Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC hvkdLBG3YK8XBGKSxtw6vRd S0066-782X2017001500550 10.5935/abc.20170170 S0066-782X2017005022102 Original Articles Hemodynamics - Adults Permanent Pacing After Transcatheter Aortic Valve Implantation: Incidence, Predictors and Evolution of Left Ventricular Function Monteiro Cláudio 1 Ferrari Andres Di Leoni 1 Caramori Paulo Ricardo Avancini 1 Carvalho Luiz Antonio Ferreira 2 Siqueira Dimytri Alexandre de Alvim 3 Thiago Luiz Eduardo Koenig São 4 Perin Marco 5 Lima Valter C. de 6 Guérios Enio 7 Brito Fabio Sandoli De Junior 5 PUCRS Hospital São Lucas Centro de Pesquisas Cardiovasculares Porto Alegre RS Brazil Centro de Pesquisas Cardiovasculares do Hospital São Lucas da PUCRS, Porto Alegre, RS - Brazil Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul Hospital Pró-Cardíaco Rio de Janeiro RJ Brazil Hospital Pró-Cardíaco, Rio de Janeiro, RJ - Brazil Hospital Pró-Cardíaco Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia São Paulo SP Brazil Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP - Brazil Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia SOS Cardio Serviços Hospitalares Florianópolis SC Brazil SOS Cardio Serviços Hospitalares, Florianópolis, SC - Brazil Hospital Israelita Albert Einstein São Paulo SP Brazil Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP - Brazil Hospital Israelita Albert Einstein Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre Porto Alegre RS Brazil Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, Porto Alegre, RS - Brazil Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre Universidade Federal do Paraná Hospital de Clínicas Curitiba PR Brazil Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR - Brazil - Brazil Universidade Federal do Paraná Mailing Address: Cláudio Monteiro, Avenida Otto Niemeyer, 1702 Torre: A Apt. 1005. Postal Code 91910-001, Tristeza, Porto Alegre, RS - Brazil. E-mail: claudiomonteiro@cardiol.br

Author contributions

Conception and design of the research: Monteiro C, Caramori PRA, De Brito Junior FS; Acquisition of data: Monteiro C, Caramori PRA, Carvalho LAF, Siqueira DAA, Thiago LEKS, Perin M, Lima VC, Guérios E, De Brito Junior FS; Analysis and interpretation of the data: Monteiro C, Ferrari ADL, Caramori PRA; Writing of the manuscript: Monteiro C; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Monteiro C, Ferrari ADL, Caramori PRA, Carvalho LAF, Siqueira DAA, Thiago LEKS, Perin M, Lima VC, Guérios E, De Brito Junior FS.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 27 11 2017 12 2017 109 6 550 559 10 02 2017 07 07 2017 12 07 2017 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Abstract Background:

Transcatheter aortic valve implantation (TAVI) is a well-established procedure; however, atrioventricular block requiring permanent pacemaker implantation (PPI) is a common complication.

 Objectives:

To determine the incidence, predictors and clinical outcomes of PPI after TAVI, focusing on how PPI affects left ventricular ejection fraction (LVEF) after TAVI.

 Methods:

The Brazilian Multicenter TAVI Registry included 819 patients submitted to TAVI due to severe aortic stenosis from 22 centers from January/2008 to January/2015. After exclusions, the predictors of PPI were assessed in 670 patients by use of multivariate regression. Analysis of the ROC curve was used to measure the ability of the predictors; p < 0.05 was the significance level adopted.

 Results:

Within 30 days from TAVI, 135 patients (20.1%) required PPI. Those patients were older (82.5 vs. 81.1 years; p = 0.047) and mainly of the male sex (59.3% vs 45%; p = 0.003). Hospital length of stay was longer in patients submitted to PPI (mean = 15.7 ± 25.7 vs. 11.8 ± 22.9 days; p < 0.001), but PPI affected neither all-cause death (26.7% vs. 25.6%; p = 0.80) nor cardiovascular death (14.1% vs. 14.8%; p = 0.84). By use of multivariate analysis, the previous presence of right bundle-branch block (RBBB) (OR, 6.19; 3.56-10.75; p ≤ 0.001), the use of CoreValve® prosthesis (OR, 3.16; 1.74-5.72; p ≤ 0.001) and baseline transaortic gradient > 50 mm Hg (OR, 1.86; 1.08-3.2; p = 0.025) were predictors of PPI. The estimated risk of PPI ranged from 4%, when none of those predictors was present, to 63%, in the presence of all of them. The model showed good ability to predict the need for PPI: 0.69 (95%CI: 0.64 - 0.74) in the ROC curve. The substudy of 287 echocardiograms during the 1-year follow-up showed worse LVEF course in patients submitted to PPI (p = 0.01).

 Conclusion:

BRD prévio, gradiente aórtico médio > 50 mmHg e CoreValve® são preditores independentes de implante de MPD pós-TAVI. Ocorreu implante de MPD em aproximadamente 20% dos casos de TAVI, o que prolongou a internação hospitalar, mas não afetou a mortalidade. O implante de MPD afetou negativamente a FEVE pós-TAVI.

 Keywords: Aortic Valve Stenosis Atroventricular Block Transcatheter Aortic Valve Replacement / complications Pacemaker, Artificial Stroke Volume Introduction

Transcatheter aortic valve implantation (TAVI) is an alternative to conventional surgery for patients with severe aortic stenosis at high surgical risk.1-3For more than one decade, that technology has proved to increase the quality of life and survival of patients, rapidly becoming a solid treatment option. Atrioventricular block (AVB) and the need for permanent pacemaker implantation (PPI) are complications commonly reported after surgical or percutaneous aortic valve replacement. The PPI rate after surgical aortic valve replacement has been recently reported as 5.8%,4 while that after TAVI ranges from 8% to 33.7%,4,5 according to the largest studies and meta-analyses. Previous publications of data from the Brazilian Multicenter TAVI Registry have reported an incidence of TAVI-related PPI around 25% in the first 30 days.6

The risk factors for the need for PPI remain inaccurate, being related to the characteristics of the patient (previous conduction system disease: right bundle-branch block - RBBB) and of the procedure, in which the intervention causes direct mechanical trauma, inflammation due to prosthesis positioning and balloon dilation,4,7 or even related to the device itself (self-expandable, balloon-expandable, tissue penetration). By analyzing data from the Brazilian Multicenter TAVI Registry, this study aimed at determining the incidence, predictors and clinical outcomes of PPI after TAVI, focusing on how PPI affects left ventricular ejection fraction (LVEF) after TAVI.

 Methods Study population

From January/2008 to January/2015, 819 patients submitted to TAVI with significant aortic valve stenosis, aortic valve area < 1 cm2 and mean transaortic gradient ≥ 40 mm Hg were included. After excluding those who died during the procedure, those who already had PPI and implantable cardioverter defibrillator, those who received an Inovare® prosthesis, and those with unavailable or incomplete information about AVB prior to the intervention, 670 patients were left for analysis. The choice of the prosthesis was at the discretion of the operating physician. The indication for PPI was based on the institutional protocols of each participating hospital. The registry was approved by the Ethics Committee of all participating centers, and written informed consent was provided by all patients. Data were electronically monitored for identification and correction of inconsistent information. Local verification of the documents was randomly performed in 20% of all procedures.

 Evolution of LVEF

This study assessed the evolution of LVEF in a subgroup of 287 patients, whose echocardiographic data were available before the procedure and 1 year after that. In that subanalysis, clinical data related to the procedure and echocardiographic outcomes were compared between patients who underwent PPI within the first 30 days after TAVI and patients who did not. The outcome assessed was LVEF variation in 1 year, calculated according to the Simpson’s method.

 Statistical analysis

Atrioventricular block with subsequent PPI was attributed to TAVI when occurring within 30 days from that procedure. The patients were divided into two groups: "Group PPI", formed by patients who underwent PPI, and "Group non-PPI", formed by those who did not. Only two types of bioprostheses were included in the analysis: CoreValve® (Medtronic Inc.; Minneapolis, MN, USA) and SapienXT® (Edwards Lifesciences; Irvine, CA, USA). Categorical variables were presented as frequencies, being compared by using the chi-square or Fisher exact test. Continuous variables were presented as mean and standard deviation, being compared by using non-paired Student t test. The Kolmogorov-Smirnov test was used to assess if the quantitative variables had a normal distribution, and that supposition was confirmed.

