Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC XS36ZjHNwqjs7zxM48cPNLf S0066-782X2018000200151 S0066-782X2018005002101 10.5935/abc.20180001 Original Article Uninterrupted Use of Oral Anticoagulants for the Ablation of Atrial Flutter: A Single Center Cohort of 154 Patients Leiria Tiago Luiz Luz Medeiros Alexandre Kreling Almeida Eduardo Dytz Ley Antonio Lessa Gaudie Santos Catarine Benta Lopes dos Sant'Anna Roberto Toffani Kruse Marcelo Lapa Pires Leonardo Martins Lima Gustavo Glotz de Fundação Universitária de Cardiologia Instituto de Cardiologia Porto Alegre RS Brazil Instituto de Cardiologia / Fundação Universitária de Cardiologia - IC/FUC, Porto Alegre, RS - Brazil Mailing Address: Tiago Luiz Luz Leiria, Av. Princesa Isabel, 370. Postal Code 90620-000, Santana, Porto Alegre, RS - Brazil. E-mail: pesquisa.leiria@gmail.com, editoracao-pc@cardiologia.org.br

Author contributions

Conception and design of the research and Analysis and interpretation of the data: Leiria TLL; Acquisition of data: Medeiros AK, Almeida ED, Ley ALG, Santos CBL; Statistical analysis: Medeiros AK, Ley ALG; Writing of the manuscript: Leiria TLL, Almeida ED, Sant'Anna RT, Pires LM, Lima GG; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Sant'Anna RT, Kruse ML, Pires LM, Lima GG.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 19 02 2018 2 2018 110 2 151 156 25 04 2017 17 07 2017 09 08 2017 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited Abstract Background:

The uninterrupted use of oral anticoagulation (OAC) with vitamin K antagonists (VKAs) for electrophysiology procedures has been more and more recommended. The clinical practice in our service recommends the continuous use of these drugs for atrial flutter ablation. There is little evidence as to the uninterrupted use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants (NOACs) in this scenario.

 Objective:

To compare the rates of complications related with the uninterrupted use of different types of oral anticoagulants in patients referred to atrial flutter (AFL) ablation.

 Methods:

Historical, single-center cohort of ablation procedures by AFL conducted from November 2012 to April 2016. The primary outcome was the occurrence of hemorrhagic or embolic complication during the procedure. The secondary outcome was the occurrence of stroke or transient ischemic attack (TIA) in follow-up. The statistical significance level was 5%.

 Results:

There were 288 ablations per AFL; 154 were carried out with the uninterrupted use of OAC (57.8% with VKA and 42.2% with NOAC). Mean age was 57 ± 13 years. The rate of hemorrhagic complication during the procedure was 3% in each group (p = NS). The rate of stroke/TIA was, respectively, of 56/1,000 people-year in the VKA group against zero/1,000 people-year in the NOAC group (p = 0.02).

 Conclusion:

In our population there were no hemorrhagic complications regarding the procedure of OAC use uninterruptedly, including NOACs. There was higher occurrence of stroke/TIA in the follow-up of the group of patients undergoing VKAs; however, this difference may not only be a result of the type of OAC used.

 Keywords: Anticoagulants Vitamin K Catheter Ablation Atrial Flutter Thromboembolism Introduction

The guidelines of the oral anticoagulant therapy1 recommend the suspension of these medications and the performance of heparin bridging, at the conduction of a wide range of invasive Cardiology procedures. Recently, the new classes of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants (NOACs: rivaroxaban, apixaban, dabigatran and edoxaban) has proven to be effective to prevent the thromboembolic events in patients with atrial fibrillation (AF) and atrial flutter (AFL).2

The catheter ablation for AFL is a highly successful procedure in the reversion for the sinus rhythm.3,4 These cases require at least four weeks of anticoagulation before the procedure, as well as in electrical cardioversions, for the prevention of strokes or thromboembolic phenomena that can occur after the reversion of AFL to the sinus rhythm.5 Studies show that the use of NOACs seems to be safe in the prevention of these thromboembolic phenomena, for the reversion to the sinus rhythm.6,7

After the ablation, the use of anticoagulant is recommended for all patients for at least one month after the reversion to the sinus rhythm.5 The uninterrupted use of oral anticoagulant for AF procedures has proven to be safe8,9 ,and our institution adopts such a recommendation also for patients with AFL. Therefore, in this scenario, there are few studies carried out in Brazil.

The main objective of this study was to demonstrate the safety of the uninterrupted use of anticoagulation during flutter ablation, comparing the patients using NOACs with the vitamin K antagonists (VKAs). More specifically, we assessed the rate of hemorrhagic complications, as well as the occurrence of thromboembolic events throughout follow-up.

 Methods

Our study is a historical cohort that includes the procedures of ablation for AFL carried out in our Electrophysiology service (Instituto de Cardiologia Fundação Universitária de Cardiologia do Rio Grande do Sul). Of the 5,506 procedures conducted between November 2012 and April 2016, 288 (5.2%) corresponded to ablation for AFL. Data collection counted on the present description of the electrophysiological reports and with information obtained in an electronic and physical chart. The patients who discontinued the follow-up at the hospital outpatient clinic were selected for a telephone interview, and their consent was registered by the listener.

AFL was defined as a macro-reentrant atrial arrhythmia, electrocardiographically characterized by the presence of F-waves with constant morphology, and atrial frequency higher than 250 bpm. AFL typical was considered when the electrocardiogram (ECG) showed negative F-waves in derivations DII, DIII and VF, and positive in V1.3

The parameters of the left ventricular ejection fraction (LVEF) and left atrial (LA) diameter were collected by the most recent echocardiogram found in the records, that had been conducted before ablation, which includes both transesophageal (TEE) and transthoracic (TTE) examinations. The ejection fraction was calculated using the methods of Teichholz or Simpson, according to the presence of segmental dysfunction. The atrial diameters were assessed using the M mode.

