Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC 44qm9JgCRvBzz4LbHGHrhHK S0066-782X2017001500527 10.5935/abc.20170160 S0066-782X2017005021101 Original Articles Acute Coronary Syndrome Incremental Prognostic Value of the Incorporation of Clinical Data Into Coronary Anatomy Data in Acute Coronary Syndromes: SYNTAX-GRACE Score Viana Mateus dos Santos 1 Lopes Fernanda 1 Cerqueira Antonio Mauricio dos Santos Junior 1 Suerdieck Jessica Gonzalez 1 Silva André Barcelos da 1 Silva Ana Clara Barcelos da 1 Souza Thiago Menezes Barbosa de 1 Carvalhal Manuela Campelo 1 Rabelo Marcia Maria Noya 2 Correia Luis Claudio Lemos 1 2 Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública Salvador BA Brasil Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Salvador, BA - Brazil Fundação Monte Tabor Hospital São Rafael Salvador BA Brasil Hospital São Rafael, Fundação Monte Tabor, Salvador, BA - Brazil Mailing Address: Luis Claudio Lemos Correia, Av. Princesa Leopoldina, 19/402. CEP 40150-080, Graça, Salvador, BA - Brazil. E-mail: lccorreia@cardiol.br, lccorreia@terra.com.br

Author contributions

Conception and design of the research and Writing of the manuscript: Viana MS, Lopes F, Cerqueira Junior AMS, Suerdieck JG, Silva AB, Silva ACB, Souza TMB, Carvalhal MC, Noya-Rabelo MM, Correia LCL; Acquisition of data: Lopes F, Cerqueira Junior AMS, Suerdieck JG, Silva AB, Silva ACB, Souza TMB, Carvalhal MC, Correia LCL; Analysis and interpretation of the data: Lopes F, Cerqueira Junior AMS, Suerdieck JG, Silva AB, Silva ACB, Souza TMB, Carvalhal MC, Noya-Rabelo MM, Correia LCL; Statistical analysis: Viana MS, Lopes F, Cerqueira Junior AMS, Suerdieck JG, Silva AB, Silva ACB, Souza TMB, Carvalhal MC, Noya-Rabelo MM, Correia LCL; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Viana MS, Correia LCL.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 13 11 2017 12 2017 109 6 527 532 09 04 2017 04 07 2017 28 07 2017 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Abstract Background:

When performing coronary angiography in patients with acute coronary syndrome (ACS), the anatomical extent of coronary disease usually prevails in the prognostic reasoning. It has not yet been proven if clinical data should be accounted for in risk stratification together with anatomical data.

 Objective:

To test the hypothesis that clinical data increment the prognostic value of anatomical data in patients with ACS.

 Methods:

Patients admitted with objective criteria for ACS and who underwent angiography during hospitalization were included. Primary outcome was defined as in-hospital cardiovascular death, and the prognostic value of the SYNTAX Score (anatomical data) was compared to that of the SYNTAX-GRACE Score, which resulted from the incorporation of the GRACE Score into the SYNTAX score. The Integrated Discrimination Improvement (IDI) was calculated to evaluate the SYNTAX-GRACE Score ability to correctly reclassify information from the traditional SYNTAX model.

 Results:

This study assessed 365 patients (mean age, 64 ± 14 years; 58% male). In-hospital cardiovascular mortality was 4.4%, and the SYNTAX Score was a predictor of that outcome with a C-statistic of 0.81 (95% CI: 0.70 - 0.92; p < 0.001). The GRACE Score was a predictor of in-hospital cardiac death independently of the SYNTAX Score (p < 0.001, logistic regression). After incorporation into the predictive model, the GRACE Score increased the discrimination capacity of the SYNTAX Score from 0.81 to 0.92 (95% CI: 0.87 - 0.96; p = 0.04).

 Conclusion:

In patients with ACS, clinical data complement the prognostic value of coronary anatomy. Risk stratification should be based on the clinical-anatomical paradigm, rather than on angiographic data only.

 Keywords: Acute Coronary Syndrome / prognosis Coronary Artery Disease Cardiac Catheterization Introduction

For a patient with acute coronary syndrome (ACS) undergoing invasive stratification by use of cardiac catheterization, coronary anatomy assessment is used to guide treatment, identifying the lesion related to the clinical event, providing the necessary information to establish the best treatment strategy, such as surgical and percutaneous revascularization, in addition to providing short- and long-term prognostic information.1 In the decision-making process, once knowing the coronary anatomy, it is uncertain if the clinical data should influence the treatment choice.

The SYNTAX Score was initially created to assess the extent of the coronary artery disease (CAD) as well as the feasibility of the percutaneous coronary intervention in patients with stable CAD,2 and proved to be a good long-term prognostic marker in several CAD scenarios, such as that of patients with ACS.3,4

The GRACE Risk Score is widely used in daily medical practice to stratify the risk of patients with ACS, incorporates several clinical variables into its model,5 and has a higher ability to predict events as compared to other risk scores.6 However, once the coronary anatomy is known, it is not clear if the GRACE Score should be incorporated into the clinical decision-making process, or if it should be used only to define the invasiveness of the initial strategy.