Logistic regression was used to assess factors potentially associated with the need for PPI, with variables included in the model with level of significance ≤ 0.10. Multivariate regression analysis was performed adjusted for age, sex, pre- and post-dilation, heart rate before the procedure and presence of RBBB, and other types of intraventricular conduction disorders or the degree of AVB. Differences were statistically significant when p < 0.05. The ROC curves were analyzed to determine the ability of the risk factors to predict PPI. Outcomes within 30 days and 1 year were assessed with Kaplan-Meier curves and compared between the groups with the log-rank test. Predictors of LVEF change over time were analyzed with the use of a univariate and multivariate linear regression model. Statistical analysis was performed with the IBM-SPSS for Windows software, version 20.0.

 Results

From January/2008 to January/2015, data from 819 patients submitted to TAVI at 22 hospitals in Brazil were collected. Of those, 149 patients were excluded from the analysis due to: previous PPI or cardioverter defibrillator implantation (n = 86); incomplete or unavailable data about AVB prior to the intervention (n = 36); death during the procedure (n = 25); or Inovare®prosthesis implantation (Braile Biomedica; São José do Rio Preto, SP, Brazil; n = 20). Therefore, the study population was comprised of 670 patients as follows: Group PPI, formed by 135 patients (20.1%), and Group non-PPI, formed by 535 patients.

Table 1 lists the pre-procedure demographic and baseline clinical characteristics of the study population. Group PPI patients were slightly older (mean age, 82.5 ± 6.6 years vs. 81.1 ± 7,4 years; p = 0.047) and predominantly of the male sex (59.3% vs. 45%; p = 0.003). The risk scores (EuroScore I and Society of Thoracic Surgeons Score - STS) were similar between the groups. The presence of some degree of AVB on baseline electrocardiogram (ECG) increased the risk for need for PPI. It is worth noting that of the 135 patients requiring PPI, 36 (27.3%) had RBBB or RBBB associated with anterior hemiblock (AHB). That characteristic significantly predicted PPI after TAVI when compared to other conduction disorders (p ≤ 0.001).

Pre-procedure demographic and clinical data of the population submitted to TAVI and its effect on permanent pacemaker implantation (PPI)
PPI (n = 135) Non-PPI (n = 535) p value
Age (years) 82.5 ± 6.6 81.1 ± 7.4 0.047
Male sex 59.3% (80) 45.0% (241) 0.003
Systemic arterial hypertension 70.4% (95) 76.1% (407) 0.172
Dyslipidemia 48.9% (66) 48.6% (260) 0.952
Diabetes mellitus 34.8% (47) 31.6% (169) 0.474
Chronic kidney disease 71.1% (96) 76.8% (411) 0.167
Previous myocardial infarction 13.3% (18) 14.4% (77) 0.753
Previous TIA/stroke 9.6% (13) 8.0% (35) 0.550
Previous PCI 31.9% (43) 34.0% (182) 0.634
CABG 23.0% (31) 16.3% (87) 0.068
Peripheral vascular disease 13.3% (26) 15.9% (85) 0.346
Porcelain aorta 6.7% (9) 7.3% (39) 0.802
Pulmonary hypertension 17.8% (24) 21.3% (114) 0.365
COPD 22.2% (30) 18.3% (98) 0.302
Previous valvuloplasty 7.4% (10) 6.5% (35) 0.720
Previous valve replacement 1.5% (2) 4.5% (24) 0.106
Angina 29.6% (40) 22.1% (118) 0.064
Syncope 25.9% (35) 22.4% (120) 0.389
I or II 20.7% (28) 18.3% (98)
III or IV 79.3% (107) 81.7% (437)
EuroScore I 20.2 ± 15.3 20.1 ± 14.4 0.972
STS score 11.1 ± 8.4 10.2 ± 7.9 0.252
Creatinine clearance 49.3 ± 21.5 49.2 ± 22.1 0.951
Heart rhythm 0.834
Sinus 85.8% (115) 86.5% (462)
Atrial fibrillation/flutter 14.2% (19) 13.5% (72)
Atrioventricular block 0.045*
1st degree 21.5 % (29) 14.0% (75)
2nd degree - Mobitz I 0.7% (1) 0% (0)
2nd degree - Mobitz II 0% (0) 0.2% (1)
Conduction disorder < 0,001
RBBB or RBBB+AHB 27.3% (36) 6.6% (35)
LBBB 11.4% (15) 14.8% (78)
AHB or none 61.4% (81) 78.6% (414)

TIA: transient ischemic attack; PCI: percutaneous coronary intervention; CABG: coronary artery bypass grafting; CAD: coronary artery disease; COPD: chronic obstructive pulmonary disease; RBBB: right bundle branch block; LBBB: left bundle-branch block; AHB: anterior hemiblock.

Likelihood ratio; Student t test for continuous variables; chi-square test for categorical variables.

Table 2 shows the pre-TAVI echocardiographic data. Group PPI patients had slightly higher mean aortic gradient (52.8 ± 16.0 mmHg vs. 49.5 ± 15.9 mmHg; p = 0.037) and thicker interventricular septum (12.7 ± 2.2 mmHg vs. 12.1 ± 2.2 mmHg; p = 0.013). There was no significant difference between the groups regarding pre-procedure LVEF (60.7% ± 12.1% in Group PPI vs. 59.0% ± 15.1% in Group non-PPI; p = 0.15).

Baseline echocardiographic findings in patients with and without PPI after TAVI
PPI (n = 135) Non-PPI (n = 535) p value
Aortic valve area (cm2) 0.65 ± 0.17 0.67 ± 0.20 0.427
Aortic valve ring (mm) 23.3 ± 3.1 22.9 ± 3.0 0.189
LVEF (%) 60.7 ± 12.1 59.0 ± 15.1 0.149
Peak gradient (mm Hg) 86.5 ± 26.2 81.5 ± 24.7 0.043
Mean gradient (mm Hg) 52.8 ± 16.0 49.5 ± 15.9 0.037
LV diastolic diameter (mm) 50.5 ± 9.0 50.6 ± 9.4 0.952
Septal thickness (mm) 12.7 ± 2.2 12.1 ± 2.2 0.013
LV posterior wall thickness (mm) 11.9 ± 2.4 11.6 ± 1.9 0.229
Aortic regurgitation 85.5% (112) 86.5% (453) 0.011*
Mild 76.3% (100) 71.8% (376)
Moderate + Severe 9.2% (12) 14.7% (77)
Mitral regurgitation 88.6% (117) 88.2% (463) 0.826*
Mild 72.7% (96) 69.9% (365)
Moderate + Severe 15.9% (21) 18.8% (98)

PPI: permanent pacemaker implantation; LVEF: left ventricular ejection fraction; LV: left ventricular.

Likelihood ratio; Student t test for continuous variables.

Regarding the type of prosthesis, the need for PPI was more frequent in patients receiving the CoreValve® prosthesis as compared to those receiving the Sapien® device (23.9% vs. 9.3%, respectively; p ≤ 0.001). The other characteristics related to the procedure had no impact on the need for PPI (Table 3).

Characteristics of the procedure in patients with and without PPI after TAVI
PPI (n = 135) Non-PPI (n = 535) p value
Anesthesia 0.769
Sedation 8.9% (12) 9.7% (52)
General 91.1% (123) 90.3% (483)
Vascular access 0.537
Transfemoral or iliac 97.0% (131) 95.9% (513)
Others 3.0% (4) 4.1% (12)
Successful device implantation 88.9% (120) 89.2% (417) 0.928
Poor overlapping 3.7% (5) 4.5% (24) 0.690
Prosthesis migration or embolization 3.0% (4) 2.6% (14) 0.824*
Need for a second prosthesis 3.7% (5) 4.1% (22) 0.829
Transesophageal echocardiography 75.6% (102) 82.2% (440) 0.077
Pre-dilation 54.1% (73) 48.2% (258) 0.224
Bioprosthesis type < 0,001
CoreValve 88.1% (119) 70.8% (379)
SapienXT 11.9% (16) 29.2% (156)
Post-dilation 40.7% (55) 37.0% (198) 0.424

Likelihood ratio; Student t test for continuous variables; chi-square test for categorical variables.

