinical cardiac abnormalities over time, before a CV event is established.25-27 Further studies in the context of the PAI project are planned to address early subclinical abnormalities in these populations.

 Conclusions

In conclusion, we show increasing trends in CV mortality over time among indigenous populations in the Sao Francisco Valley (Northeast Brazil), which appear to be negatively affected by a higher degree of urbanization. Lifestyle and environmental changes due to urbanization added to suboptimal health care may be implicated in the increase in CV risk among indigenous people.

Sources of Funding

This study was partially funded by CNPq.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

Ethics approval and consent to participate

This study was approved by the Ethics Committee of the UNIVASF and CONEP under the protocol number 48235615.9.0000.5196. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.

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Association of early adult modifiable cardiovascular risk factors with left atrial size over a 20-year follow-up period: the CARDIA study. BMJ Open. 2014;4(1):e004001. doi: 10.1136/bmjopen-2013-004001. Armstrong AC Gidding SS Colangelo LA Kishi S Liu K Sidney S Association of early adult modifiable cardiovascular risk factors with left atrial size over a 20-year follow-up period: the CARDIA study BMJ Open 2014 4 1 e004001 10.1136/bmjopen-2013-004001 26 Kishi S, Gidding SS, Reis JP, Colangelo LA, Venkatesh BA, Armstrong AC, et al. Association of Insulin Resistance and Glycemic Metabolic Abnormalities With LV Structure and Function in Middle Age: The CARDIA Study. JACC Cardiovasc Imaging. 2017;10(2):105-114. doi: 10.1016/j.jcmg.2016.02.033. Kishi S Gidding SS Reis JP Colangelo LA Venkatesh BA Armstrong AC Association of Insulin Resistance and Glycemic Metabolic Abnormalities With LV Structure and Function in Middle Age: The CARDIA Study JACC Cardiovasc Imaging 2017 10 2 105 114 10.1016/j.jcmg.2016.02.033 27 Kishi S, Armstrong AC, Gidding SS, Colangelo LA, Venkatesh BA, Jacobs DR, Jr., et al. Association of obesity in early adulthood and middle age with incipient left ventricular dysfunction and structural remodeling: the CARDIA study (Coronary Artery Risk Development in Young Adults). JACC Heart Fail. 2014;2(5):500-8. doi: 10.1016/j.jchf.2014.03.001. Kishi S Armstrong AC Gidding SS Colangelo LA Venkatesh BA Jacobs DR Jr Association of obesity in early adulthood and middle age with incipient left ventricular dysfunction and structural remodeling: the CARDIA study (Coronary Artery Risk Development in Young Adults) JACC Heart Fail 2014 2 5 500 508 10.1016/j.jchf.2014.03.001 Artigo Original Urbanização Associa-se com Tendência a Maior Mortalidade Cardiovascular em Populações Indígenas: o Estudo PAI Armstrong Anderson da Costa 1 3 Ladeia Ana Marice Teixeira 2 Marques Juracy 3 Armstrong Dinani Matoso Fialho de Oliveira 1 Silva Antonio Marconi Leandro da 1 Morais Jeová Cordeiro de Junior 1 Barral Aldina 4 Correia Luis Claudio Lemos 2 Barral-Netto Manoel 4 Lima João A. C. 5 Universidade Federal do Vale do São Francisco (UNIVASF), Petrolina, PE - Brasil Escola Bahiana de Mediciana e Saúde Pública, Salvador, BA - Brasil Universidade do Estado da Bahia (UNEB), Salvador, BA - Brasil Centro de Pesquisas Gonçalo Moniz da Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), Salvador, BA - Brasil Johns Hopkins University, Baltimore - USA Correspondência: Anderson da Costa Armstrong Avenida José de Sá Maniçoba, s/n. COREME/Hospital Universitário da UNIVASF. Petrolina, PE - Brasil. E-mail: armstrong_ac@cardiol.br

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa, Análise e interpretação dos dados e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Armstrong AC, Ladeia AMT, Marques J, Armstrong DMFO, Silva AML, Morais Junior JC, Barral A, Correia LCL, Barral-Netto M, Lima JAC; Obtenção de dados: Armstrong AC, Marques J, Armstrong DMFO, Silva AML, Morais Junior JC, Barral A, Correia LCL, Barral-Netto M, Lima JAC; Análise estatística: Armstrong AC, Correia LCL, Barral-Netto M, Lima JAC; Obtenção de financiamento: Armstrong AC, Ladeia AMT, Armstrong DMFO, Barral-Netto M, Lima JAC; Redação do manuscrito: Armstrong AC, Ladeia AMT, Marques J, Armstrong DMFO, Silva AML, Morais Junior JC.

Potencial conflito de interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Resumo Fundamento:

O risco cardiovascular das diversas comunidades indígenas não está bem estabelecido e pode ser influenciado pelo processo de urbanização a que se submetem esses povos.

