Arq Bras CardiolabcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCxHfk7yD79LvWf6jKrzjnkdQS0066-782X201800010002410.5935/abc.20170175Original ArticleCardiogeriatricsPrognostic Accuracy of the GRACE Score in Octogenarians and Nonagenarians with Acute Coronary SyndromesCerqueiraAntonio Mauricio dos SantosJunior1PereiraLuisa Gondim dos Santos1SouzaThiago Menezes Barbosa de1CorreiaVitor Calixto de Almeida1AlexandreFelipe Kalil Beirão2SodréGabriella Sant’Ana1SuerdieckJessica Gonzalez1FerreiraFelipe1RabeloMarcia Maria Noya2CorreiaLuis Cláudio Lemos12Escola Bahiana de Medicina e Saúde PúblicaSalvadorBABrazilEscola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Salvador, BA - BrazilEscola Bahiana de Medicina e Saúde PúblicaFundação Monte TaborHospital São RafaelSalvadorBABrazilHospital São Rafael, Fundação Monte Tabor, Salvador, BA - BrazilMailing Address: Luís Cláudio Lemos Correia Av. Princesa Leopoldina, 19/402. Postal Code 40150-080, Graça, Salvador, BA - Brazil. E-mail: lccorreia@cardiol.br, lccorreia@terra.com.br
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
0102201801201811012429060320170707201707072017This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.AbstractBackground:
The GRACE Score was derived and validated from a cohort in which octogenarians and nonagenarians were poorly represented.
Objective:
To test the accuracy of the GRACE score in predicting in-hospital mortality of very elderly individuals with acute coronary syndromes (ACS).
Methods:
Prospective observational study conducted in the intensive coronary care unit of a tertiary center from September 2011 to August 2016. Patients consecutively admitted due to ACS were selected, and the very elderly group was defined by age ≥ 80 years. The GRACE Score was based on admission data and its accuracy was tested regarding prediction of in-hospital death. Statistical significance was defined by p value < 0,05.
Results:
A total of 994 individuals was studied, 57% male, 77% with non-ST elevation myocardial infarction and 173 (17%) very elderly patients. The mean age of the sample was 65 ± 13 years, and the mean age of very elderly patients subgroup was 85 ± 3.7 years. The C-statistics of the GRACE Score in very elderly patients was 0.86 (95% CI = 0.78 - 0.93), with no difference when compared to the value for younger individuals 0.83 (95% CI = 0.75 - 0.91), with p = 0.69. The calibration of the score in very elderly patients was described by χ2 test of Hosmer-Lemeshow = 2.2 (p = 0.98), while the remaining patients presented χ2 = 9.0 (p = 0.35). Logistic regression analysis for death prediction did not show interaction between GRACE Score and variable of very elderly patients (p = 0.25).
Conclusion:
The GRACE Score in very elderly patients is accurate in predicting in-hospital ACS mortality, similarly to younger patients.
Keywords:Acute Coronary Syndrome / mortalityAged 80 years and overPrognosisRisk AssessmentData ReliabilityIntroduction
Acute coronary syndromes (ACS) are an important cause of in-hospital death in the Western world.1,2 Due to the great heterogeneity of clinical and prognostic presentation of ACS, risk stratification is essential so that more aggressive actions can be adopted toward patients at higher risk. In this context, the GRACE Score is the most accurate predictor of hospital death in ACS.3-6
However, the derivation and validation of the GRACE Score were conducted in a low representative cohort of octogenarians or nonagenarians.3,4 Provided that old age is an important risk indicator, which accumulates aspects of constitutional fragility and higher prevalence of comorbidities, there are reasons to question whether the GRACE Score has modified accuracy in very elderly people.
The present study aimed to test the hypothesis that the GRACE Score has a satisfactory accuracy in predicting in-hospital death when applied to octogenarian and nonagenarian individuals with ACS. The cohort of Prospective Registry of Acute Coronary Syndromes was used in order to answer this question, comparing the discriminatory capacity and calibration of GRACE among individuals aged ≥ 80 years old versus < 80 years old.