 Predictors of PPI

The multivariate analysis (Table 4), describing the independent risk factors for PPI within 30 days after TAVI, confirmed RBBB alone or in association with AHB as a strong risk factor (OR 6.19; 95%CI: 3.56-10.76; p < 0.001), as well as the CoreValve® device (OR 3.16; 95%CI: 1.74-5.72; p < 0.001). In addition, mean transaortic gradient (OR 1.86; 95%CI: 1.08-3.20; p = 0.025), the innovative finding of this study, was an independent predictor of the need for PPI. Table 5 shows the likelihood of the need for PPI estimated by multiple logistic regression combining the independent predictors of PPI within 30 days after TAVI. To build the model, the mean transaortic gradient value was analyzed as a categorical variable, using the cutoff point of 50.05 mmHg, determined based on the mean of the total population of the registry.

Independent predictors of the need for PPI after TAVI
Variable OR (95%CI) p value
Conduction disorder
RBBB or RBBB+AHB 6.19 (3.56-10.76) < 0.001
Bioprosthesis type
CoreValve 3.16 (1.74-5.72) < 0.001
Mean gradient
≥ 50 mm Hg 1.86 (1.08-3.20) 0.025

RBBB: right bundle-branch block; AHB: anterior hemiblock; the mean transaortic gradient was the mean found in the population: 50.05 mm Hg. Multiple logistic regression.

 Likelihood of PPI within the first 30 days after TAVI according to 3 independent variables on multivariate analysis
Conduction disorder Bioprosthesis type Mean gradient PPI likelihood (%) within 30 days
AHB or LBBB RBBB or RBBB+AHB CoreValve SapienXT < 50 ≥ 50
X X X 4.4
X X X 8.0
X X X 12.8
X X X 21.5
X X X 22.4
X X X 34.9
X X X 47.6
X X X 62.9

PPI: permanent pacemaker implantation; AHB: anterior hemiblock; LBBB: left bundle-branch block; RBBB: right bundle-branch block.

 Impact of PPI on hospitalization, clinical outcomes and LVEF

The hospital length of stay in the Group PPI was significantly prolonged (mean = 15.7 ± 25.7 days - Group PPI vs. 11.8 ± 22.9 days - Group non-PPI; p < 0.001). No difference was observed between the groups regarding all-cause mortality (26.7% vs. 25.6% for groups PPI and non-PPI, respectively; p = 0.80) and cardiovascular mortality (14.1% vs. 14.8% for groups PPI and non-PPI, respectively; p = 0.84) during hospitalization.

In the substudy of 287 patients with echocardiograms before the procedure and 1 year after that, 74 patients received PPI. The groups did not differ regarding baseline LVEF (Group PPI: 60.7% ± 12.1% vs. Group non-PPI: 59.0% ± 15.1%; p = 0.15), but differed significantly regarding the 1-year follow-up after TAVI (mean variation: -2.27% ± 13.46 for Group PPI vs. 3.28% ± 11.99 for Group non-PPI; p = 0.01). Baseline LVEF and need for PPI within 30 days after TAVI were the only independent predictors of LVEF worsening over time (estimated coefficient -0.51; 95%CI: -0.62 to -0.40; p < 0.001; and -4.92; 95%CI: -8.14 to -1.69; p = 0.003, R2= 0.35, respectively; Table 6). That negative association of PPI with LVEF had no impact on the NYHA functional class (p = 0.35 on multivariate analysis).

Univariate and multivariate predictors of changes in left ventricular ejection fraction over time (12 month follow-up)
Univariate Multivariate
Coefficient (95% CI) p value Coefficient (95% CI) p value
Clinical variables
Age -0.043 (-0.259 to 0.173) 0.699
Sex 0.179 (-2.89 to 3.252) 0.909
Hypertension -3.673 (-6.938 to -0.408) 0.318 -0.667 (-3.548 to 2.214) 0.650
Diabetes mellitus -1.753 (-5.187 to 1.681) 0.318
eGFR < 60 mL/min 1.475 (-2.253 to 5.203) 0.439
Paroxysmal/chronic atrial fibrillation 1.937 (-2.828 to 6.702) 0.426
Coronary artery disease 0.274 (-2.801 to 3.349) 0.861
Echocardiography -0.511 (-0.619 to -0.403)
LVEF -0.466 (-0.554 to -0.378) <0.001 0.033 (-0.061 to 0.127) <0.001
Mean gradient (≥ 50.05 mm Hg) -0.143 (-0.24 to -0.043) 0.006 0.491
Aortic valve area -0.216 (-8.227 to 7.795) 0.958 -0.131 (-0.286 to 0.024)
LV diastolic diameter 0.166 (-0.001 to 0.333) 0.053 0.098
Variables of the procedure
Moderate or greater AR -0.085 (-4.595 to 4.425) 0.971 -4.917 (-8.141 to -1.693)
Within 30 days from PPI -5.55 (-9.221 to -1.879) 0.003 0.003
CoreValve -0.708 (-4.577 to 3.161) 0.720
Pre-dilation -2.516 (-5.648 to 0.616) 0.117 1.652 (-1.772 to 5.076)
HF (III or IV) 5.578 (1.676 to 9.480) 0.005 0.345

AR: aortic regurgitation; CI: confidence interval; eGFR: estimated glomerular filtration rate; LVEF: left ventricular ejection fraction; LV: left ventricular; PPI: permanent pacemaker implantation; HF: heart failure. Linear regression; multivariate model R2 = 0.347.

The area under the ROC curve for the model of predictors (Figure 1) showed good competence to predict the need for PPI: 0.69 (95%CI: 0.64 - 0.74).

ROC curve comparing the performance of the predictors previously published by the Brazilian Multicenter TAVI Registry and the new ones

Discussion

Transcatheter aortic valve implantation has been established not only as an effective treatment for patients for whom conventional surgery is not an option, but also as an alternative to patients at high8and, more recently, moderate risk. The need for PPI due to total AVB is a frequent complication of TAVI. Under other clinical circumstances, PPI has been associated with left ventricular systolic function impairment, possibly secondary to the negative impact of PPI on LVEF due to the dyssynchrony inflicted by the artificial electromechanical activation on left ventricular performance.9 The major findings of this study are the description of the predictors of need for post-TAVI PPI in the Brazilian population and the description of the unfavorable effect of PPI on LVEF by the end of the first year after the implantation.

The native aortic valve apparatus lies very close to the AV node and His bundle, therefore, TAVI might harm the infra-Hisian conduction system, probably due to direct pressure and compression, hemorrhage/hematoma, ischemia or inflammation of the His bundle and compact AV node during the prosthesis positioning or expansion.4,7,10-12 Thus, heart block can occur early after TAVI. The Valve Academic Research Consortium (VARC) has highlighted the risk of AVB requiring PPI as one of the most relevant complications associated with TAVI.10,13-17 However, TAVI has been shown to improve the left ventricular systolic function,18 but patients requiring PPI might fail to recover as expected due to the right ventricular stimulus, unfavorable to left ventricular systolic performance.4,9,18-21

In this study population, considering a pre-TAVI LVEF similar in both groups and adjusting for clinical, echocardiographic and procedural variables, the patients submitted to post-TAVI PPI showed a significantly reduced LVEF by the end of the first year. In fact, PPI within the first 30 days after TAVI and baseline LVEF were the only factors that significantly worsened left ventricular performance (approximately 6%) in that period. Such data are in accordance with previously published reports.19,21 However, that is not a consensus and has been recently challenged by the findings of other studies,4,20 showing that the issue requires further consideration. However, from the clinical perspective, in our substudy, the negative association of PPI with LVEF had no impact on the NYHA functional class of heart failure. This can be partially explained by the fact that the baseline LVEF was normal in most of the population, because of the small deterioration of LVEF observed in most patients and because of the positive hemodynamic effects related to aortic stenosis repair.

