Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC KrrgfQbFzb5GPkJDVxBRFcK S0066-782X2018000100036 10.5935/abc.20170178 Original Article Epidemiology Leisure-Time Physical Activity, but not Commuting Physical Activity, is Associated with Cardiovascular Risk among ELSA-Brasil Participants Pitanga Francisco José Gondim 1 Matos Sheila M.A. 1 Almeida Maria da Conceição 2 Barreto Sandhi Maria 3 Aquino Estela M. L. 1 Universidade Federal da Bahia Salvador BA Brazil Universidade Federal da Bahia (UFBA), Salvador, BA, Brazil Universidade Federal da Bahia Fundação Oswaldo Cruz Centro de Pesquisas Gonçalo Moniz Salvador BA Brazil Centro de Pesquisas Gonçalo Moniz da Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), Salvador, BA, Brazil Fundação Oswaldo Cruz Universidade Federal de Minas Gerais Belo Horizonte MG Brazil Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG, Brazil Universidade Federal de Minas Gerais Mailing Address: Francisco José Gondim Pitanga Rua Artur Gomes de Carvalho, 537, apto. 303. CEP 4000-000, Pituba, Salvador, BA - Brazil. E-mail: pitanga@lognet.com.br

Author contributions

Conception and design of the research: Alvim S, Almeida MC, Aquino EML; Acquisition of data and Obtaining financing: Alvim S, Almeida MC, Barreto SM, Aquino EML; Analysis and interpretation of the data: Pitanga FJG, Alvim S, Almeida MC, Aquino EML; Statistical analysis: Pitanga FJG, Almeida MC; Writing of the manuscript: Pitanga FJG; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Pitanga FJG, Alvim S, Almeida MC, Barreto SM, Aquino EML.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 01 02 2018 01 2018 110 1 36 43 24 11 2016 01 06 2017 04 07 2017 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Abstract Background:

Despite reports in the literature that both leisure-time physical activity (LTPA) and commuting physical activity (CPA) can promote health benefits, the literature lacks studies comparing the associations of these domains of physical activity with cardiovascular risk scores.

 Objective:

To investigate the association between LTPA and CPA with different cardiovascular risk scores in the cohort of the Longitudinal Study of Adult Health ELSA-Brasil.

 Methods:

Cross-sectional study with data from 13,721 participants of both genders, aged 35-74 years, free of cardiovascular disease, from ELSA Brazil. Physical activity was measured using the International Physical Activity Questionnaire (IPAQ). Five cardiovascular risk scores were used: Framingham score - coronary heart disease (cholesterol); Framingham score - coronary heart disease (LDL-C); Framingham score - cardiovascular disease (cholesterol); Framingham score - cardiovascular disease (body mass index, BMI); and pooled cohort equations for atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD). Associations adjusted for confounding variables between physical activity and different cardiovascular risk scores were analyzed by logistic regression. Confidence interval of 95% (95%CI) was considered.

 Results:

LTPA is inversely associated with almost all cardiovascular risk scores analyzed, while CPA shows no statistically significant association with any of them. Dose-response effect in association between LTPA and cardiovascular risk scores was also found, especially in men.

 Conclusions:

LTPA was shown to be associated with the cardiovascular risk scores analyzed, but CPA not. The amount of physical activity (duration and intensity) was more significantly associated, especially in men, with cardiovascular risk scores in ELSA-Brasil.

 Keywords: Exercise Exercise Movement Techniques Risk Factors Cardiovascular Diseases / prevention & control Epidemiology Ministério da Saúde do Brasil Ministério de Ciência e Tecnologia CNPq 01 06 0010.00RS 01 06 0212.00BA 01 06 0300.00ES 01 06 0278.00MG 01 06 0115.00SP 01 06 0071.00RJ This study was funded by Ministério da Saúde do Brasil, Ministério de Ciência e Tecnologia do Brasil and CNPq, process nº 01 06 0010.00RS, 01 06 0212.00BA, 01 06 0300.00ES, 01 06 0278.00MG, 01 06 0115.00SP, 01 06 0071.00RJ. Introduction

Physical activity (PA) is inversely associated with all-cause mortality, especially with cardiovascular mortality.1,2 Several studies have shown that PA, especially when considered in leisure-time domain, has a protective effect against chronic diseases and cardiovascular risk factors, including diabetes, dyslipidemia, hypertension and inflammatory markers.3-7

Cardiovascular risk scores are algorithms that have been proposed to stratify coronary and/or cardiovascular risks in order to estimate the probability of developing such diseases in ten years from the calculation in a given population. The first to be developed was presented by Wilson et al.8, focusing on coronary artery disease risk and based on the Framingham score. Afterwards, D'Agostino et al.9 developed an assessment tool that would allow the identification of patients at high risk for all and any initial atherosclerotic event in ten years from the test application (coronary artery disease, cerebrovascular diseases, peripheral vascular disease, and heart failure) by means of measures readily available in clinical practice. More recently, the American College of Cardiology (ACC) and the American Heart Association (AHA)10 suggested new pooled equations to assess the risk of atherosclerotic cardiovascular diseases (within ten years), defined as the first occurrence of nonfatal myocardial infarction, death from coronary artery disease, and fatal/nonfatal stroke.

Despite reports in the literature that both leisure-time physical activity (LTPA)11,12 and commuting physical activity (CPA)13 can benefit health, there is a lack of studies analyzing and comparing the association of both PA domains with cardiovascular risk scores.14 The main explanations for associations found between PA and cardiovascular risk scores are related to the favorable changes caused that PA causes in blood pressure, lipid profile, and glycemic levels.15-17

Establishing a quantitative relation between LTPA and/or CPA with cardiovascular risk scores can help public health authorities in best spreading messages that encourage the society to practice physical activities.

The purpose of this paper was to verify the association between LTPA and/or CPA with different cardiovascular risk scores in the cohort from Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil).

 Methods Population and sample

ELSA-Brasil is a cohort study of 15,105 economically active or retired people of both genders, aged 35-74, from six teaching and research institutions in the cities of Salvador, Vitória, Belo Horizonte, Rio de Janeiro, São Paulo, and Porto Alegre, whose methodological details have been previously described.18,19 For the present study, all baseline participants (2008-2010) who answered the questionnaires about PA were selected, as long as they had the information required to calculate cardiovascular risk scores. After excluding participants who reported previous myocardial infarction, stroke, peripheral vascular disease, and heart failure, the sample was formed with 13,721 participants (45.3% males, 54.7% females).

ELSA-Brasil was approved by the National Commission for Research Ethics (CONEP) and by all Ethics Committees of the research centers involved. All participants signed the informed consent form, assuring secrecy and confidentiality to data.

 Data production

Data were collected by a team of interviewers and trained evaluators, all of them certified by a quality control committee19 and able to carry out the study protocol at the ELSA-Brasil Research Center. Face-to-face interviews were conducted with standardized and previously validated questionnaires.

Evaluation of physical activity

The International Physical Activity Questionnaire (IPAQ) was applied to identify and quantify PA, consisting of questions about the frequency and duration of physical activities at work (moderate and vigorous walking), while commuting, in domestic activities, and in leisure time.20 ELSA-Brasil only addressed leisure time and commuting activities. PA was measured in minutes per week by multiplying weekly frequency by each event’s duration of each.

For the purpose of this study, participants were classified as to leisure-time activities as follows:

sedentary (< 10 min/week, any PA);

(≥ 10 min to < 150 min/week of walking, moderate PA and/or 10 min to < 60 min/week of vigorous PA and/or 10 min to < 150 min/week of any combination of walking, moderate and vigorous PA);

physically active (≥ 150 min/week of walking, moderate PA and/or ≥ 60 min/week of vigorous PA and/or ≥ 150 min/week of any combination of walking, moderate and vigorous PA);

very active (≥ 150 min/week of vigorous PA, or ≥ 60 min/week of vigorous PA plus 150 min/week of any combination of walking and moderate PA).

For dichotomized analyzes, participants sorted as sedentary and not very active were considered insufficiently active, and active participants were those sorted as physically active and very active.

Commuting PA was categorized as insufficiently active (< 150 min/week of walking and/or cycling) and physically active (150 min/week of walking and/or cycling).

