Conception and design of the research and Acquisition of data: Osório APS, Vieira JLC, Portal VL; Analysis and interpretation of the data, Writing of the manuscript and Critical revision of the manuscript for intellectual content: Osório APS, Quadros AS, Vieira JLC, Portal VL.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
The best approach of multivessel coronary artery disease in the context of acute myocardial infarction with ST segment elevation and primary percutaneous coronary intervention is one of the main reasons for controversy in cardiology. Although the main global guidelines do not recommend routine complete revascularization in these patients, recent randomized clinical trials have demonstrated benefit of this approach in reducing cardiovascular outcomes. For this reason, an adequate review of this evidence is essential in order to establish scientifically based strategy and achieve better outcomes for these patients who present with acute myocardial infarction. This review aims to present objectively the most recent evidence available on this topic.
The primary percutaneous coronary intervention (PPCI) currently represents the treatment of choice for acute ST-Elevation Myocardial Infarction (STEMI).
Approximately 40 to 50% of patients with STEMI have multivascular coronary artery disease (CAD),
The long-term prognosis of acute myocardial infarction (AMI) associated with multivascular CAD is worse, probably due to a series of pathological mechanisms, such as: additional instability of other atherosclerotic plaques; impairment in myocardial perfusion caused by endothelial dysfunction; microvascular spasm or inflammation; and contractility reduction in non-infarcted areas. The worse log-term outcomes may also be related to the higher age of patients, in addition to more risk factors for atherosclerosis and decreased left ventricular function in individuals with multivascular CAD.
Thus, there is an important questioning regarding the best PPCI strategy in these individuals: the treatment solely of the lesion responsible for the AMI or the complete revascularization, with angioplasty of stenosis in arteries not related to AMI.
Metanalyses of observational studies, mostly records, have demonstrated conflicting results when PPCI is performed in arteries which are not responsible for the AMI.
Cavender et al.
Bangalore et al.
In metanalysis of 11 studies, Sethi et al.
Two great metanalyses of observational studies,
In pair and network metanalysis, involving 4 prospective studies and 14 retrospective studies with a total of 40,280 patients, Vlaar et al.
Similarly, Bainey et al.
The main guidelines on the treatment of STEMI have discouraged PCI of arteries not responsible for AMI. According to ESC Guidelines for the Management of Acute Myocardial Infarction in Patients Presenting with ST-Segment Elevation,
On the other hand, the American directive, published in 2013 (2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction),
More recently, the Brazilian guideline directive (
One of the first RCTs to approach the theme was conducted in an Italian center by Politi et al.. Two hundred and fourteen consecutive patients were excluded with multivascular AMI and CAD in the context of PPCI. Multivascular disease was defined as the presence of stenosis greater than 70% in two or more epicardial coronaries or their main branches, in visual angiographic evaluation. Before their first angioplasty, patients were randomized into three main strategies: PCI solely of the responsible artery, complete staged revascularization or complete revascularization at the moment of PPCI.
The primary outcome considered consisted of greater cardiac events, defined by: cardiac and non-cardiac death, in-hospital mortality, reinfarction, rehospitalization due to acute coronary syndrome and need for a new revascularization. After follow-up of 2.5 years, at least one greater cardiac event was identified in 42 (50%) of the patients treated only with PCI of the responsible artery, in 13 (20%) of the group of complete staged revascularization and in 15 (23.1%) of the ones submitted to complete revascularization during PPCI, displaying significant difference (p < 0.001). In-hospital mortality, need for new revascularizations and rehospitalization occurred more frequently among patients treated with PCI solely of the responsible artery. There was no difference in relation to mortality among the three groups.
The PRAMI Study - Randomized Trial of Preventive Angioplasty in Myocardial Infarction,
This was a study on preventive angioplasty, treating other lesions above 50%, in addition to the responsible coronary without worrying whether they were causing limitations to the flow. Critical reviews on this study point out its unblinded design as a flaw, once that patients were aware they had untreated lesions, thus making the findings susceptible to bias. Besides, patient in the control group were not tested for the presence of ischemia due to residual lesions, being investigated and treated only if refractory angina was observed. When compared to other studies on the same matter, it should be emphasized that the complete staged revascularization was not evaluated in a moment other than in PPCI.
