Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC 8VvNTTq6vpPFNX4hjsZZgyN S0066-782X2018000300207 10.5935/abc.20180041 Editorial Yellow Fever and Cardiovascular Disease: An Intersection of Epidemics Oliveira Gláucia Maria Moraes de 1 Ferreira Roberto Muniz 1 2 Universidade Federal do Rio de Janeiro Faculdade de Medicina Instituto do Coração Édson Saad Rio de Janeiro RJ Brazil Programa de Pós-Graduação em Medicina (Cardiologia) do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina e do Instituto do Coração Édson Saad da Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ - Brazil Universidade Federal do Rio de Janeiro Hospital Samaritano Rio de Janeiro RJ Brazil Hospital Samaritano, Rio de Janeiro, RJ - Brazil Hospital Samaritano Mailing Address: Gláucia Maria Moraes de Oliveira, Universidade Federal do Rio de Janeiro - R. Prof. Rodolpho P. Rocco, 255 - Prédio do HU 8º andar - sala 6, UFRJ. Postal Code 21941-913, Cidade Universitária, RJ - Brazil. E-mail: glauciam@cardiol.br, glauciamoraesoliveira@gmail.com 03 2018 110 3 207 210 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited Keywords Yellow Fever Tropical Ecosystem, Arbovirus Infections Aedes, Liver Failure Kidney Failure, Chronic Hemorrhage Bradycardia Drug-Eluting Stents / adverse effects

Arboviral diseases are an important public health problem, especially in tropical and subtropical countries, such as Brazil, where viruses of the family Flaviviridae, responsible for dengue fever, zika and yellow fever (YF), and of the family Togaviridae, which cause chikungunya, predominate. In recent years, the number of cases has increased because of several factors, of which environmental changes, such as deforestation and climate changes, disorderly occupation of cities with low hygiene-sanitary conditions, in addition to the increased mobility of international travelers, stand out. Such factors have allowed the colonization of new areas by vectors, mainly Aedes aegypti, which can be found in 80% of the Brazilian territory.1,2

Dengue virus, which has four different serotypes, has accounted for isolated epidemics or for co-infections in 1984-1985, 1997-1999 and 2004-2007. Chikungunya, whose virus originated in Africa, succeeded the dengue fever in Brazil in 2014, with similar clinical and laboratory presentation, hindering the differential diagnosis. In 2015, the first cases of zika were reported in Brazil. Table 1 summarizes the clinical manifestations of those arboviral diseases.2-4

Clinical spectrum of dengue, chikungunya and zika
Arboviral disease Clinical presentation
Mild forms Severe forms
Dengue High fever, myalgia, joint pain, nauseas, vomiting, skin rash, hemorrhagic manifestations, low platelet count Organ failure (respiratory, heart, hepatic, hematologic, central nervous system), refractory shock and death
Chikungunya The aforementioned manifestations + symmetrical pain in small and large joints, except for hemorrhagic syndrome Nephritis, meningoencephalitis, Guillain-Barré syndrome and flaccid paralysis
Zika Milder aforementioned manifestations, conjunctivitis Neurological complications, such as microcephaly (newborn infants), Guillain-Barré syndrome, hearing loss

According to the World Health Organization, YF is endemic in Brazil since the year 1900, with sylvan and urban cycles, aggravated by the presence of Aedes aegypti in the cities. In the past decades, there has been a significant reduction in the number of cases because of the increase in vaccine coverage. However, the disease spread from endemic areas to the vicinities with similar ecological characteristics has enabled the emergence of the recent epidemic in the Brazilian states of Minas Gerais, Rio de Janeiro and São Paulo.5 Table 2 shows the signs and symptoms of YF, highlighting hepatic and renal failures, in addition to bleedings that occur in the more severe forms.