The charts were revised aiming at recording the clinical information that was necessary for points in the score of CHA2DS2VASc (congestive heart failure, hypertension, age, diabetes, stroke, vascular disease, and female gender): sex, age, diagnosis of systemic arterial hypertension (SAH), diabetes mellitus (DM), congestive heart failure (CHF) or LVEF < 50%, peripheral vascular disease, myocardial infarction or aortic atherosclerosis and history of stroke or TIA. The referred diagnoses were defined according to previous publications.10 Data of anticoagulation were registered before the ablation.

The patients who were receiving the same medication in the four weeks prior to the procedure were considered as undergoing uninterrupted use: VKAs (warfarin and phenprocoumon), with international normalized ratio (INR) between 2 and 3.5, and NOACs (dabigatran, rivaroxaban and apixaban). All patients received the dosage of NOAC on the day before the procedure, in the morning or in the afternoon, at the assistant physician’s choice and according to the posology of the NOAC used (once or twice a day). None of the cases was performed with an interval higher than 24 hours after the administration of the daily use NOACs, or 12 hours after the ones with double dosage. The dose on the day of the ablation was instituted four hours after the removal of the introductory sheaths. The patients on VKA received the dose of the medication four hours after the removal of the introducers.

The patients were followed-up at the outpatient clinic, and the first appointment was conducted from one to three months after ablation, through a clinical visit and 12-lead ECG. During the follow-up of these patients, we also included the data referring to emergency care or hospitalizations that took place in our institution.

The patients who discontinued the follow-up at the outpatient clinic were selected for a telephone interview to clarify the following:

If they continued to use the anticoagulant;

If they presented an episode of stroke or TIA;

If they had any late complications related with the procedure.

The Research Ethics Committee of our hospital approved the study protocol and we obtained a consent from all listeners for the performance of the interview. The study’s protocol n. is UP 5252/16.

Outcomes

We defined the following as main outcomes: the occurrence of hemorrhagic complication during the procedure; some examples are cardiac tamponade, bleeding that requires transfusion, bleeding with reduction of ten percentage points in the hematocrit, local vascular complication requiring intervention (major hemorrhagic events), and clinically uncomplicated hematomas (minor hemorrhagic event); adverse heart events were considered as a compound of all mortality causes, stroke, TIA, during follow-up.

One specialist of each field validated each outcome.

 Exclusion criteria

All patients with AFL submitted to a second procedure were excluded, as well as those with history of previous ablation at another service, those with left AFL and those who did not undergo the uninterrupted use of OAC in the peri-procedural period. The patients using low-molecular-weight heparin (full anticoagulant dose or unfractionated heparin in continuous intravenous infusion, even if anticoagulated) were not included in this study.

 Statistical analysis

The data were stored and analyzed with the Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), version 22.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). The continuous variables were expressed as mean ± standard-deviation, and compared by the Student’s t test for independent samples. The categorical variables were expressed in percentage and compared using the χ2 test. The variables were considered normal according to the observation of the central tendency measurements, kurtosis and asymmetry in the frequency histograms. The incidence density was calculated using the people-time interval for the occurrence of thromboembolic phenomena in the post-ablation follow-up. This measure was carried out combining the number of people and the contribution of time during the study, and it was used as a denominator in the incidence rates. It was defined as the sum of individual units of time to which the people in the population studied were exposed, or at risk for the outcome of interest. The statistical significance level adopted was 5%.

 Results

In the study period, there were 288 ablations per AFL. Of these, 154 were conducted with the uninterrupted use of oral anticoagulants, and these cases were included in the study. Figure 1 demonstrates the organization chart of inclusion of cases in the study. The mean age was 57.3 ± 13.1, and most were male (70%). The mean CHA2DS2-VASc was 2.1 ± 1.5 points, and 63% had a score higher than or equal to 2. Of the ablations, 98% were carried out with an 8 mm catheter - only 2% were conducted with an irrigated catheter.

Study flowchart. CTI: cavotricuspid isthmus dependent flutter; OAC: oral anticoagulation; NOAC: non-vitamin K antagonist oral anticoagulants; VKA: vitamin K anticoagulant antagonists.

The VKAs were used uninterruptedly in 57.8% of the cases, and NOACs, in 42.2% of the participants. The mean INR was 2.54 ± 0.54 in the VKA group on the day of the ablation. The patients using NOAC were the majority at a sinus rhythm on the day of the ablation. These patients had smaller left atriums. Besides, they also used more antiarrhythmic drugs, less beta-blockers and statins, with lower prevalence of previous heart surgery when compared to patients using VKA. Table 1 shows the clinical characteristics of the patients stratified by type of anticoagulant used. Table 2 exemplifies the frequency of use of different types of NOACs and VKAs used in the study.

Difference between the populations that received vitamin-K antagonists and the ones who received non-vitamin K antagonists uninterruptedly for atrial flutter ablation
Factor NOAC (n = 65) VKA (n = 89) p value
Previous history of AF 23 (35.4%) 28 (31.5%) 0.77
Age (years) 58.1 ± 11.7 56.8 ± 14.1 0.55
Gender (male) 45 (69.2%) 63 (70.8%) 0.97
Sinus basal rhythm 33 (50.8%) 28 (31.4%) 0.02
LVEF (%) 59.6 ± 12.3 58.0 ± 16.6 0.57
LA (mm) 44.3 ± 6.2 47.7 ± 7.7 0.01
CHA2DS2VASc ≥ 2 64.6% 61.8% 0.852
- SAH 59.4% 73.0% 0.07
- DM 20.6% 20.2% 0.95
- Stroke 9.5% 3.4% 0.113
Beta-blockers 55.4% 79.8% 0.002
Calcium channel blockers 10.8% 13.5% 0.79
ACEi/ARB 44.6% 55.1% 0.26
Diuretics 29.2% 41.6% 0.16
Digoxin 12.9% 14.9% 0.90
Statins 27.7% 44.9% 0.04
ASA 15.4% 28.1% 0.09
Antiarrhythmic drugs 55.4% 33.7% 0.01
Previous heart surgery 7.7% 38.6% < 0.001
- Valvar 0.0% 22.7% 0.0001
Ischemic cardiopathy 10.8% 19.3% 0.22
Congenit cardiopathy 9.2% 9.1% 0.79
Myocardiopathy 10.8% 19.3% 0.22
COPD 3.0% 7.9% 0.36