The major findings of the analysis of the risk factors for the need for PPI after TAVI were: 1. One PPI for every five TAVI performed (20.1%); 2. Previous RBBB (isolated or associated with AHB), mean transaortic gradient and use of CoreValve® bioprosthesis were independent predictors of PPI; and 3. The likelihood of PPI after TAVI ranges from 4.4%, when none of those risk factors are present, to 62.9%, in the presence of those three.

The proportion of patients from the Brazilian Multicenter TAVI Registry requiring PPI after TAVI is in accordance with data from European countries (16.3% in the UK TAVI Registry,22 and 13% in the Belgian National Registry23). However, that is approximately half of the 33.7% incidence observed in the German TAVI Registry.24,25 In a recent meta-analysis,26 comprising more than 11000 patients, 17% of them required PPI after TAVI. In another systematic review27 with more than 2000 patients from European and North American retrospective studies, the incidence of PPI after TAVI was 14.2% (ranging from 0 to 34%; median of 9.7%).

The indication for PPI and its time of performance are frequently individualized according to the center and/or the operating physician’s preference. The current European Society of Cardiology guidelines28 on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy recommend, regarding AVB after TAVI, PPI be performed before completing the observation period of 7 days only if the escape rhythm is considered low or unstable (class of recommendation I, level of evidence C).

The finding that PPI prolongs the hospital length of stay is no surprise, being in accordance with previous studies.4,21,29,30 Although this study does not assess costs, the need for PPI is intuitively associated with an increased use of hospital resources and might have resulted in a considerable increase in the general costs of TAVI. In addition, PPI requires an additional surgical procedure that is not risk-free. However, in accordance with previous publications,21 our data show that PPI influences neither global mortality nor cardiovascular mortality.

The reported predictors of PPI after TAVI have shown some variability and heterogeneity between the publications, 4,6,18,20,21,26,29-33) indicating that the mechanism associated with AVB could be multifactorial. Being a factor related to the patient, the conduction disorders have been consistently reported in the literature, but with different importance. While the predictive role of RBBB has been accepted, the meaning of developing left bundle-branch block (LBBB), a common disorder after TAVI, is still uncertain.1,34,35 Likewise, the influence of age and the differences related to sex remain controversial. Some anatomical and echocardiographic characteristics, such as septal wall dimensions, non-coronary cusp thickness, porcelain aorta, aortic subvalvular calcification, valvular ring diameter, have been reported. This analysis of the Brazilian Multicenter TAVI Registry failed to show an association of those characteristics with the need for PPI. However, we found a new independent predictor associated with the likelihood of PPI after TAVI, the mean transaortic gradient. We interpreted that as representing the greater severity of the valvular apparatus calcification. There is neither a study nor a registry investigating directly the effects of that echocardiographic parameter or its influence as a predictor of the need for PPI. Therefore, that finding might have a speculative importance, requiring further investigation.

Regarding the aspects related to the device, there are differences in composition and design, delivery mechanism and tissue penetration ability. In this study, the need for PPI among patients receiving the SapienXT® device (Edwards Lifesciences; Irvine, CA, USA) is very close to that reported in the literature4,28(5.9% - 6.5%). In addition, the PPI rates related to CoreValve® implantation (Medtronic Inc.; Minneapolis, MN, USA) are known to be substantially greater and in accordance with recent publications4,26 (24.5% - 25.8%).

Finally, our data are in accordance with those of most studies and registries, in which previous RBBB (isolated or associated with AHB) and the CoreValve®prosthesis type are almost unanimously accepted as independent predictors of the risk for requiring PPI after TAVI.18,20,21,26,31,33,34,36

Study limitations

This is an analysis from a non-randomized registry, of voluntary participation, which has inherent restrictions, associated with the limitations of retrospective data analysis, issues related to the uniformity of patient selection process and outcome description. This registry represents neither all centers nor the total number of TAVI performed in Brazil. Furthermore, it does not include all devices available for TAVI in the Brazilian market, contemplating only two types of bioprostheses internationally implanted. The PPI was performed at the discretion of the participating centers and the registry had no information on that procedure, and the following aspects could not be assessed: stimulation site, QRS duration, and AVB reversibility potential (up to 50% in some publications1,27,37-40). Finally, the echocardiographic data before the procedure and 1 year after it were available in approximately half of the population (287 patients). The LVEF was reported by each participating center, which can add more variability to the findings.

 Conclusion

Permanent pacemaker implantation is the most frequent post-TAVI complication, and its consequences extend beyond the surgical procedure inherent in implantation. In this analysis of the Brazilian Multicenter TAVI Registry, the need for PPI after TAVI is a relatively frequent finding (incidence of 20.1%), and PPI can have adverse effects, such as worse LVEF recovery. In addition, the need for PPI prolonged the post-procedure hospital length of stay, but was not associated with global mortality, cardiovascular death or heart failure functional class worsening. In accordance with previous reports, RBBB (isolated or associated with AHB) and the use of CoreValve®prosthesis were important predictors of the need for PPI after TAVI. In addition, this study identified pre-procedure mean transaortic gradient as a new risk factor. A simple model of predictors (Figure 2) was elaborated to estimate the absolute risk of PPI after TAVI in the Brazilian population. These risk factors can be used to identify individuals at high risk for PPI, which can be a useful tool for resource planning.

Risk model: likelihood of permanent pacemaker implantation within 30 days after TAVI based on predictors of the Brazilian Multicenter TAVI Registry. RBBB: right bundle-branch block; AHB: anterior hemiblock; the mean transaortic gradient was the mean found in the population: 50.05 mm Hg

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study

Study Association

This article is part of the Residency Conclusion Paper in Hemodynamics by Cláudio Monteiro, from Hospital São Lucas da PUC/RS

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J Am Coll Cardiol. 2012;59(13):1200-54. doi: 10.1016/j.jacc.2012.01.001. Holmes DR MacK MJ Kaul S Agnihotri A Alexander KP Bailey SR 2012 ACCF/AATS/SCAI/STS expert consensus document on transcatheter aortic valve replacement J Am Coll Cardiol 2012 59 13 1200 1254 10.1016/j.jacc.2012.01.001 40 Nuis RJ, Van Mieghem NM, Schultz CJ, Tzikas A, Van der Boon RM, Maugenest AM, et al. Timing and potential mechanisms of new conduction abnormalities during the implantation of the Medtronic CoreValve System in patients with aortic stenosis. Eur Heart J. 2011;32(16):2067-74. doi: 10.1093/eurheartj/ehr110. Nuis RJ Van Mieghem NM Schultz CJ Tzikas A Van der Boon RM.Maugenest AM Timing and potential mechanisms of new conduction abnormalities during the implantation of the Medtronic CoreValve System in patients with aortic stenosis Eur Heart J 2011 32 16 2067 2074 10.1093/eurheartj/ehr110 Artigos Originais Hemodinâmica – Adultos Marca-passo Definitivo após Implante Valvar Aórtico Transcateter: Incidência, Preditores e Evolução da Função Ventricular Esquerda Monteiro Cláudio 1 Ferrari Andres Di Leoni 1 Caramori Paulo Ricardo Avancini 1 Carvalho Luiz Antonio Ferreira 2 Siqueira Dimytri Alexandre de Alvim 3 Thiago Luiz Eduardo Koenig São 4 Perin Marco 5 Lima Valter C. de 6 Guérios Enio 7 Brito Fabio Sandoli De Junior 5 Centro de Pesquisas Cardiovasculares do Hospital São Lucas da PUCRS, Porto Alegre, RS Hospital Pró-Cardíaco, Rio de Janeiro, RJ Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP SOS Cardio Serviços Hospitalares, Florianópolis, SC Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, Porto Alegre, RS Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR - Brasil Correspondência: Cláudio Monteiro, Avenida Otto Niemeyer, 1702 Torre: A Apto. 1005. CEP 91910-001, Tristeza, Porto Alegre, RS - Brasil. E-mail: claudiomonteiro@cardiol.br

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Monteiro C, Caramori PRA, De Brito Junior FS; Obtenção de dados: Monteiro C, Caramori PRA, Carvalho LAF, Siqueira DAA, Thiago LEKS, Perin M, Lima VC, Guérios E, De Brito Junior FS; Análise e interpretação dos dados: Monteiro C, Ferrari ADL, Caramori PRA; Redação do manuscrito: Monteiro C; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Monteiro C, Ferrari ADL, Caramori PRA, Carvalho LAF, Siqueira DAA, Thiago LEKS, Perin M, Lima VC, Guérios E, De Brito Junior FS.

