Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC nfyL37wJxmXt6WkjQXJsLTD S0066-782X2017001500620 10.5935/abc.20170154 Letter to the Editor Cardiac Autonomic Functions May be Influenced by Body Weight Gulgun Mustafa Gulhane Training and Research Hospital Department of Pediatric Cardiology Ankara Turkey Gulhane Training and Research Hospital - Department of Pediatric Cardiology, Ankara - Turkey Mailing address: Mustafa Gulgun, Gulhane Training and Research Hospital - Department of Pediatric Cardiology - General Tevfik Saglam Caddesi, 06018, Etlik, Ankara -Turkey. E-mail: mustafagulgun@yahoo.com 12 2017 109 6 620 621 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited Keywords Heart Rate Diabetes Mellitus, Type 1 Young Adult Risk Factors Adolescents

To the Editor,

I read the paper by Silva et al.1 entitled ‘‘Sensitivity, Specificity and Predictive Value of Heart Rate Variability Indices in Type 1 Diabetes Mellitus’’ published in Arquivos Brasileiros de Cardiologia in March 2017. They aimed to compare Heart Rate Variability (HRV) indices and evaluate their sensitivity, specificity, and predictive value in young type 1 diabetic patients and healthy volunteers. It was showed a decrease in sympathetic and parasympathetic activities, as well as overall variability of autonomic nervous system in the diabetic group. I would like to congratulate Silva et al.1 for their valuable effort in this study. I also have a few comments to do.

The indices of HRV give us valuable numeric data about cardiac autonomic nerve system by processing RR interval variability beat-to-beat. A decrease in HRV implying an impaired autonomic cardiac function is one of the independent risk factors related to sudden cardiac death1-4. Several variables such as age, sex, obesity, drugs, ischemic heart disease, hypertension, hyperlipidemia, insulin resistance, might have effect on HRV indices1-4.

Body mass index is one of the most important influential factors on HRV indices3. Recently, a research reported decreased HRV because of inflammatory processes in the obese population4. In the study by Silva et al.,1 it is clearly seen that there is a statistically significant difference between the healthy group and the diabetic group in terms of body mass index. In addition, the blood lipid levels of the study population are not available in the study by Silva et al.1. In my opinion, the results of the study by Silva et al.1 might be more powerful if influential factors such as body mass index, blood lipid levels would have been considered. It would be more acceptable to make a comparison between the groups in which there was no statistically significant difference in terms of various influential factors such as body mass index. Thus, we could understand clearly the exact role of type 1 diabetes mellitus on the heart rate variability, which has prognostic importance in the sudden cardiac death.

References 1 Silva AK, Christofaro DG, Bernardo AF, Vanderlei FM, Vanderlei LC. Sensitivity, specificity and predictive value of heart rate variability indices in type 1 diabetes mellitus. Arq Bras Cardiol. 2017;108(3):255-62. doi: 10.5935/abc.20170024. Silva AK Christofaro DG Bernardo AF Vanderlei FM Vanderlei LC Sensitivity, specificity and predictive value of heart rate variability indices in type 1 diabetes mellitus Arq Bras Cardiol 2017 108 3 255 262 10.5935/abc.20170024 2 Hillebrand S, Swenne CA, Gast KB, Maan AC, le Cessie S, Jukema JW, et al. The role of insulin resistance in the association between body fat and autonomic function. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2015;25(1):93-9. doi: 10.1016/j.numecd.2014.07.009. Hillebrand S Swenne CA Gast KB Maan AC le Cessie S Jukema JW The role of insulin resistance in the association between body fat and autonomic function Nutr Metab Cardiovasc Dis 2015 25 1 93 99 10.1016/j.numecd.2014.07.009 3 Paschoal MA, Brunelli AC, Tamaki GM, Magela SS. Cardiac autonomic adjustments during baroreflex test in obese and non-obese preadolescents. Arq Bras Cardiol. 2016;106(4):297-303. doi: 10.5935/abc.20160040. Paschoal MA Brunelli AC Tamaki GM Magela SS Cardiac autonomic adjustments during baroreflex test in obese and non-obese preadolescents. Arq Bras Cardiol Arq Bras Cardiol 2016 106 4 297 303 10.5935/abc.20160040 4 Adam M, Imboden M, Schaffner E, Boes E, Kronenberg F, Pons M, et al. The adverse impact of obesity on heart rate variability is modified by a NFE2L2 gene variant: the SAPALDIA cohort. Int J Cardiol. 2017;228:341-6. doi: 10.1016/j.ijcard.2016.11.049. Adam M Imboden M Schaffner E Boes E Kronenberg F Pons M The adverse impact of obesity on heart rate variability is modified by a NFE2L2 gene variant: the SAPALDIA cohort Int J Cardiol 2017 228 341 346 10.1016/j.ijcard.2016.11.049 Reply Silva Anne Kastelianne França da Christofaro Diego Giuliano Destro Bernardo Aline Fernanda Barbosa Vanderlei Franciele Marques Vanderlei Luiz Carlos Marques

Initially we thank you for your interest in our article1 and the comments related to it. In fact, as pointed out, obesity exerts an important influence on autonomic cardiac modulation. Several studies published by our group, using heart rate variability (HRV) as a form of analysis, pointed out alterations in autonomic modulation in children2-4 and young obese.5 These studies demonstrate a reduction of parasympathetic, sympathetic and global activity, as well as a reduction in fractal correlation properties of heart rate3 in these individuals.