MethodsSample selection
Patients consecutively admitted to the coronary unit of the tertiary hospital between September 2011 and August 2016, due to suspected ACS (unstable angina and myocardial infarction) were screened for the study. The inclusion criteria were precordial discomfort within 48 hours prior to admission associated with at least one of the following criteria:
Positive myocardial necrosis marker, defined by troponin T ≥ 0.01 ug/L or troponin I > 0.034 g/L, which corresponds to values above 99 percent;7
Ischemic electrocardiographic alteration, consisting of inversion of the T wave (≥ 0.1 mV) or alterations of the ST segment (≥ 0.05 mV); and
Previously documented coronary artery disease, defined by a history of myocardial infarction with Q wave or previous angiography demonstrating coronary obstruction ≥ 70%.
The protocol is in compliance with the Declaration of Helsinki, released by the Research Ethic Committee of the institution and all patients evaluated signed the Informed Consent.
GRACE Score
The clinical data of each patient’s admission in the emergency unit, electrocardiograms performed within the first 6 hours of treatment, troponin T and troponin I dosage in the first 12 hours of treatment and the value of the first plasma creatinine were used to calculate the GRACE Score. The increased myocardial necrosis marker as a component of the scores was defined as troponin over 99 percent. The GRACE Score consists of eight variables: five semi-quantitative ones, i.e., different weight for each age range (systolic blood pressure, heart rate, plasma creatinine and Killip class); and three dichotomic ones (ST segment depression, elevation of myocardial necrosis marker and cardiac arrest at the moment of admission). The final score can range from 0 to 372.4
Data analysis
The accuracy of the GRACE Score was evaluated by discrimination and calibration analyses, which were compared between two groups: one referred to as “very elderly” and the other as “not very elderly”; the first one defined by individuals ≥ 80 years old. The GRACE Score has its performance evaluated by the ability to predict death by any given cause during the hospitalization period.
Statistical analysis
Numerical variables were expressed as mean and standard deviation when presenting normal distribution or a small deviation from normality, whilst median and interquartile interval were preferable in the presence of at least a moderate deviation from normality. The analysis of normality was performed through combined visualization of the histogram and Q-Q plots, description of skewness and kurtosis with confidence intervals, and normality tests (Shapiro-Wilk and Kolmogorov-Smirnov). Continuous variables were compared by the Student’s t-test or Wilcoxon test when they presented normal and non-normal distribution, respectively. Categorical variables were expressed in proportion and compared through the χ2 test .
The discriminatory capacity of the GRACE Score for mortality was evaluated by the area below the curve of receiver operator characteristics - ROC (statistic-C), which was compared between the two groups by the unpaired Hanley-McNeil test.8 The calibration of the scores had a hypothesis test carried out by the Hosmer-Lemeshow technique and was described by the comparison between mortality predicted by GRACE and the one observed in each prediction quartile. The influence of age in the performance of GRACE was tested by the p-value of the interaction by logistic regression analysis.
The SPSS software, version 21, was used. The statistical significance was defined by two-tailed p-value lower than 0.05.
ResultsCharacteristics of the sample
A total of 994 individuals were studied, of which 57% were male and 77% had non-ST elevation ACS. The mean age of the sample was 65 ± 13 years old, of which 173 (17%) were classified as very elderly for being 80 years old or older. The mean age of the very elderly was 85 ± 3.7 years old, compared to 61 ± 11 years of age in the rest of the sample (p < 0.001). The GRACE Score for very elderly patients was 162 ± 34, significantly higher than the one of other patients (115 ± 35; p < 0.001). This higher score in GRACE for very elderly people is due to the difference not only in age, but also in the variables troponin, non-ST elevation, Killip and blood pressure. Percutaneous revascularization during hospitalization was similar in both groups, while surgical revascularization was less frequent in the group of the very elderly. During hospitalization, in-hospital mortality was 5.8% of the total sample, being significantly higher in the group of very elderly people in relation to patients with less than 80 years of age (16% versus 3.7%; p < 0.001) (Table 1).