Potencial conflito de interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Resumo Fundamento:

O implante valvar aórtico transcateter (TAVI) está bem estabelecido, porém, o bloqueio atrioventricular, com necessidade de marca-passo definitivo (MPD), é complicação frequente.

 Objetivo:

Determinar a incidência, preditores e desfechos clínicos de implante de MPD após TAVI, focando em como a evolução da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE), após o TAVI, é afetada pelo MPD.

 Métodos:

No registro brasileiro foram incluídos 819 pacientes submetidos a TAVI por estenose aórtica severa em 22 centros entre janeiro/2008 e janeiro/2015. Após exclusões, os preditores de implante de MPD foram avaliados em 670 pacientes por regressão multivariada. Análise da curva ROC foi utilizada para medir a habilidade dos preditores; p < 0,05 foi considerado significativo.

 Resultados:

Aos 30 dias, 135 pacientes (20,1%) necessitaram de MPD. Tais pacientes eram mais velhos (82,5 vs. 81,1 anos; p = 0,047) e predominantemente homens (59,3% vs 45%; p = 0,003). A permanência hospitalar foi maior no Grupo MPD (média= 15,7 ± 25,7 vs. 11,8 ± 22,9 dias; p < 0,001), mas o implante não afetou morte por qualquer causa (26,7% vs. 25,6%; p = 0,80) nem morte cardiovascular (14,1% vs. 14,8%; p = 0,84). Por análise multivariada, a presença prévia de bloqueio de ramo direito (BRD) (OR, 6,19; 3,56–10,75; p ≤ 0,001), o uso da prótese CoreValve® (OR, 3,16; 1,74–5,72; p ≤ 0,001) e gradiente transaórtico basal > 50 mmHg (OR, 1,86; 1,08–3,2; p= 0,025) foram preditores de implante de MPD. O risco estimado de implante de MPD foi 4%, quando nenhum dos fatores de risco estava presente, e 63% na presença de todos. O modelo mostrou boa habilidade de prever a necessidade de MPD: 0,69 (IC95%: 0,64 – 0,74) na curva ROC. Subestudo de 287 ecocardiogramas durante o seguimento de 1 ano mostrou pior evolução da FEVE no Grupo MPD (p = 0,01).

 Conclusão:

Em crianças de 6 a 11 anos, circunferência da cintura aumentada está associada à PA elevada, mesmo quando o IMC é normal. (Arq Bras Cardiol. 2017; [online].ahead print, PP.0-0)

 Palavras-chave: Estenose Aórtica Bloqueio Atrioventricular Substituição da Valva Aórtica Transcateter / complicações Marca-Passo Artificial Volume Sistólico Introdução

O implante valvar aórtico transcateter (TAVI) surgiu como alternativa à cirurgia convencional para pacientes portadores de estenose aórtica severa e com elevado risco cirúrgico.1-3 Em mais de uma década, essa tecnologia demonstrou aumentar a qualidade e sobrevida dos pacientes, tornando-se rapidamente opção consolidada de tratamento. O bloqueio atrioventricular (BAV) e a necessidade de marca-passo definitivo (MPD) são complicações comumente descritas após troca valvar aórtica, cirúrgica ou percutânea. A taxa de implante de MPD após troca valvar aórtica cirúrgica foi descrita recentemente como 5,8%4 e após TAVI, varia de 8% a 33,7%,4,5 conforme os maiores estudos e meta-análises. Publicações prévias de dados do registro brasileiro documentaram uma incidência de implante de MPD relacionada à TAVI em torno de 25% nos primeiros 30 dias.6

Os fatores de risco para a necessidade de MPD permanecem imprecisos e são mais relacionados às características inerentes ao paciente [doença prévia do sistema de condução: bloqueio de ramo direito (BRD)], ao procedimento, no qual a intervenção produz trauma mecânico direto, e à inflamação durante o posicionamento da prótese e dilatação por balão4,7 ou devido ao próprio dispositivo (auto expansível, expansível por balão, penetração tecidual). O objetivo deste trabalho é, analisando os dados do registro multicêntrico brasileiro, determinar a incidência, preditores e desfechos clínicos de implante de MPD após TAVI, focando em como a evolução da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) após o TAVI é afetada pelo MPD.

 Métodos População em estudo

Entre janeiro de 2008 e janeiro de 2015, foram incluídos 819 pacientes submetidos ao TAVI que apresentavam estenose valvar aórtica importante com área valvar < 1 cm2 e um gradiente médio ≥ 40 mmHg. Após exclusão daqueles que faleceram durante o procedimento, portadores de MPD e CDI prévio, dos que receberam a prótese Inovare®e dos pacientes com informações indisponíveis ou incompletas sobre BAV prévio à intervenção, foram analisados dados de 670 pacientes. A escolha da prótese ficou a critério do médico operador. A indicação do MPD foi baseada nos protocolos institucionais de cada hospital participante. O registro foi aprovado pelo Comitê de Ética de todos os centros participantes e o consentimento informado foi obtido de todos os pacientes. Os dados foram monitorados eletronicamente para identificação e correção de informações inconsistentes. Verificação local de documentos foi realizada aleatoriamente em 20% de todos os procedimentos.

 Evolução da FEVE

Em um subgrupo de 287 pacientes, onde dados de ecocardiografia estavam disponíveis antes e 1 ano após o procedimento, a evolução da FEVE foi analisada. Nessa subanálise, dados clínicos relacionados ao procedimento e desfechos ecocardiográficos foram comparados entre os pacientes com MPD implantado nos primeiros 30 dias após TAVI e os pacientes sem MPD. O desfecho medido foi a variação da FEVE calculada pelo método de Simpson em 1 ano.

 Análise estatística

O BAV com subsequente implante de MPD foi atribuído ao TAVI se ocorreu até 30 dias após o procedimento. Os pacientes foram divididos em dois grupos: o "Grupo MPD" que incluiu os pacientes que necessitaram de MPD e o "Grupo não MPD", os que não necessitaram. Apenas dois tipos de biopróteses foram incluídas na análise: CoreValve® (Medtronic Inc.; Minneapolis, MN, EUA) e SapienXT® (Edwards Lifesciences; Irvine, CA, EUA). Variáveis categóricas são dispostas como frequências e foram comparadas usando o Teste do Qui-quadrado ou o Teste de Fisher. Variáveis contínuas são reportadas como média e desvio-padrão e foram comparadas usando o Teste t de Student não pareado. Foi realizado o teste Kolmogorov-Smirnov para avaliação da normalidade de distribuição das variáveis quantitativas e não houve fuga dessa suposição.

Regressão logística foi usada para examinar fatores potencialmente associados com a necessidade de MPD, com variáveis incluídas no modelo de nível de significância ≤ 0,10. Análise de regressão multivariada foi realizada ajustada para idade, sexo, pré- e pós-dilatação, frequência cardíaca antes do procedimento e presença de BRD, outros tipos de distúrbios de condução intraventricular ou o grau de BAV. Diferenças foram consideradas estatisticamente significativas quando p < 0,05. Análises da curva ROC foram realizadas para determinar a habilidade dos fatores de risco em prever o implante de MPD. Desfechos em 30 dias e 1 ano foram analisados com curvas de Kaplan-Meier e comparados entre os grupos com o teste de log-rank. Preditores de modificação na FEVE ao longo do tempo foram analisados com o uso de um modelo de regressão linear univariado e multivariado. Utilizou-se na análise estatística o software IBM-SPSS para Windows, versão 20.0.