NOAC: non-vitamin K antagonist oral anticoagulants; VKA: vitamin K anticoagulant antagonists; AF: atrial fibrilation; LVEF: left ventricular ejection fraction; LA: left atrium; CHA2DS2VASc: risk for stroke (congestive heart failure, hypertension, age, diabetes, stroke, vascular disease, and female gender); SAH: systemic arterial hypertension; DM: diabete mellitus; ACEi/ARB: angiotensin-converting enzyme inhibitors / angiotensin receptor blocker; ASA: acetylsalicylic acid; COPD: Chronic obstructive pulmonary disease. The p value expresses the difference of the Student's t test for the continuous variables and the χ2 in the categorical variables. The statistical significance level adopted was 5%.

 Type of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants and vitamin K anticoagulant antagonists used uninterruptedly for the atrial flutter ablation
NOAC (n = 65)% VKA (n = 89)%
Rivaroxaban (41) 63.0% Warfarin (77) 86.5%
Dabigatran (14) 21.6% Phenprocoumon (12) 13.5%
Apixaban (10) 15.4 %

NOAC: non-vitamin K antagonist oral anticoagulants; VKA: vitamin K antagonist.

The rates of hemorrhagic complication related with the procedure was 3% in each group (p = 0.97). There were no cases of cardiac tamponade or major hemorrhagic complication in the patients of the study. The main complications related with the procedure were inguinal hematomas. The rate of stroke / TIA was 57/1,000 people-year in the VKA group against zero/1,000 people-year in the NOAC group (p = 0.02).

 Discussion

Our study shows the safety of the use of oral anticoagulants (VKAs or NOACs) in the periprocedural period of the radiofrequency ablation of typical AFL. The use of periprocedural anticoagulation is based on the frequent finding of atrial thrombi or of spontaneous echo contrast in the transesophageal echocardiogram.11 The studies about the oral anticoagulation in these patients, however, are scarce, and there are no clear recommendations in the guidelines about the handling of periprocedural anticoagulation for the ablation of AFL.8,12-14

A retrospective study with 254 patients, comparing periprocedural warfarin and dabigatran of ablation of AFL and AF, demonstrated similar results to that of our cohort, with low rates of thromboembolic and hemorrhagic complications. However, the authors do not show the number of patients with AFL included in the study.12

A second retrospective study with 60 patients who used dabigatran or rivaroxaban in the periprocedural period of AFL ablation demonstrated low incidence of hemorrhagic complications, with 4 minor bleedings (3 of the 23 patients using dabigatran 150 mg b.i.d, and 1 of the patients using rivaroxaban 20 mg), and no major bleeding.

A second retrospective study with 60 patients who used dabigatran or rivaroxaban in the periprocedural period of AFL ablation demonstrated low incidence of hemorrhagic complications, with 4 minor bleedings (3 of the 23 patients using dabigatran 150 mg b.i.d. and 1 of the 11 patients using rivaroxaban 20 mg), and no major bleeding. A patient using dabigatran 110 mg b.i.d. presented with ischemic stroke 27h after the procedure, in the uninterrupted use of anticoagulant, with preprocedural transesophageal echocardiogram that did not show atrial thrombi. This study, however, collected data only until the hospital discharge of the patients; therefore, the security data of the use of these medications may be underestimated.15

A third retrospective study of NOACs in this scenario compared patients using apixaban (n = 105), paired with others that used phenprocoumon (n = 210) until hospital discharge.13 Only the patients submitted to ablation of left atrial arrhythmia were included, unlike our cohort, which only included cases of typical flutter. All patients were using oral anticoagulation for at least four weeks, and the use of anticoagulation was uninterrupted, with use of endovenous heparin during the procedure. There were no thromboembolic events; minor bleedings occurred in 10.5% of the patients using apixaban, and in 12.3% of those using phenprocoumon (p = 0.61). Our cohort demonstrated fewer hemorrhagic complications, however, no procedure carried out approached the left atrium.

Proving the variability in the handling of periprocedural anticoagulation of AFL ablation, a study conducted in Europe and in Canada showed that 6% of the centers do not use routine anticoagulation in typical AFL ablation, and that only 31% of the centers performed preprocedural anticoagulation for a minimum period of 4 weeks.16 Regarding the use of NOACs, only 35% of the centers perform the procedure with the uninterrupted use of medication, and those who suspended the medication demonstrate great variation in the period of the suspension.

The increasing use of NOACs since 2010, as demonstrated by the study GARFIELD-AF,17 points to the need of data collection regarding the use of these classes of drugs in the most varied scenarios. The scenario of AFL ablation, however, requires prospective studies that are able to unify the conducts of the electrophysiology centers. Our study points to the security of these drugs and paves the way for the clinical trials to be conducted.

One point to be emphasized in our study was the almost exclusive use of the 8 mm ablation catheter, which may not reflect the reality of other services. There is a sensation that, in the region of the cavotricuspid isthmus, whose thickness ranges between 0.5 and 5 mm,18,19 the application of high energy (70 W) may lead to an increasing risk of perforation. However, the studies that assessed the use of 8 mm catheters, in comparison to irrigated ones, in the ablation of isthmus-dependent AFL, demonstrated there were no significant differences in the occurrence of vaporization lesions (“pop”) or cardiac perforation.20-22 The occurrence of carbonization at the end of the catheter, however, seems to be higher than in the irrigated catheter,20 but this fact was not measured in our study.