Clinical spectrum of yellow fever and respective treatment site<xref ref-type="bibr" rid="B14">14</xref>
Form Signs and symptoms Laboratory changes Treatment site
Mild / Moderate Fever, headache, myalgia, nauseas, absent/mild jaundice Low platelet count, moderate elevation of transaminases, normal or mildly elevated bilirubin levels Outpatient clinic / hospital (ward)
Severe All aforementioned, jaundice, severe hemorrhages, oliguria, reduced level of consciousness Severe low platelet count, increased creatinine, significant elevation of transaminases Hospital (ward / intensive care unit)
Malignant All classic symptoms of the severe form intensified All aforementioned, disseminated intravascular coagulation Hospital (intensive care unit)

Most monkeys in Africa are resistant to the YF virus, differently from the neotropical species of primates of the Americas, which are more susceptible to fatal infections, mainly the Alouatta ssp, which serves as a sentinel species for the YF virus. In those animal models, YF is characterized by a hemorrhagic viral disease with multiple organ failure and cardiovascular shock, similarly to that affecting human beings. In Rhesus monkeys, marked lymphopenia has been reported preceding the spleen, liver, kidney and lymphoid tissue damages. Those findings are probably due to viral replication, release of cytokines, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, IL-12/23p40, IL-15, IL-17, G-CSF, GM-CSF, sCD40, RANTES, MCP-1 and INFƔ, and gene expression associated with immune response, ionic metabolism and apoptosis.6,7

Cardiovascular involvement in arboviral diseases was described in 1822 in YF, with myocardial impairment characterized by bradycardia. Later, Lloyd8 has reported prolongation of the atrioventricular conduction and ventricular repolarization changes. In 1965, bradycardia and hypotension were reported in chikungunya, and, in 1973, myocarditis, pericarditis and atrial fibrillation were reported in dengue fever.9,10 A recent systematic review has reported that cardiovascular manifestations are common in chikungunya, mainly hypotension, shock, arrhythmias, myocarditis, dilated cardiomyopathy and congestive heart failure with troponin level elevation.11 The histopathological assessment of the cardiac tissue of a fatal case of myocarditis and cardiogenic shock due to dengue fever in Brazil has shown muscular necrosis and interstitial edema with viral particles in cardiomyocytes and interstitial space, suggesting direct action of the virus in the myocardium.12 Cases of myocarditis, heart failure, arrhythmia, atrial fibrillation and ventricular and supraventricular tachycardia have been reported in zika.13

The varied clinical presentation of YF, from asymptomatic to severe forms, affects directly the disease’s therapeutic strategy. The malignant manifestations are associated with a mortality rate of up to 50%, requiring, thus, attention and differentiated care.14 Although the disease has no effective specific treatment, respiratory, hemodynamic, metabolic and hemostatic supports, in addition to appropriate control of comorbidities, are fundamental to establish the patient’s recovery. Moreover, the Ministry of Health criteria for outpatient clinic follow-up or hospitalization should be met in patients with heart diseases (Table 2).14 However, some particularities of clinical management do apply to those patients.

There is no study in the literature about the safest way to treat patients with coronary artery disease (CAD) and manifestations of YF. The experience in treating epidemics of other arboviral diseases in Brazil, however, could be a reference. In 2013, the Brazilian National Institute of Cardiology (Instituto Nacional de Cardiologia) issued recommendations for the use of antiplatelet drugs in patients with CAD and dengue fever, which were incorporated into the Ministry of Health Manual of Diagnosis and Clinical Management of dengue fever.15 In that document, the recommendations for suspension of antiplatelet drugs acknowledged the importance of different levels of platelet count essentially in patients with bare-metal or first-generation drug-eluting stents, who required at least 6 months of dual antiplatelet therapy to minimize the risk of thrombosis.15 Since then, the most frequent use of second-generation drug-eluting stents with everolimus or zotarolimus has allowed for shorter periods of dual antiplatelet therapy with the same safety level. Considering that low platelet count is one of the most important characteristics of all viral hemorrhagic fevers, those recommendations could also serve as a model for new recommendations for YF.16

Thus, the consideration of validated tools to assess the risks for hemorrhage and thrombosis after coronary stent implantation is a promising strategy. An example is the PRECISE-DAPT score, which uses hemoglobin, leukocyte count, age, creatinine clearance and history of bleeding as variables to estimate that risk. Scores < 25 are predictors of a low risk of bleeding and could identify patients who benefit from longer periods of dual antiplatelet therapy (6-12 months). However, scores ≥ 25 are associated with high rates of bleeding, indicating a shorter period of dual antiplatelet therapy (3-6 months).17