Evaluation of cardiovascular risk

Five cardiovascular risk scores were used. Two of them were proposed by Wilson et al.8 and aimed to estimate the risk of coronary artery disease. Variables used were: age, systolic and diastolic blood pressure (BP), high-density lipoprotein (HDL-C), diabetes, smoking, and total cholesterol in the first; and age, systolic and diastolic BP, HDL-C, diabetes, smoking and low-density lipoprotein (LDL-C) in the second. The third and fourth scores, proposed by D'Agostino et al.,9 aimed to identify patients at high risk for any initial atherosclerotic event (coronary heart disease, cerebrovascular diseases, peripheral vascular disease, and heart failure), using following variables: age, treated and untreated systolic and diastolic BP, HDL-C, body mass index (BMI), diabetes, smoking, and total cholesterol in the third; and age, treated and untreated systolic and diastolic BP, HDL-C, diabetes, smoking, and BMI in the fourth. The fifth score, indicated by ACC and AHA,10 aimed at estimating the risk for atherosclerotic diseases. The variables used were: age, treated and non-treated systolic BP, total cholesterol, HDL-C, smoking, and diabetes. All cardiovascular risk scores were calculated for ELSA-Brasil participants, with detailed scoring scheme previously reported.8-10 Participants with scores ≥ 20% were considered at high risk for future cardiovascular events.21

Evaluation of covariables

BP was obtained with a validated oscillometric device (Omron HEM-705CPINT) after a five-minute rest, with the subject sitting in a quiet and temperature-controlled room (20-24°C). Three measurements were taken at 1-min intervals each. The mean of the last two BP measurements was calculated and used in our analysis.

Definition of diabetes was based on self-reported information and laboratory exams. Patients were considered to have been diagnosed if they had been previously informed by a physician that they had diabetes or if they had used medication for diabetes in the last two weeks. Patients not previously diagnosed with diabetes were classified as having diabetes when fasting plasma glucose level was ≥ 7.0 mmol/L, two-hour post-load glucose was ≥ 11.1 mmol/L, or glycated hemoglobin (HbA1c) was ≥ 6.5%.22,23 Participants were sorted as hypertensive if systolic blood pressure (SBP) was ≥ 140 mmHg, diastolic blood pressure (DBP) was ≥ 90 mmHg or if they had taken any medication to treat hypertension in the last two weeks.

Total cholesterol and HDL-C were determined by the enzymatic colorimetric method. LDL-C was calculated by the Friedewald equation.

Obesity was identified by BMI, being applied the equation BMI = weight(kg)/height(m)2 and adopted the following cutoff point: obesity = 0 if BMI <30.0 and obesity = 1 if BMI ≥ 30.0.

 Data analysis procedures

Descriptive measures (proportions) were calculated for all categorized variables. Analyzes were stratified by gender at first. The differences between men and women as to variables were identified by the chi-square test. Associations between dependent (different cardiovascular risk scores) and independent variables (LTPA and CPA) were analyzed by logistic regression. The following were considered as potential confounding variables: age, obesity, family income, educational level, and functional status. Variables presenting simultaneous evaluation (tetrameric matrix) of correlation coefficient rho < 0.60 and p ≤ 0.05 upon bivariate analysis were selected as model.

Analysis of confounding variables was made by comparing Odds Ratio (OR) of the crude association and adjusted association for possible confounders. The parameter used to identify the difference between associations was 10%. Then logistic regression analysis was performed, starting with the complete model and then removing each of the possible confounding variables that resulted in alteration equal to or greater than 10% in the association between LTPA/CPA and cardiovascular risk scores.24 The modeling process did not identify effect-modifying variables, and variables age, obesity and educational level were considered confounders for men, while only age and education were identified as confounders for women. Therefore, the best model to analyze the association between LTPA/CPA with cardiovascular risk scores was adjusted for age, obesity, and educational level for males and for age and educational level for females.

Dose-response effect was also assessed for the association between LTPA and cardiovascular risk scores. Dummy variables were created for comparison between the reference group (sedentary) and each strata of the PA variable (not very active, active, very active). The Mantel Haenszel test was used to evaluate homogeneity of OR values between variables’ strata, with a significance level set at 0.05. The confidence interval was set at 95% (95%CI), and the statistical software Stata version 12.0 was used.

 Results

A total of 6,222 men (45.3%) and 7,499 women (54.7%) were included in the study. Sample characteristics are shown in Table 1. The former were reported as higher family income, more active in free time and while commuting, with higher values for cardiovascular risk scores analyzed, while the latter were found to be more educated and more frequently obese. There was a higher percentage of retired women and no statistically significant differences between men and women as to age.

Baseline sample characteristics: Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil), 2008-2010
Males (n = 6,222) Females (n = 7,499) p
Age (years)
34-50 3,112 (49.3%) 3,675 (48.3%)
51-60 1,941 (30.7%) 2,437 (32.0%)
> 60 1,261 (20.0%) 1,500 (19.7%) 0.27
Family income (Minimum wages)
Up to 2 72 (1.1%) 101 (1.3%)
2 to 8 2,496 (39.7%) 2,968 (39.2%)
8 to 18 2,100 (33.4%) 2,927 (38.6%)
Above 18 1,619 (25.8%) 1,582 (20.9%) 0.00
Education
Incomplete elementary school 489 (7.7%) 265 (3.5%)
Complete elementary school 515 (8.2%) 388 (5.1%)
Complete high school 2,116 (33.5%) 2,723 (35.7%)
Complete higher education/post-graduation 3,194 (50.6%) 4,236 (55.7%) 0.00
Work situation
Retired 879 (13.9%) 1,615 (21.2%)
Active 5,431 (86.1%) 5,991 (78.8%) 0.00
Obesity
BMI < 30 kg/m2 4,985 (78.9%) 5,755 (75.6%)
BMI ≥ 30 kg/m2 1,329 (21.1%) 1,857 (24.4%) 0.00
Commuting physical activity
Insufficiently active 3,955 (63.6%) 5,081 (67.7%)
Active 2,267 (36.4%) 2,418 (32.3%) 0.00
Leisure-time physical activity
Sedentary 2,308 (37.1%) 3,572 (47.6%)
Insufficiently active 1,166 (18.7%) 1,366 (18.2%)
Active 1,562 (25.1%) 1,690 (22.6%)
Very active 1,186 (19.1%) 871 (11.6%) 0.00
Cardiovascular risk scores
Framingham score - coronary heart disease (Cholesterol)
Score < 20% 5,481 (86.8%) 7,484 (98.3%)
Score ≥ 20% 833 (13.2%) 128 (1.7%) 0.00
Framingham score - coronary heart disease (LDL-C)
Score < 20% 5,792 (91.7%) 7,435 (97.7%)
Score ≥ 20% 522 (8.3%) 177 (2.3%) 0.00
Framingham score - cardiovascular disease (cholesterol)
Score < 20% 4,742 (75.3%) 7,194 (94.6%)
Score ≥ 20% 1,554 (24.7%) 408 (5.4%) 0.00
Framingham score - cardiovascular disease (BMI)
Score < 20% 4,355 (69.2%) 6,997 (92.1%)
Score ≥ 20% 1,938 (30.8%) 603 (7.9%) 0.00
Pooled cohort equations for atherosclerotic cardiovascular disease risk
Score < 20% 5,480 (88.3%) 7,304 (97.1%)
Score ≥ 20% 728 (11.7%) 219 (2.9%) 0.00

BMI: body mass index; LDL-C: low-density lipoprotein. Values for both males and females were compared with chi-square test.

The association between LTPA/CPA and cardiovascular risk scores in males and females are presented in Tables 2 and 3. LTPA is inversely associated with almost all cardiovascular risk scores analyzed, while CPA is not significantly associated with none of them. Tables 4 and 5 show us the existence of a dose-response effect in association between LTPA and cardiovascular risk scores, especially among men.

Association between leisure-time or commuting physical activity and cardiovascular risk scores for males: Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil), 2008-2010
Cardiovascular risk score Leisure-time physical activity (n = 6,222) Commuting physical activity (n = 6,222)
Framingham score - coronary heart disease (cholesterol)* 0.72 (0.60-0.85) 0.99 (0.84-1.19)
Framingham score - coronary heart disease (LDL-C) * 0.72 (0.58-0.88) 1.04 (0.84-1.28)
Framingham score - cardiovascular disease (cholesterol)* 0.76 (0.65-0.88) 0.97 (0.83-1.17)
Framingham score - cardiovascular disease (BMI)# 0.68 (0.59-0.79) 0.96 (0.83-1.11)
Pooled cohort equations for atherosclerotic cardiovascular disease risk* 0.78 (0.65-0.95) 0.95 (0.79-1.15)

BMI: body mass index; LDL-C: low-density lipoprotein.

Adjusted for age, obesity, and educational level;

Adjusted for age and educational level.