Study limitations

As limitations of our study, we mentioned that part of data collection was conducted retrospectively, through the analysis of medical records, which could lead to bias in the confirmation of the outcomes. However, our center presents a routine of peri and post-procedural care, which contemplates the collected variables, which mitigates the potential bias. Also, the number of patients analyzed may not have been sufficient to detect a statistically significant difference between the groups regarding the lower incidence outcomes. Another important aspect is that, even though the incidence density for ischemic events was higher in our study in the VKA group, this does not mean that one strategy is superior to another in the post-ablation period. As demonstrated, the patients using VKA have different characteristics than those using NOAC. The comparison between two distinct groups of patients is a significant limitation of this study. Besides the bias caused by the retrospective design, the VKA group presents almost 23% of the etiology patients (against none in the NOAC group). The valvar patients clearly presented with higher thromboembolic risk. Also, since this is an observational design, strategies for the strict control of therapeutic-target achieving (TTA) time were not conducted, and studies carried out in our service demonstrated mean TTA of about 50% in our population.23

Conclusion

This historical cohort points to the safety in the conduction of radiofrequency ablation of typical AFL procedures with the uninterrupted use of oral anticoagulants, regardless of the class of this group of medication.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

Ethics approval and consent to participate

This study was approved by the Ethics Committee of the Instituto de Cardiologia / Fundação Universitária de Cardiologia under the protocol number UP 5252/16. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.

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Incidence and predictors of right ventricular pacing-induced cardiomyopathy in patients with complete atrioventricular block and preserved left ventricular systolic function. Heart Rhythm. 2016;13(12):2272-8. doi: 10.1016/j.hrthm.2016.09.027. Kiehl EL Makki T Kumar R Gumber D Kwon DH Rickard JW Incidence and predictors of right ventricular pacing-induced cardiomyopathy in patients with complete atrioventricular block and preserved left ventricular systolic function Heart Rhythm 2016 13 12 2272 2278 10.1016/j.hrthm.2016.09.027 15 Amara W, Fromentin S, Dompnier A, Nguyen C, Allouche E, Taieb J, et al. New oral anticoagulants in patients undergoing atrial flutter radiofrequency catheter ablation: an observational study. Future Cardiol. 2014;10(6):699-705. doi: 10.2217/fca.14.70. Amara W Fromentin S Dompnier A Nguyen C Allouche E Taieb J New oral anticoagulants in patients undergoing atrial flutter radiofrequency catheter ablation: an observational study Future Cardiol 2014 10 6 699 705 10.2217/fca.14.70 16 Glover BM, Chen J, Hong KL, Boveda S, Baranchuk A, Haugaa KH, et al. Catheter ablation for atrial flutter: a survey by the European Heart Rhythm Association and Canadian Heart Rhythm Society. Europace. 2017;19(4):e1. doi: 10.1093/europace/euw392. Glover BM Chen J Hong KL Boveda S Baranchuk A Haugaa KH Catheter ablation for atrial flutter: a survey by the European Heart Rhythm Association and Canadian Heart Rhythm Society Europace 2017 19 4 e1 10.1093/europace/euw392 17 Camm AJ, Accetta G, Ambrosio G, Atar D, Bassand JP, Berge E, et al; GARFIELD-AF Investigators. Evolving antithrombotic treatment patterns for patients with newly diagnosed atrial fibrillation. Heart. 2017;103(4):307-314. doi: 10.1136/heartjnl-2016-309832. Camm AJ Accetta G Ambrosio G Atar D Bassand JP Berge E GARFIELD-AF Investigators Evolving antithrombotic treatment patterns for patients with newly diagnosed atrial fibrillation Heart 2017 103 4 307 314 10.1136/heartjnl-2016-309832 18 Klimek-Piotrowska W, Holda MK, Koziej M, Holda J, Piatek K, Tyrak K, et al. Clinical anatomy of the cavotricuspid isthmus and terminal crest. PLoS One. 2016;11(9):e0163383. doi: 10.1371/journal.pone.0163383. Klimek-Piotrowska W Holda MK Koziej M Holda J Piatek K Tyrak K Clinical anatomy of the cavotricuspid isthmus and terminal crest PLoS One 2016 11 9 e0163383 10.1371/journal.pone.0163383 19 Asirvatham SJ. Correlative anatomy and electrophysiology for the interventional electrophysiologist: right atrial flutter. J Cardiovasc Electrophysiol. 2009;20(1):113-22. doi: 10.1111/j.1540-8167.2008.01344.x. Asirvatham SJ Correlative anatomy and electrophysiology for the interventional electrophysiologist: right atrial flutter J Cardiovasc Electrophysiol 2009 20 1 113 122 10.1111/j.1540-8167.2008.01344.x 20 Melo SL, Scanavacca MI, Darrieux FC, Hachul DT, Sosa EA. Ablation of typical atrial flutter?: a prospective randomized study of cooled-tip versus 8-mm-tip catheters. Arq Bras Cardiol. 2007;88(3):273-8. doi: http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2007000300004. Melo SL Scanavacca MI Darrieux FC Hachul DT Sosa EA Ablation of typical atrial flutter?: a prospective randomized study of cooled-tip versus 8-mm-tip catheters Arq Bras Cardiol 2007 88 3 273 278 http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2007000300004 21 Leiria TL, Becker G, Kus T, Essebag V, Hadjis T, Sturmer ML. Improved flutter ablation outcomes using a 10mm-tip ablation catheter. Indian Pacing Electrophysiol J. 2010;10(11):496-502. PMID: 21197277. Leiria TL Becker G Kus T Essebag V Hadjis T Sturmer ML Improved flutter ablation outcomes using a 10mm-tip ablation catheter Indian Pacing Electrophysiol J 2010 10 11 496 502 21197277 22 Feld G, Wharton M, Plumb V, Daoud E, Friehling T, Epstein L; EPT-1000 XP Cardiac Ablation System Investigators. Radiofrequency catheter ablation of type 1 atrial flutter using large-tip 8- or 10-mm electrode catheters and a high-output radiofrequency energy generator: results of a multicenter safety and efficacy study. J Am Coll Cardiol. 2004;43(8):1466-72. doi: 10.1016/j.jacc.2003.11.036. Feld G Wharton M Plumb V Daoud E Friehling T Epstein L EPT-1000 XP Cardiac Ablation System Investigators Radiofrequency catheter ablation of type 1 atrial flutter using large-tip 8- or 10-mm electrode catheters and a high-output radiofrequency energy generator: results of a multicenter safety and efficacy study J Am Coll Cardiol 2004 43 8 1466 1472 10.1016/j.jacc.2003.11.036 23 Leiria TL, Pellanda L, Miglioranza MH, Sant'anna RT, Becker LS, Magalhães E, et al. Warfarin and phenprocoumon?: experience of an outpatient anticoagulation clinics. Arq Bras Cardiol. 2010;94(1):41-5. http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2010000100008. Leiria TL Pellanda L Miglioranza MH Sant'anna RT Becker LS Magalhães E Warfarin and phenprocoumon?: experience of an outpatient anticoagulation clinics Arq Bras Cardiol 2010 94 1 41 45 http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2010000100008 Artigo Original Uso Ininterrupto de Anticoagulantes Orais na Ablação de Flutter Atrial Istmo-Cavotricuspídeo Dependente: Coorte Unicêntrica de 154 Pacientes Leiria Tiago Luiz Luz Medeiros Alexandre Kreling Almeida Eduardo Dytz Ley Antonio Lessa Gaudie Santos Catarine Benta Lopes dos Sant'Anna Roberto Toffani Kruse Marcelo Lapa Pires Leonardo Martins Lima Gustavo Glotz de Instituto de Cardiologia / Fundação Universitária de Cardiologia - IC/FUC, Porto Alegre, RS - Brasil Correspondência: Tiago Luiz Luz Leiria, Av. Princesa Isabel, 370. CEP 90620-000, Santana, Porto Alegre, RS - Brasil. E-mail: pesquisa.leiria@gmail.com, editoracao-pc@cardiologia.org.br

