A congestão pulmonar, a exemplo do baixo débito cardíaco, é elemento preponderante nos pacientes com insuficiência cardíaca (IC), a qual é considerada importante causa de internações hospitalares e de morte.2^,3 Assim, a identificação do líquido extravascular pulmonar em portadores de IC pode ser utilizada como auxílio em estratégias de otimização da terapêutica clínica.

Tradicionalmente, a avaliação da congestão pulmonar tem sido baseada no estado clínico e no exame físico do paciente. Entretanto, essa avaliação apresenta limitações mesmo para profissionais habilidosos, mostrando alta especificidade, mas baixa sensibilidade para a detecção da congestão pulmonar.4^,5 Assim, os casos de descompensação muitas vezes são reconhecidos em uma fase muito tardia de congestão clínica, de modo que não são evitadas as frequentes hospitalizações. Na cascata da congestão, a manifestação clínica representa um estágio final, diferente da congestão hemodinâmica (aumento da pressão de enchimento do ventrículo esquerdo), pulmonar e sistêmica.6 A congestão pulmonar corresponde especificamente à presença de líquido extravascular pulmonar, o qual pode ser avaliado por ultrassom pulmonar.

O ultrassom pulmonar surgiu como uma avaliação adicional sobre os testes e as estratégias já utilizadas no ambiente clínico. Contudo, muitos estudos têm demonstrado que esse exame apresenta resultados comparáveis a métodos complementares tradicionais, passível, portanto, de ser utilizado como substituto. Com efeito, é difícil postular a plena aplicabilidade e “suficiência” de um único método complementar isoladamente. Exemplo disso, a restrição de uso de exame radiológico durante a gestão e a dificuldade em arcar com os custos da dosagem de BNP (brain natriuretic peptide). Entretanto, a ecocardiografia pulmonar, considerando-se que o ecocardiógrafo já se encontra disponível em determinada instituição, torna-se uma alternativa plausível de ser utilizada isoladamente ou diante das restrições apontadas para os exames radiográficos e dosagens bioquímicas sofisticadas.

A detecção ultrassonográfica pulmonar das linhas B (anteriormente denominadas de cometas pulmonares) tem sido proposta como uma ferramenta simples, não invasiva e semiquantitativa para avaliar a presença de líquido extravascular pulmonar.7^,8 Quando o pulmão está normalmente arejado, nenhuma linha B é visível e a imagem é “preta”. Por outro lado, quando os vasos pulmonares ficam ingurgitados e o líquido transuda para o interstício, as linhas B começam a aparecer e a imagem torna-se “preta e branca”. Com edema alveolar, a imagem é completamente “branca”, cheia de linhas B (Figura 1). Esse sinal foi inicialmente proposto para o diagnóstico diferencial da dispneia aguda; agora se encontra incluído nas recomendações da Sociedade Europeia de Cardiologia para o manejo pré e intra-hospitalar da IC aguda,9 bem como nas recomendações das Associações Europeia de Imagem Cardiovascular e de Cuidados Cardiovasculares Críticos sobre o uso de ecocardiografia em cuidados cardiovasculares intensivos10 e na emergência.11 Vários estudos demonstraram a relação entre as linhas B e o líquido extravascular pulmonar, pressão de enchimento capilar pulmonar,12 NT-proBNP13 e relação E/e' em pacientes com IC.

Figura 1

A ultrassonografia pulmonar também pode identificar edema pulmonar clinicamente silencioso14^-16 e é um preditor independente de eventos em pacientes com IC aguda,17^,18 IC crônica,19^,20 síndromes coronarianas agudas,21 hemodiálise22^,23 ou dispneia aguda e/ou dor torácica,24 sugerindo seu valor adicional para melhorar o perfil hemodinâmico e a otimização do tratamento.

A sensibilidade e a especificidade da ecocardiografia pulmonar para a detecção de linhas B têm variado de 85 a 98%, e de 83 a 93%, respectivamente.14^,25

A implantação do ultrassom pulmonar requer uma curva de aprendizagem, como costuma ocorrer em diversos exames complementares. Por outro lado, a implantação é altamente acessível, podendo ser realizada a partir de tecnologia de ultrassom básico, incluindo dispositivos de bolso. É procedimento rápido, de baixo custo, não invasivo e sem radiação, que permite utilização em pacientes estáveis e instáveis, e também a realização em paralelo ao exame físico, na ressuscitação e estabilização hemodinâmica.

No entanto, para evitar interpretações errôneas das linhas B, a chave é a contextualizar com o quadro clínico, já que esse sinal não implica necessariamente uma etiologia cardiogênica.26^,27 Quando a presença ou persistência de linhas B não exibe correlação com o quadro clínico de IC, devemos aventar outras possibilidades diagnósticas, tais como: fibrose pulmonar em usuários de amiodarona, edema pulmonar não cardiogênico ou doença pulmonar intersticial.28

Adicionalmente, a ultrassonografia pulmonar pode contribuir para a elaboração de novos escores prognósticos em pacientes com insuficiência cardíaca, uma vez que a congestão pulmonar figura entre os principais preditores de eventos fatais nesse grupo de indivíduos.29

É promissor, portanto, o emprego da ultrassonografia pulmonar como método complementar na cardiologia. Neste artigo, foram apresentados os principais argumentos para sua utilização na prática clínica cotidiana. Assim como a introdução do estetoscópio iniciou uma nova era no diagnóstico clínico, acreditamos que a incorporação do ultrassom point-of-care possui suficiente potencial para expandir as fronteiras do exame físico tradicional e, mediante uma nova práxis, ampliar os sentidos do médico.