The 2017 European Society of Cardiology guideline considers that score in some of its recommendations and raises the possibility of only 1 month of dual antiplatelet therapy for patients at high risk for bleeding (PRECISE-DAPT ≥25), who might not tolerate 3 months of use. Those recommendations and that score application do not depend on the type of stent implanted.17 Although the incorporation of that strategy into the management of patients with YF has been neither studied nor validated, it provides additional enhancement to isolated platelet count to estimate the risk for thrombosis and bleeding after percutaneous coronary interventions. Such assessment would be of fundamental importance to define the management, mainly because the modifiable variables used in the PRECISE-DAPT score can be affected by YF. Figure 1 shows an algorithm for the antiplatelet management of patients with coronary stents implanted within less than 12 months from the YF infection.

Algorithm for the management of antiplatelet drugs in patients with coronary stents implanted within less than 12 months and yellow fever with neither active bleeding nor blood dyscrasia signs. ASA: acetylsalicylic acid.

It is worth noting that in the presence of active bleeding or significant blood dyscrasia secondary to hepatic failure (INR > 1.5 or clotting time > 20 minutes), antiplatelet therapy should be suspended independently of any other criterion. Similarly, the suspension of antiplatelet drugs in patients with CAD without stents, or who had undergone percutaneous coronary interventions more than 12 months before, is recommended, even in moderate cases without significantly low platelet count, because the short-term thrombotic risk of those patients is lower. In addition, oral anticoagulants should be avoided in moderate severity cases, and in-hospital parenteral anticoagulation can be considered for patients with mechanical valve prostheses without active bleeding, evidence of liver dysfunction or other criteria of greater severity.

Patients with heart failure constitute another group whose management might require differentiated approaches in the context of YF. Support therapy in patients with moderate to severe forms of disease depends mainly on the maintenance of an appropriate hemodynamic status through oral or venous hydration, occasional transfusions of blood derivatives and even the use of vasoactive amines. In this scenario, the hemodynamic balance should be constantly reassessed and carefully adjusted, with eventual invasive monitoring in more extreme situations, because those patients are very sensitive to small variations in blood volume.

In addition, the maintenance of drugs often used in the chronic treatment of heart failure, such as diuretics, angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors and beta-blockers, might hinder the clinical management. Thus, in situations of moderate severity, with neither bleeding nor hemodynamic, renal or respiratory impairment, we suggest maintaining only beta-blockers, preferably at their usual dose. However, they should be avoided in severe cases, with a higher likelihood of clinical deterioration. This recommendation is based on the previous demonstration that the suspension or reduction of those drugs in heart failure proved to be deleterious in other situations of clinical agudization.18 Thus, similarly to diuretics and ACE inhibitors, statins should be avoided even in moderate severity cases, mainly because of their potential hepatotoxic effect.

Finally, the vaccine against YF should not be contraindicated based only on the presence of an underlying heart disease, even in patients with previous infarction and/or heart failure. For those patients, the criteria are the same already recommended by the Ministry of Health, with vaccination preferably indicated in the presence of high likelihood of exposure to the virus and low risk for adverse effects.14 In the context of heart disease, only transplanted patients should not be vaccinated, because they are on chronic immunosuppressive therapy.

There is an increasing need for further and more detailed studies that assess how arboviral and cardiovascular diseases interact from both the individual and epidemiological viewpoints. In addition, the ineffective control of those epidemics is clearly related to socioeconomic deficiencies and failures in the environmental and urban planning processes, mainly in developing countries. The combination of such factors might be the intersection point, to where investments and research should be primarily directed.