The objective of this study is to test the hypothesis that clinical data, specifically represented by the GRACE Score, increment the prognostic value of the anatomical assessment provided by using the SYNTAX Score, in addition to assessing its clinical usefulness. Therefore, incremental value analysis, C-statistic discrimination and net reclassification analysis of the new predictive model were performed.

 Methods Population Selected

Individuals consecutively admitted to the Intensive Cardiovascular Unit of two tertiary hospitals, between August 2007 and October 2014, and diagnosed with ACS (RESCA Registry) were selected. The inclusion criterion of this registry was defined as typical chest discomfort and at rest in the previous 48 hours associated with at least one of the following characteristics: 1) positive myocardial necrosis marker, defined as troponin T ≥ 0.01 µg/L or troponin I > 0.034 µg/L, which correspond to values above the 99th percentile;7,8 2) ischemic electrocardiographic changes, consisting of T-wave inversion (≥ 0.1 mV) or ST-segment deviation (≥ 0.05 mV); 3) documented CAD, defined as history of myocardial infarction or previous angiography showing coronary obstruction ≥ 50% of the luminal diameter.

For the present analysis, patients included in the registry who underwent coronary angiography during the treatment were selected. Individuals who refused to participate in the registry and those who had previously undergone myocardial revascularization surgery were excluded. The study protocol is in accordance to the Declaration of Helsinki, was approved by the Ethics Committee in Research of the institutions, and all patients provided written informed consent.

 SYNTAX and GRACE Scores

For this study, the SYNTAX Score was calculated by an experienced interventional cardiologist, blinded to the chosen treatment modality, to the clinical findings and to the primary outcome, and who assessed every coronary obstruction ≥ 50% in vessels whose diameter was ≥ 1.5 mm, following the tutorial described in a previous study.9 That tutorial considered several angiographic parameters, such as lesion location and number of vessels affected, presence of bifurcation or ostial lesion, total vascular occlusion, occlusion time, presence of collateral circulation, lesion extent, presence of thrombi, significant tortuosity, excessive calcification, and diffuse disease.

The GRACE Score was calculated on patient’s admission, and consisted of eight variables: five computed semi-quantitatively, that is, with a different weight for each stratum of age, systolic blood pressure, heart rate, serum creatinine and Killip class; and three computed dichotomously: ST-segment depression, elevation in myocardial necrosis marker, and cardiac arrest on admission. The final score can range from 0 to 372.5

In addition to collecting the clinical and angiographic variables used for calculating the scores, the occurrence of left ventricular dysfunction was assessed, defined as Simpson’s method ejection fraction (EF) < 45%, a mean value corresponding to the classification of mild ventricular dysfunction (EF between 40% and 49%), in accordance with the most recent guidelines on echocardiography.10

In-hospital clinical outcome

The variable ‘primary outcome’ was defined as in-hospital cardiovascular death. Cardiovascular death was defined as sudden death or cardiovascular hospitalization followed by death.

 Data analysis

Initially, a Receiver Operating Characteristic (ROC) curve was built with the GRACE Score values to predict cardiovascular outcome. Once its accuracy was obtained in the ROC curve, the GRACE Score entered the logistic regression model with the SYNTAX Score. If the GRACE Score reached statistical significance at the 5% level (p < 0.05), the new SYNTAX-GRACE Score would be created by adding points when the GRACE Score was high. The additional points were determined by dividing the regression coefficient of the high GRACE Score by the regression coefficient of the SYNTAX Score. In the discrimination analysis, the C-statistics of the SYNTAX and SYNTAX-GRACE models were compared by using Hanley-McNeil test. The calibration of the models was described with the Hosmer-Lemeshow test. In addition, the ability of the new model (SYNTAX-GRACE) to correctly reclassify the information from the traditional SYNTAX model was assessed. This reclassification analysis used the method proposed by Pencina to calculate the Integrated Discrimination Improvement (IDI).11

The categorical variables were expressed as absolute and percentage numbers, the values of the scores were expressed as median and interquartile interval (IQI) and compared between the groups by using the nonparametric Mann-Whitney test. Statistical significance was defined as p value < 0.05. The SPSS Statistical Software (version 21.0, SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA) and the MedCalc Software (version 12.3.0.0, Mariakerke, Belgium) were used for data analysis, and the latter for comparing between the ROC curves.

 Calculating the sample size

The sample size was calculated to offer statistical power to two predefined analyses. First, logistic regression analysis, in which the predictive value of the GRACE Score was assessed independently from the SYNTAX Score. Because that analysis requires two covariables (high GRACE and high SYNTAX), 20 outcomes would be necessary to maintain the relationship recommended of 10 outcomes per covariable.12 Expecting a 10% incidence of outcomes, at least 200 patients would be necessary. Second, the comparison of the C-statistic of SYNTAX versus SYNTAX-GRACE: adopting the assumption of the 0.95 correlation coefficient between the values of the two models to reach a statistical power of 80% (one-tailed alpha of 0.05) to detect 0.05 of C-statistic superiority (for example, 0.65 versus 0.70) of the more complete model (SYNTAX-GRACE), the analysis would need to include at least 192 patients.

