Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC VPwWs59YRGSbjWK9tFtHFty S0066-782X2017001500590 10.5935/abc.20170172 S0066-782X201700502110 Original Articles Valvular Heart Diseases Progression and Prognosis of Paravalvular Regurgitation After Transcatheter Aortic Valve Implantation Meneguz-Moreno Rafael Alexandre 1 2 Castro-Filho Antônio de 1 Ramos Auristela Isabel de Oliveira 1 Zumarraga Mayra 1 Bihan David Le 1 3 Barretto Rodrigo 1 3 Siqueira Dimytri Alexandre de Alvim 1 3 Abizaid Alexandre Antonio Cunha 1 3 Sousa Amanda Guerra de Moraes Rego 1 3 Sousa J. Eduardo 1 3 Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia São Paulo SP Brazil Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP; - Brazil Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia Universidade Federal de Sergipe Lagarto SE Brazil Universidade Federal de Sergipe, Lagarto, SE; - Brazil Universidade Federal de Sergipe Hospital do Coração da Associação Sanatório Sírio São Paulo SP Brazil Hospital do Coração da Associação Sanatório Sírio, São Paulo, SP- Brazil Mailing Address: Rafael Alexandre Meneguz-Moreno, Av. Onze de Junho, 99 apto 113 A. Postal Code 04041-050, Vila Clementino, São Paulo, SP - Brazil. E-mail: rafael.meneguz@yahoo.com.br

Author contributions

Conception and design of the research: Meneguz-Moreno RA, Castro-Filho A, Ramos AIO, Zumarraga M, Le Bihan D, Barretto R, Siqueira DAA, Abizaid AAC; Acquisition of data: Meneguz-Moreno RA, Zumarraga M, Le Bihan D, Barretto R, Siqueira DAA; Analysis and interpretation of the data: Meneguz-Moreno RA, Castro-Filho A, Ramos AIO; Statistical analysis: Castro-Filho A; Writing of the manuscript: Meneguz-Moreno RA, Ramos AIO; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Meneguz-Moreno RA, Ramos AIO, Le Bihan D, Barretto R, Siqueira DAA, Abizaid AAC, Sousa AGMR, Sousa JE.

Potential Conflict of Interest

Dr. Dimytri A. Siqueira and Dr. Alexandre Abizaid are consultants in Edwards, Medtronic and Symetis. The other authors declare that there is no conflict of interest regarding the publication of this article.

 13 11 2017 12 2017 109 6 590 598 06 11 2016 22 05 2017 05 07 2017 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Abstract Background:

The impact of paravalvular regurgitation (PVR) following transcatheter aortic valve implantation (TAVI) remains uncertain.

 Objective:

To evaluate the impact of PVR on mortality and hospital readmission one year after TAVI.

 Methods:

Between January 2009 and June 2015, a total of 251 patients underwent TAVI with three different prostheses at two cardiology centers. Patients were assessed according to PVR severity after the procedure.

 Results:

PVR was classified as absent/trace or mild in 92.0% (n = 242) and moderate/severe in 7.1% (n = 18). The moderate/severe PVR group showed higher levels of aortic calcification (22% vs. 6%, p = 0.03), higher serum creatinine (1.5 ± 0.7 vs. 1.2 ± 0.4 mg/dL, p = 0.014), lower aortic valve area (0.6 ± 0.1 vs. 0.7 ± 0.2 cm2, p = 0.05), and lower left ventricular ejection fraction (49.2 ± 14.8% vs. 58.8 ± 12.1%, p = 0.009). Patients with moderate/severe PVR had more need for post-dilatation (p = 0.025) and use of larger-diameter balloons (p = 0.043). At one year, all-cause mortality was similar in both groups (16.7% vs. 12%, p = 0.08), as well as rehospitalization (11.1% vs. 7.3%, p = 0.915). PVR grade significantly reduced throughout the first year after the procedure (p < 0.01). The presence of moderate/severe PVR was not associated with higher one-year mortality rates (HR: 0.76, 95% CI: 0.27-2.13, p = 0.864), rehospitalization (HR: 1.08, 95% CI: 0.25-4.69, p=0.915), or composite outcome (HR: 0.77, 95% CI: 0.28-2.13, p = 0.613).

 Conclusion:

In this sample, moderate/severe PVR was not a predictor of long-term mortality or rehospitalization. (Arq Bras Cardiol. 2017; [online].ahead print, PP.0-0)

 Keywords: Aortic Valve Insufficiency / complications Heart Valve Prosthesis Implantation Prognosis Mortality Introduction

Patients with symptomatic, severe aortic stenosis, at high risk for surgery, treated with transcatheter aortic valve implantation (TAVI), have shown a favorable outcome, as described in several randomized studies.1-3

Although the TAVI technique has reached relative maturity, paravalvular regurgitation (PVR) remains a possible complication. It is not well established whether or not the presence of PVR is directly associated with worse prognosis after TAVI or whether the relationship between PVR and TAVI is merely an association.4

In the PARTNER (Placement of aortic transcatheter valve) trial, the presence of moderate/severe PVR in inoperable patients had a negative impact on one-year all-cause mortality.2 On the other hand, in the group of patients at high risk, even the presence of mild PVR post-TAVI was associated with increased mortality.5,6 However, in another randomized study, the CoreValve U.S. Pivotal Trial,3 PVR severity decreased after one year, and only severe PVR was associated with mortality.

The present study aimed to evaluate the presence and the progression of PVR one year after TAVI, and its impact on adverse clinical outcomes.

 Methods Classification of aortic stenosis by echocardiography

Analysis of aortic valve area (AVA) and aortic regurgitation was performed by echocardiography in all patients using the multiparametric method according to published guidelines.7,8

Patients’ selection and indication for procedure

For risk estimation, we used the STS9 (Society of Thoracic Surgeons) recommendations, the logistic EuroSCORE (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation)10 and the EuroSCORE II.11

All symptomatic patients with severe aortic stenosis (valve area ≤ 1.0 cm2), at high surgical risk, who had undergone TAVI in two excellence centers in cardiology in Brazil between January 2009 and June 2015 were included in this analysis. The multidisciplinary team was similar in both centers.

All data were collected from the institutions’ databases using standardized forms developed for the study, and organized in spreadsheets.

Assessment of clinical and echocardiographic data was performed at 30 days, 6 months and 1 year, during medical visits and telephone contact, according to the clinical routine of each center.

Patients were included in this prospective study after signing the informed consent form. The protocol was approved by the Research Ethics Committee of each institution according to the Helsinki declaration.

 Implantation technique and procedures

The self-expanding, percutaneous CoreValve (Medtronic, Minneapolis, USA) prosthesis, the Acurate (Symetis SA, Lausanne, Switzerland) prosthesis, or the balloon-expandable Edwards Sapien-XT (Edwards Lifesciences, Irvine, EUA) valve prosthesis were used, at the interventional cardiologist’s discretion.

Most procedures were performed under general anesthesia and with transesophageal echocardiography. Transfemoral vascular access was indicated in all patients who had a favorable vascular access. Arterial hemostasis was performed using a specific device, mediated by the Perclose ProGlide® Suture-Mediated Closure System (Abbott Vascular™, Santa Clara, USA) or surgical access. When transfemoral access was not possible, the transapical, transaortic or the subclavian accesses were used as alternatives. Both predilatation and postdilatation were performed at the intervention team’s discretion. Whenever possible, patients were extubated in the operating room and kept in observation in the intensive care unit during 24-48 hours. Hospital discharge occurred according to patient’s clinical progress after TAVI. Hemodynamic data were obtained during the TAVI procedure and by echocardiography before hospital discharge.

 Definitions

The use of TAVI device was considered successful if the prosthesis was correctly implanted, without a prosthesis-patient mismatch, with an aortic valve mean gradient < 20 mmHg and absence of moderate or severe aortic regurgitation, according to echocardiography results.

Primary outcomes were defined according to the Valve Academic Research Consortium (VARC-2) criteria12,13 and systematically evaluated by two experienced cardiologists. Primary outcome was established by an outcome composed of global mortality and rehospitalization due to cardiac causes. Secondary outcomes were death for cardiac reasons, NYHA (New York Heart Association) classification for dyspnea, acute myocardial infarction and stroke.

 Clinical follow-up

Clinical and echocardiographic follow-up was performed at 30 days after discharge and every six months.

Dual antiplatelet therapy was started with a loading dose of acetylsalicylic acid (ASA) and clopidogrel 24 hours before TAVI procedure; clopidogrel at 75 mg/day was maintained up to 6 months thereafter and ASA 100mg/day was continuously maintained.

