The patient was a 28-year-old male, born and living in the city of São Paulo, who sought medical care complaining of dyspnea and edema.
He reported abdominal pain and abdominal volume increase five years before, when he sought medical care. On the occasion a gastroenterological investigation began, and a biopsy was suggested, but refused by the patient, who remained without an etiological diagnosis. One year later, edema of the lower limbs appeared, followed by dyspnea on intermediate exertion two years later. The patient reported worsening of the abdominal volume increase, edema of the lower limbs and dyspnea even at rest in the past two months. He was then referred to our hospital.
His physical examination (Aug 11, 2005) showed a regular general state of health, heart rate of 120 bpm, and blood pressure of 90/60 mm Hg. His lung auscultation showed rales up to the middle third of the left hemithorax. His heart auscultation showed arrhythmic cardiac sounds and systolic murmur in mitral area and left sternal border. The liver was palpated 4 cm from the right costal margin. There were ascites and edema of the lower limbs.
His electrocardiogram (Aug 11, 2005) showed atrial fibrillation, low-voltage QRS complexes, parallel SÂQRS + 90º (
Decompensated heart failure and left pleural effusion were diagnosed, and the patient was hospitalized for treatment.
His laboratory tests (Aug 13, 2005) revealed: hemoglobin, 14.7 g/dL; hematocrit, 44%; leukocytes, 6400/mm3; platelets, 210,000/mm3; urea, 30 mg/dL; creatinine, 1.1 mg/dL; potassium, 5.6 mEq/L; sodium, 134 mEq/L; INR, 2.2; TTPA(rel), 1.3; and normal urinalysis.
His serologies for Chagas disease, hepatitis, HIV and syphilis were negative. His antinuclear antibody and rheumatoid factor tests were negative, as were the tests for the following antibodies: anti-smooth muscle (kidney and stomach), anti-mitochondrial, anti-parietal cell, anti-liver cytosol, anti-microsomal fraction, liver/kidney microsomal. Serum copper was normal, and ceruloplasmin was high.
His laboratory tests revealed: brain natriuretic peptide (BNP), 192 pg/mL; TSH, 17.7 µU/mL; T4L, 1.1 µg/dL; ferritin, 202 µg/dL; serum iron, 36 µg/dL; iron saturation, 25%; factor V activity, 36%.
His chest computed tomography (Aug 15, 2005) showed asymmetry of the thoracic cage with left lung volume reduction and mild mediastinal shift to the left. There were pleural thickening and encysted pleural effusion on the left, and atelectasis of adjacent lung portions. The right hemithorax showed small pleural effusion and thickening, in addition to a small nonspecific opacity in the right lung base. His heart was enlarged and showed pericardial calcifications.
His echocardiogram (Aug 17, 2005) showed septal and posterior wall thickness of 8 mm, and the following diameters: aorta, 25 mm; left atrium, 64 mm; diastolic left ventricle, 54 mm. His left ventricular ejection fraction was 40% (Simpson’s method), and there was diffuse hypokinesia. The right atrium and ventricle were very dilated, and the right ventricular systolic pressure was estimated at 42 mm Hg. The mitral and tricuspid valves showed moderate regurgitation, and the pericardium showed no change.
During hospitalization, the edema and the ascites subsided. The pleural effusion persisted, the right lower limb edema worsened, and scrotal edema developed.
His chest ultrasound (Sept 20, 2005) showed moderate multiseptated pleural effusion on the left side, with pleural thickening, basal atelectasis and immobility of the left dome of the diaphragm. There was no pleuro-pulmonary change on the right side, but the mobility of the right dome of the diaphragm was reduced. A new chest ultrasound (Sept 23, 2005) showed improved mobility of the diaphragm.
The pleural puncture showed a yellow fluid with total proteins of 0.3 g/dL and lactic dehydrogenase of 41 IU/L. The pleural biopsy revealed chronic pleuritis (Sept 23, 2005).
His lung tomographic angiography (Sept 25, 2005) evidenced pleural thickening, moderate pleural effusion and atelectasis of the left lung. On the right side, there was a small pleural effusion, including inside the lung fissure, and a 2.2-mm peripheral heterogeneous pulmonary nodule in the apical-posterior segment. Axillary and mediastinal lymph nodes were identified with diameters of up to 1 cm. The pulmonary trunk and branches showed no filling defect, but the pulmonary vascularization was reduced on the left side, due to compression resulting from the effusion and atelectasis.