 Resultados

Entre janeiro de 2008 e janeiro de 2015, foram coletados dados de 819 pacientes submetidos ao TAVI em 22 hospitais no Brasil. Do total, 149 foram excluídos dessa análise por já serem portadores de MPD ou cardiodesfibrilador (n = 86), por dados incompletos ou indisponíveis sobre BAV prévio à intervenção (n = 36), morte no procedimento (n = 25) ou por implante da prótese Inovare® (Braile Biomedica; São José do Rio Preto, SP, Brasil; n = 20), finalizando a população do estudo em 670 pacientes. O Grupo MPD incluiu 135 pacientes (20,1%), enquanto 535 compuseram o Grupo não MPD.

A Tabela 1 lista as características pré-operatórias demográficas e clínicas basais da população em estudo. Os pacientes no Grupo MPD eram ligeiramente mais velhos (idade média, 82,5 ± 6,6 anos vs. 81,1± 7,4 anos; p = 0,047) e predominantemente do sexo masculino (59,3% vs. 45%; p = 0,003). Os escores de risco (EuroScore I e Society of Thoracic Surgeons - STS) foram similares entre os grupos. A presença de algum grau de BAV no eletrocardiograma (ECG) basal aumentou o risco de necessidade de MPD. Ressalta-se que, dos 135 pacientes que necessitaram MPD, 36 (27,3%) demonstravam BRD ou BRD associado a bloqueio divisional anterossuperior (BDAS). Essa característica predisse de forma significativa o implante de MPD após TAVI quando comparado a pacientes com outros distúrbios de condução (p ≤ 0,001).

Dados demográficos e clínicos pré-procedimento da população submetida à TAVI e seu efeito na implantação de marca-passo definitivo (MPD)
MPD (n = 135) Sem MPD (n = 535) Valor de p
Idade (anos) 82,5 ± 6,6 81,1 ± 7,4 0,047
Sexo masculino 59,3% (80) 45,0% (241) 0,003
Hipertensão arterial sistêmica 70,4% (95) 76,1% (407) 0,172
Dislipidemia 48,9% (66) 48,6% (260) 0,952
Diabetes mellitus 34,8% (47) 31,6% (169) 0,474
Doença renal crônica 71,1% (96) 76,8% (411) 0,167
Infarto miocárdico prévio 13,3% (18) 14,4% (77) 0,753
AIT/AVC prévio 9,6% (13) 8,0% (35) 0,550
ICP prévia 31,9% (43) 34,0% (182) 0,634
CRM 23,0% (31) 16,3% (87) 0,068
Doença vascular periférica 13,3% (26) 15,9% (85) 0,346
Aorta em porcelana 6,7% (9) 7,3% (39) 0,802
Hipertensão pulmonar 17,8% (24) 21,3% (114) 0,365
DPOC 22,2% (30) 18,3% (98) 0,302
Valvuloplastia prévia 7,4% (10) 6,5% (35) 0,720
Troca valvar prévia 1,5% (2) 4,5% (24) 0,106
Angina 29,6% (40) 22,1% (118) 0,064
Síncope 25,9% (35) 22,4% (120) 0,389
I ou II 20,7% (28) 18,3% (98)
III ou IV 79,3% (107) 81,7% (437)
EuroScore I 20,2 ± 15,3 20,1 ± 14,4 0,972
STS escore 11,1 ± 8,4 10,2 ± 7,9 0,252
Clearance de creatinina 49,3 ± 21,5 49,2 ± 22,1 0,951
Ritmo cardíaco 0,834
Sinusal 85,8% (115) 86,5% (462)
Fibrilação Atrial/Flutter 14,2% (19) 13,5% (72)
Bloqueio atrioventricular 0,045*
1o grau 21,5 % (29) 14,0% (75)
2o grau - Mobitz I 0,7% (1) 0% (0)
2o grau - Mobitz II 0% (0) 0,2% (1)
Desordem de condução < 0,001
BRD ou BRD+BDAS 27,3% (36) 6,6% (35)
BRE 11,4% (15) 14,8% (78)
BDAS ou nenhum 61,4% (81) 78,6% (414)

AIT: ataque isquêmico transitório; AVC: acidente vascular cerebral; ICP: intervenção coronária percutânea; CRM: cirurgia de revascularização miocárdica; DAC: doença arterial coronariana; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; BRD: bloqueio do ramo direito; BRE: bloqueio do ramo esquerdo; BDAS: bloqueio divisional anterossuperior.

Razão de verossimilhança; teste t de Student para variáveis contínuas; teste qui-quadrado para variáveis categóricas.

Os dados ecocardiográficos pré-TAVI são apresentados na Tabela 2. Os pacientes do Grupo MPD tinham gradiente aórtico médio discretamente maior (52,8 ± 16,0 mmHg vs. 49,5 ± 15,9 mmHg; p = 0,037) e septo interventricular mais espesso (12,7 ± 2,2 mmHg vs. 12,1 ± 2,2 mmHg; p = 0,013). Não houve diferença significativa entre os grupos quanto à FEVE pré-procedimento (60,7% ± 12,1% no Grupo MPD vs. 59,0% ± 15,1% no Grupo não MPD; p = 0,15).

Achados ecocardiográficos basais em pacientes com e sem MPD implantado após TAVI
MPD (n = 135) Sem MPD (n = 535) Valor de p
Área valvar aórtica (cm2) 0,65 ± 0,17 0,67 ± 0,20 0,427
Anel valvar aórtico (mm) 23,3 ± 3,1 22,9 ± 3,0 0,189
FEVE (%) 60,7 ± 12,1 59,0 ± 15,1 0,149
Gradiente de pico (mmHg) 86,5 ± 26,2 81,5 ± 24,7 0,043
Gradiente médio (mmHg) 52,8 ± 16,0 49,5 ± 15,9 0,037
Diâmetro diastólico de VE (mm) 50,5 ± 9,0 50,6 ± 9,4 0,952
Espessura septal (mm) 12,7 ± 2,2 12,1 ± 2,2 0,013
Espessura da parede posterior do VE (mm) 11,9 ± 2,4 11,6 ± 1,9 0,229
Regurgitação aórtica 85,5% (112) 86,5% (453) 0,011*
Leve 76,3% (100) 71,8% (376)
Moderada + Severa 9,2% (12) 14,7% (77)
Regurgitação Mitral 88,6% (117) 88,2% (463) 0,826*
Leve 72,7% (96) 69,9% (365)
Moderada + Severa 15,9% (21) 18,8% (98)

MPD: marca-passo definitivo; VE: ventrículo esquerdo; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo.

Razão de verossimilhança; teste t de Student para variáveis contínuas.

Quanto ao tipo de prótese, a necessidade de MPD foi mais frequente nos pacientes que receberam CoreValve® quando comparados aos que receberam o dispositivo Sapien® (23,9% vs. 9,3%, respectivamente; p ≤ 0,001). As demais características relacionadas ao procedimento não tiveram impacto na necessidade de MPD (Tabela 3).

Características do procedimento em pacientes com e sem MPD após TAVI
MPD (n = 135) Sem MPD (n = 535) Valor de p
Anestesia 0,769
Sedação 8,9% (12) 9,7% (52)
Geral 91,1% (123) 90,3% (483)
Acesso Vascular 0,537
Transfemoral ou ilíaco 97,0% (131) 95,9% (513)
Outros 3,0% (4) 4,1% (12)
Sucesso no implante do dispositivo 88,9% (120) 89,2% (417) 0,928
Má aposição 3,7% (5) 4,5% (24) 0,690
Migração ou embolização de prótese 3,0% (4) 2,6% (14) 0,824*
Necessidade de segunda prótese 3,7% (5) 4,1% (22) 0,829
Ecocardiograma transesofágico 75,6% (102) 82,2% (440) 0,077
Pré-dilatação 54,1% (73) 48,2% (258) 0,224
Tipo de bioprótese <0,001
CoreValve 88,1% (119) 70,8% (379)
SapienXT 11,9% (16) 29,2% (156)
Pós-dilatação 40,7% (55) 37,0% (198) 0,424

Razão de verossimilhança; teste t de Student para variáveis contínuas; teste qui-quadrado para variáveis categóricas.