 Echocardiographic follow-up

Evaluation of the aortic prosthesis was performed according to the Valve Academic Research Consortium (VARC-1), the American Society of Echocardiography, and the European Society of Echocardiography criteria.1,8,14,15

Echocardiography was performed by two experienced technicians, and patients were classified according to PVR degree as ‘absent/trace’, ‘mild’, ‘moderate’ or ‘severe’ regurgitation, using a semiquantitative criteria, as previously described by Hahn et al.16

Statistical analysis

Continuous variables were described as mean and standard deviation, and compared using the one-way ANOVA after being tested for normality by the Shapiro-Wilk test. Categorical variables were described as absolute numbers and percentage, and were analyzed by the chi-squared test or the Fisher exact test, as appropriate. For analysis of PVR progression based on post-TARVI PVR, distribution homogeneity in each PVR subgroup over time was tested using the Stuart-Maxwell test (generalized McNemar test). Survival analysis was performed using the Kaplan-Meier method, and the difference between the PVR subgroups was compared using the log-rank test. A p < 0.05 was considered statistically significant. Analyses were performed using the R program version 3.1 (The R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria) and the SPSS (Statistical Package for the Social Science, Chicago, EUA) program version 20.

 Results Patients

A total of 259 patients underwent TAVI during the study period. Six patients died during the procedure and two patients were lost to follow-up, and hence, excluded from the study. Among the remaining 251 patients, the echocardiographic study performed before hospital discharge identified 18 patients (7.1%) with moderate PVR (group 1) and 233 patients (92.8%) in Group 2, with absent/trace of PVR (n = 145) or mild PVR (n = 88). There was no case of severe PVR in the sample.

Mean age of participants was 82.16±6.70 years, and more than half of patients (55.5%) were women. In 224 patients (89.2%), TAVI was performed via the transfemoral access. Mean STS score was 6.62 ± 4.78%, and 78.9% had NYHA class III or IV heart failure. As compared with group 2, group 1 showed a higher degree of aortic valve calcification than group 2 (22.0% vs. 6.0%; p=0.03), higher creatinine levels (1.53 ± 0.71 vs. 1.18 ± 0.43 mg/dL; p = 0.014), lower AVA (0.61±0.12 vs. 0.69 ± 0.17 cm2; p = 0.05) and more severe left ventricular dysfunction (49.17 ± 14.79% vs. 58.82 ± 12.14%; p = 0.009). Baseline characteristics are described in Table 1.

Baseline characteristics
All patients (n = 251) Moderate/severe PVR (n = 18) Absent / trace or mild PVR (n = 233) p-value
Clinical characteristics
Age (years) 82.16 ± 6.70 80.50 ± 7.96 82.28 ± 6.59 0.680
Female sex 138 (55.5%) 6 (33.3%) 132 (56.7%) 0.083
Weight (kg) 68.42 ± 12.87 67.33 ± 12.69 68.51 ± 12.91 0.592
BMI (kg/m2) 26.44 ± 4.49 25.43 ± 4.32 26.52 ± 4.50 0.320
Syncope/Presyncope 52 (20.7%) 5 (27.8%) 47 (20.2%) 0.442
DM 85 (33.9%) 5 (27.8%) 80 (34.3%) 0.571
Insulin-dependent DM 21 (8.4%) 1 (5.6%) 10 (8.6%) 0.654
COPD 36 (14.3%) 2 (11.1%) 34 (14.6%) 0.684
Dyslipidemia 159 (63.3%) 12 (66.7%) 147 (63.1%) 0.761
Hypertension 208 (82.9%) 15 (83.3%) 193 (82.8%) 0.956
Smoking 44 (17.5%) 4 (22.2%) 40 (17.2%) 0.586
PVD 54 (21.5%) 4 (22.2%) 50 (21.5%) 0.939
Carotid artery disease 44 (17.5%) 4 (22.2%) 40 (17.2%) 0.586
Atrial fibrillation 2 (0.8%) 1 (5.6%) 1 (0.4%) 0.138
Previous stroke 14 (5.6%) 1 (5.6%) 13 (5.6%) 0.996
Neurologic sequelae 13 (5.2%) 1 (5.6%) 12 (5.2% 0.940
CAD ≥ 50% 131 (52.2%) 9 (50%) 122 (52.4%) 0.846
CABG 52 (20.7%) 4 (22.2%) 48 (20.6%) 0.771
Previous PCI 62 (24.7%) 3 (16.7%) 59 (25.3%) 0.573
AMI 43 (17.1%) 5 (27.8%) 38 (16.3%) 0.213
AMI < 30 days 3 (1.2%) 1 (5.6%) 2 (0.9%) 0.07
Previous pacemaker 28 (11.2%) 1 (5.6%) 27 (11.6%) 0.702
Previous ICD 2 (0.8%) 0 2 (0.9%) 0.861
NYHA 0.841
I 11 (4.5%) 0 11 (4.9%)
II 41 (16.8%) 2 (11.1%) 39 (17.3%)
III 159 (65.2%) 14 (77.8%) 145 (64.2%)
IV 33 (13.5%) 2 (11.1%) 31 (13.7%)
Porcelain aorta 13 (5.2%) 2 (11.1%) 11 (4.7%) 0.238
Previous valve repair surgery 17 (6.8%) 3 (16.7%) 14 (6.0%) 0.111
Creatinine (mg/dL) 1.21 ± 0.47 1.53 ± 0.71 1.18 ± 0.43 0.014
GFR (mL/min.1.73m2) 42.97 ± 26.58 38.3 ± 13.53 43.3 ± 27.39 0.374
Creatinine cl < 50 mLmin.1.73m2 142 (56.6%) 14 (77.8%) 128 (54.9%) 0.05
Log. EuroSCORE (%) 21.5 ± 11.96 25.17 ± 13.26 21.21 ± 11.83 0.211
EuroSCORE II (%) 7.57 ± 6.30 7.5 ± 6.19 8.34 ± 7.77 0.849
STS (%) 6.62 ± 4.78 6.35 ± 2.46 6.64 ± 4.92 0.462
Echocaridographic variables
AVA (cm2) 0.69 ± 0.17 0.61 ± 0.12 0.69 ± 0.17 0.056
Aortic valve annulus (cm2) 22.32 ± 5.25 20.93 ± 8.99 22.43 ± 4.86 0.287
LVEF (%) 58.11 ± 12.58 49.17 ± 14.79 58.82 ±12.14 0.009
Mean gradient (mmHg) 53.58 ± 15.62 52.44 ± 20.51 53.67 ± 15.22 0.471
Maximum gradient (mmHg) 86.45 ± 23.34 85.94 ± 31.24 86.49 ± 22.7 0.701
Continuation
LVEDD (mm), mean ± DP 50.81 ± 7.28 54.76 ± 8.04 50.51 ± 7.16 0.030
PAP (mmHg), mean ± DP 49.14 ± 14.0 51.18 ± 13.22 48.97 ± 14.08 0.451
Extensive calcification of the aorta valve 18 (7.2%) 4 (22.2%) 14 (6.0%) 0.030
Degree of aortic regurgitation ≥ 2 25 (7.6%) 3 (16.7%) 16 (6.9%) 0.297
Degree of mitral regurgitation ≥ 2 47 (17.5%) 5 (27.8%) 42 (16.7%) 0.395

Data expressed as mean ± SD or absolute number and percentage as appropriate. AMI: acute myocardial infarction; AVA: aortic valve area; BMI: body mass index; CAD: coronary artery disease; Creat cl: creatinine clearence calculated by the Cockroft-Gault formula; COPD: chronic obstructive pulmonary disease; DM: diabetes mellitus; EuroSCORE: European system for cardiac operative risk evaluation; ICD: implantable cardioverter defibrillator; LVEDD: left ventricular end diastolic diameter; LVEF: left ventricular ejection fraction; CABG: coronary artery bypass graft; PAP: pulmonary artery pressure; PCI: percutaneous coronary intervention; PVD: peripheral vascular disease; GFR: glomerular filtration rate; STS: Society of Thoracic Surgeons; NYHA: New York Heart Association functional class.