The abdominal ultrasound (Sept 27, 2005) showed an enlarged liver and kidneys of preserved dimensions (right kidney, 9 cm, and left kidney, 8.5 cm).
The patient had fever (Sept 28, 2015), pulmonary infection was diagnosed, and vancomycin introduced.
The echocardiogram (Sept 28, 2005) showed mild and diffuse hypokinesia, septal and posterior wall thickness of 8 mm, and the following diameters: aorta, 28 mm; left atrium, 70 mm; diastolic left ventricle, 56 mm. The right atrium was markedly dilated, and the ventricle was dilated and moderately hypokinetic. The tricuspid valve was thickened, with impaired coaptation of its leaflets and severe regurgitation. There were indirect signs of pulmonary hypertension and moderate and diffuse impairment of the right ventricle.
Doppler ultrasound of the lower limbs (Sept 29, 2005) evidenced marked subcutaneous edema of the right lower limb, in addition to inguinal lymph nodes, and no sign of deep venous thrombosis.
The chest computed tomography (Sept 30, 2005) showed ground glass opacity in the right lung, compatible with edema, and left lung consolidation. There was left encysted pleural effusion with a hyperattenuating component inside, small area of encysted pneumothorax on the left side, mediastinal lymph nodes measuring up to 14 mm, and pericardial calcifications.
The chest ultrasound (Oct 3, 2005) showed a thick collection and consolidation in the left hemithorax.
The new chest computed tomography (Oct 7, 2005) showed no lymph node enlargement, a large pleural effusion with gas on the left side and pleural thickening, and hyperattenuating areas compatible with blood or purulent material. In addition, there were bilateral focal consolidation areas, more numerous on the right side.
The laboratory tests (Oct 13, 2005) revealed: hemoglobin, 8.8 g/dL; hematocrit, 29%; mean corpuscular volume, 91 µm3; leukocytes, 6300/mm3 (95% neutrophils, 2% lymphocytes, and 3% monocytes); platelets, 108,000/mm3; potassium, 3.3 mEq/L; sodium, 150 mEq/L; urea, 46 mg/dL; creatinine, 0.7 mg/dL.
The patient had diarrhea, and underwent colonoscopy (14 out 2005), which showed edematous mucosa with no inflammatory signs.
On October 16, 2009, the patient had septic shock, acute renal failure, requiring noradrenaline administration. Teicoplanin was introduced and hemodialysis performed. The shock became refractory and the patient died (Oct 18, 2005).
The patient was a 28-year-old male with anasarca. There were moderate left systolic dysfunction and marked enlargement of the atria and right ventricle, with mild increase in pulmonary arterial pressure and moderate regurgitation of the atrioventricular valves.
Apparently diastolic dysfunction and dilatation of the ventricles and systolic dysfunction of the right ventricle predominated, indicating a restrictive heart disease.
Of the etiological possibilities, constrictive pericarditis and restrictive cardiomyopathies can be considered. The restrictive cardiomyopathies can be classified as non-infiltrative and infiltrative. Non-infiltrative restrictive cardiomyopathies are as follows: idiopathic cardiomyopathy, familial cardiomyopathy, hypertrophic cardiomyopathy, cardiomyopathy of systemic sclerosis, cardiomyopathy in pseudoxanthoma elasticum, and cardiomyopathy of diabetes. Infiltrative restrictive cardiomyopathies are present in the following diseases: amyloidosis, sarcoidosis, Gaucher disease, Hurler disease and fatty infiltration, and storage diseases (hemochromatosis, Fabry disease and glycogen storage diseases). The following endomyocardial diseases should be considered: endomyocardial fibrosis, hypereosinophilic syndrome, carcinoid heart disease, metastatic cancer, post-radiation, anthracycline cardiotoxicity, drugs causing fibrous endocarditis (serotonin, methysergide, ergotamine, mercurial agents, busulfan).
Of the restrictive cardiomyopathies, hypertrophic cardiomyopathy and amyloidosis are easily ruled out in our patient, because of the normal thickness of his left ventricular walls, and amyloidosis still for his lack of proteinuria, which is present in cases related to multiple myeloma.