Comparison of clinical characteristics, laboratory characteristics, GRACE Score and mortality between very elderly versus not very elderly
Age ≥ 80
Age < 80
p-value
Sample size
173 (17%)
821 (83%)
-
Age (years)
85 ± 3.7
61 ± 11
< 0.001‡
Male
82 (47.0%)
487 (59.0%)
0.004§
Non-ST elevation ACS
23 (13.0%)
205 (25.0%)
0.001§
Diabetes
60 (35.0%)
300 (37.0%)
0.613§
Non-ST elevation
55 (32.0%)
308 (37.5%)
0.155§
Positive troponin
123 (71.0%)
557 (68.0%)
0.403§
Classification of Killip
< 0.001
Killip I
127 (73.0%)
724 (88.0%)
Killip II
21 (12.0%)
49 (6.0%)
Killip III
23 (13.0%)
41 (5.0%)
Killip IV
2 (1.2%)
7 (0.9%)
Systolic pressure (mmHg)
151 ± 32
155 ± 30
0.098‡
Heart rate
80 ± 17
80 ± 18
0.519‡
Serum Creatinine (mg/dl)
1.1 ± 0.5
1.1 ± 0.9
0.669‡
Hemoglobin at admission
13 ± 1.8
14 ± 1.9
< 0.001‡
Triarterial or LMD*
38 (30.0%)
126 (18.0%)
< 0.001§
Percutaneous Coronary Intervention†
66 (39.0%)
368 (45.0%)
0.129§
Revascularization surgery†
4 (2.0%)
92 (11.0%)
< 0.001§
GRACE Score
162 ± 34
115 ± 35
< 0.001‡
In-hospital death
28 (16.0%)
30 (4.0%)
< 0.001§
ACS: acute coronary syndrome;
Coronariography performed during hospitalization; LMD: left main disease;
Myocardial revascularization treatments during hospitalization;
Compared through Student's t-test;
Compared through χ2 test.
Discriminatory ability of the GRACE Score
In the total sample, the GRACE Score had statistic-C of 0.87 (95% CI = 0.82 - 0.92) in predicting hospital death. GRACE’s statistic-C among the very elderly was 0.86 (95% CI = 0.78 - 0.93), without difference in relation to the value found in patients aged less than 80 years old (statistic-C = 0.83; 95% CI = 0.75 - 0.91), with p = 0.69 in the comparison of both curves (Figure 1). In the logistic regression in which GRACE and very elderly people were simultaneously inserted in the prediction model, there was no interaction between these two variables (p = 0.25). In addition, GRACE remained an independent predictor of age (p < 0.001).
ROC curves of the GRACE Score for the prediction of in-hospital mortality in patients aged ≥ 80 years old versus < 80 years old with acute coronary syndromes. Area below the curve in very elderly was 0.86 (95% CI = 0.78 - 0.93), with no difference in relation to the value found in patients aged < 80 years old (statistic-C = 0.83; 95% CI = 0.75 - 0.91), with p = 0.69 in the comparison between both curves.
According to the ROC curve, the cutoff score in GRACE with best performance in the group of not very elderly was 134, with sensitivity of 83% and specificity of 76%. Among the very elderly, the cutoff point is displaced upward, with a value of 184, corresponding to the sensitivity of 77% and specificity of 87%.
Calibration of the GRACE Score
In the prediction of the incidence of death during hospitalization, the Hosmer-Lemeshow test showed satisfactory calibration in both groups, very elderly (χ2 = 2.2; p = 0.98) and not very elderly (χ2 = 9.0; p = 0.35). Figure 2presents the stratified analysis per quartile of the probability predicted by GRACE for hospital death, comparing the predicted and the observed within both age groups. Only the fourth quartile had an underestimated predicted mortality compared to the one observed, in both groups.
Calibration of the GRACE Score in the prediction of in-hospital mortality in patients aged ≥ 80 years old versus < 80 years old with acute coronary syndromes. The graphics represent the comparison between predicted and observed mortality, in quartiles of probability predicted by the GRACE Score.