In this context, we understand the concern raised regarding the inclusion of individuals with high body mass index in the data set evaluated and we agree that this is an aspect that should be taken into account in the HRV analyzes. As can be seen in table 2 of the article,1 the data referring to HRV indices analyzes were adjusted for both body mass index and casual blood glucose. In this way, we can affirm that although there were significant differences for the body mass index and random blood glycemia between the groups, these did not influence the results obtained in our article.1

It is also important to note that of the 82 individuals evaluated, only six had a high body mass index (> 30 kg/m2) and although the body mass index had a statistically significant difference between the groups, the mean values were within the normality range and below those considered for both obesity and overweight.6

Regarding lipid measurements, unfortunately these data were not evaluated in our study, so it would not be appropriate to make any comments about it. We hope to have clarified the aspects raised and encourage further studies with this population addressing the limiting factors of our study.

Sincerely,

Anne Kastelianne França da Silva Diego Giuliano Destro Christofaro Aline Fernanda Barbosa Bernardo Franciele Marques Vanderlei Luiz Carlos Marques Vanderlei References 1 Silva AK, Christofaro DG, Bernardo AF, Vanderlei FM, Vanderlei LC. Sensitivity, specificity and predictive value of heart rate variability indices in type 1 diabetes mellitus. Arq Bras Cardiol. 2017;108(3):255-62. doi: 10.5935/abc.20170024. Silva AK Christofaro DG Bernardo AF Vanderlei FM Vanderlei LC Sensitivity, specificity and predictive value of heart rate variability indices in type 1 diabetes mellitus Arq Bras Cardiol 2017 108 3 255 262 10.5935/abc.20170024 2 Vanderlei LC, Pastre CM, Freitas Jr IF, Godoy MF. Geometric indexes of heart rate variability in obese and eutrophic children. Arq Bras Cardiol. 2010;95(1):35-40. PMID: 20585738. Vanderlei LC Pastre CM Freitas IF Jr Godoy MF Geometric indexes of heart rate variability in obese and eutrophic children Arq Bras Cardiol 2010 95 1 35 40 20585738 3 Vanderlei LC, Pastre CM, Junior IF, de Godoy MF. Fractal correlation of heart rate variability in obese children. Auton Neurosci. 2010;155(1-2):125-9. doi: 10.1016/j.autneu.2010.02.002. Vanderlei LC Pastre CM Junior IF de Godoy MF Fractal correlation of heart rate variability in obese children Auton Neurosci 2010 155 1-2 125 129 10.1016/j.autneu.2010.02.002 4 Vanderlei LC, Pastre CM, Freitas Junior IF, Godoy MF. Analysis of cardiac autonomic modulation in obese and eutrophic children. Clinics (Sao Paulo). 2010;65(8):789-92. PMID: 20835556. Vanderlei LC Pastre CM Freitas IF Junior Godoy MF Analysis of cardiac autonomic modulation in obese and eutrophic children Clinics (Sao Paulo) 2010 65 8 789 792 20835556 5 Rossi RC, Vanderlei LC, Gonçalves AC, Vanderlei FM, Bernardo AF, Yamada KM, et al. Impact of obesity on autonomic modulation, heart rate and blood pressure in obese young people. Auton Neurosci. 2015;193:138-41. doi: 10.1016/j.autneu.2015.07.424. Rossi RC Vanderlei LC Gonçalves AC Vanderlei FM Bernardo AF Yamada KM Impact of obesity on autonomic modulation, heart rate and blood pressure in obese young people Auton Neurosci 2015 193 138 141 10.1016/j.autneu.2015.07.424 6 Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica. Diretrizes Brasileiras de Obesidade. 4ª ed. São Paulo: ABESO; 2016 Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica Diretrizes Brasileiras de Obesidade 2016 4ª ed São Paulo ABESO Carta ao Editor As Funções Autonômicas Cardíacas podem estar Influenciadas pelo Peso Corporal Gulgun Mustafa Gulhane Training and Research Hospital - Department of Pediatric Cardiology, Ankara - Turkey Correspondência: Mustafa Gulgun, Gulhane Training and Research Hospital - Department of Pediatric Cardiology - General Tevfik Saglam Caddesi, 06018, Etlik, Ankara -Turkey. E-mail: mustafagulgun@yahoo.com Palavras-chave Frequência Cardíaca Diabetes Mellitus Tipo 1 Adulto Jovem Fatores de Risco Adolescente