Posteriorly, the CvLPRIT study - Complete versus Lesion-only Primary PCI Trial,
After an average follow-up of 12 months, there was a significant reduction (55%) in the primary outcome consisted of mortality, recurrent AMI, HF or revascularization guided by ischemia (10%
Of the 150 patients selected for complete revascularization, 64% of them were treated during the same procedure as PPCI, subgroup in which a tendency to greater benefit was observed. It should be noted, however, that the study did not have a specific design for this kind of analysis.
As expected, patients submitted to complete revascularization had a greater number of stents implanted, as well as higher time of procedure and contrast volume used. The safety outcomes considered, including CVA, larger bleeding and contrast-induced nephropathy, were similar between the groups.
It should be noted that, although positive results have been found, the CvLPRIT Trial did not have sufficient statistical power to detect difference in important components of the primary outcome, such as death and AMI.
Furthermore, in attempting to get an answer on the best management of multivascular CAD in PPCI, Engstrom et al. carried out the DANAMI3-PRIMULTI study,
After follow-up of 27 months, there was a significant decrease of 44% in the primary outcome analyzed (HR 0.56; 95%CI 0.38-0.83; p = 0.004) in the group submitted to PCI of the arteries not responsible for the AMI. However, when analyzed individually, mortality rates due to all causes and reinfarction were similar in both groups, while the complete revascularization group had better results because of the need for less reinterventions due to refractory angina.
The real benefits of complete revascularization are questioned here, once there were no differences in isolated harsh outcomes, such as mortality and reinfarction, and the fact that primary outcome reduction was due, primarily, to the need for new revascularizations.
In a metanalysis consisted of three RCTs carried out until September 2013, with a total of 748 patients (416 randomized for complete revascularization and 322 for PCI of the responsible artery), Pandit et al. showed the benefits of preventive PCI. In the group treated with complete revascularization during PPCI, there was a significant reduction in cardiovascular death (HR 0.39; 95%CI 0.18-0.83; p = 0.01), in the need for new revascularizations (OR 0.28; 95%CI 0.18-0.44; p = 0.00001) and in non-fatal AMI (OR 0.38; 95%CI 0.20-0.75; p = 0.005).
Spencer et al. Carried out another metanalysis, in which all RCTs were included, until 2015, comparing complete revascularization
Tarantini et al. performed a systematic paired review and a network metanalysis with the objective of verifying which is the best therapeutic strategy in patients with ST-Elevation AMI and multivascular CAD. We included prospective and retrospective studies published between 2001 and 2015. Analyses were carried out for three intervention strategies: 1) PCI solely of the affected artery; 2) complete revascularization during PPCI procedure; and 3) complete staged revascularization during hospitalization.
| Study | Type of study | N | PCI non-responsible arteries | Primary outcome (composed) | Result (primary outcome) |
|---|---|---|---|---|---|
| Politi et al. | RCT | 214 | Angiography > 70% | Cardiac and non-cardiac death, in-hospital death, reinfarction, rehospitalization due to ACS, new revascularization | Reduction of greater events with complete revascularization (p < 0.001) |
| PRAMI | RCT | 465 | Angiography > 50% | Death by all causes, Non-fatal AMI, refractory angina | Reduction of 65% with complete revascularization (HR 0.35; 95%CI 0.21-0.58; p < 0.001) |
| CvLPRIT | RCT | 296 | Angiography > 50% | Mortality, recurrent AMI, CI, revascularization guided by ischemia | Reduction of 55% with complete revascularization (10% |
| DANAMI-3-PRIMULTI | RCT | 627 | FFR < 0.80 | Mortality by all causes, reinfarction, revascularization guided by ischemia | Reduction of 44% with complete revascularization (HR 0.56; 95%CI 0.38-0.83; p = 0.004). |
| COMPARE-ACUTE | RCT | 885 | FFR ≤ 0.80 | Mortality by all causes, non-fatal AMI, need fo any revascularization, cerebrovascular events | Reduction of 65% with complete revascularization (HR 0.35; 95%CI 0.22-0.55; p < 0.001) |
RCT: randomized clinical trials; HR: hazard ratio; CI: confidence interval; ACS: acute coronary syndrome.