Discussion
The present study demonstrates that the GRACE Score presents satisfactory accuracy in predicting hospital death of very elderly individuals with ACS (octogenarian and nonagenarian ones). The comparison with individuals aged less than 80 years old did not show loss of discriminatory capacity or GRACE’s calibration as the age progressed. Statistic-C values above 0.80 with narrow confidence intervals, in addition to linear growth of mortality observed in the different quartiles of mortality predicted by GRACE, are clear evidence of maintenance of the performance of this score in very elderly. Although the fourth quartile of predicted mortality has underestimated the risk in relation to what was observed, this difference did not compromise the categorization of the fourth larger groups of risk, once that both the observed and the predicted were in mortality ranges considered high for ACS.4 There was no interaction between the adequacy of GRACE’s model and the age range group defined by the cutoff point of 80 years of age, confirming GRACE’s accuracy among elderly.
Age is the marker of greater influence on the probability of hospital death in patients hospitalized with ACS, with exponential risk growth as the value of this variable increases.6,9,10 The uncertainty of GRACE’s accuracy among very elderly individuals comes from the possibility that there could be less variability of important predicting values within a very advanced age range. For instance, the uniformity of advanced age in this sample may deprive this variable of its discriminatory power, which would not depict great contrast among the individuals. The inclination of this risk function may be lower when there are only very elderly patients. The same may occur with other variables which may be systematically altered in a very elderly sample. Also, the calibration of the score in estimating the numerical risk of death may be different for these patients, once the alpha constant (intercept) tends to be greater in samples with the highest risk. This could explain the need for recalibration of the score.
This uncertainty becomes greater when realized that octogenarian patients were not well represented by the sample which derived and validated the GRACE Score as a hospital death predictor.4,11,12 The median age of that sample was 66 years old, with upper limit of 75 years of age for the interquartile interval, indicating that 3/4 of patients were less than 75 years old, with no description as to who were the octogenarian or the nonagenarian ones. Due to the uncertainty of this age range, “very elderly” was defined in our method as people from 80 years of age on, when the occurrence of fragility and comorbidities become more prevalent. Our findings are in agreement with preliminary studies which evaluated the GRACE Score in very elderly, respectively, two European works (Portugal and Spain), and two Chinese ones.12-15 Therefore, our results support the literature, being the first to compare the sample of very elderly with individuals aged less than 80 years old. That is, not only do we present an accurate score, but also the suggestion that there is no loss of accuracy.
A risk-treatment paradox depending on age has been described in ACS,11,12,16-19 that is, individuals with higher risk being treated in a more conservative way due to the fear of complications, while lower-risk and young individuals receive more aggressive treatment. The use of risk scores in elderly will potentially prevent this paradox, once it allows estimating greater magnitude of the benefit when more aggressive strategies are applied in patients with higher absolute risk derived from GRACE.
On the other hand, it should be recognized that provided the mortality is an outcome resulting from cardiovascular protection versus complications in procedures, the greatest benefit in very elderly may be antagonized by greater incidence of complications. Therefore, we emphasize this age range needs validation of the GRACE Score as for the prediction of benefits of more aggressive therapeutic strategies. This is a gap to be filled by future studies.
Conclusion
In conclusion, the present study represents a favorable evidence to the accurate use of the GRACE Score in the prediction of in-hospital death among octogenarian and nonagenarian patients hospitalized with ACS.
Sources of Funding
This study was partially funded by FAPESB.
Study Association
This article is part of the thesis of master submitted by Antonio Mauricio dos Santos Cerqueira Junior, from Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública.
Ethics approval and consent to participate
This study was approved by the Ethics Committee of the Hospital São Rafael under the protocol number 35/11. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.
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CEP 40150-080, Graça, Salvador, BA - Brasil E-mail: lccorreia@cardiol.br, lccorreia@terra.com.br
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
ResumoFundamento:
O Escore GRACE foi derivado e validado por coorte de questionável representatividade de indivíduos octogenários e nonagenários.
Objetivo:
Testar a acurácia do Escore GRACE na predição de óbito hospitalar em indivíduos muito idosos com síndromes coronarianas agudas (SCAs).
Métodos:
Coleta prospectiva realizada em unidade coronariana de hospital terciário, durante o período de setembro de 2011 a agosto de 2016. Indivíduos consecutivamente internados com SCA foram selecionados e o grupo muito idoso definido por idade ≥ 80 anos. A acurácia do Escore GRACE foi testada quanto à predição de óbito hospitalar. A significância estatística foi definida por valor p < 0,05.