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa e Análise e interpretação dos dados: Leiria TLL; Obtenção de dados: Medeiros AK, Almeida ED, Ley ALG, Santos CBL; Análise estatística: Medeiros AK, Ley ALG; Redação do manuscrito: Leiria TLL, Almeida ED, Sant'Anna RT, Pires LM, Lima GG; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Sant'Anna RT, Kruse ML, Pires LM, Lima GG.

Potencial conflito de interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Resumo Fundamento:

O uso ininterrupto de anticoagulação oral (ACO) com antagonistas da vitamina K (AVKs) para procedimentos de eletrofisiologia está sendo cada vez mais recomendado. A prática clínica em nosso serviço é de uso continuado dessas drogas para ablação de flutter atrial. Existem poucas evidências quanto ao uso ininterrupto dos anticoagulantes orais não antagonistas da vitamina K (NOACs) nesse cenário.

 Objetivos:

Comparar as taxas de complicações relacionadas ao uso ininterrupto de diferentes tipos de anticoagulantes orais em pacientes referidos para ablação por flutter atrial (FLA).

 Métodos:

Coorte histórica e unicêntrica dos procedimentos de ablação por FLA realizados no período de novembro de 2012 a abril de 2016. O desfecho primário foi o de ocorrência de complicação hemorrágica ou embólica durante o procedimento. O desfecho secundário foi o de ocorrência de acidente vascular cerebral (AVC) ou acidente isquêmico transitório (AIT) no acompanhamento. O nível de significância estatística adotado foi de 5%.

 Resultados:

Foram incluídas 288 ablações por FLA; 154 foram feitas com uso ininterrupto de ACO (57,8% com AVK e 42,2% com NOAC). A idade média foi de 57 ± 13 anos. A taxa de complicação hemorrágica durante o procedimento foi de 3% em cada grupo (p = NS). A taxa de AVC/AIT foi, respectivamente, de 56/1.000-pessoas-ano no grupo AVK contra zero/1.000-pessoas-ano no grupo NOAC (p = 0,02).

 Conclusão:

Em nossa população não ocorreram complicações hemorrágicas relacionadas ao procedimento com uso de ACO de forma ininterrupta, incluindo NOACs. Houve maior ocorrência de AVC/AIT no seguimento no grupo de pacientes em uso de AVK, contudo essa diferença pode não ser decorrente apenas do tipo de ACO em uso.

 Palavras-chave: Anticoagulantes Vitamina K Ablação por Cateter Flutter Atrial Tromboembolismo Introdução

As diretrizes de terapia com anticoagulante oral1 recomendam a suspensão dessas medicações e a realização de ponte com heparina, quando da realização de uma vasta gama de procedimentos invasivos em Cardiologia. Recentemente, as novas classes de anticoagulantes orais não antagonistas da vitamina K (NOACs: rivaroxabana, apixabana, dabigatrana e edoxabana) se mostraram eficazes na prevenção de eventos tromboembólicos em paciente portadores de fibrilação atrial (FA) e flutter atrial (FLA).2

A ablação por cateter de FLA é um procedimento com alta taxa de sucesso na reversão para o ritmo sinusal.3,4 Nesses casos são necessárias, pelo menos, quatro semanas de anticoagulação antes do procedimento, assim como nas cardioversões elétricas, para prevenção de acidente vascular cerebral (AVC) ou fenômenos tromboembólicos que podem ocorrer após a reversão do FLA para ritmo sinusal.5 Estudos demonstram que o uso dos NOACs parece ser seguro na prevenção desses fenômenos tromboembólicos para a reversão para ritmo sinusal.6,7

Após a ablação, o uso de anticoagulante é recomendado para todos os pacientes por, no mínimo, um mês após a reversão para ritmo sinusal.5 O uso ininterrupto de anticoagulante oral para procedimentos de FA tem se mostrado seguro8,9 e nossa instituição adota essa recomendação também para os pacientes com FLA. Nesse cenário, no entanto, há poucos estudos desenvolvidos no Brasil.