Hemochromatosis seems not to be the cause of this patient’s heart disease because his ferritin levels were not elevated, and his iron levels were low, although there was hyperkalemia, which might suggest hypoadrenalism, a condition present in hemochromatosis.
Sarcoidosis can be a cause of restrictive heart disease, but usually presents with ventricular arrhythmias, such as ventricular tachycardia and sudden death due to ventricular fibrillation, and intraventricular conduction block of the stimulus.
Regarding endomyocardial fibrosis, no apical amputation of the ventricles was observed on the echocardiogram, a pathognomonic finding of that disease.
Idiopathic restrictive cardiomyopathy could also be responsible for his clinical findings, because it has normal or reduced ventricular volumes and increased atria, with normal left ventricular thickness and normal or slightly altered systolic function. However, it is very rare, occurring more frequently in children younger than six years of age. It is caused by at least ten mutations in sarcomeric genes (troponins I and T, actin, myosin and titin), in addition to non-sarcomeric genes (desmin, laminin and transtirretin).
Another cause of predominantly right heart failure would be chronic pulmonary thromboembolism, but the tomographic angiography of his pulmonary arteries showed no abnormality.
Finally, the patient’s clinical findings could result from constrictive pericarditis.
Despite the presence of anasarca, dilatation of the atria and biventricular systolic dysfunction, his BNP levels were only slightly elevated (192 pg/mL), while the expected BNP levels for that pathology would exceed 500 pg/mL.
The predominance of pleural effusion on the left side, rather than on the right side, is commonly seen in heart failure. In addition, left pleural effusion has been associated with cases of constrictive pericarditis.
Although the echocardiogram showed no pericardial involvement, because there was neither pericardial effusion nor thickening, constrictive pericarditis cannot be ruled out, because that test is little sensitive to reveal pericardial thickening in the absence of effusion. Oh et al. have reported pericardial thickening in only 36% of the cases published.
Magnetic resonance imaging would have been useful, because it defines precisely the pericardial thickness, which is better seen during the systole and measures 2 to 4 mm.
Although the echocardiogram of our patient showed no pericardial abnormality, his chest tomography evidenced pericardial calcifications that could be attributed to chronic constrictive pericarditis.
Thus, favoring chronic constrictive pericarditis, we have pericardial calcifications, low BNP levels, and pulmonary arterial pressure levels below 50 mmHg.
Regarding etiology, the constrictive pericarditis could be idiopathic (probably viral) or due to tuberculosis.
Chronic liver diseases, due to both viral hepatitis and other causes of cirrhosis, can progress with pulmonary hypertension. Ramsey et al.
After opening the chest wall, strong adherence of both lungs to the rib cage and diaphragm was observed, more exuberant on the left side. The parietal and visceral pleurae were fused, whitish and markedly thickened, and incarceration and atelectasis of the left lung were seen (
The patient was a 28-year-old male with heart failure, and pleural effusion and thickening. The postmortem examination showed chronic constrictive pericarditis associated with intense pleural fibrosis and lung incarceration on the left side, characterizing chronic pleuropericarditis. That condition results from the resolution of the pleural and pericardial inflammation, which can have several etiologies, such as tuberculosis, collagen diseases, side effect of drugs or radiotherapy, uremia, inflammatory bowel disease, viral infection, and chest traumas or surgeries.
Vera Demarchi Aiello (
Homem de 28 anos de idade, natural e procedente da cidade de São Paulo, procurou atendimento médico com queixa de dispneia e edema.
Há cinco anos apresentou dor abdominal e aumento de volume abdominal. Procurou atendimento médico, sendo iniciada investigação por gastroenterologistas e sugerida biopsia, que foi recusada pelo paciente. A avaliação na ocasião não evoluiu até o diagnóstico etiológico. Há quatro anos surgiu edema de membros inferiores e há dois anos dispneia desencadeada por médios esforços. Há dois meses houve agravamento do aumento de volume abdominal, aparecimento de edema membros inferiores e de dispneia mesmo no repouso. Foi então encaminhado para este hospital.