 Data of transcatheter aortic valve implantation procedure
All patients (n = 251) Moderate/severe PVR (n = 18) Absent/trace or mild PVR (n = 233) p-value
Time of procedure (min) 97.55 ± 47.32 125.06 ± 39.97 95.41 ± 47.25 0.002
Contrast volume (mL) 128.31 ± 74.32 123.75 ± 35.19 128.64 ± 76.45 0.479
Type of prosthesis 0.350
Sapien-XT 96 (38.3%) 4 (22.2%) 92 (39.5%)
CoreValve 95 (37.8%) 9 (50%) 86 (36.9%)
Acurate 60 (23.9%) 5 (27.8%) 55 (23.6%)
General anesthesia 242 (96.4%) 18 (100%) 224 (96.1%) 0.395
Access route 0.680
Femoral 224 (89.2%) 17 (94.4%) 207 (88.8%)
Transapical 10 (4.0%) 0 10 (4.3%)
Transaortic 13 (5.2%) 1 (5.6%) 12 (5.2%)
Subclavian 1 (0.4%) 0 1 (0.4%)
Hemostatic compression device 170 (75.7%) 13 (72.2%) 177 (76%) 0.792
Valve repair before or during the procedure 185 (73.7%) 16 (88.9%) 169 (72.5%) 0.128
Valve repair before or during the procedure (balloon diameter) 19.31 ± 6.37 18.17 ± 8.48 19.42 ± 6.14 0.556
Post-dilatation 80 (31.9%) 10 (55.6%) 70 (30%) 0.025
Post-dilatation (balloon diameter) 23.19 ± 1.94 24.2 ± 0.92 23.04 ± 2 0.043
New permanent pacemaker 29 (11.6%) 2 (11.1%) 27 (11.6%) 0.953
Post-procedure echocardiographic variables
AVA (cm2) 1.88 ± 0.29 1.89 ± 0.23 1.88 ± 0.30 0.742
LVEF (%) 58.61 ± 13.54 51.56 ± 19.73 59.2 ± 12.77 0.175
LVEDD (mm) 49.48 ± 10.53 51.94 ± 15.11 49.26 ± 10.07 0.027
Mean gradient (mmHg) 10.70 ± 4.70 11.00 ± 3.79 10.67 ± 4.77 0.684
Maximum gradient (mmHg) 20.18 ± 8.30 20.56 ± 7.28 20.15 ± 8.40 0.847
PAP (mmHg) 45.83 ± 16.74 53.67 ± 18.78 45.05 ± 16.37 0.225

Data expressed as mean ± SD or absolute number and percentage, as appropriate. AVA: aortic valve area; LVEDD: left ventricular end diastolic diameter; LVEF: left ventricular ejection fraction; AMI: acute myocardial infarction; PAP: pulmonary arterial pressure.

Patients with moderate/severe PVR had a greater need for postdilatation (p = 0.025), and for using larger-diameter balloons (p = 0.043). Characteristics of the TAVI procedure are described in Table 2.

 Follow-up

At the end of one year, 134 patients had two echocardiographic analyses (post-TARVI and at one year); 111 patients (82.8%) showed an improvement of PVR grade or no changes (p < 0.01), and 23 (17.1%) patients had a worsening of PVR (Figure 1). Of 18 patients with moderate and severe PVR before hospital discharge, 16 (88.9%) showed an improvement of at least one grade at one year of follow-up, and no patient had severe PRV.

Distribution of patients with different paravalvular regurgitation (PVR) severity grades according to serial echocardiography analysis immediately after the procedure and at 6 months and 12 months after transcatheter aortic valve implantation (TAVI) *echocardiography before hospital discharge

Mean follow-up period was 13.2 months (interquartile range: 1.15-13.08). At the end of 1 year, all-cause mortality (16.7% vs. 12.0%; p = 0.081) and rehospitalization due to cardiac causes (11.1% vs. 7.3%; p = 0.915) were similar in both groups. There was no significant difference in all-cause mortality (RR: 0.76; 95%CI: 0.27-2.13; p = 0.864), rehospitalization due to cardiac causes (RR: 1.08; 95%CI: 0.25-4.69; p = 0.915) or composite outcome (RR: 1.06; 95%CI: 0.54-2.06; p = 0.873) (Figure 2). Also, no differences were found in the other clinical outcomes between the groups after 1 year (Table 3).

Kaplan-Meier curves showing the comparison of cumulative death-free survival or necessity of rehospitalization due to cardiac causes over the first year after transcatheter aortic valve implantation (TAVI) in patients with absent/trace or mild paravalvular regurgitation (PVR) in comparison with patients with moderate to severe PVR

Event rate one year after transcatheter aortic valve implantation
All patients (n = 251) Moderate/severe PVR (n = 18) Absent/trace or mild PVR (n = 233) p-value
Events
Composite primary outcome 54 (21.5%) 4 (22.2%) 50 (21.5%) 0.614
All-cause mortality 31 (12.4%) 3 (16.7%) 28 (12.0%) 0.811
Death from cardiovascular causes 22 (8.8%) 3 (13.6%) 19 (8.2%) 0.218
Rehospitalization due to cardiovascular causes 19 (7.6%) 2 (11.1%) 17 (7.3%) 0.915
Stroke 8 (3.2%) 1 (5.6%) 7 (3.0%) 0.124
AMI 2 (0.8%) 0 2 (0.9%) 1.000

Data expressed as mean ± SD or absolute number and percentage, as appropriate. AMI: acute myocardial infarction; TAVI: transcatheter aortic valve implantation.

With respect to dyspnea symptoms, no differences were detected between the NYHA groups at six months (p = 0.861), whereas at the end of one year, the group of patients with moderate/severe PVR were more symptomatic (0.047) (Figure 3). Considering only the functional classes III and IV, no differences were found between groups 1 and 2 at 6 months (0% in group 1 vs. 4.7% in group 2, p = 0.99) or at 1 year (6.7% in group 1 vs. 0.9% in group 2; p = 0.22) between groups 1 and 2.

Bar graph showing the distribution of patients with different paravalvular regurgitation (PVR) grades and NYHA (New York Heart Association) functional class immediately after the procedure and at 6 months and 12 months after transcatheter aortic valve implantation (TAVI) *echocardiography before hospital discharge

Discussion

Analysis of this sample of patients added to the knowledge about PVR following TAVI: 1) despite relatively frequent, PVR occurs in mild degree in most of the cases (92.6%); 2) the echocardiographic findings showed a regression in PVR severity grade at the end of the first year; 3) our findings did not show a relationship between moderate/severe PVR and a worse prognosis, although these patients had more symptoms of heart failure at the end of one year.

The frequency of PVR after TAVI varies between studies (50-85%),17 particularly due to technical difficulties in the diagnosis and the learning curve, in addition to different modalities of imaging exams, including transthoracic and transesophageal echocardiography, angiography, computed tomography angiography and magnetic resonance.18 The largest meta-analysis on the theme reported an incidence of 7.4% of moderate to severe PVR, with the use of first-generation devices (Sapien-XT e CoreValve).19

With the use of more recent prosthesis, such as SAPIEN-3 (Edwards Lifesciences, Irvine, EUA) and CoreValve Evolut-R (Medtronic, Minneapolis, EUA), the incidence of moderate/severe PVR at 30 days was 2.0-3.4%.20-22 Such incidence tends to decrease, as the use of TAVI has been extended to lower-risk patients and included new, repositionable prostheses: the Edwards CENTERA (Edwards Lifesciences, Irvine, USA), JenaValve (JenaValve Technology Inc., Irvine, USA), Lotus Valve™ System (Boston Scientific, Massachusetts, USA) and Portico™ (St. Jude Medical Inc., Minnesota, EUA) prostheses, which involves new mechanisms aimed at reducing the incidence of PVR, such as anchorage mechanism, or sealing skirts in its lower part to conform to the irregular surfaces of the aortic annulus.

In patients with moderate/severe regurgitation, there was a greater need for post-dilatation and larger-diameter balloons, probably due to more severe valvular calcification and larger aortic annulus, in addition to longer procedure time, although we did not perform an analysis of independent predictors of moderate to severe PVR. In previous studies, larger aortic annulus23 and important calcification were associated with higher PVR rates after the procedure,24 which is corroborated by our results showing that the group 2 was composed of more severely impaired patients, with lower AVA, greater left ventricular dysfunction and worse renal function. Taken together, these findings suggest that PVR patients are more likely to be more severe patients prior to the TAVI procedure.

Moderate to severe PVR has been known to be associated with poor short- and long-term clinical outcomes.6,17,25,26 However, there are few data on PVR progression over time and its association with clinical outcomes and symptoms worsening. Studies with a longer follow-up have shown a reduction in moderate/severe PVR, but this effect may be attributed to death of more severe patients at higher risk. The reduction in the severity of regurgitation may also be related to aortic annulus remodeling, expansion of nitinol and change in the left ventricular geometry.4,6,26,27

In the CoreValve US Pivotal Trial,3 PVR improved over one year, and only severe PVR after TAVI was associated with increased mortality rates, which may be associated with aortic root remodeling. In that study,3 at one year after discharge, 44% of patients showed an improvement of PVR of at least one grade, and 18% of patients, most of them with mild PVR, showed a worsening of the condition. Similar to our results, in the study by Oh et al.,27 83% of patients with moderate PVR patients improved in up to one grade after one year of follow-up. In the PARTNER study, 31.9% of patients had an improvement in PVR severity grade after two years.16,28

The association between symptoms according to the NYHA classification and PVR severity grade has not been investigated yet. One recent study showed that patients with more severe PVR showed less improvement in NYHA class at 6 months compared with patients with none or mild PVR.4 In our study, although patients with moderate PVR did not have a worse NYHA functional class at six months, this was observed at one year of follow-up. Nevertheless, such difference was not detected when only classes III and IV were considered, and this phenomenon needs to be further elucidated.