Recently, Smits et al. published the results of the Compare-Acute multicenter clinical trial, which randomized 885 patients with AMI and multivascular CAD submitted to PPCI. These patients were compared, in a ratio of 1:2, for the complete revascularization guided by FFR or PCI solely of the artery responsible for the AMI. We included patients with indication for PPCI and who had had other stenosis of, at least, 50% in quantitative or visual angiographic evaluation. All patients were submitted to FFR, however the ones selected for treatment of the affected artery and their assistant doctors were not informed on the results. In the randomized group, PCI of the arteries not responsible for the AMI would be conducted if ≤ 0.80, preferably during the same PPCI procedure. The operating doctor would be able to choose to perform a complete revascularization at another moment, provided it would be carried out during the hospitalization and within 72 hours.
The primary outcome considered was the one consisted of death by all causes, non-fatal AMI, need for any revascularization and cerebrovascular events within 12 months. After one year, the primary outcome occurred in 23 patients of the complete revascularization group and in 121 of those treated only with PCI for the affected artery (HR 0.35; 95%CI 0.22-0.55; p < 0.001). There was no significant difference between the groups, when analyzed the isolated outcomes of death by all the causes and AMI. There was a significant decrease in the need for new revascularization in the complete revascularization group (HR 0.32; 95%CI 0.20- 0.54; p < 0.001). No differences were observed in relation to the safety outcomes analyzed.
Although with higher number of selected patients and also with the use of FFR functional evaluation, the study once again shows positive results at the cost of reducing the need for new revascularizations. Harsh outcomes, such as death and AMI, when analyzed in isolation, did not differ between groups.
Considering the results of the studies presented, the complete revascularization of arteries not responsible for the AMI seem to offer better results than just the clinical treatment. However, it should be noted they are studies with a small number of patients and with heterogeneous designs, having been used different criteria for the revascularization of non-responsible stenosis, whether angiographic or based on functional evaluation, such as the FFR. The small number of events observed in the studies available makes it rather difficult to be defined as for the benefits of this strategy in the mortality rates and recurrent infarction.
Initially published metanalyses and registries failed to demonstrate the clear benefit of complete revascularization on PCI solely of the responsible artery. In the study by Cavender et al.,
Another point to be considered is the appropriate moment to perform the complete revascularization - during the index procedure or in a staged way, during hospitalization. In the CvLPRIT study, patients treated in the index procedure had better results, despite the study not having been design for this evaluation. In DANAMI-3-PRIMULTI, patients were submitted to revascularization two days after the acute event, with reduced outcomes, although due to the need for new revascularizations. Logistic aspects of performing these multi-arterial procedures in patients with STEMI should be especially considered in our field, once they presuppose trained personnel, available material and clinical and surgical backup, which may not be available during procedures performed during late hours, for example.
At present, some RCTs are underway in an attempt to elucidate the best therapeutic strategy in this context. Among them, the COMPLETE study (Complete versus Culprit-only Revascularization to Treat Multi-vessel Disease After Primary PCI for STEMI trial),
Despite the findings of the last clinical trials, there is still no definitive answer regarding the best treatment for multivascular CAD in STEMI and PPCI contexts.
The advantages and disadvantages of each intervention strategy should also be considered. The complete revascularization could be beneficial, once it allows for the fast reestablishment of blood flow, increasing the viable myocardial area and leading to an improvement of the left ventricular ejection fraction. In addition, it is related to reducing vascular complications through the lesser need for punctures and the reduced hospitalization time, promoting an increase in cost-effectiveness.
On the other hand, the disadvantages of a complete revascularization include prolonged procedure time, with greater exposure to radiation and greater use of contrast, potentiating the risk of nephropathy by contrast. There is also higher risk of acute or subacute stent thrombosis due to the prothrombotic and pro-inflammatory AMI scenario.
The multiarterial approach in a same procedure may be used in carefully selected patients, provided the situation described in the text presented are respected. An approach of the multiarterial treatment of all severe lesions in a step-by-step manner during the index hospitalization seems to be based on RCTs and in a great metanalysis recently published, and would be the alternative to be recommended in most cases considering the current evidence. However, until there is no definitive recommendation, the appropriate clinical judgement, of the interventionist along with the clinical cardiologist, remains as the standard strategy to be followed.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any thesis or dissertation work.