Ao Editor,

Li o artigo de Silva et al.1 intitulado "Sensibilidade, Especificidade e Valor Preditivo dos Índices de Variabilidade da Frequência Cardíaca no Diabetes Mellitus Tipo 1" publicado nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia em março de 2017. O objetivo foi comparar os índices de variabilidade da frequência cardíaca (VFC) e avaliar sua sensibilidade, especificidade e valor preditivo em pacientes jovens diabéticos tipo 1 e voluntários saudáveis. Demostrou-se uma diminuição nas atividades simpáticas e parassimpáticas, assim como variabilidade global do sistema nervoso autônomo no grupo de diabéticos. Desejo parabenizar Silva et al.1 pelo seu valioso esforço neste estudo. Também tenho alguns comentários a fazer.

Os índices da VFC nos proporcionam dados numéricos valiosos sobre o sistema nervoso autônomo cardíaco processando a variabilidade do intervalo RR batimento a batimento. Uma diminuição da VFC implicando função cardíaca autonômica alterada é um dos fatores de risco independentes relacionados à morte súbita cardíaca.1-4 Algumas variáveis como: idade, sexo, obesidade, fármacos, cardiopatia isquêmica, hipertensão, hiperlipidemia e a resistência à insulina, poderiam ter efeito sobre os índices da VFC.1-4

O índice de massa corporal é um dos fatores mais importantes que influenciam nos índices da VFC.3 Recentemente, uma pesquisa apontou diminuição da VFC na população de obesos devido a processos inflamatórios.4 No estudo de Silva et al.,1 se observa claramente que existe uma diferença estatisticamente significante entre o grupo saudável e o grupo diabético em termos de índice de massa corporal. Ademais, os níveis de lipídios no sangue da população estudada não estão disponíveis no estudo de Silva et al.1 Na minha opinião, os resultados do estudo de Silva et al.1 poderiam ser mais poderosos se tivessem considerado fatores influentes como o índice de massa corporal e os níveis de lipídios em sangue. Seria mais aceitável fazer uma comparação entre os grupos nos quais não houve diferenças estatisticamente significantes em termos de vários fatores influentes como o índice de massa corporal. Assim, poderíamos entender claramente o papel exato da diabetes mellitus tipo 1 na variabilidade do ritmo cardíaco, o qual tem importância prognóstica na morte súbita cardíaca

Carta-resposta Silva Anne Kastelianne França da Christofaro Diego Giuliano Destro Bernardo Aline Fernanda Barbosa Vanderlei Franciele Marques Vanderlei Luiz Carlos Marques

Inicialmente agradecemos seu interesse no nosso artigo1 e os comentários relacionados ao mesmo. De fato, como bem apontado, a obesidade exerce uma influência importante sobre a modulação cardíaca autonômica. Vários estudos publicados pelo nosso grupo, utilizando a variabilidade da frequência cardíaca (VFC) como forma de análise, apontaram alterações na modulação autonômica em crianças2-4 e jovens obesos.5 Estes estudos demonstram uma redução da atividade parassimpática, simpática e global, assim como uma redução nas propriedades de correlação fractal da frequência cardíaca3 nestes indivíduos. Neste contexto, entendemos a preocupação levantada em relação à inclusão de indivíduos com alto índice de massa corporal no conjunto de dados avaliados e concordamos que esse é um aspecto que deve ser levado em consideração nas análises de VFC. Como pode ver-se na tabela 2 do artigo,1 os dados referentes às análises dos índices de VFC foram ajustados tanto para o índice de massa corporal quanto para glicemia casual. Desta maneira, podemos afirmar que apesar de existirem diferenças significativas para o índice de massa corporal e glicemia casual entre os grupos, estes não influenciaram nos resultados obtidos no nosso artigo.1

Também é importante salientar que dos 82 indivíduos avaliados, apenas seis apresentaram um índice de massa corporal alto (> 30 kg/m2) e apesar do índice de massa corporal apresentar diferença estatisticamente significante entre os grupos, os valores médios estavam dentro da normalidade e estão abaixo dos considerados tanto para obesidade quanto para sobrepeso.6

Em relação às medições lipídicas, lamentavelmente estes dados não foram avaliados em nosso estudo, portanto não seria apropriado fazermos qualquer comentário sobre o mesmo. Esperamos ter esclarecido os aspectos mencionados e encorajamos estudos adicionais com esta população abordando os fatores limitantes do nosso estudo.

Cordialmente,

Anne Kastelianne França da Silva Diego Giuliano Destro Christofaro Aline Fernanda Barbosa Bernardo Franciele Marques Vanderlei Luiz Carlos Marques Vanderlei