O exame físico (11 ago 2005) revelou paciente em regular estado geral, frequência cardíaca de 120 bpm e pressão arterial de 90/60 mmHg. A semiologia pulmonar revelou estertores até terço médio do hemitórax esquerdo. A semiologia cardíaca revelou bulhas cardíacas arrítmicas e sopro sistólico em área mitral e borda esternal esquerda. O fígado foi palpado a 4 cm do rebordo costal direito. Havia ascite e edema em membros inferiores.
O eletrocardiograma (11 ago 2005) revelou fibrilação atrial, baixa voltagem dos complexos QRS, SÂQRS +90º paralelo (
Foram feitos os diagnósticos de insuficiência cardíaca descompensada e derrame pleural esquerdo, sendo o paciente internado para tratamento.
Os exames laboratoriais (13 ago 2005) revelaram: hemoglobina, 14,7 g/dL; hematócrito, 44%; leucócitos, 6400/mm3; plaquetas, 210000/mm3; ureia, 30 mg/dL; creatinina, 1,1 mg/dL; potássio, 5,6 mEq/L; sódio, 134 mEq/L; INR, 2,2; TTPA(rel), 1,3; e urina I normal.
Os exames sorológicos para doença de Chagas, hepatites, HIV e sífilis foram negativos. A pesquisa de fatores antinucleares e fator reumatoide foi negativa. Os anticorpos antimúsculo liso (rim e estômago), antimitocôndria, anticélula parietal, anticitosol hepático, antifração microssomal, antimicrossoma de rim e fígado foram negativos. O cobre sérico foi normal e a ceruloplasmina estava alta.
Os exames laboratoriais mostraram: níveis do peptídeo natriurético cerebral (BNP), 192 pg/mL; TSH, 17,7 µU/mL; T4L, 1,1 µg/dL; ferritina, 202 µg/dL; ferro sérico, 36 µg/dL; saturação de ferro, 25%; atividade do fator V, 36%.
A tomografia de tórax (15 ago 2005) revelou assimetria de caixa torácica com redução volumétrica do pulmão esquerdo e discreto desvio do mediastino para aquele lado. Havia espessamento pleural e derrame encistado à esquerda e atelectasia das porções pulmonares adjacentes. No hemitórax direito, havia pequeno derrame e espessamento pleural, além de pequena opacidade inespecífica na base pulmonar direita. O coração era aumentado de tamanho e havia calcificações pericárdicas.
O ecocardiograma (17 ago 2005) revelou espessura de septo e da parede posterior de 8 mm, e os seguintes diâmetros: de aorta, 25 mm; de átrio esquerdo, 64 mm; diastólico de ventrículo esquerdo, 54 mm. A fração de ejeção de ventrículo esquerdo era 40% (método de área de Simpson) e havia hipocinesia difusa. O átrio e o ventrículo direitos eram muito dilatados e a pressão sistólica do ventrículo direito foi estimada em 42 mmHg. As valvas mitral e tricúspide apresentavam insuficiência moderada e não foram constatadas alterações no pericárdio.
Durante a internação, houve regressão do edema e diminuição da ascite. O derrame pleural persistiu e houve piora do edema de membro inferior direito, além de edema escrotal.
A ultrassonografia de tórax (20 set 2005) revelou derrame pleural moderado multisseptado à esquerda e espessamento pleural, atelectasia basal e imobilidade da cúpula diafragmática esquerda. Não havia alterações pleuropulmonares à direita, contudo o diafragma direito tinha mobilidade reduzida. Nova ultrassonografia de tórax (23 set 2005) revelou melhora da mobilidade diafragmática.
A punção pleural revelou líquido amarelo citrino com proteínas totais de 0,3 g/dL e desidrogenase lática de 41 UI/L. A biópsia pleural revelou pleurite crônica (23 set 2005).
A angiotomografia pulmonar (25 set 2005) mostrou espessamento pleural associado a derrame moderado e atelectasia pulmonar esquerda. À direita havia pequeno derrame pleural, inclusive intercisural, além de nódulo pulmonar heterogêneo em segmento apical-posterior periférico medindo 2,2 mm. Havia linfonodos axilares e mediastinais com diâmetros até 1 cm. Não foram observadas falhas de enchimento no tronco pulmonar e seus ramos, contudo havia redução da vascularização pulmonar à esquerda devido à compressão por derrame e atelectasia.