Resultados:
Foram estudados 994 indivíduos, sendo 57% do sexo masculino, 77% com SCA sem supradesnível do segmento ST e 173 pacientes muito idosos. A média geral de idade foi 65 ± 13 anos, e a média de idade dos pacientes muito idosos, 85 ± 3,7 anos. A estatística-C do Escore GRACE em indivíduos muito idosos foi de 0,86 (95% IC = 0,78 - 0,93), sem diferença em relação aos indivíduos mais jovens (0,83; 95% IC = 0,75 - 0,91), com p = 0,69. A calibração do escore em muito idosos foi descrita por Teste χ2 de Hosmer-Lemeshow = 2,2 (p = 0,98), enquanto os demais pacientes apresentaram χ2 = 9,0 (p = 0,35). A análise de regressão logística para predição de óbito não revelou interação entre Escore GRACE e a variável muito idoso (p = 0,25).
Conclusão:
O Escore GRACE em indivíduos muito idosos é acurado para predição de mortalidade hospitalar em SCA, semelhante para indivíduos mais jovens.
Palavras-chave:Síndrome Coronariana Aguda / mortalidadeIdoso de 80 anos ou maisPrognósticoMedição de RiscoConfiabilidade dos DadosIntrodução
Síndromes coronarianas agudas (SCAs) constituem uma importante causa de óbito intra-hospitalar no mundo ocidental.1,2 Em virtude da grande heterogeneidade de apresentação clínica e prognóstica de SCA, a estratificação de risco é indispensável para que condutas mais agressivas sejam direcionadas a pacientes de risco mais alto. Nesse contexto, o Escore GRACE é o mais acurado modelo preditor de morte hospitalar em SCA.3-6
No entanto, a derivação e a validação do Escore GRACE foram realizadas em coorte de baixa representatividade de indivíduos octogenários ou nonagenários.3,4 Sendo a idade avançada um importante marcador de risco, que acumula aspectos de fragilidade constitucional e maior prevalência de comorbidades, há razão para se questionar se o Escore GRACE tem a acurácia modificada em muito idosos.
O presente estudo se propôs a testar a hipótese de que o Escore GRACE mantém acurácia satisfatória na predição de óbito hospitalar quando aplicado a indivíduos octogenários e nonagenários com SCAs. Para responder a essa questão, utilizamos a coorte do Registro Prospectivo de Síndromes Coronarianas Agudas, comparando a capacidade discriminatória e a calibração do GRACE entre indivíduos com idade ≥ 80 anos versus < 80 anos.
MétodosSeleção da amostra
Indivíduos consecutivamente admitidos na unidade coronariana de um hospital terciário, entre setembro de 2011 e agosto de 2016, devido à suspeita de SCA (angina instável e infarto do miocárdio) foram triados para o estudo. O critério de inclusão foi desconforto precordial nas 48 horas anteriores à admissão, associado a pelo menos um dos seguintes critérios:
marcador de necrose miocárdica positivo, definido por troponina T ≥ 0,01 ug/L ou troponina I > 0,034 g/L, o que corresponde a valores acima do percentil 99;7
alteração eletrocardiográfica isquêmica, consistindo de inversão de onda T (≥ 0,1 mV) ou alterações do segmento ST (≥ 0,05 mV); e
doença arterial coronariana previamente documentada, definida por história de infarto do miocárdio com onda Q ou angiografia prévia demonstrando obstrução coronariana ≥ 70%.
O protocolo está em conformidade com a Declaração de Helsinki, liberado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição, e todos os pacientes avaliados assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE).