 Objetivos:

Investigar o perfil da mortalidade cardiovascular (CV) das populações indígenas durante o rápido processo de urbanização altamente influenciado por intervenções governamentais de infraestrutura no Nordeste do Brasil.

 Métodos:

Avaliamos a mortalidade de populações indígenas (≥ 30 anos) do Vale do São Francisco (Bahia e Pernambuco) no período de 2007-2011. Considerou-se mortalidade CV se a causa de morte constasse no grupo de doenças CV do CID-10 ou se tivesse sido registrada como morte súbita. As populações indígenas foram divididas em dois grupos conforme o grau de urbanização baseado em critérios antropológicos: Grupo 1 - menos urbanizadas (Funi-ô, Pankararu, Kiriri e Pankararé); e Grupo 2 - mais urbanizadas (Tuxá, Truká e Tumbalalá). Taxas de mortalidade de cidades altamente urbanizadas (Petrolina e Juazeiro) nas proximidades das áreas indígenas foram também avaliadas. A análise explorou tendências na porcentagem de mortalidade CV para cada população estudada. Adotou-se o valor de p < 0,05 como significância estatística.

 Resultados:

Houve 1.333 mortes indígenas nas tribos da Bahia e de Pernambuco (2007-2011): 281 no Grupo 1 (1,8% da população de 2012) e 73 no Grupo 2 (3,7% da população de 2012), mortalidade CV de 24% e 37%, respectivamente (p = 0,02). Entre 2007 e 2009, houve 133 mortes no Grupo 1 e 44 no Grupo 2, mortalidade CV de 23% e 34%, respectivamente. Entre 2009 e 2010, houve 148 mortes no Grupo 1 e 29 no Grupo 2, mortalidade CV de 25% e 41%, respectivamente.

 Conclusões:

A urbanização parece influenciar os aumentos de mortalidade CV dos povos indígenas vivendo de modo tradicional. Mudanças no estilo de vida e ambientais devidas à urbanização somadas à subótima atenção à saúde podem estar implicadas no aumento do risco CV nos povos indígenas.

 Palavras-chave: População Indígena Doenças Cardiovasculares / mortalidade Urbanização / tendências Mudança Social Introdução

O processo de urbanização é uma preocupação em países em desenvolvimento, pois influencia a prevalência de fatores de risco cardiovascular (CV) e doença coronariana.1 Na verdade, um processo precoce de mudanças no estilo de vida parece levar ao aumento do risco CV quando os migrantes rurais se estabelecem em áreas metropolitanas.2 Além disso, populações indígenas tradicionais apresentam maior risco para complicações CV.3

Diversas doenças infecciosas causaram graves problemas de saúde quando os europeus inicialmente entraram em contato com populações indígenas americanas nativas. Ao longo dos anos, observou-se um desvio das taxas de mortalidade indígena na direção das doenças crônicas afetadas por mudanças no estilo de vida, que varia muito nas diferentes populações nativas.4-6 Recentemente, alguns indígenas isolados no Brasil ainda apresentavam pressão arterial baixa, o que parece estar relacionado ao seu estilo de vida tradicional.7,8

Projetos infraestruturais maiores podem rapidamente influenciar populações nas áreas vizinhas, com frequência afetando comunidades indígenas. Mais recentemente, o Vale do São Francisco no Nordeste do Brasil vem experienciando grandes mudanças de infraestrutura, em particular no que concerne à construção de grandes represas e canais, que parecem afetar o tradicional estilo de vida indígena na área.9,10 Não está claro, entretanto, como o processo de urbanização vem interferindo na mortalidade CV nas comunidades indígenas nativas ao longo dos anos.

O Projeto de Aterosclerose Nas Populações Indígenas (PAI) foi criado para investigar o impacto da urbanização sobre as doenças CV nas comunidades indígenas no Vale do São Francisco. Neste estudo, analisamos o perfil da mortalidade CV das populações indígenas durante o rápido processo de urbanização altamente influenciado por intervenções governamentais de infraestrutura no Vale do São Francisco. Para tal, avaliamos dados longitudinais sobre taxas de mortalidade de populações indígenas e não indígenas com diferentes graus de urbanização.

 Métodos População do estudo

Coletamos dados de mortalidade indígena no Vale do São Francisco, dos estados da Bahia e de Pernambuco, entre 2007 e 2011, excluindo as mortes abaixo de 30 anos de idade. Obtivemos ainda, a partir de dados fornecidos pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, a população total do Vale do São Francisco.

As populações indígenas foram divididas em dois grupos conforme o grau de urbanização baseado em avaliações antropológicas prévias:9,10 Grupo 1 - tribos menos urbanizadas (Funi-ô, Pankararu, Kiriri e Pankararé); e Grupo 2 - tribos mais urbanizadas (Tuxá, Truká e Tumbalalá).