Limitations

This was a retrospective, observational study with its obvious limitations. Our sample size was small, which limits the conclusions that can be drawn regarding clinical outcomes and analysis of predictors, with insufficient power to make firm conclusions especially about mortality. Besides, the existence of only one method available to evaluate PVR (echocardiography), quantification of PVR grade, technical difficulties, and the use of different assessment methods for different prosthesis should be considered. Echocardiographic analyses were not performed by an independent Core-lab, and not all patients had available echocardiographic data at the different times of follow-up. For this reason, a paired analysis was performed. The study proposes a hypothesis and suggests future research on the theme.

 Conclusion

PVR after TAVI remains a frequent condition, with differences in baseline clinical and echocardiographic characteristics between the groups of different severity. In our sample, the presence of moderate or severe PVR was not a predictor of mortality or rehospitalization due to cardiac causes in the medium term, which may be attributed to the improvement in regurgitation severity grade over the first year after TAVI. For future research, the authors believe that it is crucial to identify patients at higher risk of worsening or lack of improvement of PVR and its related mechanism, and to conduct a longer follow-up of these patients.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

 1 Leon MB, Smith CR, Mack M, Miller DC, Moses JW, Svensson LG, et al; PARTNER Trial Investigators. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med. 2010;363(17):1597-607. doi: 10.1056/NEJMoa1008232. Leon MB Smith CR Mack M Miller DC Moses JW Svensson LG PARTNER Trial Investigators Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery N Engl J Med 2010 363 17 1597 1607 10.1056/NEJMoa1008232 2 Makkar RR, Fontana GP, Jilaihawi H, Kapadia S, Pichard AD, Douglas PS, et al; PARTNER Trial Investigators. Transcatheter aortic-valve replacement for inoperable severe aortic stenosis. N Engl J Med. 2012;366(18):1696-704. doi: 10.1056/NEJMoa1202277. Erratum in: N Engl J Med. 2012;367(9):881. Makkar RR Fontana GP Jilaihawi H Kapadia S Pichard AD Douglas PS PARTNER Trial Investigators Transcatheter aortic-valve replacement for inoperable severe aortic stenosis N Engl J Med 2012 366 18 1696 1704 10.1056/NEJMoa1202277 3 Popma JJ, Adams DH, Reardon MJ, Yakubov SJ, Kleiman NS, Heimansohn D, et al; CoreValve United States Clinical Investigators. Transcatheter aortic valve replacement using a self-expanding bioprosthesis in patients with severe aortic stenosis at extreme risk for surgery. J Am Coll Cardiol. 2014;63(19):1972-81. doi: 10.1016/j.jacc.2014.02.556. Popma JJ Adams DH Reardon MJ Yakubov SJ Kleiman NS Heimansohn D CoreValve United States Clinical Investigators Transcatheter aortic valve replacement using a self-expanding bioprosthesis in patients with severe aortic stenosis at extreme risk for surgery J Am Coll Cardiol 2014 63 19 1972 1981 10.1016/j.jacc.2014.02.556 4 Kodali S, Pibarot P, Douglas PS, Williams M, Xu K, Thourani V, et al. 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Athappan G Patvardhan E Tuzcu EM Svensson LG Lemos PA Fraccaro C Incidence, predictors, and outcomes of aortic regurgitation after transcatheter aortic valve replacement meta-analysis and systematic review of literature J Am Coll Cardiol 2013 61 15 1585 1595 10.1016/j.jacc.2013.01.047 6 Kodali SK, Williams MR, Smith CR, Svensson LG, Webb JG, Makkar RR, et al; PARTNER Trial Investigators. Two-year outcomes after transcatheter or surgical aortic-valve replacement. N Engl J Med. 2012;366(18):1686-95. doi: 10.1056/NEJMoa1200384. Kodali SK Williams MR Smith CR Svensson LG Webb JG Makkar RR PARTNER Trial Investigators Two-year outcomes after transcatheter or surgical aortic-valve replacement N Engl J Med 2012 366 18 1686 1695 10.1056/NEJMoa1200384 7 Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F, Antunes MJ, Baron-Esquivias G, Baumgartner H, et al; Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC); European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). Eur Heart J. 2012;33(19):2451-96. doi: 10.1093/eurheartj/ehs109. Vahanian A Alfieri O Andreotti F Antunes MJ Baron-Esquivias G Baumgartner H Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of CardiologyEuropean Association for Cardio-Thoracic Surgery Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012) Eur Heart J 2012 33 19 2451 2496 10.1093/eurheartj/ehs109 8 Zoghbi WA, Chambers JB, Dumesnil JG, Foster E, Gottdiener JS, Grayburn PA, et al. 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Lerakis S Hayek SS Douglas PS Paravalvular aortic leak after transcatheter aortic valve replacement current knowledge Circulation 2013 127 3 397 407 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.142000 19 Genereux P, Head SJ, Van Mieghem NM, Kodali S, Kirtane AJ, Xu K, et al. Clinical outcomes after transcatheter aortic valve replacement using valve academic research consortium definitions: a weighted meta-analysis of 3,519 patients from 16 studies. J Am Coll Cardiol. 2012;59(25):2317-26. doi: 10.1016/j.jacc.2012.02.022. Genereux P Head SJ Van Mieghem NM Kodali S Kirtane AJ Xu K Clinical outcomes after transcatheter aortic valve replacement using valve academic research consortium definitions a weighted meta-analysis of 3,519 patients from 16 studies J Am Coll Cardiol 2012 59 25 2317 2326 10.1016/j.jacc.2012.02.022 20 Kodali S, Thourani VH, White J, Malaisrie SC, Lim S, Greason KL, et al. Early clinical and echocardiographic outcomes after SAPIEN 3 transcatheter aortic valve replacement in inoperable, high-risk and intermediate-risk patients with aortic stenosis. Eur Heart J. 2016;37(28):2252-62. doi: 10.1093/eurheartj/ehw112. Kodali S Thourani VH White J Malaisrie SC Lim S Greason KL Early clinical and echocardiographic outcomes after SAPIEN 3 transcatheter aortic valve replacement in inoperable, high-risk and intermediate-risk patients with aortic stenosis Eur Heart J 2016 37 28 2252 2262 10.1093/eurheartj/ehw112 21 Thourani VH, Kodali S, Makkar RR, Herrmann HC, Williams M, Babaliaros V, et al. Transcatheter aortic valve replacement versus surgical valve replacement in intermediate-risk patients: a propensity score analysis. Lancet. 2016;387(10034):2218-25. doi: 10.1016/S0140-6736(16)30073-3. Thourani VH Kodali S Makkar RR Herrmann HC Williams M Babaliaros V Transcatheter aortic valve replacement versus surgical valve replacement in intermediate-risk patients a propensity score analysis Lancet 2016 387 10034 2218 2225 10.1016/S0140-6736(16)30073-3 22 Manoharan G, Walton AS, Brecker SJ, Pasupati S, Blackman DJ, Qiao H, et al. Treatment of Symptomatic Severe Aortic Stenosis With a Novel Resheathable Supra-Annular Self-Expanding Transcatheter Aortic Valve System. JACC Cardiovasc Interv. 2015;8(10):1359-67. doi: 10.1016/j.jcin.2015.05.015. Manoharan G Walton AS Brecker SJ Pasupati S Blackman DJ Qiao H Treatment of Symptomatic Severe Aortic Stenosis With a Novel Resheathable Supra-Annular Self-Expanding Transcatheter Aortic Valve System JACC Cardiovasc Interv 2015 8 10 1359 1367 10.1016/j.jcin.2015.05.015 23 Takagi K, Latib A, Al-Lamee R, Mussardo M, Montorfano M, Maisano F, et al. Predictors of moderate-to-severe paravalvular aortic regurgitation immediately after CoreValve implantation and the impact of postdilatation. Catheter Cardiovasc Interv. 2011;78(3):432-43. doi: 10.1002/ccd.23003. Takagi K Latib A Al-Lamee R Mussardo M Montorfano M Maisano F Predictors of moderate-to-severe paravalvular aortic regurgitation immediately after CoreValve implantation and the impact of postdilatation Catheter Cardiovasc Interv 2011 78 3 432 443 10.1002/ccd.23003 24 Nombela-Franco L, Rodes-Cabau J, DeLarochelliere R, Larose E, Doyle D, Villeneuve J, et al. Predictive factors, efficacy, and safety of balloon post-dilation after transcatheter aortic valve implantation with a balloon-expandable valve. JACC Cardiovasc Interv. 2012;5(5):499-512. doi: 10.1016/j.jcin.2012.02.010. Nombela-Franco L Rodes-Cabau J DeLarochelliere R Larose E Doyle D Villeneuve J Predictive factors, efficacy, and safety of balloon post-dilation after transcatheter aortic valve implantation with a balloon-expandable valve JACC Cardiovasc Interv 2012 5 5 499 512 10.1016/j.jcin.2012.02.010 25 Moat NE, Ludman P, de Belder MA, Bridgewater B, Cunningham AD, Young CP, et al. Long-term outcomes after transcatheter aortic valve implantation in high-risk patients with severe aortic stenosis: the U.K. TAVI (United Kingdom Transcatheter Aortic Valve Implantation) registry. J Am Coll Cardiol. 2011;58(20):2130-8. doi: 10.1016/j.jacc.2011.08.050. Moat NE Ludman P de Belder MA Bridgewater B Cunningham AD Young CP Long-term outcomes after transcatheter aortic valve implantation in high-risk patients with severe aortic stenosis the U.K. TAVI (United Kingdom Transcatheter Aortic Valve Implantation) registry J Am Coll Cardiol 2011 58 20 2130 2138 10.1016/j.jacc.2011.08.050 26 Smith CR, Leon MB, Mack MJ, Miller DC, Moses JW, Svensson LG, et al; PARTNER Trial Investigators. Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients. N Engl J Med. 2011;364(23):2187-98. doi: 10.1056/NEJMoa1103510. Smith CR Leon MB Mack MJ Miller DC Moses JW Svensson LG PARTNER Trial Investigators Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients N Engl J Med 2011 364 23 2187 2198 10.1056/NEJMoa1103510 27 Oh JK, Little SH, Abdelmoneim SS, Reardon MJ, Kleiman NS, Lin G, et al; CoreValve U.S. Pivotal Trial Clinical Investigators. Regression of Paravalvular Aortic Regurgitation and Remodeling of Self-Expanding Transcatheter Aortic Valve: An Observation From the CoreValve U.S. Pivotal Trial. JACC Cardiovasc Imaging. 2015;8(12):1364-75. doi: 10.1016/j.jcmg.2015.07.012. Oh JK Little SH Abdelmoneim SS Reardon MJ Kleiman NS Lin G CoreValve U S Pivotal Trial Clinical Investigators. Regression of Paravalvular Aortic Regurgitation and Remodeling of Self-Expanding Transcatheter Aortic Valve: An Observation From the CoreValve U.S. Pivotal Trial JACC Cardiovasc Imaging 2015 8 12 1364 1375 10.1016/j.jcmg.2015.07.012 28 Merten C, Beurich HW, Zachow D, Mostafa AE, Geist V, Toelg R, et al. Aortic regurgitation and left ventricular remodeling after transcatheter aortic valve implantation: a serial cardiac magnetic resonance imaging study. Circ Cardiovasc Interv. 2013;6(4):476-83. doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.112.000115. Merten C Beurich HW Zachow D Mostafa AE Geist V Toelg R Aortic regurgitation and left ventricular remodeling after transcatheter aortic valve implantation a serial cardiac magnetic resonance imaging study Circ Cardiovasc Interv 2013 6 4 476 483 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.112.000115 Artigos Originais Valvopatias Evolução e Prognóstico da Regurgitação Paravalvar Após Implante de Valva Aórtica Transcateter Meneguz-Moreno Rafael Alexandre 1 2 Castro-Filho Antônio de 1 Ramos Auristela Isabel de Oliveira 1 Zumarraga Mayra 1 Bihan David Le 1 3 Barretto Rodrigo 1 3 Siqueira Dimytri Alexandre de Alvim 1 3 Abizaid Alexandre Antonio Cunha 1 3 Sousa Amanda Guerra de Moraes Rego 1 3 Sousa J. Eduardo 1 3 Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP; Universidade Federal de Sergipe, Lagarto, SE; Hospital do Coração da Associação Sanatório Sírio, São Paulo, SP - Brasil Correspondência: Rafael Alexandre Meneguz-Moreno, Av. Onze de Junho, 99 apto 113 A. CEP 04041-050, Vila Clementino, São Paulo, SP - Brasil. E-mail: rafael.meneguz@yahoo.com.br