 Results

During the study period, 822 patients were included in the RESCA registry, 370 of whom underwent coronary angiography and 5 patients had undergone previous revascularization surgery. Regarding the 365 patients assessed, their mean age was 64 ± 14 years, 58% were of the male sex, 54% had non-ST-segment elevation myocardial infarction, 27% had unstable angina, and the rest had ST-segment elevation myocardial infarction. Killip classification > I and presence of systolic dysfunction, defined as EF < 45% on the echocardiogram, were observed in 14% and 13% of the patients, respectively. Significant coronary disease with three-vessel or left main coronary artery involvement was identified in 36% of the sample.

The median SYNTAX Score was 9 (IQI: 2.5 - 20; Figure 1), and the median GRACE Score was 117 (IQI: 90 - 144). Analyzing the risk tertiles predicted in the SYNTAX Study,2 81.4% of the patients had a low SYNTAX Score (0 to 22), 10.1% had an intermediate SYNTAX Score (23 to 32), and only 8.5% had a high SYNTAX Score (> 33). Sixteen patients (4.4%) had in-hospital cardiovascular death. Other relevant clinical characteristics are shown in Table 1.

Histogram of frequency of the SYNTAX Score in the population studied

Clinical and angiographic characteristics and occurrence of the outcome in the patients studied
Variables N
Sample size 365
Age (years) 64 ± 14
Male sex 210 (57.7%)
Ischemia on electrocardiogram 166 (45.6%)
Unstable angina 98 (26.8%)
NSTEMI 196 (53.7%)
STEMI 71 (19.5%)
Positive troponin 232 (63.7%)
Three-vessel or LMC 122 (36.6%)
GRACE Score* 117 (IQI: 90 - 140)
SYNTAX Score* 9 (IQI: 2.5 - 20)
Serum creatinine (mg/L) 1.0 ± 0.7
Ejection fraction < 45% 45 (13.2%)
Killip > I 51 (14%)
Previous CAD 130 (35.6%)
Cardiovascular death 16 (4.4%)

NSTEMI: non-ST-elevation myocardial infarction; STEMI: ST-elevation myocardial infarction; LMC: left main coronary artery;

median (interquartile interval); CAD: coronary artery disease.

 Prognostic value of the SYNTAX Score

The 16 patients (4.4%) who had in-hospital cardiovascular death had the highest median SYNTAX Score (29, IQI: 14 - 43 versus 9, IQI: 2 - 19, p < 0,001). The SYNTAX Score was a significant predictor of cardiovascular death, with C-statistic of 0.81 (95% CI: 0.70 - 0.92; p < 0.001) (Figure 2).

Panel A shows the medians of the SYNTAX Score in individuals who had or did not have in-hospital cardiovascular death (p < 0.001). Panel B represents the C-statistic value of the SYNTAX Score to predict the outcome of cardiovascular death (0.81, 95%CI: 0.70 - 0.92, p < 0.001)

Independent and incremental prognostic value of the GRACE Score as compared to the SYNTAX Score

On multivariate logistic regression analysis (Table 2), the GRACE Score was a predictor of in-hospital cardiovascular death after adjusting for the SYNTAX Score (OR = 1.03, 95% CI: 1.01 - 1.04; p < 0.001). The addition of the variable ‘GRACE Score’ to the SYNTAX model caused a significant increment in C-statistic from 0.81 (95% CI: 0.70 - 0.92) to 0.92 (95% CI: 0.87 - 0.96), p = 0.04 (Figure 3). The SYNTAX Score showed proper calibration, with a Hosmer-Lemeshow chi-square test result of 3.53 (p = 0.83). After inclusion of the GRACE Score in the model, the calibration improved, with a chi-square value of 2.73 (p = 0.95).

Logistic regression model containing the SYNTAX and GRACE Scores to predict the outcome variable.
Variable Odds Ratio 95%CI P value
SYNTAX Score (numeric) 1.05 1.01 – 1.09 0.012
GRACE Score (numeric) 1.03 1.01 – 1.04 < 0.01

Incremental prognostic value of the SYNTAX-GRACE model as compared to the SYNTAX model to predict the primary outcome

Reclassification of the SYNTAX Score by use of the GRACE Score

The IDI analysis showed a mean 9.7% increase in the estimated likelihood of death among the patients who had events, and a 0.45% reduction in the estimated likelihood of death among patients who remained alive. That combination resulted in an IDI of 10.1% (Z score = 2.47; p = 0.01).

 Discussion

This study of a prospective cohort of individuals with ACS assessed the incremental prognostic value of the incorporation of clinical data into an angiographic risk prediction model. There was a clear increment in the prognostic value, represented by a 0.11 gain in C-statistic, when the clinical model (GRACE Score) was incorporated into the SYNTAX Score. Thus, the clinical paradigm provides additional prognostic information for the therapeutic decision-making process after knowledge about the coronary anatomy, and physicians should consider clinical data together with risk stratification by use of coronary angiography.

The prognostic value of the SYNTAX Score in ACS has been assessed in a post hoc analysis of the ACUITY Trial, showing higher ischemic event rates for patients scoring in the highest tertiles.13 The C-statistic value of the SYNTAX Score found confirms the previous finding, showing a good predictive ability of that score in our population. When assessing the reclassification of the SYNTAX predictive model by the GRACE Score in that population with ACS, the data show that the GRACE Score increments the SYNTAX Score, mainly by detecting candidates for the outcome (sensitivity), without a substantial improvement in the detection of patients who will remain free from the outcome (specificity).