O objetivo central do estudo foi demonstrar a segurança do uso ininterrupto de anticoagulação durante ablação de flutter comparando os pacientes em uso de NOACs com os antagonistas da vitamina K (AVKs). Mais especificamente, avaliamos a taxa de complicações hemorrágicas, bem como a ocorrência de eventos tromboembólicos no decorrer do seguimento.

 Métodos

Nosso estudo trata-se de uma coorte histórica que inclui os procedimentos de ablação por FLA realizados em nosso serviço de Eletrofisiologia (Instituto de Cardiologia Fundação Universitária de Cardiologia do Rio Grande do Sul). De 5.506 procedimentos realizados entre os meses de novembro de 2012 e abril de 2016, 288 (5,2%) corresponderam a ablações por FLA. A coleta de dados contou com a descrição presente nos laudos eletrofisiológicos e com informações obtidas em prontuário eletrônico e físico disponível. Os pacientes que descontinuaram o acompanhamento no ambulatório do hospital foram selecionados para uma entrevista por telefone, com o consentimento registrado pelo ouvinte.

FLA foi definido como arritmia atrial macroreentrante, caracterizada eletrocardiograficamente pela presença de ondas F com morfologia constante, com frequência atrial superior a 250 bpm. Considerou-se como FLA típico o eletrocardiograma (ECG) com presença de ondas F negativas nas derivações DII, DIII e a VF, e positivas em V1.3

Os parâmetros de fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) e de diâmetro de átrio esquerdo (AE) foram coletados pelo mais recente ecocardiograma encontrado nos registros e que fora realizado anteriormente à ablação, o que inclui tanto exames transesofágicos (ETE) como transtorácicos (ETT). A fração de ejeção foi calculada utilizando os métodos de Teichholz ou Simpson, de acordo com a presença de disfunção segmentar. Os diâmetros do átrio foram avaliados utilizando o modo M.

Os prontuários foram revisados com o intuito de registrar as informações clínicas necessárias para pontuação no escore de CHA2DS2VASc (congestive heart failure, hypertension, age, diabetes, stroke, vascular disease, and female gender): sexo, idade, diagnósticos de hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabetes mellitus (DM), insuficiência cardíaca congestiva (ICC) ou FEVE < 50%, doença vascular periférica, infarto do miocárdio ou aterosclerose aórtica e histórico de AVE ou acidente isquêmico transitório (AIT). Os referidos diagnósticos foram definidos de acordo com publicações prévias.10 Foram registrados dados de anticoagulação previamente à realização da ablação.

Foram considerados como uso ininterrupto de anticoagulantes os pacientes que estavam recebendo as seguintes medicações nas quatro semanas anteriores ao procedimento: AVKs (varfarina e femprocumona), com international normalized ratio (INR) entre 2 e 3,5, e NOACs (dabigatrana, rivaroxabana e apixabana). Todos os pacientes receberam a dose do NOAC no dia anterior ao procedimento, período da manhã ou da tarde, a critério do médico assistente e de acordo com a posologia do NOAC em uso (uma ou duas vezes ao dia). Nenhum dos casos foi feito com intervalo superior a 24h da administração dos NOACs de uso diário e de 12h dos de tomada dupla. A dose no dia da ablação era instituída quatro horas após a retirada das bainhas introdutoras. Os pacientes em uso de AVK receberam a dose da medicação também quatro horas após a retirada dos introdutores.

Os pacientes foram acompanhados em âmbito ambulatorial, sendo a primeira consulta realizada entre um a três meses após a ablação, por meio de visita clínica e ECG de 12 (ECG). Durante o seguimento desses pacientes, também incluímos os dados referentes a atendimentos de emergência ou de internação realizados em nossa instituição.

Os pacientes que descontinuaram o acompanhamento no ambulatório foram selecionados para uma entrevista por telefone para esclarecer:

se continuaram em uso do anticoagulante;

se apresentaram episódio de AVC ou AIT;

se tiveram alguma complicação tardia relacionada ao procedimento.

O Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do nosso hospital aprovou o protocolo do estudo e obtivemos consentimento de todos os ouvintes para a realização da entrevista. O estudo tem registro no CEP sob o número UP 5252/16.

Desfechos

Definimos como principais desfechos: a ocorrência de complicação hemorrágica durante o procedimento; entre essas incluímos tamponamento cardíaco, sangramento com necessidade de transfusão, sangramento com queda de dez pontos no hematócrito, complicação vascular local com necessidade de intervenção (eventos hemorrágicos maiores) e hematoma clinicamente não complicado (evento hemorrágico menor); eventos cardíacos adversos foram considerados como um composto de todas as causas de mortalidade, AVC, AIT durante o acompanhamento.

Um especialista em cada campo validou cada desfecho.

 Critérios de exclusão

Foram excluídos todos os pacientes com FLA submetidos a um segundo procedimento, aqueles com história de ablação prévia em outro serviço bem como os FLA esquerdos e aqueles que não fizeram uso ininterrupto de ACO no período periprocedimento. Os pacientes em uso de heparina de baixo peso molecular em dose anticoagulante plena ou heparina não fracionada em infusão intravenosa contínua, embora anticoagulados, não foram incluídos no estudo.

 Análise estatística

Os dados foram armazenados e analisados pelo Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 22.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). As variáveis contínuas foram expressas como média ± desvio-padrão e comparadas pelo teste t de Student para amostras independentes. As variáveis categóricas foram expressas em porcentagens e comparadas por meio do teste do χ2. As variáveis foram consideradas normais de acordo com a observação das medidas de tendência central, curtose e assimetria nos histogramas de frequência. A densidade de incidência foi calculada utilizando a taxa de pessoas-tempo para a ocorrência de fenômenos tromboembólicos no seguimento pós-ablação. Essa medida foi realizada combinando o número de pessoas e a contribuição do tempo durante o estudo, então utilizada como denominador nas taxas de incidência. Ela foi definida como a soma de unidades de tempo individuais às quais as pessoas na população estudada foram expostas ou em risco para o desfecho de interesse. O nível de significância estatística adotado foi de 5%.