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Meneguz-Moreno RA, Castro-Filho A, Ramos AIO, Zumarraga M, Le Bihan D, Barretto R, Siqueira DAA, Abizaid AAC; Obtenção de dados: Meneguz-Moreno RA, Zumarraga M, Le Bihan D, Barretto R, Siqueira DAA; Análise e interpretação dos dados: Meneguz-Moreno RA, Castro-Filho A, Ramos AIO; Análise estatística: Castro-Filho A; Redação do manuscrito: Meneguz-Moreno RA, Ramos AIO; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Meneguz-Moreno RA, Ramos AIO, Le Bihan D, Barretto R, Siqueira DAA, Abizaid AAC, Sousa AGMR, Sousa JE.

Potencial conflito de interesses

Dr. Dimytri A. Siqueira é consultor das empresas Edwards, Medtronic e Symetis. O Dr. Alexandre Abizaid é consultor das empresas Edwards, Medtronic e Symetis. Os demais autores declaram não haver conflito de interesses relacionado a este manuscrito.

 Resumo Fundamento:

O impacto da regurgitação paravalvular (RPV) após implante de valva aórtica transcateter (TAVI) permanece incerto.

 Objetivo:

Analisar o impacto da RPV na mortalidade e re-hospitalização 1 ano após o TAVI.

 Métodos:

Entre janeiro de 2009 e junho de 2015, 251 pacientes foram submetidos ao TAVI em dois centros cardiológicos com 3 diferentes próteses. Os pacientes foram analisados de acordo com a gravidade da RPV pós-procedimento.

 Resultados:

RPV foi classificada como ausente/mínima ou discreta em 92,0% (n=242) dos pacientes e moderada/grave em 7,1% (n = 18). Os pacientes com RPV moderada/importante apresentaram maior grau de calcificação aórtica (22,0% vs. 6,0%; p = 0,03), creatinina sérica (1,53 ± 0,71 vs. 1,18 ± 0,43 mg/dL; p = 0,01), menor área valvar aórtica (0,61 ± 0,12 vs. 0.69 ± 0,17 cm2; p = 0,05) e menor fração de ejeção do ventrículo esquerdo (49,17±14,79% vs. 58,82±12,14%; p = 0,009). Nos pacientes com RPV moderada/importante a necessidade de pós-dilatação foi maior (p = 0,025) e eventualmente com balão de diâmetro maior (p = 0,04). Ao final de 1 ano, a mortalidade por todas as causas foi similar em ambos os grupos (16,7% vs. 12,0%; p = 0,08), assim como re-hospitalização (11,1% vs. 7,3%; p = 0,91). O grau de RPV ao longo do primeiro ano reduziu progressivamente (p < 0,01). A presença de RPV moderada/importante não foi associada a maiores taxas de mortalidade em 1 ano [RR (risco relativo): 0,76; IC (intervalo de confiança) 95%: 0,27-2,13; p = 0,864)], re-hospitalização (RR: 1,08; IC 95%: 0,25-4,69; p = 0,915) ou desfecho combinado (RR: 0,77; IC 95%: 0,28-2,13; p = 0,61).

 Conclusões:

Nesta amostra, a presença de regurgitação paravalvular moderada/importante não foi um preditor de mortalidade ou reinternação a longo prazo. (Arq Bras Cardiol. 2017; [online].ahead print, PP.0-0)

 Palavras-chave: Insuficiência da Valva Aórtica / complicações Implante de Prótese de Valva Aórtica Prognóstico Mortalidade Introdução

Os pacientes com estenose aórtica grave, sintomáticos, de alto risco cirúrgico, tiveram uma evolução favorável, quando tratados com implante de prótese aórtica transcateter (TAVI), conforme descrito em vários estudos randomizados.1-3

Apesar de essa técnica ter alcançado relativa maturidade, a regurgitação paravalvar (RPV) continua sendo uma possível complicação pós-TAVI. Ainda não está claramente definido se a presença de RPV está diretamente relacionada a pior prognóstico, ou trata-se simplesmente de uma associação.4

No grupo de pacientes inoperáveis do estudo PARTNER (Placement of Aortic Transcatheter Valves), a presença de RPV moderada/grave teve um impacto negativo na mortalidade por todas as causas em 1 ano de seguimento.2 Por outro lado, no grupo de pacientes com alto risco, mesmo a presença de RPV discreta pós-TAVI foi associada com aumento de mortalidade.5,6 No entanto, em outro estudo randomizado entitulado CoreValve U.S. Pivotal Trial,3 observou-se uma gradual redução da gravidade da RPV no decorrer de um ano, e apenas a RPV grave foi associada com mortalidade.