Obtivemos ainda a mortalidade da população total de duas cidades importantes e altamente urbanizadas do Vale do São Francisco: Juazeiro e Petrolina. O comitê de ética da Universidade do Vale do São Francisco aprovou este estudo.

 Dados sobre mortalidade

O Subsistema Brasileiro de Atenção à Saúde Indígena atualmente é responsabilidade da Secretaria Especial de Saúde Indígena, uma seção do Ministério da Saúde, que, desde 2007, implementou um programa de vigilância de mortalidade.11,12 Avaliou-se a mortalidade indígena a partir dos registros oficiais da Secretaria Especial de Saúde Indígena. Para a mortalidade nas cidades maiores do Vale do São Francisco, usou-se o registro do Ministério da Saúde Brasileiro (DATASUS/TABNET: http://datasus.saude.gov.br/). Classificou-se mortalidade de acordo com os grupos da CID-10. Considerou-se mortalidade CV quando a causa constava no grupo de doenças CV do CID-10 ou se tivesse sido registrada como morte súbita.

 Análise estatística

Realizou-se análise exploratória para mostrar as tendências da mortalidade CV nas diversas populações indígenas ao longo do tempo. Tais tendências da mortalidade CV em adultos (≥ 30 anos de idade) foram apresentadas como porcentagem do total de mortes na mesma faixa etária para todas as comunidades indígenas no Vale do São Francisco e conforme o grupo de urbanização (tribos menos urbanizadas no Grupo 1, tribos mais urbanizadas no Grupo 2 e cidades altamente urbanizadas). O teste de igualdade de proporções avaliou diferenças nas taxas de mortalidade CV entre as populações indígenas. Adotou-se o valor de p < 0,05 como significância estatística. STATA 10 foi usado para os cálculos estatísticos.

 Resultados

Nos Distritos Sanitários Especiais Indígenas da Bahia e de Pernambuco, 75.635 indivíduos estavam registrados como indígenas. Desses, 25.560 estavam morando nas tribos do Vale do São Francisco avaliadas neste estudo, a maioria nas menos urbanizadas do Grupo 1 (Tabela 1).

Descrição das populações indígenas da Bacia do Rio São Francisco de acordo com os grupos do estudo
Grupos Etnia População¥ Povoados Total de mortes*
Grupo 1 Funi-ô 4.564 7 58
Pankararu 7.650 27 161
Kiriri 2.185 15 36
Pankararé 1.535 11 26
TOTAL 15.934 281
Grupo 2 Tuxá 1.665 11 26
Truká 6.741 36 39
Tumbalalá 1.220 8 8
TOTAL 9.626 73

Como registrado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística para 2012;

Mortes de indígenas ≥ 30 anos, entre 2007 e 2011.

Houve tendência para mortalidade em idade mais precoce no período 2010-2011 quando comparado ao período 2007-2009 (Figura 1).

Distribuição da mortalidade nas comunidades indígenas do Vale do São Francisco de acordo com a faixa etária.

Registrou-se um total de 1.333 mortes entre os adultos indígenas do Vale do São Francisco, a saber: 281 mortes (1,8% da população em 2012) no Grupo 1; e 73 mortes (3,7% da população em 2012) no Grupo 2. Entre 2007 e 2009, houve 133 mortes no Grupo 1 e 44 mortes no Grupo 2. Entre 2009 e 2010, houve 148 mortes no Grupo 1 e 29 mortes no Grupo 2. A Tabela 1 mostra o número absoluto de mortes de indígenas no Vale do São Francisco de acordo com os grupos do estudo.

A mortalidade CV apresentou aumentos consistentes ao longo do tempo nas populações indígenas avaliadas. Por outro lado, a mortalidade CV mostrou reduções consistentes nas maiores cidades do Vale do São Francisco (Figura 2).

Mortalidade cardiovascular nas populações indígena e urbana no Vale do São Francisco com idade ≥ 30 anos. Total de indígenas refere-se ao total de mortes nas populações indígenas no Vale do São Francisco.

Quando se considerou o grau de urbanização para todo o período de observação, as taxas de mortalidade CV foram 24% e 37% no Grupo 1 e Grupo 2, respectivamente (p = 0,02). Observou-se ainda uma tendência a aumento mais acentuado da mortalidade CV no Grupo 2 ao longo do tempo, enquanto o Grupo 1 apresentou taxas quase estáveis de morte CV (Figura 3).

Mortalidade nas populações indígenas no Vale do São Francisco com idade ≥ 30 anos, de acordo com o grau de urbanização. Grupo 1: tribos menos urbanizadas, e Grupo 2: tribos mais urbanizadas, de acordo com critérios antropológicos.

