Embora ainda significativamente subdiagnosticada,1 a fibrilação atrial (FA) é um problema de saúde pública com importante impacto socioeconômico, e sua incidência relativa está constantemente crescendo ao longo dos anos.2 Um dos maiores riscos desta arritmia é a formação de trombos no átrio esquerdo, que ocorre em 10% dos pacientes com FA (mesmo que aguda), e se associa a um aumento de 3,5 vezes do risco de acidente vascular cerebral (AVC), atingindo taxas anuais médias de 5%.3^-5. Para prevenir esta complicação devastadora, as Diretrizes recomendam a anticoagulação oral (ACO) com antagonistas da vitamina K ou um dos novos anticoagulantes (NOACs) como classe I para o tratamento de pacientes com FA não-valvular (FANV) e alto risco de AVC, definido pelo escore CHA₂DS₂-VASc.6 Apesar de bastante eficazes, estas drogas dependem de aderência ao tratamento e, ainda mais importante, seu uso se associa a riscos significativos de sangramento.7^,8

Como uma “terapia local” que não depende de aderência e reduz o risco de sangramento, a oclusão percutânea do apêndice atrial esquerdo (OAAE) provou ser uma alternativa eficaz à ACO para a prevenção do AVC em pacientes com FANV, com um menor risco de sangramento.9 Em recente meta-análise englobando cerca de 88000 pacientes, a OAAE também mostrou ser superior ao placebo e à dupla antiagregação plaquetária e comparável aos NOACs na prevenção de mortalidade e AVC ou embolia sistêmica nestes pacientes, com riscos similares de sangramento.10

Apesar do seu grande potencial terapêutico e do vertiginoso crescimento da sua indicação e aplicação em outros Países, a OAAE ainda é um procedimento pouco difundido e utilizado no Brasil, havendo dados escassos na literatura nacional. Este artigo tem como objetivo relatar os resultados do maior registro multicêntrico brasileiro de OAAE.

Noventa e um pacientes consecutivos com FANV persistente ou paroxística, com alto risco de AVC e restrições à ACO, foram submetidos a 92 procedimentos de OAAE entre 2010 e 2016 em 11 centros brasileiros. Todos os pacientes que realizaram OAAE nestes centros foram incluídos, e os dados relativos aos procedimentos e ao seguimento clínico dos pacientes foram coletados prospectivamente e analisados retrospectivamente.

Uma avaliação pré-operatória com ecocardiograma transesofágico (ETE) foi realizada para todos os pacientes. Pacientes com trombo no AAE ou anatomia do AAE desfavorável à intervenção (zona de implante < 13 mm ou > 30 mm ou profundidade do AAE < 10 mm) foram excluídos. Para os pacientes elegíveis, suspendeu-se a ACO, quando em uso, 3-5 dias pré-procedimento. Todas as intervenções foram guiadas simultaneamente por angiografia e ETE transoperatório, e implantou-se uma das 2 próteses disponíveis no Mercado brasileiro (Figura 1): o Amplatzer Cardiac Plug (ACP, St. Jude Medical, St. Paul, MN), disponível desde 2010, e o Watchman (Boston Scientific, Marlborough, MA), disponível desde a metade de 2015. Ambas as próteses e suas respectivas técnicas de implante foram descritas previamente em detalhes.9^,11

Figura 1

Definiu-se sucesso do procedimento como o implante efetivo do dispositivo oclusor no AAE, sem fluxo periprótese residual maior que 5 mm, conforme avaliação da ETE transoperatória. Eventos adversos maiores foram definidos como a ocorrência de óbito, AVC, embolização sistêmica, embolização do dispositivo, infarto agudo do miocárdio, derrame pericárdico com tamponamento cardíaco ou sangramento com necessidade de transfusão, dados estes coletados e reportados tanto durante a hospitalização como no seguimento.

O seguimento clínico considerou a prática de cada investigador, porém incluiu em todos os centros ao menos uma visita clínica e um ETE de controle realizados a partir de 3 meses após o procedimento, buscando a detecção e a quantificação de fluxo residual periprótese ou a formação de trombo sobre a prótese. No caso de não haver qualquer achado ou evento adverso, o último seguimento disponível foi considerado na análise.