O objetivo do presente estudo é avaliar a presença e evolução do grau de RPV ao longo do primeiro ano pós-TAVI, e seu impacto nos desfechos clínicos adversos.

 Métodos Classificação da estenose aórtica pela ecocardiografia

O exame de ecocardiograma, com análise da área valvar aórtica (AVA) e regurgitação aórtica, era realizado em todos os pacientes utilizando o método multiparamétrico conforme as diretrizes.7,8

Seleção de pacientes e indicação do procedimento

Para a estimativa de risco, foram utilizados as recomendações do STS9 (Society of Thoracic Surgeons), o EuroSCORE10 (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation) logístico e o EuroSCORE II.11

Todos os pacientes com estenose aórtica grave (área valvar ≤1,0 cm2), sintomáticos e com alto risco cirúrgico, que foram submetidos ao TAVI entre janeiro de 2009 e junho de 2015 em dois centros cardiológicos brasileiros de referência foram incluídos nesta análise. A equipe multidisciplinar foi semelhante em ambos os centros.

Os dados foram coletados do banco de dados de cada instituição, registrados em formulários apropriados desenvolvidos para o estudo e armazenados em planilhas eletrônicas.

O seguimento clínico e ecocardiográfico foi realizado em 30 dias, 6 meses e 1 ano, com visitas médicas e contato telefônico, conforme a prática clínica de cada centro.

Os pacientes foram incluídos nesse estudo prospectivo após a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido. O protocolo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa de cada instituição em conformidade com os princípios da Declaração de Helsinki.

 Procedimento e técnica de implante

As próteses percutâneas utilizadas foram as auto-expansíveis CoreValve (Medtronic, Minneapolis, EUA) e a Acurate (Symetis SA, Lausanne, Suíça), além da prótese balão-expansível Edwards Sapien-XT (Edwards Lifesciences, Irvine, EUA) cuja escolha era realizada pelo operador.

A maioria dos procedimentos foi feita sob anestesia geral e com o uso do ecocardiograma transesofágico durante o procedimento. O acesso vascular transfemoral foi indicado em todos os pacientes com acesso vascular favorável, sendo utilizado o dispositivo hemostático específico de fechamento arterial mediado por sutura Perclose Proglide® (Abbott Vascular™, Santa Clara, EUA) ou acesso cirúrgico. Em caso da impossibilidade da via transfemoral, utilizou-se o acesso transapical, transaórtico ou a via subclávia. A pré-dilatação, assim como a pós-dilatação, foi realizada a critério da equipe de intervenção. Quando possível, os pacientes foram extubados ainda na sala do procedimento e mantidos em observação na Unidade de Terapia Intensiva por 24-48h. A alta hospitalar ocorreu de acordo com a evolução clínica pós-TAVI. Os dados hemodinâmicos após o implante foram obtidos intra-procedimento e por meio do ecocardiograma antes da alta hospitalar.

 Definições

Foi considerado sucesso do dispositivo: implante de uma única prótese em local planejado, com ausência de desproporção prótese-paciente (mismatch), obtenção de gradiente transvalvar aórtico médio < 20 mmHg e ausência de regurgitação aórtica maior ou igual a moderada, conforme resultado do ecocardiograma.

Os desfechos primários foram definidos de acordo com os critérios Valve Academic Research Consortium (VARC-2)12,13 e sistematicamente avaliados por dois cardiologistas experientes. O desfecho primário foi composto por mortalidade global e re-hospitalização devido a causa cardíaca. Os desfechos secundários considerados foram óbito de origem cardíaca, classificação de dispneia da NYHA (New York Heart Association), infarto agudo do miocárdio e acidente vascular encefálico.

 Seguimento clínico

O seguimento clínico e ecocardiográfico foi feito em 30 dias após a alta e a cada seis meses.

A terapia dupla de antiagregação plaquetária foi iniciada com uma dose de ataque de clopidogrel e ácido acetilsalicílico (AAS) 24h antes do procedimento, mantendo-se clopidogrel 75 mg/dia até 6 meses e AAS 100 mg/dia contínuo.

 Seguimento ecocardiográfico

A avaliação da prótese aórtica foi realizada de acordo com os critérios do Valve Academic Research Consortium (VARC-1), Sociedade Americana de Ecocardiografia e Sociedade Européia de Ecocardiografia.1,8,14,15

O ecocardiograma foi realizado por dois ecocardiografistas experientes e os pacientes foram classificados de acordo com o grau de RPV em ausente/mínimo, discreto, moderado ou grave utilizando critério semi-quantitativo, como previamente descrito.16

Análise estatística

As variáveis contínuas foram descritas como média e desvio padrão e comparadas usando um teste ANOVA (one-way) após testar a normalidade da distribuição pelo teste de Shapiro-Wilk. As variáveis categóricas foram descritas como números absolutos e percentuais e foram analisadas pelo teste do qui-quadrado ou exato de Fisher quando apropriado. Para se analisar a magnitude da evolução da RPV a partir da RPV pós-procedimento, a homogeneidade da distribuição em cada subgrupo da RPV ao longo do tempo foi testada pelo teste de Stuart-Maxwell (Teste de McNemar generalizado). A análise de sobrevida foi realizada por meio do método de Kaplan-Meier e a diferença entre os subgrupos de RPV foi comparada usando o teste de log-rank. Os valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente significativos. Para realização das análises, foram utilizados o programa R, versão 3.1 (The R Foundation for Statistical Computing, Viena, Áustria) e o programa SPSS (Statistical Package for the Social Science, Chicago, EUA) versão 20.

 Resultados Pacientes

No período estudado, um total de 259 pacientes foram submetidos ao TAVI. Seis pacientes morreram durante o procedimento e dois pacientes perderam o seguimento e, portanto, foram excluídos dessa pesquisa. Dos 251 restantes, o estudo ecocardiográfico realizado antes da alta hospitalar, identificou 18 pacientes (7,1%) com RPV moderada (Grupo 1) e 233 pacientes (92,8%) do Grupo 2, com RPV ausente/mínima (n = 145) ou discreta (n = 88). Não houve nenhum caso de RPV grave nessa amostra.

A média das idades foi de 82,16 ± 6,70 anos, e mais da metade dos pacientes (55,5%) era do sexo feminino. Em 224 pacientes (89,2%), o TAVI foi realizado pelo acesso transfemoral. A média do STS escore foi de 6,62 ± 4,78%, e 78,9% apresentavam-se com insuficiência cardíaca classe funcional NYHA III ou IV. O grupo 1 apresentava valva aórtica com maior grau de calcificação (22,0% vs. 6,0%; p = 0,03), níveis de creatinina mais elevados (1,53 ± 0,71 vs. 1,18 ± 0,43 mg/dL; p = 0,014), AVA menor (0,61 ± 0,12 vs. 0,69 ± 0,17 cm2; p = 0,05) e disfunção ventricular esquerda mais acentuada (49,17 ± 14,79% vs. 58,82 ± 12,14%; p = 0,009). As características basais da população estudada estão apresentadas na Tabela 1.

