Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC Fszr7hmBXyVRmMj6fcVXDvk S0066-782X2017001400457 10.5935/abc.20170147 S0066-782X2017005019104 Original Articles Importance of Clinical and Laboratory Findings in the Diagnosis and Surgical Prognosis of Patients with Constrictive Pericarditis Fernandes Fábio 1 Melo Dirceu Thiago Pessoa de 1 Ramires Felix José Alvarez 1 Dias Ricardo Ribeiro 1 Tonini Marcio 1 Fernandes Vinicius dos Santos 1 Rochitte Carlos Eduardo 1 Moreira Carlos Henrique Valente 2 Mady Charles 1 Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina Hospital das Clínicas São Paulo SP Brazil Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP), São Paulo, SP - Brazil Universidade de São Paulo Universidade de São Paulo Instituto de Medicina Tropical São Paulo SP Brazil Instituto de Medicina Tropical, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brazil Universidade de São Paulo Mailling Address: Fábio Fernandes, Rua Apinages, 711 apto 104. CEP 05017-000, Perdizes, Sumaré. SP - Brazil. E-mail: ffernandes@cardiol.br, fabio.fernandes@incor.usp.br

Author contributions

Conception and design of the research: Fernandes F, Melo DTP, Ramires FJA, Mady C; Acquisition of data: Fernandes F, Melo DTP, Dias RR, Tonini M, Fernandes VS, Rochitte CE; Analysis and interpretation of Melo DTP the data, Obtaining financing and Critical revision of the manuscript for intellectual content: Fernandes F, Melo DTP, Mady C; Statistical analysis: Melo DTP, Moreira CHV; Writing of the manuscript: Fernandes F, Mady C.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 02 10 2017 11 2017 109 5 457 465 13 04 2017 23 06 2017 04 07 2017 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Abstract Background:

International studies have reported the value of the clinical profile and laboratory findings in the diagnosis of constrictive pericarditis. However, Brazilian population data are scarce.

 Objective:

To assess the clinical characteristics, sensitivity of imaging tests and factors related to the death of patients with constrictive pericarditis undergoing pericardiectomy.

 Methods:

Patients with constrictive pericarditis surgically confirmed were retrospectively assessed regarding their clinical and laboratory variables. Two methods were used: transthoracic echocardiography and cardiac magnetic resonance imaging. Mortality predictors were determined by use of univariate analysis with Cox proportional hazards model and hazard ratio. All tests were two-tailed, and an alpha error ≤ 5% was considered statically significant.

 Results:

We studied 84 patients (mean age, 44 ± 17.9 years; 67% male). Signs and symptoms of predominantly right heart failure were present with jugular venous distention, edema and ascites in 89%, 89% and 62% of the cases, respectively. Idiopathic etiology was present in 69.1%, followed by tuberculosis (21%). Despite the advanced heart failure degree, low BNP levels (median, 157 pg/mL) were found. The diagnostic sensitivities for constriction of echocardiography and magnetic resonance imaging were 53.6% and 95.9%, respectively. There were 9 deaths (10.7%), and the risk factors were: anemia, BNP and C reactive protein levels, pulmonary hypertension >55 mm Hg, and atrial fibrillation.

 Conclusions:

Magnetic resonance imaging had better diagnostic sensitivity. Clinical, laboratory and imaging markers were associated with death.

 Keywords: Pericarditis, Constrictive/surgery Diagnosis, Prognosis Diagnostic Imaging Pericardiectomy Introduction

Constrictive pericarditis (CP) results from loss of pericardial elasticity, which generates a restrictive syndrome. It is an infrequent cause of heart failure (HF), poorly diagnosed because of its peculiar pathophysiology.1-3 The inelastic pericardium prevents ventricular filling, usually leading to signs and symptoms of right HF, which can be mistaken for other causes of HF and liver diseases, hindering the patient’s outcome; because CP is a potentially curable disease, the sooner it is treated, the better the prognosis.4,5

Previous studies have reported the clinical profile and the value of imaging tests for diagnosing CP.6-8 However, data on the Brazilian population are scarce. This study was aimed at assessing the clinical characteristics, sensitivity of laboratory tests and factors related to death in a case series of patients with CP undergoing pericardiectomy in a period of 13 years at a tertiary referral center.

 Method Population

We studied retrospectively 95 patients diagnosed with CP and submitted to pericardiectomy from January 2002 to August 2015. Of those, 11 patients were excluded due to incomplete medical records, leaving 84 to the final analysis.

The following clinical data were collected: age, sex, duration of symptoms, hospital length of stay, ascites, edema, pericardial knock, jugular venous distension, paradoxical pulse, Kussmaul sign, and atrial fibrillation (AF)]. Pericardial knock was characterized as a rough protodiastolic sound, coinciding with the rapid Y descent. The following laboratory tests were performed: hemoglobin, brain natriuretic peptide (BNP) and C reactive protein (CRP). Chemiluminescence immunoassay was used to measure BNP (Bayer ADVIA Centaur Bayer Diagnostics, São Paulo, SP, Brazil).

Preoperative cardiac echocardiography and magnetic resonance imaging suggested the diagnosis of CP in the presence of at least two findings compatible with constriction: pericardial thickening; septal bounce (paradoxical movement); inspiratory reduction in the mitral E wave (> 25%); and inferior vena cava dilatation. When more than one test was available, we chose the oldest.

Tuberculous pericarditis was diagnosed by use of pericardial biopsy, evidencing caseous granuloma or positive polymerase chain reaction for the bacillus. Post-radiation and post-surgical CP were defined in the presence of previous mediastinal radiotherapy and cardiac surgery, respectively. Idiopathic CP was defined when patients did not fit in any cited group.

Survival was obtained in the medical records or via telephone contact.

 Pericardiectomy

Pericardiectomy was performed via median sternotomy in all cases, without cardiopulmonary bypass. Total pericardiectomy was defined as the excision of the anterior pericardium up to the phrenic nerves and the diaphragmatic surface. The visceral and parietal pericardium was removed whenever technically possible.

 Statistical analysis

Initially descriptive analysis was performed. Measures of central trend and dispersion were presented as means and standard deviations or medians and minimum and maximum values, according to distributions. Qualitative variables were reported as absolute frequency and percentages. Chi-square or Fisher exact tests were performed to assess the differences between the groups regarding categorical variables.

All quantitative variables were tested to assess if they had a normal distribution by use of the Shapiro-Wilk test, and visually, by use of quantile-quantile graphs (Q-Q plot) or histograms. Logistic regression was used in the presence of dichotomous outcomes.

Predictors of mortality were determined by use of univariate analysis with Cox proportional hazards model. Hazard ratio (HR) and respective 95% confidence intervals (CI) and alpha values (p) were presented. Because of the small number of patients assessed in this study, multiple analysis to investigate the factors independently associated with death could not be performed.

All tests were two-tailed, an alpha error ≤ 5% was considered statically significant, and 95%CI was used in the analysis.

Data were entered in the Microsoft Excel 365 software, and analyzed in the STATA statistical program, version 13.0 (StataCorp LP, College Station, Texas, USA).

 Results

This study assessed 84 patients, with a mean age of 44 ± 17.9 years, and 77% of the male sex. On admission, all had symptoms of HF, with predominance of jugular venous distension (89%), edema (89%) and ascites (62%). The median duration of those symptoms was 24 months, ranging from 1 to 1460 days (Table 1). The mean hospital length of stay was 10 days, and at the intensive care unit, 3 days. The etiologies of CP were as follows: idiopathic (69.1%); tuberculous (21.4%); post cardiac surgery (5.9%); systemic inflammatory disease (2.4%); and post radiotherapy (1.2%).

Distribution of patients with constrictive pericarditis according to clinicals and laboratory characteristics
Parameter Value
Male sex (%) 65 (77,4%)
Age (years)
mean (SD) 44.4 (± 18)
median [min - max] 44.5 [14 - 86]
Symptom duration (months)*
median [min - max] 24 [1 -1460]
BNP (pg/dL)**
median [min - max] 157 [14-692]
CRP (mg/dL)***
median [min - max] 7.40 [0.72 - 142]
Hemoglobin (g/dL)
median [min - max] 13 [8.0 - 17.4]
Creatinine (mg/dL)
mean (dp) 1.06 (± 0.24)
EuroScore
median [min - max] 0.91 [0.56 - 17.68]
Urgent surgery 23
ICU LOS (days)
median [min - max] 3.00 (0 - 80)
Hospital LOS (days) 10 [0 - 91]
Atrial fibrillation (%) 29 (34.5%)
NYHA III-IV (%) 66 (78.5%)
Jugular venous distention 75 (89%)
Pericardial knock 17 (20%)
Paradoxical pulse 11 (13%)
Edema 75 (89%)
Ascites 52 (62%)
Kussmaul sign 12 (14%)
Pleural effusion 37 (44%)
Calcification on chest X-ray 19 (22%)
Lethality 9 (10.7%)

Missing data:

27;

20;

17

BNP: brain natriuretic peptide; CRP: C reactive protein; SD: standard-deviation; ICU: intensive care unit; LOS: length of stay.

Despite the advanced degree of HF, we found low levels of BNP (median, 157 [14-692] pg/mL) and high inflammatory activity (CRP: median, 7.40 [0.72-142]). On chest X-ray, pericardial calcification was identified in 19 patients (22.6%) (Table 1).

Of the echocardiographies performed, only 45 (53.6%) suggested CP, with pericardial thickening in 59 (70.2%), and respiratory variation in mitral and tricuspid flows in 38 (45.2%), indicating diastolic restriction (Table 2). Regarding cardiac resonance imaging, 73 patients underwent the exam, and 70 (95.9%) showed signs suggestive of CP. Pericardial thickening (pericardial thickness > 4 mm) was shown in 66 (90.4%) exams, the most common changes being aortocaval dilatation (70 - 95.9%) and septal bouncing (paradoxical movement of the ventricular septum, 64 - 87.6%) (Table 3).

Echocardiographic variables
Echocardiographic variables n (%)
Suggestive of CP 45 (54.2)
Non-suggestive of CP 38 (45.8)
Pericardial thickening 59 (70.2)
Respiratory variation in mitral and tricuspid flow 38 (45.2)
PASP > 55 8 (9.5)
Ejection fraction (%)
median [min - max] 60 (32 - 80)
Stroke volume (mL)
median [min - max] 34 (10 - 118)
Diastolic volume (mL)
median [min - max] 88 (8 - 173)
LVSD (mm)
median [min - max] 29 (18 - 50)
LVDD (mm)
median [min - max] 45 (31 - 59)
Left atrium (mm)
median [min - max] 43.5 (30 - 73)
Aortic sinus (mm)
median [min - max] 30 (18 - 42)
Ventricular septum (mm)
median [min - max] 8 (6 - 13)
PW (mm)
median [min - max] 8 (6 - 12)

CP: constrictive pericarditis; PASP: pulmonary artery systolic pressure; LVSD: left ventricular systolic diameter; LVDD: left ventricular diastolic diameter; PW: posterior wall.

 Cardiac magnetic resonance imaging variables
Variables N° %
Magnetic resonance imaging
Not performed 11 13.1
Suggestive of CP 70 95.8
Non-suggestive of CP 3 4.1
Pericardial enhancement 14 19.2
Myocardial enhancement 9 12.3
Septal bouncing 64 87.6
Aortocaval dilatation 70 95.9
Left atrial enlargement 58 79.5
Left ventricular function (%)
median [min - max] 60 (25 - 82)
Pericardial thickening (mm)
median [min - max] 5 (0 - 20)

CP: constrictive pericarditis.

 Survival analysis

The mean hospital length of stay was 14.6 days (standard deviation of 13.2 days) and the median hospital length of stay, 10 days [0 - 91 days]. Of the 84 patients assessed, 9 died (lethality: 10.7%), 6 (66.6%) of whom in the first 30 postoperative days (early death), and the other 3, after that period.

The most frequent cause of early death was cardiogenic shock (5 patients - 55.5%), and only one patient had mixed cardiogenic and septic shock. Regarding the three deaths occurring after the 30th postoperative day, one was preceded by mixed cardiogenic and septic shock, and the other two, by cardiogenic shock.

Early death showed no association with any of the variables studied (Table 4).

Descriptive statistics of quantitative variables of patients with constrictive pericarditis according to the occurrence of death after pericardiectomy
Variable DEATH p+
NO (n = 75) YES (n = 9)
median [min - max] median [min - max]
Age 43 [14 - 86] 48 [23 - 69] 0.84
Symptom duration (days) 24 [2 - 1460] 12 [1 - 96] 0.485
Postop. hospital LOS 10 [3 - 91] 6 [0 - 40] 0.3
ICU LOS 3 [2 - 80] 2.5 [0 - 8] 0.464
Preop. hemoglobin 13.3 [8 - 17.4] 11.9 [9.6 - 13] 0.017
Creatinine 1.06 [0.62 - 1.75] 1.0 [0.77 - 1.58] 0.815
C reactive protein 5.54 [0.72 - 142] 32.2 [5.76 - 83.8] 0.022
BNP 143 [14 - 468] 432 [160 - 692] 0.001
EuroScore II 0.88 [0.56 - 17.68] 1.67 [0.79 - 6.0] 0.214
Ejection fraction 0.60 [0.32 - 0.80] 0.60 [0.48 - 0.70] 0.581
Stroke volume 35 [10 - 118] 32 [20 - 35] 0.691
Diastolic volume 88 [8 - 173] 83.5 [51 - 108] 0.444
LVSD 29 [18 - 50] 29 [24 - 32] 0.449
LVDD 45 [31 - 59] 44 [35 - 48] 0.401
PW 8 [6 - 12] 8 [7 - 11] 0.912
Septum 8 [6 - 13] 8 [7 - 13] 0.482
LA 44.5 [30 - 73] 42 [41 - 65] 0.409
Aortic sinus 30 [18 - 42] 31 [27 - 37] 0.293

Logistic regression. Postop: postoperative; LOS: length of stay; ICU: intensive care unit; Preop: preoperative; BNP: brain natriuretic peptide; LVSD: left ventricular systolic diameter; LVDD: left ventricular diastolic diameter; PW: posterior wall; LA: left atrial diameter.

Death showed a statistically significant association with: AF; laboratory markers (preoperative hemoglobin, CRP and BNP); and echocardiographic marker (pulmonary hypertension > 55 mm Hg). The other variables in this sample showed no statistically significant association with death in CP (Tables 4 and 5).

Deaths of patients diagnosed with constrictive pericarditis according to demographic, clinical and laboratory characteristics.
Variables Total deaths (lethality) HR 95%CI p§
Early death*
yes - 6 (66.6%) - -
Sex 0.98
male 65 7 (10.7%)
female 19 2 (10.5%) 0.98 0.20 - 4.75
Age (years) 0.484
< 44 41 3 (7.13%)
≥ 44 43 6 (13.9%) 1.93 0.48 - 7.75
Etiology 0.626
Idiopathic 58 7(12.06%)
Tuberculosis 18 1 (5.55%)
Post-cardiac surgery 5 1 (20%)
Radiotherapy 1 0
Systemic disease 2 0
Atrial fibrillation 0.05
yes 29 6 (20.6%) 3.87 1.01 - 16.23
no 55 3 (5.4%)
NYHA ≥ 2 1.00
no 16 2 (12.5%)
yes 68 7 (10.29%) 0.93 0.19 - 4.51
Total symptom duration (days)† 0.356
< 24 28 5 (17.8%)
≥ 24 29 4 (13.7%) 0.51 0.12 - 2.13
ICU LOS ≥ 3 days ‡ 0.454
no 43 5 (11.6%)
yes 28 3 (10.7%) 0.91 0.70 - 1.16
Postop. hospital LOS ≥ 10 days 0.503
no 37 5 (13.5%)
yes 47 4 (10.8%) 0.54 0.14 - 2.05
PASP > 55 mm Hg 0.046
no 60 5 (8.3%)
yes 8 3 (37.5%) 4.5 1.38 - 24.2
Preop. hemoglobin 0.003
< 13 33 8 (24.2%)
≥ 13 33 0 0 -
C reactive protein 0.0
< 7.4 26 1 (3.8%)
≥ 7.4 26 7 (87.3%) 8.5 1.04 - 69.33
BNP 0.011
< 157 32 0
≥ 157 32 7 (21.8%) NC

CI: confidence interval; ICU: intensive care unit; LOS: length of stay; Postop: postoperative; PASP: pulmonary artery systolic pressure; Preop: preoperative; BNP: brain natriuretic peptide.

Early death (≤ 30 postoperative days);

57 available data;

63 available data;

Fisher exact test; NC: could not be calculated.

Thus, in patients with CP, death was associated with the presence of AF, lower hemoglobin levels (< 13 g/dL), higher CRP (≥ 7.4 mg/dL) and BNP (≥ 157 pg/mL) levels, and pulmonary artery systolic pressure (PASP) > 55 mm Hg. Their respective HR are shown in Tables 5 and 6.

Variables associated with death
Variable Late death (n = 3) Early death (n = 6) p+
median [min-max] median [min-max]
Age 23 [48 - 69] 23 [51 - 61] 0.884
Symptom duration (days) 24 [12 - 96] 12 [1 - 24] 0.366
Postop. hospital LOS 58 [40 - 71] 1.5 [1 - 23] 0.175
Preop. hemoglobin 9.6 [11.8 - 12.6] 12 [10.2 - 13] 0.507
BNP 683 [160 - 692] 431 [321 - 465] 0.469
Creatinine 1.1 [1.04 - 1.36] 0.95 [0.77 - 1.58] 0.48
CRP 74.5 [5.76 - 74.8] 29.4 [18.58 - 83.9] 0.491

Logistic regression. Postop: postoperative; Preop: preoperative; BNP: brain natriuretic peptide; CRP: C reactive protein.

 Discussion

Despite the advances in complementary methods, in many patients, the correct diagnosis of pericardial constriction is established late, with a mean time elapsed between symptom onset and diagnosis of 24 months.

Constrictive pericarditis can simulate a large variety of clinical and cardiological syndromes, such as liver cirrhosis, myocardial failure and restrictive cardiomyopathies.9 The clinical findings are those of HF, with anasarca and ascites predominating over lower limb edema. Nonspecific symptoms include fatigue, anorexia, nausea, dyspepsia and weight loss. Thus, correct diagnosis requires a high index of clinical suspicion by the cardiologist.

The clinical findings reported in a case series of the Mayo Clinic were: HF (67%); chest pain (8%); abdominal symptoms (6%); restrictive symptoms (5%); atrial arrhythmias (4%); and severe liver disease (4%). In 6% of the cases, there was low cardiac output, repetitive pleural effusion and syncope. The duration of symptoms prior to surgery was also long, of 11.7 months, ranging from 3 days to 30 years.6

In our case series, the major symptom was biventricular NYHA functional class III-IV HF (78%), with predominance of right HF, and ascites. The patients had cardiac cachexia, increased jugular venous pulse and Kussmaul sign. Pericardial knock was an infrequent finding, observed in 20% of our cases; however, when present, it suggested CP. On auscultation, the pericardial knock is characterized by a rough, sharp, protodiastolic sound that results from the vibration of the ventricular wall during the rapid filling phase, coinciding with the rapid Y descent. It can be mistaken for the third cardiac sound, which, however, is usually lower pitched. One of the patients was being assessed for liver transplantation; however, the increase in jugular venous pulse with rapid Y descent and pericardial knock suggested the correct diagnosis of pericardial constriction. A significant number of patients (34%) had AF, probably due to the long course of their disease.

Tuberculosis, collagenosis, neoplasms and previous cardiac surgery are some etiologies of CP, which is most commonly idiopathic or secondary to viral pericarditis. In developed countries, the most frequent etiologies are post-cardiac surgery and post-radiation. Tuberculosis continues to be a frequent etiology in developing countries or in immunosuppressed patients.1,10

The etiologies found in our study were as follows: idiopathic (69%), tuberculosis (21%), post-cardiac surgery (6%), systemic inflammatory disease (2%), and post-radiation (1%). In the case series of the Mayo Clinic, the etiological diagnosis was established in 73% of the 135 patients studied, the major being as follows: post-cardiac surgery (18%), pericarditis (16%), and post-radiation (13%). Other less frequently reported etiologies were rheumatological diseases: rheumatoid arthritis, polymyalgia, myopericarditis, psoriatic arthritis, and Still’s disease. In that case series, the infectious causes were infrequent: one case of fungal pericarditis and two of tuberculosis.6

Physiological and structural data can be obtained by use of echocardiography, and cardiac tomography and resonance. Recent advances in diagnostic methods have provided complementary assessment in patients with diagnostic suspicion of constriction.8,11-13

Echocardiography is the first non-invasive test that can help when CP is suspected, allowing the differential diagnosis with forms of right ventricular failure, such as restrictive cardiomyopathy, pulmonary hypertension, and mitral valve disease.14 The major findings include pericardial thickening, better visualized on transesophageal echocardiogram, abnormal movement of the ventricular septum, dilatation and lack of inspiratory collapse of the inferior vena cava, respiratory variation in mitral (> 25%) and tricuspid (> 40%) flows, normal or increased velocity of E’ waves, and biatrial enlargement.

In our case series, only 54% of the cases had an echocardiogram suggestive of pericardial constriction. It is worth noting that 30% of the patients had no pericardial thickening, despite surgical confirmation. Thus, the diagnosis of CP and indication for pericardiectomy should not be postponed in the absence of pericardial thickening or when there is no other signal of pericardial constriction.6,15 It is worth noting that, in the absence of echocardiographic signs suggestive of CP, the diagnosis of CP is delayed. Many services lack more sophisticated complementary exams, such as resonance and tomography. The presence of signs and symptoms of right HF should raise the suspicion of restrictive syndrome. Regarding the topographic and etiological diagnosis of restrictive syndromes, we should consider endocardial, myocardial and, especially among us, pericardial affections. Thus, when the echocardiogram is inconclusive, other complementary exams should be performed to confirm the diagnosis of pericardial constriction, such as cardiac tomography and resonance. The later the diagnosis, the worse the prognosis.

Tomography and resonance provide a fair anatomical assessment of the pericardium and cardiac chambers. In addition, resonance imaging provides the functional assessment of diastolic restriction signs. In our study, resonance imaging suggested CP in 96% of the patients.

The pericardium has a fibrous structure with T1 and T2 hypointense characteristic as compared to the myocardium. A pericardial thickness of 2 mm is considered normal. Pericardial thickening of 4 mm suggests CP, and that of 6 mm has high specificity for the diagnosis of constriction. Approximately 10% to 20% of the patients undergoing surgery have normal pericardial thickness, which, thus, does not rule out the diagnosis. In such cases, there is visceral pericardial inflammation (epicarditis), pericardiectomy being often curative. Talreja et al.,16 in a retrospective study of 26 patients diagnosed with CP and normal pericardial thickness (< 2 mm), have found the following etiologies: cardiac surgery (42%), chest radiation (19%), post-myocardial infarction (12%), and idiopathic (12%).

In most cases, resonance imaging provides the presumptive diagnosis of CP. In addition to pericardial thickening, other characteristics provided by that exam, such as atypical movement of the ventricular septum and inferior vena cava dilatation, should be valued.

In only 4% of the cases, the diagnosis was complemented with catheterization and chest tomography. Thus, even with important clinical suspicion and no confirmation by complementary exams, we indicate exploratory thoracotomy, because, if the diagnosis is not performed, a poor outcome is highly likely.

Another finding in our case series was low BNP levels (median, 157 pg/mL), despite the advanced functional class HF. That could be explained by diastolic restriction and lower parietal tension, determining a lower stimulus to BNP release. In previous studies, CP had lower BNP levels as compared to those of other restrictive syndromes, such as restrictive cardiomyopathy, and that measurement could be useful for the differential diagnosis with other restrictive syndromes.17-19 Thus, in patients with predominantly right HF and normal or mildly elevated BNP levels, CP should be considered in the differential diagnosis.

Asymptomatic patients should undergo periodical assessment of liver function, functional capacity and jugular venous pressure. The clinical treatment consists in anti-inflammatory drugs, corticosteroids, diuretics and antibiotics. The treatment for tuberculosis should begin prior to surgery and continue after that. Diuretics should be used to reduce, but not eliminate, jugular venous pressure, ascites and edema, because patients need preload to maintain cardiac output.

Pericardiectomy is the definite treatment for pericardial constriction in symptomatic patients. Increased jugular venous pressure, need for diuretics, evidence of liver failure and reduced functional capacity are indicative of surgery. All our patients were symptomatic and had a long disease course, having thus indication for surgery.

Nine patients (10.7%) died, six in the early postoperative period (within 30 days from surgery), and three, later. Most deaths were due to low cardiac output after pericardiectomy, and two deaths were secondary to cardiogenic and septic shock. In our case series, the following factors were related to death: laboratory markers (anemia, increased inflammatory activity: CRP and BNP levels); clinical marker (AF); and imaging (pulmonary artery hypertension).

The possible mechanism that relates increased mortality and BNP levels has not been totally clarified. We can assume that elevations in that biomarker reflect factors that influence survival, such as myocardial dysfunction, ischemia and increased filling pressures.

Despite the 10.7% mortality, the EuroScore was low. However, the EuroScore study did not contemplate patients undergoing pericardiectomy. We believe, thus, that other perioperative risk scores should be used in patients undergoing pericardiectomy.

Constrictive pericarditis has a variable prognosis with in-hospital mortality ranging from 5% to 16%.20,21

Tokuda et al.22 have assessed 346 patients submitted to pericardiectomy and found a 10% mortality rate, with the following predictors of worse prognosis: functional class IV; kidney failure; previous cardiac surgery; and use of cardiopulmonary bypass. Peset et al.21 have reported a 16% mortality rate, 80% being due to right HF and low cardiac output. Bashi et al.,23 however, have reported a reduction in mortality from 16%, in the 1954-73 period, to 11%, in the 1974-86 period, attributed to improvement in postoperative care. In the last period, however, the patients had more advanced disease.

In the study of the Mayo Clinic, with 135 patients, there were 39 deaths (29%), 26 of which occurred after hospital discharge. The 5- and 10-year survivals were 71% and 52%, respectively. The survival determinants were: age, previous radiotherapy, functional class, and sodium concentration. Signs and symptoms of functional class II-IV HF were detected in approximately 31% of the patients at some point of their disease course (mean time, 7 months after surgery). The late predictors of HF were age, radiation and ascites.6

Similarly to our results, Bertog et al.20 have found increased pulmonary artery pressure as an adverse factor, which was attributed to the severity of the concomitant pericardial constriction, myocardial dysfunction or associated pulmonary pathologies.

The ejection fraction can decrease in the postoperative period and can require months to normalize; during that period, the use of digoxin, diuretics and vasodilators can be clinically useful. Other determinants of the prognosis depend on the extent of myocardial atrophy and fibrosis, and on the degree of calcification and adhesion between the epicardium and myocardium, which hinders surgical debridement.

Constrictive pericarditis is curable when early diagnosed and has a good postoperative outcome. Its better understanding and identification will enable us to reduce its high morbidity and mortality rates.

 Conclusions

Constrictive pericarditis manifests with signs and symptoms of biventricular HF, with predominance of right HF, and slightly elevated BNP levels.

The diagnosis is late, with median of 24 months between symptom onset and the correct diagnosis.

Magnetic resonance imaging has better sensitivity for the diagnosis as compared to echocardiography.

Clinical markers (AF), laboratory measures (hemoglobin < 13 g/dL, CRP ≥ 7.4 mg/dL, BNP ≥ 157 pg/mL) and imaging (PASP > 55 mm Hg) were associated with mortality.

Limitations

The sample consisted mainly of patients with CP of idiopathic etiology, from one single cardiology tertiary center, which can represent bias of selection, and limit the external validity of the results.

Because echocardiography was performed by one single examiner, the reproducibility of the results, that is, intra- and inter-observer variability, could not be assessed. However, the examiner was experienced and blind to the other results.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

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Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Fernandes F, Melo DTP, Ramires FJA, Mady C; Obtenção de dados: Fernandes F, Melo DTP, Dias RR, Tonini M, Fernandes VS, Rochitte CE; Análise e interpretação dos dados, Obtenção de financiamento e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Fernandes F, Melo DTP, Mady C; Análise estatística: Melo DTP, Moreira CHV; Redação do manuscrito: Fernandes F, Mady C.

Potencial conflito de interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Resumo Fundamento:

Estudos internacionais têm relatado o valor de perfil clínico e exames de imagem no diagnóstico e prognóstico da pericardite constritiva. Entretanto, dados da população brasileira são escassos.

 Objetivo:

Avaliar as características clínicas, sensibilidade de exames de imagem e fatores relacionados ao óbito em uma série de casos de pericardite constritiva submetidos à pericardiectomia.

 Métodos:

Pacientes com pericardite constritiva confirmada por cirurgia foram avaliados retrospectivamente quanto a variáveis clínicas e laboratoriais. Dois métodos diagnósticos foram utilizados: ecocardiograma transtorácico e ressonância cardíaca. Preditores de mortalidade foram determinados por análise univariada usando metodologia das proporções de Cox e hazard ratio. Todos os testes foram considerados bicaudais e um erro alfa ≤ 5% foi considerado como significante.

 Resultados:

Foram estudados 84 pacientes com idade média de 44 ± 17,9 anos, sendo 67% do sexo masculino. Sinais e sintomas de insuficiência cardíaca (IC) predominantemente direita estiveram presentes com estase jugular, edema e ascite em 89%, 89% e 62% dos casos, respectivamente. Etiologia idiopática foi observada em 69% dos casos, seguida por tuberculose em 21%. Apesar do grau de IC, encontramos baixos níveis de BNP (mediana de 157 pg/mL). As sensibilidades diagnósticas para constrição do ecocardiograma e da ressonância foram 53,6% e 95,9%, respectivamente. Durante a evolução clínica, houve 9 óbitos (10,7%) e os fatores de risco foram: anemia, elevações de BNP, PCR, hipertensão pulmonar > 55 mmHg e fibrilação atrial.

 Conclusões:

Pericardite constritiva manifesta-se com sinais e sintomas de IC biventricular com predomínio à direita e baixos níveis de BNP. A ressonância magnética apresenta melhor sensibilidade para diagnóstico. Marcadores clínicos, laboratoriais e de imagem estiveram associados ao óbito.

Palavras-chave: Pericardite Constritiva/cirurgia, Diagnostico, Prognóstico, Diagnóstico por Imagem Pericardiectomia Introdução

A pericardite constritiva (PC) é uma doença consequente à perda da elasticidade do pericárdio, gerando uma síndrome restritiva. Trata-se de uma causa infrequente de insuficiência cardíaca (IC), pouco diagnosticada em virtude de sua fisiopatologia peculiar.1-3 O pericárdio inelástico impede o enchimento ventricular, levando geralmente a sinais e sintomas de IC direita, podendo confundir-se com outras causas de IC e doenças hepáticas, o que compromete a evolução do paciente, pois a PC é uma doença potencialmente curável e, quanto mais precoce for tratada, melhor o prognóstico.4,5

Estudos prévios têm relatado o perfil clínico e o valor dos exames de imagem no diagnóstico da PC.6-8 Entretanto, dados da população brasileira são escassos. O objetivo deste estudo foi avaliar características clínicas, sensibilidade de exames de laboratório e fatores relacionados ao óbito em uma série de casos de PC submetidos à pericardiectomia em um período de 13 anos em um centro de referência terciário.

 Métodos População

Foram estudados retrospectivamente 95 pacientes com diagnóstico de PC submetidos a pericardiectomia no período de janeiro de 2002 a agosto de 2015. Desses, 11 foram excluídos por apresentarem dados incompletos em prontuário, restando para análise final 84 casos.

Foram coletados os seguintes dados clínicos: idade, sexo, tempos de sintomas e de internação, ascite, edema, knock pericárdico, estase jugular, pulso paradoxal, sinal de Kussmaul e fibrilação atrial (FA). O knock pericárdico foi caracterizado como um som rude, protodiastólico, coincidindo com o nadir do descenso Y. Foram analisados exames laboratoriais [hemoglobina, peptídeo natriurético cerebral (BNP), proteína C reativa (PCR)]. A dosagem de BNP foi realizada pelo método de quimioluminescência (Bayer ADVIA Centaur Bayer Diagnostics, São Paulo, SP, Brasil).

Os exames de ecocardiografia e ressonância magnética cardíaca pré-operatórios foram considerados sugestivos do diagnóstico quando houve descrição de pelo menos dois achados compatíveis com constrição, tais como: espessamento pericárdico, presença de bounce septal (deslocamento paradoxal), redução inspiratória da onda E mitral (> 25%) e dilatação de veia cava inferior. Quando mais de um exame estava disponível, optamos por selecionar o mais antigo.

Pericardite tuberculosa foi diagnosticada pela biópsia do pericárdio, com demonstração de granuloma caseoso ou reação em cadeia da polimerase positiva para o bacilo. As pericardites constritivas pós-radiação e pós-cirúrgica foram definidas nos casos com antecedente de radioterapia mediastinal e cirurgia cardíaca, respectivamente. Pericardite constritiva idiopática foi definida quando os pacientes não se enquadraram em nenhum dos grupos citados.

A sobrevida foi obtida através de prontuários ou contatos telefônicos.

 Pericardiectomia

Foi realizada pericardiectomia através de esternotomia mediana em todos os casos, sem uso de circulação extracorpórea. Pericardiectomia total foi definida como excisão do pericárdio anterior até os nervos frênicos e a face diafragmática. A retirada do pericárdio visceral e parietal foi realizada sempre que tecnicamente possível.

 Análise estatística

Inicialmente foi realizada análise descritiva. Medidas de tendência central e dispersão foram descritas em médias e desvios-padrão ou por medianas e valores mínimos e máximos, conforme suas distribuições. Variáveis qualitativas foram reportadas por frequências absolutas e porcentagens. Os testes do qui-quadrado ou exato de Fisher foram realizados para avaliar diferenças entre grupos com relação às variáveis categóricas.

Todas as variáveis quantitativas foram testadas para avaliar se apresentavam distribuição normal pelo teste de Shapiro-Wilk e visualmente por gráficos Quantil-Quantil (Q-Q plot) ou histogramas. Metodologia de regressão logística foi utilizada quando haviam desfechos dicotômicos.

Preditores de mortalidade foram determinados por análise univariada usando metodologia das proporções de Cox. Hazard ratio (HR) foi demonstrado com seus respectivos intervalos de confiança de 95% e valores de alfa (p). Devido ao pequeno número de pacientes avaliados no estudo não foi possível realizar a análise múltipla para investigar os fatores independentemente associados ao óbito.

Todos os testes foram considerados bicaudais e um erro alfa ≤5% foi considerado como estaticamente significante. Utilizou-se intervalo de confiança de 95% na análise.

Os dados foram inseridos no programa Microsoft Excel 365 e analisados no programa estatístico STATA versão 13.0 (StataCorp LP, College Station, Texas, EUA).

 Resultados

Foram estudados 84 pacientes, com idade média de 44 ± 17,9 anos, sendo 77% do sexo masculino. À internação, todos apresentavam sintomas de IC, predominando estase jugular (89%), edema (89%) e ascite (62%). A mediana de tempo da presença desses sintomas foi de 24 meses, variando de 1 a 1460 dias (Tabela 1). O tempo médio de permanência no hospital foi de 10 dias, e na unidade de terapia intensiva, 3 dias. A etiologia foi predominantemente idiopática (69,1%), seguida por tuberculose (21,4%), pós cirurgia cardíaca (5,9%), doença inflamatória sistêmica (2,4%) e radioterapia (1,2%).

Distribuição dos pacientes com pericardite constritiva segundo características clínicas e laboratoriais
Parâmetro Valor
Sexo masculino (%) 65 (77,4%)
Idade (anos)
média (DP) 44,4 (± 18)
mediana (mín - máx) 44,5 [14 - 86]
Tempo de sintomas (meses)*
mediana (mín - máx) 24 [1 - 1460]
BNP (pg/dL)**
mediana (mín - máx) 157 [14 - 692]
PCR (mg/dL)***
mediana (mín - máx) 7,40 [0,72 - 142]
Hemoglobina (g/dL)
mediana (mín - máx) 13 [8,0 - 17,4]
Creatinina (mg/dL)
média (dp) 1,06 (± 0,24)
EuroScore
mediana (mín - máx) 0,91 [0,56 - 17,68]
Cirurgia de urgência 23
Tempo na UTI (dias)
mediana (mín - máx) 3,00 (0 - 80)
Tempo de hospital (dias) 10 [0 - 91]
Fibrilação atrial (%) 29 (34,5%)
NYHA III-IV (%) 66 (78,5%)
Turgência jugular 75 (89%)
Knock pericárdico 17 (20%)
Pulso paradoxal 11 (13%)
Edema 75 (89%)
Ascite 52 (62%)
Sinal de Kussmaul 12 (14%)
Derrame pleural 37 (44%)
Calcificação RX de tórax 19 (22%)
Letalidade 9 (10,7%)

Dados ausentes:

27;

20;

17

BNP: peptídeo natriurético cerebral; PCR: proteína C reativa; DP: desvio‑padrão; UTI: unidade de terapia intensiva.

Apesar do grau avançado de IC, encontramos baixos níveis de BNP, com mediana de 157 pg/mL [14-692], e atividade inflamatória elevada (PCR), com mediana de 7,40 [0,72-142]. Presença de calcificação pericárdica na radiografia de tórax foi observada em 19 pacientes (22,6%) (Tabela 1).

Dos exames ecocardiográficos realizados, somente 45 (53,6%) foram sugestivos de PC em sua conclusão, sendo que espessamento pericárdico foi encontrado em 59 (70,2%), seguido de variação de fluxo mitral e tricúspide à respiração em 38 (45,2%), denotando restrição diastólica (Tabela 2). Quanto à ressonância cardíaca, 73 pacientes realizaram o exame, havendo sinais sugestivos de PC em 70 (95,9%). O achado de espessamento pericárdico (espessura pericárdica > 4 mm) foi demonstrado em 66 (90,4%) exames, sendo as alterações mais comuns dilatação aortocava (70 - 95,9%)deixar apenas 95,9% e “bouncing septal” (deslocamento paradoxal do septointerventricular, 64 - 87,6%) deixar apenas 87,6%. (Tabela 3).

Variáveis ecocardiográficas
Variáveis ecocardiográficas n (%)
Sugestiva de PC 45 (54,2)
Não sugestiva de PC 38 (45,8)
Espessamento pericárdico 59 (70,2)
Variação de fluxo mitral e tricúspide à respiração 38 (45,2)
PSAP >55 8 (9,5)
Fração de ejeção (%)
mediana (mín - máx) 60 (32 - 80)
Volume sistólico (mL)
mediana (mín - máx) 34 (10 - 118)
Volume diastólico (mL)
mediana (mín - máx) 88 (8 - 173)
DSVE (mm)
mediana (mín - máx) 29 (18 - 50)
DDVE (mm)
mediana (mín - máx) 45 (31 - 59)
AE (mm)
mediana (mín - máx) 43,5 (30 - 73)
Seio aórtico (mm)
mediana (mín - máx) 30 (18 - 42)
Septo interventricular (mm)
mediana (mín - máx) 8 (6 - 13)
PP (mm)
mediana (mín - máx) 8 (6 - 12)

PC: pericardite constritiva; PSAP: pressão sistólica de artéria pulmonar; DSVE: diâmetro sistólico de ventrículo esquerdo; DDVE: diâmetro diastólico de ventrículo esquerdo; PP: parede posterior; AE: diâmetro de átrio esquerdo.

 Variáveis da ressonância nuclear magnética cardíaca
Variáveis N° %
Ressonância nuclear magnética
Não fizeram 11 13,1
Sugestiva de PC 70 95,8
Não sugestiva de PC 3 4,1
Realce pericárdico 14 19,2
Realce miocárdico 9 12,3
“Bouncing septal” 64 87,6
Dilatação aortocava 70 95,9
Átrio esquerdo aumentado 58 79,5
Função ventricular esquerda (%)
mediana (mín - máx) 60 (25 - 82)
Espessamento pericárdico (mm)
mediana (mín - máx) 5 (0 - 20)

PC: pericardite constritiva.

 Análise de sobrevida

Após tempo médio de pós-operatório de 14,6 dias (desvio-padrão de 13,2 dias) e tempo mediano de 10 dias, variando de 0 a 91 dias, verificaram-se, dentre os 84 pacientes avaliados, 9 óbitos (letalidade: 10,7%), sendo que 6 (66,6%) ocorreram nos 30 primeiros dias de pós-operatório (óbito precoce), e os outros 3 após esse período.

A causa de óbito precoce mais frequente foi choque cardiogênico (5 pacientes - 55,5%), sendo que apenas um paciente apresentou choque misto, cardiogênico associado a séptico. Quanto aos três óbitos ocorridos após o 30º dia de pós-operatório, um foi precedido por choque misto (cardiogênico e séptico), e os outros dois, por choque cardiogênico.

Quanto à mortalidade precoce, não houve qualquer associação entre as variáveis estudadas e óbito precoce (Tabela 4).

Estatística descritiva das variáveis quantitativas dos pacientes com pericardite constritiva segundo ocorrência de óbito após pericardiectomia
Variável ÓBITO p+
NÃO (n = 75) SIM (n = 9)
mediana (mín-máx) mediana (mín-máx)
Idade 43 [14 - 86] 48 [23 - 69] 0,84
Tempo de sintomas (dias) 24 [2 - 1460] 12 [1 - 96] 0,485
Tempo de internação pós-op. 10 [3 - 91] 6 [0 - 40] 0,3
Tempo em UTI 3 [2 - 80] 2,5 [0 - 8] 0,464
Hemoglobina pré-op. 13,3 [8 - 17,4] 11,9 [9,6 - 13] 0,017
Creatinina 1,06 [0,62 - 1,75] 1,0 [0,77 - 1,58] 0,815
Proteína C reativa 5,54 [0,72 - 142] 32,2 [5,76 - 83,8] 0,022
BNP 143 [14 - 468] 432 [160 - 692] 0,001
Euroscore II 0,88 [0,56 - 17,68] 1,67 [0,79 - 6,0] 0,214
Fração de ejeção 0,60 [0,32 - 0,80] 0,60 [0,48 - 0,70] 0,581
Volume sistólico 35 [10 - 118] 32 [20 - 35] 0,691
Volume diastólico 88 [8 - 173] 83,5 [51 - 108] 0,444
DSVE 29 [18 - 50] 29 [24 - 32] 0,449
DDVE 45 [31 - 59] 44 [35 - 48] 0,401
PP 8 [6 - 12] 8 [7 - 11] 0,912
Septo 8 [6 - 13] 8 [7 - 13] 0,482
AE 44,5 [30 - 73] 42 [41 - 65] 0,409
Seio aórtico 30 [18 - 42] 31 [27 - 37] 0,293

Teste de regressão logística. DSVE: diâmetro sistólico de ventrículo esquerdo; DDVE: diâmetro diastólico de ventrículo esquerdo; PP: parede posterior; AE: diâmetro de átrio esquerdo; BNP: peptídeo natriurético cerebral; UTI: unidade de terapia intensiva.

Foi encontrada significância estatística na associação de óbito com os seguintes achados: FA; marcadores laboratoriais: valor de hemoglobina pré-operatória, PCR e BNP; marcador ecocardiográfico: hipertensão pulmonar > 55 mmHg; as demais variáveis nesta amostra não apresentaram associação, de significância estatística, com óbito na PC (Tabelas 4 e 5).

Óbitos em pacientes com diagnóstico de pericardite constritiva segundo características demográficas, clínicas e laboratoriais.
Variáveis Total no óbitos (letalidade) HR Intervalo de confiança de 95% p§
Óbito precoce*
sim - 6 (66,6%) - -
Sexo 0,98
masculino 65 7 (10,7%)
feminino 19 2 (10,5%) 0,98 0,20 - 4,75
Idade (anos) 0,484
<44 41 3 (7,13%)
≥44 43 6 (13,9%) 1,93 0,48 - 7,75
Etiologia 0,626
Idiopática 58 7(12,06%)
Tuberculose 18 1 (5,55%)
Pós-cirurgia cardíaca 5 1 (20%)
Radioterapia 1 0
Doença sistêmica 2 0
Fibrilação atrial 0,05
sim 29 6 (20,6%) 3,87 1,01 - 16,23
não 55 3 (5,4%)
NYHA ≥2 1,00
não 16 2 (12,5%)
sim 68 7 (10,29%) 0,93 0,19 - 4,51
Tempo total de sintomas (dias)† 0,356
< 24 28 5 (17,8%)
≥ 24 29 4 (13,7%) 0,51 0,12 - 2,13
Tempo UTI ≥ 3 dias‡ 0,454
não 43 5 (11,6%)
sim 28 3 (10,7%) 0,91 0,70 - 1,16
Tempo de internação PO ≥ 10 dias 0,503
não 37 5 (13,5%)
sim 47 4 (10,8%) 0,54 0,14 - 2,05
PSAP >55 mmHg 0,046
não 60 5 (8,3%)
sim 8 3 (37,5%) 4,5 1,38 - 24,2
Hemoglobina pré-operatória 0,003
<13 33 8 (24,2%)
≥13 33 0 0 -
Proteína C reativa 0,0
<7,4 26 1 (3,8%)
≥7,4 26 7 (87,3%) 8,5 1,04 - 69,33
BNP 0,011
<157 32 0
≥157 32 7 (21,8%) NP

BNP: peptídeo natriurético cerebral; PO: pós-operatório; PSAP: pressão sistólica de artéria pulmonar

Óbito precoce (≤ 30 dias de pós-operatório);

57 dados disponíveis;

63 dados disponíveis;

teste exato de Fisher; NP: não possível calcular.

Portanto, em pacientes acometidos por PC, óbito esteve mais associado à presença de FA, valores mais baixos de hemoglobina (< 13 g/dL), mais elevados de PCR (≥ 7,4 mg/dL) e BNP (≥ 157 pg/mL), assim como à presença de pressão sistólica na artéria pulmonar (PSAP) > 55 mmHg. Seus respectivos HR estão descritos nas Tabelas 5 e 6.

Associação de variáveis ao óbito
Variável Óbito tardio (n = 3) Óbito precoce (n = 6) p+
mediana (mín-máx) mediana (mín-máx)
Idade 23 [48 - 69] 23 [51 - 61] 0,884
Tempo de sintomas (dias) 24 [12 - 96] 12 [1 - 24] 0,366
Tempo de internação pós-op. 58 [40 - 71] 1,5 [1 - 23] 0,175
Hemoglobina pré-op. 9,6 [11,8 - 12,6] 12 [10,2 - 13] 0,507
BNP 683 [160 - 692] 431 [321 - 465] 0,469
Creatinina 1,1 [1,04 - 1,36] 0,95 [0,77 - 1,58] 0,48
PCR 74,5 [5,76 - 74,8] 29,4 [18,58 - 83,9] 0,491

Teste de regressão logística. BNP: peptídeo natriurético cerebral; PCR: proteína C reativa.

 Discussão

Apesar da evolução dos métodos complementares, observamos que, em uma boa porcentagem dos pacientes, o correto diagnóstico de constrição pericárdica ainda é tardio, com uma média de 24 meses entre o início dos sintomas e o diagnóstico.

A PC pode simular uma grande variedade de síndromes clínicas e cardiológicas, tais como: cirrose hepática, falência miocárdica e miocardiopatias restritivas.9 O quadro clínico é de IC com presença de anasarca e ascite predominando sobre edema de membros inferiores. Sintomas inespecíficos incluem fadiga, anorexia, náuseas, dispepsia e perda de peso. Portanto, o correto diagnóstico requer um alto grau de suspeita clínica pelo cardiologista.

O quadro clínico descrito na casuística da Mayo Clinic foi: IC (67%); dor torácica (8%); sintomas abdominais (6%); sintomas de restrição (5%); arritmias atriais (4%); e doença hepática severa (4%). Em 6% dos casos, havia baixo débito, derrame pleural de repetição e síncope. A duração dos sintomas anteriormente ao procedimento cirúrgico também foi prolongada, de 11,7 meses, variando de 3 dias a 30 anos.6

Em nossa casuística, também observamos como principal sintoma presença de IC biventricular classe funcional III-IV (78%) com predomínio de IC direita e ascite. Os pacientes se apresentavam com caquexia cardíaca, elevação de pulso venoso jugular e sinal de Kussmaul. O knock pericárdico foi achado infrequente, observado em 20% dos nossos casos, porém, quando presente, foi sugestivo de PC. A característica da ausculta do knock pericárdico é de som agudo, rude, protodiastólico, que resulta da vibração da parede ventricular na fase de enchimento rápido coincidindo com o nadir do descenso Y, podendo ser confundido com a terceira bulha. Geralmente a terceira bulha é mais grave. Em um caso, o paciente estava em avaliação para transplante hepático, porém, a elevação do pulso venoso jugular com descenso Y acentuado e knock pericárdico sugeriu o correto diagnóstico de constrição pericárdica. Observamos também em expressivo número de pacientes (34%) presença de FA, provavelmente pelo longo tempo de evolução.

Dentre as etiologias de PC encontram-se tuberculose, colagenoses, neoplasias e cirurgia cardíaca prévia. De maneira geral, causas mais comuns são as idiopáticas e as secundárias a pericardite viral. Nos países desenvolvidos as etiologias mais frequentes são pós-cirurgia cardíaca e pós-irradiação. A tuberculose ainda continua uma etiologia frequente nos países em desenvolvimento ou em pacientes imunodeprimidos.1,10

Em nosso estudo, observamos: etiologia idiopática (69%), tuberculose (21%), pós-cirurgia cardíaca (6%), doença inflamatória sistêmica (2%), e pós-radiação (1%). Na casuística da Mayo Clinic, de 135 pacientes, o diagnóstico etiológico foi estabelecido em 73% deles, sendo as principais etiologias: pós-cirurgia cardíaca (18%), pericardite (16%) e pós-irradiação (13%). Outras etiologias menos frequentes descritas foram as doenças reumatológicas: artrite reumatoide, polimialgia, miopericardite, artrite psoriática e doença de Still. Nessa casuística, as causas infecciosas foram também infrequentes: um caso de pericardite fúngica e dois de tuberculose.6

As informações fisiológicas e estruturais podem ser obtidas pelo ecocardiograma, tomografia e ressonância do coração. Recentes avanços nos métodos diagnósticos têm permitido avaliação complementar nos pacientes com suspeita diagnóstica de constrição.8,11-13

O ecocardiograma é o primeiro exame não invasivo que pode auxiliar na suspeita da doença e permitir o diagnóstico diferencial de formas de insuficiência ventricular direita, tais como: miocardiopatia restritiva, hipertensão pulmonar e valvopatia mitral.14 Os principais achados incluem espessamento pericárdico, melhor visualizado pelo ecocardiograma transesofágico, movimentação anormal do septo interventricular, dilatação e ausência de colapso inspiratório da veia cava inferior, variação respiratória dos fluxos mitral (> 25%) e tricúspide (> 40%), ondas E’ com velocidade normal ou aumentada, e dilatação biatrial.

Em nossa casuística, apenas 54% dos casos apresentavam ecocardiograma sugestivo de constrição pericárdica. Outro dado interessante é que em 30% dos pacientes não havia espessamento pericárdico, a despeito da confirmação cirúrgica. Dessa forma, o diagnóstico de PC e a indicação de pericardiectomia não devem ser postergados na ausência de espessamento pericárdico ou quando não há outros sinais de constrição pericárdica.6,15 Chama a atenção que, na ausência de sinais sugestivos de PC pelo ecocardiograma, há retardo diagnóstico de PC. Muitos serviços não possuem exames complementares mais sofisticados, tais como ressonância e tomografia. Ao identificar sinais e sintomas de IC direita, o clínico deve suspeitar de síndrome restritiva. Quanto ao diagnóstico topográfico e etiológico das síndromes restritivas, devemos pensar nas afecções endocárdicas, miocárdicas e, principalmente em nosso meio, pericárdicas. Portanto, se o ecocardiograma não for conclusivo, devemos solicitar outros exames complementares para confirmação do diagnóstico de constrição pericárdica, tais como tomografia e ressonância cardíaca. Quanto mais tardio o diagnóstico, pior o prognóstico.