 Association between leisure-time or commuting physical activity and cardiovascular risk scores for females: Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil), 2008-2010
Cardiovascular risk score Leisure-time physical activity (n = 7,499) Commuting physical activity (n = 7,499)
Framingham score - coronary heart disease (cholesterol)* 0.64 (0.42-0.97) 1.26 (0.87-1.82)
Framingham score - coronary heart disease (LDL-C)* 0.60 (0.42-0.86) 1.14 (0.83-1.58)
Framingham score - cardiovascular disease (cholesterol)* 0.63 (0.50-0.81) 1.13 (0.90-1.41)
Framingham score - cardiovascular disease (BMI)* 0.78 (0.64-0.96) 1.02 (0.84-1.24)
Pooled cohort equations for atherosclerotic cardiovascular disease risk* 0.85 (0.63-1.16) 0.98 (0.73-1.32)

BMI: body mass index; LDL-C: low-density lipoprotein.

Adjusted for age and educational level.

 Dose-response effect in association between leisure-time physical activity and cardiovascular risk scores for females: Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil), 2008-2010
Leisure-time physical activity* Framingham score - coronary heart disease (cholesterol)* Framingham score - coronary heart disease (LDL-C)* Framingham score - cardiovascular disease (cholesterol)* Framingham score - cardiovascular disease (BMI)# Pooled cohort equations for atherosclerotic cardiovascular disease risk*
Sedentary 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00
Not very active 0.86 (0.68-1.08) 1.02 (0.78-1.34) 1.08 (0.87-1.33) 0.99 (0.81-1.20) 1.03 (0.80-1.32)
Active 0.81 (0.65-0.99) 0.79 (0.61-1.03) 0.91 (0.75-1.10) 0.85 (0.71-1.02) 0.87 (0.68-1.10)
Very active 0.43 (0.32-0.58) 0.52 (0.37-0.74) 0.55 (0.43-0.69) 0.47 (0.38-0.59) 0.62 (0.46-0.84)

BMI: body mass index; LDL-C: low-density lipoprotein.

Adjusted for age, obesity, and educational level;

Adjusted for age and educational level.

 Dose-response effect in association between leisure-time physical activity and cardiovascular risk scores for females: Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil), 2008-2010
Leisure-time physical activity* Framingham score - coronary heart disease (cholesterol) Framingham score - coronary heart disease (LDL-C) Framingham score - cardiovascular disease (cholesterol) Framingham score - cardiovascular disease (BMI) Pooled cohort equations for atherosclerotic cardiovascular disease risk
Sedentary 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00
Not very active 1.20 (0.76-1.91) 1.04 (0.69-1.56) 1.07 (0.80-1.43) 0.92 (0.71-1.19) 1.17 (0.80-1.72)
Active 0.71 (0.43-1.16) 0.61 (0.40-0.94) 0.70 (0.52-0.93) 0.88 (0.64-1.03) 1.01 (0.72-1.44)
Very active 0.63 (0.29-1.37) 0.64 (0.34-1.20) 0.52 (0.32-0.83) 0.67 (0.46-0.95) 0.66 (0.37-1.23)

BMI: body mass index; LDL-C: low-density lipoprotein.

Adjusted for age and educational level.

 Discussion

This study analyzed the association between LTPA/CPA with different cardiovascular risk scores. LTPA was shown to be inversely associate with risk scores analyzed, while CPA was not. These results, especially regarding LTPA, were similar to those found among 41,053 male and female Finns when moderate or high LTPA levels among both men and women, and daily walking or cycling for work only among women were found to be associated with reduced risk for coronary events.14

Another study which analyzed healthy behaviors, including PA measured by accelerometry, and showed an inverse dose-response association between healthy positive behaviors and risk for atherosclerotic diseases.25 In our study, we also found a dose-response effect in the association between LTPA and cardiovascular risk scores, mainly for males. That is, the higher the level of PA, the lower the risk of cardiovascular events.

The dose-response effect we found in this study has been reported for a long time. Kohl,5 has shown, in a vast literature review, the inverse dose-response association between PA and cardiovascular events, especially coronary heart disease, in different longitudinal studies. Important to note that the classification adopted in this study had the amount of LTPA calculated based on both its duration and intensity. In other studies conducted by our research group,11,12 in which PA was classified by intensity alone, only moderate PA was shown to hold relation with absence of hypertension and diabetes. Thus, one can assume that increasing physical activity levels to achieve greater health benefits should be suggested, bearing in mind both their intensity and duration.

Results found in the association between LTPA and cardiovascular risk scores are expected, considering that the main variables composing scores are separately associated with LTPA. Studies have pointed out that LTPA is inversely associated with high BP levels,7,12 diabetes,11,26 lipid changes,27 and risk of coronary heart disease.28 According to our results, the associations reported in previous studies are more consistent among men than among women.28,29

Regarding CPA, we could not demonstrate associations with cardiovascular risk scores, although previous studies have found a relationship between this type of activity and diabetes and cardiovascular mortality in individuals with type 2 diabetes. Important to note that these associations, when it comes to mortality by cardiovascular disease, have lost significance after additional adjustments for LTPA and CPA.30,31 These findings most probably show that the instrument used in our study to assess PA (IPAQ) does not distinguish CPA intensity-walking or cycling, for example. Thus, if subjects’ displacement is done slowly, health benefits may not be significant.

In this sense, a recent publication with data from ELSA-Brasil reported that the association between CPA and arterial hypertension was positive in women, but not statistically significant in men, while the association between LTPA and arterial hypertension was inverse for both gender.32 Data from ELSA-Brasil which are unpublished yet suggest that active commuting, more common in less privileged social strata, is more likely to reflect inequalities in urban mobility across Brazilian cities than a healthy habit.

The mechanisms by which PA reduces BP, blood glucose, and lipid profile remain speculative. Recent studies have emphasized the need for further research to better understand the cellular and molecular aspects involved in the main health benefits induced by PA.33 Relevant evidence for PA, according to the American College of Sports Medicine (ACSM),15 is: a) decrease in insulin levels with consequent reduction of renal sodium retention and basal sympathetic tone; b) reduction of catecholamine release levels; c) release of vasodilator substances in circulation by skeletal muscles.

As to lipid profile, there is little information about the mechanisms responsible for the reduction of LDL-C levels and very low-density lipoprotein (VLDL-C) dosage. However, the main reason for evaluating HDL-C is the greater action of lipoprotein lipase (LPL) in response to exercise: LPL accelerates VLDL-C decomposition, thus moving triglycerides from bloodstream to muscles; This causes cholesterol and other substances to be transferred to HDL-C, thereby increasing its concentration.16 PA also seems to play an important role in reducing blood glucose levels because it promotes proliferation of capillaries, increasing LPL activity in the muscles - which in turn increases insulin sensitivity. In addition, higher levels of PA may increase oxidative muscle fibers, which are more sensitive to insulin and can reduce glycemia.17

A highlight of the study is that the sample was a cohort of volunteers consisting of public servants; although they do not represent the general population, there was a significant number of participants from six Brazilian capitals. Calculation of different cardiovascular risk scores is another strong point, for it allowed us to analyze the association between them and both LTPA and CPA.

A possible limitation of the study (memory bias) can be attributed to information about PA obtained through questionnaires, even though this is an instrument widely used in national and international studies. It is important to mention that ELSA-Brasil was a longitudinal study, therefore it is expected to incorporate a more objective measure - the accelerometry - which may increase the validity of information about PA.

 Conclusions

LTPA was shown to be associated with the cardiovascular risk scores analyzed, but CPA was not. The amount of physical activity (duration and intensity) was more significantly associated with cardiovascular risk scores in ELSA Brazil.

Our results can bring important contributions to public health, since the management of public policies that promote PA can be influenced by the knowledge about type of PA that bring more health benefits. Knowing that LTPA is associated with cardiovascular risk decrease while CPA is not should be taken to public health authorities so that actions encouraging exercises in leisure and free time can be implemented.

Important to note that, although association between CPA and cardiovascular risk was not established, active commuting - such as walking and cycling - should be encouraged in certain population groups, especially when displacement to work is made at moderate intensities. Furthermore, considering dose-response effects found, especially in men, the population should be encouraged to practice more PA to maximize health benefits.

Sources of Funding

This study was funded by Ministério da Saúde do Brasil, Ministério de Ciência e Tecnologia do Brasil and CNPq, process nº 01 06 0010.00RS, 01 06 0212.00BA, 01 06 0300.00ES, 01 06 0278.00MG, 01 06 0115.00SP, 01 06 0071.00RJ.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

Ethics approval and consent to participate

This study was approved by the Ethics Committee of the Instituto de Saúde Coletiva da UFBA under the protocol number 027.06/CEP-ISC. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.