Características basais
Todos (n = 251) RPV moderada/grave (n = 18) RPV ausente/mínima ou leve (n = 233) Valor de p
Características clínicas
Idade (anos) 82,16 ± 6,70 80,50 ± 7,96 82,28 ± 6,59 0,680
Sexo feminino 138 (55,5%) 6 (33,3%) 132 (56,7%) 0,083
Peso (kg) 68,42 ± 12,87 67,33 ± 12,69 68,51 ± 12,91 0,592
IMC (kg/m2) 26,44 ± 4,49 25,43 ± 4,32 26,52 ± 4,50 0,320
Síncope/Pré-síncope 52 (20,7%) 5 (27,8%) 47 (20,2%) 0,442
DM 85 (33,9%) 5 (27,8%) 80 (34,3%) 0,571
DM insulino-dependente 21 (8,4%) 1 (5,6%) 10 (8,6%) 0,654
DPOC 36 (14,3%) 2 (11,1%) 34 (14,6%) 0,684
Dislipidemia 159 (63,3%) 12 (66,7%) 147 (63,1%) 0,761
Hipertensão 208 (82,9%) 15 (83,3%) 193 (82,8%) 0,956
Tabagismo 44 (17,5%) 4 (22,2%) 40 (17,2%) 0,586
DVP 54 (21,5%) 4 (22,2%) 50 (21,5%) 0,939
Doença carotídea 44 (17,5%) 4 (22,2%) 40 (17,2%) 0,586
Fibrilação atrial 2 (0,8%) 1 (5,6%) 1 (0,4%) 0,138
AVC prévio 14 (5,6%) 1 (5,6%) 13 (5,6%) 0,996
Sequela neurológica 13 (5,2%) 1 (5,6%) 12 (5,2% 0,940
DAC ≥ 50% 131 (52,2%) 9 (50%) 122 (52,4%) 0,846
CRM 52 (20,7%) 4 (22,2%) 48 (20,6%) 0,771
ICP prévia 62 (24,7%) 3 (16,7%) 59 (25,3%) 0,573
IAM 43 (17,1%) 5 (27,8%) 38 (16,3%) 0,213
IAM < 30 dias 3 (1,2%) 1 (5,6%) 2 (0,9%) 0,07
MP prévio 28 (11,2%) 1 (5,6%) 27 (11,6%) 0,702
CDI prévio 2 (0,8%) 0 2 (0,9%) 0,861
NYHA 0,841
I 11 (4,5%) 0 11 (4,9%)
II 41 (16,8%) 2 (11,1%) 39 (17,3%)
III 159 (65,2%) 14 (77,8%) 145 (64,2%)
IV 33 (13,5%) 2 (11,1%) 31 (13,7%)
Aorta em porcelana 13 (5,2%) 2 (11,1%) 11 (4,7%) 0,238
Valvuloplastia prévia 17 (6,8%) 3 (16,7%) 14 (6,0%) 0,111
Creatinina (mg/dL) 1,21 ± 0,47 1,53 ± 0,71 1,18 ± 0,43 0,014
TFG (mL/min.1.73m2) 42,97 ± 26,58 38,3 ± 13,53 43,3 ± 27,39 0,374
Cl. Creat. < 50 mLmin.1.73m2 142 (56,6%) 14 (77,8%) 128 (54,9%) 0,05
Log. EuroSCORE (%) 21,5 ± 11,96 25,17 ± 13,26 21,21 ± 11,83 0,211
EuroSCORE II (%) 7,57 ± 6,30 7,5 ± 6,19 8,34 ± 7,77 0,849
STS (%) 6,62 ± 4,78 6,35 ± 2,46 6,64 ± 4,92 0,462
Variáveis ecocardiográficas
AVA (cm2) 0,69 ± 0,17 0,61 ± 0,12 0,69 ± 0,17 0,056
Anel valvar aórtico (cm2) 22,32 ± 5,25 20,93 ± 8,99 22,43 ± 4,86 0,287
FEVE (%) 58,11 ± 12,58 49,17 ± 14,79 58,82 ±12,14 0,009
Gradiente médio (mmHg) 53,58 ± 15,62 52,44 ± 20,51 53,67 ± 15,22 0,471
Gradiente máximo (mmHg) 86,45 ± 23,34 85,94 ± 31,24 86,49 ± 22,7 0,701
Continuação
DDFVE (mm), média ± DP 50,81 ± 7,28 54,76 ± 8,04 50,51 ± 7,16 0,030
PAP (mmHg), média ± DP 49,14 ± 14,0 51,18 ± 13,22 48,97 ± 14,08 0,451
Calcificação de valva aórtica de grau acentuado 18 (7,2%) 4 (22,2%) 14 (6,0%) 0,030
Grau de regurgitação aórtica ≥ 2 25 (7,6%) 3 (16,7%) 16 (6,9%) 0,297
Grau de regurgitação mitral ≥ 2 47 (17,5%) 5 (27,8%) 42 (16,7%) 0,395

Dados são expressos em média ± DP ou número absoluto e porcentagem, se apropriado. AVA: área valvar aórtica; IMC: índice de massa corpórea; CRM: cirurgia de revascularização miocárdica; DAC: doença arterial coronariana; Cl-Creat: clearance de creatinina calculado pela fórmula Cockroft-Gault; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; DM: diabetes mellitus; EuroSCORE: european system for cardiac operative risk evaluation; DDFVE: diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo; CDI: cardiodesfibrilador implantável; MP: marcapasso; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; DVP: doença vascular periférica; IAM: infarto agudo do miocárdio; ICP: intervenção coronária percutânea; PAP: pressão arterial pulmonar; STS: Society of Thoracic Surgeons; NYHA: classe funcional New York Heart Association.

Nos pacientes com RPV moderada/grave, houve uma maior necessidade de pós-dilatação (p = 0,025), assim como eventualmente a necessidade de uso de balões de diâmetros maiores (p = 0,043). Os dados e características do procedimento de TAVI estão apresentados na Tabela 2.

Dados do procedimento de implante de valva aórtica transcateter
Todos (n = 251) RPV moderada/grave (n = 18) RPV ausente/mínima ou leve (n = 233) Valor de p
Tempo de procedimento (min) 97,55 ± 47,32 125,06 ± 39,97 95,41 ± 47,25 0,002
Volume de contraste (mL) 128,31 ± 74,32 123,75 ± 35,19 128,64 ± 76,45 0,479
Tipo de prótese 0,350
Sapien-XT 96 (38,3%) 4 (22,2%) 92 (39,5%)
CoreValve 95 (37,8%) 9 (50%) 86 (36,9%)
Acurate 60 (23,9%) 5 (27,8%) 55 (23,6%)
Anestesia geral 242 (96,4%) 18 (100%) 224 (96,1%) 0,395
Via de acesso 0,680
Femoral 224 (89,2%) 17 (94,4%) 207 (88,8%)
Transapical 10 (4,0%) 0 10 (4,3%)
Transaórtica 13 (5,2%) 1 (5,6%) 12 (5,2%)
Subclávia 1 (0,4%) 0 1 (0,4%)
Dispositivos de compressão hemostática 170 (75,7%) 13 (72,2%) 177 (76%) 0,792
Valvuloplastia pré, intra-procedimento 185 (73,7%) 16 (88,9%) 169 (72,5%) 0,128
Valvuloplastia pré, intra-procedimento (diâmetro do balão) 19,31 ± 6,37 18,17 ± 8,48 19,42 ± 6,14 0,556
Pós-dilatação 80 (31,9%) 10 (55,6%) 70 (30%) 0,025
Pós-dilatação (diâmetro do balão) 23,19 ± 1,94 24,2 ± 0,92 23,04 ± 2 0,043
Necessidade de MP definitivo 29 (11,6%) 2 (11,1%) 27 (11,6%) 0,953
Variáveis ecocardiográficas pós-procedimento
AVA (cm2) 1,88 ± 0,29 1,89 ± 0,23 1,88 ± 0,30 0,742
FEVE (%) 58,61 ± 13,54 51,56 ± 19,73 59,2 ± 12,77 0,175
DDFVE (mm) 49,48 ± 10,53 51,94 ± 15,11 49,26 ± 10,07 0,027
Gradiente médio (mmHg) 10,70 ± 4,70 11,00 ± 3,79 10,67 ± 4,77 0,684
Gradiente máximo (mmHg) 20,18 ± 8,30 20,56 ± 7,28 20,15 ± 8,40 0,847
PAP (mmHg) 45,83 ± 16,74 53,67 ± 18,78 45,05 ± 16,37 0,225

Dados são expressos em média ± DP ou número absoluto e porcentagem se apropriado. AVA: área valvar aórtica; DDFVE: diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; IAM: infarto agudo do miocárdio; PAP: pressão arterial pulmonar; MP: marca-passo.

 Seguimento

Ao final de um ano, 134 pacientes apresentavam duas análises ecocardiográfica (pós-procedimento e 1 ano), e desses, houve uma melhora de pelo menos 1 grau de RPV ou sem mudanças em 111 (82,8%) pacientes (p < 0,01) e uma piora em 23 (17,1%) (Figura 1). Dos 18 pacientes com RPV moderada e grave antes da alta hospitalar, 16 (88,9%) apresentaram uma melhora de pelo menos 1 grau em 1 ano de seguimento e nenhum paciente evoluiu com RPV grave.

Distribuição da proporção de pacientes com diferentes graus de regurgitação paravalvar (RPV) ao longo de 1 ano após implante transcateter de valva aórtica (TAVI) com análise ecocardiográfica seriada. *avaliação ecocardiográfica antes da alta hospitalar.

O seguimento médio dos pacientes foi de 13,2 meses (intervalo interquartil: 1,15-13,08). Ao final de 1 ano, a mortalidade por todas as causas foi similar em ambos os grupos (16,7% vs. 12,0%; p = 0,081), assim como a re-hospitalização por causa cardíaca (11,1% vs. 7,3%; p = 0,915). Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos na mortalidade por todas as causas (RR: 0,76; IC 95%: 0,27-2,13; p = 0,864), re-hospitalização por causa cardíaca (RR: 1,08; IC 95%: 0,25-4,69; p = 0,915), ou ao desfecho combinado (RR: 1,06; IC 95%: 0,54-2,06; p = 0,873) (Figura 2). Da mesma forma, não houve diferenças entre os grupos em relação a outros desfechos clínicos ao longo de 1 ano (Tabela 3).