 Resultados

No período do estudo foram realizadas 288 ablações por FLA. Dessas, 154 foram realizadas com uso ininterrupto de anticoagulantes orais, sendo esses os casos incluídos no estudo. A Figura 1 demonstra o organograma de inclusão dos casos no estudo. A idade média foi de 57,3 ± 13,1 anos, sendo a maioria do sexo masculino (70%). O CHA2DS2-VASc médio foi de 2,1 ± 1,5 pontos, sendo que 63% possuíam um escore maior ou igual a 2. Das ablações, 98% foram realizadas com cateter de ponta 8 mm - apenas 2% foram realizadas com cateter irrigado.

Fluxograma do estudo. ICT: flutter dependente istmo-cavotricuspídeo; ACO: anticoagulação oral; NOAC: anticoagulantes não antagonistas da vitamina K;

AVK: anticoagulantes antagonistas da vitamina K.

AVKs foram utilizados de forma ininterrupta em 57,8% dos casos e NOACs, em 42,2% dos participantes. O INR médio foi de 2,54 ± 0,54 no grupo AVK no dia da ablação. Os pacientes em uso de NOAC estavam em maior número em ritmo sinusal no dia da ablação. Esses pacientes possuíam átrios esquerdos de menor dimensão. Além disso, eles também faziam mais uso de drogas antiarrítmicas, menor uso de betabloqueadores e estatinas, tendo menor prevalência de cirúrgica cardíaca prévia quando comparados com os pacientes em uso de AVK. A Tabela 1 demonstra as características clínicas dos pacientes estratificados pelo tipo de anticoagulante em uso. A Tabela 2 exemplifica a frequência de uso dos diferentes tipos de NOACs e AVKs utilizados no estudo.

Diferença entre as populações que receberam antagonistas da vitamina K e as que receberam anticoagulantes orais não antagonistas da vitamina K de forma ininterrupta para ablação de flutter atrial
Fator NOAC (n = 65) AVK (n = 89) Valor de p
História prévia de FA 23 (35,4%) 28 (31,5%) 0,77
Idade (anos) 58,1 ± 11,7 56,8 ± 14,1 0,55
Gênero (masculino) 45 (69,2%) 63 (70,8%) 0,97
Ritmo basal sinusal 33 (50,8%) 28 (31,4%) 0,02
FEVE (%) 59,6 ± 12,3 58,0 ± 16,6 0,57
AE (mm) 44,3 ± 6,2 47,7 ± 7,7 0,01
CHA2DS2VASc ≥ 2 64,6% 61,8% 0,852
- HAS 59,4% 73,0% 0,07
- DM 20,6% 20,2% 0,95
- AVC 9,5% 3,4% 0,113
Beta-bloqueadores 55,4% 79,8% 0,002
Bloqueadores do canal de cálcio 10,8% 13,5% 0,79
iECA/BRA 44,6% 55,1% 0,26
Diuréticos 29,2% 41,6% 0,16
Digoxina 12,9% 14,9% 0,90
Estatinas 27,7% 44,9% 0,04
AAS 15,4% 28,1% 0,09
Antiarrítmicos 55,4% 33,7% 0,01
Cirurgia cardíaca prévia 7,7% 38,6% < 0,001
- Valvar 0,0% 22,7% 0,0001
Cardiopatia isquêmica 10,8% 19,3% 0,22
Cardiopatia congênita 9,2% 9,1% 0,79
Miocardiopatia 10,8% 19,3% 0,22
DPOC 3,0% 7,9% 0,36

NOAC: anticoagulantes orais não antagonistas da vitamina K; AVK: anticoagulantes antagonistas da vitamina K; FA: fibrilação atrial; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; AE: átrio esquerdo; CHA2DS2VASc: acrômio do escore de risco para AVC (congestive heart failure, hypertension, age, diabetes, stroke, vascular disease, and female gender); HAS: hipertensão arterial sistêmica; DM: diabete mellitus; AVC: acidente vascular cerebral; iECA/BRA: inibidores da enzima conversora do angiotensinogênio/bloqueadores do receptor da angiotensina; AAS: ácido acetilsalicílico; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica. Valor do p expressa a diferença do teste t de Student para variáveis contínuas e do teste do χ2 nas variáveis categóricas. O nível de significância estatística adotado foi de 5%.

 Tipo de anticoagulantes orais não antagonistas da vitamina K e antagonistas da vitamina K utilizados de forma ininterrupta para ablação de flutter atrial
NOAC (n = 65)% AVK (n = 89)%
Rivaroxabana (41) 63,0% Warfarina (77) 86,5%
Dabigatrana (14) 21,6% Femprocumona (12) 13,5%
Apixabana (10) 15,4 %

NOAC: anticoagulante oral não vitamina K dependente; AVK: antagonista da vitamina K.

A taxa de complicação hemorrágica relacionada ao procedimento foi de 3% em cada grupo (p = 0,97). Não houve nenhum caso de tamponamento cardíaco ou complicação hemorrágica maior nos pacientes do estudo. As principais complicações relacionadas ao procedimento foram hematomas em região inguinal. A taxa de AVC/AIT foi de 57/1.000-pessoas-ano no grupo AVK contra zero/1.000-pessoas-ano no grupo NOAC (p = 0,02).