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Shortreed SM Peeters A Forbes AB Estimating the effect of long-term physical activity on cardiovascular disease and mortality evidence from the Framingham Heart Study Heart 2013 99 9 649 654 10.1136/heartjnl-2012-303461 3 Hu FB, Leitzmann MF, Stampfer MJ, Graham AC, Willett WC, Rimm EB. Physical activity and television watching in relation to risk for type 2 diabetes mellitus in men. Arch Intern Med 2001;161(12):1542-8. PMID: 11427103. Hu FB Leitzmann MF Stampfer MJ Graham AC Willett WC Rimm EB Physical activity and television watching in relation to risk for type 2 diabetes mellitus in men Arch Intern Med 2001 161 12 1542 1548 11427103 4 Ellison RC, Zhang Y, Qureshi MM, Knox S, Arnett DK, Province MA; Investigators of the NHLBI Family Heart Study. Lifestyle determinants of high-density lipoprotein cholesterol: the National Heart, Lung, and Blood Institute Family Heart Study. Am Heart J. 2004;147(3):529-35. doi: 10.1016/j.ahj.2003.10.033. Ellison RC Zhang Y Qureshi MM Knox S Arnett DK Province MA Investigators of the NHLBI Family Heart Study Lifestyle determinants of high-density lipoprotein cholesterol the National Heart, Lung, and Blood Institute Family Heart Study Am Heart J 2004 147 3 529 535 10.1016/j.ahj.2003.10.033 5 Kohl HM 3rd. Physical activity and cardiovascular disease: evidence for a dose response. Med Sci Sports Exerc. 2001;33(6 Suppl):S472-83. PMID: 11427773. Kohl HM 3rd Physical activity and cardiovascular disease: evidence for a dose response Med Sci Sports Exerc 2001 33 6 Suppl S472 S483 11427773 6 Pitanga FJ, Lessa I. Association between leisure-time physical activity and c-reactive protein levels in adults, in the city of Salvador, Brazil. Arq Bras Cardiol 2009;92(4):302-6. doi: http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2009000400009. Pitanga FJ Lessa I Association between leisure-time physical activity and c-reactive protein levels in adults, in the city of Salvador, Brazil Arq Bras Cardiol 2009 92 4 302 306 http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2009000400009 7 Pitanga FJ, Lessa I. [Relationship between leisure-time physical activity and blood pressure in adults]. Arq Bras Cardiol. 2010;95(4):480-4. doi: http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X20100005000124. Pitanga FJ Lessa I Relationship between leisure-time physical activity and blood pressure in adults Arq Bras Cardiol 2010 95 4 480 484 http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X20100005000124 8 Wilson PW, D'Agostino RB, Levy D, Belanger AM, Silbershatz H, Kannel WB. Prediction of coronary heart disease using risk factor categories. Circulation. 1998;97(18):1837-47. PMID: 9603539. Wilson PW D'Agostino RB Levy D Belanger AM Silbershatz H Kannel WB Prediction of coronary heart disease using risk factor categories Circulation 1998 97 18 1837 1847 9603539 9 D'Agostino RB Sr, Vasan RS, Pencina MJ, Wolf PA, Cobain M, Massaro JM, et al. General cardiovascular risk profile for use in primary care: the Framingham Heart Study. Circulation. 2008;117(6):743-53. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.107.699579 D'Agostino RB Sr Vasan RS Pencina MJ Wolf PA Cobain M Massaro JM General cardiovascular risk profile for use in primary care: the Framingham Heart Study Circulation 2008 117 6 743 753 10.1161/CIRCULATIONAHA.107.699579 10 Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G, Coady S, D'Agostino RB Sr, Gibbons R, et al; American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2013. ACC/AHA guideline on the assessment of cardiovascular risk: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 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Rev Assoc Med Bras (1992) 2010 56 6 697 704 21271139 12 Pitanga FJ, Beck CC, De Almeida LA, Freitas MM, Pitanga CP. Physical activity as discriminator of the absence of hypertension in adult men. Rev Bras Med Esporte. 2014;20(6):456-60. doi: http://dx.doi.org/10.1590/1517-86922014200601636. Pitanga FJ Beck CC De Almeida LA Freitas MM Pitanga CP Physical activity as discriminator of the absence of hypertension in adult men Rev Bras Med Esporte 2014 20 6 456 460 http://dx.doi.org/10.1590/1517-86922014200601636 13 Bueno HM, Sartori M, Macedo HR, Moraes-Silva IC, Aletti F, Irigoyen MC, et al. Bicycling for transportation improves heart rate variability in young adults. J Sports Med Phys Fitness. 2017;57(3):299-304. doi: 10.23736/S0022-4707.16.06037-0. Bueno HM Sartori M Macedo HR Moraes-Silva IC Aletti F Irigoyen MC Bicycling for transportation improves heart rate variability in young adults J Sports Med Phys Fitness 2017 57 3 299 304 10.23736/S0022-4707.16.06037-0 14 Hu G, Tuomilehto J, Borodulin K, Jousilahti P. The joint associations of occupational, commuting, and leisure-time physical activity, and the Framingham risk score on the 10-year risk of coronary heart disease. Eur Heart J. 2007;28(4):492-8. doi: 10.1093/eurheartj/ehl475. Hu G Tuomilehto J Borodulin K Jousilahti P The joint associations of occupational, commuting, and leisure-time physical activity, and the Framingham risk score on the 10-year risk of coronary heart disease Eur Heart J 2007 28 4 492 498 10.1093/eurheartj/ehl475 15 American College of Sports Medicine. Physical activity, physical fitness, and hypertension. Med Sci Sports Exerc. 1993;25(10):i-x. PMID: 8231750. 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Aquino EM Barreto SM Bensenor IM Carvalho MS Chor D Duncan BB Brazilian Longitudinal StudyofAdult Health (ELSA-Brasil): objectives and design Am J Epidemiol 2012 175 4 315 324 10.1093/aje/kwr294 19 Schmidt MI, Griep RH, Passos VM, Luft VC, Goulart AC, Menezes GM, et al. Strategies and development of quality assurance and control in the ELSA-Brasil. Rev Saude Publica. 2013; 47Suppl 2:105-12. PMID: 24346727. Schmidt MI Griep RH Passos VM Luft VC Goulart AC Menezes GM Strategies and development of quality assurance and control in the ELSA-Brasil Rev Saude Publica 2013 47 Suppl 2 105 112 24346727 20 Matsudo S, Araújo T, Matsudo V, Andrade D, Andrade E, Oliveira LC et al. Questionário internacional de atividade física (IPAQ): Estudo de validade e reprodutibilidade no Brasil. Rev bras ativ fís saúde. 2001;6(2):5-18. doi: hppt://dx.doi.org/10.12820/RBAFS.V.6N2P5-18. Matsudo S Araújo T Matsudo V Andrade D Andrade E Oliveira LC Questionário internacional de atividade física (IPAQ): Estudo de validade e reprodutibilidade no Brasil Rev bras ativ fís saúde 2001 6 2 5 18 hppt://dx.doi.org/10.12820/RBAFS.V.6N2P5-18 21 Lloyd-Jones DM. Cardiovascular risk prediction: basic concepts, current status, and future directions. Circulation. 2010;21(15):1768-77. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.109.849166. Lloyd-Jones DM Cardiovascular risk prediction: basic concepts, current status, and future directions Circulation 2010 21 15 1768 1777 10.1161/CIRCULATIONAHA.109.849166 22 World Health Organization. (WHO). Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycaemia: report of WHO Consultation. Geneva; 2006. World Health Organization. (WHO) Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycaemia: report of WHO Consultation Geneva 2006 23 Schmidt MI, Hoffmann JF, de Fátima Sander Diniz M, Lotufo PA, Griep RH, Bensenor IM, et al. 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Loprinzi PD Nooe A Health characteristics and predicted 10-year risk for afirst atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD) event using the Pooled Cohort Risk Equations among US adults who are free of cardiovascular disease Physiol Behav 2015 151 591 595 10.1016/j.physbeh.2015.08.031 26 Pitanga FJ, Almeida LA, Freitas MM, Pitanga CP, Beck CC. Padrões de atividade fisica em diferentes domínios e ausência de diabetes em adultos. Motricidade. 2010;6(1):5-17. ISSN-1646-107X. Pitanga FJ Almeida LA Freitas MM Pitanga CP Beck CC Padrões de atividade fisica em diferentes domínios e ausência de diabetes em adultos Motricidade 2010 6 1 5 17 ISSN-1646-107X 27 Pitanga FJ. Atividade fisica e lipoproteinas plasmáticas em adultos de ambos os sexos. Rev Bras Cie Mov. 2001;9(4):25-31. Pitanga FJ Atividade fisica e lipoproteinas plasmáticas em adultos de ambos os sexos Rev Bras Cie Mov 2001 9 4 25 31 28 Haapanen N, Miilunpalo S, Vuori I, Oja P, Pasanen M. 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Hu G Eriksson J Barengo NC Lakka TA Valle TT Nissinen A Occupational, commuting, and leisure-time physical activity in relation to total and cardiovascular mortality among Finnish subjects with type 2 diabetes Circulation 2004 110 6 666 673 10.1161/01.CIR.0000138102.23783.94 32 Treff C, Benseñor IM, Lotufo PA. Leisure-time and commuting physical activity and high blood pressure: the Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil). J Hum Hypertens. 2017;31(4):278-83. doi: 10.1038/jhh.2016.75. Treff C Benseñor IM Lotufo PA Leisure-time and commuting physical activity and high blood pressure: the Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil) J Hum Hypertens 2017 31 4 278 283 10.1038/jhh.2016.75 33 Neufer PD, Bamman MM, Muoio DM, Bouchard C, Cooper DM, Goodpaster BH, et al. Understanding the cellular and molecular mechanisms of physical activity-induced health benefits. Cell Metab. 2015;22(1):4-11. doi: 10.1016/j.cmet.2015.05.011. Neufer PD Bamman MM Muoio DM Bouchard C Cooper DM Goodpaster BH Understanding the cellular and molecular mechanisms of physical activity-induced health benefits Cell Metab 2015 22 1 4 11 10.1016/j.cmet.2015.05.011 Artigo Original Epidemiologia Atividade Física no Tempo Livre, porém não Atividade Física no Deslocamento, está Associada com Risco Cardiovascular em Participantes do ELSA-Brasil Pitanga Francisco José Gondim 1 Matos Sheila M.A. 1 Almeida Maria da Conceição 2 Barreto Sandhi Maria 3 Aquino Estela M. L. 1 Universidade Federal da Bahia (UFBA), Salvador, BA, Brasil Centro de Pesquisas Gonçalo Moniz da Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), Salvador, BA, Brasil Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG, Brasil Correspondência: Francisco José Gondim Pitanga Rua Artur Gomes de Carvalho, 537, apto. 303. CEP 4000-000, Pituba, Salvador, BA - Brasil E-mail: pitanga@lognet.com.br