Curvas de Kaplan-Meier demonstrando a comparação da taxa de sobrevida acumulada livre de óbito por todas as causas ou necessidade de re-hospitalização por causa cardíaca ao longo do primeiro ano após implante transcateter de valva aórtica (TAVI) em pacientes com regurgitação paravalvar (RPV) ausente/mínima ou discreta em comparação com pacientes com RPV moderada a grave

Taxa de eventos um ano após implante de valva aórtica transcateter
Todos (n = 251) RPV moderada/grave (n = 18) RPV ausente/mínima ou leve (n = 233) Valor de p
Eventos
Desfecho primário combinado 54 (21,5%) 4 (22,2%) 50 (21,5%) 0,614
Mortalidade por todas as causas 31 (12,4%) 3 (16,7%) 28 (12,0%) 0,811
Morte de causa cardiovascular 22 (8,8%) 3 (13,6%) 19 (8,2%) 0,218
Re-hospitalização por causa cardíaca 19 (7,6%) 2 (11,1%) 17 (7,3%) 0,915
AVC 8 (3,2%) 1 (5,6%) 7 (3,0%) 0,124
IAM 2 (0,8%) 0 2 (0,9%) 1,000

Dados são expressos em média ± DP ou número absoluto (%), se apropriado. AVC: acidente vascular cerebral; IAM: infarto agudo do miocárdio; TAVI: implante de valva aórtica transcateter.

Com relação a sintomas de dispneia, aos 6 meses não houve diferença entre os grupos NYHA (p = 0,861), enquanto que ao final de 1 ano o grupo de RPV moderada/grave apresentou-se mais sintomático (p = 0,047) (Figura 3). Considerando apenas as classes funcionais III e IV, não houve diferença ao final de 6 meses (0% no grupo 1 vs. 4,7% no grupo 2, p = 0,99) ou 1 ano (6,7% no grupo 1 vs. 0,9% no grupo 2; p = 0,22).

Gráfico de barras mostrando a distribuição da proporção de pacientes com diferentes graus de regurgitação paravalvar (RPV) e classe funcional NYHA (New York Heart Association) pós-procedimento e ao longo de 1 ano após implante transcateter de valva aórtica (TAVI) *avaliação ecocardiográfica antes da alta hospitalar

Discussão

A análise desta amostra de pacientes adiciona alguns aprendizados acerca da RPV pós-TAVI: 1) a ocorrência de RPV é relativamente frequente, porém discreta em sua maioria (92,6%); 2) os dados ecocardiográficos apontaram para uma involução do grau de RPV ao longo do primeiro ano; 3) os dados não demonstraram que a RPV moderada/grave esteja relacionada com pior prognóstico, apesar de que, ao final de 1 ano, esses pacientes tiveram mais sintomas de insuficiência cardíaca.

A ocorrência de RPV pós-TAVI é bastante variável (50-85%) entre os estudos,17 principalmente devido à dificuldade técnica para o diagnóstico e à curva de aprendizado, além das diferentes modalidades de exame de imagem, como ecocardiografia transtorácica e transeofágica, angiografia, angiotomografia computadorizada e ressonância magnética.18 A maior metanálise no assunto relata a incidência em torno de 7,4% de RPV moderada a grave, com próteses consideradas de primeira geração (Sapien-XT e CoreValve).19

Com as próteses mais recentes, como a SAPIEN-3 (Edwards Lifesciences, Irvine, EUA) e a CoreValve Evolut-R (Medtronic, Minneapolis, EUA) a incidência de RPV moderada/grave aos 30 dias foi em torno de 2,0-3,4%.20-22 Da mesma forma, com a expansão do TAVI para grupos de menor risco cirúrgico e o uso das novas próteses reposicionáveis como a Edwards CENTERA (Edwards Lifesciences, Irvine, EUA), JenaValve (JenaValve Technology Inc., Irvine, EUA), Lotus Valve™ System (Boston Scientific, Massachusetts, EUA) e Portico™ (St. Jude Medical Inc., Minnesota, EUA), o objetivo é uma redução cada vez maior. A estrutura inclui novos mecanismos para reduzir a incidência de RPV, como mecanismo de ancoragem ou saias adaptadas na parte inferior da prótese que promovem uma selagem das superfícies irregulares com o anel aórtico.

Nos pacientes com regurgitação moderada/importante a necessidade de pós-dilatação acabou sendo maior e eventualmente com balões de diâmetros maiores, muito provavelmente por calcificação valvar mais acentuada e anel valvar maior, além do maior tempo do procedimento, apesar de não ter sido feita uma análise de preditores independentes de RPV moderada a grave. Em outras séries já publicadas, um anel aórtico mais largo23 e calcificação importante também foram associados a maiores taxas de RPV após procedimento.24 De forma semelhante, o grupo 2 associou-se a uma amostra de pacientes mais debilitados, com uma menor AVA, maior disfunção ventricular esquerda e função renal mais deteriorada, o que gera uma tendência aos pacientes com RPV serem de maior gravidade antes do procedimento.

Classicamente, a RPV moderada a grave mostrou-se associada com desfechos clínicos ruins a curto e a longo prazo.6,17,25,26 No entanto, pouco se tem relatado sobre a progressão da RPV em função do tempo e sua associação com desfechos clínicos e piora dos sintomas. Os estudos iniciais com seguimento mais prolongado mostram uma redução da RPV moderada/grave, mas esse efeito pode ser atribuído ao óbito dos pacientes mais graves e com maior risco de óbito. A redução progressiva da gravidade da regurgitação pode estar também relacionada ao remodelamento do anel aórtico, expansão das bordas de nitinol e da alteração da geometria do ventrículo esquerdo.4,6,26,27

No estudo CoreValve U.S. Pivotal Trial,3 houve uma melhora progressiva do grau de RPV ao longo de 1 ano e apenas a RPV grave pós-TAVI teve associação com taxas de mortalidade mais elevadas, o que poderia ser atribuído ao remodelamento da raiz aórtica.3 Nesse estudo,3 entre a alta hospitalar e 1 ano de seguimento, 44% dos pacientes mostraram uma melhora da RPV em pelo menos 1 grau, e 18% pioraram, sendo a maioria com RPV discreta. No estudo de Oh et al.,27 dos pacientes com RPV moderada, 83% melhoraram em até 1 grau até 1 ano de seguimento, similar aos nossos resultados. No estudo PARTNER, 31,9% dos pacientes tiveram uma melhora no grau de RPV ao longo de 2 anos.16,28

A associação dos sintomas por meio da classificação NYHA com o grau de RPV não foi um fenômeno explorado nos estudos. Há um único estudo recente que mostrou que pacientes com maior gravidade na RPV apresentaram menor incremento na classe funcional NYHA do que os pacientes com RPV leve ou ausente aos 6 meses.4 Em nosso estudo, aos 6 meses, os pacientes que permaneceram com RPV moderada não se apresentaram com pior classe funcional NYHA, sendo que com 1 ano ocorreu o contrário. No entanto, considerando apenas as classes III e IV, não houve diferença e esse fenômeno precisa ser melhor elucidado.

Limitações

Este foi um estudo retrospectivo e observacional, tendo, portanto, limitações óbvias. A amostra de pacientes é pequena, o que limita conclusões quanto aos desfechos clínicos e análise de preditores, sem poder suficiente para conclusões definitivas sobre análise de mortalidade principalmente. Além disso, o método único para avaliação da RPV (ecocardiografia), a quantificação do seu grau, a dificuldade técnica, e o fato da avaliação ser diferentes para próteses diferentes, são questões a serem consideradas. As análises ecocardiográficas não foram realizadas por um Core-lab independente, e os dados ecocardiográficos também não estavam disponíveis em todos os pacientes nos diferentes períodos de seguimento. Dessa forma, analisamos os dados aos pares. O estudo está bem representado como gerador de hipótese e sugere estudos complementares futuros sobre o tema.

 Conclusão

A RPV após TAVI permanece frequente, e há diferenças nas características basais clínicas e ecocardiográficas entre os grupos de diferente gravidade. Nessa amostra, a presença de RPV moderada e grave após procedimento não foi um preditor de mortalidade ou reinternação de causa cardíaca a médio prazo, o que é de certa forma atribuído à melhora do grau de regurgitação ao longo do primeiro ano pós TAVI. Para estudos futuros, os autores acreditam que é crucial a identificação dos pacientes com maior risco de piora ou de não melhora da RPV, assim como do mecanismo relacionado, além de um seguimento mais prolongado desses pacientes.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.