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F1000Res 29 03 2017 revised 2017 May 2 6 390 390 12 Miranda CH, Borges Mde C, Schmidt A, Pazin-Filho A, Rossi MA, Ramos SG, et al. A case presentation of a fatal dengue myocarditis showing evidence for dengue virus-induced lesion. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2013;2(2):127-30. Miranda CH Borges Mde C Schmidt A Pazin-Filho A Rossi MA Ramos SG A case presentation of a fatal dengue myocarditis showing evidence for dengue virus-induced lesion Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2013 2 2 127 130 13 Minhas AM, Nayab A, Iyer S, Narmeen M, Fatima K, Muhammad MS, et al. Association of Zika virus with myocarditis, heart failure, and arrhythmias: a literature review. Cureus. 2017;9(6):e1399. Minhas AM Nayab A Iyer S Narmeen M Fatima K Muhammad MS Association of Zika virus with myocarditis, heart failure, and arrhythmias a literature review Cureus 2017 9 6 e1399 14 Brasil. Ministério da Saúde. Febre amarela: guia para profissionais de saúde. Secretaria de Atenção a Saúde. Brasília; 2017. 67 p. Brasil Ministério da Saúde Febre amarela: guia para profissionais de saúde Secretaria de Atenção a Saúde Brasília 2017 67 p 15 Brasil. Ministério da Saúde. Dengue: Secretaria de Vigilância em Saúde, Diretoria Técnica de Gestão. 4ª. ed. Brasília; 2013. 80 p. Brasil Ministério da Saúde Dengue: Secretaria de Vigilância em Saúde, Diretoria Técnica de Gestão 4ª Brasília 2013 80 p 16 Zapata JC, Cox D, Salvato MS. The role of platelets in the pathogenesis of viral hemorrhagic fevers. PLoS Negl Trop Dis. 2014;8(6):e2858. Zapata JC Cox D Salvato MS The role of platelets in the pathogenesis of viral hemorrhagic fevers PLoS Negl Trop Dis 2014 8 6 e2858 17 Valgimigli M, Bueno H, Byrne R, Collet JP, Costa F, Jeppsson A, et al; ESC Scientific Document Group; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG); ESC National Cardiac Societies. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2018;39(3):213-60. 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JACC Heart Fail 2015 3 8 654 656 Febre Amarela e Doença Cardiovascular: Uma Interseção de Epidemias Oliveira Gláucia Maria Moraes de 1 Ferreira Roberto Muniz 1 2 Programa de Pós-Graduação em Medicina (Cardiologia) do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina e do Instituto do Coração Édson Saad da Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ - Brasil Hospital Samaritano, Rio de Janeiro, RJ - Brasil Correspondência: Gláucia Maria Moraes de Oliveira, Universidade Federal do Rio de Janeiro - R. Prof. Rodolpho P. Rocco, 255 - Prédio do HU 8º andar - sala 6, UFRJ. CEP 21941-913, Cidade Universitária, RJ - Brasil. E-mail: glauciam@cardiol.br, glauciamoraesoliveira@gmail.com Palavras-chave Febre Amarela Ecossistema Tropical Infecções por Arbovirus Aedes Falência Hepática Falência Renal Crônica Hemorragia Bradicardia Stents Farmacológicos / efeitos adversos

As arboviroses constituem um importante problema de saúde pública especialmente em países de regiões tropical e subtropical, como o Brasil. Nesses locais, predominam os vírus das famílias Flaviviridae, responsáveis pela Dengue, Zika e Febre Amarela (FA), e Togaviridae, causador da Chikungunya. Nos anos mais recentes, o número de casos aumentou devido a diversos fatores, dentre os quais destacam-se as modificações ocorridas no meio ambiente, tais como desmatamento e mudanças climáticas, ocupação desordenada das cidades com baixas condições higiênico-sanitárias, além do aumento da mobilidade de viajantes internacionais. Essas ocorrências possibilitaram a colonização de novas áreas pelos vetores, especialmente o Aedes aegypti, que pode ser encontrado em cerca de 80% do território brasileiro.1,2