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Alvim S, Almeida MC, Aquino EML; Obtenção de dados e Obtenção de financiamento: Alvim S, Almeida MC, Barreto SM, Aquino EML; Análise e interpretação dos dados: Pitanga FJG, Alvim S, Almeida MC, Aquino EML; Análise estatística: Pitanga FJG, Almeida MC; Redação do manuscrito: Pitanga FJG; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Pitanga FJG, Alvim S, Almeida MC, Barreto SM, Aquino EML.

Potencial conflito de interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Resumo Fundamento:

Apesar dos relatos na literatura de que tanto a atividade física no tempo livre (AFTL) quanto a atividade física no deslocamento (AFDESL) promovem benefícios à saúde, estudos comparando a associação desses domínios da atividade física com escores de risco cardiovascular são escassos.

 Objetivo:

Verificar a associação entre AFTL e AFDESL com escores de risco cardiovascular na coorte Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto (ELSA-Brasil).

 Métodos:

Estudo transversal com dados da linha de base de 13.721 participantes de ambos os sexos, com idades entre 35 e 74 anos, livres de doenças cardiovasculares, do ELSA-Brasil. A atividade física foi mensurada por meio do International Physical Activity Questionnary (IPAQ). Foram utilizados cinco escores de risco cardiovascular: escore de Framingham - doença coronariana (colesterol); escore de Framingham - doença coronariana (lipoproteína de baixa densidade - LDL-C); escore de Framingham - doença cardiovascular (colesterol); escore de Framingham - doença cardiovascular (índice de massa corpórea - IMC); e equações de coorte agrupadas para doença cardiovascular aterosclerótica. As associações ajustadas por variáveis de confundimento foram analisadas por meio de regressão logística. Utilizou-se intervalo de confiança de 95% (IC95%).

 Resultados:

Com quase todos os escores de risco cardiovascular analisados, a AFTL apresenta-se inversamente associada, enquanto a AFDESL não demonstra associação estatisticamente significante com nenhum deles. Observou-se, ainda, a existência de efeito dose-resposta na associação entre AFTL e escores de risco cardiovascular principalmente em homens.

 Conclusões:

A AFTL, porém não a AFDESL, apresenta associação com os escores de risco cardiovascular analisados. A maior quantidade de atividade física (duração e intensidade) está associada de forma mais significativa, principalmente em homens, aos escores de risco cardiovascular em participantes da coorte ELSA-Brasil. (Arq Bras Cardiol. 2017; [online].ahead print, PP.0-0)

 Palavras-chave: Exercício Técnicas de Exercício de Movimento Fatores de Risco Doenças Cardiovasculares / prevenção & controle Epidemiologia Ministério da Saúde do Brasil Ministério de Ciência e Tecnologia do Brasil CNPq 01 06 0010.00RS 01 06 0212.00BA 01 06 0300.00ES 01 06 0278.00MG 01 06 0115.00SP 01 06 0071.00RJ O presente estudo foi financiado pelo Ministério da Saúde do Brasil, Ministério de Ciência e Tecnologia do Brasil e CNPq (Conselho Nacional de Pesquisa), processos nº 01 06 0010.00RS, 01 06 0212.00BA, 01 06 0300.00ES, 01 06 0278.00MG, 01 06 0115.00SP, 01 06 0071.00RJ. Introdução

A atividade física (AF) está inversamente associada com mortalidade por todas as causas e principalmente com mortalidade cardiovascular.1,2 Além disso, diversos estudos comprovam que a AF, sobretudo quando analisada no domínio do tempo livre, apresenta efeito de proteção contra doenças crônicas e fatores de risco cardiovascular, incluindo diabetes, dislipidemias, hipertensão arterial e marcadores inflamatórios.3-7

Os escores de risco cardiovascular são algoritmos propostos com o objetivo de estratificar o risco coronariano e/ou cardiovascular para estimar a probabilidade do desenvolvimento desses agravos no período de 10 anos após o cálculo em determinado grupo populacional. O primeiro a ser desenvolvido, com foco no risco de doença arterial coronariana, foi apresentado por Wilson et al.,8 tendo como base a coorte de Framingham. Posteriormente, D’Agostino et al.,9 desenvolveram ferramenta de avaliação que permitiria identificar candidatos de alto risco para todos e quaisquer eventos ateroscleróticos iniciais dentro de 10 anos subsequentes à aplicação do teste (doença arterial coronariana, doenças cerebrovasculares, doença vascular periférica e insuficiência cardíaca) usando medidas prontamente disponíveis na prática clínica. Mais recentemente, o American College of Cardiology (ACC) e a American Heart Association (AHA)10 sugeriram novas equações agrupadas para estimativa de risco para doenças cardiovasculares ateroscleróticas (em 10 anos), definidas como a primeira ocorrência de infarto do miocárdio não fatal, morte por doença arterial coronariana e acidente vascular cerebral fatal e não fatal.

Apesar dos relatos na literatura de que tanto a atividade física no tempo livre (AFTL)11,12 quanto a atividade física no deslocamento (AFDESL)13 podem promover benefícios à saúde, estudos que analisam e comparam a associação desses domínios da AF com os escores de risco cardiovascular são escassos.14 Os principais mecanismos que podem explicar as associações encontradas entre AF e os escores de risco cardiovascular podem ser atribuídos às alterações favoráveis provocadas pela AF nos níveis pressóricos, perfil lipídico e níveis glicêmicos.15-17

O estabelecimento de relação quantitativa entre AFTL e/ou AFDESL com os escores de risco cardiovascular pode ajudar os gestores em saúde pública no sentido de que as mensagens de incentivo à prática de AF possam ser mais bem divulgadas na sociedade.

O objetivo do estudo foi verificar a associação entre AFTL e/ou AFDESL com diferentes escores de risco cardiovascular na coorte Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto (ELSA-Brasil).