Risk prediction models incorporating clinical and angiographic variables have shown higher predictive accuracy as compared to isolated models in several CAD scenarios.14-16 The recently developed SYNTAX Score II consists in the incorporation of clinical data into the original anatomical model, with variables previously tested in a model called Logistic Clinical SYNTAX Score (age, creatinine clearance, and EF),14 in addition to the increment of other independent predictors in multivariate analysis, such as the presence of peripheral arterial disease, chronic obstructive pulmonary disease, left main coronary artery lesion and female sex.17 Although that model had predictive accuracy and discrimination capacity greater than those of the original anatomical model, it had not been properly tested in the context of patients with ACS. In our study, the increment promoted by the incorporation of clinical data into the original anatomical model was better as compared to that of the Logistic Clinical SYNTAX Score (0.11 vs. 0.09, respectively), suggesting that the incorporation of clinical severity data has greater importance in the ACS scenario.

Our study is one of the few with acute patients, in whom the anatomical complexity is lower, as shown by the median SYNTAX Score of 9 (IQI: 2.5 - 20), similar to that of a previous trial.13 Although most patients were considered at low risk by use of the anatomical score, its predictive ability was maintained, and there was a significantly higher incremental value with the incorporation of clinical data as compared to that of previous studies. This might be justified by the fact that the GRACE Score comprises several variables that reflect a higher propensity to complications during the intervention, such as age, heart rate, kidney function and Killip classification. In addition, choosing to use that score in the final model rather than isolated clinical variables allowed for a reduction in the number of patients analyzed, making this analysis more pragmatic, not interfering with its predictive accuracy.

The major limitation of this study is its sample size, with a borderline number of outcomes for the incorporation of the two covariables into the logistic regression analysis. This is related to the generation of hypotheses, which would require randomized clinical trials that incorporated the predictive SYNTAX-GRACE model into the risk stratification process and therapeutic decision-making.

There are significant practical implications in these results. When managing a patient with ACS, the anatomical paradigm usually guides the decision-making process regarding the best revascularization modality. However, we should consider the patient’s predicted clinical risk, even after knowing the coronary anatomy, so that more individualized decision-making processes interfere favorably with the treatment.

 Conclusion

For patients with ACS, clinical data complement the prognostic value of coronary anatomy, and risk stratification should be based on the clinical-anatomical paradigm.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This article is part of the thesis of master submitted by Mateus dos Santos Viana, from Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública.

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Farooq V Vergouwe Y Généreux P Bourantas CV Palmerini T Caixeta A Prediction of 1-year mortality in patients with acute coronary syndromes undergoing percutaneous coronary intervention validation of the logistic clinical syntax (synergy between percutaneous coronary interventions with taxus and cardiac surgery) score JACC Cardiovasc Interv 2013 6 7 737 745 10.1016/j.jcin.2013.04.004 16 Zhang YJ, Iqbal J, Campos CM, Klaveren DV, Bourantas CV, Dawkins KD, et al. Prognostic value of Site SYNTAX score and rationale for combining anatomic and clinical factors in decision making: insights from the SYNTAX Trial. J Am Coll Cardiol. 2014;64(5):423-32. doi: 10.1016/j.jacc.2014.05.022. Zhang YJ Iqbal J Campos CM Klaveren DV Bourantas CV Dawkins KD Prognostic value of Site SYNTAX score and rationale for combining anatomic and clinical factors in decision making insights from the SYNTAX Trial J Am Coll Cardiol 2014 64 5 423 432 10.1016/j.jacc.2014.05.022 17 Farooq V, van Klaveren D, Steyerberg EW, Meliga E, Vergouwe Y, Chieffo A, et al. Anatomical and clinical characteristics to guide decision making between coronary artery bypass surgery and percutaneous coronary intervention for individual patients: development and validation of SYNTAX score II. Lancet. 2013;381(9867):639-50. doi: 10.1016/S0140-6736(13)60108-7. Farooq V van Klaveren D Steyerberg EW Meliga E Vergouwe Y Chieffo A Anatomical and clinical characteristics to guide decision making between coronary artery bypass surgery and percutaneous coronary intervention for individual patients development and validation of SYNTAX score II Lancet 2013 381 9867 639 650 10.1016/S0140-6736(13)60108-7 Artigos Originais Coronariopatia Aguda Valor Prognóstico Incremental da Incorporação de Dados Clínicos à Anatomia Coronária em Síndromes Coronarianas Agudas: Escore SYNTAX-GRACE Viana Mateus dos Santos 1 Lopes Fernanda 1 Cerqueira Antonio Mauricio dos Santos Junior 1 Suerdieck Jessica Gonzalez 1 Silva André Barcelos da 1 Silva Ana Clara Barcelos da 1 Souza Thiago Menezes Barbosa de 1 Carvalhal Manuela Campelo 1 Rabelo Marcia Maria Noya 2 Correia Luis Claudio Lemos 1 2 Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública; Salvador, BA - Brasil Hospital São Rafael, Fundação Monte Tabor, Salvador, BA - Brasil Correspondência: Luis Claudio Lemos Correia Av. Princesa Leopoldina, 19/402. CEP 40150-080, Graça, Salvador, BA - Brasil. E-mail: lccorreia@cardiol.br, lccorreia@terra.com.br