Os vírus da Dengue, que apresentam quatro sorotipos distintos, foram responsáveis por epidemias isoladamente ou em co-infecção em 1984-1985, 1997-1999, 2004-2007. O vírus da Chikungunya, originário do território africano, sucedeu a Dengue no Brasil em 2014, com apresentação clínica e laboratorial semelhante, dificultando o diagnóstico diferencial. Em 2015, os primeiros casos de Zika foram relatados no Brasil. As manifestações clínicas dessas arboviroses estão sumarizadas na Tabela 1.2-4

Espectro clínico da Dengue, Chikungunya e Zika
Arbovirose Apresentação Clínica
Formas brandas Formas severas
Dengue Febre alta, mialgia, artralgia, náuseas, vômitos, rash cutâneo, manifestações hemorrágicas, plaquetopenia Falências orgânicas (respiratória, cardíaca, hepática, hematológicas, sistema nervoso central), choque refratário e óbito
Chikungunya As anteriores mais artralgia simétrica em pequenas e grandes articulações, exceto síndrome hemorrágica Nefrite, meningoencefalite, síndrome de Guillain-Barré e paralisia flácida
Zika Manifestações clínicas anteriores menos proeminentes, conjuntivite Complicações neurológicas, como microcefalia (recém-natos), síndrome de Guillain-Barré, hipoacusia

Segundo a Organização Mundial da Saúde, a FA é endêmica no Brasil desde os anos de 1900, com ciclos silvestre e urbano, amplificados pela presença do Aedes aegypti nas cidades. Nas últimas décadas, houve importante redução do número de casos pelo aumento da cobertura vacinal. Por outro lado, a expansão da doença de áreas endêmicas para as vizinhanças com características ecológicas semelhantes permitiu o aparecimento da epidemia recente nos estados de Minas Gerais, Rio de Janeiro e São Paulo.5 Os sinais e sintomas da FA podem ser vistos na Tabela 2, ressaltando-se as falências hepática e renal, assim como as hemorragias que ocorrem nas apresentações mais graves.

Espectro clínico da febre amarela e respectivo ambiente mais adequado de tratamento14
Forma Sinais e sintomas Alterações laboratoriais Local de tratamento
Leve / Moderada Febre, cefaleia, mialgia, náuseas, icterícia ausente ou leve Plaquetopenia, elevação moderada de transaminases, bilirrubinas normais ou discretamente elevadas Ambulatorial / Hospitalar (enfermaria)
Grave Todos os anteriores, icterícia, intensas hemorragias, oligúria, diminuição de consciência Plaquetopenia intensa, aumento de creatinina, elevação importante de transaminases Hospitalar (enfermaria / terapia intensiva)
Maligna Todos os sintomas clássicos da forma grave intensificados Todos os anteriores, coagulação intravascular disseminada Hospitalar (terapia intensiva)

A maioria dos macacos na África apresenta resistência ao vírus da FA, diferentemente das espécies neotropicais das Américas, que são mais susceptíveis às infecções fatais, especialmente o Alouatta ssp, que serve como sentinela para o vírus da FA. A FA nesses modelos animais é caracterizada por virose hemorrágica com falências orgânicas múltiplas e choque cardiovascular, semelhante ao que ocorre em humanos. Em macacos Rhesus, foi descrita linfopenia acentuada precedendo os danos esplênicos, hepáticas, renais e dos tecidos linfóides. Esses achados são provavelmente decorrentes da replicação viral, liberação de citocinas, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, IL-12/23p40, IL-15, IL-17, G-CSF, GM-CSF, sCD40, RANTES, MCP-1 e INFƔ, e expressão gênica associadas com a resposta imune, o metabolismo iônico e a apoptose.6,7

O acometimento cardiovascular nas arboviroses foi descrito em 1822 na FA, com comprometimento miocárdico caracterizado por bradicardia. Posteriormente Lloyd8 relatou prolongamento da condução atrioventricular e alterações da repolarização ventricular. Em 1965, foram referidas também bradicardia e hipotensão na Chikungunya, e, em 1973, observou-se miocardite, pericardite e fibrilação atrial na Dengue.9,10 Revisão sistemática recente reportou que as manifestações cardiovasculares são comuns na Chikungunya, especialmente hipotensão, choque, arritmias, miocardite, cardiomiopatia dilatada e insuficiência cardíaca congestiva com elevação de troponina.11 A avaliação histopatológica de tecido cardíaco de um caso fatal de miocardite e choque cardiogênico por Dengue no Brasil demonstrou necrose muscular e edema intersticial com partículas virais nos cardiomiócitos e no espaço intersticial, sugerindo a ação direta do vírus no miocárdio.12 Foram relatados casos de miocardite, insuficiência cardíaca, arritmia, fibrilação atrial e taquicardia ventricular e supraventricular na Zika.13