 Discussão

Nosso estudo demonstra a segurança do uso de anticoagulantes orais (AVKs ou NOACs) no período periprocedimento da ablação por radiofrequência de FLA típico. O uso de anticoagulação periprocedimento baseia-se no achado frequente de trombos atriais ou de contraste ecogênico espontâneo no ecocardiograma transesofágico.11 Os estudos a respeito da anticoagulação oral nesses pacientes, no entanto, são escassos, e não há recomendações claras nas diretrizes a respeito do manejo da anticoagulação periprocedimento para ablação de FLA.8,12-14

Um estudo retrospectivo de 254 pacientes, comparando varfarina e dabigatrana periprocedimento de ablação de FLA e FA, demonstrou resultados semelhantes aos de nossa coorte, com baixas taxas de complicações tromboembólicas e hemorrágicas. No entanto, os autores não explicitam o número de pacientes com FLA incluídos no estudo.12

Um segundo estudo retrospectivo com 60 pacientes que utilizaram dabigatrana ou rivaroxabana no período periprocedimento de ablação de FLA demonstrou baixa incidência de complicações hemorrágicas, com 4 sangramentos menores (3 dos 23 pacientes em uso de dabigatrana 150 mg b.i.d. e 1 dos 11 pacientes em uso de rivaroxabana 20 mg) e nenhum sangramento maior. Um paciente em uso de dabigatrana 110 mg b.i.d. apresentou AVC isquêmico 27h após o procedimento, em uso ininterrupto do anticoagulante e com ecocardiograma transesofágico pré-procedimento que não havia evidenciado trombos atriais. Esse estudo, no entanto, coletou dados somente até a alta hospitalar dos pacientes, portanto os dados de segurança do uso dessas medicações podem estar subestimados.15

Um terceiro estudo retrospectivo de NOACs nesse cenário comparou pacientes em uso de apixabana (n = 105) pareados com outros que utilizaram femprocumona (n = 210) até a alta hospitalar.13 Foram incluídos somente pacientes submetidos à ablação de arritmias atriais esquerdas, diferentemente de nossa coorte, que incluiu somente casos de flutter típico. Todos os pacientes estavam em uso de anticoagulação oral por, pelo menos, quatro semanas e o emprego da anticoagulação foi ininterrupto, com uso de heparina endovenosa durante o procedimento. Não houve eventos tromboembólicos; sangramentos menores ocorreram em 10,5% dos pacientes em uso de apixabana e em 12,3% daqueles em uso de femprocumona (p = 0,61). Nossa coorte demonstrou menos complicações hemorrágicas, no entanto nenhum procedimento realizado abordou o átrio esquerdo.

Atestando a variabilidade do manejo da anticoagulação periprocedimento de ablação de FLA, uma pesquisa conduzida na Europa e no Canadá demonstrou que 6% dos centros não utilizam anticoagulação de rotina em ablação de FLA típico, e que somente 31% dos centros realizam anticoagulação pré-procedimento por um período mínimo de 4 semanas.16 Com relação ao uso de NOACs, apenas 35% dos centros realizam o procedimento com uso ininterrupto da medicação, e aqueles que suspendem a medicação demonstram grande variação no período de suspensão.

O uso crescente de NOACs desde 2010, conforme demonstrado pelo estudo GARFIELD-AF,17 aponta para a necessidade de coleta de dados a respeito do uso dessas classes de medicamentos nos mais variados cenários. O cenário da ablação de FLA, no entanto, carece de estudos prospectivos capazes de uniformizar as condutas dos centros de eletrofisologia. Nosso estudo aponta para a segurança desses medicamentos e pavimenta o caminho para que ensaios clínicos sejam realizados.

Um ponto que deve ser salientado em nosso estudo foi o uso quase que exclusivo de cateter de ablação de ponta larga (8 mm), o que talvez não reflita a realidade de outros serviços. Existe um sentimento de que na região do istmo-cavotricuspídeo, que possui espessura variando entre 0,5 e 5 mm,18,19 a aplicação de alta energia (70 W) possa acarretar um risco aumentado de perfuração. Contudo, os estudos que avaliaram o uso de cateteres com ponta 8 mm, comparativamente aos irrigados, na ablação de FLA istmo-dependente demonstraram não haver uma diferença significativa na ocorrência de lesões por vaporização (“pop”) ou perfuração cardíaca.20-22 A ocorrência de carbonização na ponta do cateter, por sua vez, parece ser mais alta do que o irrigado,20 porém esse fato não foi mensurado em nosso estudo.

Limitações do estudo

Como limitações de nosso estudo, citamos que uma parte da coleta de dados foi realizada de forma retrospectiva, por meio da análise de prontuários, o que poderia levar a um viés de aferição dos desfechos. No entanto, nosso centro apresenta uma rotina de cuidados peri e pós-procedimento que contempla as variáveis coletadas, o que mitiga o viés potencial. Ainda, o número de pacientes estudados pode não ter sido suficiente para detectar diferença estatisticamente significativa entre os grupos com relação a desfechos de menor incidência. Outro ponto importante é que, embora a densidade de incidência para eventos isquêmicos tenha sido maior em nosso estudo no grupo AVK, isso não significa uma superioridade de uma estratégia sobre a outra no período pós-ablação. Conforme demonstrado, os pacientes em uso de AVK possuem características diferentes daqueles que usaram NOAC. A comparação entre dois grupos absolutamente distintos de pacientes é uma significativa limitação deste estudo. Além do viés causado pelo desenho retrospectivo, o grupo AVK apresenta quase 23% dos pacientes de etiologia (contra nenhum do grupo NOAC). Os pacientes valvares claramente apresentam maior risco tromboembólico. Ainda, como se trata de um desenho observacional, estratégias para controle rigoroso do tempo no alvo terapêutico (TTR) não foram realizadas e estudos desenvolvidos em nosso serviço demonstram um TTR médio em torno de 50% em nossa população.23

Conclusão

Esta coorte histórica aponta para a segurança na realização de procedimentos de ablação por radiofrequência de FLA típico com uso ininterrupto de anticoagulantes orais, independentemente da classe desse grupo de medicação.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Aprovação Ética e consentimento informado

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Instituto de Cardiologia / Fundação Universitária de Cardiologia sob o número de protocolo UP 5252/16. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.