 Métodos População e amostra

O ELSA-Brasil é um estudo de coorte de 15.105 servidores públicos ativos ou aposentados de ambos os sexos, com idades entre 35 e 74 anos, de seis instituições de ensino e pesquisa, localizadas nas cidades de Salvador, Vitória, Belo Horizonte, Rio de Janeiro, São Paulo e Porto Alegre, cujos detalhes metodológicos foram descritos previamente.18,19 Para o presente estudo, foram selecionados todos os participantes da linha de base (2008-2010) que responderam aos questionários sobre AF e com as informações necessárias para os cálculos dos escores de risco cardiovascular. Após a exclusão dos participantes que reportaram infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, doença vascular periférica e insuficiência cardíaca, a amostra ficou constituída de 13.721 participantes (45,3% homens e 54,7% mulheres).

O ELSA-Brasil foi aprovado pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP) e também em todos os Comitês de Ética em Pesquisa dos seis centros de investigação envolvidos. Todos os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE), sendo garantidos o sigilo e a confidencialidade dos dados.

 Produção de dados

Os dados foram coletados por uma equipe de entrevistadores e aferidores treinados e certificados por um comitê de controle de qualidade,19 capacitados a executar o protocolo do estudo em qualquer Centro de Investigação ELSA-Brasil. Realizaram-se entrevistas face a face com questionários padronizados e validados.

Avaliação da atividade física

Para identificação e quantificação da AF, foi utilizado o International Physical Activity Questionnary (IPAQ), que é constituído de questões relativas à frequência e à duração de atividades físicas (caminhada moderada e vigorosa) desenvolvidas no trabalho, no deslocamento, nas atividades domésticas e no tempo livre.20 No ELSA-Brasil apenas os domínios do tempo livre e do deslocamento foram avaliados. A AF foi mensurada em minutos/semana por meio da multiplicação da frequência semanal pela duração de cada uma das atividades realizadas.

Para efeito deste estudo, os participantes foram classificados quanto à prática da AF no tempo livre como:

sedentário/a (< 10 min/semana de qualquer AF);

pouco ativo/a (≥ 10 min a < 150 min/semana de caminhada/AF moderada e/ou de 10 min a < 60 min/semana de AF vigorosa e/ou de 10 min a < 150 min/semana de qualquer combinação de caminhada, AF moderada e vigorosa);

fisicamente ativo/a (≥ 150 min/semana de caminhada/AF moderada e/ou ≥ 60 min/semana de AF vigorosa e/ou ≥ 150 min/semana de qualquer combinação de caminhada, AF moderada e vigorosa);

muito ativo/a (≥ 150 min/semana de AF vigorosa, ou ≥ 60 min/semana de AF vigorosa mais 150 min/semana de qualquer combinação entre caminhada e AF moderada).

Para as análises dicotomizadas, foram considerados como insuficientemente ativos aqueles classificados como sedentários e pouco ativos, e como ativos aqueles classificados como fisicamente ativos e muito ativos.

A AF no deslocamento foi categorizada como: insuficientemente ativo (< 150 min/semana em AF de caminhada e/ou bicicleta); e fisicamente ativo (≥ 150 min/semana em AF de caminhada e/ou bicicleta).

Avaliação do risco cardiovascular

Utilizaram-se cinco escores de risco cardiovascular. Os dois primeiros foram propostos por Wilson et al.,8 e tiveram como objetivo estimar o risco de doença arterial coronariana. As variáveis usadas foram: idade, pressão arterial (PA) sistólica e diastólica, lipoproteína de alta densidade (HDL-C), diabetes, tabagismo e colesterol total no primeiro; e idade, PA sistólica e diastólica, HDL-C, diabetes, tabagismo e lipoproteína de baixa densidade (LDL-C) no segundo. O terceiro e quarto escores, propostos por D’Agostino et al.,9 tiveram como objetivo identificar candidatos de alto risco para todos e quaisquer eventos ateroscleróticos iniciais (doença arterial coronariana, doenças cerebrovasculares, doença vascular periférica e insuficiência cardíaca). As variáveis usadas foram: idade, PA sistólica e diastólica tratada e não tratada, HDL-C, índice de massa corpórea (IMC), diabetes, tabagismo e colesterol total no terceiro; e idade, PA sistólica e diastólica tratada e não tratada, HDL-C, IMC, diabetes, tabagismo e IMC no quarto. O quinto escore, indicado pelo ACC e pela AHA,10 objetivou fazer a estimativa de risco para doenças cardiovasculares ateroscleróticas. As variáveis usadas foram: idade, PA sistólica com e sem tratamento, colesterol total, HDL-C, tabagismo e diabetes. Todos os escores de risco cardiovascular foram calculados para os participantes do ELSA-Brasil, e o esquema de pontuação detalhado foi previamente relatado.8-10 Os participantes com escores ≥ 20% foram considerados de alto risco para futuros eventos cardiovasculares.21

Avaliação das covariáveis

A PA foi obtida utilizando-se um dispositivo oscilométrico validado (Omron HEM-705CPINT) após 5 min de repouso com o sujeito em posição sentada numa sala silenciosa e com temperatura controlada (20-24°C). Foram feitas três medições a intervalos de 1 min entre cada uma delas. A média das duas últimas medidas de PA foi calculada e utilizada para nossas análises.

Diabetes foi definido com base em informações autorreferidas e medições laboratoriais. Considerou-se que o participante tinha diagnóstico prévio de diabetes se ele/ela tivesse sido previamente informado por um médico que tinha diabetes ou se tinha usado medicação para diabetes nas duas últimas semanas. Os participantes sem diabetes previamente diagnosticada foram classificados como tendo diabetes se o nível de glicose plasmática em jejum foi ≥ 7,0 mmol/L, glicemia pós-carga de 2 h foi ≥ 11,1 mmol/L, ou hemoglobina glicada (HbA1c) foi ≥ 6,5%.22,23 O participante foi classificado como hipertenso se a pressão arterial sistólica (PAS) fosse ≥ 140 mmHg, a pressão arterial diastólica (PAD) fosse ≥ 90 mmHg ou tivesse tomado algum medicamento para tratar a hipertensão nas duas últimas semanas.

O colesterol total e o HDL-C foram determinados pelo método colorimétrico enzimático. O LDL-C foi calculado pela equação de Friedewald.

A obesidade foi identificada por meio do IMC aplicando-se a equação IMC = peso (kg)/altura(m)2 e adotando-se o seguinte ponto de corte: obesidade = 0 se IMC < 30,0 e obesidade = 1 se IMC ≥ 30,0.

 Procedimentos de análise dos dados

As medidas descritivas (proporções) foram calculadas para todas as variáveis categorizadas. Todas as análises foram estratificadas por sexo a priori. As diferenças entre homens e mulheres quanto às variáveis analisadas no estudo foram identificadas por meio do teste de qui-quadrado. As associações entre as variáveis dependentes (diferentes escores de risco cardiovascular) e as variáveis independentes (AFTL e AFDESL) foram analisadas por meio de regressão logística. Consideraram-se como potenciais confundidoras as seguintes variáveis: idade, obesidade, renda familiar, escolaridade e situação funcional. Foram selecionadas para modelagem as variáveis que na etapa bivariada apresentaram na avaliação simultânea (matriz tetracórica) coeficiente de correlação rho < 0,60 e p ≤ 0,05.

A análise para confundimento foi feita comparando a odds ratio (OR) da associação bruta com aquela da associação ajustada para os possíveis confundidores. O parâmetro usado para identificar a diferença entra as associações foi de 10%. Então a análise de regressão logística foi realizada, iniciando-se pelo modelo completo e retirando-se cada uma das variáveis possíveis confundidoras que causaram alteração igual ou superior a 10% na associação entre AFTL e AFDESL e os diferentes escores de risco cardiovascular.24 No processo de modelagem não foram identificadas variáveis modificadoras de efeito, e as variáveis idade, obesidade e escolaridade foram identificadas como confundidoras em homens, enquanto entre as mulheres apenas idade e escolaridade foram identificadas com confundidoras. Portanto, o melhor modelo para analisar a associação entre AFTL e AFDESL com os diferentes escores de risco cardiovascular foi o ajustado por idade, obesidade e escolaridade em homens e o modelo ajustado por idade e escolaridade em mulheres.

Foi também analisado o efeito dose-resposta na associação entre AFTL e escores de risco cardiovascular. Para essa análise, criaram-se variáveis dummies para comparação entre o grupo de referência (sedentários) e cada um dos outros estratos da variável AF (pouco ativos, ativos, muito ativos). Foi utilizado o teste de Mantel Haenszel para avaliar a homogeneidade dos valores do OR entre os estratos de cada variável com nível de significância de 0,05. O intervalo de confiança foi estabelecido em 95% (IC95%). Empregou-se o programa estatístico Stata versão 12.0.