Discussão

Pela primeira vez na literatura, mostramos que a mortalidade indígena no Vale do São Francisco tendeu a ocorrer em uma idade mais precoce no período estudado, com aumento crescente de mortes CV. A elevação nas taxas de mortalidade CV no povo indígena que vive em uma área de rápido desenvolvimento infraestrutural pode indicar que tal população acha-se ameaçada devido a mudanças relacionadas ao processo de urbanização. Conhecer o risco e a mortalidade CV pode auxiliar no planejamento de políticas de saúde para populações indígenas tradicionais ameaçadas.

Analisamos as taxas de mortalidade disponíveis, que, em geral, são uma fonte confiável de informação, para explorar a carga CV indígena no Vale do São Francisco no Nordeste do Brasil. Tal área tem experimentado um acelerado desenvolvimento infraestrutural, como a construção de grandes canais e represas. Recentemente, usinas hidroelétricas foram erguidas ao longo do rio São Francisco, que agora tem a maior concentração dessas usinas no Brasil.9 Nossos achados indicam que as populações indígenas tradicionais afetadas pelo rápido processo de urbanização apresentam maior risco de mortalidade CV.

A relação entre urbanização e risco CV pode ir além da etnia. Nesse aspecto, afro-americanos apresentaram maiores taxas de mortalidade por doença coronariana do que os brancos, mas parece haver disparidades adicionais conforme o grau de urbanização da população. As taxas de mortalidade por doença coronariana ao longo dos anos mostraram maior declínio nas grandes metrópoles do que nas áreas rurais.13 Achados semelhantes foram relatados em vários países.14-16 Há escassez de relatos sobre a saúde indígena no Brasil, mas pesquisas sugerem que o perfil de risco CV do povo indígena seja menos favorável do que o da população geral.17,18 É importante notar que diferenças no estilo de vida concernentes a risco CV são observadas em comunidades tradicionais intimamente relacionadas.19 Na verdade, mudanças rápidas no estilo de vida afetam populações indígenas de maneira diferente das populações de áreas urbanas.20

Parece que não só os fatores de risco estão aumentando entre os indígenas; as complicações relacionadas à qualidade da atenção à saúde são alarmantes. Há evidência de que a urbanização afeta diretamente a qualidade da atenção à saúde de certa área.21 Além disso, desvantagens socioeconômicas parecem não explicar completamente a crescente tendência de risco CV nas populações indígenas. Regiões povoadas principalmente por indígenas mostraram aumento do risco CV para além dos efeitos das desvantagens socioeconômicas.3,22 Isso pode estar relacionado às dificuldades das populações indígenas de interagirem com outras etnias no que se refere à medicina tradicional.23

A dinâmica clássica esperada da epidemiologia para povos indígenas no Brasil baseou-se em duas etapas iniciais mais intimamente relacionadas às doenças infecciosas, e em uma terceira de transição epidemiológica e perdas culturais. Esse terceiro período seria caracterizado por aumento das condições crônicas, como doença CV, e emergência de um perfil epidemiológico similar àquele das comunidades não indígenas.24 Nossos achados sugerem que a quarta etapa epidemiológica possa estar a caminho, na qual a ocorrência de doenças CV nos povos indígenas não seja similar àquela na população geral, mas maior. Tais achados podem ser explicados pelas rápidas mudanças no estilo de vida e ambientais, além de uma pior qualidade da atenção à saúde.

Nosso estudo tem várias limitações e deve ser interpretado no contexto de uma investigação exploratória. Além disso, esteve limitado à avaliação dos aumentos dos fatores de risco CV, pois analisamos dados secundários de mortalidade. Portanto, preocupação quanto a potencial viés de classificação certamente se aplica. Embora grandes mudanças infraestruturais tenham historicamente afetado o estilo de vida indígena, a magnitude do impacto deletério da urbanização no perfil dos fatores de risco CV desses grupos não foi totalmente esclarecida. Aumentos de pressão arterial, obesidade e anormalidades glicêmicas são exemplos de fatores de risco CV conhecidos que podem levar a alterações cardíacas subclínicas antes que um evento CV se estabeleça.25-27 Estudos adicionais no contexto do projeto PAI estão planejados para abordar anormalidades subclínicas precoces nessas populações.

 Conclusões

Concluindo, mostramos tendência crescente da mortalidade CV ao longo do tempo nas populações indígenas do Vale do São Francisco, que parecem ser negativamente afetadas por um mais alto grau de urbanização. Mudanças no estilo de vida e ambientais devidas à urbanização somadas à subótima atenção à saúde podem estar implicadas no aumento do risco CV nos povos indígenas.

Fontes de financiamento

O presente estudo foi parcialmente financiado pelo CNPq.

Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Aprovação ética e consentimento informado

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da UNIVASF e CONEP sob o número de protocolo 48235615.9.0000.5196. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.