Concepção e desenho da pesquisa e Obtenção de dados: Osório APS, Vieira JLC, Portal VL; Análise e interpretação dos dados, Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Osório APS, Quadros AS, Vieira JLC, Portal VL.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O adequado manejo da doença arterial coronariana (DAC) multivascular, no contexto do infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST e da intervenção coronariana percutânea primária, é um dos grandes motivos de controvérsia em Cardiologia. Embora as principais diretrizes mundiais não recomendem a revascularização completa de forma rotineira nesses pacientes, recentes ensaios clínicos randomizados (ECRs) têm demonstrado benefício dessa abordagem na redução de desfechos cardiovasculares. Por esse motivo, torna-se imprescindível uma adequada revisão dessas evidências, a fim de que se possa estabelecer uma conduta cientificamente embasada e capaz de trazer benefícios aos pacientes que se apresentam no contexto agudo do infarto do miocárdio. Esta revisão objetivou apresentar de forma objetiva as evidências mais recentes disponíveis a respeito desse tema.
A intervenção coronariana percutânea primária (ICPp) representa, atualmente, o tratamento de escolha para o infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSSST).
Aproximadamente de 40 a 50% dos pacientes que se apresentam com IAMCSSST possuem doença arterial coronariana (DAC) multivascular,
O prognóstico em longo prazo do infarto agudo do miocárdio (IAM) associado à DAC multivascular é pior provavelmente em razão de uma série de mecanismos patológicos, como: instabilidade adicional de outras placas ateroscleróticas; prejuízo na perfusão miocárdica causada por disfunção endotelial; espasmo microvascular ou inflamação; e redução de contratilidade em zonas não infartadas. Os piores desfechos em longo prazo também podem ser atribuídos à idade mais elevada dos pacientes, mais fatores de risco para aterosclerose e à menor função ventricular esquerda em indivíduos com DAC multivascular.
Surge, dessa maneira, um importante questionamento em relação a melhor estratégia de ICPp nesses indivíduos: o tratamento apenas da lesão culpada pelo IAM ou a revascularização completa, com angioplastia de estenoses em artérias não relacionadas ao IAM.
Metanálises de estudos observacionais, em sua maioria registros, têm demonstrado resultados conflitantes quando a ICP é realizada em artérias não culpadas pelo IAM.
Cavender et al.
Já Bangalore et al.
Em metanálise de 11 estudos, Sethi et al.
Duas grandes metanálises de estudos observacionais,
Em metanálise pareada e em rede, envolvendo 4 estudos prospectivos e 14 retrospectivos com um total de 40.280 pacientes, Vlaar e et al.
De forma semelhante, Bainey et al.
As principais diretrizes que abordam o tratamento do IAMCSSST têm desencorajado a ICP de artérias não culpadas pelo IAM. De acordo com o
Já a diretriz norte-americana, publicada em 2013 (
Mais recentemente, a diretriz brasileira (
Um dos primeiros ECRs a abordar o tema foi conduzido em um centro italiano por Politi et al. Foram incluídos 214 pacientes consecutivos com IAM e DAC multivascular no contexto de ICPp. Doença multivascular foi definida como presença de estenose maior do que 70% em duas ou mais coronárias epicárdicas ou em seus ramos principais, em avaliação angiográfica visual. Antes da primeira angioplastia, os pacientes foram randomizados para três estratégias principais: ICP apenas da artéria culpada, revascularização completa estagiada ou revascularização completa no momento da ICPp.
O desfecho primário considerado foi composto de eventos cardíacos maiores, definido por: morte cardíaca e não cardíaca, mortalidade intra-hospitalar, reinfarto, reinternação hospitalar por síndrome coronariana aguda e necessidade de nova revascularização. Após seguimento de 2,5 anos, pelo menos um evento cardíaco maior foi identificado em 42 (50%) dos pacientes tratados apenas com ICP da artéria culpada, em 13 (20%) do grupo de revascularização completa estagiada e em 15 (23,1%) dos submetidos à revascularização completa durante ICPp, mostrando diferença significativa (p < 0,001). Morte intra-hospitalar, necessidade de novas revascularizações e reinternação ocorreram mais frequentemente nos tratados com ICP apenas da artéria culpada. Não houve diferença em relação à mortalidade entre os três grupos.
O estudo PRAMI
Esse foi um estudo de angioplastia preventiva, tratando as outras lesões presentes acima de 50%, além da coronária culpada sem se preocupar se elas estavam ocasionando limitação de fluxo. Críticas a esse estudo apontam o desenho não cegado como uma falha, pois os pacientes estavam cientes de que tinham lesões não tratadas, tornando os achados suscetíveis a viés. Além disso, os pacientes do grupo controle não foram testados para a presença de isquemia ocasionada pelas lesões residuais, sendo investigados e tratados apenas se apresentassem angina refratária. Quando comparado a outros estudos que abordaram a mesma questão, ressalta-se que não foi avaliada a revascularização completa de forma estagiada em momento diferente da ICPp.