 Preditores de implante de MPD

A análise multivariada (Tabela 4), que descreveu os fatores de risco independentes para o implante de MPD 30 dias após TAVI, ratificou BRD isolado ou associado com BDAS como forte fator de risco (OR 6,19; IC95%: 3,56-10,76; p < 0,001), assim como o dispositivo CoreValve® (OR 3,16; IC95%: 1,74-5,72; p < 0,001). Em adição e como achado inovador deste trabalho, o gradiente transaórtico médio (OR 1,86; IC95%: 1,08-3,20; p = 0,025) foi preditor independente da necessidade de MPD. A Tabela 5 retrata a probabilidade da necessidade de MPD estimada por regressão logística múltipla combinando os preditores independentes para implante de MPD em até 30 dias após TAVI. Para compor o modelo, o valor do gradiente transaórtico médio foi analisado como variável categórica, usando o ponto de corte de 50,05 mmHg (determinado a partir da média da população total do registro).

Preditores independentes da necessidade de MPD após TAVI
Variável OR (IC 95%) Valor de p
Distúrbio de condução
BRD ou BRD+BDAS 6,19 (3,56-10,76) < 0,001
Tipo de bioprótese
CoreValve 3,16 (1,74-5,72) < 0,001
Gradiente médio
≥ 50 mmHg 1,86 (1,08-3,20) 0,025

BRD: bloqueio de ramo direito; BDAS: bloqueio divisional anterossuperior. O gradiente médio foi considerado a média encontrada na população: 50,05 mmHg. Regressão logística múltipla.

 Probabilidade de implante de MPD nos primeiros 30 dias após TAVI, de acordo com as 3 variáveis independentes em análise multivariada
Distúrbio de condução Tipo de bioprótese Gradiente médio Probabilidade (%) de MPD em 30 dias
BDAS ou BRE BRD ou BRD+BDAS CoreValve SapienXT < 50 ≥ 50
X X X 4,4
X X X 8,0
X X X 12,8
X X X 21,5
X X X 22,4
X X X 34,9
X X X 47,6
X X X 62,9

MPD: marca-passo definitivo; BDAS: bloqueio divisional anterossuperior; BRE: bloqueio de ramo esquerdo; BRD: bloqueio de ramo direito.

 Impacto do implante de MPD na hospitalização, desfechos clínicos e FEVE

A duração da hospitalização no Grupo MPD foi significativamente prolongada (média = 15,7 ± 25,7 dias - Grupo MPD vs. 11,8 ± 22,9 dias - Grupo não MPD; p < 0,001). Nenhuma diferença foi observada entre os grupos quanto à mortalidade por todas as causas (26,7% para o Grupo MPD vs. 25,6% para o Grupo não MPD; p = 0,80) e mortalidade cardiovascular (14,1% vs. 14,8% para os grupos MPD e não MPD, respectivamente; p = 0,84) durante a hospitalização.

No subestudo de 287 pacientes com ecocardiogramas pré-procedimento e após 1 ano, observamos que 74 receberam MPD. Não houve diferença entre os grupos quanto à FEVE basal (Grupo MPD: 60,7% ± 12,1% vs. Grupo não MPD: 59,0% ± 15,1%; p = 0,15), mas diferiram significativamente no seguimento de 1 ano após TAVI (variação média de -2,27% ± 13,46 para o Grupo MPD vs. 3,28% ± 11,99 para o Grupo não MPD; p = 0,01). A FEVE basal e a necessidade de MPD em 30 dias foram os únicos preditores independentes de piora da FEVE ao longo do tempo (coeficiente estimado −0,51; IC95%: -0,62 a -0,40; p < 0,001; e -4,92; IC95%, -8,14 a -1,69; p = 0,003, R2= 0,35, respectivamente; Tabela 6). Essa associação negativa do MPD na FEVE não se traduziu em impacto na classe funcional NYHA (p = 0,35 na análise multivariada).

Preditores univariados e multivariados de mudanças na fração de ejeção do ventrículo esquerdo ao longo do tempo (base para seguimento de 12 meses).
Univariada Multivariada
Coeficiente (IC 95%) Valor de p Coeficiente (IC 95%) Valor de p
Variáveis clínicas
Idade -0,043 (-0,259 a 0,173) 0,699
Sexo 0,179 (-2,89 a 3,252) 0,909
Hipertensão -3,673 (-6,938 a -0,408) 0,318 -0,667 (-3,548 a 2,214) 0,650
Diabetes mellitus -1,753 (-5,187 a 1,681) 0,318
TFGe < 60 mL/min 1,475 (-2,253 a 5,203) 0,439
Fibrilação atrial paroxística/crônica 1,937 (-2,828 a 6,702) 0,426
Doença arterial coronariana 0,274 (-2,801 a 3,349) 0,861
Ecocardiografia -0,511 (-0,619 a -0,403)
FEVE -0,466 (-0,554 a -0,378) < 0,001 0,033 (-0,061 a 0,127) < 0.001
Gradiente médio (≥ 50,05 mmHg) -0,143 (-0,24 a -0,043) 0,006 0,491
Área valvar aórtica -0,216 (-8,227a 7,795) 0,958 -0,131 (-0,286 a 0,024)
Diâmetro diastólico de VE 0,166 (-0,001 a 0,333) 0,053 0,098
Variáveis do procedimento
Moderada ou maior RA -0,085 (-4,595 a 4,425) 0,971 -4,917 (-8,141 a -1,693)
30 dias da implantação do MPD -5,55 (-9,221 a -1,879) 0,003 0,003
CoreValve -0,708 (-4,577 a 3,161) 0,720
Pré-dilatação -2,516 (-5,648 a 0,616) 0,117 1,652 (-1,772 a 5,076)
IC (III ou IV) 5,578 (1,676 a 9,480) 0,005 0,345

RA: regurgitação aórtica; IC: intervalo de confiança; TFGe: taxa de filtração glomerular estimada; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; VE: ventrículo esquerdo; MPD: marca-passo definitivo; IC: insuficiência cardíaca. Regressão linear; modelo multivariado R2 = 0,347.

A área sob a curva ROC para o modelo de preditores (Figura 1) demonstrou boa habilidade de prever o implante de MPD: 0,69 (IC95%: 0,64 - 0,74).

Curva ROC comparando a performance dos preditores previamente publicados pelo registro brasileiro de TAVI contra os novos

Discussão

TAVI estabeleceu-se não apenas como tratamento efetivo para pacientes onde a cirurgia convencional não é uma opção, mas também como alternativa para aqueles de alto8 e, mais recentemente, moderado risco. A necessidade de MPD devido a BAV total é uma das complicações mais frequentes do TAVI. Em outras situações clínicas, o implante de MPD tem sido associado a prejuízo na função sistólica ventricular esquerda, possivelmente secundário ao impacto negativo do MPD na FEVE pelo mecanismo de dissincronia infligido pela ativação artificial eletromecânica na performance ventricular esquerda.9 Os principais achados deste estudo são a descrição dos fatores preditores da necessidade de MPD após TAVI na população brasileira e a descrição do efeito desfavorável na FEVE ao término de 1 ano naqueles que necessitaram de MPD.

O aparato valvar aórtico nativo repousa muito próximo no nodo AV e do feixe de His. O implante valvar transcateter é propenso a causar danos no sistema de condução infra-Hisiano, provavelmente devido à pressão e compressão diretas, hemorragia/hematoma, isquemia ou inflamação do feixe de His e do nodo AV compacto durante o posicionamento ou expansão da prótese.4,7,10-12 Pelo exposto, o bloqueio cardíaco pode ocorrer de forma precoce após TAVI. O VARC - Valve Academic Research Consortium (Consórcio de Pesquisa Acadêmica Valvar) destacou o risco de BAV necessitando implante de MPD como uma das complicações mais relevantes associadas com TAVI.10,13-17 Por outro lado, já foi demonstrado que TAVI determina melhora da função sistólica ventricular esquerda,18 mas pacientes que necessitam de MPD podem não desenvolver essa esperada recuperação devido ao estímulo ventricular direito, desfavorável ao desempenho sistólico do ventrículo esquerdo.4,9,18-21

Notavelmente em nossa população, partindo de uma FEVE pré TAVI similar entre os dois grupos e após ajuste para variáveis clínicas, ecocardiográficas e relacionadas ao procedimento, os pacientes submetidos a implante de MPD pós-TAVI tiveram a FEVE significativamente reduzida após um ano. De fato, o implante de MPD nos primeiros 30 dias e a FEVE basal foram os únicos fatores que determinaram uma piora significativa da performance do ventrículo esquerdo de aproximadamente 6% nesse período. Esses dados estão em concordância com relatos previamente publicados.19,21 Contudo, esse aspecto não é aceito de forma unânime e foi recentemente desafiado pelos achados de outros estudos,4,20 demonstrando que essa questão merece maiores considerações. Entretanto, quanto à perspectiva clínica, em nosso subestudo, a demonstrada associação negativa de MPD com FEVE não se traduziu em impacto na classe funcional da insuficiência cardíaca (NYHA). Isso, em parte, pode ser explicado pelo fato de a FEVE basal ser, em sua maioria, normal em nossa população, pelo pequeno grau de deterioração da FEVE observada na maioria dos pacientes e pelos efeitos hemodinâmicos positivos relacionados à correção da estenose aórtica.

Sobre a análise dos fatores de risco para a necessidade de MPD após TAVI, os achados principais foram: 1. Um MPD foi implantado a cada cinco TAVI (20,1%); 2. BRD prévio (isolado ou associado à BDAS), gradiente médio transaórtico e o uso da bioprótese CoreValve® foram preditores independentes de MPD; e 3. A probabilidade de implante de MPD pós-TAVI varia de 4.4%, quando nenhum desses fatores de risco está presente, até 62,9%, quando os três são observados.

A proporção dos pacientes do registro brasileiro que necessitaram de MPD após TAVI está alinhada com os dados provenientes de países europeus (16,3% no registro UK TAVI22 e 13% no Registro Nacional Belga23). Por outro lado, é aproximadamente a metade da incidência de 33,7% observada no Registro Alemão de TAVI.24,25 Em uma meta-análise recente,26 contemplando mais de 11.000 pacientes, 17% necessitaram de MPD após TAVI. Em outra revisão sistemática27 com mais de 2.000 pacientes de estudos retrospectivos da Europa e América do Norte, a incidência de implante de MPD após TAVI foi 14,2% (variando de 0 a 34%; mediana de 9,7%).

A indicação e o momento do implante do MPD são frequentemente individualizados de acordo com o centro e/ou com a preferência do operador. Seguindo as diretrizes atuais da Sociedade Europeia de Cardiologia28 sobre BAV após TAVI, o implante do MPD poderia ser realizado antes de completar o período de 7 dias de observação apenas se o ritmo de escape for considerado baixo ou instável (Classe de Recomendação I, Nível de Evidência: C).

O fato de que o implante de MPD prolonga a internação hospitalar não surpreende e está de acordo com estudos prévios.4,21,29,30 Embora este estudo não analise custos, intuitivamente a necessidade de MPD está associada com aumento do uso de recursos hospitalares e muito provavelmente resultou em considerável aumento nos custos gerais do TAVI. Além disso, o implante do MPD requer um procedimento cirúrgico adicional que indubitavelmente não é livre de riscos. Contudo, em compasso com publicações prévias,21 nossos dados demonstram que o implante de MPD não influencia a mortalidade global ou mortalidade cardiovascular.

Os preditores relatados para implante de MPD após TAVI demonstram alguma variabilidade e heterogeneidade entre séries de publicações,4,6,18,20,21,26,29-33 indicando que o mecanismo associado com o BAV poderia ser multifatorial. Fator relacionado ao paciente, os distúrbios de condução estão consistentemente na literatura, mas divergindo quanto à sua importância. Enquanto o papel preditor do BRD já é aceito, desenvolvimento de bloqueio de ramo esquerdo (BRE), distúrbio comum após TAVI, ainda tem significado incerto.1,34,35 De forma semelhante, a influência da idade e diferenças relacionadas a gênero ainda se mostram conflituosas. Algumas características anatômicas e ecocardiográficas, tais como dimensões da parede septal, espessura da cúspide não coronariana, aorta em porcelana, calcificação aórtica subvalvular, diâmetro do anel valvar (entre outras), têm sido descritos com alguma frequência. Nesta análise do registro brasileiro de TAVI não se demonstrou associação de tais características com a necessidade de MPD. Por outro lado, encontramos um novo preditor independente associado com a probabilidade de implante de MPD após TAVI, o gradiente aórtico transvalvular médio. Interpretamos esse dado como representativo de maior severidade da calcificação do aparato valvar. Não há estudos ou registros investigando diretamente os efeitos desse parâmetro ecocardiográfico ou sua influência como preditor da necessidade de MPD. Diante disso, esse achado pode ser de importância especulativa e merece maiores investigações.

Quanto aos aspectos relacionados ao dispositivo, existem diferenças na composição e design, mecanismo de entrega e capacidade de penetração tecidual. Neste estudo, a necessidade de MPD entre pacientes que receberam o dispositivo SapienXT® (Edwards Lifesciences; Irvine, CA, EUA) é muito próxima da relatada na literatura4,28(5,9% a 6,5%). Além disso, é sabido que as taxas de MPD relacionadas com o implante de CoreValve® (Medtronic Inc.; Minneapolis, MN, EUA) são substancialmente maiores e estão de acordo com publicações recentes4,26 (24,5% a 25,8%).

Finalmente, nossos dados são consistentes com a maioria dos estudos e registros, nos quais BRD prévio (isolado ou associado com BDAS) e o tipo de bioprótese CoreValve® são quase unanimemente aceitos como preditores independentes de risco de necessidade de MPD pós TAVI.18,20,21,26,31,33,34,36

Limitações do estudo

Como descrito, esta análise provém de um registro não randomizado, de participação voluntária, que possui restrições inerentes, associadas com as limitações da análise retrospectiva de dados, questões relacionadas à uniformidade do processo de seleção de pacientes e descrição dos desfechos. Este registro não representa todos os centros nem o total de TAVI realizados no Brasil. Também não inclui todos os dispositivos disponíveis para TAVI no mercado brasileiro, contemplando apenas as duas biopróteses implantadas internacionalmente. O implante de MPD foi realizado a critério dos centros participantes e o registro não capturou dados relacionados a esse procedimento, não sendo possível revisar o sítio de estimulação, a duração do QRS nem o potencial de reversibilidade do BAV (chega a 50% em algumas publicações1,27,37-40). Finalmente, os dados de ecocardiogramas pré e 1 ano após o procedimento estavam disponíveis em aproximadamente metade da população (287 pacientes). A FEVE foi relatada por cada centro participante, o que pode adicionar maior variabilidade aos achados.

 Conclusão

O implante de MPD é a complicação mais frequente após TAVI, e suas consequências se estendem além do procedimento cirúrgico inerente ao implante. Nesta análise do Registro Multicêntrico Brasileiro de TAVI, foi constatado que a necessidade de MPD após TAVI é um achado relativamente frequente (incidência de 20,1%) e MPD pode ter efeitos adversos como pior recuperação da FEVE. Além disso, a necessidade de MPD prolongou a hospitalização pós-procedimento, mas não foi associada a mortalidade geral, morte cardiovascular ou piora de classe funcional de insuficiência cardíaca. Alinhados com relatos prévios, BRD (isolado ou associado a BDAS) e o uso da bioprótese CoreValve®foram importantes preditores da necessidade de MPD após TAVI. Além disso, este estudo identifica como um novo fator de risco o gradiente médio transaórtico pré-procedimento. Foi elaborado um modelo simples de preditores (Figura 2) para estimar o risco absoluto de implante de MPD após o procedimento de TAVI na população brasileira. Esses fatores de risco podem ser usados para identificar indivíduos de alto risco para o implante de MPD, o que pode ser uma ferramenta útil para planejamento de recursos.

Modelo de risco: probabilidade de implantação de MPD dentro de 30 dias após TAVI baseado nos preditores do Registro Brasileiro de TAVI. BDAS: bloqueio divisional anterossuperior. O gradiente médio foi considerado a media encontrada na população: 50,05 mmHg

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmica

Este artigo é parte de trabalho de conclusão de Residência em Hemodinâmica pelo Hospital São Lucas da PUC/RS.