As características clínicas dos pacientes estão detalhadas na tabela 1. Trataram-se 91 pacientes (59,3% masculinos, idade média = 73,1 ± 10,1 anos) com FANV (62,6% permanente, 37,4% paroxística) e alto risco para embolia sistêmica (escore CHA₂DS₂-VASc = 4,5 ± 1,5, 49,5% com AVC prévio) e para sangramento (escore HASBLED = 3,6 ± 1,0, 61,5% com episódio prévio de sangramento sob ACO - tabela 2). As principais indicações para OAAE foram episódio prévio de sangramento importante (predominantemente gastrointestinal ou neurológico) ou INR lábil (Figura 2). Sessenta e oito por cento dos pacientes foram considerados pelos seus clínicos como inelegíveis para ACO, seja com antagonistas da vitamina K ou com qualquer um dos NOACs.

Figura 2

A tabela 3 mostra os dados relativos aos procedimentos. Quarenta e cinco por cento das 92 intervenções foram realizadas com o auxílio de um proctor. Implantou-se um ACP em 94,6% dos casos, e uma prótese de Watchman em 5,4% (Figura 3). Utilizou-se um total de 96 dispositivos oclusores nos 92 procedimentos (1.04 dispositivo/procedimento). Obteve-se sucesso no implante da prótese em 97,8% dos casos. Os procedimentos foram abortados em 2 pacientes, devido a um AAE com profundidade insuficiente (< 10 mm) em um deles, e com uma zona de implante muito grande (> 30 mm) em outro, ambas estas características subestimadas na ETE inicial. Devido a um fechamento incompleto do AAE após o implante de um ACP 16 mm, um paciente recebeu o implante adicional de uma prótese não-dedicada (oclusor septal de 25 mm de diâmetro), com bom resultado inicial. Entretanto, uma fluoroscopia de controle realizada após 4 dias evidenciou embolização do oclusor septal para o arco aórtico. Esta prótese foi retirada via percutânea, e um segundo ACP 28 mm foi implantado com sucesso sobre o ACP 16 mm inicial, obtendo-se então oclusão completa do AAE.

Figura 3

O diâmetro médio das próteses implantadas foi de 24,2 ± 3,8 mm, correspondentes a dimensões médias do AAE de 20,4 ± 4,3 mm pela ETE e de 20,9 ± 4,1 mm pela angiografia (p = 0,012 entre os métodos diagnósticos). Assim, o superdimensionamento médio do dispositivo implantado foi de 21,5 ± 13% em relação à medida do ETE e 18,1 ± 9,1% em relação à medida da angiografia. Os tamanhos de prótese mais utilizados foram 24 e 26 mm (Figura 4), e o primeiro dispositivo selecionado foi efetivamente implantado em 95,6% dos casos com sucesso. Realizaram-se procedimentos concomitantes à OAAE (angioplastia coronariana, oclusão de comunicação interatrial ou de forame oval patente) em 8,7% dos casos. O tempo médio de fluoroscopia foi de 16,7 ± 8,7 minutos e um volume médio de 157,5 ± 81,8 ml de contraste foi utilizado por procedimento. Não se detectou fluxo residual periprótese em 93,3% dos casos com sucesso, e dentre os fluxos residuais detectados, nenhum tinha um diâmetro > 2,5 mm.

Figura 4

Houve 7 eventos adversos maiores periprocedimento: 5 tamponamentos cardíacos [3 deles tardios (24h - 5 dias após a intervenção); 4 dos 5 foram tratados com pericardiocentese, porém o outro necessitou de drenagem cirúrgica], a embolia do dispositivo não-dedicado citada previamente, e uma embolia aérea coronariana sem sequelas. Complicações menores ocorreram em 4 pacientes (4,4%): uma pericardite (pós-tamponamento), um derrame pericárdico pequeno sem repercussão clínica, um quadro de congestão pulmonar pós-procedimento e uma fístula arteriovenosa. Após a permanência hospitalar com uma mediana de 2 dias, todos os pacientes exceto 2 (um por preferência do clínico assistente, outro por apresentar uma placa ulcerada em aorta) receberam alta com a prescrição de ácido acetilsalicílico e clopidogrel, sem ACO.