Posteriormente, o estudo CvLPRIT
Após um seguimento médio de 12 meses, houve redução significativa (55%) no desfecho primário composto por mortalidade, IAM recorrente, IC ou revascularização guiada por isquemia (10%
Dos 150 pacientes alocados para a revascularização completa, 64% foram tratados durante o mesmo procedimento da ICPp, subgrupo no qual se observou uma tendência a maior benefício. Ressalta-se, porém, que o estudo não teve desenho específico para esse tipo de análise.
Como esperado, os pacientes submetidos à revascularização completa tiveram um número maior de
Cabe ressaltar que, embora resultados positivos tenham sido encontrados, o
Ainda, na tentativa de uma resposta em relação ao melhor manejo da DAC multivascular no contexto da ICPp, Engstrom et al. conduziram o estudo
Após seguimento de 27 meses, houve uma redução significativa de 44% no desfecho primário analisado (HR 0,56; IC95% 0,38-0,83; p = 0,004) no grupo submetido à ICP de artérias não culpadas pelo IAM. Entretanto, quando analisadas individualmente, as taxas de mortalidade por todas as causas e de reinfarto foram semelhantes em ambos os grupos, enquanto o grupo da revascularização completa teve melhor resultado por conta da necessidade de menos reintervenções por angina refratária.
Questiona-se, aqui, o real benefício da revascularização completa, uma vez que não houve diferença em desfechos duros isolados, como mortalidade e reinfarto, e ao fato de que a redução no desfecho primário deveu-se primariamente à necessidade de novas revascularizações.
Em metanálise composta por três ECRs realizados até setembro de 2013, com total de 748 pacientes (416 randomizados para revascularização completa e 322 para ICP apenas da artéria culpada), Pandit et al. mostraram benefícios da ICP preventiva. No grupo tratado com revascularização completa durante ICPp, houve redução significativa em morte cardiovascular (HR 0,39; IC95% 0,18-0,83; p = 0,01), necessidade de novas revascularizações (OR 0,28; IC95% 0,18-0,44; p = 0,00001) e em IAM não fatal (OR 0,38; IC95% 0,20-0,75; p = 0,005).
Spencer et al. conduziram outra metanálise, na qual foram incluídos todos os ECR, até o ano de 2015, que compararam revascularização completa
Tarantini et al. conduziram uma revisão sistemática pareada e metanálise em rede com o objetivo de verificar qual a melhor estratégia terapêutica em pacientes com IAM com supradesnivelamento de segmento ST e DAC multivascular. Foram incluídos estudos prospectivos e retrospectivos publicados entre 2001 e 2015. Análises foram realizadas para três estratégias de intervenção: 1) ICP apenas da artéria culpada; 2) revascularização completa durante o procedimento de ICPp; e 3) revascularização completa estagiada durante internação hospitalar.
| Estudo | Tipo de estudo | N | ICP artérias não culpadas | Desfecho primário (composto) | Resultado (desfecho primário) |
|---|---|---|---|---|---|
| Politi et al. | ECR | 214 | Angiografia > 70% | Morte cardíaca e não-cardíaca, morte intra-hospitalar, reinfarto, reinternação por SCA, nova revascularização | Redução de eventos maiores com revascularização completa (p < 0,001) |
| PRAMI | ECR | 465 | Angiografia > 50% | Morte por todas as causas, IAM não fatal, angina refratária | Redução de 65% com revascularização completa (HR 0,35; IC95% 0,21-0,58; p < 0,001) |
| CvLPRIT | ECR | 296 | Angiografia > 50% | Mortalidade, IAM recorrente, IC, revascularização guiada por isquemia | Redução de 55% com revascularização completa (10% |
| DANAMI-3-PRIMULTI | ECR | 627 | FFR < 0,80 | Mortalidade por todas as causas, reinfarto, revascularização guiada por isquemia | Redução de 44% com revascularização completa (HR 0,56; IC95% 0,38-0,83; p = 0,004). |
| COMPARE-ACUTE | ECR | 885 | FFR ≤ 0,80 | Mortalidade por todas as causas, IAM não fatal, necessidade de qualquer revascularização, eventos cerebrovasculares | Redução de 65% com revascularização completa (HR 0,35; IC95% 0,22-0,55; p < 0,001) |
ECR: ensaio clínico randomizado; HR: hazard ratio; IC: intervalo de confiança; SCA: síndrome coronariana aguda.