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa e Redação do manuscrito: Viana MS, Lopes F, Cerqueira Junior AMS, Suerdieck JG, Silva AB, Silva ACB, Souza TMB, Carvalhal MC, Noya-Rabelo MM, Correia LCL; Obtenção de dados: Lopes F, Cerqueira Junior AMS, Suerdieck JG, Silva AB, Silva ACB, Souza TMB, Carvalhal MC, Correia LCL; Análise e interpretação dos dados: Lopes F, Cerqueira Junior AMS, Suerdieck JG, Silva AB, Silva ACB, Souza TMB, Carvalhal MC, Noya-Rabelo MM, Correia LCL; Análise estatística: Viana MS, Lopes F, Cerqueira Junior AMS, Silva AB, Silva ACB, Souza TMB, Carvalhal MC, Noya-Rabelo MM, Correia LCL; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Viana MS, Correia LCL.

Potencial conflito de interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Resumo Fundamento:

Uma vez realizada a coronariografia em pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA), a extensão anatômica da doença coronária prevalece no raciocínio prognóstico. Não está estabelecido se dados clínicos devem também ser contabilizados na estimativa de risco, uma vez que se tenha conhecimento da anatomia coronária.

 Objetivo:

Testar a hipótese de que dados clínicos incrementam o valor prognóstico da avaliação anatômica em pacientes com SCA.

 Métodos:

Indivíduos admitidos com critérios objetivos de SCA e que realizaram coronariografia durante o internamento foram incluídos no estudo. Desfecho primário foi definido como óbito cardiovascular hospitalar, sendo comparado o valor prognóstico do Escore SYNTAX (anatomia) com o do escore SYNTAX-GRACE, resultante da incorporação do Escore GRACE ao Escore SYNTAX. O cálculo do Integrated Discrimination Improvement (IDI) foi realizado para avaliar a capacidade do modelo SYNTAX-GRACE para reclassificar corretamente a informação do modelo SYNTAX tradicional.

 Resultados:

Foram estudados 365 pacientes, idade 64±14 anos, 58% masculinos. A mortalidade cardiovascular durante hospitalização foi de 4,4% e o Escore SYNTAX foi preditor desse desfecho com estatística-C de 0,81 (IC 95% = 0,70 - 0,92; p < 0,001). O Escore GRACE mostrou-se preditor de óbito cardiovascular intra-hospitalar, independente do Escore SYNTAX (p < 0,001 por regressão logística). Ao ser incorporado ao modelo preditor, o Escore GRACE incrementou a capacidade discriminatória do SYNTAX de 0,81 para 0,92 (IC 95% = 0,87 - 0,96; p = 0,04).

 Conclusão:

Em pacientes com SCA, dados clínicos complementam o valor prognóstico da anatomia coronária, devendo a estratificação de risco ser baseada no paradigma clínico-anatômico e não apenas em dados angiográficos.

 Palavras-chave: Síndrome Coronariana Aguda / prognóstico Doença Arterial Coronariana Cateterismo Cardíaco Introdução

Diante de um paciente portador de Síndrome Coronariana Aguda (SCA) que é submetido a procedimento de estratificação invasiva por cateterismo cardíaco, a avaliação da anatomia coronária é utilizada para guiar o tratamento, identificando a lesão relacionada ao evento clínico, fornecendo informações necessárias para se estabelecer a indicação da melhor estratégia de tratamento, incluindo procedimento de revascularização, cirúrgico e percutâneo, além de fornecer informações prognósticas a curto e longo prazo.1 No processo de tomada de decisão, existe a incerteza se, uma vez sabendo da anatomia, dados clínicos devam influenciar na escolha.

O Escore SYNTAX foi criado inicialmente para avaliar a extensão da doença arterial coronariana (DAC) e a exequibilidade do procedimento de intervenção coronariana percutânea em pacientes com DAC estável,2 evidenciando-se um bom marcador prognóstico a longo prazo em diversos cenários da DAC, incluindo pacientes portadores de SCA.3,4

O Escore de Risco GRACE é amplamente difundido na prática médica diária para a estratificação de risco em pacientes portadores de SCA, incorpora diversas variáveis clínicas em seu modelo5 e possui maior capacidade preditora de eventos em relação a outros escores de risco.6 Todavia, uma vez conhecida a anatomia coronária, não está claro se o Escore GRACE deve ser incorporado ao processo de decisão clínica, ou se deve ser apenas usado para definir a invasividade da estratégia inicial.

O objetivo deste estudo é testar a hipótese de que dados clínicos, especificamente representados pelo Escore GRACE, incrementam o valor prognóstico da avaliação anatômica feita pelo Escore SYNTAX, além de avaliar a sua utilidade clínica. Para isso, foram feitas análises de valor incremental, discriminação por estatística C e análise de reclassificação líquida do novo modelo preditor.