O exame do abdome por ultrassonografia (27 set 2005) revelou fígado aumentado e rins de dimensões preservadas (rim direto 9 cm e rim esquerdo 8,5 cm).
O paciente apresentou febre em 28 setembro. Foi feito o diagnóstico de infecção pulmonar, sendo introduzida vancomicina.
O ecocardiograma (28 set 2005) revelou hipocinesia discreta e difusa, espessura de septo e parede posterior de 8 mm e os seguintes diâmetros: de aorta, 28 mm; de átrio esquerdo, 70 mm; diastólico de ventrículo esquerdo, 56 mm. Havia dilatação acentuada de átrio direito e o ventrículo mostrava-se dilatado com hipocinesia moderada. A valva tricúspide era espessada com falta de coaptação dos folhetos e apresentava insuficiência acentuada. Havia sinais indiretos de hipertensão pulmonar e comprometimento moderado e difuso do ventrículo direito.
A ultrassonografia de membros inferiores (29 set 2005) com uso do Doppler revelou membro inferior direito com acentuado edema de subcutâneo com linfonodos inguinais, e não havia sinais de trombose venosa profunda.
A tomografia de tórax (30 set 2005) revelou opacidade em vidro fosco em pulmão direito, considerado compatível com edema, e consolidação no pulmão esquerdo. Havia derrame pleural esquerdo encistado com componente hiperatenuante no interior, pequena área de pneumotórax encistado à esquerda, linfonodos mediastinais medindo até 14 mm e calcificações pericárdicas.
A ultrassonografia do tórax (3 out 2005) revelou coleção espessa e consolidação em hemitórax esquerdo.
A nova tomografia de tórax (7 out 2005) não revelou adenomegalias. Havia derrame volumoso à esquerda com espessamento pleural e gás de permeio, com áreas hiperatenuantes compatíveis com sangue ou material purulento. Havia ainda áreas de consolidações focais bilaterais, mais numerosas à direita.
Os exames de laboratório (13 out 2005) revelaram: hemoglobina, 8,8 g/dL; hematócrito, 29%; VCM, 91 µm3; leucócitos, 6300/mm3 (95% neutrófilos, 2% linfócitos e 3% monócitos); plaquetas, 108.000/mm3; potássio, 3,3 mEq/L; sódio, 150 mEq/L; ureia, 46 mg/dL; creatinina, 0,7 mg/dL.
O paciente apresentou diarreia. A avaliação incluiu colonoscopia (14 out 2005), que revelou mucosa edemaciada sem sinais inflamatórios.
Na evolução (16 out 2009), o paciente apresentou choque séptico, insuficiência renal aguda com necessidade de uso de noradrenalina. Foi introduzido teicoplanina e realizada hemodiálise. O choque tornou-se refratário e o paciente faleceu (18 out 2005).
Trata-se de homem de 28 anos, em anasarca. Havia disfunção sistólica esquerda moderada e aumento acentuado de átrios e ventrículo direito e aumento pouco expressivo da pressão arterial pulmonar coexistindo com insuficiências moderadas das valvas atrioventriculares.
Aparentemente o predomínio era de disfunção diastólica e dilatação dos ventrículos e disfunção sistólica de ventrículo direito, o que indica estarmos frente a cardiopatia restritiva.
Dentre as possibilidades etiológicas temos a pericardite constritiva e as cardiomiopatias restritivas. Entre essas últimas temos as não infiltrativas: cardiomiopatia idiopática, cardiomiopatia familial, cardiomiopatia hipertrófica, cardiomiopatia da esclerose sistêmica, pseudoxantoma elástico e cardiomiopatia do diabetes. As cardiomiopatias restritivas infiltrativas estão presentes nas seguintes doenças: amiloidose, sarcoidose, doença de Gaucher, doença de Hurler e infiltração gordurosa, doenças de depósito (hemocromatose, doença de Fabry e doenças de depósito do glicogênio). Dentre as doenças endomiocárdicas, considerar: endomiocardiofibrose, síndrome hiper-eosinofílica, cardiopatia do tumor carcinoide, câncer metastático, radiação, efeitos tóxicos da antraciclina, drogas causadoras de endocardite fibrosante (serotonina, metisergida, ergotamina, agentes mercuriais, busulfan).