 Resultados

Foram incluídos na análise 6.222 homens (45,3%) e 7.499 mulheres (54,7%). As características da amostra estão apresentadas na Tabela 1. Os primeiros têm maior renda familiar, são mais ativos no tempo livre e no deslocamento e apresentam maiores valores nos escores de risco cardiovascular analisados, enquanto elas são mais escolarizadas e mais obesas. Constata-se ainda maior percentual de mulheres aposentadas, além de não existirem diferenças estatisticamente significativas entre homens e mulheres com relação a idade.

Características da amostra na linha de base. The Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil), 2008-2010
Homens (n = 6.222) Mulheres (n = 7.499) p
Idade (anos) - n (%)
34-50 3.112 (49,3) 3.675 (48,3)
51-60 1.941 (30,7) 2.437 (32,0)
> 60 1.261 (20,0) 1.500 (19,7) 0,27
Renda familiar (salário mínimo) - n (%)
Até 2 72 (1,1) 101 (1,3)
De 2 até 8 2.496 (39,7) 2.968 (39,2)
De 8 até 18 2.100 (33,4) 2.927 (38,6)
Acima de 18 1.619 (25,8) 1.582 (20,9) 0,00
Escolaridade - n (%)
Fundamental incompleto 489 (7,7) 265 (3,5)
Fundamental completo 515 (8,2) 388 (5,1)
Médio completo 2.116 (33,5) 2.723 (35,7)
Superior completo/ Pós-graduação 3.194 (50,6) 4.236 (55,7) 0,00
Situação funcional - n (%)
Aposentado 879 (13,9) 1.615 (21,2)
Ativo 5.431 (86,1) 5.991 (78,8) 0,00
Obesidade - n (%)
IMC < 30 kg/m2 4.985 (78,9) 5.755 (75,6)
IMC ≥ 30 kg/m2 1.329 (21,1) 1.857 (24,4) 0,00
Atividade física no deslocamento - n (%)
Insuficientemente Ativo 3.955 (63,6) 5.081 (67,7)
Ativo 2.267 (36,4) 2.418 (32,3) 0,00
Atividade física no tempo livre - n (%)
Sedentário 2.308 (37,1) 3.572 (47,6)
Insuficientemente Ativo 1.166 (18,7) 1.366 (18,2)
Ativo 1.562 (25,1) 1.690 (22,6)
Muito Ativo 1.186 (19,1) 871 (11,6) 0,00
Escores de risco cardiovascular
Escore de Framingham - Doença Coronariana (Colesterol) - n (%)
Escore < 20% 5.481 (86,8) 7.484 (98,3)
Escore ≥ 20% 833 (13,2) 128 (1,7) 0,00
Escore de Framingham - Doença Coronariana (LDL-C) - n (%)
Escore < 20% 5.792 (91,7) 7.435 (97,7)
Escore ≥ 20% 522 (8,3) 177 (2,3) 0,00
Escore de Framingham - Doença Cardiovascular (Colesterol) - n (%)
Escore < 20% 4.742 (75,3) 7.194 (94,6)
Escore ≥ 20% 1.554 (24,7) 408 (5,4) 0,00
Escore de Framingham - Doença Cardiovascular (IMC) - n (%)
Escore < 20% 4.355 (69,2) 6.997 (92,1)
Escore ≥ 20% 1.938 (30,8) 603 (7,9) 0,00
Equações de coorte agrupadas para doença cardiovascular
aterosclerótica Escore < 20% 5.480 (88,3) 7.304 (97,1)
Escore ≥ 20% 728 (11,7) 219 (2,9) 0,00

Valores para homens e mulheres foram comparados por meio do teste qui-quadrado. IMC: índice de massa corpórea; LDL-C: lipoproteína de baixa densidade.

A associação entre AFTL e AFDESL e os diferentes escores de risco cardiovascular em indivíduos dos sexos masculino e feminino é apresentada nas Tabelas 2 e 3 Com quase todos os escores de risco cardiovascular analisados, a AFTL apresenta-se inversamente associada, enquanto a AFDESL não se associa de modo estatisticamente significante com nenhum deles. Nas Tabelas 4 e 5 podemos observar a existência de efeito dose-resposta na associação entre AFTL e escores de risco cardiovascular principalmente em homens.

Associação entre atividade física no tempo livre e no deslocamento e escores de risco cardiovascular em homens: Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto (ELSA-Brasil), 2008-2010
Escores de risco cardiovascular Atividade física no tempo livre (n = 6.222) Atividade física no deslocamento (n = 6.222)
Escore de Framingham - doença coronariana (colesterol)* 0,72 (0,60-0,85) 0,99 (0,84-1,19)
Escore de Framingham - doença coronariana (LDL-C)* 0,72 (0,58-0,88) 1,04 (0,84-1,28)
Escore de Framingham - doença cardiovascular (colesterol)* 0,76 (0,65-0,88) 0,97 (0,83-1,17)
Escore de Framingham - doença cardiovascular (IMC)# 0,68 (0,59-0,79) 0,96 (0,83-1,11)
Equações de coorte agrupadas para doença cardiovascular aterosclerótica* 0,78 (0,65-0,95) 0,95 (0,79-1,15)

IMC: índice de massa corpórea; LDL-C: lipoproteína de baixa densidade.

Ajustado por idade, obesidade e escolaridade;

ajustado por idade e escolaridade.

 Associação entre atividade física no tempo livre e no deslocamento e escores de risco cardiovascular em mulheres: Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto (ELSA-Brasil), 2008-2010
Escores de risco cardiovascular Atividade física no tempo livre (n = 7.499) Atividade física no deslocamento (n = 7.499)
Escore de Framingham - doença coronariana (colesterol)* 0,64 (0,42-0,97) 1,26 (0,87-1,82)
Escore de Framingham - doença coronariana (LDL-C)* 0,60 (0,42-0,86) 1,14 (0,83-1,58)
Escore de Framingham - doença cardiovascular (Colesterol)* 0,63 (0,50-0,81) 1,13 (0,90-1,41)
Escore de Framingham - doença cardiovascular (IMC)* 0,78 (0,64-0,96) 1,02 (0,84-1,24)
Equações de coorte agrupadas para doença cardiovascular aterosclerótica* 0,85 (0,63-1,16) 0,98 (0,73-1,32)

IMC: índice de massa corpórea; LDL-C: lipoproteína de baixa densidade.

Ajustado por idade e escolaridade.

 Efeito dose-resposta na associação entre atividade física no tempo livre e escores de risco cardiovascular em homens: Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto (ELSA-Brasil), 2008-2010
Atividade física no tempo livre* Escore de Framingham - doença coronariana (colesterol)* Escore de Framingham - doença coronariana (LDL-C)* Escore de Framingham - doença cardiovascular (colesterol)* Escore de Framingham - doença cardiovascular (IMC)# Equações de coorte agrupadas para doença cardiovascular aterosclerótica*
Sedentário 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00
Pouco ativo 0,86 (0,68-1,08) 1,02 (0,78-1,34) 1,08 (0,87-1,33) 0,99 (0,81-1,20) 1,03 (0,80-1,32)
Ativo 0,81 (0,65-0,99) 0,79 (0,61-1,03) 0,91 (0,75-1,10) 0,85 (0,71-1,02) 0,87 (0,68-1,10)
Muito ativo 0,43 (0,32-0,58) 0,52 (0,37-0,74) 0,55 (0,43-0,69) 0,47 (0,38-0,59) 0,62 (0,46-0,84)

IMC: índice de massa corpórea; LDL-C: lipoproteína de baixa densidade.

Ajustado por idade, obesidade e escolaridade;

ajustado por idade e escolaridade.

 Efeito dose-resposta na associação entre atividade física no tempo livre e escores de risco cardiovascular em mulheres: Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto (ELSA Brasil), 2008-2010
Atividade física no tempo livre* Escore de Framingham - doença coronariana (colesterol) Escore de Framingham - doença coronariana (LDL-C) Escore de Framingham - doença cardiovascular (colesterol) Escore de Framingham - doença cardiovascular (IMC) Equações de coorte agrupadas para doença cardiovascular aterosclerótica
Sedentário 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00
Pouco ativo 1,20 (0,76-1,91) 1,04 (0,69-1,56) 1,07 (0,80-1,43) 0,92 (0,71-1,19) 1,17 (0,80-1,72)
Ativo 0,71 (0,43-1,16) 0,61 (0,40-0,94) 0,70 (0,52-0,93) 0,88 (0,64-1,03) 1,01 (0,72-1,44)
Muito ativo 0,63 (0,29-1,37) 0,64 (0,34-1,20) 0,52 (0,32-0,83) 0,67 (0,46-0,95) 0,66 (0,37-1,23)

IMC: índice de massa corpórea; LDL-C: lipoproteína de baixa densidade.