Escore GRACE
Para cálculo do Escore GRACE, foram utilizados dados clínicos da admissão de cada paciente na unidade de emergência, eletrocardiogramas realizados nas primeiras 6 horas de atendimento, dosagens de troponina T ou troponina I referentes às primeiras 12 horas de atendimento e o valor da primeira creatinina plasmática. A elevação de marcador de necrose miocárdica como componente dos escores foi definida como troponina acima do percentil 99. O Escore GRACE é formado por oito variáveis: cinco semiquantitativas, ou seja, diferente peso para cada estrato de idade (pressão arterial sistólica, frequência cardíaca, creatinina plasmática e classe de Killip); e três dicotômicas (infradesnível do segmento ST, elevação de marcador de necrose miocárdica e parada cardíaca na admissão). O escore final pode variar de 0 a 372.4
Análise dos dados
A acurácia do Escore GRACE foi avaliada pelas análises de discriminação e calibração, que foram comparadas entre dois grupos: um denominado “muito idosos” e outro, “não muito idosos”, sendo o primeiro definido por idade ≥ 80 anos. O Escore GRACE teve seu desempenho avaliado pela capacidade de predizer o desfecho morte por qualquer causa durante o período de internamento.
Análise estatística
Variáveis numéricas foram expressas em média e desvio-padrão quando apresentaram distribuição normal ou pequeno desvio da normalidade, enquanto mediana e intervalo interquartil foram preferidos na presença de desvio pelo menos moderado da normalidade. A análise de normalidade foi feita pelo combinado da visualização do histograma e Q-Q plots, descrição de skewness e kurtosis com intervalos de confiança, e testes de normalidade (Shapiro-Wilk e Kolmogorov-Smirnov). Variáveis contínuas foram comparadas pelo teste T de Student ou teste de Wilcoxon quando apresentaram distribuição normal e não normal, respectivamente. Variáveis categóricas foram expressas em proporção e comparadas pelo teste2.
A capacidade discriminatória do Escore GRACE para mortalidade foi avaliada pela área abaixo da curva receiver operator characteristics - ROC (estatística-C), sendo comparada entre os dois grupos pelo teste não pareado de Hanley-McNeil.8 A calibração dos escores teve teste de hipótese realizado pela técnica de Hosmer-Lemeshow e foi descrita pela comparação da mortalidade predita pelo GRACE com a observada em cada quartil de predição. A influência da idade no desempenho do GRACE foi testada pelo valor p da interação por análise de regressão logística.
Foi utilizado o software SPSS versão 21. A significância estatística foi definida por valor p bicaudal menor que 0,05.
ResultadosCaracterísticas da amostra
Foram estudados 994 indivíduos, dos quais 57% eram do sexo masculino e 77% apresentaram SCA sem supradesnível do ST. Amédia de idade da amostra total foi 65 ± 13 anos, sendo 173 (17%) caracterizados como muito idosos por terem 80 anos ou mais. A média de idade dos muito idosos foi 85 ± 3,7 anos, comparado a 61 ± 11 anos no restante da amostra (p < 0,001). A pontuação do Escore GRACE nos pacientes muito idosos foi de 162 ± 34, significativamente maior do que nos demais pacientes (115 ± 35; p < 0,001). Essa maior pontuação do GRACE nos muito idosos deveu-se à diferença não apenas da idade, mas também das variáveis troponina, infradesnível do ST, Killip e pressão arterial. Revascularização percutânea durante o internamento foi semelhante nos dois grupos, enquanto revascularização cirúrgica foi menos frequente no grupo de muito idosos. Durante a hospitalização, a mortalidade hospitalar foi de 5,8% na amostra total, sendo significativamente maior no grupo de muito idosos em relação aos pacientes com menos de 80 anos (16% versus 3,7%; p < 0,001) (Tabela 1).