Obteve-se o seguimento clínico em 97,8% dos pacientes - perdeu-se o seguimento tardio em 2 deles. Após um período de 128,6 pacientes-ano (mediana = 346 dias e amplitude interquartílica de 195 a 985 dias), houve 3 óbitos não relacionados ao procedimento. Dois pacientes apresentaram sangramento maior: um deles foi um dos casos de insucesso da OAAE, em que o paciente manteve terapia com warfarina; o outro foi um sangramento gastrointestinal em um paciente que estava em uso de dupla antiagregação plaquetária. Fluxos periprótese residuais (todos < 2,5 mm) persistiram em 5 dos 6 pacientes em que foram originalmente detectados, nenhum deles com qualquer consequência clínica. Não se detectaram fluxos residuais desenvolvidos tardiamente. Em 2 pacientes observou-se o desenvolvimento de trombo sobre a prótese, ambos tratados com sucesso após a reinstituição da ACO por 3 meses. Apenas 2 pacientes (2,2%) sofreram AVC isquêmico na evolução: um após 6 meses, e o outro 9 meses após a intervenção.

A fundamentação para a oclusão do AAE como medida preventiva de embolia sistêmica foi a demonstração de que, em pacientes com FANV, mais de 90% dos trombos atriais se formam no interior desta estrutura.12 Após a experiência inicial com a prótese PLAATO13 e com o uso de oclusores Amplatzer não-dedicados,14 mais de 3500 pacientes foram incluídos em 2 estudos randomizados e vários observacionais com a prótese Watchman,9^,15^-17 cujos resultados levaram à aprovação da prótese pelo Food and Drug Administration (FDA) em 2015. Vários registros uni e multicêntricos com o ACP e sua última geração, o Amulet, foram também publicados, o maior deles incluindo mais de 1000 pacientes.11^,18^-23 Como consequência dos resultados favoráveis da intervenção, as Diretrizes Europeias para Manejo da Fibrilação Atrial validaram já em 2012 a OAAE como uma estratégia terapêutica para pacientes com FANV e alto risco de AVC com uma recomendação classe IIb, nível de evidência B.24 Surpreendentemente, este nível de recomendação não evoluiu na atualização destas diretrizes, publicadas em 2016.25 As Diretrizes correntes do American College of Cardiology/American Heart Association/Heart Rhythm Society para manejo de pacientes com fibrilação atrial, publicadas em 2014,6 ainda não incluem recomendações para a indicação da OAAE. Entretanto, dados os desenvolvimentos técnicos do procedimento, a recente aprovação da prótese Watchman pelo FDA, e especialmente os últimos resultados favoráveis do trial PROTECT-AF, que demonstraram redução significativa de mortalidade com a OAAE em comparação à ACO no seguimento tardio,26 o uso da OAAE na prática clínica expandiu significativamente nos Estados Unidos, e antecipa-se que as recomendações destas diretrizes serão brevemente atualizadas.27 Publicadas em 2016, e de forma compatível com este novo corpo de informações, as II Diretrizes Brasileiras de Fibrilação Atrial reconhecem a OAAE como uma alternativa válida à ACO, recomendando-a com classe IIa, tanto para pacientes com alto risco de fenômenos tromboembólicos e contraindicação à ACO (nível de evidência B), como para aqueles que sofreram um AVC cardioembólico apesar do uso correto da ACO (nível de evidência C).28

Uma das maiores limitações do trial PROTECT-AF, estudo de referência na OAAE, foi a inesperada taxa de complicações de 7,7% associada ao implante do filtro Watchman.9 Com o ACP, registros nacionais e internacionais mostram taxas de complicações que variam de 3,8% a 7,3%.11^,19^,22 Apesar de estar dentro desta faixa, a taxa de complicações do Registro Brasileiro é relativamente alta, provavelmente sendo reflexo do início da curva de aprendizado da maioria dos operadores com ambas as próteses. A literatura mostra, entretanto, que a experiência continuada com a intervenção reduz a taxa de complicações do procedimento para até 2,8%.17

O Registro Brasileiro de Oclusão do Apêndice Atrial Esquerdo tratou a população com maior perfil de risco de embolização sistêmica e sangramento, em comparação a todos os registros e trials disponíveis na literatura. Os escores médios CHADS₂ e CHA₂DS₂-VASc de 3,1 e 4,5 são iguais ou maiores que aqueles referentes às populações estudadas nos trials PROTECT-AF,9 PREVAIL,16 Ewolution17 e na experiência multicêntrica com o ACP23 (respectivamente 2,2 e 3,5, 2,6 e 4,0, 2,8 e 4,5 e 2,8 e 4,5 - Figura 5). Apesar disso, a taxa anual de AVC no seguimento foi notavelmente baixa (1,7% - 2 eventos / 128,6 pacientes-ano, uma redução de 68,5% em comparação à taxa anual de 5,4% prevista pelo CHA2DS2-VASc score). Esta taxa se encontra entre os 1,6% demonstrados na meta-análise que engloba os trials com o Watchman29 e os 1,8% demonstrados por Tzikas et al.,23 com o ACP e confirma a eficácia da intervenção na nossa população.

Figura 5

Devido à subutilização e à descontinuidade do tratamento, ambas atingindo taxas de até 40%,29 a ACO atinge apenas uma fração do seu potencial terapêutico. Para pacientes aderentes, permanece o risco significativo de sangramentos graves. Apesar do seu melhor perfil de uso, a administração de NOACs ainda se associa à ocorrência de sangramento maior em 2-3% dos pacientes/ano, mesmo naqueles de baixo risco.7 Quanto mais idoso o paciente, maiores as taxas e a gravidade do sangramento. Um estudo recente com 32000 veteranos americanos com mais de 74 anos e FA em tratamento com warfarina mostrou uma incidência de hospitalização por hemorragia intracraniana traumática de 4,8/1000 pacientes-ano, e 6,2/1000 pacientes-ano quando incluídos múltiplos eventos por paciente.30 Neste sentido, o Registro Multicêntrico Brasileiro mostrou uma redução de 77% das taxas de sangramento em relação ao índice previsto pelo escore HASBLED (1,7 x 7,4 eventos / 100 pacientes-ano). Isso é especialmente significativo considerando que 83,5% dos pacientes tinham um alto risco de sangramento, definido por um escore HASBLED ≥ 3 - também o pior perfil de risco em comparação aos outros estudos disponíveis na literatura (tabela 2 e Figura 5). Considerando-se apenas os pacientes efetivamente tratados com a OAAE, esta taxa é ainda menor, uma vez que um dos sangramentos ocorreu em um dos pacientes em que houve insucesso da intervenção, e este paciente foi mantido sob ACO.

Embora tenha sido descrita a formação de trombo sobre a face atrial tanto do Watchman como do ACP em 2 - 5% dos casos, as taxas AVC tromboembólico secundário a esta causa são muito baixas (0,3 - 0,7%), e em geral se obtém resolução do trombo após reinstituição da ACO por períodos curtos de tempo (< 3 meses).31 Este também foi o caso dos 2 pacientes deste Registro em que se detectou trombo sobre a prótese no seguimento. Fluxo residual periprótese, encontrado em 6 pacientes imediatamente após a intervenção e que persistiu em 5 deles no seguimento, também é frequentemente descrito com ambas as próteses, mas parece não ter significado clínico se for < 5 mm,32^,33 o que também foi o caso em todos os 6 pacientes.

O benefício clínico da OAAE aumenta quando são tratados pacientes com escores CHA₂DS₂-VASc e HAS-BLED mais altos, e se torna mais aparente à medida que o tempo passa, devido à suspensão do risco acumulado de sangramento associado à anticoagulação contínua.34 Adicionalmente à redução objetiva das taxas de AVC e sangramento, no entanto, os pacientes submetidos à OAAE experimentam também uma melhora mais subjetiva, mas significativa, da qualidade de vida, especialmente devido à redução de sangramentos menores e à eliminação da necessidade de monitorização frequente, das interações com dieta e drogas e das restrições de estilo de vida associadas à ACO.35 Estes fatores, embora menos mensuráveis, devem também ser levados em conta quando se calcula a relação risco / benefício da intervenção.

Em conclusão, a OAAE foi efetiva nesta população de mundo real com FA de alto risco por reduzir significativamente a taxa anual de AVC e de sangramento em comparação às taxas previstas pelos escores CHA₂DS₂-VASc e HAS-BLED. As taxas de complicações do procedimento devem ser pesadas em relação aos riscos, desconfortos e limitações associados à exposição contínua e ininterrupta à ACO.