Ajustado por idade e escolaridade.

 Discussão

O estudo analisou a associação entre AFTL e AFDESL com os diferentes escores de risco cardiovascular. A AFTL, porém não a AFDESL, apresentou associação inversa com os escores de risco analisados. Esses resultados, principalmente com relação à AFTL, foram similares àqueles encontrados em 41.053 finlandeses quando foi observado que níveis moderados ou altos de atividade física no tempo livre entre homens e mulheres, e, caminhadas diárias ou de bicicleta para o trabalho apenas entre as mulheres estavam associadas a risco reduzido para eventos coronarianos.14

Em outro estudo, quando foram analisados comportamentos saudáveis, entre eles a AF mensurada por acelerometria, observou-se associação inversa com efeito dose-resposta entre os comportamentos saudáveis positivos e o risco para doenças cardiovasculares ateroscleróticas.25 No nosso trabalho, também constatamos a existência de efeito dose-resposta na associação entre AFTL e escores de risco cardiovascular principalmente em indivíduos do sexo masculino. Ou seja, quanto mais AF, menor o risco de eventos cardiovasculares.

O efeito dose-resposta verificado no presente estudo vem sendo reportado já há bastante tempo. Kohl,5 evidenciou, por meio de vasta revisão de literatura, em diferentes estudos longitudinais, a existência de associação inversa na forma dose-resposta entre AF e doenças cardiovasculares, sobretudo doença arterial coronariana. É importante ressaltar que, na classificação adotada neste trabalho, a quantidade de AFTL foi calculada com base tanto na duração quanto na intensidade da AF. Em outros estudos do nosso grupo de pesquisa,11,12 nos quais a AF foi classificada considerando-se apenas a intensidade, foi possível averiguar que somente a AF moderada se apresentou como discriminadora da ausência de hipertensão e diabetes. Assim, pode-se supor que o aumento da quantidade de atividade física para proporcionar maiores benefícios à saúde deve ser sugerido, levando-se em conta tanto a sua intensidade quanto a sua duração.

Os resultados encontrados na associação entre AFTL e os escores de risco cardiovascular são esperados considerando-se que as principais variáveis que compõem esses escores apresentam isoladamente associação com AFTL. Vários estudos salientam que a AFTL está inversamente associada com níveis elevados de PA,7,12 diabetes,11,26 alterações lipídicas27 e risco de doença arterial coronariana.28 Ainda de acordo com nossos resultados, as associações demonstradas em estudos prévios mostram-se de forma mais consistente em homens do que em mulheres.28,29

Com relação à AFDESL, não foi possível demonstrar associações com os escores de risco cardiovascular, embora estudos prévios tenham encontrado relação entre AFDESL e diabetes, bem como com mortalidade cardiovascular em indivíduos com diabetes tipo 2. Importante ressaltar que essas associações, no caso da mortalidade cardiovascular, perderam a significância após ajustes adicionais para AFTL e AF ocupacional.30,31 Esses achados, provavelmente, refletem o fato de que o instrumento utilizado no nosso estudo para avaliar AF, o IPAQ, não distingue a intensidade do deslocamento, quer seja a pé, quer seja de bicicleta. Assim, se o deslocamento for feito de forma lenta, talvez os benefícios para a saúde não ocorram de modo significativo.

Nesse sentido, em recente publicação com dados do ELSA-Brasil foi observado que a associação entre AFDESL e hipertensão arterial foi positiva em mulheres e sem significância estatística entre homens, enquanto a associação entre AFTL e hipertensão arterial foi inversa em ambos os sexos.32 Resultados de dados também do ELSA-Brasil e ainda não publicados sugerem que o deslocamento ativo, mais frequente nos estratos sociais menos privilegiados, em vez de refletir a adoção de um hábito saudável, provavelmente decorre de desigualdades na mobilidade urbana em cidades brasileiras.

Os mecanismos pelos quais a AF reduz os níveis de PA, glicemia e perfil lipídico permanecem especulativos. Recente publicação enfatizou a necessidade de novos estudos para melhor compreensão dos aspectos celulares e moleculares envolvidos nos principais benefícios para a saúde induzidos pela AF.33 Quanto à PA, conforme o American College of Sports Medicine (ACSM),15 as principais evidências apontam: a) diminuição dos níveis de insulina, com consequente redução da retenção do sódio renal e tônus simpático basal; b) redução dos níveis das catecolaminas; c) liberação, pela musculatura esquelética, de substâncias vasodilatadoras na circulação.

Com relação ao perfil lipídico, existem poucas informações a respeito dos mecanismos responsáveis pela redução nos níveis de LDL-C e de dosagem da lipoproteína de muito baixa densidade (VLDL-C). Entretanto, a principal razão para a elevação do HDL-C é a maior ação da lipoproteína lipase (LPL) em resposta ao exercício físico: a LPL acelera a decomposição do VLDL-C, removendo os triglicerídeos da corrente sanguínea para os músculos; isso resulta numa transferência de colesterol e outras substâncias para o HDL-C aumentando, consequentemente, a concentração deste.16 No que diz respeito aos níveis glicêmicos, a AF parece desempenhar importante papel na redução dos níveis de glicose sanguínea, porque promove proliferação de capilares, aumentando a atividade da LPL no músculo - o que, por sua vez aumenta a sensibilidade à insulina. Além disso, maiores níveis de prática de AF podem aumentar o número de fibras musculares oxidativas, mais sensíveis à insulina, promovendo assim redução na glicemia.17

Como ponto forte do estudo, ressalta-se que a amostra se constitui de uma coorte de voluntários de servidores públicos que, apesar de não ser representativa da população de modo geral, apresenta um número expressivo de participantes de seis capitais brasileiras. Outro ponto forte refere-se ao fato de terem sido calculados os valores de diferentes escores de risco cardiovascular, o que permitiu a análise da associação destes tanto com a AFTL quanto com a AFDESL.

Uma possível limitação do estudo (viés de memória) pode ser atribuída à informação sobre AF que foi obtida por meio de questionários, o qual no entanto é um instrumento largamente utilizado em estudos nacionais e internacionais. É importante dizer que o ELSA-Brasil é um estudo longitudinal e está prevista a incorporação de medida mais objetiva, a acelerometria, o que poderá aumentar a validade das informações sobre AF.

 Conclusões

A AFTL, porém não a AFDESL, apresenta associação com os escores de risco cardiovascular analisados. A maior quantidade de AFTL (duração e intensidade) está associada de forma mais significativa aos escores de risco cardiovascular em participantes da coorte (ELSA-Brasil).

Os resultados do estudo podem trazer importantes contribuições para a saúde pública, na medida em que o gerenciamento das políticas públicas de promoção da AF pode ser balizado pelo conhecimento do tipo de AF que mais benefícios à saúde pode provocar. A informação de que a AFTL, porém não a AFDESL, aponta associação com o risco cardiovascular deve ser levada aos gestores de saúde pública para que ações de incentivo à prática de AF, principalmente nos momentos de lazer e no tempo livre, possam ser implementadas.

Importante salientar que, apesar de não se ter sido encontrada associação entre AFDESL e risco cardiovascular, as atividades de deslocamento ativo, tanto a pé quanto de bicicleta, devem ser incentivadas em grupos populacionais, sobretudo quando esse deslocamento é realizado em intensidades moderadas. Além disso, considerando o efeito dose-resposta encontrado, principalmente em homens, sugere-se que a população seja incentivada para a prática de maior quantidade de AF para que os benefícios à saúde sejam maximizados.

Fontes de financiamento

O presente estudo foi financiado pelo Ministério da Saúde do Brasil, Ministério de Ciência e Tecnologia do Brasil e CNPq (Conselho Nacional de Pesquisa), processos nº 01 06 0010.00RS, 01 06 0212.00BA, 01 06 0300.00ES, 01 06 0278.00MG, 01 06 0115.00SP, 01 06 0071.00RJ.

Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Aprovação Ética e consentimento informado

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Instituto de Saúde Coletiva da UFBA sob o número de protocolo 027.06/CEP-ISC. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.