O transplante de coração (TC) é considerado o tratamento padrão ouro para pacientes com insuficiência cardíaca refratária à terapêutica clínica e/ou procedimento intervencionista.1^,2 Atualmente a técnica em utilização nos centros de cirurgia é a bicaval, que consiste na denervação do coração por meio da dissecação completa da aurícula direita e do septo interauricular, mantendo pequena porção da aurícula esquerda contendo as veias pulmonares.3 A principal vantagem dessa técnica em comparação às outras é a preservação da geometria atrial, menor gradiente transpulmonar e menor incidência de insuficiência tricúspide no momento pós-cirúrgico.4

A denervação cardíaca faz com que o controle cardiorrespiratório (consumo máximo de oxigênio - VO₂máx) e hemodinâmico (frequência cardíaca - FC, débito cardíaco - DC e pressão arterial - PA) seja dependente inicialmente do mecanismo Frank-Starling (lei da pré-carga dependente do retorno venoso) e posteriormente das concentrações de catecolaminas circulantes e da fração de ejeção, devido à ausência da estimulação simpática e parassimpática e pelo barorreflexo.5^-7 Com isso, os pacientes transplantados apresentam menor valor de VO₂máx (cerca de 70-80% do valor previsto para idade em relação a seus pares saudáveis),8 elevados níveis de FC, PA e resistência vascular em repouso. Já em situações de exercício físico verifica-se aumento deprimido da FC e PA, acompanhado com aumento da resistência vascular.9 Tal comportamento mantém-se semelhante em condições de esforços submáximos e próximos ao pico, causando uma FC pico (FCpico) e PA pico (PApico) menor, apresentando baixa reprodutibilidade com o VO₂pico. Além disso, há uma recuperação lenta pós-exercício quando comparados com indivíduos da mesma idade saudáveis.10^,11

As alterações fisiológicas citadas anteriormente e a terapia imunossupressora geram prejuízos cardiorrespiratórios e hemodinâmicos ao longo do tempo, e frequentemente os receptores desenvolvem doenças como: hipertensão arterial sistêmica (95%), hiperlipidemia (81%), vasculopatia (50%), insuficiência renal (33%) e diabetes mellitus tipo 2 (32%).12^,13 Nesse sentido, os programas de reabilitação cardíaca são recomendados desde as primeiras diretrizes desenvolvidas pelo American Heart Association e American College of Sports Medicine. O principal objetivo desses programas é restaurar as atividades diárias e mudar o estilo de vida dos pacientes, a partir do somatório de atividades capazes de melhorar a condição física, psicológica e social. Tais atividades devem ser realizadas de maneira estruturada e contínua, focando o desenvolvimento das principais variáveis deficitárias no paciente.14 A atual diretriz recomenda que parte da reabilitação cardíaca deve ser composta pelo treinamento físico, incorporando de três a cinco sessões semanais de exercícios com característica contínua (caminhada, trote, pedalada), atingindo nível de intensidade leve a moderada, por pelo menos 30 minutos diários.15^,16 As sessões devem iniciar e finalizar com curtos períodos (5-10 minutos) de aquecimento e volta à calma em baixa intensidade, respectivamente. O exercício físico pós TC é considerado seguro e eficaz para proporcionar melhoras significativas sobre as variáveis cardiorrespiratórias, metabólicas, hemodinâmicas, endoteliais e morfológicas.14^,15

Por outro lado, em contraste com o treinamento contínuo de moderada intensidade (TCMI), estudos de revisão sistemática com meta-análise realizados em pacientes com doença arterial coronariana,16^,17 diabetes mellitus tipo 218 e síndrome metabólica19 demonstram que o treinamento intervalado de alta intensidade (TIAI) possibilita que os pacientes alcancem benefícios semelhantes e/ou superiores em torno das variáveis descompensadas com tais doenças.20 O TIAI é caracterizado por envolver séries de curtos ou longos esforços (30s - 4min) em alta intensidade (> 85% VO₂máx), seguidos de breves ou longos períodos de recuperação (30s - 4 min).21

Apesar de estudos apresentarem evoluções de maior magnitude com a prática do TIAI quando comparado ao TCMI, ainda há uma certa precaução em prescrevê-lo para públicos que apresentam diagnóstico de doenças cardiovasculares, metabólicas ou que passaram por algum transplante de órgão. Além disso, pouco se sabe da relação dose-resposta sobre o curso de melhora na capacidade cardiorrespiratória, endotelial e hemodinâmica causada pelo TIAI na população transplantada de coração. Nesse sentido, o objetivo do estudo é verificar por meio de uma revisão sistemática com meta-análise se o TIAI é capaz de proporcionar benefícios em torno de tais capacidades.

Realizou-se uma revisão sistemática seguindo as recomendações e critérios determinados pelo PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis guideline).

A Figura 1 apresenta o fluxograma contendo as etapas do processo de busca e seleção dos artigos incluídos na presente revisão.

Na busca eletrônica inicial foram identificados 1064 estudos potencialmente relevantes. A partir da leitura dos títulos, 994 manuscritos foram descartados por não apresentarem desfecho primário relacionado ao objetivo da presente revisão. Posteriormente, a partir da leitura dos resumos dos estudos, 14 foram excluídos por não se adequarem aos critérios de seleção do estudo. Assim, três artigos foram incluídos para análise final, os quais apresentaram média dos escores referentes a qualidade metodológica de 10 pontos, de acordo com a escala Testex.

Figura 1

As principais informações referentes às características da amostra, os procedimentos metodológicos, a análise qualitativa e os principais resultados encontrados nos estudos realizados com pacientes pós TC estão detalhadas em ordem cronológica crescente nas tabelas 2 e 3. Um total de 118 pacientes (90 homens e 28 mulheres), transplantados há 5,3 ± 3,7 anos foram incluídos na análise da revisão sistemática, 60 pertencentes ao grupo TIAI (49,3 ± 12,7 anos) e 58 ao grupo controle (53 ± 14,3 anos), os quais mantiveram suas atividades habituais. As sessões de TIAI foram feitas em cicloergômetros23^,24 e esteiras,25 atingindo intensidade que variaram entre 80-100% VO₂pico ou 85-95% FCmáx. Tais estímulos foram realizados de três a cinco vezes (sessões) semanais ao longo de 8 e 12 semanas de treinamento.

Todos os estudos incluídos tiveram a variável VO₂pico como desfecho principal de análise. Nesse sentido, a Figura 2 apresenta o efeito sumário aumentado [IC 95%: 4,45 (2,15 - 6,75), p = 0,0001, N = 118] da contribuição do TIAI (24,3 ± 6,5 - 28,0 ± 6,7 ml/kg.min; 15%) em relação ao grupo controle (23,8 ± 6,0 - 23,2 ± 5,9 ml/kg.min; -2%) sobre o VO₂pico. Já para a variável FCpico, a partir da análise comparativa entre os grupos foi possível identificar em dois estudos incluídos na revisão efeito favorável [IC 95%: 0,74 (0,31 - 1,16) p = 0,0007, N = 46] ao grupo TIAI, conforme a Figura 3.

Figura 2

Figura 3

Outros resultados reportados pelos estudos que não foram analisados estatisticamente (forest plot) demonstraram que o grupo TIAI apresentou efeito positivo sobre a PA (sistólica e diastólica) de repouso e pico, velocidade de fluxo braquial, força muscular máxima (1 RM), manutenção da massa magra e biomarcadores inflamatórios. Alguns desses resultados estão apresentados na Tabela 3. Além disso, nenhum dos estudos relatou a ocorrência de evento e/ou mortalidade cardiovascular associado ao treinamento, mostrando que é uma prática segura a ser incluída nos programas de reabilitação cardíaca.

A presente revisão sistemática com meta-análise é a primeira a analisar o efeito do TIAI sobre alguns parâmetros relacionados à saúde dos pacientes pós TC. De acordo com os três estudos incluídos, foi possível verificar que o TIAI proporcionou melhora de 15% sobre o VO₂pico. Tal aumento é superior ao encontrado em duas revisões sistemáticas com meta-análise que avaliaram o efeito de diferentes formas de exercício26 e do TCMI27 sobre o VO₂pico desses pacientes.

Apesar de o TIAI proporcionar benefícios em torno do VO₂pico, muitas vezes o mesmo não é indicado para o público pós TC pelo fato de esses pacientes apresentarem insuficiência cronotrópica desenvolvida a partir da denervação cardíaca.28 Essa incompetência causa prejuízo na FC de repouso (aumento) e durante (diminuição) a realização de exercícios próximos à intensidade pico (FCpico), diminuindo os valores da reserva cronotrópica. Nesse sentido, de acordo com os estudos analisados na presente revisão, pode-se notar que 8 a 12 semanas de intervenção com TIAI podem causar diminuições nos valores de FC repouso e aumentos na FCpico. Provavelmente os estímulos em alta intensidade (> 80%VO₂pico ou > 85%FCmáx) causaram melhora na função cardiocirculatória, estimulando mais rapidamente o nó sinusal, o que de fato facilita respostas mais rápidas e melhores sobre a FC de repouso e pico.29

Mesmo que a literatura apresente um número insuficiente de pesquisas relacionadas ao TIAI e pacientes pós TC, é possível verificar que esse tipo de treinamento possibilita benefícios centrais e periféricos importantes para melhorar o quadro clínico após o procedimento cirúrgico.30 Além disso, recentes estudos que compararam a contribuição do TIAI e TCMI sobre as variáveis deficitárias dos transplantados de coração demonstraram efeito superior do TIAI.31^,32 Tais resultados podem indicar uma possível mudança de paradigma no que tange às recomendações da prescrição de exercício para pacientes transplantados. Assim, torna-se necessário a realização de pesquisas futuras com o intuito de identificar qual protocolo de treinamento possibilita melhoras de maior magnitude sobre as variáveis deficitárias desses pacientes.

Nossos resultados demonstraram que 8 a 12 semanas de reabilitação cardíaca com TIAI foram suficientes para provocar aumentos significativos na FCpico e potência aeróbia de pacientes (homens e mulheres) transplantados de coração.