 Métodos Seleção da população

Foram selecionados indivíduos consecutivamente admitidos na Unidade Cardiovascular Intensiva de dois hospitais terciários entre agosto de 2007 e outubro de 2014, com diagnóstico de SCA (Registro RESCA). O critério de inclusão desse registro é definido por desconforto precordial típico e em repouso nas últimas 48 horas, associado a pelo menos uma das seguintes características: 1) marcador de necrose miocárdica positivo, definido por troponina T ≥ 0,01 µg/L ou troponina I > 0,034 µg/L, o que corresponde a valores acima do percentil 99;7,8 2) alterações eletrocardiográficas isquêmicas, consistindo de inversão de onda T (≥ 0,1 mV) ou desvio do segmento ST (≥ 0,05 mV); 3) DAC documentada, definida por história de infarto do miocárdio ou angiografia prévia demonstrando obstrução coronariana ≥ 50% do diâmetro luminal.

Para a presente análise, foram selecionados os pacientes incluídos no registro que foram submetidos a procedimento de coronariografia durante o tratamento. Foram excluídos os indivíduos que discordaram de participar do registro e aqueles submetidos previamente a procedimento de revascularização cirúrgica do miocárdio. O protocolo está em conformidade com a Declaração de Helsinki, foi liberado pelos Comitês de Ética em Pesquisa das Instituições e todos os pacientes assinaram termo de consentimento livre e esclarecido.

 Escores SYNTAX e GRACE

Para este estudo, o cálculo do Escore SYNTAX foi feito por um cardiologista intervencionista experiente, cego para a modalidade de tratamento escolhida, para o quadro clínico e para o desfecho primário, que avaliou cada obstrução da árvore coronariana ≥ 50% em vasos com diâmetro ≥ 1,5 mm, seguindo o tutorial previamente descrito em estudo prévio,9 levando em consideração diversos parâmetros angiográficos, como localização da lesão e número de vasos acometidos, presença de lesão de bifurcação, em óstio de coronárias, oclusão total do vaso, tempo de oclusão e presença de circulação colateral, extensão da lesão, presença de trombos, tortuosidade importante, calcificação excessiva e doença difusa.

O Escore GRACE foi calculado à admissão dos pacientes, consistindo de oito variáveis: cinco delas computadas de forma semi-quantitativa, ou seja, diferente peso para cada estrato de idade, de pressão arterial sistólica, de frequência cardíaca, de creatinina plasmática e de classe de Killip; três delas computadas de forma dicotômica, a saber: infradesnível do segmento ST, elevação de marcador de necrose miocárdica e parada cardíaca à admissão. O escore final pode variar de 0 a 372.5

Além da coleta de variáveis clínicas e angiográficas utilizadas para cálculo dos escores, foi avaliada a ocorrência de disfunção ventricular esquerda, definida como fração de ejeção (FE) no método de Simpson inferior a 45%, valor médio correspondente à classificação de disfunção ventricular leve (FE entre 40 e 49%), de acordo com as mais recentes diretrizes de ecocardiografia.10

Desfecho clínico hospitalar

A variável de desfecho primário foi definida como óbito por causa cardiovascular durante a hospitalização. Morte cardiovascular foi definida como morte súbita ou internamento cardiovascular seguido de morte.

 Análise dos dados

Inicialmente, foi construída uma curva Receiver Operating Characteristic (ROC) dos valores de Escore GRACE para predição de desfecho cardiovascular. Uma vez descrita a sua acurácia pela curva ROC, o Escore GRACE entrou em modelo de regressão logística juntamente com o Escore SYNTAX. Caso o GRACE alcançasse significância estatística no nível 5% (p < 0,05), seria criado o novo Escore SYNTAX-GRACE, a partir da adição de pontos quando o GRACE estivesse elevado. Os pontos adicionais foram determinados pela razão entre o coeficiente de regressão do GRACE elevado e o coeficiente de regressão do Escore SYNTAX. Na análise discriminatória, as estatísticas-C dos modelos SYNTAX e SYNTAX-GRACE foram comparadas pelo teste de Hanley-McNeil. A calibração dos modelos foi descrita pelo teste de Hosmer-Lemeshow. Além disso, foi avaliada a capacidade do novo modelo (SYNTAX-GRACE) em reclassificar corretamente a informação do modelo SYNTAX tradicional. Nessa análise de reclassificação, foi utilizado o método de Pencina para cálculo do Integrated Discrimination Improvement (IDI).11

Variáveis categóricas foram descritas por números absolutos e percentuais, os valores dos escores foram descritos em mediana e intervalo interquartil (IIQ) e comparados entre grupos pelo teste não paramétrico de Mann-Whitney. Significância estatística foi definida por valor de p < 0,05. SPSS Statistical Software (versão 21.0, SPSS Inc., Chicago, Illinois, EUA) e MedCalc Software (versão 12.3.0.0, Mariakerke, Bélgica) foram utilizados para análise dos dados, esse último para comparação entre as curvas ROC.