A variabilidade de apresentação clínica da FA desde formas assintomáticas até quadros graves afeta diretamente a estratégia de abordagem terapêutica da doença. As manifestações malignas estão associadas a taxas de letalidade de até 50%, requerendo, por isso, atenção e cuidados diferenciados.14 Embora a doença não apresente um tratamento específico que seja comprovadamente eficaz, os suportes respiratório, hemodinâmico, metabólico e hemostático, além do controle adequado de eventuais comorbidades, são fundamentais para estabelecer um meio propício no qual o paciente possa se recuperar. Nesse contexto, os critérios estabelecidos pelo Ministério da Saúde para acompanhamento ambulatorial ou internação hospitalar também devem ser aplicados a pacientes cardiopatas (Tabela 2).14 Entretanto, algumas particularidades do manejo clínico devem ser lembradas nesse grupo de pacientes.

Não existem trabalhos na literatura que tenham descrito a forma mais segura de manejar pacientes portadores de doença arterial coronariana (DAC) durante um quadro de FA. A experiência na abordagem de epidemias relacionadas a outras arboviroses no Brasil, porém, poderia servir como uma referência nessa situação. Em 2013, o Instituto Nacional de Cardiologia elaborou recomendações para o uso de antiplaquetários em pacientes com DAC e Dengue, que foram incorporadas ao manual de diagnóstico e manejo clínico do Ministério da Saúde relacionado à doença.15 Nesse documento, as recomendações para a suspensão dos antiplaquetários valorizavam níveis diferentes de plaquetometria essencialmente em pacientes com stents convencionais ou farmacológicos de primeira geração, que demandavam no mínimo 6 meses de dupla antiagregação plaquetária para minimizar o risco de trombose.15 Desde então, o uso mais frequente de stents farmacológicos de segunda geração compostos por everolimus ou zotarolimus permitiu períodos mais curtos de terapia antiplaquetária dupla com o mesmo grau de segurança. Considerando que a plaquetopenia é uma das características mais marcantes de todas as doenças conhecidas como febres hemorrágicas virais, essas diretrizes também poderiam servir como um modelo a partir do qual novas recomendações seriam incorporadas para casos de FA.16

Dessa forma, a consideração de ferramentas validadas na avaliação dos riscos hemorrágico e trombótico após o implante de stents coronarianos é uma estratégia promissora. Um exemplo é o escore PRECISE-DAPT, que utiliza hemoglobina, leucometria, idade, clearance de creatinina e história de sangramento como variáveis para tal estimativa. Pontuações < 25 são preditoras de um baixo risco de sangramento e poderiam identificar pacientes que se beneficiariam de períodos mais prolongados de dupla antiagregação (6-12 meses). Por outro lado, valores ≥ 25 estão associados a elevadas taxas de hemorragia, direcionando para um menor tempo de terapia dupla (3-6 meses).17

A diretriz da Sociedade Europeia de Cardiologia de 2017 considera esse escore em algumas de suas recomendações, e ainda levanta a possibilidade de apenas 1 mês de dupla antiagregação em pacientes com alto risco de sangramento (PRECISE-DAPT ≥ 25), que poderiam não tolerar 3 meses de utilização. Essas recomendações e a aplicação do escore independem do tipo de stent implantado.17 Embora a incorporação dessa estratégia no manejo de pacientes com FA nunca tenha sido estudada ou validada, ela permitiria um refinamento adicional à plaquetometria isolada para estimar o risco trombótico e hemorrágico após intervenções coronarianas percutâneas. Tal avaliação seria fundamental para a definição da conduta nesse contexto, principalmente porque as variáveis modificáveis utilizadas no escore PRECISE-DAPT são potencialmente afetadas pela FA. A Figura 1 demonstra um algoritmo sugerido para o manejo de antiplaquetários em pacientes portadores de stents coronarianos implantados há menos de 12 meses e FA.