Recentemente, Smits et al. publicaram os resultados do ensaio clínico multicêntrico
O desfecho primário considerado foi um composto de morte por todas as causas, IAM não fatal, necessidade de qualquer revascularização e eventos cerebrovasculares em 12 meses. Após um ano, o desfecho primário ocorreu em 23 pacientes do grupo revascularização completa e em 121 daqueles tratados apenas com ICP da artéria culpada (HR 0,35; IC95% 0,22-0,55; p < 0,001). Não houve diferença significativa entre os grupos, quando analisados os desfechos isolados de morte por todas as causas e IAM. Houve redução significativa na necessidade de novas revascularizações no grupo da revascularização completa (HR 0,32; IC95% 0,20- 0,54; p < 0,001). Não foram detectadas diferenças em relação a desfechos de segurança analisados.
Embora com maior número de pacientes alocados e também com a utilização de avaliação funcional com FFR, o estudo mostra novamente resultados positivos às custas de redução na necessidade de novas revascularizações. Desfechos duros, como morte e IAM, quando analisados de forma isolada, não diferiram entre os grupos.
Considerando os resultados dos estudos apresentados, a revascularização completa de artérias não culpadas pelo IAM parece oferecer melhores resultados do que apenas o tratamento clínico. Entretanto, deve-se salientar que ainda são estudos com pequeno número de pacientes e com delineamento heterogêneo, tendo sido utilizados diferentes critérios para revascularização das estenoses não culpadas, sejam eles angiográficos ou baseados em avaliação funcional, como o FFR. O pequeno número de eventos observados nos estudos disponíveis torna difícil uma definição quanto ao benefício dessa estratégia nas taxas de mortalidade e infarto recorrente.
Metanálises e registros inicialmente publicados falharam em demonstrar claro benefício da revascularização completa sobre a ICP apenas da artéria culpada. No estudo de Cavender et al.,
Outro ponto a ser considerado é o momento apropriado para a realização da revascularização completa - durante o procedimento índice ou de forma estagiada, na internação. No estudo CvLPRIT, os pacientes tratados no procedimento índice tiveram melhores resultados, apesar de o estudo não ter sido desenhado para essa avaliação. Já no DANAMI-3-PRIMULTI os pacientes foram revascularizados dois dias após o evento agudo, havendo redução de desfechos, embora em razão da necessidade de novas revascularizações. Aspectos logísticos da realização de procedimentos multiarteriais em pacientes com IAMCSST devem especialmente ser considerados em nosso meio, já que esses pressupõem equipe treinada, materiais disponíveis e
No momento, alguns ECRs estão em andamento na tentativa de elucidar qual a melhor estratégia terapêutica nesse contexto. Entre eles, está o estudo COMPLETE (
Apesar dos achados dos últimos ensaios clínicos, ainda não há uma resposta definitiva a respeito do melhor tratamento da DAC multivascular no contexto de IAMCSSST e ICPp.
As vantagens e desvantagens de cada estratégia de intervenção também devem ser consideradas. A revascularização completa pode ser benéfica por permitir o rápido restabelecimento do fluxo sanguíneo, aumentando a área de miocárdio viável e levando à melhora da fração de ejeção ventricular esquerda. Além disso, está relacionada à redução de complicações vasculares pela menor necessidade de punções e à diminuição do tempo de internação hospitalar, promovendo aumento de custo-efetividade.
Por outro lado, as desvantagens da revascularização completa incluem tempo de procedimento prolongado, com maior exposição à radiação e uso de maior volume de contraste, potencializando o risco de nefropatia por contraste. Há ainda maior risco de trombose aguda ou subaguda de
A abordagem multiarterial no mesmo procedimento pode ser utilizada em pacientes selecionados com segurança, desde que respeitadas as situações descritas no texto apresentado. Uma abordagem do tratamento multiarterial de todas as lesões severas de forma escalonada durante a internação índice parece encontrar embasamento nos ECRs e em uma grande metanálise recentemente publicados, e seria a alternativa a ser recomendada na maioria dos casos considerando as evidências atuais. No entanto, enquanto não houver uma recomendação definitiva, o adequado julgamento clínico, do intervencionista em conjunto com o cardiologista clínico, permanece como a estratégia padrão a ser tomada.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.