 Cálculo do tamanho amostral

A amostra foi dimensionada para oferecer poder estatístico para duas análises predefinidas. Primeiro, a análise de regressão logística, na qual foi avaliado o valor preditor do GRACE, independente do Escore SYNTAX. Como essa análise requer duas covariáveis (GRACE elevado e SYNTAX elevado), seriam necessários em torno de 20 desfechos para manter a relação recomendada de 10 desfechos por covariável.12 Esperando uma incidência de 10% de desfechos, precisaríamos do valor mínimo de 200 pacientes. Segundo, a comparação das estatísticas-C do SYNTAX versus SYNTAX-GRACE: partindo do pressuposto de coeficiente de correlação entre os valores dos dois modelos de 0,95 para obter um poder estatístico de 80% (alfa unicaudal de 0,05) na detecção de 0,05 de superioridade da estatística-C (por exemplo, 0,65 versus 0,70) do modelo mais completo (SYNTAX-GRACE), seria necessário incluir o mínimo de 192 pacientes na análise.

 Resultados

Durante o período do estudo, foram incluídos no RESCA 822 pacientes, sendo que 370 foram submetidos a procedimento de coronariografia e 5 pacientes possuíam cirurgia de revascularização prévia. Entre os 365 pacientes analisados, a média de idade foi de 64 ± 14 anos, 58% eram do sexo masculino, sendo 54% portadores de infarto do miocárdio sem supradesnível de segmento ST, 27% de angina instável, sendo o restante representado por infarto com supradesnível de segmento ST. Classificação de Killip > I e presença de disfunção sistólica, definida por FE < 45% pelo ecocardiograma, ocorreram em 14% e 13% dos pacientes, respectivamente. Doença coronariana significativa, com comprometimento triarterial ou de tronco de coronária esquerda esteve presente em 36% da amostra.

A mediana do Escore SYNTAX foi de 9 (IIQ = 2,5 - 20; Figura 1) e do GRACE de 117 (IIQ = 90 - 144). Ao analisarmos os tercis de risco previstos no Estudo SYNTAX,2 81,4% dos pacientes apresentaram um Escore SYNTAX baixo (0 a 22), 10,1% demonstraram um Escore SYNTAX intermediário (23 a 32), e apenas 8,5% tiveram Escore SYNTAX elevado (> 33). A ocorrência de óbito cardiovascular durante a internação foi de 4,4% (16 pacientes). Outras características clínicas de relevância são apresentadas na Tabela 1.

Histograma de Frequência do Escore SYNTAX na população estudada

Características clínicas, angiográficas e ocorrência da variável de desfecho nos pacientes estudados
Variáveis N
Tamanho Amostral 365
Idade (anos) 64 ± 14
Sexo Masculino 210 (57,7%)
Isquemia no Eletrocardiograma 166 (45,6%)
Angina Instável 98 (26,8%)
IAMSSST 196 (53,7%)
IAMCSST 71 (19,5%)
Troponina Positiva 232 (63,7%)
Triarterial ou TCE 122 (36,6%)
Escore GRACE* 117 (IIQ = 90 - 140)
Escore SYNTAX* 9 (IIQ = 2,5 - 20)
Creatinina Sérica (mg/dl) 1,0 ± 0,7
Fração de ejeção < 45% 45 (13,2%)
Killip > I 51 (14%)
DAC Prévia 130 (35,6%)
Óbito Cardiovascular 16 (4,4%)

IAMSSST: infarto agudo do miocárdio sem supradesnível ST; IAMCSST: infarto agudo do miocárdio com supradesnível ST; TCE: tronco de coronária esquerda;

Mediana (Intervalo interquartil); DAC: doença arterial coronariana.

 Valor prognóstico do Escore SYNTAX

A mortalidade cardiovascular durante hospitalização foi de 4,4% (16 pacientes), sendo a mediana do Escore SYNTAX maior naqueles que apresentaram esse desfecho (29, IIQ 14 - 43 versus 9, IIQ 2 - 19, p < 0,001) e o Escore SYNTAX foi preditor significativo de morte cardiovascular, com estatística-C de 0,81 (IC 95% = 0,70 - 0,92; p < 0,001) (Figura 2).

O painel A demonstra as medianas do Escore SYNTAX entre os indivíduos que apresentaram ou não óbito cardiovascular durante a internação (p < 0,001). Painel B representa o valor de estatística-C do Escore SYNTAX para predição do desfecho de óbito cardiovascular (0,81, IC 95% = 0,70 - 0,92, p < 0,001).

Valor prognóstico independente e incremental do Escore GRACE em relação ao Escore SYNTAX

Em análise multivariada de regressão logística (Tabela 2), o Escore GRACE mostrou-se preditor de óbito cardiovascular durante internamento, após ajuste para o Escore SYNTAX (OR = 1,03; IC 95% = 1,01 - 1,04; p < 0,001). A adição da variável GRACE ao modelo SYNTAX promoveu incremento significativo na estatística-C, de 0,81 (IC 95% = 0,70 - 0,92) para 0,92 (IC 95% = 0,87 - 0,96), p = 0,04 (Figura 3). O Escore SYNTAX apresentou calibração adequada, com qui-quadrado pelo teste de Hosmer-Lemeshow de 3,53 (p = 0,83). Após a inclusão do GRACE no modelo, houve melhora da calibração, com qui-quadrado de 2,73 (p = 0,95).

Modelo de Regressão Logística contendo Escore SYNTAX e GRACE na predição da variável de desfecho
Variável Odds Ratio IC 95% Valor de p
Escore SYNTAX (numérica) 1,05 1,01 – 1,09 0,012
Escore GRACE (numérica) 1,03 1,01 – 1,04 < 0,01

Valor prognóstico incremental do modelo SYNTAX-GRACE em relação ao modelo SYNTAX para a predição do desfecho primário.

Reclassificação do Escore SYNTAX pelo Escore GRACE

A análise de IDI mostrou aumento médio de 9,7% na estimativa de probabilidade de morte entre os pacientes que apresentaram esses eventos, e uma redução de 0,45% na estimativa de probabilidade entre os pacientes que permaneceram vivos. Essa combinação resultou em IDI de 10,1% (escore Z = 2,47; p = 0,01).

 Discussão

Este estudo de coorte prospectiva em portadores de SCA testou o valor prognóstico incremental da incorporação de dados clínicos a um modelo preditor de risco angiográfico. Houve um nítido incremento de valor prognóstico, representado por um ganho de 0,11 na estatística-C ao se incorporar um modelo clínico (Escore GRACE) ao Escore SYNTAX. Sendo assim, o paradigma clínico fornece informação prognóstica complementar para o processo de tomada de decisão terapêutica após o conhecimento da anatomia, devendo o médico também considerar dados clínicos em conjunto com a estratificação de risco por coronariografia.

O valor prognóstico do Escore SYNTAX em SCA já foi testado em análise post hoc do estudo ACUITY, demonstrando maiores taxas de eventos isquêmicos em pacientes com tercis mais elevados do escore.13 O valor observado de estatística-C referente ao Escore SYNTAX corrobora esse achado prévio, demonstrando uma boa capacidade preditora desse escore em nossa população. Ao avaliarmos a reclassificação do modelo preditor SYNTAX pelo Escore GRACE nessa população de portadores de SCA, os dados demostram que o escore GRACE incrementa o SYNTAX principalmente na detecção de candidatos a desfecho (sensibilidade), sem melhora substancial da detecção de pacientes que permanecerão livres de desfecho (especificidade).

Modelos preditores de risco incorporando variáveis clínicas e angiográficas têm demonstrado maior acurácia preditora em relação a modelos isolados, nos diversos cenários de DAC.14-16 O recentemente desenvolvido Escore SYNTAX II consiste na incorporação de dados clínicos ao modelo anatômico original, com variáveis previamente testadas em um modelo denominado SYNTAX-Logístico (idade, clearance de creatinina e FE),14 além do incremento de outras variáveis preditoras independentes em análise multivariada, que são a presença de doença arterial periférica, doença pulmonar obstrutiva crônica, lesão de tronco de coronária esquerda e sexo feminino.17 Apesar de esse modelo apresentar acurácia preditora e capacidade discriminatória superiores às do modelo anatômico original, ainda não fora adequadamente testado no contexto de pacientes portadores de SCA. No nosso estudo, o incremento promovido com a incorporação de dados clínicos ao modelo anatômico original foi superior quando comparado ao do SYNTAX-Logístico (0,11 vs. 0,09, respectivamente), sugerindo que a incorporação de dados de gravidade clínica tenha maior importância no cenário de SCA.

Nosso estudo é um dos poucos que utilizaram essa estratégia no cenário de pacientes agudos, nos quais a complexidade anatômica é menor, como demonstrado pela mediana do Escore SYNTAX de 9 (IIQ 2,5 - 20), semelhante a registro prévio na literatura.13 A despeito de a maioria ser considerada de baixo risco pelo escore anatômico, sua capacidade preditora se manteve, além de haver um valor incremental com a incorporação de dados clínicos significativamente maior do que o dos estudos prévios. Isso possivelmente se justifica pelo fato de o escore GRACE possuir diversas variáveis em sua constituição que refletem uma maior propensão a intercorrências durante a intervenção, como idade, frequência cardíaca, função renal e classificação de Killip. Além disso, opção pela utilização desse escore no modelo final em detrimento de variáveis clínicas isoladas permitiu que houvesse a redução do número de pacientes analisados, tornando essa análise mais pragmática, não interferindo em sua acurácia preditora.

Este estudo possui como principal limitação seu tamanho amostral, com um número limítrofe de desfechos para a incorporação das duas covariáveis em análise de regressão logística. Trata-se de algo gerador de hipótese, que necessitaria de ensaios clínicos randomizados que incorporassem o modelo preditor SYNTAX-GRACE no processo de estratificação de risco e tomada de decisão terapêutica.

Há implicações práticas significativas nesses resultados. Habitualmente, ao nos depararmos com um paciente portador de SCA, o paradigma anatômico dita o processo de tomada de decisão pela melhor modalidade de revascularização. No entanto, não podemos deixar de considerar o risco clínico previsto do paciente, mesmo após o conhecimento da anatomia, para que processos de tomada de decisão mais individualizados interfiram favoravelmente no tratamento.

 Conclusão

Em pacientes com SCA, dados clínicos complementam o valor prognóstico da anatomia coronária, devendo a estratificação de risco ser baseada em paradigma clínico-anatômico.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmica

Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de Mateus dos Santos Viana pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública.