Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC JMNpPqNQxSbLj3rJbffpHBS S0066-782X2017001500509 10.5935/abc.20170162 S0066-782X2017005022101 Original Articles Pediatric Cardiology Waist Circumference is Associated with Blood Pressure in Children with Normal Body Mass Index: A Cross-Sectional Analysis of 3,417 School Children Pazin Daiane Cristina 1 Rosaneli Caroline Filla 1 Olandoski Márcia 1 Oliveira Edna Regina Netto de 2 Baena Cristina Pellegrino 1 Figueredo Alyne S 1 Baraniuk Analin Ono 1 Kaestner Tatiana Lorena da Luz 1 Guarita-Souza Luiz Cesar 1 Faria-Neto José Rocha 1 Pontifícia Universidade Católica do Paraná Curitiba PR Brazil Pontifícia Universidade Católica do Paraná, Curitiba, PR- Brazil Pontifícia Universidade Católica do Paraná Universidade Estadual de Maringá Maringá PR Brazil Universidade Estadual de Maringá, Maringá, PR - Brazil Universidade Estadual de Maringá Mailing Address: Daiane Cristina Pazin, Escola de Medicina, Pontificia Universidade Catolica do Parana - R. Imaculada Conceição, 1155. CEP80215-901. Prado Velho, Curitiba, PR - Brazil. E-mail: jose.faria@pucpr.br

Author contributions

Conception and design of the research: Rosaneli CF, Oliveira ERN, Faria Neto JR; Acquisition of data: Rosaneli CF, Oliveira ERN; Analysis and interpretation of the data: Pazin DC, Olandoski M, Faria Neto JR; Statistical analysis: Olandoski M; Writing of the manuscript: Pazin DC, Figueredo AS, Baraniuk AO, Kaestner TLL, Faria Neto JR; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Pazin DC, Baena CP, Kaestner TLL, Faria Neto JR.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported

 27 11 2017 12 2017 109 6 509 515 17 01 2017 26 07 2017 31 07 2017 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Abstract Background:

The prevalence of childhood obesity and associated conditions, such as hypertension, has become a major problem of public health. Although waist circumference (WC) is a marker of cardiovascular risk in adults, it is unclear whether this index is associated with cardiovascular risk factors in children.

 Objective:

Our aim was to evaluate the association between increased WC and elevated blood pressure (BP) in children with normal body mass index (BMI) ranges.

 Methods:

Cross-sectional evaluation of students between 6 and 11 years with normal BMI. WC was categorized by quartile for each age group. Normal BP was defined as values < 90th percentile, and levels above this range were considered elevated. Values of p < 0.05 were considered statistically significant.

 Results:

Of the 5,037 children initially assessed, 404 (8%) were excluded for being underweight and 1,216 (24.1%) were excluded for being overweight or obese. A final sample of 3,417 children was evaluated. The prevalence of elevated BP was 10.7%. In children with WC in the lowest quartile, the prevalence of elevated BP was 8.1%. This prevalence increased in upper quartiles: 10.6% in the second, 12.4% in third and 12.1% in the upper quartile. So, in this group, being in the highest WC quartile was associated with a 57% higher likelihood to present elevated BP when compared to those in the lowest quartile (Q4 vs Q1; OR 1.57 - 95%CI 1.14 - 2.17).

 Conclusion:

In children aged 6 to 11 years, increased waist circumference is associated with elevated BP even when BMI is normal.

Keywords: Child Pediatric Obesity Waist Circumference Hypertension Overweight Public Health Introduction

The prevalence of overweight and obesity has increased across all age groups in the last decades, including the pediatric population.1 According to the World Health Organization (WHO), more than 40 million children under the age of 5 years were already overweight in 2011. Recent data indicate that almost a quarter of children and adolescents in developed countries are overweight.2 Approximately 50% of these overweight children will become overweight adults.3 Although the majority of these children live in economically developed countries, the overweight prevalence is also increasing significantly in developing countries.4 Together with smoking and hypertension, obesity has become an important cause of preventable deaths worldwide.5,6

Genetic and metabolic factors may play a role in the increase of overweight prevalence, which is also directly related to a poor lifestyle, including high calorie intake and sedentary behavior.7 The increase in childhood obesity has raised concerns about the development of chronic illnesses that were common in adults and are now emerging in the pediatric population, including early onset of hypertension, glucose intolerance, diabetes, and dyslipidemia, as well as social exclusion and depression.4,8 There is also an association of childhood obesity with premature illness and death.1 Therefore, the greatest problems of this epidemic, in addition to high costs to health services and great losses to society, will be seen in the next generations of adults.3,4

Among the direct consequences of childhood obesity, increased incidence of hypertension is of particular importance.9 It predicts premature cardiovascular disease and mortality in adulthood1,10 However, abnormal blood pressure (BP) values can also be detected in a percentage of children with normal weight.11 Excessive abdominal fat, assessed by waist circumference, has been shown to be an independent risk factor for cardiovascular disease in adults. Though, the association between increased abdominal circumference and elevated BP in children, particularly in normal weight children, has been little explored until recently.12

Therefore, our aim in this study was to evaluate the association between increased waist circumference and elevated BP in children between 6 and 11 years of age within normal body mass index (BMI).

 Methods Study design and sample

This cross-sectional study was developed using the national registry of children enrolled in public and private schools in the metropolitan region of Maringá, in southern Brazil. This is a city with high human development index (HDI 0.841) and an economy based on agriculture, commerce, and services provision, which is similar to Brazil in general, whose HDI in 2014 was 0.744. The study population included 5,037 school children of both sexes aged between 6 and 11 years. Data was collected by a team of previously trained professionals taking part in the Study and Research Group on Obesity and Exercise from the State University of Maringá (GREPO/UEM), between March and December 2006. The sampling process has been described in a previous publication.13,14

The study was approved by the Research Ethics Committee of the State University of Maringá (protocol no. 016/2006) according to the regulations of resolution 196/96 of the National Health Council on scientific research involving human subjects.

 Inclusion and exclusion criteria

The study enrolled children of both sexes with normal BMI, based on reference values for sex and age proposed by Cole et al.15,16 Those who refused to participate in data collection or whose parents or tutors did not authorize their participation were excluded. Children absent from school on the day scheduled for data collection and those with inadequate clinical data records were also excluded from the study.

 Data collection

Assessment of anthropometric data

Assessment of anthropometric data

The children were evaluated for height and weight wearing light clothes (usually the school uniform) and barefoot, without any item that could interfere with the measurements (purse, cap and hair accessories). The mean value of three weight and height measurements was used. Weight and height were measured as described by the WHO17 using a Tanita digital scale (2202 model), with a capacity of 136 kg and accurate to 100 g; and a SECA stadiometer (Bodymeter 206 model). Nutritional status was determined based on BMI, according to the sex- and age-specific cut-off values proposed by Cole et al.15,16

Waist circumference was measured using an non-elastic metal tape with a precision of 0.1 mm as described by Lohman et al.18 It was measured at the end of a normal exhalation with the tape positioned horizontally at the smallest circumference of the torso or midway between the lowest rib and the iliac crest. The measurements were stratified by quartiles to assess the association between circumference and blood pressure. For this purpose, children were initially divided by age group (intervals of 1 year) and then by waist circumference quartile in each age group.

 BP measurement and definition of elevated BP

BP was measured and categorized according to the guidelines proposed by the Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents,19 which considers gender, height, and age. BP was measured twice (10-minute interval) using an appropriate cuff, after the child had rested for at least 5 minutes. According to the proposed classification, children are considered normotensive when BP is below 90 percentile, pre-hypertensive (normal-elevated BP) when BP is between the 90th and the 95th percentiles; and hypertensive when BP is equal or above 95th percentile. In the present study, BP values ≥ 90th percentile were defined as "elevated BP".

 Statistical analysis

Data were analyzed using SPSS Statistics for Windows, Version 20.0. Age was described as mean and standard deviation. Qualitative variables were described as frequencies and percentages. The chi-squared test was used to assess the association between waist circumference quartiles and BP (normal or borderline/elevated). One-factor analysis of variance (ANOVA) was used to compare the groups defined by waist circumference quartiles with regard to mean systolic and diastolic blood pressure (SBP and DBP). The correlation between the BMI and waist circumference variables was assessed using Pearson’s coefficient for each age group. Values of p < 0.05 were considered statistically significant.

 Results Sample characteristics

Of the 5,037 children initially assessed, 404 (8%) were excluded for being underweight and 1,216 (24.1%) were excluded for being overweight or obese (overweight: 374, 7.4%; obesity: 842, 16.7%), allowing a final sample of 3,417 children with normal BMI. The overall mean age was 8.6 ± 1.3 years and 53,9% were girls. The majority (2,755) was enrolled in public schools. Among the children included in this study, 90.9% reported some physical activity outside of school. Participants’ clinical data and characteristics according to waist circumference quartile are shown in Table 1.

Characterization of the 3,417 school children with normal body mass indx included in the stud by waist circumference and age
GENERAL Q1 Q2 Q3 Q4 p
n(%) Frequency Percentage Frequency Percentage Frequency Percentage Frequency Percentage
Age
6 years 402 11.8% 100 11.53% 103 12.19% 99 11.67% 100 16.70% p = 1
7 years 778 22.8% 204 23.53% 190 22.49% 189 22.29% 195 22.75%
8 years 791 23.1% 202 23.30% 192 22.72% 196 23.11% 201 23.45%
9 years 781 22.9% 194 22.38% 197 23.31% 194 22.88% 196 22.87%
10 years 665 19.5% 167 19.26% 163 19.29% 170 20.05% 165 19.25%
Sex
Female 1843 53.9% 286 67.01% 460 54.44% 426 50.24% 376 43.27% p = 0.0000
Male 1574 46.1% 581 32.99% 385 45.76% 422 49.76% 481 56.13%
Ethnicity
White 3409 99.8% 866 99.88% 842 94.64% 847 99.88% 854 99.65% p = 0.56499
Non-white 8 0.12% 1 0.12% 3 0.36% 1 0.12% 3 0.35%
School
Private 662 19.4% 138 15.92% 155 18.34% 168 19.81% 201 23.45% p = 0.00092
Public 2755 80.6% 729 84.08% 690 81.66% 680 80.19% 656 76.55%

* The chi-squared test was used for all variables.

 Association between waist circumference and elevated BP

The prevalence of elevated BP in the sample population was 10.7% (n = 368). Children with waist circumferences in the lowest quartile (Q1) for their age range had an 8.1% prevalence of elevated BP. There was a 31% increase in prevalence (10.6%) in the second quartile (Q2). The prevalence increased even further in the highest quartiles, to 12.4% and 12.1% in the third (Q3) and fourth (Q4) quartiles, respectively (p = 0.01) (Figure 1). Therefore, children with normal BMI but waist circumferences in the highest quartile had a 57% increased chance of elevated BP than children with waist circumferences in the lowest quartile (Q4 vs. Q1; OR 1.57; 95% confidence interval [CI] 1.14 - 2.17). Figures 2 and 3 show the correlation between waist circumference and SBP and DBP values for each age group. There was gradual elevation of SBP and DBP with increasing waist circumference for all age groups in these children with normal BMI.

Prevalence of elevated blood pressure according to waist circumference (WC - quartile). Q4 x Q1: OR = 1.57 (95%CI: 1.14 - 2.17) p = 0.014

Association between systolic blood pressure (SPB) and waist circumference by age group

Association between diastolic blood pressure (DBP) and waist circumference by age group

Discussion

This study demonstrated that increased waist circumference is associated with elevated BP even in children with normal BMI. This association was found in all age groups, even with other factors that could influence the results.

Although secondary forms of hypertension are more common in children than in adults, most cases of mild to moderate hypertension in children do not have an identifiable cause.20 The increased incidence of hypertension in the pediatric population in recent decades2 is probably directly associated with the increased incidence of obesity.20,21 However, the use of BMI as the sole anthropometric measurement to evaluate body fat may not be sufficient to indicate elevated BP.

Increased waist circumference is clearly associated with increased cardiovascular risk in adults. This measurement, easily assessed on clinical examination, is directly associated with increased intraperitoneal fat when measured by imaging methods.22 The amount of fatty tissue rather than excess weight itself has been correlated with ill health. The distribution pattern of body fat predicts cardiovascular disease, regardless of the degree of obesity as determined by BMI.11 In children, waist circumference may be helpful to identify hypertension,11,23,24 changes in the lipid profile, and signs of insulin resistance.25 However, the association between increased waist circumference and visceral fat (measured directly using imaging methods) is less clear. Only a few studies correlate waist circumference with imaging methods to assess abdominal fat in the pediatric population. There is a correlation between visceral fat assessed by computed tomography (CT) and BMI24 and, according to a study using a small sample,26 intra-abdominal fat quantified by CT correlates well with skinfold measurements. Although there is no evidence to suggest a direct association between abdominal fat and waist circumference in children, studies comparing assessment methods indicate that this measurement may be a useful tool for risk assessment in children and adolescents.25,27,28

Others have also assessed the association between increased waist circumference and hypertension. In a sample of 1,239 Mexican children between 8 and 10 years of age enrolled in public schools, waist circumference was the main anthropometric measurement associated with hypertension.26 Similar results were reported in a sample of Asian children, in which waist circumference was associated with hypertension, independently of BMI.29,30

A particular strength of the current study is the large sample size, which allowed assessment of associations after exclusion of children with abnormal BMI. Therefore, the results of this study will provide physicians with important clinical information for the evaluation of children with normal BMI. The division of children according to quartiles within each age group (6 to 7 years, 7 to 8 years, etc.) validates the results for the entire age range. The observed association between BMI and waist circumference in these children suggests that increased waist circumference is not always associated with increased BMI, particularly when the latter is within the normal range.

The design of the current study does not allow the establishment of a causal association between increased waist circumference and elevated BP, but this is a limitation of all cross-sectional studies. An additional limitation in the current study was the absence of an imaging method to assess intra-abdominal fat. However, it was possible to show the importance of waist circumference measurement in children.

Conclusion

This study demonstrated that children with increased waist circumference are at increased risk of elevated BP, despite normal BMI. Further studies are necessary to determine the standard values for different age groups in different populations. Also, longitudinal studies are necessary to identify the best tools for early identification of factors related to increased risk of cardiovascular disease in the pediatric population.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study

Study Association

This article is part of the thesis of master submitted by Daiane Cristina Pazin, from Pontifícia Universidade Católica do Paraná

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Katzmarzyk PT Srinivasan SR Chen W Malina RM Bouchard C Berenson GS Body mass index, waist circumference, and clustering of cardiovascular disease risk factors in a biracial sample of children and adolescents Pediatrics 2004 114 2 e198 e205 15286257 26 Colin-Ramirez E, Castillo-Martinez L, Orea-Tejeda A, Villa Romero AR, Vergara Castaneda A, Asensio Lafuente E. Waist circumference and fat intake are associated with high blood pressure in Mexican children aged 8 to 10 years. J Am Diet Assoc. 2009;109(6):996-1003. doi: 10.1016/j.jada.2009.03.011. Colin-Ramirez E Castillo-Martinez L Orea-Tejeda A Villa Romero AR Vergara Castaneda A Asensio Lafuente E Waist circumference and fat intake are associated with high blood pressure in Mexican children aged 8 to 10 years J Am Diet Assoc 2009 109 6 996 1003 10.1016/j.jada.2009.03.011 27 Daniels SR, Khoury PR, Morrison JA. Utility of different measures of body fat distribution in children and adolescents. Am J Epidemiol. 2000;152(12):1179-84. PMID: 11130624. Daniels SR Khoury PR Morrison JA Utility of different measures of body fat distribution in children and adolescents Am J Epidemiol 2000 152 12 1179 1184 11130624 28 Watts K, Bell LM, Byrne SM, Jones TW, Davis EA. Waist circumference predicts cardiovascular risk in young Australian children. J Paediatr Child Health. 2008;44(12):709-15. doi: 10.1111/j.1440-1754.2008.01411.x. Watts K Bell LM Byrne SM Jones TW Davis EA Waist circumference predicts cardiovascular risk in young Australian children J Paediatr Child Health 2008 44 12 709 715 10.1111/j.1440-1754.2008.01411.x 29 Choy CS, Chan WY, Chen TL, Shih CC, Wu LC, Liao CC. Waist circumference and risk of elevated blood pressure in children: a cross-sectional study. BMC Public Health. 2011 Aug 2;11:613. doi: 10.1186/1471-2458-11-613. Choy CS Chan WY Chen TL Shih CC Wu LC Liao CC Waist circumference and risk of elevated blood pressure in children: a cross-sectional study BMC Public Health 2011 08 02 11 613 10.1186/1471-2458-11-613 30 Chen B, Li HF. Waist circumference as an indicator of high blood pressure in preschool obese children. Asia Pac J Clin Nutr. 2011;20(4):557-62. PMID: 22094841. Chen B Li HF Waist circumference as an indicator of high blood pressure in preschool obese children Asia Pac J Clin Nutr 2011 20 4 557 562 22094841 Artigos Originais Cardiologia Pediátrica Circunferência da Cintura está Associada à Pressão Arterial em Crianças com Índice de Massa Corpórea Normal: Avaliação Transversal de 3417 Crianças Escolares Pazin Daiane Cristina 1 Rosaneli Caroline Filla 1 Olandoski Márcia 1 Oliveira Edna Regina Netto de 2 Baena Cristina Pellegrino 1 Figueredo Alyne S 1 Baraniuk Analin Ono 1 Kaestner Tatiana Lorena da Luz 1 Guarita-Souza Luiz Cesar 1 Faria-Neto José Rocha 1 Pontifícia Universidade Católica do Paraná, Curitiba, PR - Brasil Universidade Estadual de Maringá, Maringá, PR - Brasil Correspondência: Jose Rocha Faria-Neto, Escola de Medicina, Pontificia Universidade Catolica do Parana - R. Imaculada Conceição, 1155. CEP80215-901. Prado Velho, Curitiba, PR - Brasil. E-mail: jose.faria@pucpr.br

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Rosaneli CF, Oliveira ERN, Faria Neto JR; Obtenção de dados: Rosaneli CF, Oliveira ERN; Análise e interpretação dos dados: Pazin DC, Olandoski M, Faria Neto JR; Análise estatística: Olandoski M; Redação do manuscrito: Pazin DC, Figueredo AS, Baraniuk AO, Kaestner TLL, Faria Neto JR; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Pazin DC, Baena CP, Kaestner TLL, Faria Neto JR.

Potencial conflito de interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes

 Resumo Fundamento:

A prevalência da obesidade infantil e condições associadas, tal como a hipertensão, tornou-se um grande problema de saúde pública. Embora a circunferência da cintura (CC) seja um marcador de risco cardiovascular em adultos, não está claro se esse índice está associado a fatores de risco cardiovascular em crianças.

 Objetivo:

Avaliar a associação entre CC aumentada e pressão arterial (PA) elevada em crianças com índice de massa corpórea (IMC) normal.

 Métodos:

Avaliação transversal de estudantes com idade entre 6 e 11 anos com IMC normal. A CC foi categorizada por quartil para cada faixa etária. PA normal foi definida como valores < percentil 90. Níveis acima dessa faixa foram considerados elevados. Valores de p<0,05 foram considerados estatisticamente significantes.

 Resultados:

Das 5037 crianças inicialmente avaliadas, 404 (8%) foram excluídas por estarem abaixo do peso e 1216 (24,1%) foram excluídas por estarem com sobrepeso ou obesidade. Uma amostra final de 3417 crianças foi avaliada. A prevalência de PA elevada foi de 10,7%. Em crianças com CC no quartil mais baixo, a prevalência de PA elevada foi de 8,1%. Essa prevalência aumentou em quartis superiores: 10,6% no segundo, 12,4% no terceiro e 12,1% no quartil mais alto. Assim, nesse grupo, estar no quartil mais alto de CC associou-se com uma probabilidade 57% maior de apresentar PA elevada em comparação aos quartis mais baixos (Q4 vs. Q1; OR 1,57 - IC95% 1,14 - 2,17).

 Conclusão:

Em crianças de 6 a 11 anos, circunferência da cintura aumentada está associada à PA elevada, mesmo quando o IMC é normal. (Arq Bras Cardiol. 2017; [online].ahead print, PP.0-0)

 Palavras-chave: Criança Obesidade Infantil Circunferência da Cintura Hipertensão Sobrepeso Saúde Pública Introdução

A prevalência de sobrepeso e obesidade aumentou em todos os grupos etários nas últimas décadas, incluindo a população pediátrica.1 De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), mais de 40 milhões de crianças menores de 5 anos estavam com sobrepeso em 2011. Dados recentes indicam que mais de um quarto das crianças e adolescentes em países desenvolvidos estão com sobrepeso.(2)Aproximadamente 50% dessas crianças com sobrepeso se tornarão adultos obesos.3 Apesar de a maioria dessas crianças viverem em países desenvolvidos, a prevalência de sobrepeso também está aumentando significativamente em países em desenvolvimento.(4)Juntamente com tabagismo e hipertensão, a obesidade tornou-se uma importante causa de doenças preveníveis em todo o mundo.5,6

Fatores genéticos e metabólicos podem contribuir para o aumento da prevalência da obesidade, a qual está diretamente relacionada a maus hábitos de vida, incluindo elevado consumo energético e sedentarismo.7 O aumento da obesidade infantil causa preocupação sobre o desenvolvimento de doenças crônicas comuns em adultos, e que hoje despontam na população pediátrica, incluindo o início precoce da hipertensão, intolerância à glicose, diabetes, e dislipidemia, bem como exclusão social e depressão.4,8 Existe também uma associação de obesidade infantil com doença e morte prematuras.1 Portanto, os maiores problemas dessa epidemia, além dos altos custos aos serviços de saúde e perdas para a sociedade, serão vistos nas próximas gerações de adultos.3,4

Entre as consequências diretas da obesidade infantil, a incidência aumentada de hipertensão é de particular importância.(9)A hipertensão é preditora de doença cardiovascular e morte prematura em adultos.1,10 Entretanto, valores anormais de pressão arterial também podem ser detectados em uma porcentagem de crianças com peso normal.11 Acúmulo excessivo de gordura abdominal, avaliado por circunferência da cintura, mostrou-se um fator de risco independente para doença cardiovascular em adultos. Contudo, a associação entre circunferência abdominal e pressão sanguínea aumentadas nas crianças, particularmente em crianças eutróficas, ainda foi pouco explorada.12

Portanto, o objetivo neste estudo foi avaliar a associação entre circunferência da cintura aumentada com pressão arterial elevada em crianças entre 6 e 11 anos de idade e IMC normal.

 Métodos Delineamento do estudo e amostra

Este estudo transversal foi realizado utilizando o registro nacional de crianças matriculadas em escolas públicas e privadas na região metropolitana de Maringá, no sul do Brasil. Essa é uma cidade com elevado Índice de Desenvolvimento Humano (IDH, 0,841), com uma economia baseada na agricultura, comércio, e serviços, a qual é similar ao país em geral, cujo IDH em 2014 foi de 0.744. A população do estudo incluiu 5037 escolares de ambos os sexos com idade entre 6 e 11 anos. Os dados foram coletados por uma equipe de profissionais previamente treinados, participantes do Grupo de Estudos e Pesquisas em Obesidade e Exercício da Universidade Estadual de Maringá (GREPO/UEM), entre março e dezembro de 2006. O processo de amostragem foi descrito em um estudo publicado previamente.13,14

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de Maringá (protocolo no. 016/2006), de acordo com as normas da resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde sobre pesquisa científica envolvendo seres humanos.

 Critérios de inclusão e de exclusão

O estudo incluiu crianças de ambos os sexos com IMC normal, com base nos valores de referência para idade e sexo propostos por Cole et al.,15,16 As crianças que se recusaram a participar ou crianças cujos pais ou responsáveis não autorizaram suas participações foram excluídas. Crianças que não compareceram à escola no dia marcado para a coleta de dados e aquelas com registros inadequados dos dados clínicos também foram excluídos do estudo.

 Coleta de dados Avaliação dos dados antropométricos

As crianças foram avaliadas quanto a peso e altura vestindo roupas leves (geralmente o uniforme escolar) e descalças, sem nenhum item que pudesse interferir com as medidas (bolsa, boné ou acessórios para o cabelo). Foi utilizado o valor médio de três medidas de peso e de altura. Peso e altura foram medidos conforme descrito pela OMS,17 por meio de uma balança digital (modelo 2202), com capacidade de 136 kg e precisão de 100g; e um estadiômetro SECA (Bodymeter modelo 206). O estado nutricional foi determinado com base no IMC, de acordo com os pontos de corte específicos por sexo e por idade propostos por Cole et al.,15,16

A circunferência da cintura foi medida usando-se uma fita de metal inelástica, com precisão de 0,1 mm, conforme descrito por Lohman et al.,18 A medida foi tomada ao final de uma expiração, com a fita posicionada horizontalmente na menor circunferência do torso ou no ponto médio entre a última costela e a crista ilíaca. As medidas foram estratificadas por quartis para avaliar a associação entre circunferência e pressão sanguínea. Para isso, as crianças foram inicialmente divididas por grupo etário (intervalos de 1 ano) e em seguida divididas por quartil de circunferência da cintura em cada grupo etário.

 Pressão arterial e definição de pressão arterial elevada

A pressão arterial foi medida e classificada de acordo com as recomendações propostas pelo Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents (Quarto Relatório sobre Diagnóstico, Avaliação e Tratamento de Pressão Arterial em Crianças e Adolescentes),19 que considera sexo, altura e idade. A pressão arterial foi medida na criança duas vezes (intervalo de 10 minutos) utilizando um manguito apropriado, após um período de repouso de 5 minutos. De acordo com a classificação proposta, as crianças eram consideradas normotensas quando a pressão arterial era menor que o percentil 90; pré-hipertensas (pressão arterial normal-elevada) quando a pressão arterial estava entre os percentis 90 e 95; e hipertensas quando a pressão sanguínea era igual ou maior que o percentil 95. No presente estudo, valores de pressão arterial ≥ percentil 90 foram definidos como "pressão arterial elevada".