Comparação das características clínicas, das características laboratoriais, do Escore GRACE e da mortalidade entre muito idosos versus não muito idosos
Idade ≥ 80
Idade < 80
Valor de p
Tamanho amostral
173 (17%)
821 (83%)
-
Idade (anos)
85 ± 3,7
61 ± 11
< 0,001‡
Sexo masculino
82 (47,0%)
487 (59,0%)
0,004§
SCA com supradesnível ST
23 (13,0%)
205 (25,0%)
0,001§
Diabetes
60 (35,0%)
300 (37,0%)
0,613§
Infradesnível do ST
55 (32,0%)
308 (37,5%)
0,155§
Troponina positiva
123 (71,0%)
557 (68,0%)
0,403§
Classificação de Killip
< 0,001
Killip I
127 (73,0%)
724 (88,0%)
Killip II
21 (12,0%)
49 (6,0%)
Killip III
23 (13,0%)
41 (5,0%)
Killip IV
2 (1,2%)
7 (0,9%)
Pressão sistólica (mmHg)
151 ± 32
155 ± 30
0,098‡
Frequência cardíaca
80 ± 17
80 ± 18
0,519‡
Creatinina sérica (mg/dl)
1,1 ± 0,5
1,1 ± 0,9
0,669‡
Hemoglobina da admissão
13 ± 1,8
14 ± 1,9
< 0,001‡
Triarterial ou TCE*
38 (30,0%)
126 (18,0%)
< 0,001§
Intervenção coronária percutânea†
66 (39,0%)
368 (45,0%)
0,129§
Cirurgia de revascularização†
4 (2,0%)
92 (11,0%)
< 0,001§
Escore GRACE
162 ± 34
115 ± 35
<0,001‡
Óbito hospitalar
28 (16,0%)
30 (4,0%)
< 0,001§
SCA: síndrome coronariana aguda;
Coronariografia realizada durante o internamento; TCE: tronco de coronária esquerda;
Tratamentos de revascularização miocárdica durante o internamento;
Comparadas pelo teste T de Student;
Comparadas pelo teste χ2.
Capacidade discriminatória do Escore GRACE
Na amostra total, o Escore GRACE apresentou estatística-C de 0,87 (95% IC = 0,82 - 0,92) na predição de óbito hospitalar. A estatística-C do GRACE nos muito idosos foi de 0,86 (95% IC = 0,78 - 0,93), sem diferença em relação ao valor encontrado nos pacientes com menos de 80 anos (estatística-C = 0,83; 95% IC = 0,75 - 0,91), com p = 0,69 na comparação das duas curvas (Figura 1). Em análise de regressão logística em que GRACE e muito idosos foram inseridos simultaneamente no modelo preditor, não houve interação (modificação de feito) entre essas duas variáveis (p = 0,25). Além disso, o GRACE permaneceu preditor independente da idade (p < 0,001).
De acordo com a curva ROC, o ponto de corte do Escore GRACE de melhor desempenho no grupo de não muito idosos foi 134, com sensibilidade de 83% e especificidade de 76%. Nos muito idosos, o ponto de corte é deslocado para cima, com valor de 184, correspondendo à sensibilidade de 77% e especificidade de 87%.
Curvas ROC do Escore GRACE para a predição de mortalidade hospitalar em pacientes ≥ 80 anos versus < 80 anos com síndromes coronarianas agudas. Área abaixo da curva nos muito idosos foi de 0,86 (95% IC = 0,78 - 0,93), sem diferença em relação ao valor encontrado nos pacientes < 80 anos (estatística-C = 0,83; 95% IC = 0,75 - 0,91), com p = 0,69 na comparação das duas curvas.
Calibração do Escore GRACE
Na predição da incidência de óbito durante a hospitalização, o teste de Hosmer-Lemeshow mostrou calibração satisfatória em ambos os grupos, muito idosos (χ2 = 2,2; p = 0,98) e não muito idosos (χ2 = 9,0; p = 0,35). A Figura 2 apresenta uma análise estratificada por quartis de probabilidade prevista pelo GRACE para óbito hospitalar, comparando-se previsto e observado nos dois grupos etários. Percebe-se que a incidência observada acompanhou a prevista de forma proporcional nos dois grupos etários. Apenas no quarto quartil houve subestimativa da mortalidade prevista em relação à observada, em ambos os grupos.
Calibração do Escore GRACE na predição de mortalidade hospitalar em pacientes ≥ 80 anos versus < 80 anos com síndromes coronarianas agudas. Os gráficos representam a comparação entre mortalidade predita e observada, em quartis de probabilidade prevista pelo Escore GRACE.