A tomografia e a ressonância permitem boa avaliação anatômica do pericárdio e das câmaras cardíacas; além disso, a ressonância também permite a avaliação funcional de sinais de restrição diastólica. Em nosso estudo, a ressonância foi sugestiva de PC em 96% dos pacientes.

O pericárdico apresenta estrutura fibrosa com característica hipointensa em ambas sequências de T1 e T2, quando comparado ao miocárdio. Considera-se pericárdio normal, uma espessura de 2 mm. Espessamento de 4 mm sugere PC, e o valor de 6 mm tem alta especificidade para diagnóstico de constrição. Aproximadamente 10% a 20% dos pacientes submetidos a tratamento cirúrgico têm espessura pericárdica normal; portanto, esse achado não descarta o diagnóstico. Nesses casos, existe inflamação do pericárdio visceral (epicardite) e a cirurgia de pericardiectomia, em muitos casos, é curativa. Talreja et al.,16 em estudo retrospectivo de 26 pacientes com diagnóstico de PC e espessura pericárdica normal (<2 mm), encontraram como etiologia: cirurgia cardíaca (42%), irradiação torácica (19%), pós-infarto miocárdico (12%), e idiopática (12%).

Na grande maioria dos casos, a ressonância permite o diagnóstico presuntivo de PC. O clínico deve valorizar, além do espessamento, outras caraterísticas que o método permite aferir, tais como movimentação atípica do septo interventricular e dilatação da veia cava inferior.

Em apenas 4% o diagnóstico foi complementado com cateterismo e tomografia de tórax. Dessa forma, mesmo com suspeita clínica importante e ausência de confirmação por métodos complementares, indicamos a toracotomia exploradora, pois, se o diagnóstico não é feito, existe grande probabilidade de má evolução.

Outro achado interessante em nossa casuística são níveis baixos de BNP (mediana de 157 pg/mL), a despeito de classe funcional avançada e sintomática. A explicação para tal fato seria a restrição diastólica e menor tensão parietal, ocasionando menor estímulo para a liberação de BNP. Em estudos prévios, a PC apresentou níveis menores de BNP quando comparada a outras síndromes restritivas, como miocardiopatia restritiva, podendo ser útil no diagnóstico diferencial com outras síndromes restritivas.17-19 Dessa forma, em pacientes com IC predominantemente direita e valores normais ou pouco elevados BNP, devemos considerar a PC como um dos possíveis diagnósticos diferenciais.

Nos pacientes assintomáticos, avaliações periódicas devem ser realizadas de função hepática, capacidade funcional e pressões venosas jugulares. O tratamento clínico é feito com anti-inflamatórios, corticosteroides, diuréticos e antibióticos. Para tuberculose, deve ser realizado antes da cirurgia e continuado depois dela. Os diuréticos devem ser utilizados com o objetivo de reduzir, mas não eliminar, a pressão venosa jugular, a ascite e o edema, pois esses pacientes precisam de pré-carga para manter o débito cardíaco.

A pericardiectomia é o tratamento definitivo para a constrição pericárdica nos casos sintomáticos. A presença de aumento da pressão venosa jugular, a necessidade de diuréticos, a evidência de insuficiência hepática e a redução da capacidade funcional são indicativos de cirurgia. Todos os nossos pacientes eram sintomáticos com tempo tardio de evolução, tendo, portanto, indicação cirúrgica.

Nove pacientes (10,7%) faleceram, seis no período pós-operatório precoce (em 30 dias) e três, tardiamente. A maior parte dos óbitos ocorreu pelo baixo débito após pericardiectomia, sendo, em dois casos, secundário a choque cardiogênico e séptico. Em nossa casuística, encontramos marcadores laboratoriais (anemia, níveis aumentados de atividade inflamatória: PCR e BNP), clínicos (FA) e de imagem (hipertensão arterial pulmonar) como fatores relacionados ao óbito.

O possível mecanismo que explica o aumento da mortalidade relacionado ao BNP ainda não é totalmente esclarecido. Podemos supor que elevações desse biomarcador reflitam fatores que influenciam a sobrevida, tais como: disfunção miocárdica, isquemia e elevações das pressões de enchimento.

A despeito da mortalidade de 10,7%, observamos um EuroScore baixo. No entanto, o estudo EuroScore não contemplava pacientes submetidos a pericardiectomia. Dessa forma, acreditamos que outros escores de risco peri-operatório devam ser utilizados em pacientes submetidos a pericardiectomia.

A PC é uma doença com prognóstico variável com mortalidade intra-hospitalar de 5% a 16%.20,21

Tokuda et al.,22 avaliaram 346 pacientes submetidos a pericardiectomia e tiveram mortalidade de 10%, sendo os preditores de pior prognóstico: classe funcional IV, insuficiência renal, cirurgia cardíaca prévia e uso de circulação extracorpórea. Peset et al.,21 observaram mortalidade de 16%, sendo 80% decorrente de IC direita e baixo débito. Por outro lado, Bashi et al.,23 observaram declínio na mortalidade de 16%, no período de 1954-73, para 11%, no período de 1974-86, decorrente da melhora nos cuidados pós-operatórios. No entanto, no último período, os pacientes estavam em estágio mais avançado da doença.

No estudo da Mayo Clinic, em 135 pacientes, houve 39 óbitos (29%), sendo que desses, 26 ocorreram após a alta hospitalar. A sobrevida em 5 e 10 anos foi respectivamente de 71% e 52%. Os determinantes de sobrevida foram: idade, radioterapia prévia, classe funcional e concentração de sódio. Cerca de 31% dos pacientes ainda apresentavam sinais e sintomas de IC classe funcional II-IV em algum momento da evolução, com média de 7 meses após o procedimento cirúrgico. Os preditores de IC tardios foram idade, radiação e ascite.6

À semelhança de nossos resultados, Bertog et al.20 encontraram aumento da pressão pulmonar como fator adverso, o que foi atribuído a severidade da constrição pericárdica concomitante, disfunção miocárdica ou patologias pulmonares associadas.

A fração de ejeção pode se reduzir no pós-operatório e levar meses para se normalizar; nesse ínterim, o uso de digoxina, diuréticos e vasodilatadores pode ser de utilidade clínica. Outros fatores que determinam o prognóstico dependem do grau de atrofia e fibrose miocárdica, assim como do grau de calcificação e adesão entre epicárdico e miocárdico, que dificulta o desbridamento cirúrgico.

A PC é uma afecção curável quando diagnosticada precocemente e tem boa evolução pós-operatória. Com o maior conhecimento e principalmente reconhecimento dessa afecção, poderemos diminuir as elevadas taxas de morbimortalidade ainda presentes no nosso meio.

 Conclusões

A PC manifesta-se com sinais e sintomas de IC biventricular com predomínio à direita e níveis de BNP pouco elevados.

O diagnóstico é tardio, com mediana de 24 meses entre os sintomas e o correto diagnóstico.

A ressonância magnética apresenta melhor sensibilidade para diagnóstico quando comparada ao ecocardiograma.

Marcadores clínicos (FA), laboratoriais (hemoglobina < 13 g/dL, PCR ≥ 7,4 mg/dL, BNP ≥ 157 pg/mL) e de imagem (PSAP > 55 mmHg) estiveram associados com mortalidade.

Limitações

A amostra foi composta predominantemente por casos com etiologia idiopática, provenientes de um único centro terciário de cardiologia, o que pode representar viés de seleção e limitar a validade externa dos resultados.

O ecocardiograma foi realizado por um mesmo examinador, não sendo possível avaliar a reprodutibilidade de resultados, ou seja, a variabilidade intra- e inter-observador. No entanto, foi realizado por examinador experiente e que estava cego para os resultados das demais avaliações.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.