Dentre as cardiomiopatias restritivas, são facilmente afastadas a cardiomiopatia hipertrófica e a amiloidose pela espessura normal das paredes do ventrículo esquerdo, essa última ainda por ausência de proteinúria, presente nos casos relacionados ao mieloma múltiplo.
A hemocromatose não parece ser a causa por não haver elevação da ferritina e pelos baixos níveis de ferro, apesar de haver hipercalemia, que pode sugerir hipoadrenalismo, condição presente na hemocromatose.
A sarcoidose pode ser causa de cardiopatia com restrição, mas geralmente se apresenta com frequentes arritmias ventriculares, entre elas taquicardia ventricular e morte súbita por fibrilação ventricular, e bloqueio de condução intraventricular do estímulo.
Quanto à endomiocardiofibrose, não foi observada a amputação de ponta dos ventrículos ao ecocardiograma, achado patognomônico dessa doença.
A cardiomiopatia restritiva idiopática também poderia causar esse quadro clínico, pois apresenta volumes normais ou diminuídos dos ventrículos e aumento dos átrios, com espessura normal do ventrículo esquerdo e função sistólica normal ou pouco alterada. Porém, é muito rara, e ocorre mais em crianças abaixo dos seis anos de idade. É causada por pelo menos dez mutações em genes do sarcômeros (troponinas I e T, actina, miosina e titina), além de genes não sarcoméricos (desmina, laminina e transtiretina).
Outra causa de insuficiência cardíaca predominantemente direita seria o tromboembolismo pulmonar crônico, contudo a angiotomografia de artérias pulmonares não revelou alterações.
Finalmente, o quadro do paciente poderia dever-se à pericardite constritiva.
Apesar da presença de anasarca, dilatação de átrios e disfunção sistólica biventricular, os níveis de BNP estavam pouco elevados (192 pg/mL), enquanto que o esperado seria acima de 500 pg/mL.
O predomínio do derrame pleural era à esquerda, em vez de à direita, comumente visto na insuficiência cardíaca. Derrame pleural à esquerda também já foi associado a casos de pericardite constritiva.
Apesar de o ecocardiograma não revelar envolvimento pericárdico, por não haver derrame ou espessamento pericárdico, não está descartada pericardite constritiva, pois esse exame é pouco sensível para revelar aumento de espessura do pericárdio na ausência de derrame. Houve espessamento em somente 36% dos casos publicados por Oh et al.,
A ressonância magnética teria sido muito útil, pois define com precisão a espessura do pericárdio, que é mais bem visto na sístole e mede habitualmente cerca de 2 a 4 mm.
No caso atual o ecocardiograma não revelou alterações pericárdicas, contudo a tomografia do tórax revelou calcificações pericárdicas que poderiam ser atribuídas à pericardite crônica constritiva.
Assim, a favor de pericardite crônica constritiva temos as calcificações pericárdicas, os baixos níveis de BNP, os níveis de pressão arterial pulmonar abaixo de 50 mmHg.
Quanto à etiologia da pericardite constritiva, ela pode ser de origem idiopática (provavelmente de etiologia viral) ou tuberculosa.
As hepatopatias crônicas, tanto aquelas devido às hepatites virais ou outras causas de cirrose, podem cursar com hipertensão pulmonar. Ramsey et al.,
Após abertura do tórax, notou-se firme aderência de ambos os pulmões ao gradeado costal e diafragma, mais exuberante à esquerda. As pleuras parietal e visceral encontravam-se fundidas, esbranquiçadas e acentuadamente espessadas, com encarceramento e atelectasia do pulmão esquerdo (
Caso de homem jovem, de 28 anos de idade, com insuficiência cardíaca, derrame e espessamento pleural. A necropsia mostrou tratar-se de pericardite crônica constritiva, que se associava a intensa fibrose pleural com encarceramento pulmonar à esquerda, sendo mais correta a designação pleuropericardite crônica. Essa condição resulta da cicatrização de comprometimento inflamatório das pleuras e do pericárdio, podendo ter várias etiologias como tuberculose, doenças do colágeno, efeito colateral de medicamentos ou radioterapia, uremia, doença inflamatória intestinal, infecção viral, traumas ou cirurgias torácicas.
Vera Demarchi Aiello (