Algoritmo sugerido para o manejo de antiplaquetários em pacientes com implante de stents coronarianos há menos de 12 meses e febre amarela sem sinais de sangramento ativo ou discrasia. AAS: ácido acetilsalicílico.

Vale ressaltar que, na presença de sangramento ativo ou discrasia sanguínea significativa secundária à insuficiência hepática (INR > 1,5 ou tempo de coagulação > 20 minutos), a terapia antiplaquetária deverá ser suspensa independentemente de qualquer outro critério. Da mesma forma, a suspensão dos antiplaquetários em pacientes com DAC sem stents, ou com intervenções percutâneas coronarianas há mais de 12 meses, também é recomendada, mesmo em casos moderados e sem plaquetopenia significativa, uma vez que o risco trombótico desses pacientes a curto prazo é menor. Anticoagulantes orais também devem ser evitados já em casos de moderada gravidade, podendo ser considerada a anticoagulação parenteral em ambiente hospitalar de pacientes com próteses valvares mecânicas sem sangramento ativo, evidências de disfunção hepática ou outros critérios de maior gravidade.

Pacientes com insuficiência cardíaca constituem outro grupo cuja abordagem poderá necessitar de condutas diferenciadas no contexto da FA. A terapia de suporte em pacientes com quadros moderados a graves depende em grande parte da manutenção de um estado hemodinâmico adequado através de hidratação oral ou venosa, eventuais transfusões de hemoderivados e até mesmo o uso de aminas vasoativas. Nesse cenário, o equilíbrio hemodinâmico deverá ser constantemente reavaliado e ajustado de forma criteriosa, com eventual monitorização invasiva em quadros mais extremos, pois são pacientes com grande sensibilidade a pequenas variações de volemia.

Além disso, a manutenção de medicamentos frequentemente utilizados no tratamento crônico da insuficiência cardíaca, como diuréticos, inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) e betabloqueadores, também poderá dificultar o manejo clínico. Assim, em quadros de moderada gravidade, sem hemorragias, comprometimento hemodinâmico, renal ou respiratório, sugerimos a manutenção apenas dos betabloqueadores, preferencialmente na mesma dose habitual. Esses deverão ser evitados inteiramente nos quadros definidos como graves, onde a possibilidade de deterioração clínica é maior. Essa recomendação baseia-se na demonstração prévia de que a suspensão ou redução desses medicamentos na insuficiência cardíaca mostrou-se deletéria em outras situações de agudização clínica.18 Assim como os diuréticos e inibidores da ECA, as estatinas também deverão ser evitadas mesmo em quadros moderados, principalmente devido ao seu potencial efeito hepatotóxico.

Por último, a vacinação para FA não deve ser contraindicada isoladamente pela presença de uma cardiopatia de base, mesmo em pacientes com infarto prévio e/ou insuficiência cardíaca. Os critérios nesse grupo de pacientes seguem os mesmos padrões já recomendados pelo Ministério da Saúde, indicando-se a vacinação preferencialmente quando há uma alta probabilidade de exposição ao vírus e um baixo risco de efeitos adversos.14 No contexto de doenças cardíacas, apenas pacientes já submetidos a transplante não devem ser vacinados, por utilizarem cronicamente medicações imunossupressoras.

Existe uma necessidade crescente de estudos mais detalhados que avaliem como as arboviroses e doenças cardiovasculares interagem tanto do ponto de vista individual quanto epidemiológico. Ainda assim, o controle ineficaz dessas epidemias está claramente relacionado a deficiências socioeconômicas e carências no processo de planejamento ambiental e urbano, sobretudo em países em desenvolvimento. Talvez a combinação desses fatores constitua o ponto de interseção para onde os investimentos e as pesquisas devam ser priorizados.