Discussão
O presente estudo demonstra que o Escore GRACE possui acurácia satisfatória na predição de óbito hospitalar em indivíduos muito idosos com SAC (octogenários e nonagenários). A comparação com indivíduos com menos de 80 anos não evidenciou perda da capacidade discriminatória ou de calibração do GRACE com o progredir da idade. Valores de estatística-C maiores que 0,80 com estreitos intervalos de confiança, além do linear crescimento de mortalidade observada nos diferentes quartis de mortalidade predita pelo GRACE, são claras evidências de manutenção do desempenho desse escore em muito idosos. Embora no quarto quartil de mortalidade prevista tenha havido subestimativa de risco em relação ao observado, essa diferença não comprometeu a categorização do quarto maior grupo de risco, pois tanto o observado quanto o predito estavam em faixas de mortalidade consideradas altas para SCAs.4 Confirmando a acurácia do GRACE em idosos, não houve interação entre adequação do modelo GRACE e grupo etário definido pelo ponto de corte de 80 anos.
Idade é o marcador de maior força de influência na probabilidade de óbito hospitalar em pacientes internados com SCA, observando-se crescimento exponencial de risco na medida em que o valor dessa variável aumenta.6,9,10 A origem da incerteza quanto à acurácia do GRACE em indivíduos muito idosos deriva da possibilidade de que haja menor variabilidade dos valores de importantes preditores dentro de uma faixa etária muito avançada. Por exemplo, pode ser que a uniformidade de idade avançada nesta amostra ampute o poder discriminatório dessa variável, que não apresentaria muito contraste entre os indivíduos. A inclinação dessa função de risco pode ser menor quando temos apenas pacientes muito idosos. O mesmo pode ocorrer com outras variáveis que podem estar sistematicamente alteradas em amostra muito idosa. Além disso, a calibração do escore em estimar o risco numérico de morte pode ser diferente nesses pacientes, visto que a constante alfa (intercept) tende a ser maior em amostras de mais alto risco. Isso poderia implicar na necessidade de recalibração do escore.
Essa incerteza se torna maior quando percebemos que indivíduos octogenários não foram bem representados pela amostra que derivou e validou o Escore GRACE como preditor de óbito hospitalar.4,11,12 Naquela amostra, a mediana de idade foi 66 anos, com limite superior do intervalo interquartil de 75 anos, indicando que 3/4 dos pacientes tinham menos que 75 anos, sem descrição de quantos eram octogenários ou nonagenários. Devido à incerteza dessa faixa etária, definimos em nosso método o “muito idoso” a partir de 80 anos de idade, quando fenômenos de fragilidade e comorbidades se tornam mais prevalentes. Nossos achados estão de acordo com estudos preliminares que avaliaram o Escore GRACE em muito idosos, respectivamente, dois trabalhos europeus (Portugal e Espanha), e dois chineses.12-15 Portanto, nossos resultados respaldam a impressão da literatura, sendo o primeiro a comparar a amostra de muito idosos com indivíduos com menos de 80 anos. Ou seja, não só demonstramos um escore acurado, como trazemos a sugestão de que não há perda de acurácia.
Em SCAs têm sido descrito um paradoxo risco-tratamento dependente da idade,11,12,16-19 ou seja, indivíduos de maior risco sendo tratados de forma mais conservadora devido ao temor de complicações, enquanto indivíduos de menor risco e mais jovens recebem tratamento de maior agressividade. O uso de escores de risco em idosos potencialmente prevenirá esse paradoxo, pois permite estimar maior magnitude de benefício quando estratégias mais agressivas são aplicadas em pacientes com maior risco absoluto derivado do GRACE.
Por outro lado, devemos reconhecer que sendo mortalidade um desfecho líquido resultante de proteção cardiovascular versus complicações de procedimentos, o maior benefício no muito idoso pode ser antagonizado por maior incidência de complicações. Portanto, salientamos que nessa faixa etária faz-se necessário demonstrar validação do Escore GRACE quanto à predição de benefício de estratégias terapêuticas mais agressivas. Essa é uma lacuna a ser preenchida por futuros estudos.
Conclusão
Em conclusão, o presente estudo representa uma evidência favorável à utilização acurada do Escore GRACE para predição de morte hospitalar em octogenários e nonagenários internados com SCA.
Fontes de financiamento
O presente estudo foi parcialmente financiado pela FAPESB.
Vinculação acadêmica
Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de Antonio Mauricio dos Santos Cerqueira Junior pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública.
Aprovação Ética e consentimento informado
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital São Rafael sob o número de protocolo 35/11. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.