 Análise estatística

Os dados foram analisados usando o programa SPSS para Windows, versão 20.0. A idade foi descrita em média e desvio padrão. As variáveis qualitativas foram descritas em frequências e porcentagens. O teste do qui-quadrado foi usado para avaliar a associação entre os quartis da circunferência da cintura e a pressão arterial (normal ou limítrofe/elevada). Análise de variância (ANOVA) com um fator foi usada para comparar os grupos definidos pelos quartis de circunferência da cintura em relação às médias de pressão arterial sistólica e diastólica. A correlação entre o IMC e a circunferência da cintura foi avaliada pelo coeficiente de Pearson para cada grupo etário. Valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente significativos.

 Resultados Características da amostra

Das 5.037 crianças avaliadas inicialmente, 404 (8%) foram excluídas por serem de baixo peso e 1216 (24,1%) por estarem com sobrepeso ou serem obesas (sobrepeso: 374, 7,4%; obesas: 842, 16,7%), resultando em uma amostra final de 3417 crianças com IMC normal. A idade média foi de 8,61,3 anos e 53,9% eram meninas. A maioria das crianças (2755) era matriculada em escolas públicas. Entre as crianças incluídas, 90,9% relataram praticarem atividade física fora da escola. Os dados clínicos e as características dos participantes de acordo com os quartis de circunferência da cintura são apresentados na Tabela 1.

Características das crianças escolares (n=3417) com índice de massa corporal normal incluídas no estudo, distribuídas por circunferência da cintura (quartis) e idade
GERAL Q1 Q2 Q3 Q4 p
n(%) Frequência Porcentagem Frequência Porcentagem Frequência Porcentagem Frequência Porcentagem
Idade
6 anos 402 11,8% 100 11,53% 103 12,19% 99 11,67% 100 16,70% p = 1
7 anos 778 22,8% 204 23,53% 190 22,49% 189 22,29% 195 22,75%
8 anos 791 23,1% 202 23,30% 192 22,72% 196 23,11% 201 23,45%
9 anos 781 22,9% 194 22,38% 197 23,31% 194 22,88% 196 22,87%
10 anos 665 19,5% 167 19,26% 163 19,29% 170 20,05% 165 19,25%
Sexo
Feminino 1843 53,9% 286 67,01% 460 54,44% 426 50,24% 376 43,27% p = 0,0000
Masculino 1574 46,1% 581 32,99% 385 45,76% 422 49,76% 481 56,13%
Etnia
Branca 3409 99,8% 866 99,88% 842 94,64% 847 99,88% 854 99,65% p = 0,56499
Outras 8 0,12% 1 0,12% 3 0,36% 1 0,12% 3 0,35%
Escola
Privada 662 19,4% 138 15,92% 155 18,34% 168 19,81% 201 23,45% p = 0,00092
Pública 2755 80,6% 729 84,08% 690 81,66% 680 80,19% 656 76,55%

* O teste do qui-quadrado foi usado para todas as variáveis.

 Associação entre circunferência da cintura e pressão arterial elevada

A prevalência de pressão arterial elevada na população estudada foi de 10,7% (n = 368). As crianças com medidas de circunferência da cintura no quartil inferior (Q1) para a idade tiveram uma prevalência de 8,1% de pressão arterial elevada. Houve um aumento de 31% na prevalência (10,6%) no segundo quartil (Q2). A prevalência aumentou ainda mais nos quartis mais altos, para 12,4% e 12,1% no terceiro (Q3) e no quarto (Q4) quartil, respectivamente (p = 0,01) (Figura 1). Portanto, crianças com IMC normal e circunferência da cintura no quartil mais alto tiveram um risco aumentado em 57% de pressão arterial elevada que crianças com circunferências da cintura no quartil mais baixo (Q4 vs. Q1; OR 1,57; intervalo de confiança [IC] de 95% de 1,14 - 2,17). As Figuras 2 e 3 apresentam a correlação entre circunferência da cintura e valores de pressão arterial sistólica e pressão arterial diastólica em cada grupo. Houve um aumento gradual da pressão arterial sistólica e diastólica com o aumento da circunferência da cintura para todos os grupos etários nesse grupo de crianças com IMC normal.

Prevalência de pressão arterial elevada de acordo com a circunferência da cintura (quartis). Q4 x Q1: OR = 1,57 (IC95%: 1,14 - 2,17), p = 0,014

Associação entre pressão arterial sistólica (PAS) e circunferência da cintura por faixa etária

Associação entre pressão arterial diastólica (PAD) e circunferência da cintura por faixa etária

Discussão

Este estudo demonstrou que circunferência da cintura aumentada está associada com pressão arterial elevada em crianças com IMC normal. Essa associação foi encontrada em todos os grupos etários, mesmo com outros fatores que pudessem influenciar os resultados.

Apesar de que formas secundárias da hipertensão sejam mais comuns em crianças que em adultos, a maioria dos casos de hipertensão leve a moderada em crianças não tem causa identificável.20 A incidência aumentada de hipertensão na população pediátrica nas últimas décadas2 está provavelmente associada com incidência aumentada de obesidade.(20,21)No entanto, o uso do IMC como a única medida antropométrica para avaliar gordura corporal pode não ser suficiente para indicar a presença de pressão arterial elevada.

Circunferência da cintura aumentada está claramente associada com risco cardiovascular aumentado em adultos. Essa medida, facilmente avaliada no exame clínico, está diretamente associada com gordura intraperitoneal aumentada quando medida por métodos de imagem.22 A quantidade de tecido adiposo está mais associada com problemas de saúde que o excesso de peso em si. O padrão de distribuição da gordura corporal é preditor de doença cardiovascular, independentemente do grau de obesidade determinado pelo IMC.11 Nas crianças, a circunferência da cintura pode ser mais útil na identificação de hipertensão,11,23,24 de mudanças no perfil lipídico e de sinais de resistência insulinínica.25 No entanto, a associação entre circunferência da cintura aumentada e gordura visceral (medida diretamente por métodos de imagens) não está bem estabelecida. Poucos estudos correlacionam a circunferência da cintura com métodos de imagens para avaliar gordura corporal na população pediátrica. Existe uma correlação entre gordura visceral avaliada por tomografia computadorizada e IMC24 e, segundo um estudo em que uma pequena amostra foi avaliada,26 a gordura intra-abdominal quantificada por tomografia computadorizada correlaciona-se bem com medidas de dobras cutâneas. Apesar de não existir evidência de uma associação direta entre gordura abdominal e circunferência da cintura em crianças, estudos comparando os métodos de avaliação indicam que essa medida pode ser útil para avaliar o risco em crianças e adolescentes.25,27,28

Outros autores também avaliaram a associação entre circunferência da cintura aumentada e hipertensão. Em uma amostra de 1239 crianças mexicanas com idade entre 8 e 10 anos de idade, matriculadas em escolas públicas, a circunferência da cintura foi a principal medida antropométrica associada com hipertensão.26 Resultados similares foram relatados em uma amostra de crianças asiáticas, na qual a circunferência da cintura esteve associada com hipertensão independentemente do IMC.29,30

Um ponto forte do presente estudo é o tamanho da amostra, que nos permitiu avaliar associações após excluir as crianças com IMC anormal. Portanto, os resultados deste estudo fornecerão aos médicos informações clínicas importantes para a avaliação de crianças com IMC normal. A divisão das crianças por quartis em cada grupo etário (6-7 anos, 7-8 anos, etc.) valida os resultados para todas as faixas de idade. A associação ente IMC e circunferência da cintura encontrada nessas crianças sugere que a circunferência da cintura aumentada não está sempre associada com IMC elevado, particularmente quando o IMC estiver dentro da faixa de normalidade.

O delineamento deste estudo não nos permite estabelecer uma relação causal entre circunferência da cintura e pressão arterial elevadas, apesar de essa ser uma limitação de todo estudo transversal. Outra limitação foi a ausência de um método de imagem para avaliar a gordura intra-abdominal. No entanto, foi possível demonstrar a importância da medida da circunferência da cintura em crianças.

 Conclusão

Este estudo demonstrou que crianças com circunferência da cintura aumentada tem maior risco de apresentarem pressão arterial elevada, apesar de um IMC normal. Outros estudos são necessários para determinar os valores padrões para diferentes grupos etários em diferentes populações. Além disso, estudos longitudinais são necessários para identificar as melhores ferramentas para identificar precocemente os fatores relacionados ao risco aumentado de doença cardiovascular na população pediátrica.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas

Vinculação acadêmica

Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de Daiane Cristina Pazin pela Pontifícia Universidade Católica do Paraná