Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC prMMZWmYZgScJdBZDDkBH4w S0066-782X2018000100060 10.5935/abc.20170183 Original Article Cardiovascular Rehabilitation Development and Psychometric Validation of HIPER-Q to Assess Knowledge of Hypertensive Patients in Cardiac Rehabilitation Santos Rafaella Zulianello dos 1 Bonin Christiani Decker Batista 1 Martins Eliara Ten Caten 1 Pereira Moacir Junior 1 Ghisi Gabriela Lima de Melo 3 Macedo Kassia Rosangela Paz de 2 Benetti Magnus 1 Universidade do Estado de Santa Catarina Centro da Ciência da Saúde e do Esporte Florianópolis SC Brazil Centro da Ciência da Saúde e do Esporte - Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC), Florianópolis, SC - Brazil Universidade do Estado de Santa Catarina Instituto de Cardiologia de Santa Catarina São José SC Brazil Instituto de Cardiologia de Santa Catarina, São José, SC - Brazil University Health Network Toronto Toronto Rehabilitation Institute Canada Toronto Rehabilitation Institute - University Health Network, Toronto - Canada University of Toronto Mailing Address: Rafaella Zulianello dos Santos Av. Engenheiro Max de Souza, 890 apt. 303. Postal Code 88080-000, Coqueiros, Florianópolis, SC - Brazil. E-mail: rafaella.zulianello@gmail.com

Author contributions

Conception and design of the research: Santos RZ, Ghisi GLM, Benetti M; Acquisition of data: Santos RZ, Bonin CDB; Analysis and interpretation of the data: Santos RZ, Bonin CDB, Martins ETC, Ghisi GLM, Macedo KRP; Statistical analysis: Santos RZ, Pereira Junior M; Writing of the manuscript: Santos RZ, Bonin CDB, Martins ETC, Pereira Junior M; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Santos RZ, Ghisi GLM, Macedo KRP, Benetti M.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 01 02 2018 01 2018 110 1 60 67 31 01 2017 19 07 2017 31 07 2017 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Abstract Background:

The absence of instruments capable of measuring the level of knowledge of hypertensive patients in cardiac rehabilitation programs about their disease reflects the lack of specific recommendations for these patients.

 Objective:

To develop and validate a questionnaire to evaluate the knowledge of hypertensive patients in cardiac rehabilitation programs about their disease.

 Methods:

A total of 184 hypertensive patients (mean age 60.5 ± 10 years, 66.8% men) were evaluated. Reproducibility was assessed by calculation of the intraclass correlation coefficient using the test-retest method. Internal consistency was assessed by the Cronbach’s alpha and the construct validity by the exploratory factorial analysis.

 Results:

The final version of the instrument had 17 questions organized in areas considered important for patient education. The instrument proposed showed a clarity index of 8.7 (0.25). The intraclass correlation coefficient was 0.804 and the Cronbach’s correlation coefficient was 0.648. Factor analysis revealed five factors associated with knowledge areas. Regarding the criterion validity, patients with higher education level and higher family income showed greater knowledge about hypertension.

 Conclusion:

The instrument has a satisfactory clarity index and adequate validity, and can be used to evaluate the knowledge of hypertensive participants in cardiac rehabilitation programs.

 Keywords: Hypertension / prevention & control Rehabilitation Health Education Validation Studies as Topic Introduction

Cardiovascular diseases are the leading cause of mortality in the world, as a consequence of population aging and disease-related epidemiological changes,1 imposing high costs to health.2 Among these conditions, systemic arterial hypertension (SAH) stands out as a multifactorial clinical condition associated to functional, structural and metabolic changes, with consequent increase in the risk of fatal and nonfatal cardiovascular events.3

SAH is a serious public health problem, affecting nearly one billion people.4 In an important study,5 SAH emerges as the main risk factor in the world, and is associated with 9.4 million global deaths a year.5 In Brazil, the prevalence of SAH is estimated to be from 22 to 42% of adult population.6

Cardiac rehabilitation (CR) is one of the recommended treatments for cardiovascular diseases, consisting of a multidisciplinary approach for secondary prevention,7 that reduces the recurrence of cardiovascular events and mortality.8 The benefits of CR are mostly due to habit changes and, in this regard, patient education has been considered one of the most important approaches.9-12

In this context, an efficient SAH management depends on patient’s understanding about his condition and treatment.13 Therefore, patients that participate in education programs are more able to successfully control over their own health care. Thus, hypertensive patient’s knowledge about his condition is part of the therapeutic success, who becomes co-responsible for the treatment.9,14,15

Nevertheless, there are few validated tools able to provide accurate information about education of hypertensive patients. While some instruments does not focus CR,16-19 others include only questions deemed as relevant by the authors, without undergoing a psychometric validation.13-15,20-23

This gap in the knowledge opens the possibility of investigation, since assessment tools are important instruments in educational programs. These instruments enable the identification of patients’9 educational needs and of specific conditions involving paradigms of health and disease, which are likely to change.10 Thus, the aim of this study was to develop and psychometrically validate an instrument to assess the knowledge about the disease of patients enrolled in CR programs (HIPER-Q).

 Methods Conception and procedures

This study was approved by the research ethics committee of Santa Catarina State University (UDESC) (approval number 159.213/2012). The study had a cross-sectional, observational design.

In the first stage of the study, a literature review was performed to identify the pieces of knowledge about SAH considered relevant to hypertensive individuals.3,24 The bibliographic search was performed in Pubmed database from January 2010 to September 2016.

The questionnaire was constructed and revised by a commission composed of 17 health specialists, with experience in CR. These specialists carried out an analysis of content and clarity of the instruments, to verify its adequacy to hypertensive patients participating in CR programs.

The second stage was a pilot study to evaluate both applicability and reproducibility of the instrument, as well as patients’ understanding of the items (clarity). A convenience sample of hypertensive patients, who participated in CR programs, was studied, and the results were used for refinement of the HIPER-Q instrument. Patients of the pilot study did not participate in the psychometric validation.

The third step was the psychometric validation. The refined tool was used in a larger convenience sample, composed of hypertensive patients participating in CR programs at the Clinic of Cardiology and Cardiopulmonary and Metabolic Rehabilitation (Cardiosport), the Center of Cardiology and Sports Medicine (Núcleo de Cardiologia e Medicina do Esporte, NCME) of the clinic, and the Santa Catarina Institute of Cardiology (ICSC). Data were collected between November 2015 and May 2016.

 Participants

Patients of the pilot study and patients of the psychometric validation group were recruited from the CR programs mentioned above if they met the following inclusion criteria: clinical diagnosis of SAH, age ≥ 18 years, participation in a CR program for a period longer than one month, and agreement to participate in the study by signature of the informed consent form, according to the CNS 466/12 resolution. Patients with cognitive dysfunctions that could make the completion of the questionnaire difficult, i.e., who did not demonstrate a minimal understanding of socio-demographic questions were excluded, at the investigator’s discretion.

 Measurements

To assess the clarity of the instrument, participants of the study pilot were asked to classify each item of the questionnaire in a 1 (not clear) to 10 (very clear) scale.25 Also, these patients answered the HIPER-Q at two different occasions with a 14-day interval for analysis of the reproducibility of the instrument. Patients who participated in the psychometric validation were characterized by sex, age, educational attainment, comorbidities, time in CR, cardiac risk factors and clinical history. These characteristics were self-reported.

 Statistical analysis

Sample calculation for the psychometric analysis was performed according to Hair & Anderson’s26 who recommend a minimal sample size of 10 subjects per item and/or a minimum of 100 participants. Since the questionnaire was composed of 17 items, a sample of 170 hypertensive subjects was considered sufficient.

Test-retest reproducibility of the instrument was validated in the pilot study group using the intraclass correlation coefficient (ICC). The items should meet the minimal recommended standard - ICC > 0.7.27,28

Psychometric properties of the new tool were assessed by analysis of internal consistency, criterion validity and factorial structure. First, internal consistency was analyzed in the psychometric validation group by Cronbach's alpha, reflecting the internal correlation between items and factors.26 Values greater than 0.60 are generally considered acceptable.29 Second, criterion validity was analyzed by relating the HIPER-Q scores to patients’ educational attainment and family income, using the Spearman correlation. Third, the dimensional structure (as well as the construct validity) was evaluated by exploratory factor analysis. A component method for factor extraction was performed, considering only those factors with characteristic values > 1.0. When necessary, items with low factor loading (< 0.35) were excluded.

Once the factors were selected, a correlation matrix was generated, in which the associations between items and factors were identified by factorial loadings greater than 0.30 in only one factor. The promax method was used for matrix interpretation,30 and the Spearman correlation was used for analysis of criterion validity.

Finally, a descriptive analysis of HIPER-Q was performed using mean values and standard deviations of normally distributed variables, and median and interquartile ranges for variables with non-normal distribution. Data normality was evaluated by the Kolmogorov-Smirnov test. Due to non-normality of data, we used the chi-square test to evaluate the association between the HIPER-Q scores based on patients’ sociodemographic and clinical characteristics. Patients’ total knowledge was represented by the median of total score.

Statistical analyses were performed using the Statistical Package for Social Sciences (SPSS) version 20 (IBM Inc. 2011, NYC), and the level of significance was set at 5% for all tests.

 Results Participants

For content validation, 17 health professionals with experience in CR were consulted: 6 (35.5%) physicians, 6 physiotherapists (35.3%), 2 nurses (11.8%), 2 physical educators (11.8%) and 1 dietitian (5.9%). For the pilot test, 30 hypertensive patients participating in CR programs were recruited by convenience to answer the questionnaire; 11 (22%) of them were women, with mean age of 62 ± 8 years.

For psychometric validation, 184 hypertensive patients with mean age of 60.5 ±10 years and median time of diagnosis of 8 years (interquartile range 18 years) completed the HIPER-Q. Of these patients, 101 (54.9%) were retired. Participants’ characteristics are described in Table 1.

Socioeconomic and clinical characteristics of hypertensive patients (n = 184) and HIPER-Q ratings (median and interquartile range) according to these characteristics
Variable Category n(%) HIPER-Q score Median (IR) p†
Sex Male 123(66.8) 25 (10) 0.033*
Female 61(33.2) 27 (8.5)
Comorbidities CAD 149(81) 25 (8.5) 0.033*
Dyslipidemias 149(81) 25 (8.5) 0.127
Myocardial infarction 127(69) 24 (8) 0.003*
Diabetes Mellitus 52(28.3) 25 (10) 0.493
POAD 24(13) 27 (10) 0.805
Stroke 23(12.5) 26 (11) 0.928
Smoking 03(1.6) 26 (0.0) 0.998
COPD 02(1.1) 35 (0.) 0.539
Cardiologic procedures Angioplasty 116(63) 24 (7.5) 0.019*
Cardiac surgery 53(28.8) 23 (8) 0.275
Classes of antihypertensive drugs ACEI 65(35.3) 28 (10.5) 0.768
α and β adrenergic blockers 56(30.4) 28 (10.75) 0.186
Angiotensin II receptor antagonists 52(28.3) 25 (9) 0.669
Diuretics 21(11.4) 27 (14) 0.820
Calcium channel blockers 05(2.7) 29 (17) 0.195
Unknown 15(8.2) 22 (7.75) 0.755
Number of anti-hypertensive drugs 0 37(20.1) 22 (7) 0.993
1 108(58.7) 26 (10)
2 36(19.6) 28 (9.75)
3 2(1.1) 23 (0.0)
Type of rehabilitation Public 162(88) 25 (9) 0.274
Private 22(12) 32.5 (10.25)
Time of rehabilitation From 01 to 06 months 105(47.3) 26 (9) 0.317
From 06 to 12 months 10(4.5) 22 (14.25)
From 12 to 24 months 17(7.7) 27 (10)
Over 24 months 51(23) 27 (10)
Family income (salary) < 01 09 (4.9) 22 (8.5) 0.023*
01 - 05 94(51.1) 25.5 (9)
05 - 10 42(22.8) 26 (8)
10 - 20 32(17.4) 31 (14.5)
> 20 07(3.8) 35 (11)
Educational level Never went to school 08(4.3) 20 (8.75) 0.002*
Some primary education 59(32.1) 25 (7)
Completed primary 20(10.9) 27 (6.5)
Some high school 16(8.7) 22.5 (4.75)
Completed high school 35(19) 27 (11)
Some college 13(7.1) 31 (14)
Completed college 30(16.3) 31.5 (14.25)
Graduate degree 3(1.6) 36 (0.0)

IR: interquartile range; CAD: coronary artery disease; POAD: peripheral obstructive arterial disease; COPD: chronic obstructive pulmonary disease; ACEI: angiotensin converting enzyme inhibitors

chi-square;

p < 0.05.

 Development of HIPER-Q

The literature review on health education for hypertensive patients in CR programs revealed consistent findings between the articles. The first version of the HIPER-Q was developed based on literature data. Nineteen items were constructed encompassing seven important domains in patient education: self-care, treatment, diagnosis, physical exercise, concept and pathophysiology, signs and symptoms and risk factors. Similar to other educational instruments,12,31 for each item, one answer is considered the “most correct” one and receives score 3, and another answer is considered “partially corrected” and receives score 1. The other two answer options - the incorrect option and the “don’t know” option receives no score (zero). According to the classification described in Table 2, the sum of the scores represents mean total knowledge, where the maximum score of 51 points corresponds to ‘perfect’ knowledge.

Classification of patient's knowledge by HIPER-Q score
Sum of the scores Percentage Classification of knowledge
From 46 - 51 points 90 - 100% Excellent
From 36 - 45 points 70 - 89% Good
From 25 - 35 points 50 - 69% Acceptable
From 15 - 24 points 30 - 49% Poor
< 15 points < 30% Insufficient
Clarity validation

The construction rules of the item sources and of the theoretical analysis of the items, content and semantics were considered ‘clear’ by 79% of the specialists, with a median clarity score of 8.5 (0.75). However, most of the items received comments on their semantic contexts. Each item was widely discussed by the authors, and all changes suggested by the specialists were accepted. This version of the questionnaire was analyzed by the same professionals, and the final version was then provided, with 96% of agreement between the items and median clarity score of 9.54 (0.30).

 Pilot study

The average time for completion of the questionnaire by the participants (n = 30) was 15.4 ± 2.2 minutes. The median clarity score was 8.7 (0.25), and no item had a clarity score lower than 7.0, indicating that the questionnaire was well understood by the target population.

 Test-retest reproducibility

Total ICC of the instrument was 0.804, obtained by the final test-retest scores.27 The items “Also with respect to systemic arterial hypertension, we can affirm that” and “What is the best diet for patients with systemic arterial hypertension?” had a ICC lower than 0.7 (0.43 and 0.58, respectively) and were excluded from the final version,27 which was then composed of 17 questions. The ICC of each question is presented in Table 3

Score of the HIPER-Q items (n = 184) (median and interquartile range), and intra class correlation coefficient of each item (n = 30)
Domain Questions HIPER-Q score in median (interquartile range) ICC
Self-care 9.If a health professional finds that your blood pressure is altered, you should 3 (0) 0.72
15. With respect to self-measurement of blood pressure, it is correct to say that 0 (1) 0.96
17. With respect to systemic arterial hypertension patient's self-care, it is correct to say that: 1 (3) 0.79
Treatment 6. What is the ideal treatment to reduce blood pressure levels? 1 (2) 0.75
14. Which of these drugs aim to reduce blood pressure levels? 3 (2) 0.80
Diagnosis 5. Which among the items listed below are the most accurate in the diagnosis of systemic arterial hypertension? 1 (1) 0.82
16. About the "white coat syndrome", it is correct to say that 0 (3) 0.85
Physical exercise 4. Physical exercise for systemic arterial hypertension patients should: 1 (3) 0.81
8. The practice of physical exercises is contraindicated when the patient: 1 (3) 0.76
10. On the basis of your knowledge about systemic arterial hypertension, answer the following: 3 (0) 0.81
11. What favorable changes are systemic arterial hypertension patients able to obtain with the regular practice of physical exercises? 1 (3) 0.82
Concept and pathophysiology 1. Systemic arterial hypertension is: 1 (3) 0.80
13. What are the main consequences of untreated systemic arterial hypertension? 3 (2) 0.76
Signs and symptoms 3. With respect to systemic arterial hypertension symptoms, check the correct answer 1 (3) 0.81
Risk factors 2. Which of the risk factor groups below has the greatest influence on the development of systemic arterial hypertension? 3 (2) 0.81
7. Which systolic arterial pressure and diastolic arterial pressure values, respectively, are recommended for systemic arterial hypertension patients? 1 (3) 0.75
12. With respect to stress, we can say that: 1 (3) 0.78

ICC: intra-class correlation coefficient.

 Psychometric validation

The HIPER-Q was administered to participants of CR programs, and the mean scores of the questionnaire items are shown in Table 3. Overall, the HIPER-Q showed a moderate internal consistency (Cronbach's alpha = 0.648).

With respect to criterion validity, a relationship of HIPER-Q total score was found with educational attainment and family income. Weak positive correlations were found of knowledge level with educational attainment (rho = 0.346; p < 0.01) and family income (rho = 0.176; p = 0.017).

Dimensional structure was evaluated by exploratory factor analysis. The Kaiser-Meyer-Olkin (KMO = 0.669) test and the Bartlett’s sphericity test (X2 2066.56; p < 0.001) indicated adequacy of data for factor analysis. Five factors were extracted and, together, they accounted for 51.1% of the total variance of the items, whose characteristic values were > 1.1. Table 4 displays the factor loadings of the items. Factor “1” reflects “General Conditions”, and is responsible for 18.8% of total variance, whereas the other factors had a lower influence of the variance. Factor “2” reflects “Treatment”; factor “4” reflects “Physical Exercise”; factor 4 reflects “risk factors” and factor 5 reflects “self-care’.

Classification of the HIPER-Q factorial structure by loadings
Item Domain Factors
1 2 3 4 5
17 Self-care 0.825
6 Treatment 0.792
5 Diagnosis 0.745
11 Physical exercise 0.664
1 Concept and pathophysiology 0.477
14 Treatment 0.646
13 Concept and pathophysiology 0.631
3 Signs and symptoms 0.525
16 Diagnostic 0.734
4 Physical exercise 0.63
8 Physical exercise 0.635
7 Risk factors 0.534
12 Risk factors 0.470
2 Risk factors 0.328
10 Physical exercise 0.684
9 Self-care 0.580
15 Self-care 0.426
Descriptive analysis

The instrument had a median total score of 26 (10). In patients’ classification, a high prevalence (44.6%) of “acceptable knowledge” was observed. Patients showed greater knowledge about the items: “If a health professional says that your blood pressure is altered, you should”, “On the basis of your knowledge about systemic arterial hypertension, answer the following:” and “Which of the risk factor groups below has the greatest influence on the development of systemic arterial hypertension?”. The lowest level of knowledge was seen for the items: “With respect to self-measurement of blood pressure, it is correct to say that”, “About the white coat syndrome, it is correct to say that” and “Which among the items listed below are the most accurate in the diagnosis of systemic arterial hypertension?”. Regarding the knowledge domains, patients showed higher level of knowledge in the areas - “disease” and “concept and pathophysiology”. On the other hand, the lowest level of knowledge was shown for the “diagnostic” and “signs and symptoms” domains.

As shown in Table 1, greater knowledge about SAH was associated with coronary artery disease (p < 0.001), dyslipidemias (p = 0.006), myocardial infarction (p < 0.001) and peripheral obstructive arterial disease (p = 0.004). In addition, previous angioplasty (p < 0.001) or cardiac surgery (p = 0.002) was associated with greater knowledge about the disease.

 Discussion

Patient’s education is one of the central components of CR, and is crucial for promoting the understanding about secondary prevention strategies and adherence to treatment.9,28,31 In the present study, a new tool for the assessment of knowledge in hypertensive patients enrolled in CR programs was developed and psychometrically validated by a rigorous process. In general, clarity, internal consistency, reliability, dimensional structure and criterion validity were established, indicating the validity and usefulness of the HIPER-Q in the assessment of hypertensive patients’ knowledge about the disease.

The first data to be considered is the clarity index, generated by professionals and patients, demonstrating that the instrument proposed can be easily understood by the study population.31,32 Second, comparisons of the factorial analysis reported in similar studies12,31,33 revealed that the HIPER-Q showed similar arrangement of factors and items; in each of the five factors, those items with similar knowledge domains were predominant in the instruments. The factors were clustered by stability, interpretation of the areas and basic principles of construction rules, in order to establish a reliable, consistent construct. In each domain, the factors included different amounts of terms that were correlated with each other, which may be explained by the fact that SAH is characterized as a systemic, multifactorial disease.3,24

Results of internal consistency (Cronbach’s alpha = 0.648) were consistent with those reported in previous studies involving instruments of assessment of hypertensive patients’ knowledge about their conditions,19,34-36 and studies with similar structure.12,33 This indicates an adequate correlation between the items of the questionnaire. Nevertheless, the HIPER-Q was validated in public and private CR programs with different characteristics, which may have affected the alpha value (not as high as those of similar studies).

Regarding the criterion validity, both educational attainment and family income were related to the knowledge about SAH. These findings suggest that socioeconomical factors are determinants of knowledge about health, as previously demonstrated.12,22,31,33

The current study also evaluated the level of knowledge of the sample patients, who showed an overall knowledge classified as “acceptable”. Our findings, supported by other authors,13,18-21 reflect the importance of evaluating the knowledge about health and formulating hypothesis that elucidate the determining factors of the information gaps. Therefore, patient education is an important component of CR programs9,28 and is associated with a successful self-management of disease and patient’s behavior changes.33

We did not find in the literature, longitudinal studies demonstrating the effects of a higher level of knowledge about SAH on outcomes, such as worse prognosis or mortality. Thus, one may expect that the HIPER-Q can be used in this regard in future studies. In this context, studies on other chronic diseases have shown promising results, suggesting that disease-related education may be determinant in the control of risk factors, such as sedentary lifestyle, smoking and continuity of treatment, which may lead to reductions in comorbidities, health costs and even mortality.34,35

In this scenario, there is a lack of instruments to measure the knowledge about the disease in participants of CR.31 Most of the studies reviewed have only developed SAH questions deemed as relevant by the authors,13,14,20-23 without conducting a psychometric validation as performed in the present study.25,36 In addition, other validated studies have not specifically evaluated the knowledge of hypertensive patients in CR.16-19,37-39 Therefore, our study aimed to develop an instrument to healthcare professionals, capable of establishing educational strategies directed to patients’ needs,12,31 and that would help in the evaluation and planning of the educational process of hypertensive subjects in CR programs.

Caution is needed in interpreting these findings. First, the results cannot be generalized, due to the facts that the sample was selected by convenience, and only three CR programs were included, which affects the achievement of the outcomes. Second, the development of the instrument proposed was based on consensus and guidelines, which encompass numerous SAH-related issues not necessarily covered by CR programs. Third, although all patients included were participants of CR programs, the programs were different (of public and private nature), with different approaches, which may have influenced the results. Fourth, the instrument was not developed using plain language techniques, or “simple” language, which may have created difficulties in the interpretation of the items, and consequently affected the results.36 Fifth, the current study did not achieve the sample size recommended by the test-retest procedure.36 Sixth, participants were not asked about their occupations, which may also have influenced the results, since patients graduated in medicine and/or other health-related areas, for example, may have had greater chance of giving correct answers. Further studies are needed to evaluate whether the HIPER-Q is sensitive to longitudinal changes by assessing patients’ knowledge before and after their participation in CR programs.

 Conclusion

The present study demonstrated that the HIPER-Q showed sufficient reliability, consistency and validity, corroborating its use in future studies to evaluate the knowledge of SAH patients in CR programs. This instrument is expected to support the assessment of the educational component of CR programs and to identify the knowledge that is compatible with patients’ need for information.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study

Study Association

This article is part of the thesis of master submitted by Rafaella Zulianello dos Santos, from Universidade do Estado de Santa Catarina.

Ethics approval and consent to participate

This study was approved by the Ethics Committee of the Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC) under the protocol number 159.213/2012. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.

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Buckley JP Furze G Doherty P Speck L Connolly S Hinton S BACPR scientific statement: British standards and core components for cardiovascular disease prevention and rehabilitation Heart 2013 99 15 1069 1071 10.1136/heartjnl-2012-303460 12 Bonin CD, dos Santos RZ, Ghisi GL, Vieira AM, Amboni R, Benetti M. Construction and validation of a questionnaire about heart failure patients' knowledge of their disease. Arq Bras Cardiol. 2014;102(4):364-73. doi: 10.5935/abc.20140032. Bonin CD dos Santos RZ Ghisi GL Vieira AM Amboni R Benetti M Construction and validation of a questionnaire about heart failure patients' knowledge of their disease Arq Bras Cardiol 2014 102 4 364 373 10.5935/abc.20140032 13 Dawes MG, Kaczorowski J, Swanson G, Hickey J, Karwalajtys T. The effect of a patient education booklet and BP 'tracker' on knowledge about hypertension. A randomized controlled trial. Fam Pract. 2010;27(5):472-8. doi: 10.1093/fampra/cmq048. Dawes MG Kaczorowski J Swanson G Hickey J Karwalajtys T The effect of a patient education booklet and BP 'tracker' on knowledge about hypertension A randomized controlled trial Fam Pract 2010 27 5 472 478 10.1093/fampra/cmq048 14 Strelec MA, Pierin AM, Mion D Jr. The influence of patient's consciousness regarding high blood pressure and patient's attitude in face of disease controlling medicine intake. Arq Bras Cardiol. 2003;81(4):349-54. doi: http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2003001200002. Strelec MA Pierin AM Mion D Jr The influence of patient's consciousness regarding high blood pressure and patient's attitude in face of disease controlling medicine intake Arq Bras Cardiol 2003 81 4 349 354 http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2003001200002 15 Almas A, Godil SS, Lalani S, Samani ZA, Khan AH. Good knowledge about hypertension is linked to better control of hypertension; a multicenter cross sectional study in Karachi, Pakistan. 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James PA Oparil S Carter BL Cushman WC Dennison-Himmelfarb C Handler J 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8) JAMA 2014 311 5 507 520 10.1001/jama.2013.284427 Erratum in: JAMA. 2014;311(17):1809 25 Pasquali L. Psicometria: teoria dos testes na psicologia e na educação. Rio de Janeiro: Vozes; 2003. p. 109-25. Pasquali L Psicometria: teoria dos testes na psicologia e na educação 2003 Rio de Janeiro Vozes 109 125 26 Hair JF, Anderson RE. Multivariate data analysis. New Jersey: Prentice Hall; 1998. p. 475-518. Hair JF Anderson RE Multivariate data analysis 1998 New Jersey Prentice Hall 475 518 27 Dancey CP, Reidy J. Statistics without maths for Psychology: using SPSS for Windows. 3rd ed. London: Prentice Hall; 2005. p. 414-50. 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Kaiser HF The application of eletronic computers to fator analysis Educ Psycol Meas 1960 20 1 141 151 10.1177/001316446002000116 31 Ghisi GL, Durieux A, Manfroi WC, Herdy AH, Andrade A, Benetti M. Construction and validation of the CADE-Q for patient education in cardiac rehabilitation programs. Arq Bras Cardiol. 2010;94(6):813-22. doi: http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2010005000045. Ghisi GL Durieux A Manfroi WC Herdy AH Andrade A Benetti M Construction and validation of the CADE-Q for patient education in cardiac rehabilitation programs Arq Bras Cardiol 2010 94 6 813 822 http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2010005000045 32 Martins GA. Sobre confiabilidade e validade. Revista Brasileira de Gestão e Negócios (RBGN). 2006;8(20):1-12. Martins GA Sobre confiabilidade e validade Revista Brasileira de Gestão e Negócios (RBGN) 2006 8 20 1 12 33 Ghisi GL, Grace SL, Thomas S, Evans MF, Oh P. 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Patient Educ Couns. 2012;87(2):165-70. doi: 10.1016/j.pec.2011.09.005. Kim MT Song HJ Han HR Song Y Nam S Nguyen TH Development and validation of the high blood pressure-focused health literacy scale Patient Educ Couns 2012 87 2 165 170 10.1016/j.pec.2011.09.005 Artigo Original Reabilitação Cardiovascular Construção e Validação Psicométrica do HIPER-Q para Avaliar o Conhecimento de Pacientes Hipertensos em Reabilitação Cardíaca Santos Rafaella Zulianello dos 1 Bonin Christiani Decker Batista 1 Martins Eliara Ten Caten 1 Junior Moacir Pereira 1 Ghisi Gabriela Lima de Melo 3 Macedo Kassia Rosangela Paz de 2 Benetti Magnus 1 Centro da Ciência da Saúde e do Esporte - Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC) Florianópolis, SC - Brasil Instituto de Cardiologia de Santa Catarina São José, SC - Brasil Toronto Rehabilitation Institute - University Health Network Toronto - Canada Correspondência: Rafaella Zulianello dos Santos Av. Engenheiro Max de Souza, 890 apt. 303. CEP 88080-000, Coqueiros, Florianópolis, SC - Brasil. E-mail: rafaella.zulianello@gmail.com

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Santos RZ, Ghisi GLM, Benetti M; Obtenção de dados: Santos RZ, Bonin CDB; Análise e interpretação dos dados: Santos RZ, Bonin CDB, Martins ETC, Ghisi GLM, Macedo KRP; Análise estatística: Santos RZ, Pereira Junior M; Redação do manuscrito: Santos RZ, Bonin CDB, Martins ETC, Pereira Junior M; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Santos RZ, Ghisi GLM, Macedo KRP, Benetti M.

Potencial conflito de interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Resumo Fundamento:

A ausência de instrumentos capazes de mensurar o nível de conhecimento de pacientes hipertensos em programas de reabilitação cardíaca sobre sua doença reflete a carência de recomendações específicas para esses pacientes.

 Objetivo:

Construir e validar um questionário para avaliar o conhecimento de hipertensos em programas de reabilitação cardíaca sobre sua doença.

 Métodos:

foram avaliados 184 hipertensos, com média de idade de 60,5±10 anos, 66,8% homens. A reprodutibilidade foi avaliada pelo cálculo do coeficiente de correlação intraclasse, utilizando-se as situações do método de teste-reteste. A consistência interna foi avaliada pelo alfa de Cronbach, e a validade do construto pela análise fatorial exploratória.

 Resultados:

A versão final do instrumento apresentou 17 questões dispostas em áreas de importância para a educação do paciente. O instrumento proposto apresentou um índice de clareza de 8,7 (0,25). O valor do coeficiente de correlação intraclasse foi de 0,804 e do alfa de Cronbach 0,648. A análise fatorial revelou cinco fatores associados às áreas de conhecimento. No que diz respeito à validade de critério, os pacientes com maior escolaridade e maior renda familiar apresentaram maior conhecimento sobre a hipertensão. Conclusão: O instrumento possui índice de clareza satisfatório e validade adequada, podendo ser utilizado para avaliar o conhecimento de hipertensos participantes de programas de reabilitação cardíaca.

 Palavras-chave: Hipertensão / prevenção & controle Reabilitação Educação em Saúde Estudos de Validação como Assunto Introdução

As doenças cardiovasculares são a principal causa de mortalidade no mundo, resultantes tanto do envelhecimento da população quanto das mudanças epidemiológicas relativas às doenças,1 com contribuição significativa para os altos custos em saúde.2 Dentre essas enfermidades, está a hipertensão arterial sistêmica (HAS), condição clínica multifatorial associada a alterações funcionais, estruturais e metabólicas, com consequente aumento do risco de eventos cardiovasculares fatais e não fatais.3

A HAS é um grave problema de saúde pública, afetando cerca de um bilhão de pessoas.4 Em um importante estudo,5 a HAS aparece como o principal fator de risco mundial, além de estar associada a 9,4 milhões mortes globais ao ano.5 No Brasil, estima-se que a prevalência de HAS esteja entre 22 e 42% da população adulta.6

Dentre os tratamentos recomendados para as enfermidades cardiovasculares, está à reabilitação cardíaca (RC), abordagem multidisciplinar para a prevenção secundária,7 que reduz efetivamente a recorrência de eventos e mortalidade cardiovascular.8 A maioria dos benefícios da RC deve-se a mudanças de condutas e, como tal, a educação do paciente é considerada uma das principais medidas a ser promovida.9-12

Neste sentido, o controle eficaz da HAS depende da compreensão do paciente sobre sua condição e tratamento.13 Portanto, aqueles que passam por um processo educacional têm melhores condições de participar efetivamente de seus cuidados de saúde. Assim, o conhecimento do paciente hipertenso sobre sua doença faz parte do sucesso terapêutico, que passa a ser corresponsável pelo tratamento.9,14,15

Entretanto, há poucos instrumentos validados capazes de fornecer informações precisas sobre o componente educacional de hipertensos. Alguns não têm como foco a RC,16-19 enquanto outros apenas incluem questões que os autores julgaram relevantes, sem serem submetidos por um processo de validação psicométrica.13-15,20-23

Neste contexto, esta lacuna no conhecimento torna-se passível de investigação, uma vez que instrumentos de avaliação são recursos importantes em programas educativos. Esses instrumentos possibilitam tanto conhecer as necessidades educacionais dos indivíduos9 quanto o diagnóstico de determinadas condições envolvendo o paradigma saúde-doença, passíveis de mudanças.10 Deste modo, o objetivo deste estudo foi construir e validar psicometricamente o instrumento para avaliar o conhecimento sobre sua doença em hipertensos participantes de programas de RC (HIPER-Q).

 Métodos Concepção e procedimentos

Este trabalho foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa em seres humanos da Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC), sob o protocolo número 159.213/2012. O estudo apresenta delineamento transversal com caráter observacional.

O primeiro passo nessa pesquisa foi o desenvolvimento de uma revisão de literatura para identificar os conhecimentos considerados mais relevantes sobre a HAS para os hipertensos.3,24 A pesquisa bibliográfica foi baseada em artigos publicados a partir de banco de dados PubMed entre janeiro de 2010 até setembro de 2016.

O questionário foi elaborado e revisado por uma comissão de 17 profissionais especialistas na saúde com experiência em RC. Esses realizaram uma análise de conteúdo e de clareza, verificando se o novo instrumento era adequado para aplicação em uma amostra de hipertensos em programas de RC. Os itens foram refinados com base nas sugestões desses profissionais.

O segundo passo foi um estudo piloto para verificar a aplicabilidade e reprodutibilidade do instrumento, bem como avaliar a compreensão dos pacientes sobre os itens (clareza). Foi utilizada uma amostra por conveniência de hipertensos que participassem de programas de RC. Os resultados foram utilizados para refinar ainda mais o HIPER-Q. Os pacientes do estudo piloto não compuseram a amostra de validação psicométrica.

O terceiro passo foi a validação psicométrica. A ferramenta refinada foi aplicada em uma amostra maior, também selecionada por conveniência e composta por hipertensos que participavam de programas de RC da Clínica de Cardiologia e Reabilitação Cardiopulmonar e Metabólica - Cardiosport, Núcleo de Cardiologia e Medicina do Esporte da Clínica (NCME) e Instituto de Cardiologia de Santa Catarina (ICSC). Os dados foram coletados no período de novembro de 2015 a maio de 2016.

 Participantes

Os pacientes do grupo do estudo piloto e do grupo de validação psicométrica foram recrutados nos programas de RC citados anteriormente desde que atendessem aos critérios de inclusão propostos: ter diagnóstico clínico de HAS, ter 18 anos ou mais, ser participante de um programa de RC por um período superior a um mês e que aceitasse participar da pesquisa por meio da assinatura do Termo de Consentimento Livre Esclarecido, de acordo com a Resolução CNS 466/12. Foram excluídos do estudo pacientes com alterações cognitivas que dificultassem o preenchimento do questionário, ou seja, que não demonstrassem entendimento mínimo sobre o que era perguntado nas características sociodemográficas, conforme percepção do avaliador treinado.

 Mensurações

Para avaliar a clareza, solicitou-se que os participantes do estudo piloto classificassem cada item do questionário em uma escala25 que varia de 1 (não é claro) a 10 (muito claro). Estes pacientes também responderam ao HIPER-Q, em duas ocasiões distintas, com o intervalo de 14 dias, para análise da reprodutibilidade do instrumento. Os pacientes que participaram na validação psicométrica foram caracterizados de acordo com sexo, idade, nível educacional, comorbidades, tempo de RC, fatores de risco cardíaco e história clínica. Todas as características foram relatadas pelos pacientes.

 Análise estatística

O cálculo do tamanho da amostra para a análise psicométrica foi realizado com base em Hair e Anderson26 cuja recomendação é de uma amostra de mínima de 10 participantes por item, e/ou, pelo menos, 100 participantes. Uma vez que o questionário possui 17 itens, uma amostra de 170 hipertensos pode ser considerada suficiente.

A reprodutibilidade teste-reteste do instrumento foi avaliada no grupo do estudo piloto pelo coeficiente de correlação intraclasse (CCI). Os itens devem atender ao padrão mínimo recomendado - CCI superior a 0,7.27,28

Para investigar as propriedades psicométricas da nova ferramenta, a consistência interna, validade de critério e a estrutura fatorial foram avaliadas. Primeiro, a consistência interna foi avaliada no grupo de validação psicométrica pelo alfa de Cronbach, refletindo a correlação interna entre os itens e fatores.26 Valores superiores a 0,60 são geralmente considerados aceitáveis.29 Em segundo lugar, a validade de critério foi avaliada relacionando as pontuações do HIPER-Q com o nível educacional dos pacientes e a renda familiar, usando a correlação de Spearman.

Em terceiro lugar, a estrutura dimensional (e também a validade de construto) foi averiguada por meio da análise fatorial exploratória. Foi utilizado o método de componentes para a extração dos fatores, considerando-se apenas aqueles que tinham autovalores > 1,0. Quando necessário, foi realizada a exclusão de itens do questionário com cargas fatoriais baixas (< 0,35).

Após a seleção dos fatores, uma matriz de correlação foi gerada, em que as associações entre itens e fatores foram observadas por meio de cargas fatoriais maiores que 0,30 em apenas um fator. O método utilizado foi o promax - interpretação da matriz.30 Para análise da validade de critério, foi utilizada a correlação de Spearman.

Finalmente, foi realizada uma análise descritiva do HIPER-Q utilizando-se média e desvio padrão para variáveis com distribuição normal e mediana e intervalo interquartil para variáveis com distribuição não normal. Para verificar a normalidade dos dados foi utilizado o teste de Kolmogorov-Smirnov. Devido à não normalidade dos dados, foram utilizados teste de qui-quadrado para verificar associação entre as pontuações do HIPER-Q com base nas características sociodemográficas e clínicas dos pacientes. A mediana da pontuação total foi calculada para refletir o conhecimento total dos pacientes.

Foi utilizado o programa estatístico Statistical Package for Social Sciences (SPSS) Versão 20 (IBM Inc. 2011, NYC) e adotou-se o nível de significância de 5% para todos os testes.

 Resultados Participantes

Para a validação de conteúdo, foram consultados 17 profissionais da saúde com experiência em RC, dos quais seis (35,3%) eram médicos, seis fisioterapeutas (35,3%), dois enfermeiros (11,8%), dois educadores físicos (11,8%) e um nutricionista (5,9%). Para o teste piloto, 30 hipertensos participantes de programas de RC foram selecionados por conveniência para responder ao instrumento, dos quais 11 (22%) eram do sexo feminino, com idade média de 62 ± 8 anos.

Para o estudo de validação psicométrica, 184 pacientes hipertensos com média de idade de 60,5 ± 10 anos, com tempo mediano de diagnóstico de 08 (18) anos completaram o HIPER-Q. Destes, 101 pacientes (54,9%) eram aposentados. As características destes participantes são apresentadas na Tabela 1.

Características socioeconômicas e clínicas dos hipertensos (n = 184), e pontuações do HIPER-Q (mediana e intervalo interquartil) segundo essas características
Variável Categoria n(%) Escore do HIPER-Q Mediana (IQ) p†
Sexo Masculino 123(66,8) 25 (10) 0,033*
Feminino 61(33,2) 27 (8,5)
Comorbidades DAC 149(81) 25 (8,5) 0,033*
Dislipidemias 149(81) 25 (8,5) 0,127
IM 127(69) 24 (8) 0,003*
DM 52(28,3) 25 (10) 0,493
DAOP 24(13) 27 (10) 0,805
AVE 23(12,5) 26 (11) 0,928
Tabagismo 03(1,6) 26 (0,0) 0,998
DPOC 02(1,1) 35 (0,) 0,539
Procedimentos cardiológicos Angioplastia 116(63) 24 (7,5) 0,019*
Cirurgia cardíaca 53(28,8) 23 (8) 0,275
Classe de medicação anti‑hipertensiva IECA 65(35,3) 28 (10,5) 0,768
Bloqueadores adrenérgicos (α e β) 56(30,4) 28 (10,75) 0,186
Antagonista da Angiotensina II 52(28,3) 25 (9) 0,669
Diuréticos 21(11,4) 27 (14) 0,820
Bloqueadores dos canais de Cálcio 05(2,7) 29 (17) 0,195
Não sabem 15(8,2) 22 (7,75) 0,755
Número de medicamentos anti-hipertensivos 0 37(20,1) 22 (7) 0,993
1 108(58,7) 26 (10)
2 36(19,6) 28 (9,75)
3 2(1,1) 23 (0,0)
Tipo de Reabilitação Pública 162(88) 25 (9) 0,274
Privada 22(12) 32,5 (10,25)
Tempo de reabilitação De 01 a 06 meses 105(47,3) 26 (9) 0,317
De 06 a 12 meses 10(4,5) 22 (14,25)
De 12 a 24 meses 17(7,7) 27 (10)
Acima de 24 meses 51(23) 27 (10)
Renda familiar (salário) Até 01 09 (4,9) 22 (8,5) 0,023*
De 01 a 05 94(51,1) 25,5 (9)
De 05 a 10 42(22,8) 26 (8)
De 10 a 20 32(17,4) 31 (14,5)
Acima de 20 07(3,8) 35 (11)
Grau de escolaridade Nunca esteve na escola 08(4,3) 20 (8,75) 0,002*
Fundamental incompleto 59(32,1) 25 (7)
Fundamental completo 20(10,9) 27 (6,5)
Médio incompleto 16(8,7) 22,5 (4,75)
Médio completo 35(19) 27 (11)
Superior incompleto 13(7,1) 31 (14)
Superior completo 30(16,3) 31,5 (14,25)
Pós-graduação 3(1,6) 36 (0,0)

IQ: intervalo interquartil; DAC: doença arterial coronariana; IM: infarto do miocárdio; DM: diabetes mellitus; DAOP: doença arterial obstrutiva periférica; AVE: acidente vascular encefálico; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; IECA: inibidor da enzima conversora da angiotensina;

qui-quadrado;

p < 0,05.

 Desenvolvimento do HIPER-Q

A revisão da literatura relacionada à educação em saúde para hipertensos em programas de RC revelou consistência entre as fontes consultadas. A primeira versão de HIPER-Q foi redigida com base na literatura. Foram construídos 19 itens, englobando sete áreas de importância para a educação do paciente: autocuidado, tratamento, diagnóstico, exercício físico, conceito e fisiopatologia, sinais e sintomas e fatores de risco. Semelhante a outros instrumentos educacionais,12,31 para cada item, uma opção de resposta é considerada a mais correta e pontuada com 3 pontos, e uma opção de resposta é considerada parcialmente correta e pontuada com 1 ponto. As outras 2 opções de resposta - opção incorreta e opção “não sei” - correspondem a zero (sem pontuação). Conforme a classificação apresentada na Tabela 2, a soma da pontuação é calculada para representar o conhecimento total médio, com uma pontuação máxima de 51 pontos que representa o conhecimento perfeito.

Classificação do nível de conhecimento do paciente segundo escores do HIPER-Q
Soma dos Escores Percentual Classificação do conhecimento
De 46 - 51 pontos 90 - 100% Ótimo
De 36 - 45 pontos 70 - 89% Bom
De 25 - 35 pontos 50 - 69% Aceitável
De 15 - 24 pontos 30 - 49% Pouco conhecimento
< 15 pontos Abaixo de 30% Conhecimento insuficiente
Validação de clareza

Verificou-se que 79% dos especialistas consideraram claras as regras de construção referentes à fonte dos itens e à análise teórica dos itens, conteúdo e semântica, com mediana das notas de clareza de 8,5 (0,75) pontos. Entretanto, a maioria dos itens avaliados apresentou comentários no contexto semântico. Cada item foi amplamente discutido entre os autores, sendo realizadas as alterações sugeridas pelos especialistas. Para a finalização do questionário, esse foi reapresentado aos mesmos profissionais, com as sugestões acatadas, a fim de gerar a segunda versão, que obteve 96% de concordância dos itens avaliados e mediana das notas de clareza de 9,54 (0,30) pontos.

 Teste piloto

Os 30 participantes tiveram um tempo médio de preenchimento do instrumento de 15,4 ± 2,2 minutos. Quanto à avaliação da clareza, o valor mediano foi de 8,7 (0,25) pontos. Nenhum item apresentou escores de clareza inferior a 7,0 pontos, indicando que a população alvo compreendeu o questionário.

 Reprodutibilidade teste-reteste

O CCI total do instrumento demonstrou um resultado de 0,804, obtido por meio dos escores finais de teste e reteste.27 Os itens “Ainda sobre a Hipertensão Arterial Sistêmica podemos afirmar que” e “Qual a dieta mais adequada para pacientes com Hipertensão Arterial Sistêmica?”, apresentaram valores de CCI inferiores a 0,7 (0,43 e 0,58 respectivamente), sendo excluídos na versão final do instrumento,27 que passou a contar então com 17 questões. Os valores do CCI de cada questão são apresentados na Tabela 3.

Pontuação do HIPER-Q por item (n = 184) e coeficiente de correlação intraclasse por item (n = 30)
Área Questões HIPER-Q Escore por item Mediana (IQ) CCI
Autocuidado 9.Se algum profissional da saúde verificar que sua pressão arterial está alterada, você deve 3 (0) 0,72
15. Sobre a auto medida da pressão arterial é correto afirmar 0 (1) 0,96
17. Sobre o autocuidado do paciente com hipertensão arterial sistêmica é correto afirmar que: 1 (3) 0,79
Tratamento 6. Qual o tratamento ideal utilizado para reduzir os níveis de pressão arterial? 1 (2) 0,75
14. Quais desses medicamentos têm como função reduzir os níveis de pressão arterial 3 (2) 0,80
Diagnóstico 5. Dos itens abaixo relacionados quais os mais precisos no diagnóstico da Hipertensão Arterial Sistêmica? 1 (1) 0,82
16. Sobre a síndrome do jaleco branco é correto afirmar 0 (3) 0,85
Exercício Físico 4. O exercício físico para pacientes com Hipertensão Arterial Sistêmica deve: 1 (3) 0,81
8. A prática de exercícios físicos é contraindicada quando o paciente: 1 (3) 0,76
10. Com base no seu conhecimento sobre Hipertensão Arterial Sistêmica, responda: 3 (0) 0,81
11. Quais as alterações favoráveis o portador de Hipertensão arterial sistêmica poderá adquirir com a prática regular de exercícios físicos? 1 (3) 0,82
Conceito e Fisiopatologia 1. A Hipertensão Arterial Sistêmica é: 1 (3) 0,80
13. Quais as principais consequências da Hipertensão Arterial Sistêmica não tratada? 3 (2) 0,76
Sinais e sintomas 3. Em relação aos sintomas da Hipertensão Arterial Sistêmica marque a alternativa correta: 1 (3) 0,81
Fatores de risco 2. Qual grupo de fatores abaixo tem maior influência no desenvolvimento da Hipertensão Arterial Sistêmica? 3 (2) 0,81
7. Quais os valores de pressão arterial sistólica e pressão arterial diastólica são respectivamente recomendados para pacientes com Hipertensão Arterial Sistêmica? 1 (3) 0,75
12. Sobre o estresse, podemos dizer que: 1 (3) 0,78

CCI: coeficiente de correlação intraclasse; IQ: intervalo interquartil.

 Validação psicométrica

O HIPER-Q foi administrado em participantes de programas de RC, e os valores médios por item são apresentados na tabela 3. O instrumento na totalidade apresentou uma consistência interna moderada, com o alfa de Cronbach = 0,648.

Com relação à validade de critério, a pontuação total do HIPER-Q foi relacionada com as variáveis sociodemográficas escolaridade e renda familiar. Foram encontradas correlações positivas fracas entre o nível de conhecimento e escolaridade (rho = 0,346; p < 0,001) e renda familiar (rho = 0,176; p = 0,017).

A estrutura dimensional foi avaliada pela análise fatorial exploratória de fatores. O teste de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO = 0,669) bem como o de esfericidade de Bartlett ( X2 2066,56; p < 0,001)indicaram que os dados são apropriados para análise fatorial. Cinco fatores foram extraídos, que, juntos, responderam por 51,1% da variância total dos itens, cujos autovalores foram maiores que 1,1. A Tabela 4 apresenta os pesos dos fatores para cada item. O fator 1 reflete as “condições gerais”, sendo responsável por 18,8% da variância total, enquanto os demais fatores obtiveram menor contribuição nessa variância. O fator 2 reflete o “tratamento”; o fator 3 reflete o “exercício físico”, o fator 4 reflete os “fatores de risco” e o fator 5 reflete o “autocuidado”.

Estrutura fatorial do HIPER-Q, classificado por cargas
Item Área Fatores
1 2 3 4 5
17 Autocuidado 0,825
6 Tratamento 0,792
5 Diagnóstico 0,745
11 Exercício físico 0,664
1 Conceito e fisiopatologia 0,477
14 Tratamento 0,646
13 Conceito e fisiopatologia 0,631
3 Sinais e sintomas 0,525
16 Diagnóstico 0,734
4 Exercício físico 0,63
8 Exercício físico 0,635
7 Fatores de risco 0,534
12 Fatores de risco 0,470
2 Fatores de risco 0,328
10 Exercício físico 0,684
9 Autocuidado 0,580
15 Autocuidado 0,426
Análise descritiva

O instrumento revelou um escore total mediano de 26 (10) pontos. Na classificação dos pacientes, observou-se elevada prevalência do conhecimento tipo “aceitável”, com 44,6% dos pacientes. Os itens em que os pacientes apresentaram maior conhecimento foram: “Se algum profissional da saúde verificar que sua pressão arterial está alterada, você deve”, “Com base no seu conhecimento sobre Hipertensão Arterial Sistêmica, responda“ e “Qual grupo de fatores abaixo tem maior influência no desenvolvimento da Hipertensão Arterial Sistêmica?” Os itens em que os pacientes apresentaram menor conhecimento foram: “Sobre a auto medida da pressão arterial é correto afirmar”, “Sobre a síndrome do jaleco branco é correto afirmar” e “Dos itens abaixo relacionados quais os mais precisos no diagnóstico da Hipertensão Arterial Sistêmica?” Em relação as áreas de conhecimento, os pacientes apresentaram maior conhecimento nas áreas de conhecimento sobre a “doença” e “conceito e fisiopatologia”. As áreas em que os pacientes apresentaram menor conhecimento foram “diagnóstico” e “sinais e sintomas”.

Como mostrado na Tabela 1, maior conhecimento sobre a HAS esteve associado com as comorbidades doença arterial coronariana (p < 0,001), dislipidemias (p = 0,006), infarto do miocárdio (p < 0,001) e doença arterial obstrutiva periférica (p = 0,004). Ainda, angioplastia (p < 0,001) ou cirurgia cardiológica (p = 0,002) prévia esteve associada com maior conhecimento sobre a doença.

 Discussão

A educação do paciente é um dos componentes centrais da RC e é necessária para promover a compreensão sobre estratégias de prevenção secundária e aderência ao tratamento.9,28,31 Neste estudo, uma nova ferramenta para avaliar o conhecimento de hipertensos participantes de programas de RC foi desenvolvida e validada psicometricamente por de um processo rigoroso. De maneira geral, clareza, consistência interna, confiabilidade, estrutura dimensional e validade de critério foram estabelecidas e demonstraram que o HIPER-Q é um instrumento valido e útil na avaliação do conhecimento do paciente hipertenso sobre sua doença.

O primeiro dado do estudo a ser considerado é o índice de clareza gerado pelos profissionais e pacientes que determinou que o instrumento proposto é de fácil compreensão para a população avaliada.31,32 Segundo, comparando-se a análise fatorial relatada em estudos semelhantes,12,31,33 o HIPER-Q apresentou conformidade com a disposição dos fatores e itens, sendo que, em cada um dos cinco fatores, predominaram itens com similaridade em relação às áreas do conhecimento. Os fatores foram agrupados em termos de estabilidade, interpretação das áreas e princípios básicos das regras de construção, a fim de elaborar um construto confiável e consistente. Os fatores abrangeram uma quantidade diversificada de itens em cada domínio, entretanto correlacionadas entre si, o que pode ser explicado pela HAS ser caracterizada como uma doença sistêmica e multifatorial.3,24

Os resultados da consistência interna (alfa de Cronbach = 0,648) foram congruentes com aqueles apresentados em outros estudos envolvendo instrumentos que avaliam o conhecimento de hipertensos sobre sua doença19,34-36 e também com outros trabalhos de mesma estrutura12,33 demonstrando que há uma correlação adequada entre os itens do questionário. No entanto, o HIPER-Q foi validado em programas de RC com características diferentes, públicos e privados, e isso pode ter afetado o valor do alfa (não tão alto quanto ao de estudos similares).

No que diz respeito à validade de critério, escolaridade e renda familiar se relacionaram com conhecimento sobre a HAS. Estes achados sinalizam que fatores socioeconômicos são determinantes do conhecimento em saúde, conforme já demonstrado.12,22,31,33

O presente estudo também avaliou o nível de conhecimento dos pacientes da amostra, que tiveram uma classificação geral de conhecimento classificada como aceitável. Os resultados encontrados no presente estudo, sustentado por outros autores,13,18-21 refletem a importância de avaliar o conhecimento em saúde e de elaborar hipóteses que elucidem quais são os fatores determinantes nas lacunas de informação. Logo, a educação do paciente é um componente importante dos programas de RC9,28 e está relacionada com o sucesso da autogestão da doença, bem como suas mudanças de comportamento.33

Não foram encontrados na literatura vigente estudos longitudinais que comprovem a influência do maior conhecimento sobre a HAS sobre desfechos como pior prognóstico ou mortalidade. Logo, espera-se que o HIPER-Q possa ser útil para estudos futuros com esta finalidade. Trabalhos realizados com outras doenças crônicas apresentam resultados promissores neste sentido, onde o fator educação relacionado ao diagnóstico em questão pode ser determinante no controle de fatores de risco como sedentarismo, tabagismo e continuidade do tratamento clínico, o que poderia levar à redução no quadro de comorbidades, nos custos em saúde até mesmo na mortalidade.34,35

Neste contexto, observa-se no Brasil a carência de instrumentos para mensurar o conhecimento sobre a doença em participantes de RC.31 A maioria dos estudos encontrados apenas desenvolveram questões que julgaram relevantes sobre a HAS13,14,20-23 sem a adequação da validação psicométrica, demonstrados no presente estudo.25,36 Outros trabalhos validados não são específicos para avaliar o conhecimento de hipertensos em RC.16-19,37-39 Assim, o presente trabalho, visou disponibilizar aos profissionais de saúde, um instrumento que permite estabelecer estratégias educacionais voltadas para as necessidades reais dos pacientes,12,31 que poderá auxiliar na avaliação e no planejamento do processo educacional de hipertensos em programas de RC.

É necessário cautela na interpretação destes achados. Em primeiro lugar, os resultados não são generalizáveis, uma vez que a amostra foi selecionada por conveniência além de terem sido recrutados apenas três programas de RC, o que reduz o alcance dos desfechos. Em segundo lugar, o instrumento construído, em essência, é baseado em consensos e diretrizes, que vislumbram uma série de temas sobre a HAS que os programas de RC pesquisados podem não abranger. Em terceiro lugar, ainda que todos os avaliados sejam provenientes de programas de RC, trata-se de serviços diferentes (público versus privado). Logo, o tipo de abordagem utilizada em cada programa pode ter influenciado os resultados. Em quarto lugar, o presente instrumento não foi construído com as técnicas de plain language, ou linguagem simples, o que pode ter causado dificuldades na interpretação dos itens e possivelmente afetado os resultados.36 Em quinto lugar, o presente trabalho não atingiu a amostra recomenda de 50 avaliados no procedimento de teste-reteste36. Em sexto lugar, não foram descritas as formações profissionais dos pacientes, o que pode ter influenciado nos resultados obtidos uma vez que participantes possuíssem formação médica e/ou em outras áreas da saúde poderiam elevar o grau de acerto das respostas. Além disso, futuras pesquisas são necessárias para avaliar se o HIPER-Q é sensível a alterações longitudinais avaliando o conhecimento dos pacientes antes e após sua participação em programas de RC.

 Conclusão

Este estudo demonstrou que o HIPER-Q apresentou confiabilidade, consistência e validade suficientes, apoiando a sua utilização em estudos futuros para avaliar o conhecimento de pacientes com HAS em programas de RC. Espera-se que esta ferramenta possa suportar a avaliação do componente educacional de programas de RC e identificar conhecimentos compatíveis com as necessidades de informações dos hipertensos.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmica

Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de Rafaella Zulianello dos Santos pela Universidade do Estado de Santa Catarina

Aprovação Ética e consentimento informado

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC) sob o número de protocolo 159.213/2012. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo